Sid. 1 av 1
Skadeanmälan
singelolycka/djurkollission/skadegörelse
Försäkringstagare
Utdelningsadress Postnummer och postort
Försäkringsnummer
Skadenummer
E-post
Telefon
Personnummer (ååmmdd-xxxx)/Org.nr
Händelse (obligatorisk)
Skadeort/plats
Skadedatum och tidpunkt
Skadehändelse
Singel
Skadegörelse
Har utandningsprov tagits?
JaNej
Land
Vid djurkollission, ange djur
Djurkollission
Har blodprov tagits?
JaNej
Känner Polisen till händelsen?
JaNej
Förare (om annan än ägare)
Synliga skador på eget fordon
Fordonet (obligatorisk)
Fabrikat
Reg nr
Beskriv händelsen
Personskada
Uppkom personskada i olyckan?
Om ja, ange den skadades personnummer och skadans art
JaNej
Vittnen
Finns vittnen till händelsen?
Om ja, ange namn, adress och telefon
JaNej
Bärgning/verkstad
Har bärgare anlitats?
Om ja, ange bärgarens namn, ort och telefon
JaNej
Är bilen på verkstad?
Om ja, ange verkstadens namn, adress och telefon
JaNej
Ersättningsanspråk
Ersättning önskas utbetald till (bank, clearingnr samt kontonr)
Bankgironummer/Plusgironummer
Bg
Pg
Underskrift
Härmed intygas att lämnade uppgifter är riktiga. Underskriften ger Bilsport & MC Specialförsäkring fullmakt att begära
underlag från myndigheter och andra försäkringsbolag.
Underskrift
Datum
Skadeanmälan skickas till:
Bilsport & MC Specialförsäkring
Box 8020
350 08 Växjö
Vid frågor, kontakta: 0470-765949
Bilsport & MC Specialförsäkring – en del av Moderna Försäkringar - Box 8020 - 350 08 Växjö - 0470-20125 -●www.bilsport-mc.com ●- Bolagsverket
Org.nr. 516403-8662 - Filial till Tryg Forsikring A/S - Erhvervs- ogSelskabsstyrelsen ●- CVR-nr. 24260666 - Klausdalsbrovej 601 - DK 2750 Ballerup, Danmark