‫בקשת העברה לקופת גמל ‪ /‬קרן השתלמות‬
‫סכום משוער להעברה‪_________________ :‬‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫הגוף המנהל של הקופה המעבירה‬
‫מ"ה של הקופה המעבירה‬
‫שם הקופה המעבירה‬
‫אי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬קרן השתלמות – מ"ה ‪1202‬‬
‫אי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬לתגמולים ופיצויים – מ"ה ‪1198‬‬
‫הנדון‪ :‬בקשה להעברת כספים ל‪-‬‬
‫מצ"ב בקשתו של העמית‪ ,‬שפרטיו להלן‪ ,‬ל העברת כספים מחשבונו אצלכם בקופה המעבירה‪ ,‬כמפורט להלן‪ .‬בהמשך לבקשה‪ ,‬אנו‬
‫מתחייבים בזאת בהתחייבות בלתי חוזרת לקבל את כספי העמית‪ .‬לכל מונח במסמך זה תהא המשמעות הנודעת לו בתקנות אלא אם כן‬
‫נקבע בו במפורש אחרת‪.‬‬
‫פרטי העמית‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מספר ת‪.‬ז‪.‬‬
‫עמית‪-‬פעיל‬
‫כתובת מלאה‬
‫עמית לא‪-‬פעיל בקופת הגמל המעבירה‬
‫בקשת העברה‬
‫אני מבקש להעביר את‪:‬‬
‫מלוא הכספים שנצברו בחשבון (ברירת מחדל)‬
‫שיעור של ‪%‬‬
‫סכום של‬
‫מהכספים שנצברו בחשבון‬
‫שנצברו לזכותי‪:‬‬
‫בכל מרכיבי החשבון (ברירת מחדל)‬
‫במסלול ההשקעה‪:‬‬
‫בכל מסלולי ההשקעה (ברירת מחדל)‬
‫סכום הכספים שהופקדו בחשבון‬
‫במרכיב התגמולים‬
‫החל מיום‬
‫עד יום‬
‫במרכיב הפיצויים‬
‫שם מסלול ההשקעה או מסלולי ההשקעה מהם ברצוני להעביר‪:‬‬
‫בחשבון מס'‬
‫בהתאם לסוג קופות הגמל שהיו בחשבוני בקופה המעבירה‪.‬‬
‫לחשבון מס'‬
‫שהיא ‪:‬‬
‫מתוך הכספים‪.‬‬
‫בקופת הגמל המעבירה‬
‫בקופת הגמל‪:‬‬
‫קופת גמל לא משלמת לקצבה שאינה קופת ביטוח‬
‫קופת גמל אישית לפיצויים שאינה קופת ביטוח‬
‫אי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬לתגמולים ופיצויים‬
‫אי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬קרן השתלמות‬
‫קרן השתלמות‬
‫אחר‬
‫הובא לידיעתי‪ ,‬כי ברירת המחדל להעברת הכספים‪ ,‬במידה שלא ציינתי את סך היתרה שתועבר לקופה המקבלת‪ ,‬מרכיבי החשבון שמהם יועברו‬
‫הכספים או את מסלולי ההשקעה שמהם ארצה להעביר את הכספים‪ ,‬היא העברת מלוא הכספים שנצברו בחשבוני בקופה המעבירה‪ ,‬בכל מרכיבי‬
‫החשבון ובכל מסלולי ההשקעה‪.‬‬
‫הצהרות‪:‬‬
‫‪ .1‬אני נותן בזה את הסכמתי לכך שתמסרו את כל הפרטים‪ ,‬הנתונים והמסמכים שיש לכם לגביי‪ ,‬ונדרשים לפי הוראות הממונה על שוק ההון‪ ,‬ביטוח‬
‫וחסכון במשרד האוצר לפי סעיף ‪(23‬ד) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל)‪ ,‬התשס"ה‪ ,2005-‬לאי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬גמל בע"מ‪.‬‬
‫‪ .2‬ידוע לי כי החל במו עד הקובע ואילך תהיו פטורים מלשלם לי כל תשלום שהוא‪ ,‬לרבות בשל חבות ביטוחית‪ ,‬הנובע מהכספים שהועברו לקופת הגמל‬
‫המקבלת‪.‬‬
‫‪ .3‬אני מצהיר‪ ,‬כי למיטב ידיעתי‪ ,‬במועד חתימתי על בקשת העברה זו מתקיימים כל התנאים המפורטים להלן‪:‬‬
‫‪ 3.1‬לא קיים צו עיקול על חשבוני בקופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;‬
‫‪ 3.2‬לא קיים שעבוד שנעשה כדין על חשבוני בקופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;‬
‫‪ 3.3‬לא קיימת בחשבוני בקופת הגמל המעבירה יתרת חוב בשל הלוואה שטרם נפרעה במלואה;‬
‫‪ 3.3‬לא התחלתי לקבל קצבת זקנה מ(שם קופת הגמל המעבירה) בגין הסכום להעברה;‬
‫‪ 3.5‬לא הגשתי בקשה לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל המעבירה שעודה תלויה ועומדת ולא אושרה זכאותי לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל‬
‫המעבירה שטרם פקעה;‬
‫ידוע לי כי ככל שמתקיימים לגביי במועד חתימתי על בקשת העברה זו ועד למועד ההעברה אחד מהתנאים האמורים‪ ,‬תבוטל בקשת ההעברה ולא תבוצע‬
‫העברת כספים לקופת הגמל המקבלת שלעיל‪.‬‬
‫לגבי עמית‪-‬פעיל בלבד‪:‬‬
‫ידוע לי כי בקשתי האמורה לעיל מותנית בכך שלא יחלפו למעלה מ‪ 120-‬ימים ממועד הגשת הבקשה ועד למועד שבו יופקדו בשלי לראשונה בקופת‬
‫הגמל המקבלת כספים‪ ,‬אלא אם כן אודיע לאי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬גמל בע"מ כי לא יופקדו בשלי כספים בקופת הגמל המקבלת‪ .‬כמו כן‪ ,‬ידוע לי כי אם אודיע כאמור‪,‬‬
‫איחשב לעניין המועד הקובע כעמית לא‪-‬פעיל‪.‬‬
‫אני מבקש כבר עכשיו להודיע כי לא יופקדו בשלי כספים לקופת הגמל המקבלת‪.‬‬
‫חתימת העמית‪:‬‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫לגבי עמית נתון לאפוטרופסות‪:‬‬
‫שם אפוטרופוס ‪1‬‬
‫‪X‬‬
‫חתימה‪1‬‬
‫חתימה‪2‬‬
‫שם אפוטרופוס ‪2‬‬
‫אישור בקשת ההעברה וחתימה‪:‬‬
‫חתימתי על בקשה זו נעשית לאחר שקראתי אותה בעיון ותוכנה הוסבר לי היטב‪ ,‬ולאחר ששקלתי את האמור בה וגמרתי אומר להתחייב בה‪.‬‬
‫חתימת העמית ‪:‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‪ ,‬היום (תאריך)‪:‬‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫לגבי עמית נתון לאפוטרופסות‪:‬‬
‫שם אפוטרופוס ‪1‬‬
‫‪X‬‬
‫חתימה‪1‬‬
‫שם אפוטרופוס ‪2‬‬
‫חתימה‪2‬‬
‫מהדורה ‪1.7.2015‬‬
‫הובא לידיעתי‪ ,‬כי בקשת העברה זו ניתנת לביטול תוך ‪ 18‬ימי עסקים ממועד שנמסרה הודעה לגביה לקופה המעבירה‪ ,‬ובלבד שהכספים טרם הועברו‪.‬‬
‫ביטול ייעשה על‪ -‬ידי חתימה על טופס הודעת הביטול המצורף והעברתו לקופה המעבירה (הקופה ממנה מועברים הכספים)‪ .‬העברת הטופס אפשרית‪,‬‬
‫בין היתר‪ ,‬בפקס‪ ,‬בדואר או בדוא"ל‪.‬‬