הכנת חולה לניתוח - המרכז הרפואי הלל יפה

‫‪1‬‬
‫פרוטוקול הכנת חולה לניתוח‬
‫מחלקה‪ :‬נשים הלל יפה‬
‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק‬
‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם מנהל גניקולוגיה‪ :‬ד"ר ברוכים אילן‬
‫כתבו‪ :‬ד"ר אמיר נאה‬
‫שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫פרוטוקול הכנת חולה‬
‫לניתוח‬
‫תאריך פרסום‪28.6.2015 :‬‬
‫דף מס' ‪1‬‬
‫אחות אווה‬
‫תוכן הפרוטוקול‪:‬‬
‫‪ 0.1‬רקע כללי לכתיבת פרוטוקול‬
‫‪ 0.1‬מטרת הפרוטוקול‬
‫‪ 0.1‬סמכות ואחריות‬
‫‪ 0.1‬הנחיות לביצוע‬
‫‪ 0.1‬נספחים‬
‫‪ 0.0‬טופס הפנייה לטרום ניתוח‬
‫‪ 0.0‬טופס הפנייה לאשפוז יום‬
‫‪ 0.0‬תרשים זרימה של טרום ניתוח‬
‫‪ 0.0‬דף הוראות לפני ניתוח‬
‫‪ 0.0‬דף צ'ק ליסט לפני ניתוח‬
‫‪ 0.1‬סימוכין‬
‫‪ 0.1‬רקע‪:‬‬
‫הכנת חולה לניתוח גינקולוגי מתייחסת לכלל הגורמים היכולים להשפיע על האישה במהלך הניתוח‬
‫והתאוששות‪.‬‬
‫ניתן לצפות מראש בעיות פוסט‪-‬אופרטיביות רבות‪ ,‬והערכה טרום ניתוחית טובה ויסודית‪ ,‬תגרום לאשפוז‬
‫קצר יותר‪ ,‬עם פחות סיבוכים ושביעות רצון גבוהה יותר של החולה‪.‬‬
‫‪ 0.1‬מטרה‪:‬‬
‫‪ 0.0‬להגדיר את כלל הנהלים להכנת חולה לניתוח גינקולוגי וגינקואונקולוגי‪.‬‬
‫‪ 0.1‬סמכות ואחריות‪:‬‬
‫‪ 0.0‬האחריות לביצוע הערכה טרום‪-‬ניתוחית נאותה לחולה כולל הפנייה לבדיקות המתאימות‪ ,‬חלה על‬
‫הרופא אשר מטפל באישה במסגרת הראשונית – במסגרת ביקור במרפאות נשים או במסגרת אשפוז‬
‫במחלקה‪.‬‬
‫‪ 0.0‬האחריות לווידוא ביצוע ותקינות כלל הבדיקות והשלבים לפני הניתוח‪ -‬באחריות הרופא המתמחה‬
‫המקבל את האישה לניתוח‪.‬‬
‫מתוך ‪9‬‬
‫פרוטוקול הכנת חולה לניתוח‬
‫‪2‬‬
‫‪ 0.1‬הנחיות לביצוע‪:‬‬
‫‪ 0.0‬הערכה טרום‪-‬ניתוחית‪:‬‬
‫‪ 0.0.0‬קבלה רפואית במרפאה‪ /‬במסגרת אשפוז – כאשר האישה נראית לראשונה‪ ,‬יש לבצע‬
‫קבלה רפואית הכוללת‪:‬‬
‫‪ 0.0.0.0‬כל האנמנזה הרלוונטית לגבי המחלה הנוכחית‬
‫‪ 0.0.0.0‬מחלות רקע‪:‬‬
‫‪ 0.0.0.0.0‬דגש מיוחד על‪ :‬מחלות קרדיו‪-‬ווסקולריות‪ ,‬מחלות ריאה‪ ,‬סכרת‬
‫‪ 0.0.0.0.0‬חולות מורכבות – להפנות למרפאת הרדמה טרום‪-‬ניתוחית‪.‬‬
‫‪0.0.0‬‬
‫בדיקות רוטיניות טרום ניתוח‪:‬‬
‫‪ 0.0.0.0‬בדיקות דם‪ :‬ס"ד‪ ,‬כימיה מלאה‪ ,‬תפקודי קרישה‪ ,‬סוג וסקר‬
‫‪ 0.0.0.0‬צילום חזה‪ -‬מעל גיל ‪50‬‬
‫‪ 0.0.0.0‬אק"ג‪ -‬מעל גיל ‪00‬‬
‫‪ 0.0.0.0‬שתן לכללית ולתרבית‬
‫‪ 0.0.0.0‬בדיקת בטא לכל אישה בגיל הפוריות‬
‫‪0.0.0‬‬
‫בדיקות נוספות‪:‬‬
‫‪ PAP 0.0.0.0‬בשנתיים האחרונות‬
‫‪ 0.0.0.0‬דגימת רירית הרחם‪ -‬במקרה ומדובר בדימום לא סדיר (מטרורגיה‪)PMB/‬‬
‫‪ 0.0.0.0‬ממוגרפיה בשנתיים האחרונות‪ -‬מעל גיל ‪50‬‬
‫‪ 0.0.0.0‬קולונוסקופיה – מעל גיל ‪50‬‬
‫‪ 0.0.0.0‬סרולוגיות להפטיטיסים ו‪ – HIV-‬במידה וקיימים גורמי סיכון מתאימים‪.‬‬
‫‪ 0.0‬הערכת חולות אונקולוגיות‪:‬‬
‫‪ 0.0.0‬חולה עם ממצא שחלתי‬
‫‪ 0.0.0.0‬חשד נמוך לממאירות‪:‬‬
‫‪ US 0.0.0.0.0‬גינקולוגי ביחידה‬
‫‪ 0.0.0.0.0‬מרקרים‪:‬‬
‫‪( CA-125 0.0.0.0.0.0‬בכולן)‬
‫‪ 0.0.0.0.0.0‬פרה‪-‬מנופאוזליות ‪LDH ,HCG ,AFP -‬‬
‫‪ 0.0.0.0.0.0‬בחשד ל‪inhibin ,E2 -stromal cell-‬‬
‫‪ 0.0.0.0‬חשד גבוה לממאירות‪:‬‬
‫‪ 0.0.0.0.0‬בנוסף לבדיקות הקודמות ‪ -‬ביצוע ‪ CT‬בטן אגן וחזה‬
‫‪ 0.0.0.0.0‬קולונוסקופיה‪ /‬גסטרוסקופיה לפי סימפטומים וממצאים‬
‫בהדמייה‬
‫‪ 0.0.0.0.0‬לשקול מרקרים נוספים– ‪CA-15-3 ,CA 19-9 ,CEA‬‬
‫‪ 0.0.0.0.0‬בדיקת שד ע"י כירורג‬
‫פרוטוקול הכנת חולה לניתוח‬
‫‪3‬‬
‫‪0.2.2‬‬
‫חולה עם סרטן רחם‬
‫‪ US 0.0.0.0‬גינקולוגי ביחידה‬
‫‪ 0.0.0.0‬צילום חזה‬
‫‪CA-125 0.0.0.0‬‬
‫‪ CT 0.0.0.0‬בטן‪-‬אגן (במקרים של ‪ endometrioid grade 1‬ניתן לא לבצע)‬
‫‪0.0.0‬‬
‫חולה עם סרטן צוואר‪-‬הרחם‬
‫‪ US 0.0.0.0‬גינקולוגי ביחידה‬
‫‪ 0.0.0.0‬צילום חזה‬
‫‪ 0.0.0.0‬מ‪PET CT – stage IA2-‬‬
‫‪ 0.0.0.0‬ציסטוסקופיה בחשד למעורבות שלפוחית‬
‫‪ 0.0.0.0‬פרוקטוסקופיה בחשד למעורבות ‪GI‬‬
‫‪ 0.0.0.0‬הכנה לביצוע בלוטות הזקיף (הזמנת ח"נ ממכון המיפויים‪ ,‬הזמנת המכשיר‬
‫מכירורגיה כללית)‬
‫‪0.0.0‬‬
‫חולה עם סרטן וולווה‬
‫‪ US 0.0.0.0‬גינקולוגי ביחידה‬
‫‪ 0.0.0.0‬קולפוסקופיה‬
‫‪ CT 0.0.0.0‬חזה‪-‬בטן‪-‬אגן‬
‫‪ 0.0.0.0‬ציסטוסקופיה בחשד למעורבות שלפוחית‬
‫‪ 0.0.0.0‬פרוקטוסקופיה בחשד למעורבות ‪GI‬‬
‫‪ 0.0‬מרפאת טרום ניתוח – בשלב הבא האישה תוזמן ליום טרום‪-‬ניתוח בו יבוצעו‪:‬‬
‫‪ 0.0.0‬קבלה סיעודית‬
‫‪ 0.0.0‬קבלה רפואית‬
‫‪ US 0.0.0‬גינקולוגי (בעת הצורך)‬
‫‪ 0.0.0‬ישיבת ניתוחים הכוללת‪:‬‬
‫‪ 0.0.0.0‬מעבר על כלל הנתונים‬
‫‪ 0.0.0.0‬בדיקה כללית וגינקולוגית‬
‫‪ 0.0.0.0‬החלטה על סוג הניתוח‬
‫‪ 0.0.0.0‬דיון מפורט עם האישה והחתמה מדעת‬
‫‪ 0.0.0‬קביעת מועד לניתוח (טופס הזמנה מתאים לניתוח)‬
‫‪ 0.0.0‬בדיקת מרדים‬
‫‪ 0.0.4‬הוראות לניתוח‬
‫פרוטוקול הכנת חולה לניתוח‬
‫‪4‬‬
‫‪ 0.0‬הכנות מיוחדות לניתוח‪:‬‬
‫‪ 0.0.0‬חולות שנוטלות אספירין‪/‬פלביקס‪ -‬הפסקת טיפול שבוע לפני הפעולה‬
‫‪ 0.0.2‬חולות שנוטלות קומדין‪ -‬יש לבצע חפיפה עם קלקסן לפי הוראות רופא מטפל‪ ,‬ולהגיע‬
‫עם בדיקת ‪ INR‬עדכנית‬
‫‪ 0.0.0‬צום מחצות‬
‫‪ 0.0.0‬בדיקות דם מעודכנות כולל סוג דם וסקר‬
‫‪ 0.0.0‬הזמנת מנות דם לפי הצורך‬
‫‪ 0.0.0‬תיקון אנמיה – יש להגיע לערך סף של המוגלובין ‪ 10.0‬לפני ניתוח‪ .‬במידה והאישה עם‬
‫פחות מכך יש לשקול מתן דם‬
‫‪ 0.0.4‬הוראות מרדים‬
‫‪ 0.0.4‬אנטיקואגולציה – לפי פרוטוקול מחלקתי‬
‫‪ 0.0.4‬אנטיביוטיקה מניעתית – לפי פרוטוקול מחלקתי‬
‫‪ 0.0.01‬הכנת מעיים – רק בניתוחים עם חשד למעורבות מעי (אנדומטריוזיס נרחב‪ ,‬סרטן‬
‫מפושט)‬
‫‪ 0.1‬נספחים‪:‬‬
‫‪ 0.0‬טופס הפנייה לטרום ניתוח‬
‫‪ 0.0‬טופס הפנייה לאשפוז יום‬
‫‪ 0.0‬תרשים זרימה של טרום ניתוח‬
‫‪ 0.0‬דף הוראות לפני ניתוח‬
‫‪ 0.0‬דף צ'ק ליסט לפני ניתוח‬
‫‪ 0.1‬סימוכין‪:‬‬
‫‪ 0.0‬נוהל מרכז רפואי הילל יפה "ניהול הטיפול בכאב" מספר ‪.2.02.005‬‬
‫‪5‬‬
‫פרוטוקול הכנת חולה לניתוח‬
‫נספח ‪ -0.0‬טופס הפנייה לטרום ניתוח‬
‫המרכז הרפואי הלל יפה‬
‫לכבוד‪ :‬גב ' _____________‬
‫תאריך ‪____________ :‬‬
‫יום הכנה לקראת ניתוח – מחלקת נשים‬
‫שלום רב‪,‬‬
‫הינך מוזמנת למחלקת נשים בתאריך _________ בשעה ‪03:70 / .03:70‬‬
‫ביום זה תעברי הכנה רפואית וסיעודית לקראת הניתוח המתוכנן במחלקת נשים‪ .‬תבוצע בדיקה גופנית‪,‬‬
‫אולטרא סאונד‪ ,‬ויעוץ רופא מרדים במידה ויידרש‪ .‬תאריך הניתוח יקבע בנפרד לאחר יום ההכנה לפי סדר‬
‫עדיפות רפואית‪.‬‬
‫הישיבה תבוצע בנוכחות הצוות הגינקולוגי הבכיר שבה יוחלט על סוג הניתוח הדרוש ותוכלי לשאול שאלות‬
‫ולקבל הסברים‪.‬‬
‫עליך להגיע לרישום במשרד מרפאות נשים בניין אשפוז א' ‪ .‬משם תופני למחלקת נשים בקומה ‪ 1‬בניין‬
‫אשפוז ב'‪ .‬אחות המחלקה תעדכן אותך לגבי המשך התוכנית הצפויה ביום ההכנה‪.‬‬
‫על מנת לייעל את תהליך הקבלה הינך מתבקשת להביא איתך ביום ההכנה‪:‬‬
‫א‪ .‬תעודת זהות‬
‫ב‪ .‬טופסי ‪ – 13‬יכללו התחייבות מקופ"ח לבדיקה טרום ניתוחית (כולל בדיקת רופא מרדים) ‪ +‬בדיקת‬
‫אולטראסאונד גינקולוגי‬
‫ג‪ .‬תוצאות הבדיקות המסומנות הבאות ‪:‬‬
‫ בדיקת פאפ‬‫ ‪CA - 121‬‬‫ ספירת דם‬‫ תשובת פיפל (ביופסיה מהרחם)‬‫ ‪TSH‬‬‫ גלוקוז‬‫ בדיקת אורודינמיקה (לבעיית דליפת‬‫ א‪.‬ק‪.‬ג‬‫ קראטינין‬‫שתן)‬
‫ אולטרה סאונד גינקולוגי‬‫ צילום חזה (מעל גיל ‪)10‬‬‫ תפקודי קרישה‬‫ אולטרה סאונד כליות ודרכי שתן‬‫ ‪ CT‬בטן אגן‬‫ שתן כללית ותרבית‬‫ ממוגרפיה (מעל גיל ‪)10‬‬‫ ‪ CT‬חזה‬‫ אלקטרוליטים‬‫‪-‬‬
‫תבחין הריון (בגיל הפריון‪ ,‬במערכת יחסים זוגית)‬
‫ד‪ .‬מסמכים הקשורים למצבך הבריאותי כולל‪ :‬רשימת תרופות קבועות‪ ,‬רשימת מחלות רקע‪ ,‬סיכום‬
‫אשפוזים קודמים‪ ,‬ייעוצים מרופאים מומחים‪.‬‬
‫מספר דגשים חשובים ‪:‬‬
‫‪ .1‬ביום ההכנה אין צורך להיות בצום‪ .‬יש לקחת את כל הטיפול התרופתי הרגיל כולל תרופות לדילול‬
‫הדם‪.‬‬
‫‪ .2‬צוות המחלקה יעשה כל מאמץ לקצר את משך השהייה שלך בביה"ח‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬להשלמה‬
‫מיטבית של יום ההכנה נדרשות לעיתים בדיקות וחוות דעת נוספות שביצוען דורש זמן נוסף‪ .‬לכן‪,‬‬
‫נבקשך להתאזר בסבלנות ובהבנה ולהיערך אף לשהייה עד השעה ‪.10:00‬‬
‫באם אינך דוברת עברית‪ ,‬רצוי להביא מלווה מהמשפחה הדובר עברית‪.‬‬
‫‪ .7‬אם אינך יכולה להגיע במועד הנ"ל‪ ,‬אנא הודיעי בהקדם למזכירת המחלקה בטלפון ‪00-0700111‬‬
‫או למחלקת נשים‪ 00-0700210/2 ,‬לתאום מועד לפגישה חוזרת‪.‬‬
‫אנו מאחלים לך החלמה מהירה‬
‫צוות מחלקת נשים‬
‫‪6‬‬
‫פרוטוקול הכנת חולה לניתוח‬
‫נספח ‪ -0.0‬טופס הפנייה לאשפוז יום‬
‫המרכז הרפואי הלל יפה‬
‫הזמנה לפעולה באשפוז יום‬
‫לכבוד הגב' _______________‬
‫תאריך____________‬
‫הינך מוזמנת בתאריך_____‬
‫בשעה ‪ 0088 / 0088‬לביצוע פעולה ניתוחית המפורטת בדף סיכום ביקורך‬
‫במרפאה ‪.‬‬
‫עלייך להגיע לאשפוז יום נשים הנמצא בקומת הקרקע של בניין אשפוז ב' (החדש)‪.‬‬
‫עלייך להיות בצום מוחלט מהשעה ‪ 00088‬בלילה שלפני הניתוח‪.‬‬
‫לאחר הרישום המשרדי תבוצע קבלה סיעודית ע"י האחות וקבלה רפואית ע"י רופא‪.‬‬
‫על מנת לייעל את תהליך הקבלה הינך מתבקשת להביא איתך ביום ההכנה את המסמכים הבאים‪0‬‬
‫א‪ .‬תעודת זהות‬
‫ב‪.‬‬
‫טופס התחייבות מקופת החולים (טופס ‪ - )00‬על פי הקוד המסומן‪0‬‬
‫היסטרוסקופיה ‪ +‬הרדמה‬
‫היסטרוסקופיה עם אבלציה‬
‫גרידה למעט להפסקת הריון‬
‫הפסקת הריון כירורגית‬
‫ג‪ .‬תוצאות הבדיקות הבאות ‪0‬‬
‫‪58558 +1999‬‬
‫‪58563‬‬
‫‪58120‬‬
‫‪L9855‬‬
‫הפסקת הריון תרופתית‬
‫ביופסיה ‪ -‬צואר הרחם‬
‫הפסקת הריון מאוחרת (באשפוז)‬
‫א‪ .‬יום כירורגי (ללא קוד מיוחד)‬
‫‪-‬‬
‫ספירת דם‬
‫‪ -‬אולטרה סאונד גינקולוגי‬
‫‪-‬‬
‫גלוקוז‬
‫‪ -‬צילום חזה (גיל ‪ 08‬ומעלה)‬
‫‪-‬‬
‫אלקטרוליטים‬
‫‪ -‬א‪.‬ק‪.‬ג (גיל ‪ 08‬ומעלה)‬
‫‪-‬‬
‫קראטינין‬
‫‪ -‬תבחין הריון ( בגיל הפריון ונמצאת במערכת זוגית)‬
‫‪-‬‬
‫תפקודי קרישה‬
‫‪ -‬תפקודי כבד‬
‫‪L9856‬‬
‫‪11100‬‬
‫‪G00C6‬‬
‫‪C999C‬‬
‫סוג דם ‪Rh +‬‬
‫מסמכים רפואיים הקשורים למצבך הבריאותי כולל‪ 0‬רשימת תרופות קבועות‪ ,‬רשימת מחלות רקע‪,‬‬
‫סיכום אשפוזים קודמים‪ ,‬ייעוצים מרופאים מומחים‪.‬‬
‫ד‪.‬‬
‫יתכן ותוזמני לפגישה עם המרדים שבוע לפני הפעולה‪.‬‬
‫מספר דגשים חשובים ‪0‬‬
‫‪.0‬‬
‫יש להפסיק נטילת תרופות לדילול דם‪ ,‬שבוע לפני הפעולה (אספירין‪ ,‬פלביקס)‪ .‬התייעצי עם רופאך האישי‬
‫לגבי דרך הפסקת הטיפול‪.‬‬
‫‪.0‬‬
‫אנחנו מבקשים להיערך לשהייה ארוכה (עד ‪ 00088‬לערך)‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫אם מסיבה כלשהי אינך יכולה להגיע במועד הנ"ל‪ ,‬אנא הודיעי בהקדם למזכירות המחלקה בטלפון ‪80- 0‬‬
‫‪0380000‬‬
‫או למחלקה בטלפון‪80-0380008/0 0‬‬
‫אנו מאחלים לך החלמה מהירה‬
‫צוות מחלקת נשים‬
‫פרוטוקול הכנת חולה לניתוח‬
‫‪7‬‬
‫נספח ‪ -0.0‬תרשים זרימה של טרום ניתוח‬
‫בדיקת רופא ‪-‬מרפאות חוץ‬
‫המטופלת תקבל טופס הזמנה ליום טרום ניתוח (בקשה לטופס ‪17‬‬
‫מתאים לבדיקת רופא‪ ,US ,‬ובדיקות דם)‪ +‬מכתב סיכום ביקור‬
‫הרופא ירשום את המטופלת ביומן טרום ניתוח ויעביר למזכירה טופס‬
‫"שיבוץ מטופלת ברשימת ממתינות"‬
‫המזכירה תכניס את המטופלת לרשימת ממתינות‬
‫יום טרום ניתוח‪ -‬מדבקות מרפאות חוץ "טרום ניתוח נשים"‬
‫הסבר למטופלת על מה שצפוי במהלך היום פתיחת תיק כולל בדיקות‬
‫שהובאו מהבית (צילומים ובדיקות נילווים)‬
‫אנמנזה סיעודית‪,‬מדידת סימנים חיוניים (כולל ‪ + )SAT‬גובה‪ ,‬משקל‪ .‬מתן‬
‫דפי הדרכה מתאימים לניתוח‬
‫ביצוע ‪ US‬גניקולוגי במכון (במידת הצורך)‬
‫קבלה רפואית‬
‫ישיבת ניתוחים‪ -‬הצגת המטופלות‪ ,‬בדיקה‪ ,‬דיון‪ ,‬החתמה מדעת‬
‫בדיקה ע"י רופא מרדים‪ -‬הוראות המרדים‬
‫מתן הנחיות לקראת הניתוח (כולל הבאת תרופות מיוחדות מהבית)‪,‬‬
‫בדיקות נוספות לפי הצורך‪ ,‬קבלת סיכום ביקור רפואי והזמנה לניתוח‬
‫המזכירה תשבץ את המטופלת ביום הניתוח שנקבע‪ .‬המטופלת תוזמן‬
‫יום טרם ניתוח ‪ ,CROSS(.‬בדיקות וחידוש חתימה בהתאם)‬
‫‪8‬‬
‫פרוטוקול הכנת חולה לניתוח‬
‫נספח ‪ - 0.0‬דף הוראות לפני ניתוח‬
‫רגישות לתרופות‬
‫גיליון הוראות רופא‬
‫תאריך‬
‫שעה‬
‫הוראות‬
‫חותמת וחתימת‬
‫הרופא‬
‫דף הוראות לפני ניתוח‬
‫‪ .1‬צום מחצות‬
‫‪CROSS .2‬‬
‫‪ .3‬בדיקות דם מעודכנות ס‪.‬ד‪ .‬כמיה‪ ,‬ת‪.‬‬
‫קרישה‬
‫‪S.C CLEXANE 40 mg.4‬‬
‫(אם אין ‪(C.I‬‬
‫להתחיל בשעה ‪ 22:22‬יום טרם הניתוח‬
‫‪-Compression stockings-WIZAIR.5‬‬
‫להוריד עם החולה לח‪.‬ניתוח‬
‫‪ .6‬הוראות מרדים‬
‫‪ .7‬לבדוק תרופות קבועות‬
‫ביצוע‬
‫שעה‬
‫שם‬
‫וחתימת‬
‫האחות‬
‫פרוטוקול הכנת חולה לניתוח‬
‫מדבקה‬
‫נספח ‪ - 0.0‬דף צ'ק ליסט לפני ניתוח‬
‫קבלה ודיון‬
‫בדיקת מוכנות גיליון רפואי למנותחת‪ -‬מחלקת נשים‬
‫בדיקה סופית‬
‫יום טרום‪-‬ניתוח‬
‫יום לפני הניתוח‬
‫לא‬
‫תקין‪/‬‬
‫רלוונטי‬
‫לא תקין‬
‫הערות‪/‬התייחסות‬
‫לממצאים חריגים‬
‫קבלה רפואית חתומה‬
‫דיון לפני ניתוח‬
‫טופס הסכמה לניתוח‬
‫(בתוקף עד ‪ 10‬יום)‬
‫הזמנה לחדר ניתוח בנמ"ר‬
‫הערכת מרדים (בתוקף עד‬
‫‪ 00‬יום)‬
‫השלמת ייעוצים שנדרשו‬
‫מעבדה‬
‫יום טרום‪-‬ניתוח‬
‫לא‬
‫תקין‪/‬‬
‫רלוונטי‬
‫לא תקין‬
‫בדיקה סופית‬
‫יום לפני הניתוח‬
‫הערות‪/‬התייחסות‬
‫לממצאים חריגים‬
‫ספירת דם‬
‫כימיה‬
‫תפקודי קרישה‬
‫מרקרים‬
‫שתן לכללית ותרבית‬
‫משטח אף‬
‫סוג‪ +‬סקר‬
‫‪BHCG‬‬
‫בדיקות עזר‬
‫יום טרום‪-‬ניתוח‬
‫לא‬
‫תקין‪/‬‬
‫רלוונטי‬
‫לא תקין‬
‫בדיקה סופית‬
‫יום לפני הניתוח‬
‫הערות‪/‬התייחסות‬
‫לממצאים חריגים‬
‫אולטראסאונד ביחידה‬
‫אק"ג‬
‫צלום חזה‬
‫‪CT‬‬
‫‪MRI‬‬
‫פיפל‬
‫‪PAP‬‬
‫ממוגרפיה‬
‫אורודינמיקה‬
‫אחר (פרט)‬
‫הוראות לטיפול מניעתי‬
‫נוגדי קרישה‬
‫אנטיביוטיקה‬
‫בוצע‪/‬לא בוצע‬
‫הערות‪/‬התייחסות לממצאים חריגים‬
‫תאריך הניתוח‪_____________ :‬‬
‫חתימת הרופא (יום טרום ניתוח)‪_____________ :‬‬
‫חתימת הרופא (יום לפני הניתוח)‪_____________ :‬‬
‫‪9‬‬