käk- och tandskadeintyg Blanketten har utformats i samarbete med Sveriges Tandläkarförbund 1. Personuppgifter Försäkringsnummer Skadenummer Efternamn och tilltalsnamn Personnummer (åååå mm dd - nnnn) Telefon, bostad Telefon, arbete Utdelningsadress (gata, box, e d) Postnr Ort Skadedatum (åååå mm dd) Arbetsskada? Ja Första behandlingsdatum (åååå mm dd) Har intyg lämnats till annat försäkringsbolag? Nej Nej Ja, bolag: Skadeorsak 2. SKadans typ och omfattningStatus för skadan Tand Skada Rotfylld/amp Fyllning/amp Kariöst angripen Utan anmärkning 3. Övriga uppgifter av betydelse för bedömning av behandlingsåtgärder Kvarvarande tänder, kryssa! 8+ 7+ 6+ 5+ 4+ 3+ 2+ 1+ +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 8– 7– 6– 5– 4– 3– 2– 1– –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Paradontal status Ingen eller ringa förändringar Måttlig Kraftig Mindre god God tand- och munvård Tandvårdsstatus Ingen eller ringa förändringar 4. Behandlingsförslag (kryssmarkering) Tand 8+ 18 7+ 17 6+ 16 5+ 15 4+ 14 3+ 13 2+ 12 1+ 11 +1 21 +2 22 +3 23 +4 24 +5 25 +6 26 +7 27 +8 28 8– 48 7– 47 6– 46 5– 45 4– 44 3– 43 2– 42 1– 41 –1 31 –2 32 –3 33 –4 34 –5 35 –6 36 –7 37 –8 38 Röntgen Extraktion Rotbehandling Fyllnadsterapi Kronterapi Broterapi Protesterapi Tand Röntgen Extraktion Rotbehandling Fyllnadsterapi Kronterapi Broterapi Protesterapi Övrigt (t ex typ av fyllning, krona eller dyligt) 5. Beräknad kostnad Patientavgift Tandvårdersättning 6. Förhandsbeprövad handling Ja Nej 7. Akutbehandling Kostnad för akutbehandling Har kostnaden betalats av patienten? Ja Nej 8. Akutbehandling Antal behandlingar hittills Framtida behandling? Ja Nej Om ja, beskriv: 9. Underskrift Ort Datum (åååå mm dd) Namnteckning av leg. läkare Telefon Namnförtydligande Utdeldningsadress (gata, box eller dyligt) Ort Besöksadress: Ringvägen 100, uppg A, plan 10, Stockholm Postadress: Box 17608, 118 92 Stockholm Telefon: 08-462 37 00 (vx) Fax: 08-462 02 92 E-post: [email protected] webb: www.lakemedelsforsakringen.se www.reklamologi.se Postnr