‫יום העיון המשותף‬ ‫של‬ ‫החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית‪,‬‬ ‫החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית‬ ‫והחברה לרפואת נשים בקהילה‬ ‫יום שישי‪ 20 ,‬בפברואר ‪ ,2015‬א' באדר תשע"ה‬ ‫בית סוראסקי‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל‪-‬השומר‬ ‫יום העיון המשותף של החברה הישראלית לאנדוסקופיה‪-‬גינקולוגית‪,‬‬ ‫החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית‬ ‫והחברה הישראלית לרפואת נשים בקהילה‬ ‫בנושא‪ :‬״יום עיון בנושא דימום רחמי בלתי תקין״‬ ‫יום שישי‪ 20 ,‬בפברואר ‪ ,2015‬א' באדר תשע"ה‬ ‫בית סוראסקי‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל‪-‬השומר‬ ‫‪09:00 – 08:30‬‬ ‫התכנסות‪ ,‬רישום וסיור בתערוכה‬ ‫‪09:10 – 09:00‬‬ ‫ברכות ודברי פתיחה‬ ‫ד"ר דוד סוריאנו‪ ,‬יו"ר החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‪ ,‬יו"ר החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית‬ ‫ד"ר נגה פורת‪ ,‬יו"ר החברה הישראלית לרפואת נשים בקהילה‬ ‫מרכזי יום העיון‪ :‬ד"ר רון שגיב ‪ ,‬ד"ר יובל קאופמן‬ ‫מושב א'‪ :‬בירור‪ ,‬אבחון וטיפול תרופתי בדימום רחמי בלתי תקין‬ ‫יו"ר‪ :‬ד"ר שלומי שגיא‪ ,‬ד"ר אריה ישעיה‪ ,‬ד"ר רובי אמסטר‬ ‫‪09:30 – 09:10‬‬ ‫הגדרות מקצועיות‪ ,‬בירור ואבחון‬ ‫ד"ר רם קרנר‪ ,‬מרכז רפואי "וולפסון"‪ ,‬חולון‬ ‫‪10:00 – 09:30‬‬ ‫הגישה התרופתית –טיפול הורמונלי ולא הורמונלי‬ ‫ד"ר משה זלצובר‪ ,‬מרכז רפואי רמב"ם‪ ,‬חיפה‬ ‫‪10:15 – 10:00‬‬ ‫דימום רחמי בלתי תקין והפרעות קרישה‬ ‫ד"ר אהרון לובצקי‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל‪ -‬השומר‬ ‫‪10:30 – 10:15‬‬ ‫סיכום המלצות בנושא בירור‪ ,‬אבחון וטיפול תרופתי ‪ +‬שאלות‬ ‫ד"ר רון שגיב‪ ,‬מרכז רפואי "וולפסון"‪ ,‬חולון‬ ‫‪11:00 – 10:30‬‬ ‫בראנץ' וסיור בתערוכה‬ ‫מושב ב'‪ :‬הגישה הכירורגית לדימום רחמי בלתי תקין‬ ‫יו"ר‪ :‬ד"ר גלעד רטן‪ ,‬ד"ר רן קידר‪ ,‬פרופ' מוטי חלק‬ ‫‪11:20 – 11:00‬‬ ‫פעולות תוך רחמיות ‪ -‬כריתת פוליפ‪ ,‬כריתת שרירן‪ ,‬גרידה‪ ,‬אבלציה‬ ‫ד"ר שלומי כהן‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל‪-‬השומר‬ ‫‪11:35 – 11:20‬‬ ‫כריתת רחם‪ :‬בירור‪ ,‬התויות‪ ,‬השוואה בין גישות‬ ‫ד"ר מאור ממן‪ ,‬מרכז רפואי רבין‪ ,‬קמפוס בילינסון‪ ,‬פתח‪-‬תקוה‬ ‫‪11:45 – 11:35‬‬ ‫סיכום המלצות בנושא הגישה הכירורגית לדימום רחמי בלתי תקין ‪ +‬שאלות‬ ‫ד"ר יובל קאופמן‪ ,‬מרכז רפואי "כרמל"‪ ,‬חיפה‬ ‫מושב ג'‪ :‬שולחן עגול‪ :‬הצגת מקרים ותגובות ע"פ המלצות נייר העמדה‬ ‫‪12:15 – 11:45‬‬ ‫שולחן עגול בהשתתפות מרכזי יום העיון ויו"ר החברות‬ ‫מנחה‪ :‬ד"ר דוד סוריאנו – ‪ 30‬דקות‬ ‫נייר עמדה חדש –‬ ‫אבחון וטיפול בדמם וסתי כבד כרוני בנשים לפני תום וסת‬ ‫סיכום המלצות בנושא הגישה הכירורגית‬ ‫לדימום רחמי בלתי תקין‬ ‫ד"ר יובל קאופמן‪ ,‬מרכז רפואי כרמל‬ ‫ביופסיה מרירית הרחם‬ ‫יש לשקול ביצוע ביופסיה מרירית הרחם בכל מקרה שקיימים גורמי סיכון לסרטן רירית‬ ‫הרחם )לדוגמא נשים עם עודף משקל או תסמונת השחלות הפוליציסטיות( ובכל הנשים‬ ‫בנות יותר מ‪ 45 -‬שנה )‪ .(Grade C‬גרידה אבחנתית תחת הרדמה כללית אינה‬ ‫מומלצת כטיפול קו‪-‬ראשון )‪ .(Grade A‬ניתן לשקול ביצוע ביופסיה מכוונת תוך כדי ביצוע‬ ‫היסטרוסקופיה‪.‬‬ ‫כדאי לשקול דגימה של רירית הרחם אצל נשים מדממות מעל גיל ‪ ,40‬מקרים בהם‬ ‫הדימום אינו מגיב לטיפול תרופתי‪ ,‬נשם צעירות עם גורמי סיכון לסרטן רירית הרחם‬ ‫‪Level II-2 A‬‬ ‫ביופסיה של נגעים פוקליים ברירית הרחם צריכה להתבצע בעזרת היסטרוסקופ‬ ‫‪Level II-2 A‬‬ ‫שחור = נייר העמדה הישראלי‬ ‫כחול = נייר העמדה הקנדי‬ ‫אדום = סיכום המלצות של המרצים‬ ‫במקרים בהם האישה מעוניינת להרות בעתיד ולא נמצא הגורם לדמם‬ ‫הוסתי הכבד )אידיופטי(‪ ,‬הקו הראשון לטיפול הוא רפואי‬ ‫לטיפול ניתוחי יש מעט מקום במידה והאישה חפצה להרות בעתיד‪ .‬גרידה הינה למעשה הפעולה‬ ‫הניתוחית היחידה שניתן במקרה זה להציע‪ ,‬והיעילות שלה אקראית וזמנית )קונסנזוס מקצועי(‪.‬‬ ‫גרידת חלל הרחם היא אמצעי המוסטטי במצבים של דימום חריף כבד שלא ניתן לשליטה בטיפול‬ ‫תרופתי‪(Level II-c) .‬‬ ‫גרידה יכול לשמש לצורך קבלת היסטולוגיה במקרים נדירים בהם לא ניתן לבצע בדיקת פיפל או‬ ‫היסטרוסקופיה )‪(Level II-c‬‬ ‫שחור = נייר העמדה הישראלי‬ ‫כחול = נייר העמדה הקנדי‬ ‫אדום = סיכום המלצות של המרצים‬ ‫טיפול בדמם וסתי אורגני באישה שמעונינת להרות בעתיד‪ ,‬תלוי‬ ‫בהפרעה הספציפית שזוהתה‪:‬‬ ‫היפרפלזיה עם אטיפיה של רירית הרחם‪:‬‬ ‫גרידה )‪ (Dilatation and Curettage‬בשילוב עם טיפול תרופתי במשך ‪ 3-6‬חודשים )פרוגסטינים‬ ‫פומית )‪ ,(Grade B‬אנלוגים של ‪ (Grade C)GnRH‬או התקן תוך רחמי המשחרר לוונורגסטרל‬ ‫)‪ ,((Grade C‬עם ביופסיה חוזרת מרירית הרחם בסיום ששת חודשי הטיפול‪.‬‬ ‫פוליפים ברירית הרחם‪:‬‬ ‫כריתה היסטרוסקופית )‪.(Grade C‬‬ ‫לא מומלץ לבצע גרידה עיוורת‪ ,‬ללא בקרה היסטרוסקופית )‪.(Grade C‬‬ ‫שחור = נייר העמדה הישראלי‬ ‫כחול = נייר העמדה הקנדי‬ ‫אדום = סיכום המלצות של המרצים‬ ‫שרירנים רחמיים‪:‬‬ ‫ניתן תחילה להשתמש בטיפול תרופתי על מנת להפחית את הדימום‪ ,‬לתקן את חוסר הדם )‪(Grade B‬‬ ‫ולהפחית את נפח השרירנים‪.‬‬ ‫אמבוליזציה עורקית או ‪HIFUS‬לא מומלצת כיום בנשים עם שרירנים שחפצות להרות )‪.(18) (Grade C‬‬ ‫במקרה של שרירינים בתוך חלל הרחם‪ ,‬טיפול ניתוחי עדיף )‪ ,(Grade B‬כאשר כריתה היסטרוסקופית‬ ‫מהווה טיפול קו ראשון‪.‬‬ ‫כאשר השרירן בדופן הרחם או סאבסרוזי הטיפול הראשוני תרופתי )‪.(Grade C‬‬ ‫במידה והטיפול התרופתי נכשל או שהאישה סובלת מאי פריון‪ ,‬מומלץ לשקול לבצע כריתת שרירנים‬ ‫לפרוסקופית או בפתיחת בטן )‪.(Grade C‬‬ ‫כריתת השרירן בהיסטרוסקופיה הוא טיפול הבחירה ויתבצע )‪:(Level II-c‬‬ ‫בנשים סימפטומטיות עם שרירנים מסוג ‪ 0‬ו‪ 1-‬עד גודל ‪ 3‬ס"מ )‪ ,(ESGE‬מעבר לגודל זה יש להכין‬ ‫האישה לאפשרות של ניתוח דו‪-‬שלבי‬ ‫בנשים סימפטומטיות עם שרירנים מסוג ‪ (ESGE) 2‬יש להמליץ על ניתוח לפרוסקופיה או לפרוטומיה‪,‬‬ ‫ניתן לבצע היסטרוסקופיה במידה והמבצע בעל מיומנות גבוהה‬ ‫כישלון טיפול תרופתי‪/‬מירנה‬ ‫שחור = נייר העמדה הישראלי‬ ‫כחול = נייר העמדה הקנדי‬ ‫אדום = סיכום המלצות של המרצים‬ ‫כריתת שרירנים סימפטומטים בלפרוטומיה ‪ /‬לפרוסקופיה )‪(Level II-c‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫יומלץ לנשים המעוניינות בשימור הפוריות ‪/‬הרחם כקו שני לאחר כישלון הטיפול התרופתי‬ ‫במידה וישנם סימפטומים נוספים של כאבים ולחץ ניתן להציע ניתוח כקו ראשון‬ ‫ההחלטה אם לבצע ניתוח לפרוסקופי או פתוח היא תולדה של מספר השרירנים‪ ,‬גודלם ובעיקר‬ ‫הנסיון הכירורגי של המנתח )שיעור הסיבוכים המג'ורים זהה‪ ,‬המינורית לטובת הלפרוסקופיה‬ ‫אדנומיוזיס‪ :‬מומלץ טיפול עם אנלוגים של ‪ + GnRH‬טיפול אסטרוגני תומך )‪ (add-back therapy‬או‬ ‫התקן תוך רחמי המשחרר לוונורגסטרל למשך שישה חודשים )‪.(Grade C‬‬ ‫מלפורמציה עורקית ורידית‪ :‬אמבוליזציה עורקית הינה כיום טיפול הבחירה במקרים אלה‪ ,‬היא אינה‬ ‫פוגעת בתפקוד השחלתי ומשמרת את הפריון )‪.(Grade B‬‬ ‫שחור = נייר העמדה הישראלי‬ ‫כחול = נייר העמדה הקנדי‬ ‫אדום = סיכום המלצות של המרצים‬ ‫לנשים שאינן מעונינות להורת בעתיד או לאלו שיש להן דמם‬ ‫וסתי כבד אידיופטי‬ ‫היעילות ארוכת הטווח של טיפול כירורגי שמרני עולה על זה של טיפול תרופתי פומי )רמת הוכחה ‪(1‬‬ ‫)‪.(6‬‬ ‫השימוש בהתקן תוך רחמי המשחרר לוונורגסטרל )מירנה(‪ ,‬ובמידה שלא ניתן השימוש בחומצה‬ ‫טרנאקסאמית )הקסאקפרון(‪ ,‬מומלץ בנשים עם דמם וסתי כבד אידיופטי‪.‬‬ ‫ניתן גם להציע לנשים אלה טיפול ניתוחי שמרני‪ ,‬הכולל שיטות שונות של אבלציה של רירית הרחם‬ ‫)‪.(7) (Grade A‬‬ ‫להתקן תוך רחמי מפריש פרוגסטרון תוצאות דומות לאבלציה של רירית הרחם אצל נשים עם דימום‬ ‫וסתי מוגבר ולכן ניתן לשקול התקנת התקן לפני התערבות ניתוחית ‪Level I-A‬‬ ‫אצל נשים מתאימות אבלציה שאינה היסטרוסקופית יעילה ובטוחה יותר מאבלציה היסטרוסקופית‬ ‫‪Level I-A‬‬ ‫שחור = נייר העמדה הישראלי‬ ‫כחול = נייר העמדה הקנדי‬ ‫אדום = סיכום המלצות של המרצים‬ ‫כריתת רחם אינה מומלצת כקו טיפול ראשון במקרים של דמם וסתי כבד אידיופטי )‪.(8) (Grade B‬‬ ‫כריתת רחם בגישה נרתיקית‪ ,‬בטנית‪ ,‬לפרוסקופית או רובוטית מהווה טיפול‬ ‫סופי )דפיניטיבי( לדימום רחמי‪.‬‬ ‫לכריתת הרחם בסיוע לפרוסקופיה יתרונות רבים בהשוואה לכריתת הרחם בגישה בטנית‪ :‬זמן‬ ‫האשפוז קצר יותר‪ ,‬אבדן הדם בזמן הניתוח מועט יותר וקיים שיעור נמוך יותר של זיהומים בפצע‬ ‫הניתוחי‪ .‬עם זאת‪ ,‬זמן הניתוח ארוך יותר ושיעור הדלקות בדרכי השתן גבוה יותר‪Grade A)) .‬‬ ‫בחירת הפעולה הניתוחית צריכה להיקבע יחד עם המטופלת לאחר מתן נתונים ביחס ליתרונות‪,‬‬ ‫סכנות‪ ,‬שיעור הכישלון ושביעות הרצון של כל טיפול )‪.(Grade B‬‬ ‫שחור = נייר העמדה הישראלי‬ ‫כחול = נייר העמדה הקנדי‬ ‫אדום = סיכום המלצות של המרצים‬ ‫טיפול בדמם וסתי אורגני באישה שלא מעוניינת להרות בעתיד‪,‬‬ ‫תלוי בהפרעה הספציפית שזוהתה‪:‬‬ ‫היפרפלזיה עם אטיפיה של רירית הרחם‪ :‬בגלל הסכנה ללקות בסרטן רירית הרחם )עד ‪ ,(30%‬יש‬ ‫להמליץ על כריתת רחם )‪.(Grade C‬‬ ‫פוליפים ברירית הרחם‪ :‬כריתה היסטרוסקופית של הפוליפ )‪ ,(Grade C‬לעתים בקשר עם כריתה של‬ ‫רירית הרחם או החדרה של התקן תוך רחמי משחרר לוונורגסטרל בנשים לפני תום הווסת )מנופאוזה(‬ ‫)‪.(Grade C‬‬ ‫שרירנים רחמיים‪ :‬ניתן להציע תחילה טיפול תרופתי על מנת להפחית את הדמם‪ ,‬לתקן את חוסר הדם‬ ‫או כהכנה לניתוח )‪ ,(Grade B‬או שניתן להסתמך על טיפול שמרני בזמן שממתינים להעלמות‬ ‫העצמונית של התסמינים בתום הווסת )‪.(Grade C‬‬ ‫כריתת רחם הינה הטיפול היעיל ביותר לשרירנים‪.‬‬ ‫ניתן להציע כקו טיפול שני כריתת השרירנים )‪ (Grade A‬או אמבוליזציה עורקית‪ ,‬במידה והאישה אינה‬ ‫מעוניינת בכריתת רחם‪ .‬המיקום‪ ,‬הגודל ומספר השרירנים מהווים שיקולים הכרחיים להחלטה על אופן‬ ‫הטיפול‪ ,‬תוך התחשבות בהעדפות האישה‪.‬‬ ‫אדנומיוזיס‪ :‬הקו הראשון של הטיפול בחשד לאדנומיוזיס הוא מתן אנלוגים של ‪ GnRH‬או השמת התקן‬ ‫תוך רחמי שמשחרר לוונורגסטרל )‪ ,(Grade C‬או במקרה של אדנומיוזיס שטחית כריתה או אבלציה של‬ ‫רירית הרחם )‪.(Grade C‬‬ ‫במידה והטיפול נכשל או שהאישה אינה מעוניינת בו‪ ,‬ניתן לבחור בכריתת רחם‪.‬‬