Beställningsformulär
Beltone True i-örat apparater
Önskas klart åååå-mm-dd
-10
0
10
Klinikuppgifter
20
Leveransadress klinik
30
Utprovare
40
50
Telenr, direktnr
60
E-post
70
80
Fakturaadress
90
100
Brukaruppgifter
110
Personnr ååmmdd-nnnn
120
125
250
500
750
X = vänster
O = höger
True
1000
1500
2000
3000
4000
6000
Namn
8000
x
Adress
o
Postnr & Ort
Fyll i hörtrösklarna i de blå och
röda rutorna!
AIÖ Klassisk modell
Välj önskat
hörapparatsegment
True 17™
3. Övriga val
D = Riktverkan
P = Power
T = Telespole
W = Wireless
2,3 mm
Stor step vent
3,0 mm
Möjligt val
Ej möjligt val
True 6™
Batteri
Vä Hö VK D
P
T
Vä Hö
Ventilation
Ingen ventilation
Icke justerbar vent
1,0 mm
Icke justerbar vent
1,2 mm
Icke justerbar vent
1,5 mm
Justerbar vent
2,0 mm
(fullconcha)
13
Justerbar vent
2,5 mm
3,1 mm
(fullconcha)
13
Justerbar vent
(halvconcha)
312
Så stor som möjligt
(halvconcha)
312
312
Utdragstråd
312
Utdragstråd
10
Prioritera vid platsbrist
10
Storlek
Funktion
True
AIÖ med utdragen mikrofon
Välj önskat
hörapparatsegment
True 17™
True 9™
Scannat avtryck finns
M = Utdragen mik.
P = Power
U = Ultra Power
T = Telespole
W = Wireless
True 6™
Scannat avtryck finns
(max 1 år gammalt)
Övriga önskemål
Möjligt val
Ej möjligt val
Välj typ, öra och tillval
Storlek
ITE 35M *
ITE 35MW *
ITC 35M *
ITC 35MW *
CIC 15M
Batteri
Vä Hö VK P
U
T
13
13
312
312
10
* Telespole endast tillgänglig vid val av P eller U.
GN Hearing Sverige AB
• SUPPORT 020-22 80 80
Beställningsformulär True rev C 2017.02
Vä Hö
True 9™
Välj typ, öra och tillval
Storlek
ITE 45
ITE 45W
ITE 45
ITE 45W
ITC 35
ITC 35W
MIC 25
CIC 15
Öppen anpassning
Medium step vent
Box 21075
200 21 MALMÖ
Tel. 031-800 150
Fax. 031-800 175
www.gnhearing.se
[email protected]
Vä Hö