Beställningsblankett Phonak Virto i-örat apparater Steg 1 - Beställningsinformation Steg 2 - Audiogram Audionom: Höger: Telefon/e-post: Vänster: Hörcentral: 250 500 1000 2000 4000 Hz Patientnamn/Personnr: qnybörjare Erfarenhetsnivå: Beställningsdatum: qerfaren q mycket erfaren Leveransdatum: Steg 3 - Produkt & modell Q90 Storlek Sida CIC MC Q70 Q50 Tillval Modell ITC HS Omk. FS H V 10 nano Omni H V 10 Omni H V 312 Riktmikrofon H V ej vk VK Telespole Easy- FjärrPhone spole ej CIC 13 Riktmikrofon Trådlös Ej trådlös Styrkeklass Power Tillbehör PilotOne myPilot (bara till tråddlösa) svart vit Steg 5 - Övrigt Steg 4 - Produktalternativ Färg frontplatta: Färg skal: röd/blå q Ventilation: qbeige qtan q ljusbrun q mörkbrun qbeige qtan q ljusbrun q mörkbrun q vit q transparent qAOV qEget val ComPilot (bara till trådlösa) Ta bort vk för att behålla storlek: qja qnej Ändra till ej trådlös för att behålla storlek: qja qnej Önskemål: _______________________________ _______________________________________ Höger:_______ Vänster:________ Vaxfilter: qSmartGuard qC-stop Annat: qFörhöjd VK qUtdragstråd ________________________________________ Instruktioner för hur du fyller i, finns på andra sidan Beställningsblankett Phonak Virto i-örat apparater Instruktioner Steg 1 - Beställningsinformation Skalstorlekar Fyll i alla uppgifter vi efterfrågar och ange önskat leveransdatum. Ange också ett telefonnummer eller e-post adress där vi kan nå dig, om vi har frågor angående din beställning. Steg 2 - Audiogram Fyll i hörtröskelvärden i audiogramrutan eller bifoga en kopia på aktuellt audiogram. Önskar du en akustiskt optimerad ventilation (AOV), måste audiogramkopia bifogas. CICMC minikanal ITCHS kanalhalvconcha Steg 3 - Produkt & modell Välj produktnivå först (90, 70, 50). Välj sedan apparattyp, genom att välja önskad batteristorlek, rundupptagande eller riktmikrofon, ej trådlös eller trådlös modell som kan användas tillsammans med våra trådlösa tillbehör myPilot och ComPilot. Välj sedan sida, genom att kryssa för lämplig ruta/rutor och sedan skalstorlek - CIC / MC/ ITC / HS / FS. (MC = minikanal, ITC = kanal, HS = halvconcha, FS = fullconcha). Om du önskar Powermodell, kryssar du i detta under styrkeklass. FS fullconcha Kontroller Du kan inte beställa binaurala hörapparater med följande kontrollkombination: volymkontroll på både höger och vänster apparat och programomkopplare på bara den ena. Välj sedan önskade tillval som omkopplare, volymkontroll, telespole, EasyPhone och fjärrkontrollsspole. Tillbehör Du kan även välja önskade trådlösa tillbehör, som då skickas med leveransen. Fjärrkontroller Steg 4 - Produktalternativ Här väljer du önskad färg på frontplatta samt skal, ventilation samt vaxskydd och eventuell förhöjd volymkontroll och utdragstråd. Steg 5 - Övrigt Här fyller du i vilka alternativ vi kan ta bort, för att behålla den apparatstorlek du önskat samt annan information som kan vara viktig. Ange också om vi kan ändra till en modell utanför ert avtal om behov skulle finnas. PilotOne myPilot (enbart till trådlösa) Trådlösa tillbehör (enbart till trådlösa) ComPilot