רוטרי - מועצה מקומית קרית טבעון

‫מועצה מקומית קרית טבעון‬
‫מועדון רוטרי קרית טבעון‬
‫קרן וולפסון‬
‫לכבוד‬
‫ועדת מלגות‬
‫קרן הילדים ע"ש משפ' וולפסון של מועדון הרוטרי‬
‫והמועצה המקומית קרית טבעון‬
‫א‪.‬ג‪.‬נ‪.‬‬
‫בקשת מלגת לימודים‬
‫לימודים במסגרות לא פורמליות‬
‫אני מבקש‪/‬ת מלגה לבני‪/‬בתי לשנת הלימודים תשע"ו‬
‫עבור חוג ‪...........................‬‬
‫שם משפחה…………‪ .………….......‬שם הבן‪/‬בת …‪ ………...............‬שנת לידה …‪…..…........‬‬
‫כתובת…‪ ………….......………...........‬טלפון בבית……‪ .…………...‬נייד…‪……...…………...........‬‬
‫לומד‪/‬ת בביה"ס………‪ ..……...‬כתה …‪ ….....‬מספר הילדים בבית (עד גיל ‪..................)81‬‬
‫פרטים על החוג‪:‬‬
‫שם המסגרת בה מתקיים החוג ……………………………‪ .‬כתובת המסגרת…‪………….........…...‬‬
‫שם המדריך‪/‬כה…………………‪…….………..‬טלפון המסגרת או המדריך……‪..………….............‬‬
‫מספר שנות לימודים…… שם החוג …‪ ……………........‬סה"כ עלות הלימודים בשנה זו………‪₪‬‬
‫שם האם…‪ .…….....‬מקום העבודה………‪.……………..‬‬
‫שם האב…‪ .....…….‬מקום העבודה………‪.……………..‬‬
‫הכנסות ההורים……………‪₪..‬‬
‫האם אתם מקבלים תמיכה? כן ‪ /‬לא‪ .‬אם כן‪ ,‬מתי‪.....................................................‬‬
‫האם קיבל‪/‬ה בנך‪/‬בתך מלגה במסגרת קרן מלגות זו בעבר? כן‪/‬לא‪ .‬אם כן‪ ,‬ממתי?‪..........‬‬
‫מצורפים בזה אישורים מצולמים‪:‬‬
‫(בקשה שלא יצורפו בה כל המסמכים הנדרשים‪ ,‬לא תדון בוועדה)‬
‫‪.8‬צילום ת‪.‬ז‪ .‬של אחד ההורים‪.‬‬
‫‪ .4‬אישור הרשמה לחוג‪.‬‬
‫‪ .2‬אישורי הכנסה‪ ,‬כולל קצבאות‪ ,‬מזונות ‪ .5‬קבלה על תשלום החוג‪.‬‬
‫(‪ 3‬חודשים אחרונים)‪.‬‬
‫‪ .3‬המלצת עובדת סוציאלית‪.‬‬
‫הנני מאשר בזאת בחתימת ידי כי כל הפרטים אשר מסרתי על גבי טופס זה נכונים ובמידה וימצא‬
‫חוסר דיוק בפרטים הנ"ל רשאית ועדת המלגות להסיר המועמדות ולאחוז בכל האמצעים אשר‬
‫יראו לה‪.‬‬
‫תאריך____________ שם ________________________ חתימה______________________‬
‫*‪*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-‬‬
‫המלצת מנהל המוסד החוגי ___________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫תאריך_____________‬
‫‪3812/2185‬‬
‫שם___________________ חתימה‪+‬חותמת_________________‬