Viktig information till dig som ska fylla i skadeanmälan. För att du ska få svar från oss så snart som möjligt er vi dig att fylla i blanketten och bifoga de efterfrågade handlingarna. Vad händer efter att jag skickat in min skadeanmälan? När vi mottagit skadeanmälan och de handlingar som efterfrågas ovan kommer vi att meddela dig ett beslut om försäkringen kan lämna ersättning. Detta besked får du inom 30 dagar. Om något är oklart är du varmt välkommen att kontakta oss på 08-506 597 02 eller via mail på [email protected]. Med vänlig hälsning Ikano Försäkring Ikano Livförsäkring AB 516401-6783. Box 1202, SE-172 24 Sundbyberg, Styrelsens säte: Sundbyberg, Tel +46 8 506 597 00, [email protected] Besöksadress: Landsvägen 52, Sundbyberg, www.ikanoforsakring.se Skadeanmälan vid dödsfall Ifylld blankett skickas till: Ikano Försäkring c/o Crawford & Company Box 6044 171 06 Solna Personuppgifter för den avlidne För- och efternamn Personnummer Gatuadress Postnummer Postort Födelseort (församling) Län/stad Försäkringsnummer Ange dödsorsak Dödsfallsdatum Uppgifter om dödsfallet Skedde dödsfallet pga en olyckshändelse? Ja Om ja, beskriv kortfattat hur olyckan gick till? Nej Försäkran I egenskap av intygar jag att 1. bifogat dödsfallsintyg med släktutredning från Skattemyndigheten såvitt jag vet, innefattar samtliga arvsberättigade 2. ytterligare följande arvingar, såvitt jag vet finns, nämligen För- och efternamn Släktskap med den avlidne Gatuadress Postnummer För- och efternamn Släktskap med den avlidne Gatuadress Postnummer För- och efternamn Släktskap med den avlidne Gatuadress Postnummer 3. i den avlidnes äktenskap hemskillnad eller betänketid för äktenskapskillnad Personnummer Postort Personnummer Postort Personnummer Postort pågick pågick inte 4. den avlidne var sammanboende under äktenskapliknande förhållanden med För- och efternamn Personnummer Underskift av den som avger försäkran Gatuadress, postnummer och ort Underskrift Datum Namnförtydligande Ikano Livförsäkring AB 516401-6783 Ikano Försäkring AB 516401-8227. Box 1202, SE-172 24 Sundbyberg, Styrelsens säte: Sundbyberg, Tel +46 8 506 597 00, [email protected]. Besöksadress: Landsvägen 52, Sundbyberg, www.ikanoforsakring.se 1204.001.12.1 2(3) Skadeanmälan vid dödsfall Ifylld blankett skickas till: Ikano Försäkring c/o Crawford & Company Box 6044 171 06 Solna Begäran om utbetalning till följande förmånstagare För- och efternamn Gatuadress Personnummer Postnummer Bankens namn och adress Postort Kontonummer/postgironummer För- och efternamn Gatuadress Personnummer Postnummer Bankens namn och adress Postort Kontonummer/postgironummer För- och efternamn Gatuadress Personnummer Postnummer Bankens namn och adress Kontonummer/postgironummer För- och efternamn Gatuadress Postort Personnummer Postnummer Bankens namn och adress Postort Kontonummer/postgironummer Underlag att bifoga Dödsorsaksintyg Kopia av “Dödsfallsinstyg och släktutredning” från lokala skattemyndigheten Noteringar Ikano Livförsäkring AB 516401-6783 Ikano Försäkring AB 516401-8227. Box 1202, SE-172 24 Sundbyberg, Styrelsens säte: Sundbyberg, Tel +46 8 506 597 00, [email protected]. Besöksadress: Landsvägen 52, Sundbyberg, www.ikanoforsakring.se 1204.001.12.1 3(3)