Sida 1 (2) ANSÖKAN om tillstånd enligt ordningslagen och lokala föreskrifter Ansökan/anmälan avser offentlig tillställning allmän sammankomst begagnande av offentlig plats Handläggning av ärendet påbörjas först när gällande avgift erlagts via postgiro/bankgiro Person-/Organisationsnr 1. Sökande (för fysisk person anges fullständigt namn) ååmmdd-xxxx Anna Maria Johansson Utdelningsadress Telefon dagtid Telefon kvällstid Storgatan 1 08-111 11 11 08-222 22 22 Telefax Postnummer Postort Mobilnummer 111 11 Stockholm 070-111 11 11 E-postadress [email protected] Fakturaadress / Märkning / Konto / Proj nr Postnummer Postort Storgatan 1 /Byggsäck 111 11 Stockholm 2 Slag av anordning (tillställningens/sammankomstens art, ändamål för begagnande av offentlig plats etc) 1 st byggsäck (OBS. max 10 st) 3 Dag eller tidsperiod samt klockslag för villken tillstånd önskas, inklusive förberedelser / återställande av plats Fr o m 120130 t o m 120206 4 Plats (anges noggrant med adress och skiss, Vid etablering anges mått i längd och bredd) Storgatan 1. Ange yta, ex 1m x 1m. Läs först "Villkor vid användning av offentlig plats för säckar med byggmaterial eller liknande" på www.stockholm.se/upplatelser. Bifoga en skiss som bilaga. 5 Ansvarig fysisk person (anges endast om sökanden är en förening, bolag eller annan juridisk person) Personnummer Efternamn Samtliga förnamn ååmmdd-xxxx Johansson Anna Maria Utdelningsadress Storgatan 1 Tilltalsnamn MARIA Telefon dagtid Telefon kvällstid 08-111 11 11 08-222 22 22 Postnummer Postort Mobilnummer Telefax 111 11 Stockholm 070-111 11 11 RPS 510.1 2011-06-21/6 2012-01-26 19:01:54 6 Övriga upplysningar (avsedd försäljning, antal deltagare / besökare ordningsvakter vid offentlig tillställning, förhyrd plats, inhägnat område etc) Bilagor (förteckning över tivolianordningar, tält och provisoriska läktaranordningar etc) Tillståndsbevis avhämtas hos polismyndigheten SKISS Polismyndighetens notering Betalt kr Sökandes underskrift Datum 2012-01-16 Sign Ansökan avvisas enl SFS 1992:191, 11 §. (Datum) (Underskrift) Stockholm Maria Johansson (Ort) (Namnförtydligande) Sida 2 (2) ANSÖKAN om tillstånd enligt ordningslagen och lokala föreskrifter Handläggare Telefon dagtid RPS 510.1 2011-06-21/6 2012-01-26 19:01:54 Polisens yttrande/beredning Beslut BIFALL enl beredning enl koncept Skrivs ut i ex sökanden arkiv kommunen polisen Besiktning gm AVSLAG enl koncept