‫תרומה למלגה לנוער מצטיין ליחידה לנוער שוחר מדע ע"ש דב לאוטמן‬ ‫טופס תרומה‬ ‫לכבוד‬ ‫אגודת ידידי אוניברסיטת תל‪-‬אביב‬ ‫ת‪.‬ד‪ ,39655 .‬תל‪-‬אביב ‪61396‬‬ ‫פקס‪ 03-6407294 :‬דואר אלקטרוני‪ [email protected] :‬טלפון‪03-6406379 :‬‬ ‫ברצוני לתרום מלגה לתלמיד מצטיין ליחידה לנוער שוחר מדע ע"ש דב לאוטמן‪:‬‬ ‫‪ ‬מלגה או חלק ממלגה‪ ,‬בסך __________ ‪₪‬‬ ‫‪ ‬שתי מלגות‪ ,‬בסך ________ ‪ ₪‬כל אחת‪ ,‬סה"כ __________ ‪₪‬‬ ‫‪ ___ ‬מלגות‪ ,‬בסך ________ ‪ ₪‬כל אחת‪ ,‬סה"כ __________ ‪₪‬‬ ‫שם התורם ‪ /‬החברה ______________________________________________________‬ ‫שם איש הקשר__________________________________________________________‬ ‫כתובת ______________________________ עיר ______________ מיקוד ___________‬ ‫טלפון __________________ טלפון נייד ________________ פקס __________________‬ ‫דואר אלקטרוני ___________________________________‬ ‫‪ ‬מצורפת בזאת המחאה בסך ___________ ש"ח לפקודת אגודת ידידי אוניברסיטת תל‪-‬אביב‬ ‫‪ ‬ברצוני לשלם בכרטיס אשראי מסוג _____________________________________________‬ ‫שם בעל הכרטיס________________________ ת‪.‬ז‪__________________________________ .‬‬ ‫מס' כרטיס _____________________________________בתוקף עד________ חתימה ________‬ ‫‪ ‬מצורף בזאת אישור על העברה ישירה לחשבון אגודת הידידים מס' ‪ 392066‬המתנהל בבנק הפועלים (‪ )12‬סניף‬ ‫איינשטיין (‪)778‬‬ ‫את הקבלה אבקש להוציא ע"ש‪____________________________________________________ :‬‬ ‫ולשלוח לכתובת ______________________________________________________________‬ ‫התרומה מוכרת לצרכי מס לפי סעיף ‪ 46‬א' לפקודת מס הכנסה‬ ‫תודה על השתתפותך במתן הזדמנות שווה לתלמידים מצטיינים!‬ ‫בניין המנהלה‪ ,‬קרית האוניברסיטה‪ ,‬רמת אביב ת‪.‬ד‪ ,39655 .‬תל‪-‬אביב ‪61396‬‬ ‫טל'‪03-6406401 :‬‬ ‫פקס‪03-6407294 :‬‬