Ändringsblankett Friplan Pensionsplansnummer Ändringsdatum Ärendenummer Min hälsa bifogas Försäkrad Personnummer E-post Företagare* Anställd Försäkringstagare Organisationsnummer E-post Lön/inkomst per år Sjukförsäkring Pensionsålder Inom premieutrymmet Utanför premieutrymmet Inbetalning per år % av lön % Fast belopp kr Fast belopp med index kr Prisbasbelopp pbb Trappa - egen pbb ibb kr % Ålder/löneinterv Standardtrappa kr Avräkning Tillfälligt lägre inbetalning Fr o m Avslutad inbetalning (Fribrev) Fribrev Tiotaggarpension Orsak Tom Orsak Ändrade anställningsförhållanden Annan orsak Annan orsak Lön vid avgång ur tjänst Fortsättningsförsäkring önskas Föräldraledighet Pensionskassa Ja (ansökan bifogas) Nej Försäkring och alternativ Ålderspension Med återbetalningsskydd Utan återbetalningsskydd Temporär utbetalning i Trad Livslång utbetalning år % Nya Världen Fond % % Familjepension pbb Sjukförsäkring Avtal kr Grund Mellan % av lön Max/Kons Efterlevandekapital** 3M Avslut år Avslut R-karens Affärskapital pbb Olycksfall** Egen Under 20 pbb kr 40 pbb Avslut pbb Sjukkapital** kr 20 pbb Avslut Avslut Avslut Sjukvård Friplan * I enskild firma ägaren samt i rörelsen verksam make 1 och anställda närstående 2. I handelsbolag och kommanditbolag samtliga ägare samt anställda närstående. I aktiebolag anställd som ensam eller tillsammans med närstående äger minst en tredjedel av aktierna i bolaget samt anställda närstående. 1 Med make jämställs registrerad partner och skattesambo. Skattesambo är den som utan att vara gift, sammanbor med person med vilken denne har eller har haft barn tillsammans. 2 Med närstående avses make, registrerad partner, sambo, föräldrar eller barn till ägare enligt ovan. ** Privatägd försäkring. Om den försäkrade är anställd ska arbetsgivaren godkänna fakturering. LFAB 03468-07 1Liv Form & Profil 2009-10 Underskrift (försäkringstagaren/den försäkrade intygar med sin underskrift att den försäkrade är fullt arbetsför) Fullt arbetsför är den som kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte uppbär eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall och/eller inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning. Vidare gäller att den försäkrade inte har varit sjukskriven mer än en månad i följd de senaste 12 månaderna. Vid ändring som innebär höjning får den försäkrade inte varit sjukskriven de senaste tre månaderna. Ort och datum Försäkringstagare/behörig firmatecknare Ort och datum Försäkrad Ort och datum Försäkringstagare till efterlevandekapitalet (om annan än försäkrad) Inskickad av (Ifylls av bolaget) Telefonnummer (även riktnr) Säljkod Bolag Ändring genomförd (datum och sign)