1. No category

Psykotiska symtom hos äldre.
Förekomst, utredning och
behandling
Svante Östling, Överläkare, Docent
Äldrepsykiatrisk öppenvård, Neuropsykiatriska kliniken,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Instit. för neurovetenskap och fysiologi, Sekt. för psykiatri och neurokemi,
Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet
Psykotiska symtom hos
äldre.
Hur pass vanligt?
UNDERSÖKNINGAR I
H70 STUDIEN
Individer födda år 1901-02
70 75 79 81 83 85 88 90 95
+ + + + + + + + +
Individer födda år 1923-24
85 88 90 95
+ - - -
Beskrivning av kohorten född 1901-02 vid varje åldersnivå, vid tiden för den psykiatriska
undersökningen.
70
N= 392
85
Kohorten
utökad med
394 nya
individer
64 döda
26 bortfall
75
N= 302
N= 494
73 döda
26 bortfall
2*
143 döda
103 vägrar
79
N= 205
24 döda
25 bortfall
3*
81
N= 159
16 döda
27 bortfall
88
N= 248
67 döda
44 vägrar
18*
90
N= 155
83
N= 116
18 döda
13 bortfall
15*
85
N= 100
* Några individer vägrade deltaga vid en undersökning men inbjöds att deltaga vid
nästa. Bortfall är de individer som inte ville eller kunde deltaga vid en undersökning.
Beskrivning av kohorten född 1923-24 vid varje åldersnivå, vid tiden för den psykiatriska
undersökningen.
85
N= 565
88
N= ?
90
N= ?
PSYKIATRISK UNDERSÖKNING
Tecken och symtom på demens
Comprehensive Psychopathological Rating
Scale (CPRS)
Självmordstankar
Socialt nätverk
Mini Mental State Examination
ANHÖRIGINTERVJU
Tecken och symtom på demens
Vanföreställningar
Hallucinationer
Paranoida tankar
Paranoida personlighetsdrag
ADL
ICKE-PSYKOTISKA SYMTOM ENLIGT
“GLOSSARY OF TECHNICAL TERMS” I
DSM-IV
Paranoida tankar:
Tankar, som dock inte har
vanföreställningskaraktär, vars innehåll utmärks
av misstänksamhet eller övertygelse om att
vara trakasserad, förföljd eller orättvist
behandlad
1901-02
70 75 79 81 83 85 88 90 95
____________________________________________________
PSYKIATRISK UNDERSÖKNING
ANHÖRIGINTERVJU
1923-24
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
85 88 90 95
____________________________________________________
PSYKIATRISK UNDERSÖKNING
X
-
-
-
ANHÖRIGINTERVJU
X
-
-
-
Psykotiska symtom som uppträdde
under:
•ett akutmedicinsk tillstånd
•misstänkt konfusion
•eller i ett terminalt skede
exkluderades.
H70- studien i Göteborg
Personer födda 1901-02 följda från 70 till 90 års ålder:
• Nästan 10% av icke-dementa 70-åringar uppvisar
psykotiska symtom för första gången i livet under en
20-års uppföljning ( utan att ha blivit dementa).
Ingen signifikant könsskillnad
Östling et al. Int Jour of Geriatr Psychiatry, 2007
H70- studien i Göteborg
Personer födda 1901-02 följda från 70 till 90 års ålder:
• 20% av icke-dementa 70-åringar som lever fram till
85-års ålder uppvisar psykotiska symtom för första
gången i livet under en 20-års uppföljning ( utan att
ha blivit dementa).
Ingen signifikant könsskillnad
Östling et al. Int Jour of Geriatr Psychiatry, 2007
H70- studien i Göteborg
10% av icke-dementa 85-åringar födda 1901-02
upplever psykotiska symtom
•Synhallucinationer 3.7%
•Hörselhallucinationer 3.7%
•Vanföreställningar 5.5%
•Paranoida tankar 7.8%
Ingen signifikant könsskillnad
Östling & Skoog. Arch Gen Psychiatry 2002
95+ studien i Göteborg
7.4% av icke-dementa 95-åringar upplever psykotiska
symtom
•Synhallucinationer 4.9%
•Hörselhallucinationer 4.3%
•Vanföreställningar 0.6%
Ingen signifikant könsskillnad
Östling et al, American Journal of Geriatric Psychiatry, 2007
Risken att utveckla demens efter förstagångs-insjuknande med
psykotiska symtom mellan 70 till 90 års ålder (Födda 1901-01)
Utveckling
av demens
n
Inget symtom (n= 354)
(%)
Hazard Ratio
(95%CI)
P
3.6 (1.8-7.2)
0.000
89 (25.1%)
Något psykotiskt symtom (n= 20) 9 (45.0%)
Hallucinationer (n= 13)
8 (61.5%)
6.3 (3.0-13.0)
0.000
Vanföreställningar (n= 10)
3 (30%)
1.4 (0.3-5.8)
N.S.
1 (12.5%)
0.8 (0.1-6.1)
N.S.
Paranoida tankar (n=8)
Incidence of dementia between age 85
io
n
ra
no
i
d
id
e
at
us
io
na
tio
lu
ci
Ha
l
*
ns
ns
s
om
pt
sy
m
ho
ti c
ps
yc
No
*
*
Pa
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
De
l
Incidence per 1000 person years
and 88 in relation to psychotic symptoms
at age 85
* p<0.05
Incidens av demens mellan
85 och 88 års ålder i relation till
psykotiska symtom vid 85 års ålder
•Inga psykotiska
symtom;
•Hallucinationer;
16% (n=46)
33% (n=8), HR 2.5
•Vanföreställningar; 37% (n=7), HR 2.5
•Paranoida tankar; 29% (n=7), HR 2.4
HR= Hazard Ratio
Äldre med psykotiska symtom
Bakomliggande orsaker
Äldre med psykotiska symtom
Bakomliggande orsaker
Somatisk sjukdom:
Hypotyroidism
Hyperparatyroidism
Intra och extra cerebrala tumörer
Epilepsi
Cerebrovaskulär sjukdom
Äldre med psykotiska symtom
Läkemedelsbiverkan:
Antikolinerga droger
Anti-Parkinson droger
Steroider
Beta-blockerare
Kombination av många läkemedel ökar risken
för konfusion
Äldre med psykotiska symtom
Bakomliggande orsaker
Syn-nedsättning
Hörsel-nedsättning
Social isolering
Paranoid/ Schizoid personlighet
Äldre med psykotiska symtom
Hur vanligt?
Andel med
psykotiska symtom
Demens
(~ 40-50%)
Egentlig depression
(~ 20%)
Konfusion
(~ 50%)
Subklinisk- demens
(~ 20%)
Konfusion
Plötslig debut
Fluktuerande förlopp
Kortvarigt; timmar-dagar (ibland veckor)
Störd uppmärksamhet
Fluktuerande vakenhet
Feltolkning av sinnesintryck
Motorisk oro
Desorientering
Hallucinationer, Vanföreställningar
Bristande både formell och emotionell kontakt
Orsaker till konfusion
•
Läkemedel, intoxikation, abstinens
•
Vanligt efter stora operationer (upp till 50% av äldre)
•
Kroppslig sjukdom
–
Infektion (UVI, pneumoni)
–
Feber
–
Dehydrering, elektrolytrubbning
–
Hjärtsjukdom - dålig cerebral genomblödning
–
Lever-, njursvikt
–
Hypo- eller hyperglykemi
–
Skallskada (commotio, SDH), stroke
–
Förstoppning, urinretention
–
Annan somatisk sjukdom (diabetes, cancer)
–
Smärta
•
Sömnbrist
•
Psykosocial belastning
Psykossjukdom hos äldreLate-onset psychosis
DSM-IV, ICD-10:
Inga särskilda kategorier för sent
debuterande psykossjukdom
Late-onset psychosis
Howard (International Late Onset Schizophrenia Group) 1998:
Very late onset schizophrenia-like psychosis
• Ålder > 60
• Social isolering
• Mild kognitiv
nedsättning
• Syn/ Hörselnedsättning
• Låg förekomst av
formella tankestörningar och
affektiv avflackning
• Inga specifika
förändringar i hjärnan
Psykotiska symtom hos icke-dementa 85-åringar födda
1901-02 associerade med nedsatt kognitiv förmåga:
The Synonym Test (språkligl förmåga)
The Figure Classification Test (logiskt resonerande)
The Block Design Test (rumslig förmåga)
Och även:
Affektiv avflackning (vanföreställningar)
Synnedsättning (hallucinationer)
Svårigheter med daglig livsföring, ADL (vanföreställnigar)
Psykotiska symtom hos icke-dementa
85-åringar
Hjärnförandringar:
CT-undersökning av hjärnan: Ingen association med
hjärnatrofi eller vitsubstansskador
Ostling et al. Int J Geriatr Psychiatry 2003
Psykotiska symtom hos icke-dementa
85-åringar födda 1901-02
Hjärnförandringar:
Association med förkalkning av basala ganglierna
(Odds ratio 8.5 95% CI 1.9-37.7)
Ostling et al. Int J Geriatr Psychiatry 2003
BASAL GANGLIER OCH PSYKOTISKA
SYMTOM
Teori:
Dysfunktion i den basala ganglie-thalamo corticala
funktionen kan leda till psykotiska symtom.
(Den anti-psykotiska effekten av dopamin-receptor
antagonister antas vara medierad genom basala
ganglierna).
ÄNGSLAN, ORO, RASTLÖSHET HOS 85ÅRINGAR FÖDDA 1901-02 ENLIGT
ANHÖRIGA
Dementa
Icke-dementa
Inga psykotiska symtom
(Dementa N=68, Ickedementa N=259)
22 (32%)
75 (29%)
Något psykotiskt symtom
(Dementa N=65, Ickedementa N=32)
33 (51%)*
16 (50%)*
ILSKA, IRRITABILITET HOS 85-ÅRINGAR
FÖDDA 1901-02 ENLIGT ANHÖRIGA
Dementa
Icke-dementa
Inga psykotiska symtom
(Dementa N=68, Icke-dementa
N=259)
21 (31%)
44 (17%)
Något psykotiskt symtom
(Dementa N=65, Icke-dementa
N=32)
29 (45%)
11 (34%)*
Östling et al. Acta Psych Scand 2009
AGRESSIVITET; VÅLDSAMHET ENLIGT
ANHÖRIGA HOS 85-ÅRINGAR FÖDDA
1901-02 MED PSYKOTISKA SYMTOM
Dementa
Icke-dementa
Inga psykotiska symtom
(Dementa N=68, Icke-dementa
N=259)
3 (4%)
1 (0.3%)
Något psykotiskt symtom
(Dementa N=65, Icke-dementa
N=32)
2 (3%)
0
Paranoid symptoms and hallucinations among
the elderly in Western Europe
Results from the EURODEP studies
Centre
Instrument
Age
Female
Non-demented
Mean
(range)
%
N
(%)
BERLIN
GMS
74
(70-103)
49
437
(90)
DUBLIN
GMS
74
(64-98)
64
982
(97)
LIVERPOOL
GMS
79
(69-104)
52
3114
(93)
MUNICH
GMS
88
(85-99)
78
222
(64)
ZARAGOSA
GMS
77
(65-102)
59
3311
(92)
GOTHENBURG CPRS
-
(70 & 85)
65
536
(87)
TOTAL
78
(69-104)
57
8602
(91)
Geriatric Mental State (GMS) Comprehensive Psychiatric Rating Scale (CPRS)
Prevalence of psychotic symptom by age
and centre
BER
18%
EIR
16%
LI2
14%
MUN
ZAR
12%
GOT
10%
ALL
8%
6%
In a multilevel logistic
regression model that
4%
2%
0%
included gender a
64-69
75-80of psychotic
80-84
85-89
five year
increase in age 70-74
increased the prevalence
symptoms [Estimate
0.0289, SE 90-94
0.009, OR 1.2 95% confidence interval (CI) 1.06-1.3, p=0.001].
95+
Age group
In a multilevel logistic regression model that included gender a five year increase in age
increased the prevalence of psychotic symptoms [Estimate 0.0289, SE 0.009, OR 1.2
95% confidence interval (CI) 1.06-1.3, p=0.001].
Berlin
N= 434
Persecutory delusions 7.4%
PERSRCUTORY DELUSIONS
14%
12%
10%
BER
8%
6%
4%
2%
0%
64-69
70-74
75-80
80-84
85-89
90-94
95+
Berlin
N= 434
Persecutory delusions 7.4%, Hallucinations 3.5%
“,unipolar depression had a significantly better
and those with schizoaffective psychosis a
significantly worse course of illness after
November 1989 then in the year before”
Bohlken J et al. Psychiatry Res. 1991 Apr;37 (1) : 1-4
Basal utredning av psykotiska symtom
Somatiskt/Neurologiskt status
Psykiatriskt status
Kognitivt status: Mini Mental State Exam.
Anamnes: Somatisk sjd, Läkemedel, Alkohol, Anhöriga
Lab: F-T4, TSH, S-Ca, Blod, El, Lever-status, B12….
(CT-hjärna, MR)
Behandling av psykotiska symtom
Behandling av underliggande orsak:
•Demens
•Depression (komorbid?)
•Konfusion
•Somatisk sjukdom
•Läkemedelsbiverkan
Äldre med psykotiska symtom
Bakomliggande orsaker
Läkemedelsbiverkan:
Antikolinerga droger
Anti-Parkinson droger
Steroider
Beta-blockerare
Kombination av många läkemedel ökar risken för delirium
Behandling av psykotiska symtom
Behandling av underliggande orsak:
•Korrigering syn/ hörsel
•Social intervention (t.ex. äldrepsyk.rehab,
dagverksamhet, äldreboende)
•Behandling mot grundsjukdomen i första hand
•Läkemedel / Icke farmakologiska åtgärder
•Utvärdera behandlingen
Preparat
Effekt EPS
Metabola/vikt
Olanzapin
++
(+)
+++
Risperidon
++
+
++
Quetiapin
++
(+)
++
Aripiprasol
++
(+)
0
Haloperidol
++
+++
+
Använd inte neuroleptika om andra utvägar finns!
Symtomatisk behandling om plågsamma eller farliga
psykotiska symtom hos icke dementa
Risperidon 0.5-2 mg
Quetiapin
100-200 mg
Olanzapin
5-10 mg
Abilify
5-10 mg
Risker med neuroleptika vid
demens
Ökad dödlighet OR 1,54 (1,06-2,23)
(Schneider et al 2005)
Ökad risk för cerebrovaskulär sjukdom,
(OR jämfört med risperidon: olanzapin
1,05, quetiapin 0,66, haloperidol 1,91,
bensodiazepin 1,94) (Finkel et al 2005)
Dödlighet långsiktigt ökad med
neuroleptika (Ballard 2009)
Antipsykotiska mediciner vid demenssjukdom
•Minskar aggression och minskar psykossymtom.
•Är associerade med parkinsonistiska symtom.
•Ska bara användas vid svåra plågsamma symtom
eller vid risk för fysiska skador hos andra
•Pröva i första hand acetylkolinesterashämmare
Kan antipsykotiska mediciner förvärra
sjukdomsbilden?
LEWY-BODY DEMENS
Parkinsonism/ Synhallucinationer/
Fluktuerande kognition
(Fall, synkope, psykotiska symtom,
neuroleptika överkänslighet)
Acetylkolinesteras hämmarekan vara
effektiva
Psykotiska symtom hos äldre
•Saknar ofta sjukdomsinsikt
•Söker sällan hjälp själv
•Psykossymtomen kan vara tecken på annan
underliggande sjukdom
•Ofta känsliga för läkemedel
•Icke farmakologiska åtgärder