[Type text] Obr. 3300-KRITIČNE BOLEZNI Prijava zavarovalnega primera KRITIČNE BOLEZNI Številka police: Št.zav.primera: (izpolni zavarovalnica) Spodaj podpisani vlagam naslednjo prijavo zavarovalnega primera: Podatki o zavarovancu: Ime in priimek: Naslov (ulica in hišna št.): Tel. številka/GSM: Delo, ki ga opravlja: Zaposlitev (podjetje oz. ustanova): Datum rojstva: Poštna št. in kraj: E - naslov: Podatki o kritični oz. težki bolezni: Označite, za katero od navedenih bolezni uveljavljate zahtevek: □ rak □ operacija koronarnih arterij □ srčni (miokardni) infarkt □ trajna odpoved ledvic □ možganska kap □ operacija aorte □ benigni možganski tumor □ zamenjava srčne zaklopke □ transplantacija glavnih organov (srce/pljuča/ jetra/trebušna slinavka/tanko črevo/ledvice/ kostni mozeg) □ □ □ □ □ □ □ □ multipla skleroza paraliza AIDS/HIV zaradi transfuzije krvi popolna izguba vida popolna izguba sluha hude poškodbe glave (z motnjo možganskih funkcij) koma terminalna (neozdravljiva) bolezen Navedite postavljeno diagnozo bolezni: Kdaj ste prvič obiskali zdravnika zaradi težav? Kdaj je bila postavljena diagnoza bolezni: V katerih zdravstvenih ustanovah ste se zdravili oz. se zdravite zaradi te bolezni? a) pri osebnem zdravniku – navedite ime in priimek zdravnika ter zdravstveni dom, kjer le-ta dela: b) v specialističnih ambulantah (navedite katerih): c) v bolnišnicah (navedite katerih): Koliko časa ste oz. ste bili zaradi te bolezni začasno nesposobni za delo (bolniška odsotnost)? Od: Do: Telefon: 01/ 2345-800 Prva osebna zavarovalnica, d.d., Ameriška ulica 8, 1000 Ljubljana Fax: 01/4361-215 [Type text] Obr. 3300-KRITIČNE BOLEZNI Ali ste bili pred to boleznijo sposobni za delo? Če je odgovor NE, navedite zaradi česa? □ DA □ NE Ali ste se pred to boleznijo že kdaj zdravili za katero od naštetih težkih bolezni? Če je odgovor DA, navedite bolezen in obdobje zdravljenja: □ DA □ NE Ali imate sklenjeno življenjsko zavarovanje še pri kateri drugi zavarovalnici? Če je odgovor DA, navedite imena zavarovalnic: □ DA □ NE Podatki o upravičencu, če ni isti kot zavarovanec: Ime in priimek: Datum rojstva: Naslov (ulica in hišna št.): Poštna št. in kraj: Davčna številka: Tel. številka/GSM: Podatki za nakazilo zavarovalnine: Ime in priimek imetnika računa: Naslov (ulica in hišna št.): Poštna št. in kraj: Naziv banke: Št. računa: SI56 Druga obvestila in opombe: PRILOGE – dokumentacija, ki jo je potrebno priložiti: fotokopije celotne zdravstvene dokumentacije v zvezi z boleznijo, vključno z izvidi specialistov in izvidi opravljenih histoloških, radioloških in laboratorijskih preiskav (iz dokumentacije mora biti razviden začetek in vzrok zdravljenja, vrsta bolezni in datum postavitve diagnoze ter potek zdravljenja) fotokopije » Potrdil o upravičeni zadržanosti od dela« (bolniških listov) fotokopije odločb(e) Zavoda za zdravstveno zavarovanje o upravičenosti začasne zadržanosti od dela (v primeru zadržanosti od dela nad 30 dni) Zavarovalnica si pridržuje pravico do pridobivanja dodatne dokumentacije, v kolikor bo to potrebno za ugotovitev njene obveznosti. Podpisani izjavljam, da so vsi podatki na tem obrazcu in odgovori na zastavljena vprašanja točni in resnični. V skladu z določili Zakona o varstvu osebnih podatkov dovoljujem, da se zgoraj navedeni podatki uporabljajo v zbirki podatkov, ki jo vodi in vzdržuje Prva osebna zavarovalnica, d.d.. Hkrati pooblaščam zavarovalnico, da v zvezi s to boleznijo pridobi vse podatke od zdravnikov in zdravstvenih ustanov, ki so opravili kakršnekoli preiskave v zvezi s to boleznijo. V dne Podpis zavarovanca oz. upravičenca Telefon: 01/ 2345-800 Prva osebna zavarovalnica, d.d., Ameriška ulica 8, 1000 Ljubljana Fax: 01/4361-215