שיווי משקל- עפרה גוטליב
השפעת אימון גופני על בקרת שיווי המשקל בקרב קשישות בקבוצת יבנה עבודה זו מוגשת במסגרת פרויקט גמר תואר שני: מנחה :פרופסור יעקב קפלנסקי מגישה :עפרה גוטליב ת.ז.041902050 עריכהלשונית-שלומיתתעסה-נאמן חשווןתשע"ד,אוקטובר3102 המכללה האקדמית לחינוך גבעת וושינגטון עמוד תוכן העניינים תקציר ---------------------------- 2 מבוא ---------------------------- 4 פרק0 הקדמה 5 ----------------------------- פרק3 שיטותמחקר ----------------------------- 30 פרק2תוצאות ----------------------------- 32 פרק4דיון 23 ----------------------------- פרק5 ביבליוגרפיה ----------------------------- 40 נספחים ---------------------------- 42 9 תקציר ההזדקנות היא תהליך אטי שסופו ידוע .היא כרוכה בירידת החיוניות של הקשיש וביכולת ההתגוננותשלוכנגדתחלואיםשונים,התוקפיםאותוואףגורמיםלמותו . הפרעות הליכה המאפיינות את הקשיש הן גורם ראשוני לנפילות ולאיבוד שיווי משקל .ליקויים בשיווי משקל ובהליכה עלולים להעלות את הסיכון לנפילות,לתאונותולמקרי מוות בקרב קשישים מעל גיל .01נפילות ופציעות מהוות בעיה רפואית וגורמות למחיר כספי כבד לקופה הציבורית, לקשישולמשפחתו . מטרת המחקר מטרת מחקר זההיא לבדוק אם לפעילות גופנית יזומה וקבועה יש השפעה מיטיבה על בקרת שיווי המשקלבקרבנשים,באמצעותמחקרהשוואתיביןמתאמנותללאמתאמנות. שיטות המחקר המחקר כלל 31נשים מתנדבות (בנות .)05-01הנשים שנבחרו הן "קשישות בריאות" ,ללא מחלות נוירולוגיות או פסיכיאטריות וללא פגיעה קוגניטיבית .שיווי המשקל נבדק באמצעות שלושה סוגי מבחנים:תרגיל אחד בהליכה מהירה לאורך 2מטרים ושני תרגילים במצב סטטי ,בעמידה על רגל אחתבעינייםפקוחותועצומות.התרגיליםנבדקועלבסיסזמןביצוע. תוצאות במבחן התוצאה לא נצפו הבדלים מהותיים בין שתי הקבוצות .לא נמצא הבדל מובהק ואף נמצאו נשיםשאינןמתאמנותשקיבלותוצאותטובותיותר .המסקנההיאכיחלקןשלהנשיםעשויותלשפר אתיכולתןבאמצעותאימוןספציפיומאסיבייותר,לשיפורשיוויהמשקל . 3 מבוא תופעת הנפילות בגיל המבוגר היא בעיה בריאותית ציבורית ועולמית ,שמשמעותה היאסבל אישי, ועלות כספית גבוהה .נפילות הן מהגורמים העיקריים לתחלואה ולתמותה בקרב מבוגרים. הידרדרותבמדדישיוויהמשקלמעלהאתהסיכוןלנפילות ואףלמקרימוות . בקרתשיוויהמשקלהיאהיסודלתנועהעצמאיתולשליטהבתנועה.ההזדקנותעלולהלגרוםלהגבלה בתנועתיות שתוביל לנפילות .ההידרדרות מתרחשת בכל מערכות הגוף .שיווי משקל הוא אחד המרכיבים החשובים לביטחון ולתפקוד מיטבי של הגוף,אך דורש אימון קבוע .ידוע שאחת הדרכים הטובותלשמירהעלשיווימשקלהיאהעיסוקבפעילותגופניתבאופןסדיר .אחתהמטרותהעיקריות שלאנשימקצועהקרוביםלקשיש,היאלשמורעלאוטונומיהתפקודיתבפעולותהיוםיום.עםהגיל, הצורך בתמיכה לקשיש עולה באופן משמעותי .באמצעות פעילות גופנית מתאימה ,המחזקת את שרירי הגפיים והגוף ומאתגרת את שיווי המשקל ,אפשר לשפר את כושרו הגופני של הקשיש ואת ביטחונו,ובכךלהקטיןאתהסיכוןלנפילות. בעבודהזובחנתי מהםהגורמיםהשוניםלהידרדרותבשיווימשקלבקרבמבוגרים,ועדכמהפעילות גופניתתורמתלשימורולשיפורהשליטהבשיווימשקל. בחרתי לבחון את נושא הזקנה והאוכלוסייה המבוגרת הנמצאת באזור מגוריי .מהסתכלות ומשיחה עם כמה קשישות בסביבתי הקרובה ,התרשמתי שאיבוד שיווי משקל הוא בעיה קשה ומטרידה הפוגעת באיכות החיים .מתוך כך בדקתיאם ניתן לסייע לקשיש לקבל תחושת ביטחון וחוסן טובים יותרבהתאמהלגילואומצבוהגופני,באמצעותאימוןגופניקבוע. 5 פרק 1הקדמה 1.1מהי זקנה ההזדקנות היא תהליך אטי שסופו ידוע .היא כרוכה בירידת החיוניות של האורגניזם וביכולת ההתגוננותשלוכנגדתחלואיםשוניםשתוקפיםאותווגורמיםלמותו. אדם זקן הוא אדם שמיצה את הרוב הגדול של תוחלת חייו.על כן ,הגדרת הזקנה בכל חברה תלויה בתוחלתהחיים. הגדרת תחילתושל גיל הזקנה שונה בתרבויות שונות.ישנן תרבויות השמות דגש על הופעת סימני הזקנה הפיזיים ,כדוגמת שיער שיבה ,כמדד לתחילת גיל זקנה .ישנן תרבויות אחרות שבהן נובעת ההגדרה ממעמד חברתי ומשפחתי ,והאדם מוגדר זקן כאשר ילדיו בגרו והחלו בחיים (בןשאול, .)3102 1.1.1הדרך שבה אנו מזדקנים כאשראנומזדקנים,התאיםבכלהגוףמאבדיםבהדרגהאתיכולתםלהסתגללדחק. לתאים זקנים יש סף נמוך יותר של לחימה בלחצים המולקולריים של הרדיקלים החופשיים.כאשר אנו מזדקנים ,הגנים האחראים לייצור חלבונים ,המרחיקים את הפסולת המזיקה ,מפסיקים למלא את עבודתם .מצב זה מביא לאפופטוזיס (תהליך טבעי של מות תאים) .כשתאי עצב מתבלים, הסינפסות נשחקות ונוצרים ניתוקי קשרים במוח .במחקר על בני אדם שפרשו מהעבודה מצאו החוקרים שמי מהם שעסקו באימון גופני,שמרו בקירוב על אותה רמת זרימה של דם במוחם לאחר ארבע שנים,בעוד שאצל משתתפים בקבוצה לא פעילה נצפתה ירידה משמעותית.באמצעותאימון גופני אפשר להילחם בתהליך ההזדקנות ,משום שהוא מאט את קצב הירידה הטבעית .הידרדרות קוגניטיביתבאהלידיביטויבדבריםקטנים . ככל שהקשרים במוח נשברים ,יש קושי להיזכר במקומות מוכרים .היחלשות קוגניטיבית קלה עלולה להפוך לשיטיון ,ואז מתחילים לאבד את היכולת לזכור אירועים מהעבר .הרגשה מאיימת ומפחידהזוגורמתלהסתגרות(בןשאול, .)3102 4 1.1.1האבדנים בזקנה אתהאבדניםהקיימיםאפשרלמנותבכמהתחומים . אבדנים חברתיים: אבדןהזהותהתעסוקתית,עםסיוםהעבודהוהפרישהלגמלאות . אבדןכלכלי,המגיעבצמידותלפרישהמהעבודה. בידוד,ירידהבמספרהחבריםבניהגילעקבמצבימוותאומחלה. אבדנים בריאותיים: ירידהבמצבהבריאותהשוטף.תדירותגבוההשלמחלותזיהומיותופציעות. ירידהביכולותהראייה,הריכוזוהזיכרון. אבדן כושר פיזי .המצב הקבוע של היכולות הגופניות הולך ויורד והולכות ונוספות לקויות פיזיות .למשל ,יכולת התנועה הולכת ופוחתת בהדרגה ,הן בשל היחלשות השרירים הן בשל פגמיםבמערכתהתנועה . אבדן דימוי גוף.בזקנה משתנה בהדרגה מראהו החיצוני של האדם,עורו כבר אינו חלק ומתוח, גבואינובהכרחזקוף,פניו עטוייםקמטים ועוד.דימויהגוף,שלעתיםאינו תואם אתתחושותיו הפנימיותשלהאדם,עשוילהתערער . אבדןקוגניטיבי.קושיבזכירהובריכוזאוחרדותמאבדןכזה. (בןיצחק, .)3102 שיטיון (דימנסיה) אבדןיכולתהמצמצםאתהיכולתלתפקדכהלכה.מתרחשכאשראזורמסויםבמוחנפגעאומפסיק לפעול ,בדומה לנתיך חשמל שנשרף .ישנם סוגים שונים של שיטיון ,הנפוץ בהם הוא מחלת האלצהיימר ,מחלה ניוונית של המוח .מאפייניה ,היווצרות של רובד אמילואידי והצטברות של דלקת,המתחיליםבהיפוקמפוסומתפשטיםלאונההקדמיתוהרקתית . שיטיון נוסף הוא מחלת הפרקינסון ,שבה תאי העצב של דופמין מתכלים ומנתקים את זרימת הנוירוטרנסמיטורים אל הגנגליונים הבאזליים ,הגורמים להפסקת התנועה המוטורית (רייטי והגרמן, .)3101 הזדקנות המוח המוח מאבד משקל ונפח בין גיל הבגרות לזקנה .הירידה נובעת מאבדן תאי עצב אינדיבידואליים. במהלך ההזדקנות של המוח ישנה ירידה במספר הדנדריטים והסינפסות .תהליכי הזדקנות במוח מתבטאים בירידה בכישורים קוגניטיביים ,אך אין תמימות דעים באשרלתהליך .בבסיסויכוחזה עומדתההבנהשישנהשונותעצומהבתהליכיההזדקנותבמוחםשלאנשיםשונים . 1 שינויים בדפוסי השינה במהלך ההזדקנות חלים שינויים בדפוסי השינה .צורכי השינה יורדים באופן קבוע והדרגתי במהלך השנים,ומצטמצמיםבזקנה(גולדשטיין ואחרים,.)3112 שינויים במערכת החיסונית עם העלייה בגיל מתפתחת נטיית יתר לחלות במחלות זיהומיות שונות.מייחסים זאת לשינוי שחל בתאיםהשוניםהמרכיביםאתהמערכתהחיסונית(בןיהודה,.)3112 הזדקנות שריר השלד בני אדם חיים כיום יותר שנים מבעבר .למרות זאת ,השינויים החלים במערכת התנועה הם בלתי נמנעים .השרירים נעשים דקים יותר ,חלשים יותר ,והתנועה נעשית אטית ופחות מדויקת .השינוי הנצפה בשריר המזדקן מתרחש ברמות שונות ,ובא לידי ביטוי רב יותר אצל אדם זקן שאינו פעיל. חולשתשריריהגףהתחתוןתורמתבמישריןלחוסריציבותולנפילות . שינויים בכוח ובמתח השריר ,בתפקוד העצבים המוטוריים ,שינויים בצומת עצב שריר ,כל אלה גורמים לנסיגה .אך התרומה העיקרית לאיבוד מסת שרירים והצטמקותם נגרמת משלושה גורמים סביבתיים פנימיים תוך שריריים וממערכת העצבים .הגורמים הסביבתיים ,כגון חוסר פעילות גופנית ,תזונה לקויה ומחלות ,משפיעים על השריר לא פחות מהגורמים הפנימיים (כרמלי ורזניק, .)3112 הזדקנות העצם – אוסטיאופורוזיס אבדן מסת העצם הקשור בזקנה מהווה סיבה עיקרית לשברים אצל מבוגרים ,ובייחוד אצל נשים בתקופת הבלות .גם להפרעות אנדוקריניות יש השפעה על אבדן מסתהעצם.בגילים מבוגרים חלה ירידה ביכולת איחוי השברים .בעצמות ,כמות התאים יוצרי העצם יורדת במהלך ההזדקנות וגם היכולתלקלוטסידן.אבדןמסתעצםיכוללהחמירכתוצאהממוטציותבגניםשלקולגן. אימוןגופנימומלץכמגביראתהמינרליזציהשלרקמתהעצםהזקוקהלגירוי.הוכחקשרסיבתיבין פעילות גופנית והגברת בניית עצם ,אך לא אצל קשישים ,אצלם האימון לא תרם לעלייה בבניית העצם. הזדקנות הסחוס הזדקנות השלד מושפעת גם משינויים מבניים ומטבוליים במפרקים .הזדקנות המפרק מלווה בשחיקהובמחלותמפרקיםכרוניות. 7 הזדקנות העור חזותו של אדם בן 80שונה מזו של בן .90עורו מקומט ,שערו עשוי להכסיף ,ושריריו מתרפים. לעתיםגםשמיעתווראייתולקויות. העור הוא האיבר הגדול ביותר בגוף ,וממלא תפקיד של הגנה פיזית ,מכאנית וחיסונית .מבנה הרקמות והיחס ביניהן נשמרים על ידי מאזן מתמיד של תחלופת תאים .הזדקנות העור מושפעת משינוייםשחליםבאופןנורמליעםהעלייהבגילומגורמיםחיצוניים.לתהליכיםאלהישהשלכותעל איחויפצעיםבתקופתהזקנהועלהתפתחותגידוליםסרטניים(בלומנפלד וליבנה,.)3112 אבדנים חברתיים ודיכאון בקרב זקנים דיכאון הוא ההפרעה הנפשית השכיחה ביותר בתקופתנו.רופאי המשפחה מדווחיםשהיאשנייהרק ליתר לחץ דם .רק חמישה אחוזים מכלל האוכלוסייה לוקים בדיכאון מג'ורי ,אבל רבים סובלים מדיכאוןקל,דיסטמיה . מצב רוח ירוד ותחושת חוסר אנרגיה אינם תופעות המאפיינות גיל .אולם ,כיוון שככל שאנשים מתבגריםהםחוויםאבדניםרביםיותר,מתבררשדיכאוןלאמאובחןהואתופעההעולהמשמעותית באוכלוסייה ככל שהגיל עולה .דיכאון אינו סתם תחושה לא נעימה .דיכאון שאינו מטופל מביא להתדרדרות בתפקוד ,לבידוד חברתי ,והוא גורם סיכון ראשון במעלה ללקות במחלות כמו אלצהיימראומחלותלב. אנשים מניחים בטעות שהביטוי השגור של דיכאון מסתכם במחשבות אבדניות.אולם תסמיני הדיכאון עלוליםלהתבטאבתלונותעלירידהבמשקל,אובתחושותאשמה,חוסרערךוהפרעותבשינה(נדודישינה אושינהממושכת).לדיכאוןיכוליםלהיותביטוייםפיזייםשלכאב,ואףתשישות . אבדן של קשרים חברתיים ,של תעסוקה ,של סביבה מוכרת ותומכת בקן המשפחתי ,של ניתוק מילדים,שלמוותבקרבמכריםאובניזוג–כלאלוהםאירועיםשלאדםהמבוגראיןשליטהעליהם. תופעות של אבדן אובייקטיבי משפיעות במידה שונה על התחושות הסובייקטיביות של אנשים שונים.לשאלותאםקיימתמסגרתתומכתואםהמבוגרחשבדידות,ישחשיבותבבואנולהעריךאת מצבושלהאדםהמבוגרואתרמתהאנרגיהשישברשותולהמשךחייו(בןשאול, .)3102 1.2נפילות חוסר שיווי משקל אצל האדם הזקן מנגנון שיווי המשקל מורכב מבקרה מרכזית במוח ,בעיקר בתת ההכרה ,באמצעות מעגלים עצביים מהגרעיניםהבזליים:המוחון(,)cerebelumהתלמוסוהקליפההמוחית(.)cerebral cortex מעגלים אלה ניזונים ממשוב תחושתי מחיישנים היקפיים בעור ,בשרירים ,בפרקים ,וממסילות בחוט השדרה .כמו כן ,נודעת חשיבות רבה למשוב מהחושים הייחודיים :ראייה ושמיעה .תנועות הצוואר והגירויים מהמערכת הווסטיבולרית אל המעגל התת-קליפתי בתלמוס .מהמעקב התחושתי יוצאים מסרים שיגיעו דרך מסילות מוטוריות בחוט השדרה אל השרירים ,כדי שישמרו על איזון הגוף ביחס למרחבהסביבתי,הןבמנוחההןבתנועה . 8 מנגנון שיווי המשקל מורכב בצורה עדינה ומשולבת כדי להתגבר על החיסרון המכאני ,בכך שהבסיס שעליו הוא עומד או הולך צר מהקוטר ומהרוחב של הגוף .מערכת זו צריכה לייצב את תנוחת הגוף, במקרהשלתזוזה,משיכהאודחיפה,כדילמנוענפילה.הנפילהמשקפתאתהכישלוןבמנגנוןההתייצבות. שיווי משקל נע ()dynamic equilibriumמיועד להגן על התזוזות תוך כדי ניידות – הליכה ,ריצה או כל תנועה הדורשת תזוזה מבוקרת של כל הגוף .קיימת מערכת היררכית של החזרים אוטומטיים ,החל בהחזרים בסיסיים המייצבים את הגוף בתנוחת ישיבה ,וכלה בהושטה אוטומטית של היד במקרה של נפילהבלתינמנעת (רוזין,.)3112 הפרעות הליכה המאפיינות את הקשיש הפרעות הליכה המאפיינות את הקשיש מהוות גורם ראשוני לנפילות ולחוסרשיווי משקל .שכיחותן שלהפרעותהליכהעולהעםהגיל,ומהווהסמןביולוגילהתפתחותשלמחלותשונות. בגיל ,31 05%מהאנשים הולכים בתבנית נורמלית ,ואילו בגיל 05ומעלה רק 31%ילכו בתבנית הליכהנורמלית. הפרעות הליכה אצל קשישים נובעות ממחלות גופניות שונות ומירידה בתהליכי החשיבה המתפתחים על פני השנים.שכיחות הפרעות הליכה עולה ככל שמתבגרים ומהווה סימן להתפתחות מחלות שונות :מחלת לב ,מחלות כלי דם ,שברים ,דלקת פרקים ,מחלות נוירולוגיות כמו מחלת פרקינסון,אירועמוחי,מחלותחוטהשדרה,דמנציהועוד. ארבעה מרכיבים נדרשים ליציבות ולשיווי משקל :עיבוד קוגניטיבי ,תהליכים ביו-מכאניים, תהליכים תחושתיים ואוריינטציה במרחב .כל אלה מסייעים לנו לזוז מנקודה לנקודה (להתקדם במרחב)ולהתגברעלמכשוליםבדרך . ההליכה תלויה בכוח שרירים ובגמישות מפרקים ,בעיבוד אינפורמציה חושית – ראייה ושמיעה, בסבולת לב-ריאה ,יציבות ושיווי משקל .אולם כדי לבצע הליכה בפועל ,אנו זקוקים למשאבים קוגניטיביים. הליכה אינה פעולה אוטומטית,כפי שנהוג היה לחשוב בעבר.היא דורשת ניצול תפקודים עילאיים של המוח .חשוב לזכור שהתפקוד הקוגניטיבי משתנה ביחס לגיל .ככל שאנו מזדקנים ,נפח המוח שלנו קטן ,ועמוקיימת גםנסיגהביכולותהחשיבה הכוללותמהירותתגובה עםהסחה,יכולתאמדן מרחקועוד . 2 קיימים ארבעה סוגים של הפרעות הליכה: הליכה הססנית,הנובעתמהזדקנותהמוח . הליכה זהירה,היכולהלגרוםאפילולהימנעותמהליכה,אולהליכהאטיתופחדמנפילה. הליכה על בסיס צר או רחב ,הליכה בפישוק רגליים או בצעדים צמודים יכולה להיות ביטוי למחלותשלמערכתהעצביםהמרכזיתעלרקעניווניאווסקולארי. הליכה פרקינסונית ,הליכה בדשדוש רגליים,כמו הליכה בבוץ טובעני ,ולסירוגין הופעה של קיפאון בתנועות.צורת הליכה נוספת בקטגוריה זו היא הליכת מירוץ,כאשר האדם מתחיל לרוץבנטייהקדימה,ריצהאחרימרכזהכובד . ככלשאנומתבגרים,הפרעותההליכהמעלותאתהסיכוןלנפילות(בןיצחק, .)3102 הליכה זהירה ופחד מנפילות בקרב קשישים הליכה זהירה היא הפרעת ההליכה השכיחה ביותר בקרב קשישים (אייזן , .)3110 Murryתיאר לראשונה את התופעה הנקראת הליכה זהירה בעבודתו ,בבדיקת צורות הליכה שונות בקשישים בריאים .חשוב להבדיל בין ההליכה הזהירה ,שהיא הפרעת הליכה ,לבין שינויים באופן ההליכה הקשוריםלגילמתקדם.בדיקותקינסטטיותבקשישיםמדגימותבדרךכללירידהבמהירותההליכה וצעדיםרחביםוקצריםיותר.מאפייניםאחריםשלצורתההליכהבזקנהכולליםירידהבאורךהצעד והפסיעה ,ירידה בטווח תנועת הקרסול ובטווח תנועת מרכז הכובד ,משך טלטול קצר יותר וקצב אטי יותר .שינויים אלה קשורים בעיקר לנטייה אצל רוב הקשישים להאט את מהירות ההליכה. לעומת זאת ,ההליכה הזהירה מתוארת כהליכה מהוססת שנועדה לרכוש יותר יציבות וביטחון. הליכהזודומהלצורתההליכהשלאדםההולךעלמשטחחלק . המונח״הליכהזהירה״,כפישתואר עלידי Nutt(אצל אייזן ,,)3110 נקשרבדרך כלללהפרעהקלה בשיווי המשקל .רובהחוליםהללומודעיםלכךולצורךלהיזהרכדילהימנעמנפילה.ההנחההיאכי מדוברבתגובהטבעיתותקינה,כלומר,״הליכהזהירה״היאתגובהתואמתלתחושתחוסר יציבות. ככזאת,ההליכההזהירהיכולהלהיותתגובהלהפרעותמפרקים,להפרעותתחושתיות,מוטוריותאו היקפיות,לחרדהולהפרעותקלותבמערכתהעצביםהמרכזית.לעתיםקשהלאבחןאתהגורםמתוך צפייה בקשיש בזמן הליכה ,מכיוון שתגובת ההסתגלות דומה מאוד אצל כולם .הליכה זהירה אופייניתלקשישיםהפוחדיםמנפילות(אייזן .)3110 1.1.1פחד מנפילות פחדמנפילותהואבעיהשכיחהאצל קשישיםשנפלובעבר,אךגםאצלקשישיםשלאנפלו.כ51%- מהקשישים שנפלו ,מדווחים על פחד מנפילה לאחר מכן .מתברר ,כי פחד זה הוא אחת הדאגות העיקריותבקרבקשישיםהחיים בקהילה.הפחדמנפילהמוגדרעל ידיקשישיםרביםכקשהיותר מרובהפחדים.אףשפחדמנפילותקשורבאופןהדוקלנפילותקודמות,כ22%-מהקשישיםשלאנפלו מעולם דיווחו על פחד מפני נפילות .חלק מהחוקרים מצאו ,כי התופעה שכיחה יותר בקרב נשים. השכיחותהאמיתיתשלהתופעהאינהברורה,מכיווןשהיאאינהמאובחנתלעתיםקרובות . 00 על פי מחקרים שונים ,שכיחות הפרעות בתפקוד יום יומי בקשישים המדווחים על פחד מנפילות לאחר נפילה ,היא בשיעור של .53-22%החוקרים ייחסו ירידה זו בעיקר לפחד מנפילות ,שהפך מתגובתהגנהלתגובהמזיקההפוגעתבתנועתיותובעצמאותשלהקשיש . פחד משמעותי מנפילות נמצא קשור יותר לנפילות שגרמו לפציעה משמעותית ולירידה ביכולת התפקוד.כמוכן,נמצאקשרלמצביםשלשכיבהממושכתעלהקרקעלאחרנפילהבגללחוסריכולת להתרומםבאופןעצמאי . גורמיהסיכוןהגופנייםהקשוריםלפחדמנפילותדומיםמאודלגורמיהסיכוןלנפילותעצמן.שכיחות התופעה גבוהה יותר בקרב נשים לעומת גברים .בקרב הקשישים שנפלו נמצא ,כי הפרעות ראייה הובילו ליותר הגבלה בפעילות .במחקר שבו נבדקו קשישים שנפלו ואושפזו בעקבות זאת ,מצאו החוקריםשכיחות יתרשלפחדמנפילותבקרבהנופליםשלקובהפרעותבהליכהוביציבות .מאפייני ההליכהשלקשישיםהפוחדיםמנפילותכולליםאי סדירותבצעדים,הבדליםבאורךהצעד,תזוזת יתר של מרכז הכובד ,נדנוד וחוסר יציבות .בבחינת הקשר בין הפרעות ביציבות בהליכה לפחד מנפילות,לאברורלחלוטיןמהוהסובבומהוהמסובב.בכמה מחקריםשבהםנבדקוקשישיםשלקו בפחדמנפילותומהפרעותבהליכה,אצלחלקגדולמהנבדקיםלאהצליחוהחוקריםלמצואהפרעות נוירולוגיות ברורות .בחלק מהמחקרים נמצאו ליקויים בתפקוד הווסטיבולרי בחלק מהחולים. חוקריםאלהממליציםלבצעהערכהשלהתפקודהווסטיבולריבקשישיםאלה.שכיחותיתרשלפחד מנפילות נמצאה בקרב קשישים בקהילה החסרים תמיכה חברתית או משפחתית .גורמי הסיכון בקרב דיירי בתי אבות ומוסדות סיעודיים דומים לאלה שבשאר האוכלוסייה .גורם נוסף הקשור לפחדמנפילותבקבוצתאוכלוסייהזוהואנטילתתכשיריםפסיכותרפיים . קשישים הלוקים בהפרעות הליכה מפיקים בדרך כלל תועלת מטיפול גופני כמו אימוני הליכה. מטפליםבקבוצותמדווחיםעלשיפורמהירברמתהפעילותהתנועתיתלאחרתחילתהטיפול . נפילותהןאחתמבעיותהבריאותהשכיחותבקרבקשישים.אחתהתופעותהשכיחותהקשורותלכך היאהפחדמפנינפילות .חרדהופחדמשפיעיםעלהתפקודהמוטוריוגורמיםלהליכהזהירה ואטית. אולםפחדמנפילותעלוללהוביללשורהשלהפרעותגופניות ,נפשיותותפקודיות .הערכתאדםזקן לאחרנפילהצריכהלכלולגםהערכהשלפחדמנפילות(אייזן, .)3110 נפילות – בעיה בריאותית ציבורית עולמית תופעת הנפילות בגיל המבוגר היא בעיה בריאותית ציבורית ועולמית .המחיר הכלכלי הכרוך באשפוזים ובטיפול בפגיעות נלוות לנפילות מהווה חלק ניכר מסל תקציב הבריאות .בקרב מדינות רבות בעולם נפילות הן אחד הגורמים העיקריים לתחלואה ותמותה בקשישים ועלולות לגרום לירידהתפקודית.כ21%-מבניה35-ומעלהמדווחיםעלנפילהאחתאויותרבשנה . מחקרים רבים עסקו בזיהוי גורמי הסיכון לנפילות .מקובל לחלק אותם לשתי קטגוריות :גורמים חיצוניים (סביבתיים)וגורמים פנימיים (תלוי נבדק).נפילות קורות עקב מספר גורמי סיכון .הסיכוי לנפילהגדלככלשמעורבים יותרגורמיסיכון.נמצאקשרחזקביןסיכוימוגברלנפילותוביןגורמים פיזיולוגיים ,כחולשת שרירי הגפה התחתונה ,הפרעות הליכה ,ירידה בשיווי המשקל והגבלות תפקודיות .לבנקרון וקימיאגרוב ( )3110(מתוך אלבוים .)3103עקבו אחרי שכיחות הנפילות של דייריםבביתאבותבישראללאורךחמששנים.הגילהממוצעשלאוכלוסייתהמחקרהייתה84שנה. 00 נמצא ששכיחות הנפילות השנתית הייתה 0.02נפילות לאדם .בעקבות מחקר זה תיארו המחברים דמותסטטיסטיתשלדיירניידהנוטהלנפילותנשנותכדלקמן:אישהבת02ומעלה,הלוקהבמחלות לב וכלי דם פעילות ,בעלת הפרעות תחושה כגון ירידה בראייה ובשמיעה ,הסובלת ממחלות ניווניות במערכתהעצמותוהשרירים,אולאחרניתוחיםאורתופדיים.כמוכן,היאסובלתממחלותזיהומיות פעילות.במחקר זה ,בדומה למחקרים דומים ,הוכח קשר ישיר בין שכיחות נפילות בקרב קשישים לבין מספר התרופות שהם נוטלים .מספר התרופות האופייני היה חמש תרופות ויותר .כמו כן, הוכחהתלותהדדיתביןשכיחותהנפילותלביןהמצבהתפקודישלהקשיש(אלבויםואחרים, .)3103 09 1.2.3הסיבות והגורמים השונים לנפילות ולאיבוד שיווי משקל ירידה בכוח השרירים תהליך ההזדקנות מלווה בירידה בכוח השרירים ,ביציבות ובשיווי משקל .לכן ,במשך השנים העריכו שקייםקשרביןירידהבכוחהשריריםלבין ירידהבשיווימשקל.אולםקשר זהבלתיסבירלגביקשישים עצמאיים הגרים בקהילה ,שהרי בקרת שיווי המשקל בעמידה אינה מצריכה כוח שרירים רב .בעמידה נדרשים קשישים להפעיל רק 05-01%מהיחידות המוטוריות בשרירים מרכזיים בגפיים התחתונים ,בעוד שצעירים נדרשים רק ל 5%-מכלל היחידות המוטוריות.ידוע כי ניתן לשפר את כוח השרירים באמצעות אימון כוח גם לקשישים,אך הספרות המקצועית מצביעה על היעדר קשר מוכח בין שיפור כוח שרירים לבין שיפור שיווי משקל .בסקירה של 33מאמרים מחקריים נבחנה השפעת אימון כוח והעלאת מסת שרירים על שיווי משקל בקשישים עצמאים בקהילה.בסקירה נמצא שיפור מובהק בכוח השריר בתגובה לאימון כוח ,אך פחות ברור הקשר לתפקוד גופני ולשיווי משקל .נראה כי אימון כוח אינו משפר שיווי משקל .במחקרים החוקרים מתעלמים מאחד העקרונות החשובים ביותר של האימון הגופני ,עקרון הייעודיות ( .)specificityעל פי עקרון זה יש לבצע אימון ייעודי המאתגר במיוחד את אותו תפקוד או את אותהמיומנות.במקרההזה,שיווימשקל . במחקר שנערך השוו בין קבוצה שקיבלה אימון הכולל אימון ייעודי למערכת שיווי המשקל לבין קבוצהשקיבלהאימוןאיזומטרי.לקבוצתבקרהשלא התאמנהכללההשערההייתהשאימוןייעודי יהיההיעילביותר(מלצרואחרים,.)3115 נפילות בקרב חולים בארטריטיס דלקת מפרקים ,ארטריטיס ,היא אבחנה רפואית הכוללת בתוכה מספר רב של פתולוגיות כגון אוסטאוארטריטיס ,או דלקת מפרקים שגרונית .ארטריטיס לסוגיו השונים הוא אחד הגורמים העיקריים להגבלה תפקודית בקרב בני 35ומעלה בעולם המערבי.ארטריטיס בגפה תחתונה ונפילות כרוכותזובזו.ארטריטיסהואאחדמגורמיהסיכוןלנפילות.נמצאששכיחותהנפילותבקרבאנשים הסובלים מארטריטיס מגיע ל .51%-שכיחות גבוהה מזו המדווחת בקרב קשישים ללא ארטריטיס .)25-21%מטרת סקירה זו היא להציג את הגורמים התורמים לנפילות בקרב מטופלים הסובלים מארטריטיס. גורמי סיכון לנפילות נערכה סקירה לזיהוי גורמי הסיכון לנפילה שהוכחו כמעלים את גורמי הסיכון לנפילות :חולשת שרירהגפההתחתונה,ליקוייםבשיווימשקלוכאב . חולשת שריר גפה תחתונה אטרופיה שרירית וירידה בכוח של שרירי הגפה התחתונה הן תופעות פיזיולוגיות הקורות בחלוף השנים והן גורמות לירידה בתפקוד ולנפילות .נמצא שגורמים אלה שכיחים יותר אצל אנשים הסובלים מארטריטיס סימפטומטי בהשוואה לבני גילם .במחקרים קודמים דווח על ירידה בחוזק שרירי הירך של 20-31%מהםושל חוזק שרירי ברך של 01-31%מהנבדקים עם ארטריטיס של ירך וברךבהשוואהלבניגילם . 03 ירידה בשיווי משקל ירידה בשיווי משקל ,ביכולת הנוירו-מסקולרית והתחושה ,הם חלק מתהליך פיזיולוגי של זקנה, שמהוויםקושיבתפקודלקשיש . כאב כאבבמערכתשריריהשלדעלול לגרוםלחולשתשרירים,לבעיות תחושהולהגבלהתפקודית.בצורה עקיפה הואיכוללגרוםגםלנפילה.כאב נרחב מגביר את הסיכוי לנפילות ב 31%-מהנשים הסובלות מארטריטיס ..במחקר נוסף נמצא כי אנשים עם כאב במפרק הירך נמצאים בסיכון גבוה לנפילות. 40%מהםדיווחו על נפילות ביחסלבניגילם,שאינםסובליםמהמחלה(.)03%נמצאשישנוקשרבין כאבכרוניבחומרהגבוההממערכתהשרירוהשלדונפילותבקרבקשישים. טיפול המלצת הארגון הראומטולוגי העולמי היאשקשישים בכל גיל,משקל,רקע רפואי ומוגבלות יבצעו פעילות גופנית המותאמת למצבם הייחודי ,מכיוון שהיא הוכחה כמשפרת איכות חיים ומובילה להפחתהבעצמתהכאב.יחדעםזאתנמצאשכאבהואהגורםהעיקריהמונעהשתתפותבתרגולגופני בנבדקים הסובלים מארטריטיס.לכן יש חשיבות לבניית תכנית מותאמת.גורמים חשובים שיעזרו בהתמדההםתכניותארוכותטווח,נגישותנוחהוהבנתחשיבותהתרגול(אלבויםואחרים, .)3103 נפילות ,סחרחורת ,חוסר שיווי משקל ודרכי טיפול הפרעה בשיווי משקל נחשבת לגורם בעל תרומה לנפילה ולנכות בקרב מבוגרים ,אך רבים נוטים להתבייש בזה ולהתכחש לבעיה .קיים מגוון רחב של אפשרויות טיפול שיקומיות ויחד עם זאת הבדיקות להערכת תפקוד וסטיבולרי נדירות .באחרונה קיבלו תכניות אימון מיוחדות למבוגרים תשומתלברבהיותר,והםכולליםכוחסבולתושיווימשקל.מאמרזהמציעגישהחדשניתשלשיטת צור,פיזיותרפיהקבוצתיתבדגשעלשיווימשקל. בסקרשנערךבכמהעריםבארץבשנת3115בקרבאנשיםשהתלוננועלהפרעותבשיווימשקל,נמצא כי ל 34%-מתוך 01משתתפים לא נמצאו בבדיקות המקובלות הפרעות בשיווי משקל ,וכולם השיגו ציוןשל011-05%בסולםשיווימשקל,לדוגמה: .Berg Balance Scale מבחן ע"ש Berg העמותה לקידום הפיזיותרפיה , ,IPTSנוסדה בשנת .0993העמותה היא גורם מקצועי מוביל ומפרסמת מידי רבעון כתב עת מקצועי ,הנותן במה לפרסום מחקרים שנערכו בישראל על ידי פיזיותרפיסטים .היא פועלת בשיתוף פעולה מלא עם משרד הבריאות ,עם קופות החולים ועם אוניברסיטאות .העמותה פיתחה כלי מדידה לטפול באדם עם פגיעה נוירולוגית .ב 3100-נערכה חוברתמעודכנתלכלימדידהע"יהעמותההכוללתגםאתמבחן.Berg Balance Scale לאנשים מבוגרים הסובלים מבעיית שיווי משקל קיימת בעיה ,מפני שהמבחנים הנהוגים כיום לא נותנים מענה למצבם.יעילותם של המבחנים באה לידי ביטוי רק במקרים חמורים ולא במקריםשל ליקויקלובינוני. 05 "שיטת צור בלנס" מטפלת בחולים שלקו במערכת שיווי המשקל המרכזית או הפריפרית ,וסבלו גם מסחרחורות.בחולים אלה קיים ליקוי ברפלקס הווסטיבולרי,האחראי על שליטת המבט והיציבה. בעיה זו גורמת לנפילות ואף לשברים ולפגיעה בתכנון התנועה .שיטה זו שמה דגש חזק על מערכת שיווי המשקל .מערכת היציבה ושלוחותיה נבדקות ומשורטט טיפול שיקומי לכל מטופל על פי מגבלותיו .העבודה נעשית בקבוצה והשיפור ניכר בתוך זמן קצר .הכלים לעזרה לקשיש נמצאים בידינו.נפילות בקרב קשישים הן בעיה רב מערכתית.רגע הנפילה עדיין נשאר בגדר תעלומה ,אותו שבריר שנייה שרוב הנופלים אינם מודעים לקיומו .מחקר עתידי בנושא חשוב זה ירחיב וייתן בידנו אתהכליםלהקדיםתרופהלמכה(צור, .)3110 יציבה ונפילות בגיל השלישי והקשר התזונתי שליטה ביציבה היא היסוד ליכולתנו לעמוד או לנוע באופן עצמאי .הידרדרות מובילה להגבלה בתנועתיות.גורמיהסיכוןכולליםסביבהלאהולמת,תחלואה,דלדולשרירים ודיכאון.תזונה יכולה להשפיע על נפילות ,אך נושא התזונה בהקשר לנפילות נחקר באופן מועט יחסית .המודל שהוצג במאמר זה מדגים את האפשרויות של השפעת התזונה על יציבה ונפילות .התזונה קשורה ל51%- מגורמי הסיכון . BMIתקין ,מסת שריר ,מחסור בוויטמינים כגון :, E, C, A, D, B12, B6בחומצה פולית ,סידן ואשלגן ,כל אלה מושפעים מתזונה נכונה .מצב תזונתי ירוד עשוי להשפיע על נפילות במספר אופנים ,ובכללם הקושי בעריכת קניות מזון עקב חולשה,הידרדרות פיזית ונפשית ,הגורמת לקשישלאיבודתיאבוןולחוסרהנאהממזון. ויטמין Dמתפקד כהורמון .הוא חסר בגיל המבוגר ומחסורו משפיע על חולשת שרירים ועצב .בקרב קשישים נראתה קורלציה משמעותית בין רמות ויטמין Dפעיל בדם לבין נפילות ) ,Janssenאצל שחרולוי,.)3113 בהשוואה בין נופלים ללא נופלים הראו ולס ועמיתיו שמצבם התזונתי של הנופלים היה ירוד מאלה שלאנפלו.השפעתםשלויטמיןDוסידןנבדקהבמספרמחקריםונמצאששיעורהשבריםירדב42%- בקרבהמטופלים.מחקרנוסףבבוסטוןהראהשרק33%הושפעומנטילתויטמין .D משקל ונפילות משמעות המשקל בגיל המבוגר נבחנה רבות .מחקרים מראים שקשישים שמשקלם ירוד חשופים ונמצאיםבסיכוןגבוהיותרלנפילות. מסקירה זו עולה כי קיימים מספר גורמים תזונתיים הקשורים לנפילות .הבנת הקשר בין תזונה לנפילותעשויהלסייעלבריאותוולחוסנושלהקשיש (שחרולוי,.)3113 בעיות ראייה הגורמות לאיבוד שיווי משקל ( AMDניוון במוקד הראייה תלוי גיל)הוא הסיבה המובילה לאבדן ראייה בקרבהאמריקנים .החל בגיל 10,אבדןהראייההמרכזיתבשלAMDיכוללהפחיתאתדיוקהראייה,לפגועברגישותלגוונים,להגביר רגישות לסנוור,לפגוע בהבדלה בין צבעים וביכולת להתמודד עם שינויים בתאורה .למבוגרים עם אבדן ראייה יש בדרך כלל פגיעות כרוניות קומורבידיות ,שמשפיעות על היכולת להתמודד עם משימות הדורשות תנועה.רבים מעידים על פחד מנפילה או חרדה בהליכה מחוץ לבית או במקומות לא מוכרים 04 ושומעים מקרובי משפחה שמסוכן בעבורם להסתובב בחוץ .מעידה או נפילה יכולות לגרום למבוגרים להפסיקלהשתתףבפעילות.הימנעותמפעילות יוםיומיתמובילהלפגיעהבשגרהויכולהלהוביל לבידוד ולדיכאון. אבדן ראייה ומחלות קומורבידיות איבודראייהאינוהגורםהבלעדיהמשפיעעלאיבודשיווימשקלונפילותבקרבמבוגרים . מחקרה של Riddering( )3110התמקד במחלות נפוצות בקרב מבוגרים הנלוות לאבדן הראייה ומשפיעותלרעהעלשיוויהמשקל . קומורבידיותהוא מצבשבוקיימתמחלהאחתאויותרמעברלמחלהאחתמרכזית,אומצבשבוהמחלות המשניותמשפיעותעלהמחלההמרכזית . תנועה עצמאית היא משימה תובענית ,הדורשת מחלקי הגוף לעבוד יחד בתגובה ל :"input"-ראייה, שמיעה ומגע עם הסביבה .נמצאו קשיים במשימות תנועתיות בקרב מבוגרים החווים אבדן ראייה ומצבבריאותיקומורבידינוסף. באבדןראייהובעיותמפרקים,40%התלוננועלקושיללכתרבעמיילו20%-והתקשולעלותבמדרגות . באבדןראייהושבץמוחי,35%התלוננוודיווחועלקושיבהליכה,ו54%-עלקושיבעלייהבמדרגות. באבדןראייהובעיותלבביות,50%התלוננועלקושיבהליכהו43%-עלקושיבעלייתמדרגות. מצבי בריאות מורכבים משפיעים על הניידות של מבוגרים ועל טווח התנועה שלהמפרקיםהשונים, חוזק שיווי משקל וסבולת לאורך זמן.הימנעות מפעילות מתוך חשש לנפילה יכולה להוביל לירידה בתפקודהכללי. קוגניציה קוגניציהפירושה חשיבהברמהגבוהה,הכוללתניווט,הבנהותכנון . עצמאות במשימות תנועה בבית ובקהילה דורשות מאדם לשמור על מעורבות בסביבה ,בייחוד במקומותלאמוכריםשבהםישאתגרקוגנטיבי.הפןהקוגנטיביכוללפיתוחמנטליותמונות,שימוש באסטרטגיותלתנועה.כלירידהבראייהאושינויבסביבהמקשהעלהיכולתהקוגנטיבית. נטורופתיה נטורופתיה פריפרית היא סיבוך של מחלת הסוכרת ,של שבץ ושל מחלות ניווניות .היא פוגעת בשיווי המשקל ומפריעה לאדם לקבל רמזים סביבתיים .נטורופתיה בידיים יכולה להשפיע על היכולת לאחוז במקלהליכה,ומצבזהברגלייםמלווהבתחושתנימול.היאפוגעתביכולת לזהותשינוייםבמשטחשעליו הולכים . אבדן שמיעה בהקשר לראייה 31-21%מהמבוגרים בגיל 35ומעלה סובלים מאבדן שמיעה .היות שהשמיעה נפגעת בהדרגה ,לא תמידמביניםשהשמיעהאינהמקוראמיןלמידעעלאודותהסביבה . מיקוד ראייה וסריקה 01 מבוגרים הסובלים מ AMD-צריכים ללמוד לזהות את מוקד הראייה המיטבי שלהם כדי לסרוק את הסביבהולקבלהחלטותמידיותבאמצעותטכניקותנלמדותלשימורהראייהשנותרה.כלאדםלומד להשתמשבאסטרטגיותהמתאימותלו. המלצות בטיחות בבית ישלוודאשאמצעי הגישהנוחים:תאורה,שטיחים,ריצוףובטיחות . פעילות גופנית חשוב להקפיד על התעמלות קבועה .פעילות גופנית תורמת לבריאות הלב ,השרירים ,העצמות והפרקים ,מגדילה את הסיכוי להתמודד עם דחק ,מסייעת במניעת נפילות ,וכן מקלה על מצבים כרוניים .מבוגרים רבים מפסיקים לעשות פעילות שוטפת של אחזקת הבית ,ונמנעים מיציאה לפעילותספורטיביתמחוץלביתמפחדמנפילות. מסקנתההעיקריתשל Riddering()3110היאשכאשרבעלימקצועמתחום שיקוםהראייה עובדים עם מבוגרים הם צריכים להביא בחשבון גורמים נוספים ולטפל בהם .יש צורך לדאוג לבטיחות ולהפנותלשרותיבריאותנוספיםכדילתתמענהלמצביםבריאותייםמורכבים . ראייה הראיה היא המוקד של שיווי המשקל .העיניים מספקות לגוף מידע על אודות המיקום והמרחק מחפצים,סוג המשטח שעליו יש לנוע,מיקום הגוף והעוצמה הנדרשת .ירידה בראייה פוגעת ביכולת לשמורעלשיווימשקל.ניתןלראותזאתכאשראדםמבוגרנעבחושךאועוצםעיניים. המערכת הווסטיבולרית מערכת זו נמצאת באוזן הפנימית ופועלת בשיתוף עם המערכת החושית (פירוצפטית)והראייה.כדי להשיג שיווי משקל היאמסייעת לשמר תפיסה ראייתית יציבה ואוריינטציה גופנית.בזמן התנועה, במקרה של אבדן שיווי משקל ,החיישנים בתוך האוזן מזהים תנועה ומתריעים בפני השרירים נוגדי כוח הכבידה לגרום לשרירים לבצע פעולה מפצה של מרכז הגוף ,זרועות וראש .עם העלייה בגיל המשוב הולך ופוחת ,לכן פוחתים הסיכויים שאדם זקן יוכל לבצע פעולה מתקנת .אמנם כאשר המשובים הפרוצפטיים (של המערכת החושית) והראייה קיימים,המערכת הווסטיבולרית משחקת תפקידמינורי,היותשהרגישותלאבדןשיוויהמשקלגבוההיותרבמערכותהאחרות. השמיעה תורמת ליציבות באמצעות זיהוי ומתן פרשנות של גירויים שמיעתיים שמסייעים לאדם באוריינטציה,בעיקרכאשרמערכותאחרותפגועות. שינויים בראייה ובשמיעה שיבושים בראייה ,יחד עם שינויים בתפקוד שהם תלויי גיל ,יכולים להוביל לפגיעה משמעותית. בראייה ,לדוגמה ,סכנות בסביבה כגון נוזל שנשפך ומביא לנפילה ,מחלות נפוצות כמו קטרקט, גלאוקומה פגיעה סוכרתית וניוון,שיבושים בשמיעה ,דלקות,הצטברות שעווה ,חסימת צינוריות – כולם יכולים להגביר את הסיכון לנפילה .לעתים קרובות הסממנים הראשונים הם ורטיגו וסחרחורת .ישנן תרופות שפוגעות במבנים הפנימיים של האוזן כגון אספירין ,אנטיביוטיקה, ותרופותאנטידלקתיות. פגיעה דו מערכתית כמחצית מהקשישים הסובלים מפגיעה בראייה סובלים גם מפגיעה בשמיעה .ברור שצירוף שתי הפגיעות מגביר את הסיכון לנפילה,אך המנגנון שגורם לכך אינו ברור.כל זיהוי של פגיעה במערכת צריך להעלות שאלה בנוגע לשאר המערכות.לעתים נדרש שינוי קל בסוג המשקפיים אך ,אפשר גם 07 להיעזר בעזרים שונים המיועדים לאנשים מבוגרים .בעיקר יש צורך לזהות את כל הגורמים שמסכנים את האדם ולפעול לצמצם אותם .במקרים כאלה מומלץ לערוך תצפית בבית (.)Tideiksaar, 2002/2003 בעיות שמיעה וראייה הגורמות לאיבוד לאבוד שיווי משקל רוב הנפילות בגיל הזקנה הן תוצר של גורמים מצטברים הקשורים לגיל ולמחלות כרוניות ,פגיעה חושית ,חולשת שרירים ,פגיעה קוגניטיבית ,פגיעה בקצב הליכה ושיווי משקל ,פגיעה בשלפוחית השתןוהאינטראקציהשלגורמיםאלועםסביבהלאבטיחותית. המערכות החושיות הן בעלות תפקיד מכריע בשליטה על שיווי המשקל.כל אבדן או כשל של שיווי משקל כתוצאה מגיל או מחלות הקשורות למערכת זו הן גורם משמעותי לנפילה .מאמר זה דן ברכיבים החושיים של השליטה בשיווי המשקל ,תרומתן של פגיעות חושיות כגון לקות ראייה או שמיעהלסכנתהנפילה,והניהולשלהפגיעההחושיתבמבוגריםשהםבסיכוןלנפילה. שיווי משקל המטרה הבסיסית של שיווי משקל היא לסייע לנו להישאר זקופים כאשר אנו עומדים ,לדעת היכן אנונמצאיםביחסלמרחבולכוחהכבידהולסייעלנולנועמבליליפול.היכולתלשמורעלשיווימשקל היא תהליך מורכב שתלוי בעיקר במאמצים המשותפים של הרכיבים החושיים:משוב וסטיבולרי, ראייה ,שמיעה וקליטה של חיישני התמצאות.ארגון מערכות אלה נשלט על ידי מוקדי מערכת שיווי המשקל שבמוח במקרה של חוסר יציבות .אבדן שיווי משקל מתגלה על ידי המערכת החושית ששולחת אותות לשרירים ולמפרקים .בתגובה ,מופעלת קבוצה של תגובות הגנתיות שמטרתן להחזיראתהגוףלשיווימשקלולמנוענפילה. פרוצפטיה (מערכת חושית) המושג מתייחס לתחושת המיקום והתנועה בגפיים ובכפות הרגליים ומייצג מקור עיקרי של משוב חושי הנדרש לצורך שיווי משקל.ככל שהאדם מתבגר ,היכולת של מערכת זו פוחתת ועולה הסכנה לחוסר יציבות .במקרים של היחלשות המערכת ,האדם נוטה לסמוך יותר על חוש הראייה .הראייה יכולהלסייעאולהוותמשקלנגדבמקרהשלאבדןיכולותאלה.כדילפצותעלאבדןהיכולות,זקנים נוטיםלהביטעלכפותרגליהםכדילוודאמיקום . שיווי משקל ונפילות המערכת הווסטיבולרית וההזדקנות התלונות עלחוסר יציבו תאוסחרחורת יכולותלנבועמלקויות(פתולוגיות)שונות ,הןהיקפיות הן מרכזיות .סביר להניח שבהיעדר סימנים נוירולוגיים מרכזיים נוספים ,מקור התלונה היקפי .ככל הנראה,במסגרתתהליךההזדקנותשלהגוףעוברגםהאיברהווסטיבולריתהליךשלהתנוונות . עלהחמרתהרפלקסיםהווסטיבולרייםבקשישיםאפשר ללמודמעבודתםשל Baiohואחרים()3110 (מתוךחיימוף,)3115שהדגימוירידהברפלקסוסטיבולו-אוקולריבבני אדםבריאיםבגילהמבוגר. תהליך הזדקנות של המערכת הווסטיבולרית דומה לתהליך ההזדקנות של איבר השמיעה, הקוכליאה .תהליך זה אינו חד משמעי בחשיבותו הקלינית ,מכיוון שלמטרת שימור שיווי משקל מתקבליםנתונים,נוסףעלהמערכתהווסטיבולרית,גםממערכתהראייהוההתמצאות.נתוניםאלה 08 מעובדים ברמות שונות בחוסר יציבות על רקע פגיעה וסטיבולרית או פגיעה בראייה (קטרקט) וסוכרת עם פגיעה בחוסר התמצאות.תהליך הפיצוי המרכזי אינו מושלם ,על כן יישארו עם תחושה בסיסיתשלחוסריציבותוביטחון(חיימוף ואחרים, .)3115 הקשר בין תפקוד המערכת הווסטיבולרית לבין שברים בצוואר עצם הירך בעקבות נפילה אצל קשישים שינויים אנטומיים ופיזיולוגיים עוברים על המערכת הווסטיבולרית עם התקדמות הגיל ,ועיקרם הפחתה במספר תאי השעווה באוזן הפנימית וירידה בעוצמתה ( .)vestibular reflexשינויים אלו עלולים לגרום לליקוי וסטיבולרי ,המתבטא בהפרעות בשיווי המשקל ובסחרחורות ,גורמי סיכון עיקרייםלנפילותולשבריםבקשישים . הקשר בין ירידה בתפקוד המערכת הווסטיבולרית לנפילות בקרב קשישים תועד בעבודות מועטות בלבד .תוצאות מחקרים מעידות על כך שבאמצעות תכניות התערבות ושיקום וסטיבולרי אפשר לשפרחוסרשיווימשקלובכךלהקטיןאתשכיחותהנפילות . במאמרשנחקרנבדקהקשרביןתפקודהמערכתהווסטיבולריתבקרבקשישים,לביןשבריםבצוואר עצם הירךבעקבותנפילה ,וכןאילוממשתניהרקעהדמוגרפייםוהבריאותייםעשוייםלהוסיףמידע שיסייעלנבאהופעהשלשבר.נכללובאוכלוסייתהמחקר039קשישיםבני35ומעלה.04מתוכםהיו מאושפזיםבמחלקתשיקוםגריאטריבביתחוליםמאירבכפרסבאעקבניתוחשלשברבצווארעצם הירך כתוצאה מנפילה ,ו 05-האחרים התגוררו בבתי אבות כשהם עצמאיים בתפקודם וללא אנאמנזה של שבר בצוואר עצם הירך .הערכת התפקוד הווסטיבולרי התבצעה באמצעות ארבעה תבחיניםקלינייםהמותאמיםלבדיקתחוליםהמתלונניםעלחוסרשיווימשקלוסחרחורת. בשניים מתוך שלושת התבחינים לאבחון רו״ר נמצא הבדל משמעותי (>1.15ק) בין הקבוצות (עם וללאשבר) .בחולים במחלותאנדוקריניותותרופותלטיפולבסוכרת ,לאנמצאהבדלמשמעותיבין שתיהקבוצות . אך קשישים שחוו נפילה לוקים בהחמרה של התפקוד היום יומי הגופני והחברתי .בהשוואה לבני גילם שלא חוו נפילה.כמו כן ,הם נמצאים בסיכון גבוה יותר לאשפוז במוסדות סיעודיים.לכן חשוב לפתח תכניות התערבותמונעתשתשפרנהאתשיוויהמשקל,ותבאנהלירידה במספרהנפילותבקרב קשישים(צורואחרים, .)3114 מניעה וטיפול בנפילות באחרונה פותחו בעולם מרכזי מניעה וטיפול בנפילות ( .)falls clinicsמרכזים אלה מורכבים מצוות מומחים רב מקצועי שמעריך את הסיכוי לנפילות אצל הנבדק ובהתאם "תופר" תכנית אישית המכוונת לנבדק ולצרכיו.קהל היעד הוא קשישים בסיכוי גבוה לנפילות.הצוות שם דגש על תזונה, תרופות,יציבותמצבנפשי,ופועלבהתאםלכך.המרכזיםהוכחוכיעיליםאךעדייןנדרשתהוכחהשל יחסיעלותתועלתלגישהנמרצתזובטיפולבנפילות(אלבויםואחרים,.)3103 1.2.4מחקרים הבוחנים את הסיבות השונות לאיבוד שיווי משקל ונפילות: מחקרםשלScudds & Lee()3002בחןאתיכולת השמירהעלשיווימשקלביןמבוגריםבעלילקות ראייה לבין מבוגרים בריאים .הראייה נבחנה באמצעותבדיקתענייםסטנדרטית והשמירהעלשיווי משקלנבחנהבאמצעות BBS– .Berg Balance Scale ציוניה BBS-היושוניםבאופןמשמעותיבין הקבוצות:בקבוצהללאלקותהיוציוניםגבוהיםיותרמאלהעםלקותבינונית . 02 המסקנה :לקות בשמירה על שיווי משקל נמצאה בעלייה עם ההחמרה בלקות ראייה ,דבר שיכול להוביללנפילותולפציעות . ציוניהBBS-היושוניםבאופןמשמעותי.לקבוצהללאלקותהיוציוניםגבוהיםיותרמאלהעםלקות קלהומאלהעםלקותבינונית. מסקנה :לקות בשמירה על שיווי משקל נמצאה בעלייה עם ההחמרה בלקות ראייה ,דבר שיכול להוביללנפילותולפציעות. מחקרה של )3000( Davlin-Paterבחןאת השפעת הרמזים הוויזואליים וסגנון תפיסתם על ביצועי יציבותדינאמית.המחקרהשווהביןקבוצתאנשיםעצמאיים,לביןקבוצתאנשיםנתמכים . נבדקויציבהסטטיתודינמיתבחמישהמצביראייה ,בשתיהקבוצות . כלהנבדקיםהיויציביםיותרכאשרהיורמזיםויזואליים . נמצא הבדל משמעותי בין הקבוצות במשימת היציבה הדינאמית.קבוצתהעצמאייםהפגינויציבות רבהיותר.ההשערההיאשתרגוםיעיליותרשלהרמזיםגורםליציבותיעילהיותר. Hanssonואחרים ( )3000בדקו אם הראייה היא בעלת ההשפעה הרבה ביותר על ההטיה.היציבה נמדדהבעזרתלוחשעליוהופעלכוח.הניסויהתנהלבעינייםפקוחותועצומות. מחקרה של )3002( Ridderingבחן תנאים עיקריים המשפיעים על תנועתיות פונקציונלית וכיצד הגבלהבתנועהמשפיעהעלבטיחותשלמבוגרים.ישנםגורמיםרביםהמשפיעיםבאופןמשמעותיעל ניידות. Bardyואחרים ( )3003מצאו ששיווי משקל במצב לא יציב דורש שהמפרקים יפעלו בתיאום ,כדי שמרכזהמסהיישמרמעלבסיסהתמיכה.החוקריםחקרואתהדינמיקהביןרגל,ירךאוראש,לבין מרכזהמסה,וכיצדהדינמיקה מושפעתמשינוייםבמידע. נמצא שהמידע הוויזואלי הזמין השפיע על היכולת לצפות את התנהגות מערכת היציבה ,דבר המעיד עלכךשלראייהחלקנכבדבייצובהגוף. )3002( Guerraz & Dayהראו בניסויים שערכו שהשליטה בשיווי משקל בערוץ הוויזואלי נתון להשפעהקוגניטיבית . במחקרםנבחנה התגובה הכלל גופנית על ידי גירוי המערכת הווסטיבולרית .תוצאות הניסוי הראו שהגירויעוררתגובהכללגופנית,בלאקשראםהגירויהיהעצמי,צפויאובלתיצפוי . התוצאותחזרועלעצמןבניסוינוסףשבוהיהלנבדקיםמידעויזואליבזמןהגירוי. המסקנה :תגובת השמירה על שיווי משקל בגירוי וסטיבולרי היא אוטומטית ואינה מושפעת ממידע עלאודות מקור ותזמון הגירוי.נראה כי הסיבה להבדל בין הערוצים הוויזואליים והווסטיבולריים נובעת מיכולתם הטבעית להתריע על תנועה עצמית .המערכת הווסטיבולרית מגיבה להאצה של הראש ולכן תמיד מתריעה על תנועה עצמית .לעומת זאת ,הזרימה הוויזואלית אינה חד משמעית, היותשהיאמתריעהעלתנועתאובייקט,תנועתעיןותנועהעצמאית. Golomerואחרים ( ,)3002במחקרם העוסק בעולם הריקוד ,בחנו את השפעת הראייה וסגנונות דימוי מוטוריים על שמירת שיווי משקל .רקדניות מקצועיות נצפו מבצעות סיבוב על רגל אחת (פירואט).נבדקו ארבעהסוגיסיבובבעינייםפקוחותועצומות.היותשסוגיהרקדניםהםשונים,הם 90 הושפעו בצורה שונה.ההנחה היא שיש להביא בחשבון את הסגנונות השונים ואת התפיסות,היות שהגורמיםהמפריםאתשיוויהמשקלמשתניםבהתאםלסגנוןהתפיסתי . פרק 2שיטות מחקר כללי השוואה בין עשר נשים פעילות המבצעות פעילות גופנית מודרכת כארבע פעמים בשבוע ,לבין עשר נשים שאינן עוסקות בפעילות גופנית ,באותה קבוצת גיל ,המשמשות כקבוצת ביקורת .מצבן נבחן באמצעותשלושהמבחנישיווימשקל . תיאור הנבדקות נשים בנות ,05-05המבלות את שעות הבוקר במרכז יום לקשיש בקבוצת יבנה ומתאמנות כארבע פעמים בשבוע .חלק ניכר מהשיעור מתבצע באמצעות תמיכה בכיסא אישי .את השיעורים מנחות שתי מורות ,הפועלות בדרכים שונות .במהלך השיעורים מושם דגש על חיזוק שרירי הידיים והרגליים ותרגול שיווי משקל עם תמיכה בכיסא .לנשים אלה הצטרפו למחקר נשים המתגוררות בקבוצת יבנה ,מתפקדות באופן עצמאי ואינן עוסקות בפעילות גופנית יזומה .נשים אלה שימשו כקבוצתביקורת.כלהנבדקותהביעואתהסכמתןלהשתתפותבמחקרוהנתוניםניתנובעילוםשם. הקריטריונים להשתתפות במחקר: מסוגלותללכתבאופןעצמאיאובאמצעותמקלהליכה. אינןסובלותמבעיותקוגניטיביותקשות. ראייתןושמיעתןסבירה. כלי המחקר שלושהסוגימבחניםהבודקיםרמתביצועשלשיווימשקל . סטופר,כיסא סטנדרטי,משקל,סרט מדידה ומכשיר עכבה חשמלי ,omron bf 300הבודק אחוז שומןבפלגהגוףהעליון. אוכלוסיית המחקר 31נשיםבנות,05-01עצמאיותבחייהיוםיום,מתפקדותבביתןבאופןעצמאי. פרוטוקול מפגשים אישיים עם אוכלוסיית הנבדקות במרכז יום לקשיש ובקיבוץ .חלקן משתתפות בשיעורי ההתעמלותהיומייםוחלקןלאמשתתפותכלל. המפגשכלל איסוףנתוניםאישייםשלמשקל,גובהBMI ,ואחוזישומן.הןעברושלושהמבחנישיווי משקלוהנתוניםמהמבחניםנאספו. 90 תיאור מבחני שיווי המשקל במבחן עמידה על רגל אחת מקובל לבדוק את היכולת של שתי הרגליים .במבחן זה ניתנה לנשים אפשרות בחירה על איזה רגל לעמוד בזמן המבדק. מבדק 1 עמידהעלרגלאחת,מדידתזמןבשניות. הנחיה:עמדי עלרגלאחתללאתמיכה.נסילשמורעלשיווימשקלכמהשיותרזמן. מבדק 2 עמידהעלרגלאחתבעינייםעצומות.מדידתזמןבשניות. הנחיה :עמדי מאחורי הכיסא על רגל אחת ,ללא תמיכה .שמרי על שיווי משקל כשעינייך עצומות כמהשיותרזמן . מבדק 3 Timed Up and Go (TUG) Test הנחתכיסאסטנדרטיעםמשענת.הנבדקתיושבתעלהכיסא . הנחיה:עםמתןההוראה לקום,הנבדקתקמה והולכת במהירותהנוחהלהעדקו הגמר(2מטרים), מסתובבת וחוזרת לשבת .ניתן להיעזר במקל הליכה ובמשענות .השעון נעצר עם חזרת הנבדקת לעמדתהמוצא. ניתוח סטטיסטי של הנתונים לכל הפרמטרים בוצעו ממוצע וסטיית תקן .להשוואת תוצאות המתאמנות ושאינן מתאמנות בוצע מבחן T )p > 0.05( . 99 פרק 2תוצאות אפיון הנבדקות נבדקו 31נשים,מתוכן עשרמתאמנותועשרשאינן מתאמנות .נמדדו משקל,גובה,אחוזישומן ו- .BMIלאנמצאוהבדליםמשמעותייםביןשתיהקבוצות . תוצאותבדיקתהנשיםהמתאמנותמוצגותבטבלהמספר0ובגרףמספר .0 תוצאותבדיקתהנשיםשאינןמתאמנותואפיונןמוצגותבטבלהמספר3ובגרףמספר .3 בגרףמספר 2ישנההשוואהבין BMIשלהמתאמנותוהלאמתאמנות ובגרףמספר 4השוואהבמדד אחוזיהשומן . : , , BMI , 1 ( ( ) ) BMI 1 75 72 160 28.13 43 2 70 62 130 36.69 34 3 82 56 135 30.73 34 4 72 74 165 27.18 42 5 84 72 155 29.97 34 6 78 73 130 43.20 31 7 71 51 157 20.69 31 8 76 60 154 25.30 31 9 78 55 164 20.45 34 10 85 75 160 29.30 36 77.1 65.0 151.0 29.2 35.0 5.0 8.7 13.1 6.5 4.0 93 1 ף 95 אפיון הנבדקות הלא מתאמנות :גיל ,משקל ,גובה BMI ,ואחוז שומן טבלה מספר 3 ( ( ) ) BMI 1 74 64 130 37.87 34 2 85 54 138 28.36 34 3 78 57 161 21.99 40 4 78 58 155 24.14 46 5 76 64 165 23.51 37 6 73 54 150 24.00 43 7 80 63 150 28.00 40 8 83 79 155 32.88 42 9 79 65 152 28.13 38 10 81 69 154 29.09 39 78.7 62.7 151.0 27.8 39.3 3.6 7.2 9.7 4.6 3.6 94 אפיון הנבדקות הלא מתאמנות גרף מספר 3 91 גרף מספר 2 97 גרף מספר 4 98 תוצאות מבחני שיווי משקל תוצאותשיוויהמשקלשלהמתאמנותמוצגותבטבלהמספר2ובגרףמספר .5 בטבלהמספר4ובגרףמספר3מוצגותתוצאותשיוויהמשקלשלהנשיםשאינןמתאמנות . בגרףמספר 0ישנההשוואהביןהמתאמנותללאמתאמנות בעמידהעלרגלאחת בעינייםפקוחות. בגרףמספר0ישנההשוואהבעמידהעלרגלאחתבעינייםעצומות . בגרףמספר9ישנההשוואהבמבחן,TUGהליכהמקולקולאורךשלושהמטרים . *מבחןמתוךחוברתמבדקיםשלהעמותהלקידוםהפיזיותרפיהבישראל .IPTS טבלה מספר 2 TUG כ ך' 3 1 √ 24 √ 4 √ 5 2 √ 7 √ 7 √ 8 3 √ 0 √ 0 √ 22 4 √ 6 √ 0 √ 8 5 √ 4 √ 1 √ 17 6 √ 3 √ 0 √ 10 7 √ 15 √ 0 √ 9 8 √ 17 √ 5 √ 6 9 √ 49 √ 6 √ 5 10 √ 6 √ 0 √ 8 2.3 2.72 13.1 13.86 92 9.8 5.21 גרף מספר 2 30 אפיון הנבדקות הלא מתאמנות טבלה מספר 4 TUG כ ך' 3 1 √ 3 √ 2 √ 13 2 √ 1 √ 0 √ 19 3 √ 40 √ 3 √ 6 4 √ 3 √ 2 √ 8 5 √ 15 √ 3 √ 9 6 √ 39 √ 7 √ 6 7 √ 5 √ 0 √ 10 8 √ 4 √ 0 √ 11 9 √ 3 √ 0 √ 10 10 √ 4 √ 1 √ 9 1.8 2.09 11.7 14.36 30 10.1 3.59 אפיון הנבדקות הלא מתאמנות גרף מספר 6 39 גרף מספר 7 33 גרף מספר 2 35 גרף מספר 2 34 פרק 4דיון 4.0השפעת הגיל על שיווי המשקל במחקרם של מלצר ואחרים( ,)3115שנערךבמרכזי יוםלקשישיםבבארשבע ,נבדק הקשר בין גיל לביצוע מיטבי של בקרת שיווי משקל .תוצאות המחקר מצביעות על כך שמהעשור השישי ,תנודת מרכזהלחציםעולהבשיפועחדיותרעםהגיל.נתוןזהמצביעעלכךשהירידההפרוגרסיביתביכולת בקרת שיווי המשקל מתחילה בעשור זה .ישנם הבדלים בין קשישים בני 35ומעלה לבין צעירים בכל המדדים.עודנמצאכיכוחהשריריםבגפייםהתחתונותמתדרדרבאופןפרוגרסיביבמהלךהחיים . שיווי משקל שיוויהמשקלאצלקשישיםנמוךמשמעותיתמזהשלהצעירים.אצלצעיריםהגמישותומסתהשריר גבוהיםיותר. ראייה הראייה וכושר התגובה המהירה אצלצעירים מאפשרים להם לתפקד טוב יותר.גירוי אור נתון המתגלה על ידי צעיר בן ,31עשוי להתגלות אצל בן 91רק אם עצמת האור תעלה פי .01,111הדבר קשור כנראה להידלדלותבמספרהקולטניםהרגישיםלאורברשתית(אלגום, .)3112 כוח השרירים כוח השרירים יורד באופן פרוגרסיבי במהלך החיים .ממצאי המחקר מראים כי מהעשור השישי לחיים הירידה בכוח השרירי הארבע ראשי מואצת .בעשור השמיני לחיים השריר הארבע ראשי מאבד55.5%מהכוחהמרביאצלנשים(מלצר .)3115 נמצא שנשים קשישות הרבו לאבד שיווי משקל כאשר המשטח נע בפתאומיות .הקשר בין יכולת שיווי המשקל לבין כוח מצביע על כך שכוח השריר הוא פקטור בחיי היום יום ובמשימות הדורשות העברהשלמרכזהכובדלקצהגבולהיכולת,כגוןהושטתידקדימהאוהצדה,תלייתכביסה,הוצאת כליםמהארוןועוד.ייתכןשתוצאהזומסבירהאתריבויהנפילותבקרבנשיםקשישות. המסקנה הנגזרת מהמאמרים השונים היא שקיים יתרון בתרגולים גופניים הכוללים תרגילי שיווי משקל וחוזק גופני לשמירה על ייצוב הגוף ולהפחתת הסיכון לנפילות ,לעומת אלו שאינם מתאמנים .נראה כי תרגול אישי תורם לא רק ברמה הפיזיולוגית כי אם גם ברמה החברתית והנפשית .כל אלה תורמים לשיפורההערכההעצמיתשלהקשיש. התעמלות בריאותית וטיפול בבעיות שיווי משקל תרגילי התעמלות תורמים לזרימה מואצת של מחזור הדם ,לגמישות המפרקים ,לחיזוק מפרקים ולהרגשה כללית טובה ,אך נשאלת השאלה אם תרגילי הנעה לכתפיים ,חיזוק שרירים במשקולת לגפיים העליונות והתעמלות בישיבה על כיסא מתאימים למטופל עם בעיית חוסר שיווי משקל. שאלותרבותנותרוללאמענה.ההשערההיאשמטופליםאלהזקוקיםלתרגולמכווןומותאםאישית לתיקון הליקויים בשיווי המשקל,כך שבזמן קצר יורגש אצלם שינוי בפעילות היוםיומית וביכולת הפיזית(צור,.)3110 31 4.3דוגמאות לשינויים במבנה הגוף המשפיעים על בקרת שיווי המשקל מרכז הבקרה cerebellum מרכז הבקרה במוח ,האחראי על מרכז שיווי המשקל ,הולך ונחלש עם השנים והגירוי העצבי לעור לעינייםולאוזנייםנפגע)גולדשטייןואחרים, .)3112 הזדקנות השריר אחרי גיל 41השריר עובר שינויים הפוגעים בכוחו ובאיכות פעולתו .תהליך הזדקנות השריר נקרא SARCOPENIA(ירידה בקוטר הסיבים) .בכל עשור מתרחשת ירידה של 2-3%בכוחו של השריר . SARCOPENIAהיא אחד מהגורמים למגבלות תפקודיות בזקנה.הסימן הראשון הוא ירידה בכוח השריר,הגורם לקושי בירידה במדרגות ובקימה מישיבה לעמידה .השני,איבוד שיווי משקל, נובע מחולשת שרירים ומאיבוד מחסני האנרגיה בשריר .תהליכים אלה מובילים את הזקן לבחור בסגנוןחייםסבילובחוסרתנועה.מיעוטתנועהמשפיעבאופןישירושליליעלהמפרקים,עלרצועות הגידיםועלהמערכתהפרופריוספטיבית,המייצגתאתהתחושההעמוקהשאחראיתעלהעברתמידע קינסטטימהפריפריהלמערכתהעצבים.כלאלהפוגעיםבתיאוםביןהעצבלשריר (כרמליורזניק,.)3112 הזדקנות המוח תהליכי ההזדקנות מתבטאים בירידה בכישורים קוגניטיביים .מחקרים עכשוויים מראים כי המוח עצמו מסוגל להתמודד עם תהליכי הזדקנות על ידי שימוש במנגנונים המהווים קומפנסציה לאלו שנפגעו ברמות תפקוד שונות.נראה כי הפעלת המוח בתפקודים אינטלקטואליים מאטה את תהליכי ההזדקנות .גם אם לא תימצא תרופת פלא ,ההזדקנות עצמה אינה פוגעת ביכולת האדם הבוגר לתפקדביעילותבסביבההמודרנית (גולדשטייןואחרים, .)3112 הזדקנות החושים העין במהלך ההזדקנות מאבדים שרירי העיניים מן האלסטיות שלהם .כתוצאה מכך ,כמות אור קטנה יותרמגיעהלעיניים.עדשות העין נעשותעכורות,עבות,כבדותוכהות.ומחלותעינייםשונותעשויות להשפיעלרעהעלשיוויהמשקל. האוזן ומערכת השמיעה יכולת השמיעה נפגמת עם הגיל .הפגיעה מתחילה כבר בגיל .21אבדן השמיעה עלול להיות חמור מאבדן הראייה.אדם חירש ,המבודד מכל הקולות הסביבתיים ,מאבד מן הביטחון שרעש הסביבה מקנה . ריח וטעם המערכותהחושיותמשתנותונחלשות,בעיקרחושהריח.הפגיעהפוגמתבהנאותהחייםוחושפתאת הזקןלגירוייםמסוכניםומזיקיםכמומזוןמקולקלאועשןרעליםוגזים. חושי העור חושי העור כוללים מגוון של תחושות בעלות חשיבות להישרדות.עם העלייה בגיל ,יעילותן נפגמת. הפגיעה שונה בין המערכות:לאבדן החושי בעור יש השלכות ,פגיעה חמורה בכפות הרגליים ופגיעה 37 בשיוויהמשקל.הנפילות,שהןכהשכיחותבגילהמבוגר,קשורותכנראהגםבפגיעההחמורהשממנה סובליםחושיהעורבכפותהרגלייםוברגלהתחתונה(רוזין, .)3112 4.3בניית תכנית התערבות והתאמת אימונים ומבחנים המתאימים לרמתן וליכולתן של הנבדקות בבדיקות שערכתי ניתנו לנשים שלושה מבחנים בעלי דרגת קושי עולה .במבחן TUGהנבדקת התבקשהללכתעלבסיסיחסיתרחב,בשתירגליים,לאורך2מטריםבהליכהבטוחהונוחה.ממצאי המבדק הנ"ל מצביעים על כך שעמידה בבסיס רחב ,בעיניים פקוחות ,היא העמידה הפחות מאתגרת למערכתשיוויהמשקל.המבדקהיהדינאמיומתאיםלכלהנבדקות.התרגיל בהליכהלאמאתגראת הגוףברמהגבוהה.לעומתזאת,עמידהעלרגל אחתבעינייםפקוחותאועצומותהעלתהאתתנודות הגוףואתגרהמאודאתמערכתשיוויהמשקלבאוכלוסייתהמחקר. רוב התכניות המופנות לקשישים כיום מיועדות לקשישים שחוו בעבר נפילה או פציעה .על בסיס ממצאים מחקריים אפשר להקים תכנית התערבות מניעתית ולדרג אימון לפי דרגות קושי ,על פי עקרונות האימון הגופני .אימון יכול לשפר מרכיבים תפקודיים על בסיס עקרון הייעודיות ,עקרון העמסת יתר ועקרון ההדרגתיות .יש לבצע אימון שיאתגר את התפקוד הספציפי ,לדוגמה שיווי משקל.לאחר אימון ממושך ,על פי תורת האימון ,אפשר להתאים מבחנים מדורגים המבוססים על האימוןהמקדיםהייעודי,ספציפיוממוקד,בהתאםלמטרהשרוציםלהשיג (מתוךמחקרםשל(מלצרואחרים,.)3115 בתוצאותהמחקרנוכחתילראותשאותןנשיםשהתאמנובאופןקבועכארבעפעמיםבשבועלאהראו יכולתטובהיותרמחברותיהןשלאהתאמנוכלל.מכיווןשהמחקרלאנעשהלאורךזמן,ניתןלהסיק שאוליבעברהןהיוחלשותיותר,אךאיןבידינתוניםמתקופהמוקדמת . יכולותלהיותכמהסיבותלכךשלאנראהשיווימשקלטוביותרבקרבהמתאמנות : הנשים מתעמלות בהדרכת שתי מורות ,הפועלות בגישות מעט שונות ,ייתכן שאין רצף במהלךהשיעורים. הנשיםעבדועלחיזוקשריריםכללישלהגוף,נוסףעלעבודהעלשיווימשקל.ייתכןשהחלק היחסישלהעבודהעלשיוויהמשקלבמהלךהשיעורלאבאלידיביטוי. ייתכן שהנשים גילו חוסר מוטיבציה כאשר התבקשו לבצע תרגול מאתגר יותר והתנהגות זאתהשפיעהעלהמורהבמהלךהשיעור. ייתכןשאותןנשיםהמתאמנותבאופןקבועלאקיבלואימוןממוקד,כגון:עמידהעלמשטח שאינו יציב והטיית הגוף בזוויות שונות ,או החזקת הגוף במצבים שונים מעבר לתמיכה בכיסא. ניתןלשערשהתרגיליםבשיעורהיוקליםמדי. בבואי להשוות בין שתי קבוצות הנשים ,ישנה אפשרות שהנשים שהצהירו על עצמן כלא מתאמנות עוסקות באופן עצמאי בעבודה פיזית כלשהי ,כגון :עבודה בגינה ,רכיבה על אופנייםאוהליכהמרובה,והןאינןמודעותלכךשגםסוגשלפעילותאקראיתתורמתלגוף, לכןלאדיווחועלכך. ניתןלשערשתכונותגנטיותמיטיבותעםגופןשלחלקמהנבדקות,ולכןגםללאאימוןמצבן יחסיתטוב. 38 מתוך שלושת המבדקים ,המבחן הראשון ,מבחן TUGנפוץ מאוד ומקובל בקרב קשישים ומתאיםלרמתם.הואטוב כמבדקאך אינומעידעלרמתשיווימשקלגבוהה .לעומת זאת, שניהמבחניםהנוספים,שדרשומהנבדקותלעמודעלרגלאחת,אוליהיוקשיםמדיבנקודת זמןזאתביחסלרמתהביצועשלרובן. התאמת מבחנים נוספים לנבדקות קיימים מבחנים רבים לאבחון שיווי משקל בקרב מבוגרים ,אך רובם קלים מדי .להלן מספר דוגמאות והצעות נוספות של מבדקים ,מתוך חוברת שהוציאה העמותה לקידום הפיזיותרפיה בישראל(,)IPTSהמאפשריםלבחוןאתבקרתשיוויהמשקלבהתאםלרמותהיכולתהשונות . מבחן ברג ( :)Berg Balance Scaleבודקאתיכולתשיוויהמשקלשלהקשישבסדרעולה,ממצבישיבה ועדלעמידהוהליכה(ראהנספח) . בדיקת הליכה ע"ש טינטי ( :)Tinetti Assessment Tool: Gaitהמבחן כולל שמונה פעילויות.סך הניקוד הוא 03נקודות .ניקוד של פחות מ 9-מנבא נפילות חוזרות .המבחן מתייחס לאורך ולגובה הצעד,לסימטריה של הצעדים,לרצף הצעדים,למסלול הליכה,לתנועות הגוף ולסגנון ההליכה (ראה נספח). בדיקת שיווי משקל ע"ש טינטי ( .)Tinetti Assessment Tool: Balanceראהנספח . :Four Square Step Test – Fsstהמבחן כולל צעדים מהירים :קדימה ,אחורה ולצדדים ,על בסיסזמן(ראהנספח). :Functional Reach Testהנבדק עומד ליד קיר ,כשצדו החזק קרוב אל הקיר ,גבו ישר ,כף ידו מאוגרפת והזרועמורמתלפניםב91-מעלות.עלהנבדקלהושיטידכמהשיותררחוק(ראהנספח). הצעה עתידית מכיוון שהמחקר הנוכחי לא נערך לאורך זמן,אפשרלבצע מבחנים חוזרים בעוד כמה חודשים,תוך שימת דגש על שינויים פיזיולוגים שלא ניתן לעצור עם הגיל .יש להקפיד על אימון ספציפי מוקפד יותר וממוקד מטרה בתרגילים הקשורים לשיפור שיווי המשקל .כדאי לבדוק אוכלוסיית מחקר גדולהיותרולעקובאחרהתוצאותשלהנבדקותבמבחניםשניתנולהן .במקביל יש לעקוב גם אחר קבוצתהביקורתולבדוקאםיששינוי . סיכום ומסקנות במחקר שערכתי ניסיתי לברר ולבדוק ,בפרק זמן קצר יחסית ,אם לשיעורי ההתעמלות הניתנים במרכז יום לקשיש ישנה השפעה מיטיבה על שיווי המשקל של נשים בנות .05-01במקביל בדקתי נשים בנות אותו הגיל ,מתוך הקהילה ,שהעידו על עצמן שאינן מתאמנות באופן יזום אך הדגימו ביצועים טובים .התוצאות שהתקבלו הראו בצורה חד משמעית שלא חל הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות,בכלהפרמטריםשנבדקו.גםרמתביצועהתרגיליםופרופילהנתוניםהאישייםהיודומים, כפישניתןלראותבפרקהתוצאות. 32 מכאןניתןלהסיקשייתכןשהתרגיליםשניתנולנשיםלאמספיקממוקדימטרהלשיפורשיווימשקל או שכושרן הגופני של הנשים נמוך .כמו כן ייתכן שיש לבדוק את הנתונים בפרק זמן ארוך יותר. דווקאהנשיםהלאמאומנותהתגלוכבעלותכושרגופניגבוהובחרושלאלהצטרףלפעילותיזומה. מהתרשמותי מהנשים שהשתתפו במחקר ,חלקן יכולות בעתיד לשפר במידה מסוימת את שיווי המשקל באמצעות אימון אישי וממושך .ככל שנקדים ונקפיד על שימור בקרת שיווי המשקל בצעירותנו,כןיוטבמצבנובזקנתנו . 50 פרק 2ביבליוגרפיה אייזן,א'(.)3110"הליכהזהירהופחדמפנינפילותבקרבקשישים".הרפואה:0410194-0190 . אלבויםגביזון,מ',היל,ק',לוינגר,פ'(.)3103"גורמיסיכוןודרכיטיפוללמניעתנפילותבקרבמטופליםעם דלקותפרקיםבמפרקיגפהתחתונה".פיזיותרפיה:04 .34-03 אלגום ,ד' ( .)3112"ההזדקנות של החושים והשלכותיה התפקודיות" .הזדקנות וזיקנה בישראל (רוזין,א'ובלומנפלד,י':עורכים).אשל:ירושלים.עמ' .410-205 בלומנפלד,א',ליבנה,א'(.)3112"הזדקנותהשלדוהמפרקים".הזדקנותוזיקנהבישראל(רוזין,א' ובלומנפלד,י':עורכים).אשל:ירושלים.עמ' .352-320 בןיהודה,א'(.)3112"שינוייםבמערכתהחיסוניתבזקןוביטויםהקליני".הזדקנותוזיקנהבישראל (רוזין,א'ובלומנפלד,י':עורכים).אשל:ירושלים.עמ' .303-300 בןיצחק,ר'(נצפהבתאריך:)5.01.3102"מהיהפרעתהליכהומההגורמיםלה".אתרהאינטרנט "בשיבהבריאה"http://www.healthyaging.co.il/information/55-falls : בןשאול,ד'(נצפהבתאריך.)5.01.3102"אבדניםחברתייםודיכאוןבקרבזקנים".אתרהאינטרנט "מאמרים": http://www.articles.co.il/ article/135 גולדשטיין,פ',ריכטר-לוין,ג'וסגל,מ'(.)3112הזדקנותוזיקנהבישראל(רוזין,א'ובלומנפלד,י': עורכים).אשל:ירושלים.עמ' .301-355 העמותהלקידוםהפיזיותרפיהבישראלIPTS(.)3100חוברתכלימדידהבטיפולבאדםעםפגיעה נוירולוגית.קבוצתענייןנוירולוגיה: http://www.ipts.org.il/_Uploads/dbsAttachedFiles/hoveret_2011.pdf חיימוף,מ',קלמנוביץ,מ',פיינמסר,ר'(.)3115"שיווימשקלונפילותבקשישים".הרפואה:044043- .045 כרמלי ,א' ,רזניק ,א' ( .)3112"הזדקנות שריר השלד" .הזדקנות וזיקנה בישראל (רוזין ,א' ובלומנפלד,י':עורכים).אשל:ירושלים.עמ' .323-330 מלצר,י',בנגויה,נ',קפלנסקי,י'(.)3115"השפעתאימוןגופניעלבקרתשיווימשקלאצלקשישים. הרפואה:044 .042-029 צור,ע',כרמלי,א',ברנר,י',הימלפרב,מ'(.)3114"הקשרביןתפקודהמערכתהווסטיבולריתלבין שבריםבצווארהירךבעקבותנפילהבקרבקשישים".הרפואה:042 .313-090 50 ." השלכות ודרכי טיפול: סחרחורות וחוסר שיווי משקל בקרב קשישים, "נפילות.)3110( ע' ,צור .023-020:)0(כתבעתבנושאיהזיקנהלד:גרונטולוגיה א',הזדקנותוזיקנהבישראל(רוזין.")"היבטיםפתופיזיולוגייםשלהזדקנותהאדם3112(א',רוזין .022-030עמ'.ירושלים:אשל.)עורכים:'י,ובלומנפלד :דביר,ביתן-זמורה,כנרת.המדעהמהפכניהחדששלאימוןהגוףוהמוח:הניצוץ.)3101(א',הגרמן,'ג,רייטי .אוריהודה עת-כתב:גרונטולוגיה.""יציבהונפילותבגילהשלישי–הקשרהתזונתי.)3113(מ',לוי,'ד,שחר .33-59:)2(בנושאיהזיקנהלג Bardy, B.G., Deitrich, G & Megrot, F. (2002). "Dimensionality and the Dynamics of Humans Unstable Equilibrium," Journal of Motor Behavior, Vol. 34:4, pp 323-328. Davlin-Pater, C. (2010). "The Effects of Visual Information and Perceptual Style on Static and Dynamic Balance," Motor Control, Vol. 14:3, pp 362-371. Golomer M.E., Gravenhorst, R.M & Toussaint, Y. (2009). "Influence of Vision and Motor Imagery Styles on Equilibrium Control During Whole-Body Rotations," Somatosensory & Motor Research, Vol. 26:4, pp105-110. Guerraz, M. & Brian L. D. (2005). "Expectation and the Vestibular Control of Balance," Journal of Cognitive Neuroscience, Vol. 17:3, pp 463-469. Hansson, E.E., Beckman, A & Hakansson, A. (2010). "Effect of Vision, Proprioception, and the Position of the Vestibular Organ on Postural Sway," Acta Oto-Laryngologica, Vol. 130:12, pp 1358-1363. Riddering, A.T. (2008). "Keeping Older Adults with Vision Loss Safe: Chronic Conditions and Comorbidities That Influence Functional Mobility," Journal of Visual Impairment & Blindness, Vol. 102:10, pp 616-620. Schanfein, L. & Rietdyk, S. (2007). "Location of Stationary Visual References Alters Center of Pressure Displacement," Journal of Sport & Exercise Psychology, Vol. 29, pp S125. Scudds, R.J. & Lee, H. (2003). "Comparison of Balance in Older People With and Without Visual Impairment," Age & Ageing, Vol. 32:6, pp 643-649. Tideiksaar, R. (2002/2003). "Sensory Impairment and Fall Risk," Generations, Vol. 26:4, pp 22-28. 59 נספחים 53 55 54 51 57 58 52 40 40 49
© Copyright 2024