‫ם בטכניון"‬ ‫אקדמיים‬ ‫"שילוב תלמידי תיכון מצטיינים בלימודים אקדמיי‬ ‫טופס הרשמה למועמד חדש ‪ -‬חורף תשע"ו‬ ‫פרטי התלמיד‬ ‫פרטי אם התלמיד‬ ‫בן‬ ‫בת‬ ‫שם האם‪:‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫כתובת דוא"ל‪:‬‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫טלפון בעבודה‪:‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪(.‬הכרחי)‪:‬‬ ‫מקום עבודה‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫טלפון נייד‪:‬‬ ‫שם בית‪-‬הספר‪:‬‬ ‫פרטי אב התלמיד‬ ‫כיתה‪:‬‬ ‫כתובת דוא"ל‪:‬‬ ‫שם האב‪:‬‬ ‫טלפון נייד‪:‬‬ ‫כתובת דוא"ל‪:‬‬ ‫טלפון בבית‪:‬‬ ‫טלפון בעבודה‪:‬‬ ‫כתובת מגורים‪:‬‬ ‫מקום עבודה‪:‬‬ ‫מיקוד‪:‬‬ ‫עיר‪:‬‬ ‫טלפון נייד‪:‬‬ ‫מקצועות בהם נבחנת בבגרות ‪ +‬ציונים‪:‬‬ ‫פרטי בית הספר‬ ‫שם בית הספר‪:‬‬ ‫____________________________‬ ‫כתובת בית הספר‪:‬‬ ‫____________________________‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫____________________________‬ ‫אישור ההורים‬ ‫אנו מאשרים את לימודי בננו ‪ /‬בתנו בטכניון ומתחייבים לשלם את שכר הלימוד כנדרש‪.‬‬ ‫שם ההורה‪:‬‬ ‫__________________‬ ‫חתימת ההורה‪:‬‬ ‫__________________‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫__________________‬ ‫התחום שאת‪/‬ה מעוניינים ללמוד‪_____________________________________________ :‬‬ ‫יש לצרף את המסמכים הבאים‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫צילום ספח ת"ז‬ ‫גליון ציונים אחרון‬ ‫העתק תדפיס ציונים רשמי של בחינות בגרות שהתקיימו‬ ‫המלצת בית הספר‬ ‫תמונת פספורט‬ ‫דמי בחינה ע"ס ‪ .₪ 50‬דמי רישום ע"ס ‪ .₪ 300‬דמי הרישום לא יוחזרו‪.‬‬ ‫במידה והתלמיד מתחיל בלימודיו‪ ,‬יהוו דמי הרישום חלק מהתשלום עבור הלימודים‪.‬‬ ‫אגף הנוער ע"ש אריה וז'קלין קרסו ז"ל‬ ‫קרית הטכניון‪ ,‬חיפה ‪ ,32000‬ישראל‬ ‫טל'‪phone: +972-4-8294534 :‬‬ ‫פקס‪Fax: +972-4-8238354 :‬‬ ‫‪Arie and Jacqueline Carasso Youth Wing‬‬ ‫‪Technion City, Haifa 32000, Israel‬‬ ‫דוא"ל‪e-mail:[email protected] :‬‬ ‫"שילוב תלמידי תיכון מצטיינים בלימודים אקדמיים בטכניון"‬ ‫המלצת בית הספר‪:‬‬ ‫שם התלמיד‪________________________ :‬‬ ‫בי"ס‪__________________________ :‬‬ ‫התלמיד הנ"ל לומד בכיתת טל"מ ‪ /‬מתמטית‪ /‬אחר ________________ (סמן בהתאם)‬ ‫מקצועות בגרות מוגברים‪________________________________________________ :‬‬ ‫אנו ממליצים לאשר את הבקשה ונסייע בידי התלמיד‪/‬ה להשתתף בלימודים בטכניון‪.‬‬ ‫להלן דירוג התלמיד‪/‬ה ביחס לשאר התלמידים ע"פ הערכתנו (נא לסמן ‪ ‬במקום המתאים)‪.‬‬ ‫נכשל‬ ‫טוב‬ ‫עובר‬ ‫טוב מאוד‬ ‫מצטיין‬ ‫הרגלי עבודה ולמידה‬ ‫יכולת אינטלקטואלית‬ ‫בגרות נפשית‬ ‫התנהגות‬ ‫שם המחנך הממליץ‪__________ :‬‬ ‫טלפון‪__________ :‬‬ ‫חתימה‪__________ :‬‬ ‫שם מנהל ביה"ס‪ __________ :‬חתימה וחותמת ביה"ס‪_______________ :‬‬ ‫המלצה בכתב (ניתן לצרף מכתב בנפרד)‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________‬ ‫שם המורה הממליץ‪_______________ :‬‬ ‫חתימה‪_________________:‬‬ ‫מורה לתחום‪_______________ :‬‬ ‫אגף הנוער ע"ש אריה וז'קלין קרסו ז"ל‬ ‫קרית הטכניון‪ ,‬חיפה ‪ ,32000‬ישראל‬ ‫טל'‪phone: +972-4-8294534 :‬‬ ‫פקס‪Fax: +972-4-8238354 :‬‬ ‫‪Arie and Jacqueline Carasso Youth Wing‬‬ ‫‪Technion City, Haifa 32000, Israel‬‬ ‫דוא"ל‪e-mail:[email protected] :‬‬