הצעה לביטוח חיים במסגרת ניוד כספים
טופס הצעה לביטוח חיים מנהלים תגמולים לעצמאיים במסגרת ניוד כספים ל"איילון חברה לביטוח בע"מ" שם סוכן שם מפקח מס' סוכן לכבוד ................................................................................ שם קופת הגמל המעבירה ............................................................................ שם הגוף המנהל של קופת הגמל המעבירה ................................................................................... מס' מ"ה אני הרשום ,..................................................................................מבקש להעביר את כל יתרתי הצבורה בקופת הגמל ..............................................................לקופת ביטוח באיילון חברה לביטוח בע"מ. פרטי העמית שם פרטי שם משפחה טלפון ת.ז. כתובת פרטי העמית בקופה המעבירה פוליסה מס' ................................................ מעמד העמית עצמאי יעוד הכספים קופ"ג משלמת לקצבה סטאטוס העמית פעיל עמית שכיר קופ"ג לא משלמת לקצבה קופה לפיצויים ותגמולים בגין כספים שנצברו עד 31/12/07 לא פעיל פרטי העמית בקופה המקבלת -איילון חברה לביטוח בע"מ פוליסה מס'..................................................... : מעמד העמית עצמאי יעוד הכספים קופ"ג משלמת לקצבה סטאטוס העמית פעיל שכיר קופ"ג לא משלמת לקצבה לא פעיל ( )1אני מצהיר כי קיבלתי את התנאים לעניין הכיסוי הביטוחי ב קופה המקבלת וכי הוסברו לי "המועד הקובע" - ( )1לגבי עמית פעיל -המועד שבו הופקדו לראשונה בשל העמית כספים בקופה המקבלת אך לא לפני מועד קבלת הבקשה ,ולגבי עמית שהודיע לגוף המנהל של הקופה המקבלת כי לא יופקדו בשלו כספים בקופה המקבלת -המועד שבו הודיע כאמור; ( )2לגבי עמית לא פעיל -מועד קבלת הבקשה. תאריך חתימת העמית שם האפוטרופוס חתימת האפוטרופוס ( )2אני מבקש להעביר את מלוא הכספים שנצברו לזכותי בחשבוני בקופת הגמל המעבירה ל-איילון חברה לביטוח בע"מ ,במועד הקובע לפי התקנות ,ולאחר שקראתי בעיון את התנאים שנקבעו לעניין הכיסוי הביטוחי בקופת הגמל המקבלת והוסברו לי תנאים אלה היטב ,ככל שנקבעו תנאים כאמור. 30/3058/5101 12.2015 ( )3אני נותן בזה את הסכמתי לכך שתמסרו את כל הפרטים ,הנתונים והמסמכים שיש לכם לגביי ,ובכלל זה פירוט בדבר התנאים או הסייגים שנקבעו לגבי בקופה המעבירה לעניין הכיסוי הביטוחי לסיכוני מוות או הכיסוי הביטוחי לסיכוני נכות -ככל שנקבעו ,ואשר נדרשים לפי הוראות הממונה על שוק ההון ,ביטוח וחסכון במשרד האוצר לפי סעיף ( 23ד) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל) ,התשס"ה ,2005-ל איילון חברה לביטוח בע"מ. ( )4ידוע לי כי החל במועד הקובע ואילך תהיו פטורים מלשלם לי כל תשלום שהוא ,לרבות בשל חבות ביטוחית ,הנובע מהכספים שהועברו לקופת הגמל המקבלת. בית איילון ביטוח :רח' אבא הלל סילבר ,12רמת-גן ,5250606ת.דwww.ayalon-ins.co.il [email protected] 10957 . 1 ( )5אני מצהיר ,כי למיטב ידיעתי ,במועד חתימתי על בקשת העברה זו מתקיימים כל התנאים המפורטים להלן: )1לא קיים צו עיקול על חשבוני ב קופה המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל; )2לא קיים שעבוד שנעשה כדין על חשבני בקופה המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור; )3לא קיימת בחשבוני בקופה המעבירה יתרת בשל הלוואה שטרם נפרעה במלואה; )4לא התחלתי לקבל קצבת זקנה מהקופה המעבירה בגין הסכום להעברה; )5לא הגשתי בקשה לקבלת קצבת נכות מהקופה המעבירה שעודה תלויה ועומדת ולא אושרה זכאותי לקבלת נכות מהקופה המעבירה שטרם פקעה; ידוע לי כי ככל שמתקיימים לגביי במועד חתימתי על בקשת העברה זו ועד למועד ההעברה אחד מהתנאים האמורים ,תבוטל בקשת ההעברה ולא תבוצע העברת כספים ל איילון חברה לביטוח בע"מ. ( )6לגבי עמית-שכיר פעיל בלבד - ידוע לי כי בקשתי האמורה מותנית בכך שלא יחלפו למעלה מ 120-ימים ממועד הגשת הבקשה ועד למועד שבו יופקדו בשלי לראשונה באיילון חברה לביטוח בע"מ כספים ,אלא אם כן אודיע לאיילון חברה לביטוח כי לא יופקדו בשלי כספים בקופה הרשומה על שמי ,בתוך התקופה האמורה .כמו כן ידוע לי כי אם אודיע כאמור ,איחשב לעניין המועד הקובע כעמית לא פעיל. אני מבקש כבר עכשיו להודיע כי לא יופקדו בשלי כספים לקופה המעבירה בתוך 120ימים ממועד חתימתי על בקשה זו. ( )8חתימתי על בקשה זו נעשית לאחר שקראתי אותה בעיון ותוכנה הוסבר לי היטב ,ולאחר ששקלתי את האמור בה וגמרתי אומר להתחייב בה. חתימת העמית תאריך חתימת האפוטרופוס שם האפוטרופוס פרטי ח-ן בנק להעברה איילון חברה לביטוח בע"מ :קוד בנק ,20 :מספר סניף ,461 :מספר חשבון641898 : כתובת הגוף המנהל בית איילון ביטוח ,אבא הלל 12רמת גן. פרטי התוכנית המבוקשת שיעור דמי הניהול מהצבירה פרטי מסלול ההשקעה: פוליסל חדש -שכירים (מספר אישור )6925 פוליסל חדש -עצמאים (אישור )6952 ___% מסלולי השקעה חלוקת מרכיבי תגמולים ב%- לשכירים ועצמאים חלוקת מרכיב פיצויים ב%- מודל השקעות תלוי גיל -כולל מעבר אוטומטי (מסלולי ברירת מחדל)* ( )9636מסלול לבני 50ומטה ( )9670מסלול לבני 50עד 60 ( )9671מסלול לבני 60ומעלה ( )114איילון מסלול אג"ח ( )115איילון מסלול מניות ( )164איילון מסלול שקלי ( )2251איילון מסלול הלכה** סה"כ 100% 100% * מסלול השקעה "מודל תלוי גיל" -מהווה מסלול ברירת מחדל למי שלא בחר במסלול השקעות אחר. ** התקשרותי למסלול זה כפופה להיתר עיסקא הנערך או שיערך ע"י ועד ההלכה עבור איילון ובעלותי וזכויותיי בנכסי המסלול היא ע"פ המסוכם בין ועד ההלכה לאיילון והכל על דעתם של חברי ועד ההלכה .ידוע לי כי כספי בקרן מושקע לפי המוסכם בין בד"צ העדה החרדית ירושלים וועד ההלכה לחברת איילון. פרטי המוטבים בפוליסת הניוד ת.ז. שם פרטי ומשפחה תאריך לידה %אחוז קרבה סה"כ תאריך חתימת העמית שם האפוטרופוס 100% חתימת האפוטרופוס בית איילון ביטוח :רח' אבא הלל סילבר ,12רמת-גן ,5250606ת.דwww.ayalon-ins.co.il [email protected] 10957 . 2
© Copyright 2024