‫טופס בקשה לביטול עסקה‬ ‫עבור‪ :‬מחלקת הנהלת חשבונות‪ ,‬חברת סמוקלס – המרכז הארצי לגמילה מעישון‬ ‫אני מוצא כי אני עומד במדיניות הביטולים כפי שמפורסמת באתר החברה בכתובת ‪http://bit.ly/1zIGoRh‬‬ ‫על אף הרשמתי לסדנת סמוקלס‪ ,‬החלטתי כי אינני מעוניין\ת להשתתף בסדנה‪.‬‬ ‫אני מבקש\ת בזאת לבטל את השתתפותי בסדנה ולזכות את חשבוני‪.‬‬ ‫פרטים אישיים‬ ‫שם פרטי‪_______________ :‬‬ ‫שם משפחה‪_______________ :‬‬ ‫טלפון‪__________________ :‬‬ ‫אי‪-‬מייל‪__________________ :‬‬ ‫פרטי הסדנה‬ ‫תאריך הסדנה הראשונה אליה הייתי מיועד‪______\_____\______ :‬‬ ‫צורת תשלום‪ :‬אשראי \ צ'ק \ מזומן \ העברה בנקאית‬ ‫פרטי בקשת הביטול‬ ‫תאריך מילוי טופס זה‪______\_____\______ :‬‬ ‫סיבת ביטול עסקה‪________________________________________________________________________ :‬‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫האם ברצונך להעביר את זכאות ההשתתפות לאדם אחר?‬ ‫כן \ לא‬ ‫האם ברצונך להקפיא את השתתפות ולשמור את הזכאות לתאריך עתידי?‬ ‫כן \ לא‬ ‫אני מצהיר בזאת כי הפרטים שרשמתי במסמך זה נכונים‪.‬‬ ‫חתימה‪_________________ :‬‬ ‫שם‪_________________ :‬‬ ‫לשימוש פנימי‪:‬‬ ‫מספר לקוח‪_____________ :‬‬ ‫גורם מטפל‪_____________ :‬‬ ‫סטטוס זכאות‪ :‬זכאי \ לא זכאי‬ ‫מס' חשבונית מס‪-‬זיכוי‪_____________ :‬‬ ‫תאריך זיכוי‪____________________ :‬‬ ‫להחזיר בפקס למספר‪ 09-8866553 :‬או במייל‪[email protected] :‬‬