Resestipendieblankett

Värmlands nation
Stipendiesekreterarna
Ingmar Bergmansgatan 2
753 09 Uppsala
Värmlands nation
Resestipendieansökan
STIPENDIUM:
Uddeholms resestipendium .
SÖKT BELOPP:
Personuppgifter och resa:
Namn:
Adress:
Postnummer:
Postadress:
Personnummer:
Telefonnummer:
E-mail:
Institution:
Ansökningssyfte (t.ex. praktik i USA):
Bortrest fr.o.m.:
t.o.m.:
Vid eventuell stipendietilldelning vill jag att detta betalas ut till följande:
Bank:
Clearingnummer:
Kontonummer:
Ort och datum:
Egenhändig namnteckning
Bilagor:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Meritförteckning alt. registreringsintyg
Resebeskrivning (plats, tid och kostnad)
Projektbeskrivning
Intyg från ämnesrepresentant/handledare
Ev. intyg om antagning till studier/forskning utomlands
Personbevis
Kopia på nationskort eller kvitto på för terminen betalt nationsmedlemskap
Ev. övriga bilagor
Eventuella kopior ska vidimeras av två personer.
Tilldelas inte den sökande stipendium kommer ansökningshandlingarna att makuleras.