טופס רישום למנוי חוגים2015-2016

‫פורט נילי‬
‫טופס רישום לחוגים‪ /‬פעילויות עונה ‪2015-2016‬‬
‫חברי אגודה‪  :‬כן ‪ ‬לא‬
‫פרטי המנויים (ימולא ע"י המבקש)‪:‬‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫נייד‬
‫טלפון בבית‬
‫ישוב‬
‫רחוב‬
‫מס' בית‬
‫שם‪/‬סוג מנוי (כמפורט בנספח מחירון ספורט נילי) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _‬
‫רישום לחוג‪/‬פעילות חד"כ‪:‬‬
‫שם מנוי‬
‫חוג נדרש‬
‫טלפון מנוי‬
‫תאריך‬
‫לידה‬
‫כיתה‬
‫זכר‪/‬נקבה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪ ‬דמי רישום חד פעמי ללא החזר ‪ 60‬ש"ח (חבר אגודה או נקלט)‬
‫‪ ‬דמי רישום חד פעמי ללא החזר ‪ 100‬ש"ח (אינו חבר אגודה)‬
‫‪ ‬מאשר לחייב את תשלום המנוי במיסי הישוב בסך ____________ ‪ ₪‬לחודש‪ ,‬לתקופת המנוי‪.‬‬
‫‪ ‬תשלום בהמחאות ‪ /‬ה‪ .‬קבע למנוי שאינו חבר אגודה‪ ,‬בסך _____________ ‪ ₪‬לחודש‪ .‬ב‪ ____ -‬תשלומים‪.‬‬
‫הנני מצהיר בזאת כדלקמן‪:‬‬
‫‪ .1‬שכל הפרטים שמסרתי בבקשה זו הינם נכונים‪.‬‬
‫‪ .2‬ברור לי כי פתיחת חוג וסגירתו מותנה ב – ‪ 10‬משתתפים בחוג‪.‬‬
‫‪ .3‬לרשומים מעלה אין מגבלות רפואיות ומסוגלים לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות‪ .‬במידה ותהיה‬
‫מגבלה רפואית אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי‪.‬‬
‫‪ .4‬למרות המגבלה הרפוא ית המדווחות לעיל הרשום מעלה מסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילויות‬
‫______________________‪.‬‬
‫‪ .5‬ידוע לי כי בחוגי כגון אומנויות לחימה‪/‬קרטה‪/‬קפוארה וכו' יש מגע ישיר בין הילדים ובין המדריך‪.‬‬
‫‪ .6‬ידוע לי כי בקשה לביטול חוג ‪ /‬ביטול תשלום ‪ -‬יאושרו בהתאם לכללים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬יש להודיע בכתב למזכירות על ביטול חודש ימים לפני יום החיוב בבנק‪.‬‬
‫‪ ‬בקשה לביטול הוראת קבע‪/‬תשלום יעשה לאחר מילוי בקשה לביטול במזכירות‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר ‪ 31‬במרץ אין אפשרות לבטל ההשתתפות בחוג בכל מקרה ינוכה תשלום עד סיום תקופת הגבייה‪.‬‬
‫‪ .7‬מערך חוגי\פעילות ספורטנילי שומר לעצמו את הזכות לשנות במידת הצורך ימים ו‪/‬או שעות פעילות של חוגים וחדר‬
‫הכושר‪.‬‬
‫‪ .8‬הנני מאשר שקראתי והסכמתי לתקנון החוגים ומתחייב לשלם בהתאם לרישום ולמחירון "ספורטנילי"‪.‬‬
‫‪ .9‬הובהר לי כי המנוי הינו אישי ואסור להעבירו‪ .‬שימוש שלא כדין במנוי‪ ,‬יגרור לבירור לביטול המנוי‪.‬‬
‫‪ .10‬ברור כי תחילת עונת החוגים הינה החל מספטמבר ‪ 2015‬ועד סוף יוני ‪ .2016‬עונת חדר כושר ספטמבר ‪ 2015‬ועד‬
‫סוף אוגוסט ‪.2016‬‬
‫תאריך‬
‫שם מלא‬
‫חתימה‬