År 2014 Regnr:……../……..…../.…….…. FREDRIKA-BREMERFÖRBUNDETS (ifylles av Stipendiestiftelsen) STIPENDIESTIFTELSE Östermalmsgatan 33 1 tr 114 26 Stockholm TEXTAD ANSÖKAN SKICKAS PER BREV, TIDIGAST 15 AUGUSTI, SKA VARA TILLHANDA SENAST 15 OKTOBER 2014 Väg brevet, frankeras med minst 2 brevfrimärken. Sökande: Efternamn: …………………………………………………….. Några stipendier är knutna till län. Den som är född och uppvuxen i ett och samma län kan komma ifråga Jag är född och uppvuxen i ………………………… län Födelseår, månad, dag: …….. …….. …… Förnamn: ………………………………………………………. (endast kvinnor kan söka, max.ålder 35 år) Bostad på studieorten (om annan än på hemorten): Telefon: Gatuadress………………………………………………………………………………………….. ………………………. Postadress………………………………………………………………………………………….. Bostad på hemorten:: Telefon: Gatuadress:………………………………………………………………………………………… ……………………….. Postadress: ………………………………………………………………………………………… E-post (ska anges om svar önskas): ……………………………………………………………………………………… Inkomster; före skatt beräknade för Tillgångar; bank- och värdepapper, hela 2014 (ej studielån el. –bidrag): fastighet (tax.värde) uttryckt i jämna Skulder totalt uttryckt i jämna 10.000 kr: ………………… 10.000 kr: ……………………….. Erhållit detta stipendium förut: Varav till CSN: ………………………………... ……………………………. Sökt/erhållet annat stipendium för innevarande år från (om flera, använd baksidan) År ………… Utbildningen avser leda till ………………………………………………………………totalt kr.…………………….. Hela utbildningens längd i år: Yrke/examen:…………………………………………………………………………………… …………….. Studerar vid, högskola eller motsvarande:……………… ……………………………………… Varav läst hittills: Högskolepoäng………. Utbildningen påbörjades och beräknas vara avslutad Höst Vår År …….. Höst Vår månad och år……………. Heltid antal år:………… Innan nuvarande utbildning har jag efter gymnasiet studerat följande: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………. Jag försäkrar att bifogade handlingar och lämnade uppgifter är sanningsenliga och ansöker härmed om stipendium ………………………………………. Ort och datum Om jag tilldelas stipendium kan pengarna sättas in i: ………………………………………………………… Egenhändig namnteckning Bank: ……………………………………………..Clearing- och kontonummer: ……………/…………………………….. I ansökan ska ingå följande handlingar (se anvisningarna) Endast för stipendienämndens noteringar: 1. Komplett ifylld ansökan 2. Personligt brev om dig själv och vad du vill med dina studier (max. 3000 tecken). 3. Kort CV. 4. Personbevis med medborgarskap och födelseort angivet 5. Intyg att du är registrerad som studerande ht 2014. 6. Aktuell studiemeritförteckning/betyg/studieintyg från pågående utbildning, i förekommande fall även grundutbildningens. 7. Avgångsbetyg från gymnasiet. I förekommande fall:  Intyg från tidigare praktik meriterande för utbildningen