Gasteroenterologiska sjukdomar

KLOKA LISTAN 2015
Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar
Stockholms läns läkemedelskommitté
IBS (Irritable Bowel Syndrome)
Förstoppning som dominerande avföringsrubbning (IBS-C)
I första hand – även för långtidsbruk
ispaghula
Vi-Siblin
Vi-Siblin S
sterkuliagummi
Inolaxol
I andra hand
makrogol + elektrolyter
Nytt
Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol, Moxalole,
Omnicol
Tilläggsbehandling vid otillräcklig effekt (specialiserad vård)
linaklotid
Constella
Diarré som dominerande avföringsrubbning (IBS-D)
loperamid
Loperamid ..., Dimor, Imodium
Buksmärta
Nytt
amitriptylin
Amitriptylin …, Saroten
Linaklotid
• Guanylat cyclas C-agonist
• Ökning av cykliskt guanosin monofosfat (cGMP)
• Vätskesekretion
• Påskyndad gastrointestinal transport
• Reducerar visceral hypersensitivitet
• Lindring av förstoppning, buksmärta och
svullnadskänsla.
Kostnad för en månads behandling
för en patient
• Vi- Siblin (2-3 ggr dagl)
ca 100 – 160 kr
• Inolaxol (1-3 ggr dagl)
ca 50 – 150 kr
• Movicol (1-3 ggr dagl)
ca 80 – 250 kr
• Constella
ca 600 kr
• Resolor
ca 780 kr
Matsmältningsorgan
Klokt råd
2015
Behandling med protonpumpshämmare är
olämpligt vid magont utan känd orsak.
Vad döljer sig bakom ”outredd dyspepsi”?
13
2
18
Normalfynd
67
BMC Gastroenterology 2014;14:19
Esofagit
Ulcus
Malignitet
PPI – ökningen har avtagit
• Protonpumpshämmare, antal miljoner DDD i SLL
(rullande 12 månader)
Risker med överanvändning av PPI
Behandling med PPI har associerats med ökad risk för
• Lunginflammation
• Nosokomial och samhällsförvärvad
• Frakturer
• Höftled, kotkompressioner, handled
• Infektioner orsakade av Clostridium difficile
Korrekta indikationer för behandling med PPI
Indikationer för behandling med protonpumpshämmare
• Gastroesofageal refluxsjukdom
• Ulcussjukdom
• Ulcusprofylax
Gastroesofageal refluxsjukdom
• Vid längre tids refluxbesvär bör förskrivning av
syrahämmande läkemedel övervägas.
•
Lägsta möjliga dos ska eftersträvas.
• Vid tveksamhet om diagnos bör utredning med i
första hand gastroskopi göras.
• Det diagnostiska utbytet av gastroskopi försämras
påtagligt av pågående behandling med
protonpumpshämmare.
Gastroesofageal refluxsjukdom
Vid måttliga besvär, vid egenvård eller i väntan på
skopi
ranitidin
Ranitidin vid behov
Ingår inte i läkemedelsförmånen.
Vid uttalade besvär
omeprazol
Omeprazol …, Omecat, Omestad,
Omezolmyl
Diagnostik och behandling av Helicobacter
pylori
• Behandling av HP tillför ingenting vid outredd
buksmärta, funktionell dyspepsi (bukbesvär utan
påvisbar organisk orsak) eller gastroesofageal
refluxsjukdom.
• Endast vid ulcussjukdom är HP-diagnostik (och i
förekommande fall behandling) relevant, och då i
första hand i samband med gastroskopi.
Ulcussjukdom
Helicobacter Pylori-positivt duodenal- och ventrikelulcus
Kombinera
omeprazol
Omeprazol …, Omecat,
Omestad, Omezolmyl
metronidazol
Flagyl
klaritromycin
Klacid
•
Omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 + klaritromycin
250 mg x 2 i 7 dygn.
•
Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol 20 mg x 1 till
gastroskopiverifierad sårläkning.
Ulcussjukdom, forts
Helicobacter Pylori-negativt duodenal- och ventrikelulcus
omeprazol
Omeprazol …, Omecat,
Omestad, Omezolmyl
•
Duodenalulcus: 20 mg x 1 i 2 veckor.
•
Ventrikelulcus: 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad utläkning.
Ulcusprofylax
Hos patienter som tidigare haft ulcus kan ulcusprofylax
med protonpumpshämmare övervägas vid
• behandling med ASA i lågdos
eller
• långtidsbehandling med cox-hämmare.
Glukokortikoidbehandling ensamt motiverar inte
ulcusprofylax med PPI.
Profylax efter blödande ulcus
Om fortsatt behov av smärtstillande behandling (COXhämmare/NSAID)
•
Risken för förnyad blödning är ungefär lika stor vid
behandling med diklofenak/naproxen och
omeprazol/lansoprazol vs celecoxib ensamt (begränsat
vetenskapligt underlag).
•
Hos patienter med tidigare NSAID-relaterat blödande
ulcus kan behandling med celecoxib och esomeprazol
minska risken för förnyad blödning, vs behandling med
enbart celecoxib (begränsat vetenskapligt underlag).
Dvs NSAID/coxib i kombination med PPI
Profylax efter blödande ulcus
Patienter som behöver fortsatt behandling med lågdos-ASA
•
Patienter med kardiovaskulär sjukdom och tidigare
blödande magsår har lägre risk för förnyad blödning vid
förebyggande behandling med lågdos-ASA och
esomeprazol, än vid behandling med enbart klopidogrel
(måttligt starkt vetenskapligt underlag).
•
Hos patienter med kardiovaskulär sjukdom, tidigare
blödande magsår och fortsatt behov av förebyggande
behandling med lågdos-ASA, kan tilläggsbehandling med
lansoprazol minska risken för förnyad blödning (begränsat
vetenskapligt underlag).
Dvs lågdos-ASA i kombination med PPI
Profylax vid kända riskfaktorer för blödande
ulcus
Patienter som behöver smärtstillande behandling
• Förebyggande behandling med
protonpumpshämmare/H2-blockerare kan minska
risken för blödande magsår, hos personer som
medicinerar med traditionella NSAID (begränsat
vetenskapligt underlag).
• Att behandla patienter med coxiber, utan samtidig
behandling med lågdos-ASA, minskar risken för
blödande magsår, jämfört med behandling med
traditionella NSAID (måttligt starkt vetenskapligt
underlag).
Profylax vid kända riskfaktorer för blödande
ulcus
Patienter som behöver behandling med trombocytaggregationshämmare
• Förebyggande behandling med
protonpumpshämmare kan minska risken för
blödande magsår hos personer som medicinerar
med trombocytaggregationshämmare (begränsat
vetenskapligt underlag).
• Det finns inte tillräckligt vetenskapligt underlag för att
bedöma den förebyggande effekten av H2blockerare på risken för blödande magsår hos
personer som medicinerar med
trombocytaggregationshämmare (otillräckligt
vetenskapligt underlag).
Förstoppning
I första hand – även för långtidsbruk
ispaghula
Vi-Siblin, Vi-Siblin S
laktulos
Laktulos …, Duphalac
Även för barn.
sterkuliagummi
Inolaxol
I andra hand
makrogol + elektrolyter
makrogol + elektrolyter
I tredje hand
laurylsulfat
natriumpikosulfat
Lacrofarm, Laxido,
Laxiriva, Movicol,
Moxalole, Omnicol
Movicol Junior
För barn från 2 års ålder
Microlax
Cilaxoral
Meteorism och flatulens
Läkemedel med dokumenterad effekt mot meteorism
och flatulens saknas
Dokument från expertrådet för gastroenterologiska
sjukdomar:
Rekommendationer för behandling av
meteorism, www.janusinfo.se
Candida och illamående
Oral candidiasis
nystatin
Mycostatin
Esofageal candidiasis - specialiserad vård
flukonazol
Fluconazol …, Diflucan kapsel
Illamående
metoklopramid
Metoklopramid …, Primperan
Rörelsesjuka
Förebyggande
meklozin
Postafen
Behandling av diarré
Diarré
loperamid
Loperamid …, Dimor, Imodium
Vid diarré och kräkningar hos barn ska vätskeersättning
ges. Färdiga beredningar finns på apotek.
Koleretisk diarré
kolestyramin
Quantalan, Questran,
Questran Loc
Anemi
Järnbrist
Peroral behandling
järnsulfat
järnglycinsulfat
Duroferon
Niferex*
* Ingår inte i läkemedelsförmånen
Parenteral behandling
järnsackaros
dextriferron
Venofer
Ferinject
Specialiserad vård
Inflammatorisk tarmsjukdom
I första hand
mesalazin
Asacol, Lixacol tablett
Asacol, Mesasal supp
Pentasa tablett, rektalsusp, supp, granulat
Salofalk skum, enterodepotgranulat
betametason
Betapred inj
prednisolon
Prednisolon Klysma Unimedic
prednisolon
Prednisolon ... tablett
Varför så många alternativ för mesalazin?
•
Evidens finns för
• Nyttan av kombination av peroral och lokal behandling
• Ökad effekt vid doser över 4 gram (peroralt) vid aktivt skov
• Underhållsdos över 1 gram men inte över 2 gram
• Dosering en gång per dag lika effektiv och säker som delade doser
•
Evidens saknas för
•
Effekt- och säkerhetsskillnader mellan de olika preparaten.
•
Skillnader i patientfördragsamhet
•
Inflammatorisk tarmsjukdom flera sjukdomar, olika utbredning och
olika intensitet.
Specialiserad vård
Inflammatorisk tarmsjukdom
I andra hand
azatioprin
Azatioprin …, Imurel
budesonid
Budenofalk
Specialiserad vård
Inflammatorisk tarmsjukdom
I tredje hand
adalimumab
Humira
infliximab
Remicade
Läkemedlen kompletterar varandra och är
användbara i olika kliniska situationer.
Specialiserad vård
Tarmrengöring inför kolonundersökning
I första hand
makrogol + elektrolyter
I andra hand
natriumpikosulfat kombination
Laxabon
CitraFleet
Picoprep
Övriga rubriker
Anala smärttillstånd
Symtomatisk behandling
lidokain
+ hydrokortison
Xyloproct salva*
* Ingår inte i läkemedelsförmånen.
Kronisk pankreasinsufficiens
pankreasenzymer
Creon 25000
Creon 40000