2013-05-29 Beställning av transport för Nordiska eller EU/EES medborgare via Västtrafik Denna beställningsblankett skall alltid faxas till Beställningscentralen på faxnummer 0515 – 68 57 00. Blanketten måste vara komplett ifylld och skickas med för att beställningen skall kunna genomföras. Beställningscentralen kommer att kontakta nedanstående person och bekräfta bokningen. För information var god ring Beställningscentralen 020-91 90 90 Gäller transporten EU/EES-medborgare skall kopia på Europeiska sjukförsäkringskortet (EU-kort) eller svenskt arbetsgivarintyg eller intyg från Försäkringskassan ”Intyg om rätt till vårdförmåner…” faxas med beställningen. Intygen måste vara giltiga. Typ av transport  EU/EES medborgare (gäller ej vid vidare resa för hemtransport) Nordisk medborgare transport inom Sverige  Norsk medborgare  Dansk medborgare  Finsk medborgare  Isländsk medborgare Typ av fordon  Ronden  Taxi  Specialfordon  Ensam  Framsäte  Hjälpmedel  Nordisk medborgare transport till hemlandet OBS! Skall intygas av läkare: …………………………………………………………. Persondata Namn Personnummer Folkbokföringsadress i hemlandet ____________________________________ __________ _________________________ Gatuadress: Postnummer: Ort Land Från sjukhus/avd Önskad tid för hämtning Datum Till adress/sjukhus Önskad tid för lämning Datum OBS! Har resan beställts med önskad tid för lämning utgår planeringen från denna tid. Datum:_____________ Avdelning etc._________________ Underskrift:_____________________________ Telefonnr (inkl riktnr):____________ (Texta) Signeras av Beställningscentralen  Giltigt intyg har mottagits: Signatur: