1. No category

PraktikBaserad Evidens (PBE), inte EvidensBaserad
Praktik (EBP)
En brukarstyrd resultatinformerad ansats
Evert Vedung & Magnus Dahlberg
Presenteras på Svenska utvärderingsföreningens konferens 14 nov 2013 i Stockholm
Detta är en lätt förkortad version av kap 9 i boken Demokrati och brukarutvärdering, upplaga
2, 2013.
Referens:
Vedung, Evert & Magnus Dahlberg, 2013, Demokrati och brukarutvärdering, Lund: Studentlitteratur, upplaga 2.
The client´s ideas should direct the therapist´s process and the client´s process.
Barry L Duncan et al, 2004, The Heroic Client p 141
Our vision rejects … expert-derived theory as a basis for practice. Instead, it is
interested in client idea of change, client-initiated topics, client priorities, and client
views of [social work] progress. It elevates, without reservation, local, client theories
over all those that the [social work] community previously held sacrosanct.
Barry L Duncan et al, 2004, The Heroic Client p 209.
We therefore argue for practice-based evidence rather than evidence-based practice.
Barry L Duncan et al, 2004, The Heroic Client pp 15-16, 19, 117.
I denna pm presenteras det mest radikala förhållningssätt till brukare, som överhuvudtaget beskrivs i bok Demokrati och brukarutvärdering. På engelska kallas
det Client-Directed Outcome-Informed Approach, eller tydligare ClientDirected Results-Informed Approach, vilket här försvenskas till En brukarstyrd
resultatinformerad ansats.
Det ska genast sägas att denna ansats är kontroversiell. Det är inte frontmedarbetarens (den professionelles) speciella behandlingsmetod som är motorn till förändring utan brukaren och hans regenerativa förmågor samt alliansen mellan
brukare och frontmedarbetare. I detta avseende kan ansatsen ses som en utveckling av Drontens domslut.1
1
Detta avsnitt bygger på kapitel av flera olika författare i två verk: (1) Barry L Duncan, Scott D
Miller och Jacqueline A Sparks, red., 2004, The Heroic Client och (2) Duncan, Barry L., Scott D.
1
TEXTRUTA
Textruta 9.1 Drontens domslut (The Dodo Verdict)
”Alla har vunnit och alla måste få pris”. Citatet är hämtat från Lewis Carrols Alice i underlandet. Det dekreteras av domaren, en dront, i en förvirrad tävling med många tävlande Eller som
Carrol skriver: ”At last the Dodo said: `Everybody has won, and all must have prizes`”. I psykiatrin har uttrycket sedan länge betecknat frånvaron av skillnader i behandlingseffekt mellan
olika väletablerade interventioner. Dronten dömer alltså oavgjort mellan flera psykoterapeutiska metoder och menar att de alla får ungefär samma svagt positiva effekter. Tydligt särskiljande effekter har däremot t.ex. alliansen mellan psykiatern och patienten (brukaren) samt
psykiaterns och brukarens tilltro till behandlingen.
Källa: Bergmark & Lundström 2011: 244 ff, som ger en antydan om kontroversens karaktär i
Sverige. Även Mullen mfl 2011; Bergmark, Bergmark & Lundström 2011:65f och Duncan et
al 2010: 8 ff. SLUT TEXTRUTA
Den brukarstyrda resultatinformerade ansatsen innefattar en metod för uppföljning, utvärdering och användning av resultat från uppföljning och utvärdering
som ålägger baspersonalen att uthålligt inte bara involvera brukarna i utan även
låta dem bestämma över dessa verksamheter av andra ordningen. Som om detta
inte vore nog, så ska brukarna också involveras i och bestämma över själva
grundverksamheten, verksamheten av första ordningen. Brukarna ska med andra
ord dras in i såväl det sociala arbetet som uppföljningen och utvärderingen av
det sociala arbetet.
Som i all utvärdering är det viktigt att fastställa hur läget såg i det aktuella problemområdet innan interventionen sätts in. Det behövs en baslinje. Datainsamling och dokumentation bör sedan fortgå under samtliga sociala arbetspass
och även en tid efteråt. Kontinuerlig datafångst gör det möjligt för den professionelle att undersöka brukarens gensvar på behandlingen samt i realtid diskutera
och deliberera detta gensvar med brukaren för att de båda ska kunna tillpassa sig
till varandra.
Ett citat fångar hyggligt denna radikala brukarinriktning.
Data från fyrtio års forskning om resultat ger starkt empiriskt stöd för idén att ställa brukaren i
förändringsprocessens centrum ... Kort sagt, brukare, inte [frontmedarbetare], gör [socialarbetet effektivt]. Följaktligen bör [socialt arbete] organiseras kring [brukarens] resurser, uppfattningar, erfarenheter och idéer. Det behövs inga antaganden a priori om brukarens problem
eller lösningar, inga speciella frågor som är bäst att ställa, och ingen fast metodologi att följa
för att nå framgång. I stället ... bör [frontlinjepraktiker] bara ta riktning från brukare: följa
Miller, Bruce E. Wampold och Mark A Hubble, red., 2010, The Heart and Soul of Change. Referenserna i texten förenklas i fortsättningen till D 2004: plus sidor och D 2010: plus sidor. Exempel:
(D 2004: 51, xix) betyder alltså Duncan et al 2004, sidorna 51 och xix (=nitton).
2
deras ledning, anpassa sig till deras språk, världsåskådning, mål och idéer om problemet, och
erkänna deras erfarenheter av och förkärlekar i förändringsprocessen ...
Det är dags att stöpa om brukaren inte bara till hjälte i [det sociala arbetets] drama utan
också till ledare av förändringsföretaget. (D 2004: 11-12),
Det brukarstyrda resultatinformerade tillvägagångssättet är ursprungligen utvecklat för psykoterapi. Vi har själva i denna bok anpassat det till socialt arbete.
Sannolikt är ansatsen tillämpbar endast på vissa typer av socialt arbete, som sker
i dialogform, bottnar i ett sökande efter den enskilde brukarens resurser och saknar uppifrånperspektiv i form av myndighetsutövning. Exempel på baspersonal
som kan syssla med detta är skolkuratorn, sjukhuskuratorn, missbruksbehandlaren på behandlingshem för alkoholister, budgetrådgivare. Men även med denna
reservation innebär överflyttningen ett djärvt och kontroversiellt steg. Ibland
sker dock framsteg inom ett område av forskning och praktik genom att någon
för över begrepp, metoder, hypoteser och teorier från ett annat. Den överföring
som här ska göras utförs i denna anda. I citaten ovan, och i de citat som följer,
har vi följaktligen ändrat orden terapi, terapeutisk, terapeut, patient och liknande
till socialt arbete, socialarbetare, frontlinjearbetare och brukare (alt. klient).
I den brukarstyrda resultatinformerade ansatsen utgör intervenerandet självt liksom uppföljning och utvärdering av detta intervenerande samt användning av
rön från uppföljning och utvärdering en enda konsoliderad helhet. Brukaren är
pådrivare i alla faser av socialt arbete från egentlig behandling till uppföljning,
utvärdering, återkoppling från utvärdering samt nyttiggörande av utvärderingars
rön.
”Kvaliteten på [brukarens] deltagande i [interventionen liksom i uppföljning och utvärdering
av interventionen] framstår som den viktigaste determinanten av resultatet.” (D 2004: 36).
I psykoterapi stärks denna ovillkorliga brukarinriktning av påstått solida forskningsresultat, enligt Barry L Duncan. Huruvida samma sak gäller för forskning i
och om socialt arbete måste vi lämna därhän. Hela sakfrågan huruvida den brukarstyrda resultatinformerade ansatsen är en god idé i socialt arbete saknar vi
kompetens att bedöma. Men om forskningsresultat från psykoterapi förs över
rakt av till området socialt arbete med människor som är långtidsarbetslösa och
brottas med alkoholproblem och svårigheter i sina nära relationer till anhöriga,
så kan insikter som förmedlas i figur 8.1 vara upplysande. Figur 8.1 visar de fyra
viktigaste faktorerna bakom förändring och deras procentuella bidrag till ett positivt resultat oavsett professionsutövarens inriktning och akademiska ämnesbakgrund.
Figurer in HÄR
3
Source: Translated by EV from D 2004: 80.
Note. The words therapy, therapeutic, therapist, patient and the like are freely
changed into social work, frontline social worker, client, and the like.
Figur 9.1 Faktorer som förklarar förändring till det bättre hos mycket krävande klienter i psykoterapi (socialt arbete)
Brukaren är den enskilt viktigaste bidragsgivaren till det sociala arbetets utfall.
Inte mindre än 40% av förändringen tillskrivs komponenten Brukare/Extraterapeutisk, dvs. de styrkor som brukaren själv bidrar med i rådgivningssituationen. Alliansen – partnerskapet mellan klient och professionell – är
också viktig. Den står för 30%. Vanligtvis omfattar denna komponent olika klienters synpunkter på den professionelles beteende med avseende på att visa respekt och empatisk förståelse, lyssna uppmärksamt, utstråla vänlighet. 15% tillskrivs en faktor Placebo, hopp och förväntan. Denna klass av företeelser refererar till den del av förbättringen som härrör från brukarens kännedom om att befinna sig i rådgivning, det hopp detta ingjuter samt brukarens uppfattning om
trovärdigheten av rationalen bakom det aktuella sociala arbetet och den använda
tekniken. Hit hör däremot inte uppfattningar om det sociala arbetets själva karaktär eller de hoppfulla förväntningar som åtföljer själva metoden (37). Inte
mer än 15% av förändringen produceras av Modell/teknik som används av den
professionelle socialarbetaren.
Sammanfattningsvis tillskrivs hela 85% av det positiva resultatet de tre faktorer
vari brukaren är inblandad. Endast 15% har ingenting med brukaren att göra.
Det är här vi tydligt ser parallellen (men inte den totala överensstämmelsen) med
Drontens dom: typ av intervention har betydelse men ganska liten i förhållande
till allting annat.
Barry L Duncans and andra förespråkares idéer om brukarstyrd resultatinformerad ansats i psykiatri kan delas upp i fem steg. Översatt till socialt arbete ser
detta femstegsförfarande ut som i figur 8.2.
1 Starta i styrkor, inte svagheter
2 Acceptera brukarens förändringsteori
3 Låt brukarens förändringsteori vägleda behandlingsteknik
4 Låt brukaren följa upp och utvärdera
5 Använd omedelbart resultat från uppföljning och utvärdering tillsammans med
brukaren
Källa: Anpassat och översatt av EV från D 2004: 79.
4
Figur 9.2 Den brukarstyrda resultatinformerade ansatsens fem steg
9.1 Starta i brukarens styrkor, inte svagheter
Generellt bör den professionelle socialarbetaren se positivt på brukaren. Därför
rekommenderas hon inleda med att leta reda på brukarnas styrkor. Vad menas
med brukarens styrkor? Till att börja med avser denna term faktorer som verkar
i en brukares liv innan denne går in i socialt arbete med en praktiker. En annan
term för styrkor är resurser. Detta innefattar inre resurser eller personliga förmågor som uthållighet, öppenhet, tro, optimism, viljestyrka, resiliens, motståndskraft och liknande kompetenser. Mentala färdigheter är ett annat uttryck
för samma sak. Styrkor inkluderar också yttre resurser som influenser från andra
aktörer på klientens liv utanför sessioner med frontmedarbetaren. Exempel som
faller inom den senare kategorin är
Stödjande föräldrar
Stödjande partner
Stödjande syster
Stödjande mormor, farmor
Stödjande vän
Stödjande arbetsplatsgemenskap
Stödjande idrottsgemenskap
Stödjande religiöst samfund
(D 2004: 34, 121, 127)
Även interaktioner mellan inre och yttre resurser betraktas som styrkor.
Hur upptäcka och förhålla sig till brukarens styrkor?
För att hitta brukarens styrkor rekommenderas frontmedarbetaren att anlägga ett
förändringsperspektiv. Hon bör sätta på sig glasögon med förändringslinser och
iaktta brukaren genom dessa. Då kan hon belysa brukarnas befintliga resurser
och dra in dem som tillgångar i det aktuella sociala arbetet. Genom att påvisa
och påtala förändringar hos brukaren uppmuntras denne göra före–
efterjämförelser, vilket kan öka hans medvetenhet om förmågor som han inte
trodde existerade. (D 2004: 56).
Metoden för upptäckt är samtal. Ord som samtal, kommunikation, konversation
och dialog föredras framför intervju. Intervjuer innebär att någon gör något med
brukaren i stället för tillsammans med honom, hävdas det. Ordet intervjua ger
associationer till en expert som samlar information för ett utvärderande ändamål.
5
Samtal å andra sidan låter brukaren medverka i upptäckten av möjligheter genom att peka ut socialt arbete som en mellanmänsklig aktivitet med syfte att nå
brukarens mål. (D 2004: 122).
Socialt arbete börjar med att socialarbetaren bjuder in brukaren att berätta sina
historier. Vad för dig hit idag? Socialarbetaren lyssnar till brukarens språk. Hon
antecknar för att registrera exakt de ord, fraser och vändningar som brukaren
använder. I sitt berättande uttrycker brukaren konturerna av sin livsåskådning sina skäl för att leva och för att inte vilja leva. Hans berättelser handlar om att
övervinna hinder, initiera åtgärder, vidmakthålla positiva förändringar. Han pekar ut sina hjältar och hjältinnor, skurkar och välgörare när han delger socialarbetaren sitt livs komedier, tragedier och triumfer. (D 2004: 73, 123).
Brukarens berättelser tillåts sätta ramar för socialarbetarens frågor. Hennes frågor bör nämligen till en början hålla sig inom brukarens innehållsliga ramar
även om ramarnas försiktigt kan vidgas över tid. Rådgivaren försöker minimera
det sakmässiga innehållet i sina frågor för att lämna maximalt utrymme åt brukaren själv att hitta nya samband, distinktioner och meningar. Socialarbetarens
gensvar grundar sig helt och hållet på innehåll och språk som förmedlas av brukaren. Att brukarens språk ges denna framskjutna roll ger en särställning åt brukarens egen förståelse av sin situation och förmedlar vikten av hans egna idéer
och deltagande. Det ställer brukaren i centrum. Det uppmuntrar och möjliggör
för klienten att styra sin egen förändringsprocess. (D 2004: 71, 73, 146).
Dialog för att klarlägga förändringar kan fortgå längs två linjer. Först kan frontmedarbetaren lyssna sig fram till förbehandlingsändringar (pretreatment
changes). Förändringar som sker innan själva behandlingen sätter in är mycket
intressanta fenomen. Studier från psykiatri visar att 60 procent eller mer av brukare som kommer till sin första session rapporterar förbättring i sina aktuella
problem efter det att de bokat tid för denna första träff med psykiatern. Något så
simpelt som en tidsbokning tycks få förändringens hjul att snurra. Och uttrycket
förbehandlingsändring refererar till exakt detta: förändringar som sker mellan
bokningen av en första session och den första sessionen med en psykiater. Är
något liknande att vänta i socialt arbete? För att spåra upp detta kan frontmedarbetaren fråga:
I förbigående berörde du att saker och ting har utvecklats till det bättre redan
mellan det att du ringde för att boka in ett möte och denna första session. Kan du
berätta mer om denna observation? Vilka förändringar har du lagt märke till och
vad tror du att de beror på? (D 2004: 57, 96).
6
Alternativt kan frontmedarbetaren lyssna efter möjligheter att belysa ändringar
som brukarna nämner under det första mötet. I senare möten kan rådgivaren
rikta uppmärksamheten mot förändringar som äger rum mellan sessioner.
Att lyssna, vara nyfiken och visa förståelse är viktigt. Men tillräckligt är det inte.
Frontmedarbetaren ska också vara aktiv och göra brukaren medveten om hans
egna kompetenser. Hon ska hjälpa brukaren att se framsteg som konsekvenser
av hans egna insatser och som inslag i en framväxande heroisk berättelse om en
ny identitet. Att brukare kommer att betrakta förändringar som resultat av egna
ansträngar och därmed något som de kan upprepa i framtiden är viktigt.
Socialarbetaren kan stödja brukarens kompetensutveckling på flera sätt. Hon kan
uttrycka nyfikenhet över brukarens roll i alla förändringar som sker. Hon kan
agera för att locka fram alla faktorer som bidragit till förändringar. Dessutom
kan hon sammanfatta förändringarna och uppmana brukaren att nagelfara sin
egen roll i dessa.
Frontlinjemedarbetaren kan också tillvarata brukarens starka sidor genom att
mobilisera hans resurser från omvärlden utanför det sociala arbetet. Hon kan helt
enkelt lyssna efter och vara nyfiken på vad som händer i brukarens liv och som
kan vara till hjälp. Flera frågor bör därvid hållas i minnet:
Vilka personer är enligt brukaren själv till stöd och hjälp i hans dagliga liv?
Vad gör brukaren för att få stöd från dessa personer?
Vilka personer, platser eller saker söker sig brukaren fram till mellan sessionerna för att få ett mått av tröst eller stöd, om än så litet?
Vilka personer, platser eller saker har brukaren tidigare sökt sig till som varit
användbara?
Vad var annorlunda på den tiden som gjorde det möjligt för brukaren att använda dessa resurser?
Frontmedarbetaren kan fråga efter inslag i brukarens befintliga social stödnätverk, efter omständigheter utanför det sociala arbetets sessioner i vilka brukaren
känner sig mest kapabel, mest framgångsrik och samlad. Ibland kan frontmedarbetaren även bjuda in någon från brukarens befintliga socialt stödnätverk (förälder, barn, partner, arbetsgivare, vän, präst) att delta i det sociala arbetet eller
hänvisa brukaren till självhjälpsgrupper ute i samhället (Anonyma Alkoholister).
Syftet är att blottlägga och få fatt i vad brukaren redan har som kan komma till
användning för att han ska nå sina mål. (D 2004: 55).
Varför är det viktigt att börja med brukarens styrkor och resurser? Huvudtanken
i svaret enkel. Studier visar att framgång beror mycket mindre på behandlingstyp än på alliansens kvalitetet. Varför är alliansen klient-socialarbetare så viktig?
7
7 Jo en god allians stärker brukarens deltagande och bidrar till ett ökat positivt
resultat. (D 2004: 7, 121).
9.2 Ta fram och acceptera brukarens förändringsteori
Det andra steget i ett brukarstyrt resultatinformerat tillvägagångssätt ålägger socialarbetaren att locka fram brukarens egen förändringsteori samt acceptera den
(D 2004: 2, 79).
En brukares förändringsteori, vad är det? Uttrycket förändringsteori (theory of
change) refererar till de specifika övertygelser som människor i det sociala arbetets målgrupp hyser beträffande
1 det aktuella problem som de just nu säger sig ha
2 utvecklingen över tid av detta problem
3 orsakerna till detta särskilda problem (problemetiologi) och
4 hur förändring kan uppstå i problemet (problemlösning) (D 2004: 122).
Klientens förändringsteori är en specifik variant av idén om interventionsteorier,
som för närvarande spelar så stor roll i diskursen om utvärdering i offentliga
sektorn och som vi fylligt illustrerat i ett tidigare kapitel. Vanligtvis arbetar utvärderaren med insatsens egen interventionsteori, den som är inbäddad i insatsen
själv. Denna teori i sin råa form tolkas och förtydligas med hjälp av systemmodellens kategorier inflöde–omvandling–utflöde (slutprestation)–utfall–utfall–
utfall till en ordnad och förädlad teori. Formulerad i systemmodellens terminologi kan denna förfinade interventionsteori i sin tur vägleda utvärderarens utvärderande i olika avseenden. I den brukarstyrda resultatinformerade ansatsen tas
brukarens förändringsteori som utgångspunkt, inte linjemedarbetarens eller
själva interventionens. Även detta drag vittnar naturligtvis om tillvägagångssättets utomordentligt omfattande brukarinriktning.
Hur acceptera brukarens förändringsteori när den hittats och ordnats?
Om brukaren börja uppvisa förändringar, ska socialarbetaren notera och föra
dessa på tal med brukaren för att ge eftertryck. Men det krävs något mer. Socialarbetaren ska också validera. Att validera är ett giltighetsförklara, bekräfta. Validering är en process i relationen mellan socialarbetaren och klienten i vilken
socialarbetaren respekterar brukarens åsikter och mödor som rimliga och trovärdiga, kanske representerande en kritisk vändpunkt i brukarens liv, och accepterar, säger sig tro på och betraktar brukarens tankar, känslor och beteenden som
8
helt förståeliga givet omständigheterna. Validering speglar socialarbetarens
godkännande av brukaren som han är. Validering kan också ta sig uttryck i att
socialarbetaren empatiskt söker efter sätt att rättfärdiga brukarens erfarenheter.
(D 2004: 65, 68, 73-75, 121-122, 145 f.)
8.3 Låt brukarens förändringsteori vägleda insatserna
Som ett tredje steg rekommenderar det brukarstyrda resultatinformerade tillvägagångssättet socialarbetaren att anpassa sin verksamhet till brukarens förändringsteori och låta den bli vägledande för sina egna insatser (D 2004: 2, 79).
Denna anpassning till brukaren består av tre ingredienser
1 att rådgivaren och brukaren kommer överens om mål, mening och syfte med
rådgivningen
2 att brukarens och socialarbetarens syn på deras inbördes relation stämmer
överens
3 att de är ense om medel och metoder i arbetet. (D 2004: 72).
Denna idé om att skräddarsy det sociala arbetet efter brukarens förändringsteori
strider mot en alternativ standardföreställning i socialt arbete som ställer socialarbetarens förändringsteori i centrum. Den är också annorlunda än den utvärderingsmetod som tar interventionens förändringsteori på en högre nivå till utgångspunkt för agerandet.
4 Involvera brukaren i uppföljning och utvärdering
Vi har nu nått funktionerna uppföljning och utvärdering i det brukarstyrda resultatinformerade förhållningssättet. Som alltid i denna ansats är tanken även här
att involvera brukaren. Det är brukaren som ska följa upp och utvärdera med assistans av socialarbetaren, inte tvärtom.
Steg fyra innehåller följande två delsteg:
4.1) följa upp utvecklingen vad gäller process och utfall
4.2) nyttja rön från denna uppföljning i utvärdering tillsammans med brukaren
I administrativa sammanhang sker uppföljning och utvärdering ofta i separata
processer. Vissa aktörer sköter uppföljningen, andra ombesörjer utvärderingen. I
det brukarstyrda resultatinformerade tillvägagångssättet är de däremot så invävda i varandra att de lämpligen bör presenteras samlat. Det gör vi också här.
9
4.1 Strategin fyra steg för uppföljning och utvärdering
Presenterat som en helhet sönderfaller inslaget uppföljning–utvärdering i fyra
steg. Stegen innebär insamling och dokumentation av data genom att deltagarna
får fylla i två betygsskalor, en för deras bedömning av utfall och en för deras
bedömning av sessioner. Så här:
Steg 1 98 Gå igenom av Betygsskala för utfall (Utfallsbedömningsskala,
Outcome Rating Scale) i början av session 1. Tanken är att göra uppföljning till
ett avslappnat och normalt inslag i samtal och arbete med brukare. Brukarna ges
gott om tid att fylla i blanketten.
Steg 2 100 Gå igenom Betygsskala för sessioner (Session Rating Scale) under en
paus i eller vid slutet av session 1. Brukarna ges gott om tid att fylla i blanketten.
Steg 3 Dela ut Betygsskala för utfall i varje efterföljande session. Blanketten
fylls i av brukarna.
Steg 4 100 Dela ut Betygsskala för sessioner i varje efterföljande session under
en paus eller vid slutet. Brukarna ges gott om tid att fylla i blanketten. (D 2004:
45, 2, 86, Outcome Questionnaire).
Att ta reda på hur brukarna uppfattar läget vad gäller utfall och process behöver
inte vara betungande. I själva verket tar det bara en minut. Missnöjd med komplexa, omfattande och allmänt användarovänliga befintliga effektmått har Barry
L Duncan och hans medarbetare utvecklat Betygsskala för bedömning av utfall
(Outcome Rating Scale, ORS) som en kort praktiskt alternativ. Denna betygsskala innehåller fyra inslag. (D 2004: 88).
Inslag 1
Individuell dimension: personligt välbefinnande
Inslag 2
Interpersonell dimension: familj, nära relationer (mäter hur väl klienten klarar av familj och
andra nära förbindelser)
Inslag 3
Social dimension: arbete, skola, vänskap (mäter tillfredsställelse med arbete, skola och vänner)
Inslag 4
Övergripande dimension: allmän känsla av välbefinnande i en mer övergripande mening
Förändringar i dessa tre områden uppfattas allmänt som giltiga indikatorer på
lyckat resultat.
10
Betygsskalan för utfall översätter de tre första mer speciella områdena och den
fjärde övergripande betygssättningen till ett visuellt analogt format som visar
fyra 10 cm långa raka linjer, med instruktioner till brukaren att rita in ett märke
på varje linje, där långt till vänster anger låga uppskattningar och långt till höger
höga. Om markeringarna på de fyra linjerna adderas kan totalpoängen bli 40.
Denna poäng är helt enkelt summan av de markeringar som gjorts av brukaren
till närmaste millimeter på var och en av de fyra linjerna, mätt med en vanligt
linjal som anger cm och mm. 25 poäng på skalan skiljer ut dem som upplever att
de behöver stöd från dem som inte upplever detta. På grund av sin enkelhet, kan
återkoppling från ORS ske omedelbart och just när servicen faktiskt ännu pågår.
Att den är utprovad så att åttaklassare begriper den, gör ORS lättillgänglig; brukarna har därför inga svårigheter att koppla den till sina vardagsliv.
Betygsskalan för sessioner (Session Rating Scale, SRS, D 2004: 89f) utger sig
för att mäta styrkan hos alliansen brukare-socialarbetare. Den innehåller fyra
inslag.
Inslag 1
En skala för betygsättning av relationer som betygsätter sessionen längs ett kontinuum från
"Jag kände mig inte hörd, förstådd och respekterad" till "Jag kände mig hörd, förstådd och
respekterad".
Inslag 2
En skala för betygsättning av mål och sakfrågor (samtalsämnen) som skattar sessionen på
kontinuet arbete "Vi har inte arbetat med eller samtalat om vad jag ville arbeta på eller samtala om" till "Vi har arbetat med eller samtalat om vad jag ville arbeta med eller samtala om
"(det andra benet i stolen).
Inslag 3
En betygsskala för socialarbetarens förhållningssätt till eller metod i det sociala arbetet, men
också för överensstämmelse med brukarens förändringsteori. Den uppmanar klienten att betygsätta sessionen på ett kontinuum från "Socialarbetarens tillvägagångssätt är inte väl anpassat till mig" till "Socialarbetaren tillvägagångssätt är väl anpassat till mig ".
Inslag 4
En betygsskala som handlar om brukarens övergripande uppfattning om mötet längs kontinuet
"Det var något som saknades i sessionen idag" till "Överlag var dagens session helt rätt för
mig".
Betygsskalan för sessioner översätter vad som är känt om alliansen socialarbetare – brukare till fyra visuella analoga skalor, med instruktioner att sätta ett staketmärke (#) 90-91 på en linje med negativa svar till vänster och positiva svar
till höger. Betygsskalan för sessioner möjliggör återkoppling i realtid om alliansens beskaffenhet så att problem kan angripas. Liksom Betygsskalan för utfall
tar instrumentet mindre än en minut att administrera och fylla i. Poängen för kli11
entens svar på SRS-formuläret räknas fram på samma sätt som poängen för svaren på ORS-formulärer genom att addera ihop summan av brukarens märken på
de fyra 10-centimeterslinjerna. Den totala poängen sönderfaller i tre kategorier:
• SRS-poäng mellan 0-34 speglar en dålig allians,
• SRS-poäng mellan 35-38 speglar en hygglig allians,
• SRS-poäng mellan 39-40 speglar en god allians.
SRS ger utövaren av socialt arbete möjlighet att söka, få, öka och behålla brukarens engagemang. Brukare hoppar av ett pågående socialt arbete av två skäl. Ett
är att det sociala arbete inte hjälper honom (därför uppföljning av utfall). Det
andra är problem med alliansen i den meningen att brukaren inte är förtjust i eller tänd på relationen med socialarbetaren som den visat sig fungera. Det mest
direkta sättet för en utövare av socialt arbete att förbättra sin effektivitet är helt
enkelt att skapa hängivenhet hos brukaren för alliansen. (Att använda ORS och
SRS samlat, se D 2004: 91).
8.5 Användning av rön från uppföljning och utvärdering till att
informera sig om, bedöma och modifiera arbetet med brukare
När relevanta data har samlats in och dokumenterats genom uppföljning, så återförs de till brukaren för diskussion, klargöranden och bedömningar, dvs utvärdering. Kopplat till detta är idén att information från uppföljning och utvärdering
ska användas omedelbart i fortsatt pågående verksamhet praktiker-brukare. För
total överblick så presenteras användningsfunktionen här tillsammans med
funktionerna uppföljning och utvärdering. Framställd på detta sammanhållna
sätt kan punkten 5 i brukarstyrd resultatinformerat socialt arbete ses som en procedur i åtta steg
Steg 5.1 Dela ut och gå igenom blanketten Betygsskala för utfall (ORS, skala för betygsättning av utfall) i början av session 1. Återigen är tanken att göra uppföljning till något naturligt
och avslappnat vid samtal och annat socialt arbete med brukare. Formuläret fylls i av brukarna.
Steg 5.2 Gå igenom resultat från ifylld betygsskala för utfall (skala för betygsättning av utfall)
redan i session 1. De initiala resultaten om brukarnas utveckling förs in i dialogen praktikerbrukare inte bara för diskussion och klargöring utan även för omedelbar problemlösning, det
vill säga kunskapsanvändning i handlande.
Steg 5.3 100 Dela ut och gå igenom blanketten Betygsskala för sessioner (SRS, skala för betygsättning av sessioner) under en paus i eller i slutet av session 1. Brukarna ges gott om tid
att fylla i formuläret.
12
Steg 5.4 101 Diskutera, förtydliga och bedöm data från ifyllda SRS-blanketter tillsammans
med brukarna och utnyttja resultaten av denna utvärdering i slutet av session 1 när dagens
process sammanfattas.
Steg 5.5 Dela ut och gå igenom blanketten Betygsskala för utfall under session 2. Formuläret
fylls i av brukarna.
Steg 5.6 Diskutera, förtydliga och bedöm data från ifyllda ORS-blanketter tillsammans med
brukarna och utnyttja resultaten av denna utvärdering i slutet av session 2 när dagens process
sammanfattas. Sessionen jämför ORS data från den aktuella sessionen med den föregående
(nr 1) och letar fram eventuella ändringar. Poängresultaten används för att engagera brukaren
i en diskussion om framsteg och, ännu viktigare, vad ska göras annorlunda
Steg 5.7 Formuläret med betygsskalan för sessioner fylls i under en paus i det andra mötet
eller i slutet av sessionen; brukaren får gott om tid på sig att fylla i blanketten. Sessionen jämför ORS data från den aktuella sessionen med den föregående (den första) och letar fram
eventuella ändringar. Poängresultaten används för att engagera brukaren i en diskussion om
framsteg och, ännu viktigare, vad ska göras annorlunda
Steg 5.8 Förfarandet med de två blanketterna med skalor och resultat från dessa upprepas i
följande sessioner. Hela tiden är tanken att jämföra poängen från aktuella sessionen med poängen från tidigare sessioner för att upptäcka förändringar. Varje gång används poängtalen för
att engagera brukaren i en diskussion om framsteg och än viktigare vad ska göras annorlunda.
(D 2004: 98-107).
8.6 Varför brukarorienterad uppföljning och utvärdering?
Vi har nu gått igenom också den resultatinformerade delen av det samlade brukarstyrda resultatinformerade förhållningssättet till socialt arbete. Vi kan notera
att den innebär brukarorienterad uppföljning, brukarorienterad utvärdering samt
brukarorienterad användning av uppföljning och utvärdering. Detta moments
välsignelser kan uttryckas i följande tre argument.
Effektivitetsargumentet. Frontmedarbetaren (socialarbetaren) kan uppnå mer
måluppfyllelse per insats genom att samla in tillförlitlig återkopplingsinformation om process och resultat för att informera sitt fortsatta kliniska sociala arbete.
Psykoterapeuter som får och använder sig av sådan återkopplande information
uppnår resultatförbättringar på upp till 65 procent. (D 2004: 14 f, xx).
Traditionellt har svaret på frågan om det sociala arbetets effekter överlämnats
till frontmedarbetaren. Den brukarstyrda resultatinformerade ansatsen rekommenderar något helt annat: belägg för effektivitet kan erhållas genom ett systematiskt inhämtande av brukarens uppfattning om resultat, om brukaren rutinmässigt mobiliseras som fullvärdig partner i såväl behandling som process för
utvärdering, ansvarsutkrävande och utveckling. (D 2004: 12).
13
Ansvarighetsargumentet. För kunna redovisa uppåt till uppdragsgivarna måste
frontmedarbetarna kunna belägga att deras arbete är effektivt. Detta kan ske genom att de blir resultatinformerade på ett brukarorienterat sätt. (D 2004: 14f).
Identitetsargumentet. Att ta fram brukarnas gensvar i realtid om nyttan av de
insatser som frontmedarbetaren gör och brukaren gensvarar på kan också bygga
upp en annan identitet hos frontmedarbetaren än den som vilar på den nedärvda
socialarbetardrivna ansatsen. (D 2004: xx).
9.7 Slutord
Evidens och evidensbaserad praktik (EBP) har blivit modeordet för dagen i socialmedicin, psykiatri, socialt arbete och andra människobehandlande verksamheter. Godtagbar evidens har sådana tillvägagångssätt som genom randomiserade kliniska experiment (RCTs= randomized controlled treatments) visat sig
vara effektiva jämfört med placebo eller ingen behandling alls. Den brukarstyrda
resultatinformerade ansatsen förs fram av Duncan och andra som ett radikalt
men synnerligen kontroversiellt alternativ till RCTs. Den kan sägas generera
evidens från socialarbetarens och brukarens praktik och i den meningen ge PBE,
dvs. praktikbaserad evidens. PBE, den exakta motsatsen till EBP, är en bättre
formel, hävdas det. Den praktikbaserade evidens (PBE) som ligger till grund för
den brukarstyrda resultatinformerade ansatsen ger mycket bättre resultat än de
som erhålls genom den evidensbaserade praktik (EBP) som föreslås av den
konventionella evidensrörelsen.
Efter denna genomgång av vad utvärderingar av socialt arbete konkret kan handla om
ska vi som avslutning ta upp BIKVA-modellen, som utvecklats av den danska statsvetaren Hanne Kathrine Krogstrup.
Referenser
Blom, Björn & Stefan Morén, 2007, Insatser och resultat i socialt arbete, Lund:
Studentlitteratur. (Förkortas B&M).
Blom, Björn & Stefan Morén, 2011b, ”Kritisk realistisk utvärdering”, i B. Blom,
S. Morén & L. Nygren, red., Utvärdering i socialt arbete, 139-154, Stockholm:
Natur & Kultur.
14
Denvall, Verner & Tord Jacobsson, 1998, red., Vardagsbegrepp i socialt arbete,
Stockholm: Norstedts Juridik.
Denvall, Verner, Cecila Heule & Arne Kristiansen, 2011, red, Social mobilisering: En utmaning för socialt arbete, Malmö: Gleerups.
Duncan, Barry L, Scott D Miller & Jacqueline A Sparks, 2004, red., The Heroic Client: A Revolutionary Way to Improve Effectiveness Through Client-Directed Outcome-Informed Therapy, San Francisco: Jossey-Bass, rev ed.
Duncan, Barry L., Scott D. Miller, Bruce E. Wampold & Mark A Hubble, 2010, red.,
The Heart and Soul of Change: Delivering What Works in Therapy, Washington DC.:
American Psychological Association.
Furubo, Jan-Eric, Ray C Rist & Rolf Sandahl, red., 2002, International Atlas of
Evaluation, New Brunswik, NJ.; Transaction.
Gilljam Mikael & Jörgen Hermansson, red., 2003, Demokratins mekanismer,
Malmö: Liber Förlag.
Haraldsson, Jennie, Jan Holmer, Katja Ketola och Lars-Gunnar Krantz (2005)
Tid för gemensam reflektion: Självvärderingar inom storstadssatsningen i Göteborg. Göteborg: Göteborgs stad, Stadskansliet och Göteborgs universitet, Institutionen för arbetsvetenskap. [Mer i Hertting & Vedung 2009:229-231.]
Hultqvist, Sara, 2008, Om brukardelaktighet i välfärdssystemen: en kunskapsöversikt, Växjö: Acta Wexionensia.
Hultqvist, Sara & Tapio Salonen, 2011, ”Brukardelaktighet i välfärdsstaten Retorik och praktik”, i Denvall, Verner, Cecila Heule & Arne Kristiansen, 4356.
Jarl, Maria, 2001, ”Erfarenheter av ett utbrett brukarinflytande - En utredning
om brukarinflytandet i Sverige 2001”, Ds 2001:34 Ökade möjligheter till brukarinflytande,45-195, Stockholm: Justitiedepartementet.
Jarl, Maria, 2004, En skola i demokrati? Föräldrarna, kommunen och dialogen, Göteborg: Göteborgs universitet, Statsvetenskapliga institutionen.
Karlsson, Magnus & Martin Börjeson, 2011, Brukarmakt i teori och praktik,
Stockholm: Natur & Kultur.
15
Karlsson, Ove, 2000, ”Praktikbaserad utvärdering i förskola och fritidshem”,
Utbildning och demokrati, 9:2, 87-106.
Krogstrup, Hanne Kathrine, 1997, Brugerinddragelse og organisatorisk læring i den
sociale sektor, Århus: Forlaget Systime.
Krogstrup, Hanne Kathrine, 1999, Brukardeltagande I KVAlitetsutvärdering (BIKVA)
av insatser inom det sociala området, Aalborg: Forskningsenheden Differentieret
Social Integration.
Krogstrup, Hanne Kathrine, 2011, Kampen om evidens : resultatmåling, effektevaluering og evidens, Köpenhamn: Hans Reitzel.
Mathiasen, Stinne Højer, Litteraturlista om BIKVA-modellen, mejl till Evert Vedung,
förmedlat av Morten Eriksen, 20100304.
Mullen, Edward, Joseph Shuluk & Haluk Soydan, 2011, Debatten om Dodo-fågeln:
Spelar behandlingsmetoden någon roll i klientarbete, Stockholm: Socialstyrelsen.
Ottengrim, Ann, 2012, I Finsams hägn: En BIKVA-utvärdering av Alvesta samordningsförbund, Växjö: Linnéuniversitetet, Institutionen för socialt arbete, Rapport
2012:1.
Pollitt, Christopher, 1988, ”Bringing Consumers into Performance Measurement:
Concepts, Consequences and Constraints”. Policy and Politics, 16:2, 77–87.
Rieper, Olaf & Hanne Foss Hansen, 2007, Metodedebatten om evidens, Köpenhamn:
AKF.
Røiseland, Asbjörn & Signy Irene Vabo, 2012, Styring og samstyring – Governance på norsk, Bergen: Fagboksforlaget.
Salonen, Tapio, 1998, ”Klient”, i Denvall, Verner & Tord Jacobsson, red., Vardagsbegrepp i socialt arbete, 45-55, Stockholm: Norstedts Juridik.
Schwandt, Thomas A., 2003, ”Back to the Rough Ground! Beyond Theory to
Practice in Evaluation”, Evaluation, 9 (3): 353-364.
Shaw Ian & Alex Faulkner, 2006, ”Practitioner Evaluation at Work”, American
Journal of Evaluation, 2006 27: 44.
Socialstyrelsen, 1997/1835, Brukarinflytande och konsumentmakt inom äldreomsorgen, Stockholm: Socialstyrelsen.
16
Socialstyrelsen, 2003, Brukarmedverkan i socialtjänstens kunskapsutveckling,
Stockholm: Socialstyrelsen.
SOU 2006:100, Ambition och ansvar: nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder: slutbetänkande / av Nationell psykiatrisamordning, Stockholm: Fritze.
Sundberg, Jan, Stefan Sjöblom & Ingemar Wörlund, 2011, Kommunala folkhemmet:
Uppbyggnad, de gyllene åren, nedmontering, Stockholm: Santérus Academic Press.
Svanevie, Kajsa, 2011, Evidensbaserat socialt arbete: Från idé till praktik, Umeå:
Umeå universitet, Institutionen för socialt arbete.
Svensson, Lennart, Göran Brulin, Sven Jansson & Karin Sjöberg, 2009b, Lärande utvärdering genom följeforskning, Lund: Studentlitteratur.
Topor, Alain & Marit Borg, 2007, Relationer som hjälper, Lund: Studentlitteratur.
Westlund, Peter, 1990, Att vara gammal och vårdas i hemmet: Brukarundersökning
1, livssituationer och insatser, Karlshamn: Blekinge FoU-enhet.
Vestman, Ove Karlsson, 2011, Utvärderandets konst: Att granska FoU-miljöer
inom välfärd, Lund: Studentlitteratur, upplaga 1:2.
Wohlfarth, Janet, red., 2012, GEVALIS Vuxna 2011: En resa i lärande till förändring, Skara: Samordningsförbundet Västra Skaraborg.
http://www.svsfinsam.se/ProjektGEVALIS_20120325_v06JW.pdf
17