Download Report

Avtal 5000
Ansökan 2015
FLEX gruppförsäkring (olycksfall)
Ansökan avser endast olycksfallsmomentet i denna försäkring. Om momenten ”livförsäkring”, ”sjukförsäkring” eller
”barnförsäkring” önskas ska separat fullständig ansökan fyllas i för respektive person. Försäkringens omfattning framgår av de
fullständiga försäkringsvillkoren som kan hämtas på vår hemsida: www.svenskhandelforsakringar.se eller beställas på telefon
010-471 87 70. Sökt försäkring gäller fr.o.m. att Svensk Handel Försäkringar mottagit anmälan och att kraven på hälsa i
villkoren uppfylls.
Medlemsföretagets namn
Organisationsnummer
Utdelningsadress
Postnummer och ortnamn
Telefon (även riktnummer)
E-postadress
Följande olika nivåer av försäkringsskydd finns att välja på:
- 20 prisbasbelopp* (30 kr/mån)
- 30 prisbasbelopp* (43 kr/mån)
- 40 prisbasbelopp* (51 kr/mån)
- 50 prisbasbelopp* (60 kr/mån)
*1 prisbasbelopp år 2015 är 44 500 kr
Anställd som skall anslutas till försäkringen anges nedan med fullständigt personnummer och adress.
Markera försäkringsalternativ t.h. för varje person.
Fullt arbetsför är den som kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte tar emot eller
har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall och/eller inte av hälsoskäl
har särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning eller motsvarande, och inte varit
sjukskriven mer än 15 dagar i följd de senaste 3 månaderna.
Personnummer
Namn och adress
20 pbb
30 pbb
40 pbb
50 pbb




























Underskrift
Jag har tagit del av Länsförsäkringars förköpsinformation om Flex Gruppförsäkring. De uppgifter jag lämnat på denna ansökan
ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag intygar att jag själv besvarat frågorna och att svaren är sanna och fullständiga
samt lämnade med kännedom om att oriktigt eller ofullständigt svar kan medföra att försäkringen blir ogiltig. Jag är medveten
om att hälsouppgifter i samband med ansökan som inte lämnas på denna blankett inte kan åberopas av mig. Underskrift ska
göras av den som köper försäkringen. Handlingarna ska skickas in till Svensk Handel inom 14 dagar från underskriftsdatum.
Flex k ans, 2015
Ort & datum:
Namnteckning (arbetsgivare, firmatecknare)
Försäkringsgivare är Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag Orgnr: 502010-9681.Styrelsens säte: Stockholm
Ansökan sänds till: Svensk Handel Försäkringar. Postadress: 103 29 Stockholm