Mineraliseringsstörningar med fokus på
MIH (Molar incisor hypomineralization).
MIH, karies progression och
riskbedömning av karies.
9Orsaker
9diagnostik
9behandling
Alta 2 juni 2010
Ingegerd Mejàre
Mejàre 2010
Två typer av mineraliseringsstörning:
2
Två typer av mineraliseringsstörning
1. Hypoplasi
2. Hypomineralisering
Posteruptivt
sönderfall
Mejàre 2010
3
Mejàre 2010
4
Mineraliseringsstörningar kan vara ärftligt
betingade eller orsakade av miljöfaktorer.
• Ärftligt betingade störningar; t ex:
• Ofta har man en kombination av
hypoplasi och hypomineralisation
• Det är inte alltid man kan bestämma
orsaken till mineraliseringsstörningar
– Amelogenesis imperfecta
– Dentinogenesis imperfecta
• Miljöbetingade störningar; t ex:
– Molar-incisiv hypomineralisation (MIH)
– Dental fluoros
– Tetracyklinmissfärgning
Mejàre 2010
Mejàre 2010
5
Mejàre 2010
6
1
Orsaken till mineraliseringsstörningar
kan vara generell eller lokal
Diagnostik.
Kliniskt - hur skiljer man karies från
mineraliseringsstörning?
Mineraliseringsstörning:
• Lokalisation
– normalt icke kariesdisponerade ytor drabbas,
t.ex. kuspar och incisala delen av tandkronan
• Utseende - struktur
Allvarlig näringsbrist under de Trauma mot de primära
första levnadsmånaderna
överkäksincisiverna vid
2 års ålder
Mejàre 2010
– den drabbade ytan är ofta hård vid sondering.
7
Karies eller mineraliseringsstörning
eller något annat?
Mejàre 2010
8
Mineraliseringsstörningar
Differentialdiagnostik mellan
fluoros och MIH:
Fluoros
är alltid symmetrisk
(i motsats till MIH)
Fluoros: graden av störning
hos kontralateraler är i stort
sett identisk.
Mejàre 2010
9
Hur behandlas
mineraliseringsstörningar?
Mejàre 2010
10
MIH: tidig behandling -prevention
Beror på:
• subjektiva symptom
• risk för abrasion och förlust av
tandsubstans
• risk för pulpaengagemang
• estetiska hänsynstaganden
Mejàre 2010
Mejàre 2010
¾
¾
¾
¾
11
Posteruptiv hypersensitivitet
behandlingsproblem, tandvårdsrädsla
posteruptiv emaljnedbryting
kontroverser (med patient och
föräldrar) om behandling på sikt)
Mejàre 2010
12
2
Förebygga/behandla posteruptiv hypersensitivitet
MIH.
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Litteratur om effekter av detta?
Känslig för varmt och kallt
den första tiden efter eruption!
Mejàre 2010
¾
¾
?
13
För att förebygga behandlingsproblem och
tandvårdsrädsla.
¾
information - tandborstningsinstruktioner
professionell fluorbehandling
applikation of glasjonomercement
användning av prefabricerade stålkronor
applikation av förseglingsmaterial
applikation av CCP-ACP
?
Mejàre 2010
14
Om att förebygga en dispyt med patient och
föräldrar om den långsiktiga behandlingen.
tidig behandlingsplanering
var medveten om att effektiv lokalanestesi
kan kan vara svårt att uppnå
behandling under lustgasanalgesi kan vara en
lämplig metod.
¾
¾
informera patient och föräldrar om olika
behandlingsalternativ
gör en preliminär terapiplan så snart som
möjligt.
Litteratur: Jälevik & Klingberg 2002.
Mejàre 2010
15
Mejàre 2010
16
Behandlingsalternativ
Operativ behandling - utmaningar!
¾
¾
¾
¾
Extraktion av drabbad tand/tänder
enbart
Kompensatorisk eller balanserande
extraktion
Restaurerande behandling:
1.
2.
gränserna mellan demineraliserad och
normal emalj är ofta diffus
resinadhesiver binder dåligt till
hypomineraliserad emalj
konventionell restaurering håller inte
när kuspar är involverade
patientens unga ålder
3.
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Litteratur: Zagdwon et al., 2003, Lygidakis et al., 2003,
¾
amalgam
glasjonomer cement
kompomer/komposit
prefabriserad metallkrona
gjuten adhesiv krona
gold/porslin onlay
gold/porslinskrona
Mejàre et al., 2004.
Mejàre 2010
Mejàre 2010
17
Mejàre 2010
18
3
Hypomineralized molars and incisors of unknown
origin: treatment outcome at age 18. Mejàre et al., 2004.
Joakims plåga (MIH)
17 år
Mål:
10 år
att få svar på frågan: Skall allvarligt skadade
molarer extraheras eller restaureras?
Utvärdera:
¾ kvalitet och varaktighet hos restaureringar
¾ förekomst av periapikal patologi
¾ ocklusionsförhållanden om extraktion valts
¾ patientens mening om resultatet vid uppföljning.
¾
Mejàre 2010
19
Mejàre 2010
20
Ortodontiska överväganden.
¾
Cervikala 1/3 av tandkronan
har intakt emalj
¾
¾
Mejàre 2010
21
Den “idealiska åldern” för att extrahera underkäkens
1sta molarer är 8-9 år och ett år senare för överkäkens
1sta molarer
balanserande extraktion förebygger asymmetri och
mittlinjeförskjutning
kompensatorisk extraktion av underkäkens 1sta molar
förhindrar övereruption av överkäkens 1sta molar.
Mejàre 2010
22
Handlingsprogram för barn med MIH
Emaljdefekter på incisiver bleknade bort.
9 år
18 år
Mejàre 2010
Mejàre 2010
1. Åtgärda eventuell hypersensibilitet och
informera om vikten av tandborstning med
F-tandkräm
2. Temporär restaurering med GPA
3. Gör en terapiplan – informera/diskutera
med patient och vårdnadshavare
4. Om extraktion(er) planeras – ta kontakt
med ortodontist för beslut om lämplig
tidpunkt.
23
Mejàre 2010
24
4
Slutsatser om den approximala
kariesskadans kliniska utseende
Hur fort progredierar karies?
Frånvaro av klinisk kavitet är vanligt idag också
när kariesskadan nått in till dentinet.
¾ Äldre tänder oftare utan klinisk kavitet än yngre.
¾ Stora kaviteter är ovanligt idag.
¾
Ingegerd Mejàre
Två klassiska studier om caries rates
Västerhaningestudien
Author, year
Study group
Main results
Carlos and
Gittelsohn 1965
7000 individuals
age: 4-18 yrs
(1944-1960)
no btw exam.
Follow up: 6 yrs
All surfaces
peak caries rate: 2 - 4 yrs
after eruption
1st and 2nd molars were
the most caries susceptible
Shwartz et al. 1984
760 individuals
(Swedish and US)
age: 7- 22 yrs
btw exam
Follow-up: ≥ 7yrs
Approximal surfaces
Survival through the
enamel:
Primary teeth: 2.5 yrs
Permanent teeth:
10-11 yrs: 4 yrs
17-22 yrs: >7yrs
Mejàre 2010
Hur snabbt progredierar karies på
approximalytor, speciellt i dentinet?
27
Mejàre 2010
28
Progressionshastighet?
Progressionshastighet hos karies –
hur mäter man det?
?
1.
2.
Mejàre 2010
Mejàre 2010
29
Incidens (caries rate) som inkorporerar risktid
Överlevnadstid från ett kariesstadium till nästa
stadium (t.ex. från emalj- till dentinkaries)
Mejàre 2010
30
5
Överlevnadstid i år för kariesskador på
approximalytor från12 till 22 år; medianvärden.
Medianvärde för överlevnad
i yttre dentin=3 år
Från Mejàre et al.1999.
100:e ytan
50 ytor
inte progredierat
inom 3 år
emalj till dentin
10
Överlevnadstid, år
i dentin
>8
5
50 ytor progredierat
inom 3 år
3,1
0
Mejàre 2010
31
Andel approximala kariesskador som progredierade
från emalj-dentingränsen in till dentinets yttre hälft.
procent som progredierat
Från Mejàre et al.1999.
50:e ytan=
medianvärdet
(3 år)
Mejàre 2010
32
10 % av ytorna progredierade inom:
100
80
60
40
20
0
38
19
48
2,6 år
Medianvärden:
Efter 1 år
Efter 2 år
0,8 år
>8 år
3,1 år
Efter 3 år
Mejàre 2010
33
Slutsats
Mejàre 2010
Mejàre et al.199934
Risken för progression
Hos dagens svenska tonåringar/unga vuxna:
Beroende av:
Progression av approximala kariesskador är
i allmänhet en långsam process
¾
¾
– från emalj till yttre dentin är medianvärdet > 8 år
– i dentinets yttre hälft är medianvärdet ca 3 år
¾
¾
¾
¾
Mejàre 2010
Mejàre 2010
35
Klinisk kavitetsbildning
läsionens djup
typ av yta
kariesaktivitet
grannytans status
posteruptiv ålder
36
6
• kavitetsbildning
• läsionens djup (enligt btw-bild)
• typ av tandyta
• kariesaktivitet
• grannytans status
• posteruptiv ålder
• kavitetsbildning
• läsionens djup (enligt btw-bild)
• typ av tandyta
• kariesaktivitet
• grannytans status
• posteruptiv ålder
Risken för nya approximala läsioner
relaterad till kariesprevalens vid
12-13 års ålder. Stenlund et al., 2002.
Överlevnad i år (medianvärden) i yttre
hälften av dentinet. Från Mejàre et al. 1999.
3,6 5,9
3,4 2,1 3,9 3,1
2,8
3,6 3,3 5,1
Mejàre 2010
37
• kavitetsbildning
• läsionens djup (enligt btw-bild)
• typ av tandyta
• kariesaktivitet
• grannytans status
• posteruptiv ålder
Antal kariesläsioner
vid 12-13 år
Relativ risk för nya
approximala läsioner
0
1-2
3
4-8
>8
1
1,5
1,9
2,3
3,2
Mejàre 2010
38
• kavitetsbildning
• läsionens djup (enligt btw-bild)
• typ av tandyta
• kariesaktivitet
• grannytans status - preparationsskada
• posteruptiv ålder
Vad händer med 36m?
Stor risk för progression
11 år
19 år
12 år
75 restaureras
13 år
20 år
Mejàre 2010
39
Kariesutvecklingen på approximalytor
relaterat till preparationsskada. Qvist et al. 1992.
skadade approximalytor
28 %
7 ggr så stor risk om grannytan
är restaurererad jämfört med om
grannytan är kariesfri
Two kisses of death
Mejàre 2010
Mejàre 2010
• kavitetsbildning
• läsionens djup (enligt btw-bild)
• typ av tandyta
• kariesaktivitet
• grannytans status - karies/restaurering
• posteruptiv ålder
5 ggr så stor risk om grannytan
har karies jämfört med om
grannytan är kariesfri
Behov av restaurering (obs tid =7 år):
7%
40
Hur stor är risken för att 15d skall utveckla karies?
Prevalens preparationsskador: 69 %
oskadade approximalytor
Mejàre 2010
41
Mejàre 2010
Mejàre et al. opubl. data
42
7
• kavitetsbildning
• läsionens djup (enligt btw-bild)
• typ av tandyta
• kariesaktivitet
• grannytans status
• posteruptiv ålder
Karies incidens för approximalytor från 12
till 27 års ålder. Från Mejàre et al. 2004
Risk för progression relaterat till ålder
Åldersgrupp
Incidens
12-15
4,3
4,7
2,7
16-19
20-27
frisk-emalj
Tolkning av incidens
Om vi följer 100 ytor ”at risk” i 1 år,
kan vi förvänta oss 4,3 nya emaljkariesskador
Mejàre 2010
43
Karies incidens/progression för approximalytor
relaterat till ålder. Från Mejàre et al. 2004
Första permanenta molarens mesialyta.
Från Mejàre et al. 2000.
10 år
Ålder
Incidens
Progression
Progression
år
frisk-emalj
emalj-dentin
i dentin
12-15
4,3
4,7
2,7
7,4
4,9
3,6
32,5
17,8
10,9
16-19
20-27
11 år
Progressionshastigheten var nästan 4 gånger
snabbare mellan 7 och 11 år jämfört med
mellan12 och 22 år.
Mejàre 2010
Karies incidens för molarernas ocklusalytor
relaterat till ålder. Från Mejàre et al. 2004
Viktiga slutsatser
¾
Ålders-
Incidens dentinkaries
grupp
1sta
2dra
12 -15
4.4
2.3
1.5
6.7
3.0
2.7
16-19
20-27
Mejàre 2010
46
¾
¾
¾
Både karies incidens and progression är
åldersrelaterade; de första 3-4 åren efter
eruption är de mest utsatta.
Det gäller både för ocklusal - och
approximalytor.
Olika approximalytor skiljer sig avsevärt
avseende både incidens och progression.
Ju fler approximala kariesläsioner, ju större är
risken att någon skall progrediera fort.
8
Faktorer som används för
riskbedömning
Riskbedömning
•
•
•
•
•
•
Tidigare kariesförekomst
Socioekonomi, sociodemografi
Kostvanor
Munhygien - fluorexponering
• Posteruptiv ålder
Plackförekomst
• Geografiska områden
Kariogena bakterier (mutansstreptokocker,
laktobaciller)
• Salivfunktion
• Allmän hälsa, medicinering
• Samlad klinisk bedömning, “gut feeling”
Frågeställning:
Hur effektiva är våra metoder
för att förutsäga karies?
Mejàre 2010
49
Mejàre 2010
50
= kommer att få ny karies
Sensitivitet
+
Specificitet
=
Träffsäkerheten eller
tillförlitligheten hos metoden
Dvs hur väl en metod kan identifiera
sanna risk- och icke riskindivider
Mejàre 2010
51
Mejàre 2010
8 rätt (fick ny karies)
50 stjärnor fick
inte ny karies
2 fel (fick inte ny karies)
48 rätt
Totalt fick14 ny karies
2 fel
48/50 som inte fick ny karies
blev korrekt identifierade
6 missade
8/14 som fick ny karies
blev korrekt identifierade
Specificitet
Sensitivitet
Mejàre 2010
Mejàre 2010
52
53
Mejàre 2010
54
9
Slutsatser - små barn och förskolebarn
• Tidigare kariesförekomst
Amning och karies
Kombination gav
relativt god
tillförlitlighet
• Sociodemografiska faktorer
• Kostvanor
Det finns ingen evidens för att
långtidsamning i sig orsakar karies
• Förekomst av mutansstreptokocker
Genomsnittlig sensitivitet = 80 %, specificitet = 79 %
Fem studier med högt eller medelhögt bevisvärde
Valaitis 2000, Ribeiro 2004
Mejàre 2010
55
56
Slutsatser - vuxna och äldre
Slutsatser - skolbarn och ungdomar
Tidigare kariesförekomst
Mejàre 2010
ytterligare faktorer ökar
inte tillförlitligheten
påtagligt
Tidigare förekomst av rotkaries Var och en ökar
parodontal fästeförlust (>4 mm) risken för framtida
rotkaries
hög förekomst av laktobaciller
Genomsnittlig sensitivitet = 61 %, specificitet = 82 %
Fem studier med högt eller medelhögt bevisvärde
Sensitivitet = 63-69 %, specificitet = 77-83 %
Tre studier med medelhögt bevisvärde
Mejàre 2010
Posteruptiv ålder som prediktor
Första molarens ocklusalyta: risken för karies
är störst det första året efter eruption
Andra molarens ocklusalyta: risken för karies
är störst de första 2-3 åren efter eruption
Approximalytan: risken för karies är störst de
första 3-4 åren efter eruption
57
Mejàre 2010
58
Sammanfattning
• Den aktuella kariessituationen - som är ett
resultat av tidigare kariesaktivitet - är den mest
effektiva faktorn för att förutsäga kommande
karies.
• etiologiska variabler som plack, kariesrelaterade
bakterier, salivfaktorer och fluorexposition
förbättrar inte påtagligt förmågan att förutsäga
karies.
Tre studier med högt eller medelhögt bevisvärde
60
Mejàre 2010
10