‫מועצה מקומית קרית טבעון‬ ‫מועדון רוטרי קרית טבעון‬ ‫קרן וולפסון‬ ‫לכבוד‬ ‫ועדת מלגות‬ ‫קרן הילדים ע"ש משפ' וולפסון של מועדון הרוטרי‬ ‫והמועצה המקומית קרית טבעון‬ ‫א‪.‬ג‪.‬נ‪.‬‬ ‫בקשת מלגת לימודים‬ ‫לימודים במסגרות לא פורמליות‬ ‫אני מבקש‪/‬ת מלגה לבני‪/‬בתי לשנת הלימודים תשע"ו‬ ‫עבור חוג ‪...........................‬‬ ‫שם משפחה…………‪ .………….......‬שם הבן‪/‬בת …‪ ………...............‬שנת לידה …‪…..…........‬‬ ‫כתובת…‪ ………….......………...........‬טלפון בבית……‪ .…………...‬נייד…‪……...…………...........‬‬ ‫לומד‪/‬ת בביה"ס………‪ ..……...‬כתה …‪ ….....‬מספר הילדים בבית (עד גיל ‪..................)81‬‬ ‫פרטים על החוג‪:‬‬ ‫שם המסגרת בה מתקיים החוג ……………………………‪ .‬כתובת המסגרת…‪………….........…...‬‬ ‫שם המדריך‪/‬כה…………………‪…….………..‬טלפון המסגרת או המדריך……‪..………….............‬‬ ‫מספר שנות לימודים…… שם החוג …‪ ……………........‬סה"כ עלות הלימודים בשנה זו………‪₪‬‬ ‫שם האם…‪ .…….....‬מקום העבודה………‪.……………..‬‬ ‫שם האב…‪ .....…….‬מקום העבודה………‪.……………..‬‬ ‫הכנסות ההורים……………‪₪..‬‬ ‫האם אתם מקבלים תמיכה? כן ‪ /‬לא‪ .‬אם כן‪ ,‬מתי‪.....................................................‬‬ ‫האם קיבל‪/‬ה בנך‪/‬בתך מלגה במסגרת קרן מלגות זו בעבר? כן‪/‬לא‪ .‬אם כן‪ ,‬ממתי?‪..........‬‬ ‫מצורפים בזה אישורים מצולמים‪:‬‬ ‫(בקשה שלא יצורפו בה כל המסמכים הנדרשים‪ ,‬לא תדון בוועדה)‬ ‫‪.8‬צילום ת‪.‬ז‪ .‬של אחד ההורים‪.‬‬ ‫‪ .4‬אישור הרשמה לחוג‪.‬‬ ‫‪ .2‬אישורי הכנסה‪ ,‬כולל קצבאות‪ ,‬מזונות ‪ .5‬קבלה על תשלום החוג‪.‬‬ ‫(‪ 3‬חודשים אחרונים)‪.‬‬ ‫‪ .3‬המלצת עובדת סוציאלית‪.‬‬ ‫הנני מאשר בזאת בחתימת ידי כי כל הפרטים אשר מסרתי על גבי טופס זה נכונים ובמידה וימצא‬ ‫חוסר דיוק בפרטים הנ"ל רשאית ועדת המלגות להסיר המועמדות ולאחוז בכל האמצעים אשר‬ ‫יראו לה‪.‬‬ ‫תאריך____________ שם ________________________ חתימה______________________‬ ‫*‪*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-‬‬ ‫המלצת מנהל המוסד החוגי ___________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫תאריך_____________‬ ‫‪3812/2185‬‬ ‫שם___________________ חתימה‪+‬חותמת_________________‬