INFORMATIONSFULLMAKT, arbetsgivare
(Sfm-Förmedlare)
Härmed befullmäktigas
Fullständigt företagsnamn
Organisationsnummer
ALPCOT & PARTNERS AB
5
5
6
9
6
-
3
4
1
8
0
eller den som denne skriftligen sätter i sitt ställe,
att inhämta information beträffande
-
personförsäkringar, inkl. vårdförsäkring, som ägs av oss eller som har tagits i samband med
tjänst och för vilken vi betalar eller har betalat premie,
pensionsutfästelse tryggad i pensionsstiftelse eller genom kontoavsättning.
Fullmakten gäller för samtliga anställda.
Fullmakten gäller för samtliga anställda med undantag för i komplettering särskilt angivna personer.
Fullmakten gäller endast för i komplettering särskilt angivna personer.
Med ”anställda” avses även tidigare anställd och, efter anställds död, insatt förmånstagare.
GILTIGHETSTID
Denna fullmakt gäller:
Datum (åååå)
tills vidare
(mm)
-
till och med
(dd)
-
Observera! Om ett datum har angivits gäller detta som fullmaktens sluttidpunkt. Fullmakten gäller längst till
den tidpunkt den återkallas.
Ort
Datum (åååå)
(mm)
Fullständigt företagsnamn
(dd)
-
Organisationsnummer
Underskrift av behörig företrädare
Namnförtydligande
Ansvarig försäkringsförmedlare, namn
Assistent, namn
LARS NILSSON
Ansvarig försäkringsförmedlare, e-mail
Assistent, e-mail
[email protected]
Alecta
AMF
Danica
95897
10112
7910
HB Liv
Länsförsäkringar
Movestic
Skandia
SPP Liv
88217
9EA60
9EA61
50283
83626
K1448
Trygg-Hansa
Folksam
43933
SEB Trygg Liv
B9265
M83347
M83350
Euro Accident
77937
372861
Annat
Annat
Annat
Annat
Annat
Annat
Annat
Annat
IFA -03
Komplettering av informationsfullmakt, arbetsgivare
Datum (åååå)
(mm)
Datum då förmedlingsfullmakten undertecknades:
(dd)
-
-
”Fullmaktshavare”
Fullständigt företagsnamn
Organisationsnummer
Kompletteringen avser:
Undantag – Personer som anges nedan ska undantas från den ovan angivna informationsfullmakten.
Fullmaktens omfattning för övriga anställda påverkas inte av denna komplettering.
Tillägg – Personer som anges nedan ska omfattas av den ovan angivna informationsfullmakten.
Fullmaktens omfattning för övriga anställda påverkas inte av denna komplettering.
Namn
Personnummer (ååååmmdd-xxxx)
Namn
Personnummer (ååååmmdd-xxxx)
Namn
Personnummer (ååååmmdd-xxxx)
Namn
Personnummer (ååååmmdd-xxxx)
Namn
Personnummer (ååååmmdd-xxxx)
Namn
Personnummer (ååååmmdd-xxxx)
-
”Fullmaktsgivare”
Ort
Datum (åååå)
(mm)
Fullständigt företagsnamn
(dd)
-
Organisationsnummer
Underskrift av behörig företrädare
Namnförtydligande
IFA -03