סיכום המלצות בנושא הגישה הכירורגית לדימום רחמי בלתי תקין

‫יום העיון המשותף‬
‫של‬
‫החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית‪,‬‬
‫החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית‬
‫והחברה לרפואת נשים בקהילה‬
‫יום שישי‪ 20 ,‬בפברואר ‪ ,2015‬א' באדר תשע"ה‬
‫בית סוראסקי‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל‪-‬השומר‬
‫יום העיון המשותף של החברה הישראלית לאנדוסקופיה‪-‬גינקולוגית‪,‬‬
‫החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית‬
‫והחברה הישראלית לרפואת נשים בקהילה‬
‫בנושא‪ :‬״יום עיון בנושא דימום רחמי בלתי תקין״‬
‫יום שישי‪ 20 ,‬בפברואר ‪ ,2015‬א' באדר תשע"ה‬
‫בית סוראסקי‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל‪-‬השומר‬
‫‪09:00 – 08:30‬‬
‫התכנסות‪ ,‬רישום וסיור בתערוכה‬
‫‪09:10 – 09:00‬‬
‫ברכות ודברי פתיחה‬
‫ד"ר דוד סוריאנו‪ ,‬יו"ר החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית‬
‫פרופ' דניאל זיידמן‪ ,‬יו"ר החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית‬
‫ד"ר נגה פורת‪ ,‬יו"ר החברה הישראלית לרפואת נשים בקהילה‬
‫מרכזי יום העיון‪ :‬ד"ר רון שגיב ‪ ,‬ד"ר יובל קאופמן‬
‫מושב א'‪ :‬בירור‪ ,‬אבחון וטיפול תרופתי בדימום רחמי בלתי תקין‬
‫יו"ר‪ :‬ד"ר שלומי שגיא‪ ,‬ד"ר אריה ישעיה‪ ,‬ד"ר רובי אמסטר‬
‫‪09:30 – 09:10‬‬
‫הגדרות מקצועיות‪ ,‬בירור ואבחון‬
‫ד"ר רם קרנר‪ ,‬מרכז רפואי "וולפסון"‪ ,‬חולון‬
‫‪10:00 – 09:30‬‬
‫הגישה התרופתית –טיפול הורמונלי ולא הורמונלי‬
‫ד"ר משה זלצובר‪ ,‬מרכז רפואי רמב"ם‪ ,‬חיפה‬
‫‪10:15 – 10:00‬‬
‫דימום רחמי בלתי תקין והפרעות קרישה‬
‫ד"ר אהרון לובצקי‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל‪ -‬השומר‬
‫‪10:30 – 10:15‬‬
‫סיכום המלצות בנושא בירור‪ ,‬אבחון וטיפול תרופתי ‪ +‬שאלות‬
‫ד"ר רון שגיב‪ ,‬מרכז רפואי "וולפסון"‪ ,‬חולון‬
‫‪11:00 – 10:30‬‬
‫בראנץ' וסיור בתערוכה‬
‫מושב ב'‪ :‬הגישה הכירורגית לדימום רחמי בלתי תקין‬
‫יו"ר‪ :‬ד"ר גלעד רטן‪ ,‬ד"ר רן קידר‪ ,‬פרופ' מוטי חלק‬
‫‪11:20 – 11:00‬‬
‫פעולות תוך רחמיות ‪ -‬כריתת פוליפ‪ ,‬כריתת שרירן‪ ,‬גרידה‪ ,‬אבלציה‬
‫ד"ר שלומי כהן‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל‪-‬השומר‬
‫‪11:35 – 11:20‬‬
‫כריתת רחם‪ :‬בירור‪ ,‬התויות‪ ,‬השוואה בין גישות‬
‫ד"ר מאור ממן‪ ,‬מרכז רפואי רבין‪ ,‬קמפוס בילינסון‪ ,‬פתח‪-‬תקוה‬
‫‪11:45 – 11:35‬‬
‫סיכום המלצות בנושא הגישה הכירורגית לדימום רחמי בלתי תקין ‪ +‬שאלות‬
‫ד"ר יובל קאופמן‪ ,‬מרכז רפואי "כרמל"‪ ,‬חיפה‬
‫מושב ג'‪ :‬שולחן עגול‪ :‬הצגת מקרים ותגובות ע"פ המלצות נייר העמדה‬
‫‪12:15 – 11:45‬‬
‫שולחן עגול בהשתתפות מרכזי יום העיון ויו"ר החברות‬
‫מנחה‪ :‬ד"ר דוד סוריאנו – ‪ 30‬דקות‬
‫נייר עמדה חדש –‬
‫אבחון וטיפול בדמם וסתי כבד כרוני בנשים לפני תום וסת‬
‫סיכום המלצות בנושא הגישה הכירורגית‬
‫לדימום רחמי בלתי תקין‬
‫ד"ר יובל קאופמן‪ ,‬מרכז רפואי כרמל‬
‫ביופסיה מרירית הרחם‬
‫יש לשקול ביצוע ביופסיה מרירית הרחם בכל מקרה שקיימים גורמי סיכון לסרטן רירית‬
‫הרחם )לדוגמא נשים עם עודף משקל או תסמונת השחלות הפוליציסטיות( ובכל הנשים‬
‫בנות יותר מ‪ 45 -‬שנה )‪ .(Grade C‬גרידה אבחנתית תחת הרדמה כללית אינה‬
‫מומלצת כטיפול קו‪-‬ראשון )‪ .(Grade A‬ניתן לשקול ביצוע ביופסיה מכוונת תוך כדי ביצוע‬
‫היסטרוסקופיה‪.‬‬
‫כדאי לשקול דגימה של רירית הרחם אצל נשים מדממות מעל גיל ‪ ,40‬מקרים בהם‬
‫הדימום אינו מגיב לטיפול תרופתי‪ ,‬נשם צעירות עם גורמי סיכון לסרטן רירית הרחם‬
‫‪Level II-2 A‬‬
‫ביופסיה של נגעים פוקליים ברירית הרחם צריכה להתבצע בעזרת היסטרוסקופ‬
‫‪Level II-2 A‬‬
‫שחור = נייר העמדה הישראלי‬
‫כחול = נייר העמדה הקנדי‬
‫אדום = סיכום המלצות של המרצים‬
‫במקרים בהם האישה מעוניינת להרות בעתיד ולא נמצא הגורם לדמם‬
‫הוסתי הכבד )אידיופטי(‪ ,‬הקו הראשון לטיפול הוא רפואי‬
‫לטיפול ניתוחי יש מעט מקום במידה והאישה חפצה להרות בעתיד‪ .‬גרידה הינה למעשה הפעולה‬
‫הניתוחית היחידה שניתן במקרה זה להציע‪ ,‬והיעילות שלה אקראית וזמנית )קונסנזוס מקצועי(‪.‬‬
‫גרידת חלל הרחם היא אמצעי המוסטטי במצבים של דימום חריף כבד שלא ניתן לשליטה בטיפול‬
‫תרופתי‪(Level II-c) .‬‬
‫גרידה יכול לשמש לצורך קבלת היסטולוגיה במקרים נדירים בהם לא ניתן לבצע בדיקת פיפל או‬
‫היסטרוסקופיה )‪(Level II-c‬‬
‫שחור = נייר העמדה הישראלי‬
‫כחול = נייר העמדה הקנדי‬
‫אדום = סיכום המלצות של המרצים‬
‫טיפול בדמם וסתי אורגני באישה שמעונינת להרות בעתיד‪ ,‬תלוי‬
‫בהפרעה הספציפית שזוהתה‪:‬‬
‫היפרפלזיה עם אטיפיה של רירית הרחם‪:‬‬
‫גרידה )‪ (Dilatation and Curettage‬בשילוב עם טיפול תרופתי במשך ‪ 3-6‬חודשים )פרוגסטינים‬
‫פומית )‪ ,(Grade B‬אנלוגים של ‪ (Grade C)GnRH‬או התקן תוך רחמי המשחרר לוונורגסטרל‬
‫)‪ ,((Grade C‬עם ביופסיה חוזרת מרירית הרחם בסיום ששת חודשי הטיפול‪.‬‬
‫פוליפים ברירית הרחם‪:‬‬
‫כריתה היסטרוסקופית )‪.(Grade C‬‬
‫לא מומלץ לבצע גרידה עיוורת‪ ,‬ללא בקרה היסטרוסקופית )‪.(Grade C‬‬
‫שחור = נייר העמדה הישראלי‬
‫כחול = נייר העמדה הקנדי‬
‫אדום = סיכום המלצות של המרצים‬
‫שרירנים רחמיים‪:‬‬
‫ניתן תחילה להשתמש בטיפול תרופתי על מנת להפחית את הדימום‪ ,‬לתקן את חוסר הדם )‪(Grade B‬‬
‫ולהפחית את נפח השרירנים‪.‬‬
‫אמבוליזציה עורקית או ‪HIFUS‬לא מומלצת כיום בנשים עם שרירנים שחפצות להרות )‪.(18) (Grade C‬‬
‫במקרה של שרירינים בתוך חלל הרחם‪ ,‬טיפול ניתוחי עדיף )‪ ,(Grade B‬כאשר כריתה היסטרוסקופית‬
‫מהווה טיפול קו ראשון‪.‬‬
‫כאשר השרירן בדופן הרחם או סאבסרוזי הטיפול הראשוני תרופתי )‪.(Grade C‬‬
‫במידה והטיפול התרופתי נכשל או שהאישה סובלת מאי פריון‪ ,‬מומלץ לשקול לבצע כריתת שרירנים‬
‫לפרוסקופית או בפתיחת בטן )‪.(Grade C‬‬
‫כריתת השרירן בהיסטרוסקופיה הוא טיפול הבחירה ויתבצע )‪:(Level II-c‬‬
‫בנשים סימפטומטיות עם שרירנים מסוג ‪ 0‬ו‪ 1-‬עד גודל ‪ 3‬ס"מ )‪ ,(ESGE‬מעבר לגודל זה יש להכין‬
‫האישה לאפשרות של ניתוח דו‪-‬שלבי‬
‫בנשים סימפטומטיות עם שרירנים מסוג ‪ (ESGE) 2‬יש להמליץ על ניתוח לפרוסקופיה או לפרוטומיה‪,‬‬
‫ניתן לבצע היסטרוסקופיה במידה והמבצע בעל מיומנות גבוהה‬
‫כישלון טיפול תרופתי‪/‬מירנה‬
‫שחור = נייר העמדה הישראלי‬
‫כחול = נייר העמדה הקנדי‬
‫אדום = סיכום המלצות של המרצים‬
‫כריתת שרירנים סימפטומטים בלפרוטומיה ‪ /‬לפרוסקופיה )‪(Level II-c‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫יומלץ לנשים המעוניינות בשימור הפוריות ‪/‬הרחם כקו שני לאחר כישלון הטיפול התרופתי‬
‫במידה וישנם סימפטומים נוספים של כאבים ולחץ ניתן להציע ניתוח כקו ראשון‬
‫ההחלטה אם לבצע ניתוח לפרוסקופי או פתוח היא תולדה של מספר השרירנים‪ ,‬גודלם ובעיקר‬
‫הנסיון הכירורגי של המנתח )שיעור הסיבוכים המג'ורים זהה‪ ,‬המינורית לטובת הלפרוסקופיה‬
‫אדנומיוזיס‪ :‬מומלץ טיפול עם אנלוגים של ‪ + GnRH‬טיפול אסטרוגני תומך )‪ (add-back therapy‬או‬
‫התקן תוך רחמי המשחרר לוונורגסטרל למשך שישה חודשים )‪.(Grade C‬‬
‫מלפורמציה עורקית ורידית‪ :‬אמבוליזציה עורקית הינה כיום טיפול הבחירה במקרים אלה‪ ,‬היא אינה‬
‫פוגעת בתפקוד השחלתי ומשמרת את הפריון )‪.(Grade B‬‬
‫שחור = נייר העמדה הישראלי‬
‫כחול = נייר העמדה הקנדי‬
‫אדום = סיכום המלצות של המרצים‬
‫לנשים שאינן מעונינות להורת בעתיד או לאלו שיש להן דמם‬
‫וסתי כבד אידיופטי‬
‫היעילות ארוכת הטווח של טיפול כירורגי שמרני עולה על זה של טיפול תרופתי פומי )רמת הוכחה ‪(1‬‬
‫)‪.(6‬‬
‫השימוש בהתקן תוך רחמי המשחרר לוונורגסטרל )מירנה(‪ ,‬ובמידה שלא ניתן השימוש בחומצה‬
‫טרנאקסאמית )הקסאקפרון(‪ ,‬מומלץ בנשים עם דמם וסתי כבד אידיופטי‪.‬‬
‫ניתן גם להציע לנשים אלה טיפול ניתוחי שמרני‪ ,‬הכולל שיטות שונות של אבלציה של רירית הרחם‬
‫)‪.(7) (Grade A‬‬
‫להתקן תוך רחמי מפריש פרוגסטרון תוצאות דומות לאבלציה של רירית הרחם אצל נשים עם דימום‬
‫וסתי מוגבר ולכן ניתן לשקול התקנת התקן לפני התערבות ניתוחית ‪Level I-A‬‬
‫אצל נשים מתאימות אבלציה שאינה היסטרוסקופית יעילה ובטוחה יותר מאבלציה היסטרוסקופית‬
‫‪Level I-A‬‬
‫שחור = נייר העמדה הישראלי‬
‫כחול = נייר העמדה הקנדי‬
‫אדום = סיכום המלצות של המרצים‬
‫כריתת רחם אינה מומלצת כקו טיפול ראשון במקרים של דמם וסתי כבד אידיופטי )‪.(8) (Grade B‬‬
‫כריתת רחם בגישה נרתיקית‪ ,‬בטנית‪ ,‬לפרוסקופית או רובוטית מהווה טיפול‬
‫סופי )דפיניטיבי( לדימום רחמי‪.‬‬
‫לכריתת הרחם בסיוע לפרוסקופיה יתרונות רבים בהשוואה לכריתת הרחם בגישה בטנית‪ :‬זמן‬
‫האשפוז קצר יותר‪ ,‬אבדן הדם בזמן הניתוח מועט יותר וקיים שיעור נמוך יותר של זיהומים בפצע‬
‫הניתוחי‪ .‬עם זאת‪ ,‬זמן הניתוח ארוך יותר ושיעור הדלקות בדרכי השתן גבוה יותר‪Grade A)) .‬‬
‫בחירת הפעולה הניתוחית צריכה להיקבע יחד עם המטופלת לאחר מתן נתונים ביחס ליתרונות‪,‬‬
‫סכנות‪ ,‬שיעור הכישלון ושביעות הרצון של כל טיפול )‪.(Grade B‬‬
‫שחור = נייר העמדה הישראלי‬
‫כחול = נייר העמדה הקנדי‬
‫אדום = סיכום המלצות של המרצים‬
‫טיפול בדמם וסתי אורגני באישה שלא מעוניינת להרות בעתיד‪,‬‬
‫תלוי בהפרעה הספציפית שזוהתה‪:‬‬
‫היפרפלזיה עם אטיפיה של רירית הרחם‪ :‬בגלל הסכנה ללקות בסרטן רירית הרחם )עד ‪ ,(30%‬יש‬
‫להמליץ על כריתת רחם )‪.(Grade C‬‬
‫פוליפים ברירית הרחם‪ :‬כריתה היסטרוסקופית של הפוליפ )‪ ,(Grade C‬לעתים בקשר עם כריתה של‬
‫רירית הרחם או החדרה של התקן תוך רחמי משחרר לוונורגסטרל בנשים לפני תום הווסת )מנופאוזה(‬
‫)‪.(Grade C‬‬
‫שרירנים רחמיים‪ :‬ניתן להציע תחילה טיפול תרופתי על מנת להפחית את הדמם‪ ,‬לתקן את חוסר הדם‬
‫או כהכנה לניתוח )‪ ,(Grade B‬או שניתן להסתמך על טיפול שמרני בזמן שממתינים להעלמות‬
‫העצמונית של התסמינים בתום הווסת )‪.(Grade C‬‬
‫כריתת רחם הינה הטיפול היעיל ביותר לשרירנים‪.‬‬
‫ניתן להציע כקו טיפול שני כריתת השרירנים )‪ (Grade A‬או אמבוליזציה עורקית‪ ,‬במידה והאישה אינה‬
‫מעוניינת בכריתת רחם‪ .‬המיקום‪ ,‬הגודל ומספר השרירנים מהווים שיקולים הכרחיים להחלטה על אופן‬
‫הטיפול‪ ,‬תוך התחשבות בהעדפות האישה‪.‬‬
‫אדנומיוזיס‪ :‬הקו הראשון של הטיפול בחשד לאדנומיוזיס הוא מתן אנלוגים של ‪ GnRH‬או השמת התקן‬
‫תוך רחמי שמשחרר לוונורגסטרל )‪ ,(Grade C‬או במקרה של אדנומיוזיס שטחית כריתה או אבלציה של‬
‫רירית הרחם )‪.(Grade C‬‬
‫במידה והטיפול נכשל או שהאישה אינה מעוניינת בו‪ ,‬ניתן לבחור בכריתת רחם‪.‬‬