‫פורט נילי‬ ‫טופס רישום לחוגים‪ /‬פעילויות עונה ‪2015-2016‬‬ ‫חברי אגודה‪  :‬כן ‪ ‬לא‬ ‫פרטי המנויים (ימולא ע"י המבקש)‪:‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫נייד‬ ‫טלפון בבית‬ ‫ישוב‬ ‫רחוב‬ ‫מס' בית‬ ‫שם‪/‬סוג מנוי (כמפורט בנספח מחירון ספורט נילי) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _‬ ‫רישום לחוג‪/‬פעילות חד"כ‪:‬‬ ‫שם מנוי‬ ‫חוג נדרש‬ ‫טלפון מנוי‬ ‫תאריך‬ ‫לידה‬ ‫כיתה‬ ‫זכר‪/‬נקבה‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪ ‬דמי רישום חד פעמי ללא החזר ‪ 60‬ש"ח (חבר אגודה או נקלט)‬ ‫‪ ‬דמי רישום חד פעמי ללא החזר ‪ 100‬ש"ח (אינו חבר אגודה)‬ ‫‪ ‬מאשר לחייב את תשלום המנוי במיסי הישוב בסך ____________ ‪ ₪‬לחודש‪ ,‬לתקופת המנוי‪.‬‬ ‫‪ ‬תשלום בהמחאות ‪ /‬ה‪ .‬קבע למנוי שאינו חבר אגודה‪ ,‬בסך _____________ ‪ ₪‬לחודש‪ .‬ב‪ ____ -‬תשלומים‪.‬‬ ‫הנני מצהיר בזאת כדלקמן‪:‬‬ ‫‪ .1‬שכל הפרטים שמסרתי בבקשה זו הינם נכונים‪.‬‬ ‫‪ .2‬ברור לי כי פתיחת חוג וסגירתו מותנה ב – ‪ 10‬משתתפים בחוג‪.‬‬ ‫‪ .3‬לרשומים מעלה אין מגבלות רפואיות ומסוגלים לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות‪ .‬במידה ותהיה‬ ‫מגבלה רפואית אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי‪.‬‬ ‫‪ .4‬למרות המגבלה הרפוא ית המדווחות לעיל הרשום מעלה מסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילויות‬ ‫______________________‪.‬‬ ‫‪ .5‬ידוע לי כי בחוגי כגון אומנויות לחימה‪/‬קרטה‪/‬קפוארה וכו' יש מגע ישיר בין הילדים ובין המדריך‪.‬‬ ‫‪ .6‬ידוע לי כי בקשה לביטול חוג ‪ /‬ביטול תשלום ‪ -‬יאושרו בהתאם לכללים הבאים‪:‬‬ ‫‪ ‬יש להודיע בכתב למזכירות על ביטול חודש ימים לפני יום החיוב בבנק‪.‬‬ ‫‪ ‬בקשה לביטול הוראת קבע‪/‬תשלום יעשה לאחר מילוי בקשה לביטול במזכירות‪.‬‬ ‫‪ ‬לאחר ‪ 31‬במרץ אין אפשרות לבטל ההשתתפות בחוג בכל מקרה ינוכה תשלום עד סיום תקופת הגבייה‪.‬‬ ‫‪ .7‬מערך חוגי\פעילות ספורטנילי שומר לעצמו את הזכות לשנות במידת הצורך ימים ו‪/‬או שעות פעילות של חוגים וחדר‬ ‫הכושר‪.‬‬ ‫‪ .8‬הנני מאשר שקראתי והסכמתי לתקנון החוגים ומתחייב לשלם בהתאם לרישום ולמחירון "ספורטנילי"‪.‬‬ ‫‪ .9‬הובהר לי כי המנוי הינו אישי ואסור להעבירו‪ .‬שימוש שלא כדין במנוי‪ ,‬יגרור לבירור לביטול המנוי‪.‬‬ ‫‪ .10‬ברור כי תחילת עונת החוגים הינה החל מספטמבר ‪ 2015‬ועד סוף יוני ‪ .2016‬עונת חדר כושר ספטמבר ‪ 2015‬ועד‬ ‫סוף אוגוסט ‪.2016‬‬ ‫תאריך‬ ‫שם מלא‬ ‫חתימה‬