INFORMATIONSFULLMAKT, arbetsgivare (Sfm-Förmedlare) Härmed befullmäktigas Fullständigt företagsnamn Organisationsnummer ALPCOT & PARTNERS AB 5 5 6 9 6 - 3 4 1 8 0 eller den som denne skriftligen sätter i sitt ställe, att inhämta information beträffande - personförsäkringar, inkl. vårdförsäkring, som ägs av oss eller som har tagits i samband med tjänst och för vilken vi betalar eller har betalat premie, pensionsutfästelse tryggad i pensionsstiftelse eller genom kontoavsättning. Fullmakten gäller för samtliga anställda. Fullmakten gäller för samtliga anställda med undantag för i komplettering särskilt angivna personer. Fullmakten gäller endast för i komplettering särskilt angivna personer. Med ”anställda” avses även tidigare anställd och, efter anställds död, insatt förmånstagare. GILTIGHETSTID Denna fullmakt gäller: Datum (åååå) tills vidare (mm) - till och med (dd) - Observera! Om ett datum har angivits gäller detta som fullmaktens sluttidpunkt. Fullmakten gäller längst till den tidpunkt den återkallas. Ort Datum (åååå) (mm) Fullständigt företagsnamn (dd) - Organisationsnummer Underskrift av behörig företrädare Namnförtydligande Ansvarig försäkringsförmedlare, namn Assistent, namn LARS NILSSON Ansvarig försäkringsförmedlare, e-mail Assistent, e-mail [email protected] Alecta AMF Danica 95897 10112 7910 HB Liv Länsförsäkringar Movestic Skandia SPP Liv 88217 9EA60 9EA61 50283 83626 K1448 Trygg-Hansa Folksam 43933 SEB Trygg Liv B9265 M83347 M83350 Euro Accident 77937 372861 Annat Annat Annat Annat Annat Annat Annat Annat IFA -03 Komplettering av informationsfullmakt, arbetsgivare Datum (åååå) (mm) Datum då förmedlingsfullmakten undertecknades: (dd) - - ”Fullmaktshavare” Fullständigt företagsnamn Organisationsnummer Kompletteringen avser: Undantag – Personer som anges nedan ska undantas från den ovan angivna informationsfullmakten. Fullmaktens omfattning för övriga anställda påverkas inte av denna komplettering. Tillägg – Personer som anges nedan ska omfattas av den ovan angivna informationsfullmakten. Fullmaktens omfattning för övriga anställda påverkas inte av denna komplettering. Namn Personnummer (ååååmmdd-xxxx) Namn Personnummer (ååååmmdd-xxxx) Namn Personnummer (ååååmmdd-xxxx) Namn Personnummer (ååååmmdd-xxxx) Namn Personnummer (ååååmmdd-xxxx) Namn Personnummer (ååååmmdd-xxxx) - ”Fullmaktsgivare” Ort Datum (åååå) (mm) Fullständigt företagsnamn (dd) - Organisationsnummer Underskrift av behörig företrädare Namnförtydligande IFA -03
© Copyright 2024