‫לשכת סגן הנשיא למחקר | רשות המחקר‬ ‫בקשה להחזר כספי בשקלים ‪ -‬הצהרת חוקר על רכישת‬ ‫תשומות מחקר מתקציבי מחקר‬ ‫אל רשות המחקר‬ ‫שם החוקר הראשי‪:‬‬ ‫תאריך הגשת הבקשה‪:‬‬ ‫מחלקה‪:‬‬ ‫מספר טלפון‪:‬‬ ‫נא להכין תשלום לחובת‪:‬‬ ‫שורה‬ ‫תאריך‬ ‫מספר פקודת יומן‬ ‫‪001‬‬ ‫מחלקה‬ ‫שם המחקר‪/‬המכון‪ /‬הקתדרה‬ ‫שנת מחקר‬ ‫דיווח פיננסי ובקשות הצהרת חוקר על רכישות תשומות מחקר מתקציבי מחקר ‪ -‬בקשה להחזר כספי ‪1/1.‬‬ ‫לפקודת‪ :‬שיק‪/‬העברה בנקאית‬ ‫שם משפחה ‪ +‬פרטי‪/‬שם החברה‬ ‫ישוב‬ ‫אג’‬ ‫מספר חשבון‬ ‫מספר מחקר‬ ‫מספר תעודת זהות‪/‬מספר עוסק מורשה‬ ‫מיקוד‬ ‫מס’‬ ‫רחוב‬ ‫מס’ בנק‪/‬שם בנק‬ ‫מס’ סניף‬ ‫מס’ חשבון‬ ‫שם הספק‬ ‫מהות ההוצאה‬ ‫אסמכתא ‪ -‬מס’ חשבונית‬ ‫סכום השיק בש”ח‬ ‫שקלים‬ ‫סכום במטבע זר‬ ‫שם המטבע‬ ‫סוג עוסק‬ ‫מ‪.‬ע‪.‬מ‬ ‫‪ %‬ניכוי מס‬ ‫‪ .1‬אני מתחייב ומצהיר בזאת‪ ,‬לפעול כמפורט בנוהל “התקשרויות” שמספרו ‪15 - 007‬‬ ‫‪ .2‬אני מתחייב בזה כי אסווג רכש זה כתשומות מחקר‪ ,‬אך ורק אם יעמוד בכל התנאים האלה‪:‬‬ ‫‪ .a‬המדובר ברכש של אחד מאלה בלבד‪ :‬מכשור מדעי‪ ,‬ציוד מדעי‪ ,‬ספרות מדעית‪ ,‬חומרים ושירותים המשמשים כולם למחקר‬ ‫בלבד (להלן‪ :‬הרכש")‬ ‫‪ .b‬לא קיימים יחסים כלכליים‪/‬עסקיים‪/‬פרטיים‪/‬חברתיים‪ ,‬בין הספק המבוקש לביני ו‪/‬או לבין קרובי ו‪/‬או לבין מקורביי ו‪/‬או לבין‬ ‫הממונים עלי‪.‬‬ ‫‪ .c‬לא צפויות להיות בעתיד העברות של כספים מהספק המבוקש לאוניברסיטה‪ ,‬המיועדים לשמש את ענייני בין במישרין ובין בעקיפין‪.‬‬ ‫‪ .3‬הנני אחראי לרשום כל מכשיר או ציוד המחייב רישום כאינוונטר‪.‬‬ ‫‪ .4‬הנני אחראי לדווח לגוף המממן על הרכישה שבוצעה‪.‬‬ ‫‪ .5‬ידוע לי‪ ,‬שלא אקבל החזר כספי עבור הרכישה‪ ,‬אם לא קיימת יתרה תקציבית‪.‬‬ ‫‪ .6‬ידוע לי‪ ,‬שלא אקבל החזר כספי עבור הרכישה‪ ,‬שבוצעה בחו"ל או עבור רכישה‪ ,‬שבוצעה באמצעות האינטרנט‪ ,‬מספק בחו"ל אם לא‬ ‫קיים אישור תשלום מכס או אישור פטור מכס‪ ,‬בחו”ל אם לא‪.‬‬ ‫חתימת המורשה (ראה נספח ב’ סעיף ‪ 3‬לנוהל)‬ ‫חתימת חוקר ראשי‬ ‫לשימוש המשרד‪ ,‬החשבון אושר ‪ /‬לא אושר‬ ‫נערך ע”י‪:‬‬ ‫הועבר לתשלום ע”י‪:‬‬ ‫נוקב ע”י‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬