‫בקשת העברה לקופת גמל ‪ /‬קרן השתלמות‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫הגוף המנהל של הקופה המעבירה‬ ‫מ"ה של הקופה המעבירה‬ ‫שם הקופה המעבירה‬ ‫הנדון‪ :‬בקשה להעברת כספים ל‪-‬‬ ‫אי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬קרן השתלמות – מ"ה ‪1202‬‬ ‫אי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬לתגמולים ופיצויים – מ"ה ‪1198‬‬ ‫מסלול‬ ‫מ"ה‬ ‫‪1200‬‬ ‫‪0770‬‬ ‫‪1199‬‬ ‫‪1442‬‬ ‫‪1198‬‬ ‫‪1201‬‬ ‫‪1543‬‬ ‫‪2255‬‬ ‫‪2256‬‬ ‫‪2262‬‬ ‫‪2263‬‬ ‫אחוז‬ ‫כללי‬ ‫כללי ב' ‪ 40%‬מניות‬ ‫אג"ח ועוד‬ ‫אג"ח ממשלתי‬ ‫אג"ח ללא מניות‬ ‫מנייתי‬ ‫מניות חו"ל‬ ‫מחקה מדד ת"א ‪25‬‬ ‫מחקה מדד ‪S&P500‬‬ ‫מחקה מורכב ‪ 10%‬מניות‬ ‫מחקה מורכב ‪ 25%‬מניות‬ ‫)להלן‪" :‬הקופה המקבלת"(‬ ‫פנימי‬ ‫)‪(321‬‬ ‫)‪(487‬‬ ‫)‪(357‬‬ ‫)‪(369‬‬ ‫)‪(345‬‬ ‫)‪(333‬‬ ‫)‪(394‬‬ ‫)‪(873‬‬ ‫)‪(885‬‬ ‫)‪(519‬‬ ‫)‪(556‬‬ ‫ח‪-‬ן‬ ‫‪402577‬‬ ‫‪401007‬‬ ‫‪402607‬‬ ‫‪402852‬‬ ‫‪402593‬‬ ‫‪402585‬‬ ‫‪403832‬‬ ‫‪412769‬‬ ‫‪412661‬‬ ‫‪412696‬‬ ‫‪412688‬‬ ‫אחוז‬ ‫מסלול‬ ‫כללי‬ ‫אג"ח ועוד‬ ‫אג"ח ממשלתי‬ ‫אג"ח ללא מניות‬ ‫מנייתי‬ ‫מניות חו"ל‬ ‫מחקה מדד ת"א ‪25‬‬ ‫מחקה מדד ‪S&P500‬‬ ‫מחקה מורכב ‪ 10%‬מניות‬ ‫מחקה מורכב ‪ 25%‬מניות‬ ‫מ"ה‬ ‫‪1204‬‬ ‫פנימי‬ ‫)‪(414‬‬ ‫ח‪-‬ן‬ ‫‪402461‬‬ ‫‪1203‬‬ ‫‪1443‬‬ ‫‪1202‬‬ ‫‪1205‬‬ ‫‪1544‬‬ ‫‪2264‬‬ ‫‪2265‬‬ ‫‪2270‬‬ ‫‪2271‬‬ ‫)‪(451‬‬ ‫)‪(463‬‬ ‫)‪(438‬‬ ‫)‪(426‬‬ ‫)‪(475‬‬ ‫)‪(929‬‬ ‫)‪(930‬‬ ‫)‪(581‬‬ ‫)‪(593‬‬ ‫‪402518‬‬ ‫‪402909‬‬ ‫‪402496‬‬ ‫‪402488‬‬ ‫‪402569‬‬ ‫‪412653‬‬ ‫‪412572‬‬ ‫‪412599‬‬ ‫‪412580‬‬ ‫כל החשבונות להעברה בבנק הפועלים )‪ (12‬סניף ‪509‬‬ ‫מצ"ב בקשתו של העמית‪ ,‬שפרטיו להלן‪ ,‬להעברת כספים מחשבונו אצלכם בקופה המעבירה‪ ,‬כמפורט להלן‪ .‬בהמשך לבקשה‪ ,‬אנו מתחייבים בזאת‬ ‫בהתחייבות בלתי חוזרת לקבל את כספי העמית‪ .‬לכל מונח במסמך זה תהא המשמעות הנודעת לו בתקנות אלא אם כן נקבע בו במפורש אחרת‪.‬‬ ‫פרטי העמית‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫עמית‪-‬פעיל‬ ‫כתובת מלאה‬ ‫עמית לא‪-‬פעיל בקופת הגמל המעבירה‬ ‫בקשת העברה ‪ -‬אני מבקש להעביר את‪:‬‬ ‫מלוא הכספים שנצברו בחשבון )ברירת מחדל(‬ ‫שיעור של ‪%‬‬ ‫שנצברו לזכותי‪:‬‬ ‫בכל מרכיבי החשבון )ברירת מחדל(‬ ‫במסלול ההשקעה‪:‬‬ ‫בכל מסלולי ההשקעה )ברירת מחדל(‬ ‫סכום של‬ ‫מהכספים שנצברו בחשבון‬ ‫סכום הכספים שהופקדו בחשבון‬ ‫במרכיב התגמולים‬ ‫החל מיום‬ ‫במרכיב הפיצויים‬ ‫שם מסלול ההשקעה או מסלולי ההשקעה מהם ברצוני להעביר‪:‬‬ ‫בקופת הגמל המעבירה בהתאם לסוג קופות הגמל שהיו בחשבוני בקופה המעבירה‪.‬‬ ‫בחשבון מס'‬ ‫לחשבון מס'‬ ‫שהיא ‪:‬‬ ‫מתוך הכספים‪.‬‬ ‫עד יום‬ ‫אי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬לתגמולים ופיצויים‬ ‫בקופת הגמל‪:‬‬ ‫קופת גמל לא משלמת לקצבה שאינה קופת ביטוח‬ ‫קרן השתלמות‬ ‫קופת גמל אישית לפיצויים שאינה קופת ביטוח‬ ‫אחר‬ ‫אי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬קרן השתלמות‬ ‫הובא לידיעתי‪ ,‬כי ברירת המחדל להעברת הכספים‪ ,‬במידה שלא ציינתי את סך היתרה שתועבר לקופה המקבלת‪ ,‬מרכיבי החשבון שמהם יועברו הכספים או את מסלולי‬ ‫ההשקעה שמהם ארצה להעביר את הכספים‪ ,‬היא העברת מלוא הכספים שנצברו בחשבוני בקופה המעבירה‪ ,‬בכל מרכיבי החשבון ובכל מסלולי ההשקעה‪.‬‬ ‫הצהרות‪:‬‬ ‫‪ .1‬אני נותן בזה את הסכמתי לכך שתמסרו את כל הפרטים‪ ,‬הנתונים והמסמכים שיש לכם לגביי‪ ,‬ונדרשים לפי הוראות הממונה על שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחסכון במשרד האוצר לפי‬ ‫סעיף ‪)23‬ד( לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים )קופות גמל(‪ ,‬התשס"ה‪ ,2005-‬לאי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬גמל בע"מ‪.‬‬ ‫‪ .2‬ידוע לי כי החל במועד הקובע ואילך תהיו פטורים מלשלם לי כל תשלום שהוא‪ ,‬לרבות בשל חבות ביטוחית‪ ,‬הנובע מהכספים שהועברו לקופת הגמל המקבלת‪.‬‬ ‫‪ .3‬אני מצהיר‪ ,‬כי למיטב ידיעתי‪ ,‬במועד חתימתי על בקשת העברה זו מתקיימים כל התנאים המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪ 3.1‬לא קיים צו עיקול על חשבוני בקופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;‬ ‫‪ 3.2‬לא קיים שעבוד שנעשה כדין על חשבוני בקופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;‬ ‫‪ 3.3‬לא קיימת בחשבוני בקופת הגמל המעבירה יתרת חוב בשל הלוואה שטרם נפרעה במלואה;‬ ‫‪ 3.4‬לא התחלתי לקבל קצבת זקנה מקופת הגמל המעבירה בגין הסכום להעברה;‬ ‫‪ 3.5‬לא הגשתי בקשה לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל המעבירה שעודה תלויה ועומדת ולא אושרה זכאותי לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל המעבירה שטרם פקעה;‬ ‫ידוע לי כי ככל שמתקיימים לגביי במועד חתימתי על בקשת העברה זו ועד למועד ההעברה אחד מהתנאים האמורים‪ ,‬תבוטל בקשת ההעברה ולא תבוצע העברת כספים לקופת‬ ‫הגמל המקבלת שלעיל‪.‬‬ ‫לגבי עמית‪-‬פעיל בלבד‪:‬‬ ‫ידוע לי כי בקשתי האמורה לעיל מותנית בכך שלא יחלפו למעלה מ‪ 120-‬ימים ממועד הגשת הבקשה ועד למועד שבו יופקדו בשלי לראשונה בקופת הגמל המקבלת כספים‪ ,‬אלא‬ ‫אם כן אודיע לאי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬גמל בע"מ כי לא יופקדו בשלי כספים בקופת הגמל המקבלת‪ .‬כמו כן‪ ,‬ידוע לי כי אם אודיע כאמור‪ ,‬איחשב לעניין המועד הקובע כעמית לא‪-‬פעיל‪.‬‬ ‫אני מבקש כבר עכשיו להודיע כי לא יופקדו בשלי כספים לקופת הגמל המקבלת‪.‬‬ ‫לגבי עמית נתון לאפוטרופסות‪:‬‬ ‫חתימת העמית‪:‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫שם אפוטרופוס ‪1‬‬ ‫‪X‬‬ ‫חתימה‪1‬‬ ‫חתימה‪2‬‬ ‫שם אפוטרופוס ‪2‬‬ ‫הובא לידיעתי‪ ,‬כי בקשת העברה זו ניתנת לביטול תוך ‪ 18‬ימי עסקים ממועד שנמסרה הודעה לגביה לקופה המעבירה‪ ,‬ובלבד שהכספים טרם הועברו‪ .‬ביטול ייעשה על‪-‬ידי‬ ‫חתימה על טופס הודעת הביטול המצורף והעברתו לקופה המעבירה )הקופה ממנה מועברים הכספים(‪ .‬העברת הטופס אפשרית‪ ,‬בין היתר‪ ,‬בפקס‪ ,‬בדואר או בדוא"ל‪.‬‬ ‫ולראיה באתי על החתום‪ ,‬היום )תאריך(‪:‬‬ ‫לגבי עמית נתון לאפוטרופסות‪:‬‬ ‫חתימת העמית‪:‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫שם אפוטרופוס ‪1‬‬ ‫‪X‬‬ ‫חתימה‪1‬‬ ‫שם אפוטרופוס ‪2‬‬ ‫חתימה‪2‬‬ ‫מהדורה ‪15.7.2015‬‬ ‫אישור בקשת ההעברה וחתימה‪:‬‬ ‫חתימתי על בקשה זו נעשית לאחר שקראתי אותה בעיון ותוכנה הוסבר לי היטב‪ ,‬ולאחר ששקלתי את האמור בה וגמרתי אומר להתחייב בה‪.‬‬