1. No category

LÖN/ERSÄTTNING
DATUM
www.domstol.se
DIARIENR
2012-02-09
Domstol
TJÄNSTGÖRINGSRAPPORT
Nämndeman/Juryman
Personnummer
Namn
Postutdelningsadress
Postnummer
Postort
Sammanträdesdag
Datum för
sammanträde
Sammanträdestid
From kl.
Tom kl.
Ers.inkomstförlust yrkas, kr
Inställelsearvode enkel
resväg > 50 km
Ers. barntillsyn
yrkas, kr
Arvode
hel/halv dag
Fylls i av domstolen
Antal dgr
förarbete
Fylls i av domstolen
Summa
Antal
Summa
Antal
Antal
Protokollförare sign.
Resor
Originalkvitto för parkering och utlägg ska bifogas. Du behöver inte bifoga biljetter betalda av domstolen.
Resan påbörjad
Resan avslutad
Egen bil
Parkering kr*
Annat färdmedel/utlägg*, ange vilket
Datum
Klockan
Datum
Klockan
antal km
kr
kr
kr
kr
* Parkering och trängselskatt ersätts endast då egen bil är lämpligaste färdmedel.
Logi
Betalt av domstolen
Måltider
Betalt av resenären
kr
Erhållna måltider, antal
Frukost
Lunch
Privat logi antal nätter
R2B
DV 713 A 2012-04 Informationsägare Domstolsverket, Personalavdelningen
Meddelande
Datum
Nämndemannens/Jurymannens underskrift
Domstolens underskrift
Middag