Intyg allergi/överkänslighet

2015-05-21
SPECIALKOSTINTYG ALLERGI/ÖVERKÄNSLIGHET
INSTRUKTIONER för att fylla i intyget:
Detta intyg gäller specialkoster pga. allergi eller överkänslighet (undantag laktosintolerans
där vårdnadshavare utfärdar intyg och hänvisas till blanketten Specialkostintyg från
vårdnadshavare).
Måltidsservice/köket accepterar endast intyg med datumangivelse! Gäller det exempelvis
livslånga dieter kan Ni ange tills vidare.
Vid allergi/överkänslighet accepteras bara intyg som legitimerad person skrivit (undantag
laktosfri kost). Bra om detta kan göras i samband med besök hos ordinarie läkare som
förskriver eventuell allergimedicinering alternativt BVC-sköterska (förskolan) eller
skolsköterska.
Barnets/elevens namn:
Skola:
Klass:
Datum:
Födelseår:
Vårdnadshavare:
Utfärdat av:
Telefon nr/mobil nr:
Telefon nr:
E-post adress:
Kom ihåg att meddela köket de dagar du inte äter specialkost!
Ett exemplar av intyget lämnas till köket och ett intyg lämnas till
skolsköterskan
1
2015-05-21
Ringa in/skriv upp de livsmedel som ska uteslutas (vid ytterligare information/annan specialkost går
det bra att ange detta under ”Övrigt” nedan):
Förtydliga gärna om livsmedlet exempelvis går bra i tillagad form men ej som rå. På
så sätt undviker vi att utesluta livsmedel i onödan.
Mjölk i matlagning
= laktosfri kost
Mjölk som dryck
= laktosreducerad kost
Komjölkprotein
= Mjölkfri kost
Ägg
Hårdost
Gluten
Sojaprotein
Fisk
Skaldjur
Tomat
Nötter*
Jordnötter*
Mandel*
*) Maten är helt fri från nötter, mandel och sesamfrön. Undantag semlor som innehåller mandel
(mandelmassa)
Frukt:______________________________________________________________________________
Bär:______________________________________________________________________________
Grönsaker:_________________________________________________________________________
Bönor:_____________________________________________________________________________
Övrigt:____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Giltigt fr.o.m._______________ t.o.m.*_______________
*) Här anger du om kosten är tillfällig, ange datum eller tills vidare.
2