‫מלגות ראש העיר לוד‬ ‫טופס בקשת מלגה לשנה " ל תשע " ה‬ ‫שם משפחה‪ __________:‬שם פרטי‪__________ :‬מס ת"ז‪__________:‬‬ ‫תאריך לידה‪ _____________:‬דוא"ל‪_________________________________________:‬‬ ‫מין ‪ :‬זכר‬ ‫(סמן‪/‬י)‬ ‫נקבה‬ ‫מצב משפחתי‪ :‬רווק‬ ‫נשוי‬ ‫מס' ילדים _____‬ ‫גרוש‪/‬אלמן‬ ‫מס' טלפון‪ ____________:‬מס' טלפון נייד‪______________ :‬‬ ‫כתובת מגורים קבועה‪ :‬רח' ‪ __________________________________ :‬מיקוד‪_________ :‬‬ ‫כתובת בתקופת הלימודים ‪__________________________________________________ :‬‬ ‫שירות בצה"ל‬ ‫שרות לאומי‪ /‬אזרחי‬ ‫פטור‬ ‫(סמן‪/‬י)‬ ‫שם מוסד הלימודים‪ ___________________ :‬פקולטה‪ ________________:‬תואר‪_______ :‬‬ ‫מספר שעות לימוד שבועיות‪( _____ :‬חובה ! לציין את מספר השעות באופן ברור ולצרף אישור‪/‬מערכת)‬ ‫עלות שכר הלימוד לכל השנה‪__________________________ :‬‬ ‫סה"כ שנות לימוד לתואר‪__________ :‬שנת למודים נוכחית‪ :‬א‬ ‫לא‬ ‫קבלתי מלגה מהעירייה‪ :‬כן‬ ‫ב‬ ‫ג‬ ‫ד‬ ‫(סמן‪/‬י)‬ ‫(סמן‪/‬י) בשנת‪_________ :‬בסך ‪₪ _________ :‬‬ ‫פרטי ההורים‪ :‬שם האב ‪ __________ :‬נייד‪:‬‬ ‫שם האם‪ __________ :‬נייד‪:‬‬ ‫מס' אחים עד גיל ‪ ________ 12‬אחים סטודנטים נוספים‪_________ :‬‬ ‫מימון מגורם אחר ‪ :‬כן‬ ‫לא‬ ‫(סמן‪/‬י) סך המימון‪_____________ :‬‬ ‫הריני מאשר כי ידועים לי התנאים לקבלת המלגה ואני מתחייב לקיימם‪:‬‬ ‫‪ ‬תושב העיר לפחות ‪ 3‬שנים‬ ‫‪ ‬לימודים לתואר ראשון בלבד !‬ ‫‪ ‬תכנית לימודים שנתית שלא תפחת מ‪ 21 -‬שעות שבועיות‪.‬‬ ‫‪ ‬מוסד אקדמי מוכר‪ ,‬הפועל בהיתר המועצה להשכלה גבוהה בישראל‪.‬‬ ‫‪ ‬עדיפות לסטודנטים בשנה ראשונה ושנייה לתואר‪.‬‬ ‫‪ ‬חובת השתתפות בטקס קבלת המלגות‬ ‫בית העירייה – כיכר קומנדו שד' דוד המלך ‪ 2‬ת‪.‬ד‪ 104 .‬לוד ‪ ,44401‬דוא"ל‪[email protected] :Mail / :‬‬ ‫טלפון‪ 00-7247720:‬פקס‪ 00-7247070:‬כתובתנו באינטרנט‪www.lod.muni.il:‬‬ ‫לוד‪-‬פסיפס של תרבויות‬ ‫מועד אחרון להגשת הבקשה‪ ,21/0//102/ :‬כ"ה אייר תשע"ה‬ ‫יש להגיש את הבקשה לגב' שירן בוקרה‪ ,‬בניין העירייה‪ ,‬רח' דוד המלך ‪ 1‬לוד‪ .‬בצרוף המסמכים הנלווים‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫אישור לימודים לשנה"ל תשע"ה‬ ‫תכנית לימודים שנתית ‪ +‬אישור על מס' שעות שבועיות (חובה)‬ ‫אישור גובה שכר לימוד מלא לשנה"ל תשע"ה‬ ‫אישור תשלום שכר למוד‬ ‫אישור על שרות צבאי‪ /‬לאומי‪ /‬אזרחי‬ ‫צילום תעודת זהות כולל הספח בו מופיעה הכתובת‬ ‫ידוע לי כי זכאותי למלגה‪ ,‬מותנית באמיתות הפרטים שנמסרו על ידי‬ ‫ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים או לא מדויקים‬ ‫יכולה לשמש עילה לשלילת זכותי לקבלת המלגה‪.‬‬ ‫הנני מצהיר כי כל הפרטים שנמסרו על ידי נכונים‬ ‫תאריך‪ __________ :‬שם הסטודנט‪/‬ית‪ __________ :‬חתימה‪___________ :‬‬ ‫לפרטים נוספים ניתן לפנות לגב' שירן בוקרה בטל‪ 01-71977/1 :‬או בדוא"ל‪[email protected]:‬‬ ‫בית העירייה – כיכר קומנדו שד' דוד המלך ‪ 2‬ת‪.‬ד‪ 104 .‬לוד ‪ ,44401‬דוא"ל‪[email protected] :Mail / :‬‬ ‫טלפון‪ 00-7247720:‬פקס‪ 00-7247070:‬כתובתנו באינטרנט‪www.lod.muni.il:‬‬ ‫לוד‪-‬פסיפס של תרבויות‬