2015-05-21 SPECIALKOSTINTYG ALLERGI/ÖVERKÄNSLIGHET INSTRUKTIONER för att fylla i intyget: Detta intyg gäller specialkoster pga. allergi eller överkänslighet (undantag laktosintolerans där vårdnadshavare utfärdar intyg och hänvisas till blanketten Specialkostintyg från vårdnadshavare). Måltidsservice/köket accepterar endast intyg med datumangivelse! Gäller det exempelvis livslånga dieter kan Ni ange tills vidare. Vid allergi/överkänslighet accepteras bara intyg som legitimerad person skrivit (undantag laktosfri kost). Bra om detta kan göras i samband med besök hos ordinarie läkare som förskriver eventuell allergimedicinering alternativt BVC-sköterska (förskolan) eller skolsköterska. Barnets/elevens namn: Skola: Klass: Datum: Födelseår: Vårdnadshavare: Utfärdat av: Telefon nr/mobil nr: Telefon nr: E-post adress: Kom ihåg att meddela köket de dagar du inte äter specialkost! Ett exemplar av intyget lämnas till köket och ett intyg lämnas till skolsköterskan 1 2015-05-21 Ringa in/skriv upp de livsmedel som ska uteslutas (vid ytterligare information/annan specialkost går det bra att ange detta under ”Övrigt” nedan): Förtydliga gärna om livsmedlet exempelvis går bra i tillagad form men ej som rå. På så sätt undviker vi att utesluta livsmedel i onödan. Mjölk i matlagning = laktosfri kost Mjölk som dryck = laktosreducerad kost Komjölkprotein = Mjölkfri kost Ägg Hårdost Gluten Sojaprotein Fisk Skaldjur Tomat Nötter* Jordnötter* Mandel* *) Maten är helt fri från nötter, mandel och sesamfrön. Undantag semlor som innehåller mandel (mandelmassa) Frukt:______________________________________________________________________________ Bär:______________________________________________________________________________ Grönsaker:_________________________________________________________________________ Bönor:_____________________________________________________________________________ Övrigt:____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Giltigt fr.o.m._______________ t.o.m.*_______________ *) Här anger du om kosten är tillfällig, ange datum eller tills vidare. 2