VLOGA
ZA BREZPLAČEN ORGANIZIRAN PREVOZ,
OZ. ZA POVRAČILO STROŠKOV PREVOZA
obrazec št. 1
I. PODATKI O UČENCU1:
Priimek in ime:
Stalno bivališče:
Začasno bivališče:
V naslednjem šolskem letu bom učenec _____razreda, Osnovne šole:
Oddaljenost od bivališča do šole (navedite dolžino poti od doma do šole)2:
Šolam se v svojem šolskem okolišu
DA
km
NE
II. Podatki iz tekočega šolskega leta (v kolikor v tem šolskem letu niste vključeni na
organiziran prevoz, pustite točko II. prazno):
V tem šolskem letu sem vključen na seznam vozačev na relaciji (navedite relacijo, na katero
ste vključeni v tem šolskem letu):
Postajališče (navedite postajališče, kjer vstopate in izstopate):
Od prebivališča do postajališča imam
(navedite dolžino poti od doma
km
do
V šoli obiskujem oddelek varstva vozačev
V šoli sem vključen v OPB
postajališča,
DA
DA
na
katerem
vstopate):
NE
NE
III. Za naslednje šolsko leto UVELJAVLJAMO:
A. Pravico do brezplačnega organiziranega šolskega prevoza
(obkrožite ustrezno številko):
1. obiskujem osnovno šolo v šolskem okolišu Občine Sveti Andraž v Slovenskih goricah
in je moje prebivališče do matične osnovne šole oddaljeno več kot štiri kilometre;
2. sem učenec prvega razreda in obiskujem osnovno šolo v matičnem šolskem okolišu
Občine Sveti Andraž v Slovenskih goricah in imam na poti od doma do šole
spremstvo. K vlogi prilagam tudi izjavo staršev (obrazec št. 2);
Izrazi v moški obliki so nevtralni in se uporabljajo tako za osebe moškega kot za osebe ženskega spola.
Pri izmeri razdalje upoštevajte najkrajšo pot. Dolžino relacije bo preverjala šola in Skupina za organiziranje šolskih
prevozov za vsakega upravičenca individualno, pri tem se bo upoštevala najkrajša pot v šolo, ki je urejana v vseh
letnih časih.
1
2
OBRNITE
1
3. obiskujem osnovno šolo v matičnem šolskem okolišu, pristojni organ za preventivo v
cestnem prometu pa je ugotovil, da je na poti do matične osnovne šole ogrožena
moja varnost (nevarna šolska pot);
4. sem otrok s posebnimi potrebami. K vlogi prilagam odločbi o usmeritvi, v kateri je
opredeljena pravica do prevoza;
5. zaradi prešolanja obiskujem šolo izven matičnega okoliša in je moje prebivališče
oddaljeno več kot štiri kilometre od osnovne šole, v katero sem prešolan.
B. Pravico do povračila stroškov prevoza in k vlogi prilagam obrazec št. 3 (obkrožite
ustrezno številko):
1. sem prvošolček brez spremstva, kar je pogoj za koriščenje brezplačnega
organiziranega prevoza;
2. sem upravičen do brezplačnega organiziranega prevoza, vendar le-ta v bližini mojega
prebivališča ni organiziran, moji starši pa soglašajo, da me vozijo sami;
3. obiskujem osnovno šolo izven šolskega okoliša, v katerem prebivam, v bližini mojega
prebivališča pa ne poteka organiziran šolski prevoz do šole v mojem šolskem okolišu,
4. sem se med šolanjem preselil v šolski okoliš druge osnovne šole in želim v skladu s
četrtim odstavkom 48. člena ZOŠ dokončati šolanje na šoli, na katero sem vpisan;
5. sem otrok s posebnimi potrebami in je tako določeno v odločbi o usmeritvi;
Opomba:
__________________________________________________________________________________
IV. Podatki o starših oz. skrbnikih:
Priimek in ime starša oz. skrbnika :
Naslov:
Poštna številka:
Telefon:
Če oddajate vlogo za organiziran prevoz in se šolate v Občine Sveti Andraž v Slovenskih
goricah, je potrebno vlogo oddati na šoli najkasneje do 26. 6. 2015, v kolikor pa se šolate v
šolskem okolišu druge občine, pa na naslov Občine Sveti Andraž v Slovenskih goricah,
najkasneje do 26. 6.2015. Če vloga ne bo oddana v tem roku, se bo smatralo, da pravice ne
želite uveljavljati.
S podpisom jamčim za resničnost podatkov in dovoljujem, da jih pristojni organ preveri in
dopolni iz uradnih evidenc. O vseh spremembah navedb v tej vlogi bom šolo obvestil
najkasneje v roku 8 dni po nastanku.
Kraj in datum, ______________________________
Podpis starša oz. skrbnika:
Vlagatelj/vlagateljica jamčim s podpisom, da so vsi podatki, navedeni v vlogi, resnični. Vlagatelj/vlagateljica dajem
privolitev upravnemu organu, da lahko v zvezi z reševanjem vloge obdeluje moje osebne podatke, vezane na to vlogo
in priloge k vlogi, fotokopira potrdila, vezana na to vlogo, obdeluje osebne podatke mojih družinskih članov, ki so
vezani na to vlogo in priloge, v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov.
2
PRILOGA K VLOGI (K TOČKI A)3
obrazec št. 2
SOGLASJE
OB UVELJAVITVI BREZPLAČNEGA ORGANIZIRANEGA PREVOZA UČENCA V
OSNOVNO ŠOLO
Priimek in ime starša oz. skrbnika :
Naslov:
Kraj:
SOGLAŠAM
da je (navedite ime in priimek učenca/ke) _____________________________________________,
učenec/ka prvega razreda osnovne šole ______________________________________________
vključen/a v organiziran prevoz .
V tem primeru izjavljam, da ima skladno s 7. odstavkom 87. člena Zakona o pravilih v
cestnem prometu (Uradni list RS, št. 109/2010 in 57/2012)4 na poti v šolo in iz šole spremstvo
(navedite ime in priimek spremljevalca) ___________________________________________,
starost (navedite starost spremljevalca na dan 1. 9. 2015): _____________ let.
Ime, priimek in naslov starša oz. skrbnika spremljevalca:
__________________________________________________________________________________
Kontaktna tel. št.: _____________________.
Podpis starša oz. skrbnika vlagatelja:
Kraj in datum, ______________________________
Podpis starša oz. skrbnika spremljevalca:
Kraj in datum, ______________________________
S podpisom jamčim za resničnost podatkov in dovoljujem, da jih pristojni organ preveri in dopolni iz uradnih evidenc.
O vseh spremembah navedb v tej vlogi bom šolo obvestil najkasneje v roku 8 dni po nastanku.
Vlagatelj/vlagateljica dajem privolitev upravnemu organu, da lahko v zvezi z reševanjem vloge:
obdeluje moje osebne podatke, vezane na to vlogo,
fotokopira potrdila, vezana na to vlogo,
obdeluje osebne podatke mojih družinskih članov, ki so vezani na to vlogo,
v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov.
3
Priloga k točki A – prilogo priložite le v primeru, da uveljavljate pravico do brezplačnega prevoza prvošolčka.
(7) Otroci morajo imeti na poti v vrtec in prvi razred osnovne šole ter domov spremstvo polnoletne osebe. Spremljevalci so lahko tudi
otroci, stari od 10 do 14 let, če to dovolijo starši otroka.
4
3
PRILOGA K VLOGI (K TOČKI C )5
POVRAČILO STROŠKOV PREVOZA
obrazec št. 3
I. VLAGATELJ – oseba, ki živi z učencem in skrbi za njegovo šolanje (ustrezno obkroži)
a) mati
b) oče
c) zakoniti skrbnik
c) druga oseba__________________
I. PODATKI O VLAGATELJU / ICI:
Priimek in ime:
Naslov bivališča:
Pošta in poštna številka:
Davčna številka: ___________________________________________________________________
Osebni račun odprt pri banki: _______________________________________________________
Številka računa: ___________________________________________________________________
E-pošta ali GSM: ___________________________________________________________________
II. PODATKI O UČENCU6:
1. Priimek in ime:
razred v šol. letu 2015/2016:
2. Priimek in ime:
razred v šol. letu 2015/2016:
3. Priimek in ime:
razred v šol. letu 2015/2016:
Podpis vlagatelja:
Kraj in datum: ______________________________
S podpisom jamčim za resničnost podatkov in dovoljujem, da jih pristojni organ preveri in dopolni iz uradnih evidenc.
O vseh spremembah navedb v tej vlogi bom šolo obvestil najkasneje v roku 8 dni po nastanku. S podpisom tudi
izjavljam, da bom za prevoz otroka v šolo poskrbel sam. Vlagatelj/vlagateljica dajem privolitev upravnemu organu,
da lahko v zvezi z reševanjem vloge:
obdeluje moje osebne podatke, vezane na to vlogo,
fotokopira potrdila, vezana na to vlogo,
obdeluje osebne podatke mojih družinskih članov, ki so vezani na to vlogo,
v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov.
5
Priloga k točki C – prilogo priložite le v primeru, da uveljavljate pravico do povračila stroškov prevoza.
V primeru, da je v družini več otrok, ki so upravičeni do povračila stroškov prevoza, v prilogi navedite vse otroke in prilogo priložite le 1x
k vlogi za prevoz najstarejšega otroka. Pri vlogi za mlajše člane družine pri opombi pod točko C (obrazec 1) navedite, da ste prilogo št. 3 že
oddali.
6
4
PRILOGA K VLOGI (K TOČKI B.2 )7
obrazec št. 58
POGODBA ZA ORGANIZIRAN PREVOZ Z DOPLAČILOM
(šolanje izven matičnega šolskega okoliša)
ki jo skleneta in dogovorita, kot sledi:
1. Občina Sveti Andraž v Slovenskih goricah, Vitomarci 71, 2255 Vitomarci, ki jo zastopa
županja Darja Vudler (v nadaljevanju prva pogodbena stranka),
in
2.
(Priimek in ime starša oz. skrbnika) :
(Bivališče):
(Občina):
(v nadaljevanju druga pogodbena stranka).
1. člen
Pogodbeni stranki uvodoma ugotavljata, da:
- da je/so otrok/ci, katerega starš oz. skrbnik je druga pogodbena stranka (v
nadaljevanju upravičenec/ci), na podlagi 2. odstavka 2. člena Pravilnika v šolskem
letu 2015/2016 upravičenec/ci do organiziranega šolskega prevoza z doplačilom;
- izvajanje šolskih prevozov odda Občina Sveti Andraž v Slovenskih goricah (v
Pogodbi o izvajanju šolskih prevozov so določene obveznosti in odgovornosti
prevoznika v zvezi z izvajanjem dogovorjenega prevoza) ali pa sklene z občino, v
katere šolskem okolišu upravičenec/ci obiskuje/jo šolo, pogodbo o organiziranem
prevozu (kjer bodo določene obveznosti in odgovornosti prevoznika v zvezi z
izvajanjem dogovorjenega prevoza), v kolikor bo druga občina v šolskem letu
2015/2016 organizirala prevoz;
- upravičenec/ci je/so vključen/i na seznam za čas trajanja pouka za celotno šolsko leto,
odjave so mogoče le z odstopno pisno izjavo, na kateri mora biti naveden upravičen
razlog (prešolanje, sprememba bivališča).
2. člen
Predmet pogodbe je doplačilo organiziranega prevoza za učenca/e:
1. Priimek in ime:
razred v šolskem letu 2015/2016:
2. Priimek in ime:
razred v šolskem letu 2015/2016:
3. Priimek in ime:
razred v šolskem letu 2015/2016:
7
Priloga k točki B.2 (obrazec 1) – prilogo priložite le v primeru, da uveljavljate pravico do organiziranega prevoza z doplačilom za
učenca/ke, ki se šola izven matičnega šolskega okoliša (ne glede na to, ali je organizator prevoza Mestna občina Slovenj Gradec ali druga
občina).
8
V primeru, da je v družini več šoloobveznih otrok, ki so upravičeni do brezplačnega prevoza z doplačilom, pogodbo izpolnite le 1x za vse
šoloobvezne otroke in jo priložite k vlogi najstarejšega otroka v družini. Podatke o otrocih dopolnite v 2. členu.
5
Višina doplačila znaša za prvega upravičenca v družini, ki obiskuje osnovno šolo izven
matičnega šolskega okoliša, 1,00 EUR na dan za en dovoz in en odvoz in 0,50 EUR za
vsakega naslednjega upravičenca v družini, ki istočasno obiskuje osnovno šolo izven
matičnega šolskega okoliša.
3. člen
Občina Sveti Andraž v Slovenskih goricah bo na podlagi prisotnosti upravičenca/cev v šoli,
ki jo bo sporočala šola, katero upravičenec/ci obiskuje/jo, do 10. v mesecu za pretekli mesec
izstavila račun s položnico, katero mora druga pogodbena stranka poravnati v roku 8 dni od
prejema računa.
4. člen
Pogodbeni stranki sta sporazumni, da bosta morebitne spore, ki bi utegnili nastati pri
izvrševanju te pogodbe, reševali sporazumno. V nasprotnem primeru bo spor reševalo
stvarno pristojno sodišče na Ptuju.
5. člen
Pogodbeni stranki sta sporazumni, da bosta za vsa ostala pogodbena razmerja, ki niso
posebej urejena v tej pogodbi, upoštevali določbe Obligacijskega zakonika (Ur. list RS, št.
97/2007-UPB1 in spremembe).
6. člen
Pogodba je sestavljena v enem izvodu, ki se hrani v arhivu Občine Sveti Andraž v Slovenskih
goricah. Po podpisu prve pogodbene stranke prejme druga pogodbena stranka kopijo, ki je
enaka originalu. Pogodba prične veljati, ko jo podpišeta obe pogodbeni stranki, in je
sklenjena za šolsko leto 2015/2016.
Kraj in datum, ____________________________
Številka: _________________________________
PRVA POGODBENA STRANKA:
Občine Sveti Andraž v Slovenskih goricah
županja
Darja Vudler
6
DRUGA POGODBENA STRANKA: