Ansökan om
AMF Privat Familjeskydd
Skicka blanketten portofritt till: Frisvar, AMF 110 06 Stockholm eller faxa in på 08-696 34 10
1
PERSONUPPGIFTER
Förnamn och efternamn
Personnummer
Postadress
Postnummer
Postort
Telefon (inkl riktnummer)
E-postadress
2
Mobilnummer
FAMILJESKYDD
1 basbelopp *
2 basbelopp *
* Med basbelopp avses det förhöjda prisbasbeloppet.
3
HÄLSODEKLARATION
Alla frågor på sidan 2 måste besvaras.
4
Besvarat
AUTOMATISK MÅNADSBETALNING (Via Autogiro – se sid 3)
Kontoförande bank och ort
Clearing nr
Bankkonto nr
Önskat startdatum (år och månad)
De uppgifter som lämnas i denna ansökan ligger till grund för försäkringsavtalet mellan mig och AMF. Jag är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan medföra att
avtalet är ogiltigt. Jag har tagit del av villkoren för Autogiro och godkänner att uttag får göras från ovan angivna konto enligt dessa villkor.
Jag har tagit del av information enligt personuppgiftslagen.
Jag samtycker till att läkare, annan sjukvårdspersonal, sjukhus eller annan vårdgivare, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning får lämna AMF, eller det återförsäkringsbolag AMF anlitar, de upplysningar, journaler, registerhandlingar, intyg m m som AMF, eller återförsäkringsbolaget, anser sig behöva vid skadereglering som sker efter dödsfall.
Samtycket kan inte användas i annat syfte och gäller endast till dess att skaderegleringen är avslutad. Om samtycke inte ges kan detta innebära att försäkringen inte kan beviljas.
5
UNDERSKRIFT
Kontohavarens underskrift (om annan än sökanden)
Sökandes namnförtydligande
Kontohavarens namnförtydligande (om annan än sökanden)
Ort och datum
Kontohavarens personnummer (om annan än sökanden)
820.260 11 06
Sökandes underskrift
AMF Pensionsförsäkring AB
113 88 Stockholm
Besök: Klara Södra Kyrkogata 18
Telefon: 020-696 320
Öppettider: Vardagar 08.00–18.00
Fax: 08-696 34 10
E-post: [email protected]
Org nr 502033-2259
Styrelsens säte: Stockholm
www.amf.se
Hälsofrågor
Sökandes personnummer
Försäkringsnummer
1
Har du sjukbidrag, sjuk-/rehabiliteringsersättning, sjuklön, aktivitets-/sjukersättning, förtidspension eller arbetsskadelivränta?
Ja
Nej
2
Behandlas eller kontrolleras du för någon sjukdom, skada eller handikapp?
Ja
Nej
3
Använder du någon medicin?
Ja
Nej
Har du under de tre senaste åren vårdats, behandlats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, annan vårdinrättning
eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdpersonal?
Ja
Nej
5
Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än en månad?
Ja
Nej
6
Längd och vikt
4
...............cm
Om du har svarat ja på någon av frågorna ovan lämna kompletterande upplysningar nedan. Samtliga sjukdomar, skador, handikapp,
undersökningar och behandlingar ska uppges, samt sjukskrivningar mer än en månad i följd. Skriv bilaga om mer utrymme behövs.
Vilken sjukdom, skada eller handikapp gäller det? Anledningen till undersökningen
Under vilka tider har du varit sjuk?
När undersöktes, kontrollerades eller behandlades du?
Vilken läkare, vårdgivare eller vårdinrättning har du anlitat? Ange även vårdcentral, sjukhus, klinik samt fullständig adress
Vilken behandling har du genomgått? Operation, medicinering etc.
Vad blev resultatet av behandlingen, undersökningen eller kontrollen?
Sedan när är du symptomfri eller vilka kvarstående besvär har du?
UNDERSKRIFT
Datum
Sökandes underskrift
................kg
Så här fyller du i din ansökan
1
PERSONUPPGIFTER
Här skriver du namn, adress, telefon- och personnummer.
2
FAMILJESKYDD
Fyll i önskat ersättningsbelopp.
Om du är vid god hälsa och under 55 år kan du teckna AMF Privat Familjeskydd.
Försäkringen ger en ersättning på ett eller två förhöjda prisbasbelopp per år och betalas
ut månadsvis under 5 år. Avgiften för familjeskyddet tas ut månadsvis. Vill du ändra det
generella förmånstagarförordnandet, kontakta oss, så skickar vi dig en ändringsblankett.
3
HÄLSODEKLARATION
Samtliga frågor måste besvaras för att vi ska kunna göra en riktig hälsoprövning.
4
AUTOMATISK MÅNADSBETALNING
Här anger du det konto som pengarna ska dras ifrån via Autogiro. Pengarna dras den
första bankdagen i varje månad.
Önskat startdatum.
Om du önskar att försäkringen ska träda i kraft senare än en månad framåt i tiden fyller
du i den månad som du vill att första dragningen från ditt konto ska göras. Försäkringen
gäller från det att första inbetalningen gjorts.
5
UNDERSKRIFT
Här skriver du under din ansökan. Är kontohavaren och sökande olika personer måste
båda skriva under.
MEDGIVANDE TILL BETALNING VIA AUTOGIRO
Undertecknad (”betalaren”), medger att betalning får göras genom uttag från angivet
konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare
för betalning till denne på viss dag (”förfallodagen”) via Autogiro. Betalaren samtycker
till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av
betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betalningsmottagarens betaltjänstleverantör. Betalaren
kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att
kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med
betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför
att tjänsten i sin helhet avslutas.
Beskrivning
Allmänt
Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på
initiativ av betalningsmottagaren. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska
betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleverantör (t ex bank
eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro.
Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela
betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt de regler som
gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin
betaltjänstleverantör. Medgivandet kan på betalarens begäran överflyttas till annat konto
hos betaltjänstleverantören eller till konto hos annan betaltjänstleverantör.
Definition av bankdag
Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag.
Information om betalning
Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild
förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den
första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband
med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av be-
talningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/
eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt
samtycke till att betalningar som omfattas av betalningsmottagarens meddelande enligt
denna punkt genomförs.
Täckning måste finnas på kontot
Betalaren ska se till att täckning finns på kontot senast kl 00.01 på förfallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra
ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få
information från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök .
Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder)
Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren
senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen
före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören
Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen
stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som
initieras av betalningsmottagaren ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet.
Medgivandets giltighetstid, återkallelse
Medgivandet gäller tills vidare. Betalaren har rätt att när som helst återkalla medgivandet
genom att kontakta betalningsmottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Meddelandet
om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara
betalningsmottagaren tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara
betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den
tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören.
Rätten för betalningsmottagaren och betalarens betaltjänstleverantör att avsluta anslutningen till Autogiro
Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar
efter det att betalningsmottagaren underrättat betalaren härom. Betalningsmottagaren
har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid
upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det
konto som medgivandet avser avslutas eller om betalningsmottagaren bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro.
Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i
enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren.