Ansökningsblankett för subvention av tv-tjänst Förnamn, efternamn Personnummer Adress Objektnummer (Står på hyresavin och hyreskontraktet) Postadress Telefon bostad Mobiltelefon/ telefon arbete Jag ansöker om subvention: Välj ett av alternativen nedan. Alternativen beskrivs utförligt i informationsbladet ”Information om subvention för tv-paket med 10–12 kanaler” samt på www.framtidensbredband.se 1. (700:- subvention på endast IPTV-box) 2. (1000:- subvention på IPTV-box samt 50:- för månadsavgift. Gäller tv-paket med 10–12 kanaler, där svt och tv4 ingår) Min beställda tv-tjänst: Jag bifogar underlag, t ex kopia på beställningsbekräftelsen. Namn på leverantör Underskrift Beställningsdatum Ort och datum Namnförtydligande Genom att skriva under ansökan godkänner jag att Familjebostäder i Göteborg AB lagrar, sparar och bearbetar mina personuppgifter enligt personuppgiftslagen (PuL). Jag förbinder mig också att omgående meddela Familjebostäder om abonnemanget enligt subventionsalternativ 2 förändras eller upphör. Efter två år ska jag göra en ny ansökan om subvention. Annars tas den bort med automatik. Jag godkänner även att Familjebostäder kontrollerar mitt abonnemang. När du fyllt i blanketten: Glöm inte skriva objektnummer (du hittar det på hyresavin och på ditt hyreskontrakt). Du måste också bifoga underlag för tv-tjänsten du ansöker subvention för, t ex kopia på beställningsbekräftelse. Lägg underlaget tillsammans med denna blankett i ett kuvert och skicka till: Familjebostäder i Göteborg AB, Box 5151, 402 26 Göteborg