Handfast handläggning av
binjuretumörer och andra
binjuresjukdomar
Anders Sundin Prof. Öl. Radiolog
Per Hellman Prof. Öl. Endokrinkirurg
Akademiska Sjukhuset, Uppsala
Danica Gubrianska Specialistläkare, Endokrinolog
Södersjukhuset, Stockholm
Adrenala incidentalom
Accidentellt fynd av binjuretumör
5-8% vid CT d.v.s. var 20:e-25:e CT u.s.
Ökar i frekvens med stigande ålder
Kliniska mål:
– Diagnostisera ev. hormonell aktivitet och
lateralisera (kateterisering)
– Diagnostisera maligna tumörer
145mm
Adrenala incidentalom
Patienter utan känd cancer
– Adenom
50-80%
Benigna
– Myelolipom
5-10%
Benigna
– Pheochromocytom
5% Maligna i 10%
– Cysta
1%
Benigna
– Haematom
1%
Benigna
– Binjurebarkscancer
Maligna
Dussintal fall per år i Sverige
Radiologiskt benignt utseende: rundad/lobulerad
skarp/oskarp
homogen/heterogen intern struktur
Gamla undersökningar?
Undersökningskvalitet?
Granska tidigare undersökning CT/MRT
buk/thorax där binjurarna inkluderats
Är aktuell undersökning CT/MRT bedömbar
CT - finns undersökning nativt?
Behövs ny binjureinriktad CT
MRT - finns i- / ur-fas sekvenser?
-1000
-100
Luft
Fett H2O
2 HU
0
30-70
Njure
Mjälte
Lever
Attenuering (HU)
54 HU
4HU
7HU
Adrenala incidentalom
Attenueringsmätning utan i.v. kontrastförstärkning
för att avgöra om benignt eller malignt
binjureincidentalom
≤10 HU adenom (benign binjurebarksnodulus)
Sensitivitet 71%
Specificitet 98%
”Wash-out”
Barkadenom har snabbare ursköljning
”wash-out” av kontrastmedlet vid i.v.
kontrastförstärkning
(Korobkin 1998, Caoili 2000 & 2002, Pena 2000,
Kebapci 2003, Boland 2008)
120-150 ml av 300-370 mgI/ml, 2-3 ml/sekund
60-90 sekunder delay
Nativ
N
Venfas
V
Utsöndringsfas efter 15 minuter U
”Wash-out”
”Absolut Wash-out”:
≥ 0,6 Adenom
(Caoili, Kabapci)
V-U
V-N
86-89% sensitivitet
87-95% specificitet
”Wash-out”
”Relativ wash-out”:
V-U
V
≥ 0,4 Adenom
82% sensitivitet, 92% specificitet (Caioli)
≥ 0,5 Adenom
87-100% sensitivitet, 100% specificitet
(Kabapci, Pena)
”Wash-out”
Malignitet
Inkonklusivt
Adenom
Absolut
< 0,5
0,5-0,6
≥ 0,6
Relativ
< 0,4
0,4-0,5
≥ 0,5
I praktiken används i regel gränserna:
Absolut wash-out 0,6
Relativ wash-out
0,4
Rekommendationer
Prevalensen av maligna AI 1%- 5%
Många rapporter är selekterade och inkluderar
även patienter med känd cancer
Prevalensen torde vara mindre än 1% hos
patienter utan känd cancer [Song AJR 2007,
2008].
Rekommendationer
Med 90%/95% sensitivitet/specificitet för
adenom med washout-teknik [Blake AJR 2003]
och 1% respektive 5% prevalens för maligna
förändringar erhålls följande prediktiva värden
för adenom och malignitet
Rekommendationer
•5% prevalens maligna förändringar och AWO
≥ 60%: 99,7% säkerhet för adenom
AWO < 60%: 33% risk för malignitet
•1% prevalens maligna förändringar och AWO
≥ 60%: 99,9% säkerhet för adenom
AWO < 60%: 9% risk för malignitet
Rekommendationer
Ingen vidare radiologiskt kontroll:
”Morfologiskt benigna” binjuretumörer med
maximalt 4 cm längsta diameter med
a) Nativ attenuering ≤ 10 HU eller
b) Chemical shift vid MRT eller
c) Benign ”kontrastmedels wash-out”
Övriga tumörer följs med CT eller MRT
(unga) om 3-6 månader och slutkontroll 1 år
efter initial upptäckt
Fall 1
56-årig man som genomgått CT buk p.g.a.
diffusa buksymptom.
CT under i.v. kontrastförstärkning i venfas
Enda fynd var 2 x 3cm tumör i höger binjure
Vad är första åtgärd i egenskapen av radiolog?
Fall 1
56-årig man som genomgått CT buk p.g.a.
diffusa buksymptom.
CT under i.v. kontrastförstärkning i venfas
Enda fynd var 2 x 3cm tumör i höger binjure
Vad är första åtgärd i egenskapen av radiolog?
- Det finns ingen tidigare undersökning för
jämförelse. Befintlig CT utförd i venfas.
Vad är nästa steg?
Fall 1
56-årig man som genomgått CT buk p.g.a.
diffusa buksymptom.
CT under i.v. kontrastförstärkning i venfas
Enda fynd var 2 x 3cm tumör i höger binjure
Vad är första åtgärd i egenskapen av radiolog?
- Det finns ingen tidigare undersökning för
jämförelse. Befintlig CT utförd i venfas.
Vad är nästa steg?
-Tumören är morfologiskt benign. Nästa steg?
Fall 1
56-årig man som genomgått CT buk p.g.a.
diffusa buksymptom.
CT under i.v. kontrastförstärkning i venfas
Enda fynd var 2 x 3cm tumör i höger binjure
Vad är första åtgärd i egenskapen av radiolog?
- Det finns ingen tidigare undersökning för
jämförelse. Befintlig CT utförd i venfas.
Vad är nästa steg?
-Tumören är morfologiskt benign. Nästa steg?
- Binjureinriktad CT a) utan kontrast, b) venfas,
c) utsöndringsfas 15 min
Nativ CT
4 HU
Fall 1
56-årig man som genomgått CT buk p.g.a.
diffusa buksymptom.
CT under i.v. kontrastförstärkning i venfas
Enda fynd var 2 x 3cm tumör i höger binjure
Vad är första åtgärd i egenskapen av radiolog?
- Det finns ingen tidigare undersökning för
jämförelse. Befintlig CT utförd i venfas.
Vad är nästa steg?
-Tumören är morfologiskt benign. Nästa steg?
- Binjureinriktad CT nativ attenuering 4HU
-Slutsats?
Fall 2
62-årig man som genomgått CT buk p.g.a.
Misstänkt divertikulit.
CT under i.v. kontrastförstärkning i venfas
Enda fynd 1,5 x 2,5 cm tumör i vänster binjure
Vad är första åtgärd i egenskapen av radiolog?
- Det finns ingen tidigare undersökning för
jämförelse. Befintlig CT utförd i venfas.
Vad är nästa steg?
- Binjureinriktad CT a) utan kontrast, b)
venfas, c) utsöndringsfas 15 min
- Nativ attenuering 15 HU. Nästa steg?
Nativ
Venfas
Utsöndringsfas
Binjureinriktad CT
Nativ
Venfas 60-90 sekunder
Utsöndringsfas 15 min
15 HU
88 HU
42 HU
88-42
46
=
= 0,63
88-15
73
Fall 2
62-årig man som genomgått CT buk p.g.a.
Misstänkt divertikulit.
CT under i.v. kontrastförstärkning i venfas
Enda fynd 1,5 x 2,5 cm tumör i vänster binjure
Vad är första åtgärd i egenskapen av radiolog?
- Det finns ingen tidigare undersökning för
jämförelse. Befintlig CT utförd i venfas.
Vad är nästa steg?
- Binjureinriktad CT a) utan kontrast, b)
venfas, c) utsöndringsfas 15 min
- Nativ attenuering=15HU, V=88HU, U=42HU
Ursköljningskvot 0,63. Slutsats?