1. No category

Page 1
SELECTED TOPICS
2015
SLOVENSKO ZDRU@ENJE
ZA URGENTNO MEDICINO
SLOVENIAN SOCIETY
FOR EMERGENCY MEDICINE
EMERGENCY MEDICINE
20:37
IZBRANA POGLAVJA
18.6.2015
URGENTNA MEDICINA
UM-2015-ovitek:Zbornik
22.
INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE
2015
URGENTNA
MEDICINA
EMERGENCY MEDICINE
IZBRANA POGLAVJA / SELECTED TOPICS
SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO
SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE
URGENTNA MEDICINA
IZBRANA POGLAVJA
2015
EMERGENCY MEDICINE
SELECTED TOPICS
urednika / editors:
Rajko Vajd
Marko Gričar
22. MEDNARODNI SIMPOZIJ O URGENTNI MEDICINI
Zbornik
22nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE
Proceedings
PORTOROŽ, SLOVENIJA
18. - 20. junij 2015
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
EMERGENCY MEDICINE - SELECTED TOPICS 2015
Urednika / Editors:
Rajko Vajd
Marko Gričar
Področna urednika za prispevke medicinskih sester /
Editors for nurses’ contributions:
Jože Prestor
Vida Bračko
Tehnična urednika / Production Editors:
Rajko Vajd
Marko Gričar
Založnik / Edited by:
SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO
SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Tajništvo,
Zaloška 7, 1525 Ljubljana, Slovenija
www.szum.si
Oblikovanje in priprava za tisk / Desktop poblishing: Starling d.o.o., Vrhnika
Oblikovanje naslovnice / Cover Design: Starling d.o.o., Vrhnika
Fotografija na naslovnici / Cover Photo: Mirko Kunšič
Tisk / Print: Tiskarna Povše, Ljubljana
Število izvodov / Number of copies: 450
Leto izdaje / Year of publication: 2015
CIP - Kataložni zapis o publikaciji
Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
616-083.98(082)
MEDNARODNI simpozij o urgentni medicini (22 ; 2015 ; Portorož)
Urgentna medicina : izbrana poglavja 2015 : zbornik = Emergency medicine :
selected topics [2015] : proceedings / Dvaindvajseti mednarodni simpozij o urgentni
medicini = 22nd International Symposium on Emergency Medicine, Portorož,
Slovenija, 18.-20. junij 2015 ; urednika, editors Rajko Vajd, Marko Gričar. - Ljubljana :
Slovensko združenje za urgentno medicino = Slovenian Society for Emergency
Medicine, 2015
ISBN 978-961-6940-03-0
1. Gl. stv. nasl. 2. Vzp. stv. nasl. 3. Vajd, Rajko
279996416
Prispevki niso rezenzirani in lektorirani.
Za strokovne navedbe in jezikovne napake odgovarjajo avtorji.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Slovensko zdru`enje za urgentno medicino
Slovenian Society for Emergency Medicine
Ustanovni člani / Founding Members
P. Aplenc, S. Beljanski Rogan, A. Bručan, M. Gričar, P. Hribar, M. Kovač, † M. Marolt, A. Pernat, M. Rajšek,
A. Štaudohar, M. Žnidaršič
Izvršilni odbor / Executive Committee
R. Vajd (predsednik / president), M. Gričar (podpredsednik / vice-president), J. Vilman (tajnik / secretary),
M. Zelinka (blagajnik / treasurer), M. Grošelj Grenc, S. Herman, P. Kaplan, G. Prosen, K. D. Sancin, D. Vlahović,
A. Žmavc
Nadzorni odbor / Supervising Committee
S. Kavčič (predsednik / president), B. Kamenik, M. Zupančič
Častno razsodišče / Honorary Arbitration Court
P. Aplenc, M. Kovač, M. Možina
Častni člani / Honorary members
C. Armeni, A. Bručan, † P. Baskett, M. Gianolio, P. Halpern, M. Horvat, M. Hribar Habinc, H. Delooz, W. Dick, J. Field,
C. J. Holliman, R. Koster, † F. Krejči, † E. Stok
Svet za reanimacijo / Resuscitation Council
D. Vlahovič (predsednik / president), M. Hribar - Habinc (podpredsednica / vice-president), A. Baraga, A. Bručan,
B. Buhanec, M. Gričar, B. Kamenik, M. Mohor, M. Noč, M. Zupančič
ODBORI
COMMITTEES
Programski odbor za zdravniški del srečanja / Programme Committee for Physicians’ Programme
M. Gričar (predsednik / president), P Gradišek, M. Grošelj Grenc, S. Herman, M. Mohor, G. Prosen, L. Šarc,
R. Vajd, D. Vlahović, M. Zelinka, A. Žmavc
Programski odbor za sestrski del srečanja / Programme Committee for Nurses’ Programme
J. Prestor (predsednik / president), V. Bračko, V. Anderle, M. Brvar, M. Cotič Anderle, I. Crnič, A. Fink, A. Jus, N.
Macura Višić, M. Mažič, R. Kočevar, S. Košir, D. Remškar
Organizacijski odbor / Organizing Committee
R. Vajd (predsednik / president), M. Gričar, D. Grenc, L. Šarc, S. Zver, L. Žigon
Seznam razstavljalcev
List of exhibitors
DEFIB
IMAGE & INFORMATION
MARK MEDICAL
MEDIS
MSD
NOVO NORDISK
PLIVA
SCHILLER
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
VSEBINA
CONTENTS
5
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
VABLJENA PREDAVANJA
INVITED LECTURES
SEDACIJA IN ANALGEZIJA OB POSEGIH
PERIPROCEDURAL SEDATION AND ANALGESIA
Česa se med posegi boji bolnik in česa zdravnik
Common periprocedural fears in patients and in their doctors
Hugon Možina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Analgezija in sedacija ob posegih – kaj izbrati?
Periprocedural sedation and analgesia – what to choose?
Marko Žličar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Priprava zdravil in opreme pred posegom
Periprocedural care: preparation of medications and equipement
Dragica Karadžić, Irena Buček Hajdarević, Rudi Kočevar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Periproceduralna sedacija in analgezija na terenu
Periprocedural sedation and analgesia in prehospital enviroment
Uroš Lampič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Periproceduralna sedacija in analgezija v bolnišnici
Periprocedural sedation and analgesia in hospital
Iztok Potočnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Periproceduralna sedacija in analgezija pri otrocih
Periprocedural sedation and analgesia in children
Špela Pirtovšek Štupnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
QUO VADIS, NMP?
QUO VADIS, EMS?
Quo Vadis - Urgentni centri v Sloveniji?
Quo adis - EMS in Slovenia
Roman Košir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Quo vadis, NMP?
Where do we go from here, EMS
Gregor Prosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
KRVAVEČ POŠKODOVANEC
TRAUMA PATIENT WITH BLEEDING
Kako ustaviti krvavitev
How to stop the bleeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Simon Herman
S poškodbo povzročena okvara strjevanja krvi
Trauma induced coagulopathy
Dušan Vlahović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
6
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Antifibrinolitiki na terenu – da ali ne?
Antifibrinolytics in the prehospital setting – yes or no?
Mateja Škufca Sterle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Poškodovanci z antikoagulacijskimi zdravili
Bleeding trauma patient on anticoagulants
Nina Vene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Usmerjeno zdravljenje motenj hemostaze pri poškodovancih v bolnišnici
Causal treatment of haemostatic defficiencies
Anita Mrvar Brečko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
KO NAS POROD PRESENETI PRED PRIHODOM V BOLNIŠNICO
UNEXPECTED DELIVERY IN PRE-HOSPITAL SETTING
Ko nas porod preseneti pred prihodom v bolnišnico
Unexpected delivery in pre-hospital setting
Erika Tuta, Gorazd Kavšek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Ko nas porod preseneti pred prihodom v bolnišnico
Unexpected delivery in pre-hospital setting
Nataša Habjan, Denis Gorjup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
DIHALNA STISKA PRI OTROKU
RESPIRATORY DISTRESS IN CHILDREN
Prepoznava dihalne stiske pri otroku
Recognition of a child in respiratory distress
Mojca Grošelj Grenc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Akutni laringitis in druga nujna stanja zgornjih dihal pri otroku
Acute laryngitis and other emergencies upper respiratory tract in children
Tanja Soklič Košak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Astma – diferencialna diagnoza in zdravljenje akutnega poslabšanja
Asthma – differencial diagnosis and tretament of acute exacerbation
Uroš Krivec, Marina Praprotnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Akutni bronhiolitis pri otroku – kako pristopimo?
Acute bronchiolitis in children – How to approach?
Andreja Škofljanec, Silvester Kopriva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
KARDIOGENI ŠOK
CARDIOGENIC SHOCK
Zakaj nastane kardiogeni šok
Etiology of cardiogenic shock
Marko Gričar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Kako prepoznati kardiogeni šok
Recognition of cardiogenic shock
Dušan Štajer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
7
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Obravnava bolnika s kardiogenim šokom pred prihodom v bolnišnico
Cardiogenic shock – prehospital evaluation and management
Klemen Marovt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Zdravljenje kardiogenega šoka v bolnišnici
In- hospital management of cardiogenic shock
Simona Kržišnik Zorman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Mehanska podpora pri kardiogenem šoku
Mechanical circulatory support for cardiogenic shock
Vojka Gorjup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
PROSTE TEME
FREE TOPICS
Obravnava samomorilnega pacienta
Treatment of suicidal patient
Anja Kokalj, Polona Rus Prelog, Brigita Novak Šarotar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Zastrupitev z gama-hidroksibutiratom
Gamma-hydroxybutirate poisoning
Mojca Škafar, Damjan Grenc, Gordana Koželj, Miran Brvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Sinkope s povečanim tveganjem za nenadno srčno smrt
Syncope with higher risk for sudden cardiac arrest
Petra Klemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Zastrupitve s 3-metilmetkatinonom (3-MMC)
3-MMC related intoxications
Vid Leban, Damjan Grenc, Miran Brvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Hašiševo olje - od samozdravljenja do zastrupitve
Hashish oil - from self-treatment to poisoning
Vid Leban, Miran Brvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Avtonomna disrefleksija - premalo poznano nujno stanje pri osebah z okvaro hrbtenjače
Autonomic dysreflexia – we don't know enough about emergency conditions in patients
with spinal chord injury
Tatjana Erjavec, Nataša Puzić, Marijana Žen- Jurančič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Pogostnost in število poškodb skeleta prsnega koša pri oživljanju naraščata,
vendar še ni razloga za skrb
CPR-related skeletal chest injury rate and number are increasing,
however patient's safety is not yet jeopardised
Eduard Kralj, Matej Podbregar Jože Balažic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Pilotski projekt prvih posredovalcev na Štajerskem
Pilot project for first responders in Štajerska region
Matej Strnad, Andreja Rataj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Sum na pljučno embolijo-pregled napotitev na nujno slikovno diagnostiko iz internistične
urgence v splošni bolnišnici
Suspected pulmonary embolism -review of referrals to emergency diagnostic imaging from internal
emergency department in a general hospital
Sergeja Dobravc, David Bele, Bogomir Balažic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
8
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Vertigo - simptom ali urgentno stanje
Vertigo - symptom or emergency
Jasminka Perić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Obravnava akutnih stresnih motenj in posttravmatskega stresnega sindroma zaposlenih v
urgentnih zdravstvenih službah
Interventions for acute psychological distress and post-traumatic stress disorder in emergency ambulance
personnel
Bojana Avguštin Avčin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Vpliv RSI na hemodinamske parametre v prehospitalnem okolju pri poškodovancih
z izolirano hudo poškodbo glave
Impact of RSI on haemodynamic in patients with traumatic brain injury (TBI) in prehospital environment
Vitka Vujanović, Matej Strnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Uporaba usmerjenega ultrazvočnega pregleda v prehospitalnih enotah Slovenije
Use of point-of-care ultrasound in prehospital units of Slovenia
Špela Baznik, Emina Hajdinjak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
PRIKAZI PRIMEROV
CASE REPORTS
Tujek, ki zapira svetlino požiralnika pri otroku z avtizmom – kdo sme opraviti nujno
endoskopijo?
Foreign body obstructing the esophagus in a child with autism – who can carry out urgent endoscopy?
Pavel Skok, Bogdan Čižmarevič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Haemorrhagia subarachnoidalis
Subarachnoid hemorrhage
Milan Popovič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
EKG spremembe pri subarahnoidalni krvavitvi
ECG changes in subarachnoid hemorrhage
Nejc Gorenjak, Matej Strnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Zastrupitev z ogljikovim monoksidom med intervencijo
Carbon monoxide intoxication during a rescue intervention
Ines Pezić, Iztok Tomazin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Obravnava bolnika z motnjo zavesti in tahikardijo – prikaz primera
Patient with altered mental status and tachycardia – case report
Ksenja Kmetič, Natalija Planinc Strunjaš . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
»Bolezen treh noči« (krup) pri otroku - prikaz primera
Child With Croup– case report
Mihaela Slemnik, Katarina Rednak Paradiž, Anita Kušej Jošt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Kako visoki odmerki benzodiazepinov so potrebni pri zastrupitvi z ekstazijem? prikaz primera
Proper dosage of benzodiazepines in exctasy poisoning? – Case-report
Metin Omerović, Gregor Prosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Disekcija aorte tip A....ali pa ne?
Aortic dissection type A .... or maybe not?
Primož Trunk, Teja Arnež, Simona Kržišnik Zorman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
9
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PROGRAM ZA MEDICINSKE SESTRE IN ZDRAVSTVENE TEHNIKE
NURSES' PROGRAMME
ZDRAVSTVENA NEGA PRI ŠOKIRANIH PACIENTIH
NURSING OF PATIENTS IN SEVERE SHOCK
Patofiziologija in klinična slika šoka
Pathophisiology of shock and clinical presentation of shock
Matej Mažič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Najpogostejše zmote pri obravnavi šoka – kdaj nas klinična slika lahko zapelje
The most common misconceptions in the treatment of shock – when clinical picture seduces us
Gregor Prosen, Metin Omerović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Pristop in transport šokiranega pacienta na terenu
Approach and transport shocked patient in the field
Aleksander Jus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Sprejem in zdravstvena nega šokiranega pacienta v urgentni kirurški ambulanti
Aproach to severely injured patient admitted in trauma room in University Clinical Center Ljubljana
Jure Noč, Renata Trajkova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Šokovno stanje pri urgentnem internističnem pacientu
Severe shock in the emergency room patient with internal desease
Ana Krašna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
OBRAVNAVA PACIENTOV Z NALEZLJIVIMI BOLEZNIMI V NMP
TREATMENT OF PATIENTS WITH INFECTIOUS DISEASES IN THE EMS
Nalezljive bolezni, ki zaradi svoje narave lahko obremenijo sistem NMP
Communicable infectious diseases in emergency care setting
Tadeja Kotar, Tanja Štraus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Skrb za varnost osebja pri obravnavi pacientov z močno nalezljivimi boleznimi
Concern for the safety of personnel in the treatment of patients with infectious diseases
Damjan Remškar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Prevoz bolnika s sumom na ebola virusno bolezen (EBV)
Transport of patient infected with ebola virus
Žiga Klinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Obravnava pacientov z nalezljivimi boleznimi v NMP
Treatment of patients with infectious diseases in the Emergency medical services
Andreja Špilek Plahutnik, Sebastijan Hajnšek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Zdravstvena oskrba pacientv z ebolo v bolnišnici
Health care of hospitalized patient with ebola
Jolanda Munih . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
PREPOZNAVA IN OBRAVNAVA PACIENTOV S SEPSO
RECOGNITION AND MANAGEMENT OF PATIENTS WITH SEPSIS
Nujni ukrepi pri obravnavi pacienta s sepso
Emergency measures in the treatment of patient with sepsis
Edisa Osmančević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
10
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Izzivi in pasti pri obravnavi in transportu pacienta s hudo sepso na terenu
Challenges and pitfalls in the treatment and transport of the patient with severe sepsis in the field
Jože Prestor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Vloga triažne medicinske sestre pri zgodnjem odkrivanju bolnikov s hudo sepso s pomočjo
presejalnega testa za odkrivanje hude sepse ali septičnega šoka
The role of triage nurses in the early detection of patients with severe sepsis screening test for the detection
of using severe sepsis or septic shock
Mirsada Osmani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Vloga medicinske sestre pri zagotavljanju hemodinamske podpore pri septičnem pacientu
The role of nurses in providing hemodynamic support for the patient in septic shock
Slađana Đokić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Sepsa – vzrok in posledica varnostnih zapletov v zdravstvu
Sepsis – cause and effect the adverse events in health care
Majda Cotič Anderle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV
FREE TOPICS AND CASE REPORTS
Sodelovanje med ekipami nmp in ekipami poklicnih gasilcev na skupnih intervencijah
Cooperation between EMS team and a team of professional firefighters on joint interventions
Bojan Lešnik, Lea Šelekar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Sprejem bolnika na oddelek nevrološke intenzivne terapije
Admission of patient at the neurointensive care unit
Elvina Hamzagić, Nuša Prislan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Uspešno oživljanje z uporabo avtomatskega zunanjega defibrilatorja (AZD) na Šmarni gori prikaz primera
Succesfull CPR with the use of nearby AED on Šmarna Gora – case report
Matjaž Jankovič, Miha Kovač . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Operacijska medicinska sestra pri obravnavi poškodovanca z odprtim zlomom
OR Nurse in treating patient with open bone fracture
Elizabeta Kotar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Obravnava nenujnega pacienta v ambulanti nujne medicinske pomoči
Treatmen of non-urgent patient in the emergency department clinic
Denis Verdel, Jure Pahar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Vpliv dispečerske službe nujne medicinske pomoči na verigo preživetja – tri letna analiza
telefonskih klicev v PHE Celje
The impact of emergency dispatch service to the chain of survival - three annual analysis of telephone calls
in Pre-hospital unit Celje
Branko Kešpert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Aktivnosti medicinske sestre v ambulanti Internistične nujne pomoči pri akutnem miokardnem
infarktu
The work and role of a nurse at internal medicine emergency room with patients with acute miocardial
infarction
Luka Miložič, Amdeus Lešnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
11
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Prisotnost fenomena nasilja nad zaposlenimi v nujni medicinski pomoči
Presence of violence on employees in Emergency department
Andreja Kelbič, Zvonka Fekonja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Naše izkušnje z uporabo novega elastičnega povoja z integrirano
vpojno blazinico na mestu venepunkcije pri krvodajalcu
Use of new wound dressing bandage with integrated pounch for postblood collection venepunction care - a single centre experience
Franci Krajnc, Polonca Mali, Irena M. Grajzar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Vloga reševalca - gasilca na heliportu Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana
The role of emt - firefighter on heliport of University Medical Centre Ljubljana
Lovro Fajfar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Prvi posredovalci v koroški regiji
First responders in koroška region
Andrej Šmon, Peter Kordež . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Pristop po ABCDE metodi
ABCDE access
Andreja Golob . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Triaža na kraju dogodka
Triage on the scene
Matej Mažič, Dorijan Zabukovšek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Transport življenjsko ogroženega bolnika - prikaz primera bolnika z odpovedjo dihanja
Transport of critically ill patient - case report of patient with notice of breathig
Irena Setnikar, Elvisa Susak, Janja Mihelj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
Predbolnišnično kardiopulmonarno oživljanje z asistenco zdravstvenega dispečerja
Prehospital dispatcher assisted cardiopulmonary resuscitation
Domen Kleva, Denis Gorjup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Vloga medicinske sestre pri obravnavi zastrupitev s korozivnimi sredstvi
Nursing care of patients poisoned by corrosive substances
Lučka Aščič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
Vzpostavitev ECMO med dolgotrajno reanimacijo – kaj nam prinaša prihodnost? - prikaz
primera
Use of ECMO in prolonged CPR – what brings the future? – case report
Enej Ložar, Irena Žebjanec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Praktično znanje gasilcev o temeljnih postopkih oživljanja z uporabo AED
Firemen’s practical knowledge about basic life support with the use of automatic external defibrillator
Robert Skuhala, Brigita Skela Savič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
12
ZDRAVNIŠKI PRISPEVKI
PHYSICIANS’ CONTRIBUTIONS
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
VABLJENA PREDAVANJA
INVITED LECTURES
15
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
SEDACIJA IN ANALGEZIJA OB POSEGIH
PERIPROCEDURAL SEDATION AND ANALGESIA
17
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ČESA SE MED POSEGI BOJI BOLNIK IN ČESA ZDRAVNIK
COMMON PERIPROCEDURAL FEARS IN PATIENTS AND IN THEIR
DOCTORS
Hugon Možina
Internistična prva pomoč, Urgentni blok UKC Ljubljana, Interna klinika UKC Ljubljana. Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Medicinska fakulteta v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1102 Ljubljana
Izvleček
Pred in med zdravstvenimi posegi so prisotni strahovi tako na strani bolnikov, kot tudi na strani
zdravnikov. V obeh primerih gre v veliki meri za strah pred neznanim in tako, kot je dobro informiranje
zelo dober način za zmanjševanje strahu na eni strani, je dobro informiranje in usposabljanje odličen
način za zmanjševanje anksioznosti na drugi strani. Da bi poenotili pristope in vzpostavili standarde, ki
povečajo varnost bolnika na področju urgentne medicine, bo potrebno za področje sedacije in
analgezije pripraviti smernice in usmerjena izobraževanja.
Abstract
Fears are present periprocedurally on the patient side but also on the side of their doctors. On both
sides the underlying reason might be the fear of the unknown. Psychological interventions like good
informing reduce anxiety on the patient’s side and so does good education and skill learning on the
other side. We need guidelines and standards for skill learning for procedural sedation and analgesia in
emergency medicine to increase patient safety.
UVOD
V zadnjih 2 desetletjih se je zaradi naraščajočih potreb uporaba sedacije in analgezije iz operacijskih
dvoran in intenzivnih oddelkov razširila na številna področja postopkov zdravljenja in diagnostike.
Zaradi pomanjkanja specialistov s spečifičnim znanjem, njihove oddaljenosti od bolnika in pa zaradi
pomanjkanja sredstev, znanja iz tega področja prehajajo tudi v vsebino drugih specializacij. Prav
področje urgentne medicine je tisto, kamor se preliva znanje iz številnih vzporednih specializiranih
področij medicine. Tako široko znanje je nujno potrebno pri kvalitetni in hkrati hitri oskrbi urgentnega
bolnika. Tako zdravniki, ki delajo na področju urgentne medicine delijo skrb in odgovornost s številnimi
drugimi specialisti. Prenos znanja v novo okolje pa vedno vzbuja skrb na strani osnovnega skrbnika
znanja. Da bi poenotili pristope in vzpostavili standarde, ki povečajo varnost bolnika tudi na področju
urgentne medicine, so za področje sedacije in analgezije pripravili smernice in usmerjena izobraževanja
(1, 2, 3).
ČESA SE BOJIJO BOLNIKI
Vsi posegi v medicini predstavljajo stresno situacijo za naše bolnike. Bojijo se težav v zvezi z
nameravanim terapevtskim ali diagnostičnim posegom, dodatno pa jih skrbi tudi sedacija, ki bo v zvezi
s posegom potrebna. Tisti bolniki z najbolj izraženo anksioznostjo imajo tudi bolj izrazit fiziološki odziv
in večjo verjetnost s tem povezanih zapletov v obdobju med in po posegu (4). Seveda se strahovi
bolnikov nekoliko spreminjajo z naravo posega. Podatkov o strahovih v zvezi s sedacijo v literaturi ni
veliko. Pred vsemi posegi pa so za zmanjševanje strahov zelo pomembni nefarmakološki ukrepi (5, 6).
Zelo pomembno je informiranje bolnika (ali otrokovih staršev), ki naj pokrije dve področji: področje
občutkov, ki jih bo bolnik med posegom imel in pa področje posega ali posegov, ki bodo pri bolniku
potrebni. Med te posege seveda spadata tudi sedacija in analgezija (7).
18
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Velikokrat se ne zavedamo, da so tveganja za zaplete v zvezi s sedacijo in analgezijo večja od tistih
povezanih s terapevtskim ali diagnostičnim posegom zaradi katerega je bila sedacija uporabljena. Tako
je pri kolonoskopiji največ zapletov povezanih s sedacijo (8).
Strahovi bolnikov so obarvani z nameravanim posegom (ali se mi bo ustavilo srce, ali me lahko doleti
možganska kap, kako bo s spominom, ali zdravila povzročajo možgansko okvaro). Bojijo se zdravnikov,
zdravstvenega osebja, bojijo se bolečine zaradi posega, neuspeha samega posega, zelo pa se bojijo
tudi sedacije - stanja v katerem ne bodo imeli nobene kontrole nad odločanjem o sebi, bojijo se da se
iz sedacije ne bodo več zbudili. Zaradi tega si želijo alternativnih možnosti, pri katerih bi ostali pri
zavesti. Zanimajo jih tudi manjše neprijetnosti (kako bodo shranili njihovo zobno protezo) strah v zvezi
z ohranjanjem dostojanstva (ali jim lahko uideta voda ali blato, med posegom bom slečen, kdo me bo
videl slečenega, kdo bo z mano, slišali so za spolne zlorabe med sedacijo...) (9, 10). Internetne strani jih
svarijo pred nepotrebno uporabo sedacije brez predhodnje obrazložitve s strani medicinskega osebja
(dobili ste samo nekaj za sprostitev), ki bolnika izključuje iz soodločanja in naj bi bila namenjena samo
lažjemu in bolj sproščenemu delu izvajalcev, ni pa v korist bolnika (giving you a chemical lobotomy to
"forget" everything that happened to you, because something is done in the name of health doesn't
make it blindly acceptable) (10).
ČESA SE BOJIJO ZDRAVNIKI
Prav veliko o tem, česa se bojijo zdravniki, v strokovni obliki ne boste našli. Hitreje najdete osebne
izpovedi in poljudne članke. Med študijem se pri kar velikem številu študentov medicine pojavi strah,
da imajo hude bolezni, o katerih pravkar študirajo. Ta pojav je zaradi pogostosti že v 20. stoletju dobil
naziv sindrom študentov medicine (medical student syndrome) (11). Z zaključkom študija ti pojavi
domnevno izginejo. Vsekakor pa se zdravniki v zvezi s svojim delom z bolniki bojijo bolj konkretnih
stvari. Bojijo se napak, ki bi jih lahko storili, bojijo se da bodo spregledali simptome in zamudili z
diagnozo, postavili napačne zaključke in zato predpisali napačna zdravila, narobe interpretirali izvide,
pri posegu z zapletom ogrozili bolnika, ga poslali po nepotrebnem na mučne preiskave, strah jih je, da
ne bodo zmogli komunikacije z bolnikom in bo ta zaradi tega odklonil zdravljenje. Muči nas tudi krivda
zaradi zgoraj omenjenih dogodkov, ki so se že zgodili. Toda strah in krivda nista samo ovira, pač pa tudi
pomembno gonilo našega obnašanja in ravnanja. Dober zdravnik take dogodke v mislih velikokrat
premleva in tako postanejo pomemben oblikovalec njegovega vsakdanjega pristopa k bolniku in
strokovnem delu.
Če posega, ki ga moramo opraviti, nismo vešči, je strah še večji. Javnost seveda pričakuje, da vsi
zdravstveni delavci pravilno obravnavajo bolnike z nujnimi medicinskimi stanji in tako nas zakonodaja
(12, 13) in nove smernice na različnih področjih, še posebno pa na področju oživljanja in preprečevanja
srčnega zastoja – skratka na skrajno končljivem področju, ki ne odpušča napak, zavezujejo k izvajanju
nekaterih posegov za katere smo samo formalno usposobljeni (imamo licenco) ali pa smo usposobljeni,
pa jih ne izvajamo dovolj pogosto. Pri kolegih, ki so dnevno vpleteni v zdravljenje urgentnega, kritično
bolnega in so vešči invazivnih posegov, je tak strah prisoten običajno le v zdravi meri. K zmanjševanju
strahu prispeva zadostno redno izobraževanje. Kot na vsakem področju, je potrebno posebno skrb
nameniti razvoju standardov, stalnemu izobraževanju in tudi stalnemu preverjanju. Tak pristop je
potreben tudi na področju sedacije in analgezije.
ZAKLJUČEK
V procesu zdravljenja so prisotni strahovi tako na strani bolnikov, kot tudi na strani zdravnikov. V obeh
primerih gre v veliki meri za strah pred neznanim in tako, kot je dobro informiranje zelo dober način za
zmanjševanje strahu na eni strani, je dobro informiranje in usposabljanje odličen način za zmanjševanje
anksioznosti na drugi strani. Za reševanje težav v obeh skupinah je potrebno oblikovati standarde (to
podpira tudi zakonodaja), ki bodo zaščitili v tem pogledu obe skupini. Standarde, ki se jih bomo držali
pri osveščanju bolnikov pred posegom (13) in smernice pri izobraževanju in vzdrževanju znanja pri nas
zdravnikih (14).
LITERATURA
1.
2.
Clinical policy for procedural sedation and analgesia in the emergency department. American College of
Emergency Physicians. Ann Emerg Med 1998;31:663-677.
Practice Guidelines For Sedation And Analgesia By Non-Anesthesiologists: An Updated Report By The
American Society Of Anesthesiologists Task Force On Sedation And Analgesia By Non-Anesthesiologists.
19
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
20
Practice guideline. Anesthesiology. 2002;96(4):1004-1017. Dosegljivo 16. 5. 2015 s spletne strani:
http://www.asahq.org/publicationsAndServices/sedation1017.pdf
The Royal College of Anaesthetists and The College of Emergency Medicine Working Party on Sedation,
Anaesthesia and Airway Management in the Emergency Department. Report and Recommendations: Safe
Sedation of Adults in the Emergency Department. November 2012. Dosegljivo 19. 5. 2015 s spletne strani:
https://www.rcoa.ac.uk/document-store/safe-sedation-of-adults-the-emergency-department .
Wilson-Barnett J. In: Stress in Hospital: Patients' Psychological Reactions to Illness and Healthcare. Edinburgh,
Churchill Livingstone, 1979; pp. 55–60.
Levy N, Landmann L, Stermer E, et al. Does a detailed explanation prior to gastroscopy reduce the patient's anxiety? Endoscopy 1989; 21: 263–265.
Uman LS., Chambers CT, McGrath PJ, Kisely SR. Psychological interventions for needle-related procedural pain
and distress in children and adolescents. In: Herta F, Eija K E, Cochrane Database of Systematic Review:
Proceedings of the 11th World Congress on Pain. Sydney: Cochrane Database Syst Rev; 2013. p. 1-94.
Klafta JM, Roizen MF. Current Understanding of Patients’ Attitudes Toward and Preparation for Anesthesia: A
Review. Anesth Analg 1996; 83: 1314-21.
Rex DK, Imperiale TF, Portish V. Patients willing to try colonoscopy without sedation: associated clinical factors
and results of a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 1999; 49: 554–9.
Whestorpe R, Davies J. Information for patients about anaesthesia and anaesthetics. Dosegljivo 19. 5. 2015 s
spletne strani:
http://www.allaboutanaesthesia.com.au/index.php?option=com_content&view=article&id=60&Itemid=89
Medical patient modesty. Decrease the number of unnecessary invasive procedures. Dosegljivo 16. 5. 2015 s
spletne strani: http://patientmodesty.org/index.aspx
Zuger A. Doctors, Too, Have Fears; They Just Go Underground. March 30, 2004. The New York Times. Dosegljivo
19. 5. 2015 s spletne strani: http://www.nytimes.com/2004/03/30/health/doctors-too-have-fears-they-just-gounderground.html
Salwitz JC. How doctors handle fear will determine their ability to give care. June 1, 2012. Dosegljivo 14. 5. 2015
s spletne strani: http://www.kevinmd.com/blog/2012/06/doctors-handle-fear-determine-ability-give-care.html
Zakon o pacientovih pravicah. Uradni list Republike Slovenije. Št. 15/2008: 1045.
Zakon o zdravniški službi. Uradni list Republike Slovenije. Št. 72/2006: 7657 – 67.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ANALGEZIJA IN SEDACIJA OB POSEGIH – KAJ IZBRATI?
PERIPROCEDURAL SEDATION AND ANALGESIA –
WHAT TO CHOOSE?
Marko Žličar
Marko Žličar, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Klinični oddelek za anesteziologijo in
intenzivno terapijo operativnih strok, Zaloška 7, Ljubljana
UVOD
Indikacije za periproceduralno analgezijo in sedacijo so se v zadnjih letih razširile, hkrati pa je postal
postopek tudi vedno pogosteje zahtevan s strani pacientov. Seveda je smiselno, da pacientu
omogočimo neboleč poseg in mu obenem zmanjšamo anksioznost, včasih je dobrodošla tudi
amnezija. Za doseganje cilja moramo ponavadi uporabiti več zdravil iz različnih skupin. Večino
uporabljamo že leta, ob drugih se krešejo mnenja, nekatera, kot na primer agonisti α-2 adrenergičnih
receptorjev, pa prodirajo v uporabo v zadnjih letih.
KATERA ZDRAVILA UPORABITI IN KAKO?
Tipično za periproceduralno sedacijo in analgezijo (PSA) uporabimo intravenske sedative ali
disociacijske anestetike v kombinaciji s kratkodelujočimi opioidi. Vsa zdravila naj bi pričela hitro
delovati, omogočila hitro povrnitev bistre zavesti in njihova uporaba naj bi bila enostavna in lahka za
monitoriranje. Idealno zdravilo za PSA ima hiter začetek delovanja, je kratkodelujoče, ohranja
hemodinamsko stabilnost pacienta in nima pomembnih stranskih učinkov.5 Izbor zdravil je odvisen od
predvidenega posega. Poudarek naj bo na titraciji zdravil do učinka.
Zaradi spremenjenih farmakokinetskih pogojev pri starejših se priporoča pri tej populaciji naslednje:
1. uporabimo nižji začetni odmerek,
2. zdravila injiciramo počasneje,
3. povečamo razmake med ponovnimi aplikacijami zdravil.
Večkrat se pojavi vprašanje ali je pri sedaciji za boleče posege potrebna tudi suplementarna
analgezija z opioidom, ki se ji želimo zaradi želje po čim krajši potrebi po nadzoru pacienta in čim
hitrejšem odpustu izogniti. Obstajajo študije, ki skušajo odgovoriti na to vprašanje, vendar je vprašanje,
če je zavedanje o bolečini med posegom znak analgezije ali amnezije.6 Bolečinski dražljaj med samim
posegom lahko ima škodljive patofiziološke posledice, zato je mnenje avtorja tega prispevka, da je
analgezija potrebna in dobrodošla, kadar je le mogoča.
ANALGETIKI
Patofiziološko ločimo nociceptivno, nevropatsko in visceralno bolečino. Čeprav se z nevropatsko
bolečino v svojem delu srečujemo pogosto, pa v okviru analgezije ob posegih preprečujemo predvsem
nociceptivno in visceralno bolečino.
Bolečinski dražljaj sproži nastanek številnih biokemičnih mediatorjev, se prenaša po tankih
mieliniziranih vlaknih Aδ in nemieliniziranih vlaknih C do zadnjih rogov hrbtenjače, kjer se preklaplja
predvsem v Rexedovih laminah II in V na spinotalamično in spinoretikularno progo proti možganom.
Lamina II, imenovana tudi substantia gelatinosa, je glavno mesto modulacije bolečine v hrbtenjači. Na
zaznavanje bolečine lahko vplivamo torej na več nivojih in tudi z različnimi učinkovinami, ki imajo
različen mehanizem delovanja.
21
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
V primeru analgezije ob posegih najpogosteje uporabljamo opioidne analgetike, ki imajo svoje
receptorje po centralnem živčevju, pa tudi periferno.15
Opioidni analgetiki imajo tudi svoje stranske učinke, od katerih se običajno najbolj izrazi
hipoventilacija zaradi zmanjšane občutljivosti centralnih kemoreceptorjev na ogljikov dioksid, kar pa
zlahka premagamo z dodatkom kisika (po alveolni plinski enačbi).7 Zaradi zmanjšanega odziva na
hiperkarbijo je hipoksemija tista, ki daje stimulus za dihanje. Če ta stimulus odvzamemo z dodajanjem
kisika, lahko poglobimo hipoventilacijo. Vzorec dihanja se po aplikaciji opioidov spremeni v smeri
počasnega globokega dihanja.
Glavne lastnosti najpogosteje uporabljenih opioidnih analgetikov so zbrane v tabeli.
ZDRAVILO
ODMEREK
PREDNOSTI
SLABOSTI
Morfij
0,1-0,2mg/kg i.m.,
vensko – preudarna titracija
(vrh učinka po 10-30min, učinek
traja 3-4 ure)
Odličen pri visceralni bolečini
Histamin liberator – bronhospazem!
Slabost in bruhanje
Fentanyl
0,5-2mcg/kg
Hiter začetek delovanja zaradi
lipofilnosti
Načeloma ne sprošča histamina
Daljše delovanje kot alfentanil ali
remifentanil
Alfentanil (Rapifen®)
5-25mcg/kg
Hiter začetek delovanja zaradi pKa
Pogostejša mišična rigidnost
Hitro preneha delovati
0,1-0,2mcg/kg/min
Unikaten metabolizem – ultra
kratko delovanje, razpolovni čas 3- Potrebno dajanje v infuziji
10 minut, ne glede na trajanje in Niža krvni tlak in srčno frekvenco
hitrost infuzije
Remifentanil (Ultiva®)
SEDATIVI
Benzodiazepini, propofol, barbiturati in etomidat (najverjetneje pa vsaj delno tudi hlapni anestetiki)
delujejo primarno na GABA receptor in s tem povečajo učinek inhibitornih živčnih prenašalcev. Nekateri
(propofol, barbiturati) povečajo tudi učinek glicina na inhibitorne nevrone in zmanjšajo učinek
acetilholina na ekscitatornih nikotinskih receptorjih.1
Ketamin je nekoliko specifičen, predvsem zato, ker deluje kot inhibitor NMDA receptorjev.
PROPOFOL
Je splošni intravenski anestetik. Je lipofilen in zato omogoča hiter pričetek delovanja, učinek se pojavi
približno 40 sekund po administraciji in traja približno šest minut. Povzroči sedacijo in amnezijo, ne pa
tudi analgezije. Ima tudi antiemetični učinek, verjetno zaradi antagonizma na dopaminskem D2
receptorju. Daje se ga lahko bolusno, za dolgotrajnejšo sedacijo v enotah intenzivne terapije pa tudi v
kontinuirani infuziji.
Odmerek za sedacijo odraslih je 0,5-1mg/kg telesne mase. Preudarno ga je titrirati do učinka v
deljenih bolusih po 20-25mg. Pri starejših je potrebno odmerek zmanjšati. Uporaba je varna pri ledvični
in jetrni insuficienci. Učinek preneha zaradi redistribucije.
Propofol povzroča depresijo dihanja in hipotenzijo, zato je njegova uporaba potencialno nevarna.
Hkratna uporaba opioidov še poveča nevarnost, da pri pacientu pride do deoksigenacije.
Injekcija propofola je pogosto boleča. Bolečino je mogoče preprečiti ali zmanjšati z uporabo večjih
intravenskih kanil v bolj proksimalnih, večjih venah ali pa s premedikacijo z lidokainom ali analgetiki.
Kontraindiciran je pri preobčutljivosti na jajčni lecitin in sojo.
Propofol se uporablja za sedacijo tudi v urgentni medicini.18 Trenutno stališče strokovnih združenj o
uporabi propofola s strani neanesteziologov je v svetu različno in ni predmet tega prispevka.
ETOMIDAT
Tudi etomidat je uporabno zdravilo za proceduralno sedacijo.19
22
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Daje se v počasnem intravenskem odmerku 0,1-0,15mg/kg telesne mase, dodatne odmerke lahko
dajemo vsakih nekaj minut, učinek traja 5 do 15 minut. Pri starejših in bolnikih z jetrno ali ledvično
okvaro je lahko učinek poglobljen in podaljšan.1
Glavna prednost etomidata je v tem, da ohranja kardiovaskularno stabilnost pacienta.
Injekcija etomidata je lahko boleča. Stranski učinki zajemajo mioklonus, depresijo dihanja, supresijo
nadledvične žleze ter slabost in bruhanje. Mioklonus je relativno pogost stranski učinek etomidata. Če
se med sedacijo z etomidatom pojavi mioklonus, ga lahko prekinemo z odmerkom midazolama, skrajni
ukrep pa je lahko tudi aplikacija mišičnega relaksansa in intubacija.
Etomidat nedvomno povzroča zavoro nadledvične žleze, kar lahko dokažemo z znižanim nivojem
kortizola v krvi. Zato se ga ne uporablja v kontinuirani infuziji za dolgotrajnejšo sedacijo. Supresija
nadledvičnice se pojavi tudi po enkratnem odmerku etomidata, lahko je pomembna za nadaljnji potek
zdravljenja pri septičnih pacientih, vendar pri zdravih pacientih, ki potrebujejo sedacijo za določen
poseg, zapleti zaradi te hormonske zavore niso bili opisani. 20, 21
BENZODIAZEPINI
Pogosto jih uporabljamo zaradi njihovega anksiolitičnega delovanja, čeprav je možno z njimi doseči
vse stopnje sedacije. Potrebno je poudariti, da pri uporabi benzodiazepinov obstaja možnost kopičenja
in podaljšanega delovanja. Povzročajo anksiolizo in amnezijo, nimajo pa analgetičnega učinka.1
Zaradi njegovega kratkega delovanja najpogosteje uporabljamo midazolam. Odmerjamo ga 0,02 –
0,03mg/kg telesne mase, oz. pri odraslih v bolusih po 0,5 do 1mg do učinka, ki ga midazolam doseže
po dveh do petih minutah in traja 30-60 minut.
KETAMIN
Ketamin je fenciklidinski derivat in je disociativni anestetik. Povzroča stanje »odklopljenosti«,
predvsem zaradi delovanja na talamus kot glavno relejno jedro. Pacient je sediran, analgeziran in
amnestičen za dogodke, obenem pa je videti buden, lahko odpira oči in požira, ima bolje ohranjene
odprto dihalno pot in protektivne reflekse ter spontano dihanje. Obstaja v dveh oblikah: racemični
mešanici ali kot čista levosučna enantiomera (Ketamin S), ki je 2-3-krat bolj potenten kot desnosučna
enantiomera. Ketamin S je približno dvakrat potentnejši od racemičnega ketamina. V Sloveniji
uporabljamo le levosučno različico. Odmerki so sledeči: indukcija anestezije 1-2mg/kg (ketamin S 0,51mg/kg) intravensko, intramuskularno 4-10mg/kg (ketamin S 2-4mg/kg). V subanestetičnih dozah je
uporaben kot močen analgetik.
Ketamin preko aktivacije simpatikusa tudi poveča krvni tlak, minutni volumen srca, srčno frekvenco
(in posledično tudi porabo kisika v miokardu).Uporaben je pri hemodinamsko nestabilnih pacientih in
tudi kot sedativ pri akutni agitaciji.14
Stranski učinki ketamina so: tahikardija, hipertenzija, laringospazem, slabost, bruhanje in nemirno
zbujanje. Poveča intrakranialni in intraokularni pritisk. Lahko je sprožilni dejavnik za shizofrenijo in se ga
je potrebno pri bolnikih z znano shizoafektivno motnjo izogibati.
Kontraindikacije za uporabo ketamina so večinoma povezane z njegovim simpatikomimetičnim in
psihotropnim potencialom: slabo vodena arterijska hipertenzija, anevrzime možganskega žilja ali
torakoabdominalne aorte, nestabilna angina pektoris in nedaven miokardni infarkt, pljučna
hipertenzija, masivna intracerebralna krvavitev, shizofrenija, tireotoksična kriza, poškodbe oči/glavkom.
Študije, ki so primerjale racemično in levosučno obliko ketamina, kažejo na to, da so pri levosučni
obliki bolj izraženi kardiovaskularni stranski učinki: dvig centralnega venskega tlaka, srednjega
pljučnega arterijskega tlaka in pljučnega zagozditvenega tlaka, in to kljub polovičnemu odmerjanju
(glede na odmerek racemične oblike).16 Razlog za to je najverjetneje močnejša afiniteta levosučne
oblike za receptor.
Tradicionalno velja, da je ketamin dober bronhodilatator, vendar literatura omenja, da to velja le za
racemično različico, levosučna naj bi imela manjši bronhodilatatorni učinek.2 In-vitro študije potrjujejo,
da desnosučna oblika ketamina močneje relaksira gladke mišice traheje.17
Pri uporabi ketamina je problematično nemirno zbujanje, pacienti so dezorientirani, lahko imajo
neprijetne halucinacije. Ponavadi te stranske učinke uspešno preprečimo s premedikacijo z
midazolamom.
23
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
α-2 AGONISTI
Agonisti α-2 adrenergičnih receptorjev imajo dolgoletno zgodovino uporabe v humani medicini. Na
področju analgezije, sploh epiduralne analgezije in pa v enotah intenzivne medicine smo uporabljali in
še uporabljamo klonidin. V zadnjih letih pa je vodilno vlogo na tem področju prevzel dexmedetomidine, ki je bolj potenten in bolj selektiven za α-2 adrenergične receptorje.
DEXMEDETOMIDINE
Dexmedetomidine je agonist na adrenergičnih α-2 receptorjih. Je sedativ in analgetik. Daje se v
kontinuirani infuziji v odmerku 0,2-0,7mcg/kg/min. Farmakokinetika zdravila ni spremenjena pri
starostnikih.13 V primerjavi z remifentanilom kot analgosedativom v monoterapiji, dexmedetomidine
bistveno manj vpliva na dihanje. V zadnjem času se uporablja tudi kot dodatno zdravilo med splošno
anestezijo, študije nakazujejo hitrejše zbujanje in druge pozitivne učinke. Uporaben je tudi za
periproceduralno sedacijo.22 Med najpogostejšimi stranskimi učinki so hipotenzija, bradikardija in
suha usta.
ANTIDOTI
NALOKSON
Nalokson je čisti antagonist na mi, kapa in delta opioidnih receptorjih. Redko lahko povzroči
hipertenzijo, pljučni edem, motnje srčnega ritma in antianalgezijo. Pri predoziranju opioidov je izbirni
odmerek 1-4mcg/kg intravensko. Zaradi kratkega časa učinkovanja (30-40min) je možno, da pride do
ponovnega delovanja opioidov.1
FLUMAZENIL
Flumazenil je imidazobenzodiazepin, je kompetitivni antagonist benzodiazepinov in kot tak njihov
antidot. Zelo je uporaben pri podaljšani sedaciji zaradi prevelikega odmerka benzodiazepinov. Pri
zastrupitvi z mešanico učinkovin pa je pri uporabi flumazenila potrebna previdnost, saj lahko precipitira
nastanek krčev. Najbolje ga je titrirati do odmerka, delovati prične po 2 minutah in ima razpolovno
dobo približno eno uro (midazolam 1-4h, diazepam 20-45h).1 Ta razlika v razpolovnih dobah
flumazenila in benzodiazepinov nakazuje možnost ponovne sedacije po prenehanju učinka antidota in
potrebo po natančnem spremljanju teh pacientov.
NAMESTO ZAKLJUČKA: KAJ IZBRATI?
Po pregledu učinkovin še vedno ostaja vprašanje, kaj izbrati. Osebno mnenje avtorja tega prispevka
je, da na izbiro vplivajo vsaj štirje faktorji: pacient, predviden poseg, prostor in izvajalec sedacije.
1. Izbira in odmerjanje zdravil je odvisno od starosti in splošnega stanja pacienta.
2. Vprašati se je potrebno, če je predviden poseg boleč, kakšna je predvidena stopnja bolečine, kako
dolgo bo poseg predvidoma trajal in kako globoka sedacija je za predviden poseg potrebna.
3. Prostorske, kadrovske zmožnosti in oprema bistveno vplivajo tako na izbiro zdravila kot na
odmerjanje. V primeru, ko nimamo možnosti opazovanja pacienta po posegu, se odločimo za
kratkodelujoča zdravila, ki se ne akumulirajo in se po možnosti tudi izognimo opioidom.
4. S tem, ko pacienta sediramo, prevzemamo odgovornost za varnost izvedenih postopkov. Zdravila,
ki jih bomo uporabili, moramo dobro poznati, predvsem pa moramo računati na možnost pojava
stranskih učinkov in zapletov ter biti sposobni te zaplete tudi reševati.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
24
Peck T, Hill S, Williams M. Pharmacology for anaesthesia and intensive care. 3rd ed. Cambridge University Press,
2007
Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology. 5th ed. Mcgraw-Hill
Education, 2013
Frank RL. Procedural sedation in adults. www.uptodate.com
Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ e tal. Clinical policy: procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2005; 45:177
Gan TJ: Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of medications used for moderate sedation. Clin
Pharmacokinet 2006; 45:855
Miner JR, Gray, RO, Stephens D, Biros MH. Randomized clinical trial of propofol with and without alfentanil for
deep procedural sedation in the emergency department. Acad Emerg Med 2009; 16:825
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
West JB. Respiratory Physiology, The essentials. Lippincott Williams & Wilkins, 2012
Green SM, Hummel CB, Wittlake WA, Rothrock SG, Hopkins GA, Garrett W. What is the optimal dose of intramuscular ketamine for pediatric population? Acad Emerg Med 1999, Jan;6(1): 21-6
Leković D, Pirtovšek Štupnik Š. Uporaba anestetikov, mišičnih relaksansov, analgetikov, RSI. V: Prosen G. ur.
Zbornik II. šole urgence, Ljubljana : Slovensko združenje za urgentno medicino, 2014
Helibrunn BR, Chang TP, Liu DR. A retrospective comparison of ketamine dosing regimens for pediatric procedural sedation. Eur J Emerg Med 2015 Apr;22(2): 111-6
Lee SP, Sung IK, Kim JH, Lee SY, Park HS, Shim CS, Hwang HK, Kim TY, Shim SG. Comparison of dexmedetomidine
with midazolam versus midazolam alone for procedural sedation during endoscopic submucosal dissection of
gastric tumor. J Dig Dis 2015 May 5 (v tisku)
Disel NR, Yilmaz HL, Sertdemir Y, Yesilgac H, Avci A. Etomidate versus Ketamine: Effective Use in Emergency
Procedural Sedation for Pediatric Orthopedic Injuries. Pediatr Emerg Care 2015; Apr 1 (v tisku)
Precedex SmPC, Hospira Inc.
Hopper AB, Vilke GM, Castillo EM, Campillo A, Davie T, Wilson MP. Ketamine use for acute agitation in the
Emergency Department. J Emerg Med 2015, Apr 2 (v tisku)
Vanderah TW. Delta and kappa opioid receptors as suitable targets for pain. Clin J Pain 2010 Jan; Suppl 10:S105
Conrad-Opel E. Der Einfluss von niedrig dosiertem S-(+)-Ketamin/Ketamin auf die perioperative Hämodynamik
bei aortokoronaren Bypass-Operationen – Ergebnisse einer doppelt verblindeten, placebokontrollierten Studie.
Doktorsko delo. Ruhr-Universität Bochum, 2007
Pabelick CM, Rehder K, Jones KA, Shumway R, Lindahl SG & Warner DO. Stereospecific effects of ketamine enantiomers on canine tracheal smooth muscle. Br J Pharmacol 121: 1378-1382, 1997
Dunn T, Mossop D, Newton A, Gammon A. Propofol for procedural sedation in the emergency department.
Emerg Med J. 2007 Jul; 24(7): 459-461
Vinson DR, Bradbury DR. Etomidate for procedural sedation in emergency medicine. Ann Emerg Med. 2002 Jun;
39(6): 592-8
Hildreth AN, Mejia VA, Maxwell RA, Smith PW, Dart BW, Barker DE. Adrenal suppression following a single dose
of etomidate for rapid sequence induction: a prospective randomized study. J Trauma 2008 Sep; 65(3): 573-9
Majesko A, Darby JM. Etomidate and adrenal insufficiency: the controversy continues. Critical Care 2010, 14:338
Jewett J, Philips WJ. Dexmedetomidine for procedural sedation in the emergency department. European
Journal of Emergency Medicine: 2010 17(1); 60
25
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PRIPRAVA ZDRAVIL IN OPREME PRED POSEGOM
PERIPROCEDURAL CARE: PREPARATION OF MEDICATIONS
AND EQUIPEMENT
Dragica Karadžić, Irena Buček Hajdarević, Rudi Kočevar
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Medicinska sestra, v anesteziji in intenzivni terapiji, mora pri obravnavi pacientov v veliki meri
sodelovati z zdravnikom. Vključena je v pripravo, izvedbo in vrednotenje diagnostično terapevtskega
programa zdravljenja. Poznati in upoštevati mora strokovna načela, smernice, protokole in standarde,
ki pacientu zagotavljajo najvišjo možno raven varnosti in kakovosti. Priprava pred posegom poteka po
standardnih korakih, ki vključujejo preverjanje naročila, pripravo pripomočkov in zdravil ter standardne
higienske ukrepe. Priprava in aplikacija zdravil sta odgovorni pristojnosti medicinske sestre, ki jih izvaja
po zdravnikovem predpisu in ob upoštevanju načela »10P«. Prav tako je medicinska sestra odgovorna
tudi za ustrezno pripravo prostora, kjer se poseg opravlja ter za varno in pravilno uporabo nadzorne in
merilne opreme.
Abstract
A nurse in anaesthesia and intensive therapy must, to a great extent, cooperate with the doctor in the
treatment of patients. Nurses are included in the preparation, implementation and evaluation of
diagnostic and therapeutic treatment programs. They must be familiar with and follow professional
principles, guidelines, protocols and standards to ensure the highest possible level of patient’s safety
and quality of care. Preparation before a procedure is carried out according to standardized steps that
include checking orders, preparation of supplies and medicines, and standard hygiene measures. The
preparation and application of medicines are in the field of nurses’ competencies and is carried out
according to the doctor’s written orders and the principle of “the 10 rights of medication administration
“. A nurse is also responsible for the proper preparation of the area where the procedure is performed
and the safe and proper use of monitoring and measuring equipment.
UVOD
Medicinsko tehnični posegi so sestavni del pacientove zdravstvene obravnave. Posegi zdravstvene
nege ali medicinsko tehnični posegi, ki so v pristojnosti zdravstvene nege, so praktična strokovna
opravila, ki jih izvajamo neposredno pri pacientih s poseganjem na ali v njihova telesa. Posege
večinoma opravljamo po naročilu z zdravnika ali v sodelovanju z zdravnikom (Šmitek & Krist, 2008).
Posegi so lahko boleči in neprijetni, zato se pri takih posegih aplicirajo zdravila, ki pacienta umirijo,
sprostijo ter zmanjšajo bolečino. Pacienti so tekom posega lahko pri zavesti, lahko pa so za čas
preiskave/posega tudi uspavani. Možni so zapleti zaradi delovanja zdravil, najpogosteje se začasno in
prehodno upočasni dihanje ali bitje srca, lahko pride tudi do padca krvnega tlaka. Zato je izrednega
pomena ocena stanja pacienta in stalni nadzor ter pravilna in ustrezna priprava delovišča.
Aplikacija zdravil je zahteven in odgovoren medicinsko-tehnični postopek, ki poleg praktične
usposobljenosti in ročne spretnosti zahteva tudi znanje s področja farmakologije (poznavanje
terapevtskih učinkov zdravil in možnih neželenih pojavov) ter sposobnost kritičnega razmišljanja in
hitrega ukrepanja. Medicinske sestre potrebujejo široko teoretično znanje s področja delovanja zdravil,
26
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
da bi razumele delovanje zdravil na organizem in njegove funkcijske sisteme, odziv organizma na
zdravilo in presnovo zdravila v telesu ter neželene učinke kemijskih učinkovin na organizem (Kodila,
2008).
Medicinska sestra, ki je odgovorna za aplikacijo zdravila, je odgovorna tudi za preverjanje, če je
predpis glede vseh podatkov jasen, nedvoumen in popoln. Predpisovanje zdravil je v domeni
zdravnika, določa ga Pravilnik o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani
medicini iz leta 2008.
Luksemburška deklaracija o varnosti pacientov (2005) navaja, da je zdravstvena dejavnost področje
z visokim tveganjem zaradi neželenih dogodkov, ki ne nastanejo zaradi same bolezni ampak kot
posledica procesa zdravljenja, kar lahko pripelje do smrti, resnih okvar, zapletov in bolnikovega
trpljenja. Zdravstvena dejavnost mora biti načrtovana tako, da preprečuje napake in neželene dogodke
ter tako zagotavlja odpravo resnih napak in poveča delovanje skladno z varnostnimi postopki
Namen prispevka je predstaviti pomen priprave na poseg in tako zagotoviti, da izvajanje posega
poteka strokovno, varno, učinkovito in ekonomično.
PRIPRAVA IN APLIKACIJA ZDRAVIL – NALOGE MEDICINSKE SESTRE
Za učinkovito in varno aplikacijo zdravil pacientom je nujno timsko sodelovanje vseh vključenih
zdravstvenih delavcev in prevzemanje odgovornosti za svoje delo. Medicinska sestra je stalno
strokovno odgovorna za pravilno pripravo in aplikacijo predpisanih zdravil ter zagotavljanje izvajanja
postopka po načelu 10 P (Šmitek & Krist, 2008).
Pri pripravi in aplikaciji zdravil medicinska sestra upošteva:
• Strokovne standarde
• Zdravnikova pisna in ustna terapevtska navodila
• Higienska in aseptična pravila
• Lastno varnost
• Individualnost pacienta – identifikacija pacienta, informiranje pacienta
• Znane podatke o pacientovih alergijah
• Poznavanje terapevtskega učinka apliciranega zdravila ter možne stranske učinke
• Možnost nastanka zapletov med aplikacijo zdravila in kasneje
• Izvajanje neprekinjenega nadzora pacientovih vitalnih funkcij
• Ustrezno ukrepanje ob pojavu neželenih učinkov, alergičnih reakcij
• Dokumentiranje in obveščanje zdravnika o vseh nepredvidenih odzivih pacienta na aplicirano
zdravilo
• Poročanje o napakah in obveščanje zdravnika ter ukrepanje po navodilih
• Farmacevtska navodila (ravnanje z zdravili)
• Zagotavljanje varnih delovnih razmer (Kodila, 2008).
Standardni operativni postopek Kliničnega centra Ljubljana, ki ga je izdala Lekarna UKC, opredeljuje
tudi ravnanje z visoko tveganimi zdravili. Visoko tvegana zdravila so tista, pri katerih obstaja veliko
tveganje za povzročitev velike škode za pacienta, če pri njihovi uporabi pride do napake. Ker ima
napaka pri uporabi visoko tveganih zdravil lahko hude posledice za pacienta, je pri rokovanju s temi
zdravili potrebno upoštevati posebne varnostne ukrepe za zmanjšanje tveganja za pojav napake. Eden
teh ukrepov je dvojna kontrola pri pripravi in aplikaciji visoko tveganih zdravil.
IV. načelo Kodeksa etike v zdravstveni negi in oskrbi Slovenije izvajalce zdravstvene nege zavezuje, da ne
izvajajo postopkov, za katere nimajo ustreznih poklicnih kompetenc, znanj, usposobljenosti ali opreme.
Izvajalci zdravstvene nege so dolžni upoštevati načela kulture varnosti in odkloniti vsak poseg, ki bi bil
po njihovem strokovnem prepričanju lahko za pacienta škodljiv ali ni v skladu z načeli poklicne etike.
PRIPRAVA PROSTORA TER NADZORNE IN MERILNE OPREME – NALOGE MEDICINSKE
SESTRE
Za varno izvedbo postopka je potrebna ustrezna priprava prostora ter nadzorne in merilne opreme.
Obvezna oprema je opredeljena v objavljenih navodilih za delo in vsebuje nabor potrebnih zdravil,
27
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
SLIKA 1. Načelo 10 P, dvojna kontrola (Interno gradivo CIT).
aparatur ter druge opreme, ki mora biti prisotna v prostoru, kjer se izvajajo posegi v sedaciji z/brez
analgezije. Če se v prostoru nahaja anestezijski aparat, se preveri in dokumentira tudi ustreznost
delovanja.
Za varno obravnavo pacienta med posegom je zahtevan osnovni monitoring pacienta, pri bolj
ogroženih pacientih pa tudi razširjeni hemodinamski nadzor. Na delovišču so ravno tako na dosegu
roke tudi material in pripomočki za vzpostavitev umetne dihalne poti ter reanimacijski voz.
Medicinska sestra je za delo z medicinskimi aparaturami ustrezno izobražena. Za zagotovitev
dobrega delovanja mora biti medicinska oprema redno vzdrževana, kar pomeni izvajanje rednih letnih
pregledov v skladu s priporočili proizvajalca in veljavnimi standardi ter morebitna popravila v primeru
okvare. V primeru okvare/poškodbe medicinske naprave ali čakanja na preventivni pregled, medicinska
sestra tako opremo ustrezno označi in izloči iz uporabe. Uporablja se lahko le validirana oprema.
Medicinska sestra prav tako skrbi tudi za redni dnevni pregled voza za težko intubacijo in
reanimacijskega voza.
RAZPRAVA IN ZAKLJUČEK
Vsak poseg je potrebno opraviti v primernih prostorskih in časovnih okvirih. Izjema so posegi s
katerimi rešujemo življenje. Takrat je potrebno hitro in učinkovito ukrepanje, zato morajo standardni
dnevni protokoli zdravstvene nege vključevati tudi pripravo na nujne posege.
Poseg je rezultat organiziranega razmišljanja in načrtovanja (Šmitek & Krist, 2008). Protokol
standardne izvedbe posega zajema strokovno dorečene načine dela, ki so poenoteni in omogočajo
doseganje kakovosti. Priprava na poseg običajno zajema večji del, kot pa samo neposredno izvajanje.
Eden bistvenih motečih dejavnikov, ki vplivajo na pripravo zdravil in merilne opreme so tudi
prekinitve v postopku, ki so lahko verbalne ali neverbalne s strani druge osebe. Največkrat so to
telefonski klici, potrebe pacientov, sprejem informacij s strani zdravnikov in ostalih sodelavcev. Primeri,
ko je medicinska sestra primorana prekiniti proces priprave, lahko vplivajo na porast napak. Zato je v
zdravstvenih kolektivih pomembno razvijati kulturo varnosti in zavedanja, da je smotrno prekinjati
procese le v trenutku, ko je ogroženo bolnikovo zdravstveno stanje in življenje.
Priprava zdravil na podlagi ustnega naročanja je prav tako lahko dejavnik tveganja za pojav napak, v
kolikor se po korakih ne izvede ponovitev naročila s strani medicinske sestre – preverjanje razumevanja
naročila – poročanje o imenu in koncentraciji pripravljenega zdravila tik pred aplikacijo. V stanjih, kjer
28
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
pisno naročilo v danem trenutku ni možno, mora biti ustno naročilo predpisa zdravila povedano jasno,
nedvoumno in popolno.
Vedno, predvsem pa pri pripravi visoko tveganih zdravil, je neodvisna dvojna kontrola obvezna pri
pripravi in aplikaciji zdravila. Medicinska sestra mora pri pripravi zdravil delovati zbrano, osredotočeno
in samo nadzorovano. Izvedba postopka na način, da ena oseba postopek izvaja, druga oseba pa
neodvisno preverja pravilnost izvedbe, imenujemo dvojna kontrola. Neodvisnost v tem kontekstu
pomeni samokontrolo, ki vključuje presojo zdravnikovega naročila pred izdajo zdravila, pred pripravo
zdravila in neposredno pred aplikacijo.
Tudi medicinsko tehničnih naprav ne smemo uporabljati brez predhodnega preverjanja ustreznosti
delovanja in umerjanja. Za vsako napravo morajo biti dokumentirani postopki, ki zagotavljajo
pravilnost delovanja. Naprave, ki niso pregledane je potrebno izločiti iz procesa dela in uporabe.
Za zagotavljanje varne in kakovostne obravnave pacienta je pomembno predvsem neprekinjeno
usposabljanje in izobraževanje zaposlenih, upoštevanje že obstoječih standardov in protokolov ter
njihovo izpopolnjevanje. Z učenjem s pomočjo simulacij, tudi urgentnih stanj, v Medicinskem
simulacijskem centru se raven varnosti pri ravnanju z zdravili ter nadzorno in merilno opremo lahko
zviša.
Izrednega pomena je pravočasno odkrivanje napak, redna prijava in analiziranje, seznanjanje
zaposlenih z izsledki analiz ter sprejemanje korektivnih ukrepov za odpravo napak. S prepoznavo
dejavnikov tveganja, ki vplivajo na pojav napak, analizo in ukrepi ter doslednim izvajanjem po veljavnih
standardih in protokolih bi lahko strmeli k ničelni stopnji napak zdravstvenega osebja.
LITERATURA
1.
2.
3.
Kodila V. Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja. Priročnik za medicinske sestre in
zdravstvene tehnike. UKC Ljubljana, Kirurška klinika, 2008.
Šmitek J, Krist A. Venski pristopi, odvzem krvi in dajanje zdravil. UKC Ljubljana, 2008.
Luksemburška deklaracija o varnosti bolnika. Zdrav vestn 2005; 74:413-4.
29
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PERIPROCEDURALNA SEDACIJA IN ANALGEZIJA
NA TERENU
PERIPROCEDURAL SEDATION AND ANALGESIA
IN PREHOSPITAL ENVIROMENT
Uroš Lampič
Enota helikopterske nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj,
Osnovno zdravstvo Gorenjske, Gosposvetska 10, 4000 Kranj
Prehospitalna enota nujne medicinska pomoči, Zdravstveni dom Kranj,
Osnovno zdravstvo Gorenjske, Gosposvetska 10, 4000 Kranj
Izvleček
Periproceduralna sedacija in analgezija (PSA) pomeni uporabo zdravil, ki omogočajo, da nek boleč ali
čustveno neprijeten poseg ob različni stopnji sedacije in/ali analgezije postane za pacienta znosnejši.
Pri tem naj bi bila kardiorespiratorna funkcija ohranjena. Gre za bistveno bolj human način izvajanja
posegov, ki pogosto omogoči lažjo in uspešnejšo izvedbo posega. V prispevku so predstavljeni nekateri
sedativi in analgetiki, ki so glede na pregled literature in izkušnje primerni in dovolj varni za uporabo v
predbolnišničnem okolju, tudi izven zdravstvene ustanove-na terenu oz. v reanimobilu s strani ekipe
NMP z zdravnikom. Prispevek zaradi obsežnosti tematike hitre sekvenčne intubacije (RSI), kjer se pred
posegom prav tako uporabljajo sedativi in analgetiki, ne obravnava. Predstavljeni so sedativi in
analgetiki, ki so registrirani za uporabo v Sloveniji in se uporabljajo pri PSA tudi v predbolnišničnem
okolju, podrobneje pa so opisani v sorodnem prispevku tega zbornika.
Abstract
In periprocedural sedation and analgesia (PSA) we use sedative and/or analgetics to enable some
painful or unconfortable procedure to become more acceptable. Cardiorespiratory function should
remain unaffected as posible. PSA also makes procedure more successful and is also more humane. In
this article sedatives and analgetics for safe PSA in prehospital inviroment are presented, based on
literature and experience. For safe PSA in the field part of the EMS team should be a doctor. Rapid
sequence intubation (RSI), in which we also use drugs to facilitate the procedure, is beyond this article.
In Slovenia registered sedative and analgetics for PSA are briefly presented, more information of them
are part of another article in this book.
PSA IN STOPNJE SEDACIJE
Periproceduralna sedacija in analgezija (angl. kratica PSA) je v bolnišnicah v razvitem svetu in pri nas
že več let uveljavljen primer dobre prakse ustrezne obravnave bolnikov, ki zato, da lažje, z manj stresa,
strahu oziroma manj boleče prenesejo določen diagnostični ali terapevtski poseg, prejmejo sedativ,
analgetik ali oboje(1). O tem pričajo tudi številni prispevki, ki obravnavajo pomen takega pristopa,
opisujejo številne sedative in analgetike ter njihove kombinacije in uporabo(2). Stopnja in oblika
sedacije, ki se uporablja pri PSA, naj bi bila omejena večinoma na blago in srednje močno sedacijo, a je
zaradi relativne nepredvidljivosti glede odziva pacienta na dano zdravilo mogoče, da je sedacija
poglobljena vse do globoke sedacije ali celo splošne anestezije, zato je potrebno poznati tudi ta del
kontinuuma sedacije ter ukrepe za zagotavljanje osnovnih življenjskih funkcij ter ukrepe v primeru
zapletov(5). Poznamo blago sedacijo (odgovor na verbalni dražljaj je normalen, kognitivne funkcije in
koordinacija so lahko oslabljene, kardiovaskularne in dihalne funkcije so ohranjene), srednje močno
30
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
sedacijo (stopnja zavesti je znižana do spanja, pacient je odziven na verbalne ukaze, zbudi se na klic ali
blag dotik, dihalna pot in dihanje nista prizadeta, kardiovaskularne funkcije so običajno ohranjene),
disociativno sedacijo (transu podobno stanje, ki ga povzroča ketamin, kot stanje disociacije telesa in
uma, v katerem pacienti ne čutijo telesa, z ohranjenimi refleksi dihalnih poti, dihanjem ter
kardiovaskularnim sistemom), globoko sedacijo (tako zmanjšana stopnja zavesti, da se pacient odziva
le na boleče oz. ponavljajoče dražljaje, refleksi dihalnih poti so lahko zavrti, dihanje je lahko
nezadostno, kardiovaskularne funkcije so navadno ohranjene) in splošno anestezijo (pacient se ne
odziva niti na boleče dražljaje, refleksi dihalnih poti niso ohranjeni, dihanje je navadno nezadostno,
kardiovaskularne funkcije so lahko prizadete).
PSA NA TERENU, IZVAJALCI IN NADZOR NAD PACIENTOM
Obstaja tudi nekaj prispevkov in navodil za delo s strani nekaterih večjih organizacij, ki govorijo o
izvajanju PSA v predbolnišničnem okolju, a večinoma v kontekstu izvajanja NMP, kot ga trenutno v
Sloveniji ne poznamo (PSA izvajajo ekipe reševalcev oz. paramedikov brez zdravnika)(3,4). Ker je v
Sloveniji (urgentni) zdravnik praviloma del ekipe NMP, gre pri invazivnejših pristopih obravnave bolnika
ali poškodovanca na terenu večinoma za prenos dobre prakse iz varnega bolnišničnega okolja na teren,
pri čemer so zelo pomembne izkušnje, znanje in veščine. To velja tudi za PSA(6).
Izvajanje PSA je varno le v rokah izkušenih izvajalcev (praviloma zdravnikov specialistov s področja
anesteziologije in specialistov nekaterih vej medicine (intenzivne medicine, urgentne medicine…), ki se
tega dovolj dobro priučijo(19). Seveda je za varno izvedbo potreben še izkušen tim sodelavcev
(reševalcev, medicinskih sester, zdravstvenih tehnikov oz. dipl. zdravstvenikov), ki po ustreznem
protokolu izvajajo potreben nadzor nad pacientovimi življenjskimi funkcijami v času postopka in po
njem ter ukrepajo ob morebitnih zapletih. Raziskave kažejo, da izkušena zdravnik in medicinska sestra
na urgentnem oddelku lahko varno izvedeta PSA, ob kompleksnejših postopkih in globji sedaciji je
razumljivo, da je varnejša vključitev v tim vsaj še enega zdravnika in dodatne medicinske sestre. V
predbolnišničnem okolju se pogosto soočimo z dejstvom, da isti zdravnik, ki izvaja PSA, izvede tudi
poseg (npr. repozicijo izpahnjenega sklepa), saj sta v ekipi NMP poleg zdravnika le še dva reševalca, v
manjših enotah NMP je lahko ekipa še manjša. V kolikor se poseg v predbolnišničnem okolju izvaja v
zdravstveni ustanovi (zdravstvenem domu), je morda v večjih enotah NMP na voljo dodaten zdravnik in
reševalec ali medicinska sestra. V Sloveniji zaenkrat še nimamo ustreznega protokola za varno izvajanje
PSA v predbolnišničnem okolju(1,2,6,12).
Na terenu je včasih potrebno nek poseg izvesti nemudoma, saj bi odlašanje lahko onemogočilo ali
zavleklo reševanje (izvlačenje poškodovanca iz razbitin vozila, evakuacija pacienta na varnejše
območje, premik poškodovanega uda, repozicija zloma/izpaha in imobilizacija, oskrba rane, umiritev
agitiranega bolnika ali poškodovanca kot pogoj za možnost nadaljne oskrbe), ali pa bi celo vodilo v
poslabšanje zdravstvenega stanja (elektrokonverzija, zunanja elektrostimulacija srca, repozicija izpahov
udov z nevrocirkulatornimi izpadi, igelna torakocenteza/torakotomija).
Za varno izvajanje PSA na terenu se je potrebno čim bolj približati protokolu izvajanja PSA v
bolnišnici, seveda pa so zaradi včasih nemogočih pogojev dela na terenu potrebne nekatere
modifikacije. Pogosto za zadostno pripravo pacienta na PSA in poseg niti ni dovolj časa ali možnosti, pa
vendar so podatki o morebitnih pacientovih alergijah, pridruženih boleznih in redni terapiji,
neprecenljivi. Čeprav je podatek o tem, kdaj je pacient nazadnje zaužil jed ali pijačo koristen, pa dejstvo,
da pacient pred PSA ni tešč, ne sme odložiti nujnega posega. Pojav zapletov v smislu bruhanja in
aspiracije želodčne vsebine je neodvisen od tega, koliko časa so pacienti pred PSA tešč. Tovrstni zapleti
so pri PSA redki(2).
Prav tako kot v varnem bolnišničnem okolju je tudi na terenu potrebno zagotoviti nadzor nad
življenjskimi funkcijami (kontinuirano neinvazivno merjenje krvnega tlaka, nasičenosti hemoglobina s
kisikom, frekvenca in globina dihanja, vrednost CO2 v izdihanem zraku, EKG monitoring, klinična ocena
stopnje zavesti) pred, med in po posegu. Izredno pomembno je s skrbnim nadzorom pacientovega
stanja takoj ugotoviti morebitne zaplete PSA (hipoventilacija, apnea, padec nasičenost Hb s kisikom,
hipotenzija, motnje srčnega ritma, bruhanje, aspiracija, anafilaktične reakcije, srčni zastoj) in jih znati
razrešiti.
Potrebno je poudariti pomen zgodnjega odkrivanja hipoventilacije, za kar je nepogrešljivo
kontinuirano spremljanje vrednosti in oblike krivulje CO2 v izdihanem zraku preko nosnega katetra
(slika 1).
31
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Slika 1. Prikaz krivulje vrednosti izdihanega CO2 pri centralni depresiji dihanja. Oblika krivulje je normalna, vrednost
EtCO2 pa narašča.
Spremljanje zgolj nasičenosti Hb s kisikom ni najboljša metoda, saj se padec nasičenosti Hb s kisikom
zgodi s pomembnim časovnim zamikom, še posebej, če pacienti prejemajo dodaten kisik(7).
PREGLED NEKATERIH ZDRAVIL ZA IZVAJANJE PSA
Kljub napredku medicine in farmacije idealnega sedativa in analgetika za PSA, ki bi zagotavljal hitro,
primerno in vedno pričakovano stopnjo sedacije in analgezije brez vpliva na kardiovaskularni sistem,
intrakranialni tlak, brez možnosti anafilaktične reakcije, brez vpliva na dihanje in žrelne reflekse ter
druge neželjene učinke in bi ga bilo možno aplicirati na več načinov, še vedno ni. Zato tudi ni mogoče
predpisati jasnega navodila glede izbire in odmerka npr. enega samega sedativa in/ali analgetika, ki bi
bil primeren za vsa stanja in posege. Izbira je tako prepuščena presoji izvajalca (zdravnika), ki vodi
postopek PSA. Predvsem je zelo pomembno, da pri tem upošteva pričakovane terapevtske in stranske
učinke zdravil, presodi, katera so za posameznega pacienta in njegovo stanje primerna ter da ima
izkušnje z njihovo uporabo.
Glede na podatke iz literature in izkušnje je ketamin zdravilo, ki se zdi za izvajanje PSA dovolj varno,
da ga lahko uporabimo tudi v predbolnišničnem okolju, celo na terenu izven reanimobila. Glavne
prednosti so v tem, da ohranja hemodinamsko stabilnost (zelo uporaben pri hemodinamsko
nestabilnih, razen v pozni fazi šoka pri izrabljenih zalogah kateholaminov, ko deluje negativno
inotropno), krvni tlak se običajno celo poveča do 25%, žrelne reflekse ohranja intaktne, ob ustreznih
odmerkih in hitrosti aplikacije ne vpliva pomembno na dihanje in ima poleg sedativnega tudi
anagetični učinek, učinek nastopi hitro in je kratkotrajen (10). Čeprav literatura navaja njegovo uporabo
tudi pri nekaterih internističnih posegih (npr. elektrokonverzija, sedacija pred intubacijo pri
kardiogenem šoku….), se je potrebno zavedati, da poveča porabo kisika v miokardu in poveča možnost
nastanka aritmij. Prav tako je kontraindiciran pri zapori dihal (stridor) pri npr. opeklinski poškodbi, kjer
povečanje salivacije in hipersekrecije zaporo le še poveča. Uporablja se intravensko (iv) (analgetičen
odmerek ketamina S je 0.125-0.250 mg iv, anestetični pa 0.5-1 mg iv). Kadar iv poti ni mogoče zagotoviti
oz. kot začasen ukrep do vzpostavitve iv poti, pride v poštev intramuskularna aplikacija v odmerku 2-4
mg/kg im. Zadnja leta se večinoma v tujini predvsem pri otrocih uporablja tudi intranazalna aplikacija
ketamina (0.5-1mg/kg), lahko tudi kot dokončni način zagotavljanja PSA oziroma za umiritev
nemirnega poškodovanca (ali iz drugih razlogov agitiranega bolnika) do vzpostavitve iv poti in iv
aplikacije zdravila. Za intranazalno aplikacijo zdravil potrebujemo ustrezen pripomoček (npr. LMA MAD
nasal)(17,18).
Kot primer uspešne per os uporabe parenteralne oblike ketamina je opisana uporaba pri otrocih(14).
V luči iskanja idealnega zdravila za potrebe PSA je predvsem čez lužo nastala ideja, da kombinacija
propofola in ketamina (največkrat gre za mešanico 1:1 oz mg:mg z imenom Ketofol) ohranja prednosti
obeh, zaradi skupnega sedativnega učinka so njuni odmerki nižji, neželjenih učinki pa manjši. Ketofol
naj bi tako zaradi ketamina omogočal hemodinamsko stabilnost in analgezijo ter manj zavore dihanja,
zaradi propofola pa krajši čas sedacije, hitrejše zbujanja in manj slabosti. Novejše študije niso potrdile
bistvene prednosti Ketofola proti propofolu in ketaminu, prav tako tudi niso ugotovili več neželjenih
učinkov, ugotovili pa so večje zadovoljstvo bolnikov in izvajalcev ob ustreznejši sedaciji(15). Študije so
bile opravljene na urgentnih oddelkih bolnišnic pretežno v ZDA, kjer uporabljajo racemično (R) obliko
ketamina, za katero veljajo odmerki v mešanici Ketofola. V Sloveniji je na voljo S oblika ketamina z
nekoliko drugačnimi lastnostmi in priporočenimi odmerki kot veljajo za R obliko. Natančen učinek
Ketofola, pripravljenega iz propofola in ketamina S z odmerki, priporočenimi za ketamin R, ni opisan.
Zaradi lastnosti propofola se je Ketofol dovoljeno aplicirati le intravensko, kar nekoliko zmanjšuje
uporabnost na terenu.
32
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Poleg ketamina ima med sedativi, ki so primerni pri PSA na terenu, relativno malo negativnih učinkov
na hemodinamiko in dihanje tudi etomidat (0.1-0.2 mg/kg) s to pripombo, da ga glede na številne
raziskave o uporabi (četudi le enkratni) pri sedaciji pacientov s sepso zaradi zavore delovanja
nadledvičnice tudi za 24 ur, ne priporočajo, čeprav neposredno povečane smrtnosti teh bolnikov zaradi
njegove uporabe niso potrdili(11). Ker ima malo neželjenih učinkov na kardiovaskularni sistem, je zelo
uporaben za izvedbo PSA pri nekaterih hemodinamsko kompromitiranih bolnikih (npr. pri
elektrokonverzijah motenj srčnega ritma, sedacija pred posegi bolnikov v kardiogenem šoku oz. pri
ishemični bolezni srca, ….)(10,13).
Kljub temu, da je uporaba propofola (0.5-1 mg/kg, nadaljevanje z bolusi 0.5 mg/kg na 3-5 min) zelo
razširjena pri PSA v bolnišnicah, je v manj varnem okolju na terenu manj primeren zaradi njegovih
vplivov na hemodinamiko (največji padec krvnega tlaka med vsemi omenjenimi sedativi zaradi
vazodilatacije in negativnega inotropnega učinka, lahko povzroča motnje srčnega ritma vse do
asistolije) ter na zavoro dihanja, še posebej ob sočasnem dajanju opioidov, ter povzroča zavoro
refleksov v dihalnih poteh. Te neželjene lastnosti lahko nekoliko omilimo s počasnim dajanjem zdravila
in s titriranjem do učinka(13). V študiji, ki je primerjala varno uporabo propofola in etomidata za PSA pri
ambulantni elektrokonverziji hemodinamsko stabilnih pacientov, nobeden od njiju, ob upoštevanju
ustreznih odmerkov in načina aplikacije, ni izstopal glede neželjenih vplivov na kardiorespiratorni
sistem (9).
Midazolam (0.02-0.1 mg/kg začetni odmerek, nato ponavljanje 25% odmerka na 3-5 min) se v
nekaterih okoljih uporablja samostojno kot sedativ pri PSA, drugje v kombinacijah z drugimi sedativi ali
analgetiki. Njegova uporaba je povezana z daljšim časom zbujanja in več primeri depresije dihanja s
potrebo po umetnem predihavanju in aplikacijo antidota flumazenila. Na terenu je predvsem uporaben
kot premedikacija pred dajanjem ketamina za omilitev njegovih disociativnih učinkov ali kot
vzdrževanje globoke sedacije oziroma splošne anestezije intubiranih pacientov. Diazepam je zaradi
daljšega razpolovnega časa kot midazolam še manj primeren za tovrstno uporabo na terenu (1).
Med močnimi opiatnimi analgetiki se (pogosto v kombinaciji s sedativom) največ uporablja fentanil
(1-2 μg/kg), ki pa v taki kombinaciji ali samostojno pomeni večjo nevarnost za zavoro dihanja, ima pa
tudi negativen hemodinamski vpliv, opisana je tudi intranazalna uporaba (1,8,17,18).
V nekaterih državah uporabljajo pri PSA tudi morfij (0.1 mg/kg), ki prav tako kot fentanil povzroča
depresijo dihanja, zaradi venodilatacije pa tudi hipotenzijo. Pri razreševanju zapletov zaradi uporabe
opiatov je potrebno imeti med pripomočki tudi antidot nalokson (16).
ZAKLJUČEK
Periproceduralna sedacija in analgezija (PSA) na terenu je nujno potrebna, saj je izvajanje bolečih in
neprijetnih posegov, ki jih ekipa NMP na terenu ne more ali ne sme odložiti do prihoda v bolnišnico, ob
zadostni sedaciji in/ali analgeziji, do pacienta humana. Obenem omogoča umirjeno delovno vzdušje
ter vzpostavi zaupanje med ekipo NMP in pacientom ter ostalimi navzočimi. Umirjen, sediran in
analgeziran pacient predstavlja tudi ustrezne pogoje za uspešno izvajanje posega, zaradi katerega je
bila PSA potrebna. Izvajanje PSA na terenu predstavlja izvajalcem NMP poseben izziv in je še
nezadostno uporabljena metoda, saj izkušnje in pričevanja kažejo, da se vse preveč bolečih in
neprijetnih posegov izvaja ‘na živo’. Za varno in učinkovito izvajanje PSA na terenu potrebujemo
ustrezne nacionalne smernice in ustrezno usposobljene izvajalce.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Marc S Orlewicz MS, Schraga ED. Procedural Sedation , 11.12.2014, dostopno na
http://emedicine.medscape.com/article/109695-overview#showall
Godwin, Steven A. et al. Clinical Policy: Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency Department.
Annals of Emergency Medicine , Volume 63 , Issue 2, 247 - 258., 2014.
Pre-hospital Care Standard Operating Procedure Analgesia and Sedation, London Air Ambulance, dostopno na
www.ukhems.co.uk/Analgesia%20and%20Sedation.pdf
Albuquerque Bernalillo County Emergency Medical Services System Protocols and Guidelines , dostopno na
http://hsc.unm.edu/SOM/emsacad/UNMParamedic/PDF/ABC%20EMS%20System%20Protocols%20and%20Gu
idelines%20201104_P_1.pdf
Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, et al. American College of Emergency Physicians. ACEP clinical policy: procedural
sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med. 2005;45:177-196.
33
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
6.
Chesters, Adam; Webb, Timothy. European Journal of Emergency Medicine.Ketamine for procedural sedation by
a doctor-paramedic prehospital care team: a 4-year description of practice. 2015;članek pred objavo, 30.1.2015
7. Manifold C A, Davids N, MD, Villers L C, Wampler D A, Capnography for the Nonintubated Patient in the
Emergency Setting J Emerg Med. 2013;45(4):626-632.
8. Kalogridaki M, Souvatzis X, Mavrakis HE, Kanoupakis EM, Panteli A, Kasotaki S, Vardas P, Askitopoulou H.
Anaesthesia for cardioversion: a prospective randomised comparison of propofol and etomidate combined with
fentanyl. Hellenic J Cardiol. 2011 Nov-Dec;52(6):483-8.
9. Herregods LL, Bossuyt GP, De Baerdemaeker LE, Moerman AT, Struys MM, Den Blauwen NM, Tavernier RM,
Mortier E.Ambulatory electrical external cardioversion with propofol or etomidate. Journal of Clinical Anesthesia
04/2003; 15(2):91-6.
10. Koenig K L. Ketamine and Etomidate: Good Choices for RSI in Critically Ill Patients. Journal Watch. 2009;8(7).
11. Thompson Bastin ML, Baker SN, Weant KA. Effects of etomidate on adrenal suppression: a review of intubated
septic patients. Hosp Pharm. 2014;49:177-183.
12. Vinson DR, Hoehn CL.Sedation-assisted Orthopedic Reduction in Emergency Medicine The Safety and Success of
a One Physician/One Nurse Model. Western J Emerg Med. 2013;14(1):47-54.
13. Denny MA, Manson R, Della-Giustina D. Propofol and Etomidate Are Safe for Deep Sedation in the Emergency
Department. Western J Emerg Med. 2011;12(4):399-403.
14. Saroyan et al, Pediatric Dermatology 26:6 Nov/Dec 2009 764-766.
15. Fowler A.“Ketofol”for procedural sedation and analgesia in the emergency department: Is the juice worth the
squeeze? September 5,2014, dostopno na
http://www.utexas.edu/pharmacy/divisions/pharmaco/rounds/fowler09-04-14.pdf
16. Tobias JD, Leder M. Procedural sedation: A review of sedative agents, monitoring, and management of complications. Saudi Journal of Anaesthesia. 2011;5(4):395-410.
17. http://med.umkc.edu/docs/em/IN_Med_dosing_chart.pdf
18. http://www.lmana.com/pwpcontrol.php?pwpID=6359
19. Prosen G, Rukavina T. Pregled ne-opiatnih analgetikov: Ketamin. In: Vajd R, Gričar M, editors. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2014. Zbornik 21. Mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2014 jun. Portorož. Ljubljana:
Slovensko združenje za urgentno medicino: 2014.
34
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PERIPROCEDURALNA SEDACIJA IN ANALGEZIJA
V BOLNIŠNICI
PERIPROCEDURAL SEDATION AND ANALGESIA IN HOSPITAL
Iztok Potočnik
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
UVOD
Tudi za sedacijo ob ohranjeni zavesti velja znani rek »Primum non nocere«. Zato je potrebno za
kvalitetno in varno izvajanje imeti ustrezno teoretično znanje, tako s področja sedacije same, kakor tudi
s področja nujnih stanj in reanimacije. Hitro se lahko namreč s sedacijo prestopi tanko črto, ko le-ta
preide v naslednjo stopnjo, splošno anestezijo, kar pa je lahko ob neustreznem ukrepanju za bolnika
usodno. Nenazadnje nam tudi primera Michela Jacksona in Joan Rivers kažeta na to, kako nevarna je
lahko intravenska sedacija v rokah neveščih ljudi.
PERIPROCEDURALNA SEDACIJA
Za sedacijo ob posegih v bolnišnici uporabljamo sedacijo samo, največkrat pa jo kombiniramo še z
analgezijo. Pri sedaciji bolniku dajemo sedative ali disoaciacijske anestetike. Pri tem se zmanjša
bolnikovo zavedanje, obdrži se kardirespiratorna funkcija, zmanjšajo ali preprečijo se reakcije bolnika,
večkart pa se doseže tudi amnezija. Največkrat pa sedativom dodajemo še učinkovine, ki zmanjšajo ali
preprečijo bolečino.
Pri izvajanju sedacije moramo zagotoviti ustrezen nivo sedacije. Uporabiti moramo takšen nadzor
bolnika, da je zanj poseg čim bolj varen. Vedno moramo imeti v bližini pripomočke za reševanje
zapletov, ki jih moramo seveda znati v pravem trenutku pravilno uporabiti. Analgetike vedno
apliciramo pred sedativi. Vse učinkovine titriramo, tako da dajemo manjše odmerke do učinka, ki ga
želimo doseči. Bolnika moramo tudi po posegu nadzorovati dokler ni dosežen nivo zavesti pred
posegom.
Sedacijo in splošno anestezijo glede na globino razdelimo v posamezne stopnje: minimalna sedacija,
zmerna sedacija (sedacija ob ohranjeni zavesti), globoka sedacija in splošna anestezija (Tabela 1).
Tabela 1. Stopnje globine periproceduralne sedacije
35
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Minimalno sedacijo izvedemo, če je potrebo sodelovanje bolnika (lumbalna punkcija, pregled po
spolnem napadu, preproste repozicije zlomljenih kosti, odstranjevanje ognojkov, zobozdravstvo, …).
Pri tem bolečino preprečimo z lokalno ali področno anestezijo. Učinkovine primerne za tako stopnjo
sedacije so dušikov oksidul, midazolam, fentanyl in ketamin.
Za posege v bolnišnici želimo največkrat doseči drugo stopnjo, to je sedacijo ob ohranjeni zavesti.
Bolnik reagira na klic, dotik in na bolečino, dihalna pot je ohranjena, bolnik spontano diha in njegova
kardiovaskularna funkcija je ohranjena. Uporabimo jo za posege, ko sodelovanje bolnika ni potrebno.
Pri teh posegih je potrebno dodajati analgetike in zmanjševati mišični tonus. Primerna je za sledeče
posege: večje repozicije kosti, torakostomija, sinhronizirana kardioverzija, gastroskopija, kolonoskopija,
… Za to stopnjo sedacije primerne učinkovine so: propofol, etomidat, ketamin, fentanyl/ alfentanil/
remifentanil v kombinaciji z midazolamom in deksmedetomidin. Za to stopnjo sedacije se že postavlja
vprašanje, ali jo lahko izvaja vsak zdravnik ali le specialist anesteziolog.
Za globoko sedacijo se odločimo pri zelo bolečih posegih, kjer se zahtevata tudi mišična relaksacija
in minimalno reagiranje bolnika. Primer takega posega je repozicija dislociranega kolka. Primerne
učinkovine so iste kot pri zmerni sedacije, le da jih apliciramo v ustrezno večjih odmerkih. Za to stopnjo
sedacije ni dvoma, da jo sme izvajati le anesteziolog.
PRIPRAVA BOLNIKA ZA PERIPROCEDURALNO SEDACIJO
Preden se odločimo za poseg pri sediranem bolniku, moramo bolnika pregledati in ustrezno
pripraviti. Zanimajo nas bolnikove pridružene bolezni, zdravila, ki jih redno jemlje, alergije, prejšnje
anestezije z morebitnimi zapleti in ali je bolnik tešč.
Pri kliničnem pregledu bolnika ne smemo pozabiti na oceno možne težke intubacije. Še posebej nas
zanimajo bolnikovi kardiorespiratorni problemi.
Bolnika uvrstimo v ustrezni razred lestvice, ki jo je sestavilo Ameriško združenje za anesteziologijo
(ASA) (Tabela 2).
Tabela 2. Uvrstitev bolnikov v razrede po lestvici Amerškega združenja za anesteziologijao (ASA)
Višji kot je razred, večja je verjetnost perioperativnih zapletov. Prav zaradi tega se neanesteziologom
odsvetuje sedirati bolnike, ki so uvrščeni v razred višji od 2 ASA lestvice.
Pred posegom je potrebno tudi postaviti stopnjo nujnosti posega. Pri nujnem posegu je seveda
verjetnost zapletov večja.
Rutinske laboratorijske preiskave pri bolniku niso potrebne. Zanje se odločimo glede na poseg,
bolnikovo zdravstveno stanje, zdravila, ki jih jemlje in stopnjo nujnosti posega.
Še posebej rizični so bolniki, ki jih po ASA lestvici uvrstimo v tretji ali višji razred, taki, pri katerih se
pričakuje težka vzpostavitev dihalne poti (debelost, »sleep apnea«, kratek vrat, majhna spodnja čeljust,
36
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
oteženo odpiranje ust, velik jezik, …), če obstaja velika verjetnost aspiracije želodčne vsebine v dihala
(akutna krvavitev v zgornji del prebavil, upočasnjeno praznjenje želodca in bolniki, ki imajo zmanjšano
toleranco za psihotropne učinkovine in lahko pričakujemo paradoksni učinek le-teh (bolniki, ki redno
uživajo tobak, alkohol in/ali prepovedane droge; poprejšnji zapleti pri sedaciji; nevropsihiatrična
bolezen; alergije, …).
Bolnik mora biti pred posegom opravljenim v sedaciji tešč. Pri tem se držimo smernic, ki jih je sprejelo
Slovensko združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino (SZAIM). Odrasel bolnik lahko pije bistro
tekočino do 2 uri pred posegom, ne sme jesti čvrste hrane 6 ur pred posegom, lahko popije do 150 ml
vode z zdravili do ene ure pred posegom in ne sme žvečiti žvečilke ali kaditi tobaka 2 uri pred operacijo.
Če obstaja možnost za počasnejše praznjenje želodca, morajo biti priporočeni časi še daljši.
OPREMA NUJNA ZA IZVAJAJE PERIPROCEDURALNE SEDACIJE
Oprema, ki jo nujno potrebujemo za varno izvedbo sedacije: pripomočki za vzpostavitev in
ohranjanje dihalne poti, vse za reanimacijo, antidoti učinkovin, ki jih uporabljamo, material za
vzpostavitev intravenske poti. Pri minimalni sedaciji ni potrebno vnaprej vzpostaviti intravenske poti,
vendar mora biti ves material takoj na razpolago, če bi ga potrebovali.
Pri periproceduralni sedaciji nadzorujemo bolnika s pomočjo interaktivnega monitoringa z veščim
opazovalcem. Glede na stopnjo sedacije se priporoča nadzor bolnika prikazan v tabeli 3 (Tabela 3).
Tabela 3. Priporočeni nadzor bolnika pri različnih stopnjah periproceduralne sedacije
IZVAJANJE PERIPROCEDURALNE SEDACIJE
Pred izvajanjem sedacije bolnika vedno najprej ocenimo, izberemo potrebno stopnjo sedacije,
bolnika priključimo na ustrezene aparate za nadzor in imamo pripravljeno vse za ukrepanje ob
morebitnih zapletih. Šele nato začnemo izvajati sedacijo. Ko pri bolniku dosežemo ustrezno stopnjo
sedacije, se poseg lahko začne.
Pri dajanju učinkovin jih je nujno potrebno titrirati. Začnemo z majhnimi odmerki in jih postopoma
dodajamo v ustreznih časovnih intervalih dokler ne dosežemo želene stopnje sedacije. Pri tem moramo
upoštevati tudi sinergističen učinek različnih učinkovin. Medsebojni učinek nekaterih učinkovin se ne
samo sešteva, ampak potencira.
Rutinsko dajanje visokih koncentracij kisika prepreči pravočasno razpoznavo hipoventilacije in lahko
upočasni spontano dihanje pri pljučnih bolnikih, zato ga dodajamo le, če je SaO2 manjša od 94%.
ANALGEZIJA ZA PERIPROCEDURALNO SEDACIJO
Analgezijo pred posegom najbolje zagotovimo z dajanjem opijatov: morfija ali fentanyla (Tabela 4).
Analgetik vedno damo pred sedativom. Sedativ dodamo 2-5 min po zadnjem odmerku opijata.
37
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Tabela 4. Analgetika za periproceduralno sedacijo
GLAVNE UČINKOVINE ZA PERIPROCEDURALNO SEDACIJO
Glavne učinkovine za periproceduralno sedacijo so: dušikov oksidul, midazolam, fentanyl, ketamin,
etomidat, propofol in deksmedetomidin. Nobena od naštetih učinkovin ni idealna. Vsaka lahko
povzroči nezaželene učinke, ki jih moramo pri njeni uporabi do potankosti poznati in seveda znati
ukrepati, če do njih pride.
Dušikov oksidul, oz. smejalni plin, N2O, se lahko uporabi za minimalno sedacijo ali kot dodatek pri
globljih stopnjah sedacije. Ker je njegova minimalna alveolna koncentracija (MAC) za splošno
anestezijo višja od 100%, z njim samim ne moremo doseči splošne anestezije. Ponekod namesto
dušikovega oksidula uporabljajo ksenon.
Midazolam se lahko uporabi samostojno za minimalno sedacijo, v kombinaciji z opioidom pa za
zmerno in globoko sedacijo. Alternativa zanj je lorazepam, ki pa ima počasnejši začetek delovanja in
daljše delovanje. Najpogostejši zapleti pri uporabi benzodiazepinov so: blaga kardiovaskularna
depresija, hipotenzija (predvsem pri hipovolemiji) in paradoksna agitacija.
Fentanyl je opioidni analgetik, ki ga je lahko titrirati. Lahko se uporabi samostojno za minimalno
sedacijo. V kombinaciji z midazolamom je primeren za zmerno in globoko sedacijo.
Ketamina ima disoacijski učinek. Povzroči dobro sedacijo in analgezijo, pa tudi amnezijo. V nizkih
odmerkih ne povzroča zastoja dihanja in ima minimalni učinek na krvni tlak. Najpogostejši stranski
učinki so: hipersalivacija, bruhanje, urgentno psihiatrično stanje (agitacija, halucinacije), povečana
intrakranialni (pozor pri poškodbi glave) in intraokularni tlak (pozor pri poškodbi očesa in glavkomu).
Etomidat je hipnotik s hitrim učinkom in kratkim delovanjem. V manjši meri vpliva na
kardiovaskularni sistem. Povzroča pa prav tako kot propofol zastoj dihanja. Poleg tega pogosto sproži
mioklonizme (dobro kombinirati z nizkimi odmerki midazolama) in zavoro nadledvične žleze (pozor pri
septičnih bolnikih). Za njegovo uporabo veljajo podobna priporočila kot za propofol in je najbolj varno,
če ga uporabi anesteziolog.
Propofol je odličen za zmerno in globoko sedacijo, vendar je povezan s stranskimi učinki in zapleti, ki
jih najbolje obvlada anesteziolog, zato se neanesteziologom ostro odsvetuje njegova uporaba.
Najhujša stranska učinka sta: zavora dihanja z apnejo in hipotenzija. Ne smemo pozabiti tudi na
navzkrižno alergijo pri alergiji na jajca in sojine proteine.
Deksmedetomidin je α2 agonist. V Sloveniji se uporablja zadnjih nekaj let, v tujini pa že dlje časa.
Primeren je za sedacijo in tudi kot dodatek pri splošni anesteziji. Daje se v neprekinjeni infuziji. Povzroči
anksiolizo, hipnozo, analgezijo in simpatikolizo. Bolniki so bolj hemodinamsko stabilni kot pri uporabi
propofola. Ima hiter začetek in prenehanje delovanja. Njegov razpolovni čas je cirka 4 minute.
Remifentanil se uporablja za obporodno analgosedacijo, primeren je pa tudi kot alternativa ostalim
opioidnim analgetikom pri periproceduralni sedaciji. Ker ima kratkotrajen učinek (razgrajujejo ga
especifične holinesteraze v plazmi), se ga daje v neprekinjeni infuziji. Zaradi njegovih farmakokinetičnih
lastnosti ga je razmeroma lahko titrirati. Ravno ta mesec so bile pri SZAIM-u sprejete Slovenske
smernice za njegovo uporabo pri obporodni analgeziji. Zaradi možnih stranskih učinkov in zapletov se
priporoča, da ga uporabljajo le anesteziologi.
Odmerjanje opisanih učinkovin je glede na stopnjo željene sedacije različno (Tabela 5, Tabela 6).
38
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Tabela 5. Začetni odmerek učinkovin pri zmerni periproceduralni sedaciji
N20
50:50
MIDAZOLAM
0,1 mg/kg
FENTANYL
1,5 μg/kg
ALFENTANYL
3-8 μg/kg
PROPOFOL
1 mg/kg
ETOMIDAT
0,15 mg/kg
KETAMIN
1 mg/kg
DEKSMEDETOMIDIN
1 μg/kg
Tabela 6. Odmerki za podaljšano zmerno ali globoko periproceduralno sedacijo
Na kaj moramo biti še posebej pozorni pri uporabi opisanih učinkovin je prikazano v tabeli (Tabela 7).
Tabela 7. Glavna opozorila pri uporabi učinkovin za periproceduralno sedacijo
Če obstajajo za uporabljene učinkovine antidoti, jih moramo imeti vedno vnaprej pripravljene.
Seveda moramo poznati tudi njhove farmakokinetične in farmakodinamične lastnosti ter možne
stranske učinke in zaplete (Tabela 8).
39
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Tabela 8. Antidoti učinkovin za periproceduralno sedacijo
Po opravljenem posegu s pomočjo sedacije je pomembno, da bolnika ustrezno monitoriramo. To
fazo imenujemo posedacijsko okrevanje. Ni določenega priporočenega časa za to fazo. Odločamo se
individualno glede na zdravstveno stanje bolnika, poseg in učinkovine, ki smo jih uporabili. Stanje
zavesti mora biti ob koncu okrevanja takšno kot pred posegom. Kdaj je bolnik goden za premestitev na
oddelek lahko določimo z oceno po Aldredovi točkovni lestvici (Tabela 9).
Tabela 9. Aldredova točkovna lestvica
PARAMETER
OPIS BOLNIKA
TOČKE
Aktivnost
• Premika vse štiri okončine smiselno na ukaz
• Premika dve okončini
• Ne more premikati okončin
2
1
0
Dihanje
• loboko diha, kašlja
• Dispneja
• Apneja
2
1
0
Krvni obtok
• <20 mmHg razlike od RR pred posegom
• 20-50 mmHg razlike
• >50 mmHg razlike
2
1
0
Stopnja zavesti
• Povsem kontaktibilen
• Odzove na klic
• Se ne odziva
2
1
0
Saturacija izmerjena s pulznim oksimetrom
• >90% na zraku
• Potrebuje dodan O2 za >90%
• <90% kljub dodanemu kisiku
2
1
0
Največje možno točk je 10. Za vareno premestitev bolnika na oddelek je potreben seštevek 9 ali več.
KDO LAHKO IZVAJA SEDACIJO?
Postavlja se pomembno vprašanje- kdo lahko izvaja sedacijo. Zaenkrat ni priporočil pomembnejših
evropskih in svetovnih združenj. Minimalne zahteve so sledeče: pri vseh posegih s pomočjo sedacije
morata biti prisotna vsaj dva zdravnika (eden izvaja sedacijo, drugi izvaja poseg). Pri minimalni in
40
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
zmerni sedaciji mora biti zdravnik, ki sedacijo izvaja vešč urgentne medicine (uspešno opravljen
»Advanced life support« tečaj). Bolj konzervativni strokovnjaki s tega področja že za izvajanje zmerne
sedacije priporočajo prisotnost anesteziologa. Pri globoki sedaciji in splošni anesteziji mora seveda biti
obvezno prisoten anesteziolog.
Če pogledamo v zgodovino, vidimo, da se je periproceduralna sedacija začela na široko izvajati na
začetku tega stoletja. V prejšnjem desetletju so posamezna združenja začela (predvsem
gastroeneterološka in anesteziološka) izdajati smernice in priporočila za sedacijo. Tako je decembra
2010 Evropsko združenje za anesteziologijo ( ESA) skupaj z Evropskim združenjem za gastrointestinalno
endoskopijo in Sestrskim združenjem za gastroenterologijo in endoskopijo izdalo smernice za
neanesteziologe, ki so vključevale tudi uporabo propofola. Podobne smernice so že pred tem
publicirala tudi razna ameriška združenja. Ves čas pa se je pod vprašaj postavljalo varnost uporabe
propofola s strani neanesteziologov. Avgusta 2010 je tako »US Food and drug Adiministration« (FDA)
zavrnilo peticijo Ameriškega kolidža gastroenterologov, da bi umaknili opozorilo iz navodil za uporabo
za propofol, ki je odsvetovalo uporabo propofola anesteziologom. Napisali so, da lahko propofol
aplicirajo samo tisti, ki so usposobljeni za izvajanje splošne anestezije in da oseba, ki izvaja sedacijo ne
sme biti udeležene pri izvajanju kirurškega ali diagnostičnega posega.
Tudi v Evropi je leta 2011 kar 21 anestezioloških združenj vključenih v ESA-o podpisalo izjavo o
prepovedi uporabe propofola s strani neanesteziologov. Konsenzus je bil objavljen v »European Journal
of Anaesthesiology« (EJA). Liberalen koncept uporabe propofola naj ne bi bil v skladu s Helsinško izjavo
o varnosti bolnikov.
Kar se tiče sedacije brez uporabe propofola imajo v ZDA sledeča priporočila: »Licensed practical
nurse« (LPR) ne sme aplicirati učinkovin, lahko samo monitorira bolnika, »registered nurse« (RN) lahko
izvaja minimalno in zmerno sedacijo pod nadzorom zdravnika, mora pa imeti obvezno opravljen tečaj
temeljnih postopkov oživljanja in pridobljen ACLS certifikat. Anestezijo lahko z določinimi omejitvami
izvajajo »Certified Registered Nurse Anesthesist« (CRNA).
Doslej ESA ni izdala smernic in priporočil za izvajanje periproceduralne sedacije za neanesteziologe,
vendar so v pripravi in naj bi bila kmalu izdana.
Slovenija bo sledila navodilom ESA-e. Člani SZAIM-a so leta 2006 z glasovanjem sklenili, da lahko
periproceduralno sedacijo izvajajo neanesteziologi, ki pa bi morali pridobiti ustrezen certifikat. Program
poučevanje je leta 2013 obravnaval in sprejel Strokovni svet. Zaenkrat pa še ni bilo organiziranega
tečaja za pridobitev certifikata, ker čakamo na usmeritve ESA-e. V Univerzitetnem klinične centru
Ljubljana imamo izdelane standardizirane protokole za periproceduralno sedacijo. Klinični oddelek za
anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok zagotavlja varno izvajanje periproceduralne
sedacije, ki jo izvajata specialist anesteziologije in diplomirana medicinska sestra.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Slovensko združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino. Dostopno na http://www.szaim.org
American Society of Anesthesiologists. Continuum of depth of sedation definition of general anesthesia and levels of sedation/analgesia. October 27, 2004. Dostopno na: http://www.asahq.org/For-HealthcareProfessionals/~/media/For%20Members/documents/Standards%20Guidelines%20Stmts/Continuum%20of%2
0Depth%20of%20Sedation.ashx. Accessed February 15, 2011.
American Society of Anesthesiologists Standards, Guidelines, and Statements. Dostopno na:
http://www.asahq.org/For-HealthcareProfessionals/~/media/For%20Members/documents/Standards%20Guidelines%20Stmts/Qualifications%20of
%20Anesthesia%20Providers%20in%20the%20Office.ashx. Accessed February 15, 2011.
Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology. Apr 2002;96(4):1004-17.
Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, et al. Clinical policy: procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med. Feb 2005;45(2):177-96.
Miner JR, Moore JC, Plummer D, Gray RO, Patel S, Ho JD. Randomized Clinical Trial of the Effect of Supplemental
Opioids in Procedural Sedation with Propofol on Serum Catecholamines. Acad Emerg Med. Apr 2013;20(4):330337.
Lan C, Shen X, Cui H, Liu H, Li P, Wan X, et al. Comparison of nitrous oxide to no sedation and deep sedation for
diagnostic upper gastrointestinal endoscopy. J Gastrointest Surg. Jun 2013;17(6):1066-72.
Drown MB. Integrative review utilizing dexmedetomidine as an anesthetic for monitored anesthesia care and
regional anesthesia. Nurs Forum. Jul-Sep 2011;46(3):186-94.
41
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
42
David H, Shipp J. A Randomized Controlled Trial of Ketamine/Propofol Versus Propofol Alone for Emergency
Department Procedural Sedation. Ann Emerg Med. Jan 20 2011.
Nejati A, Moharari RS, Ashraf H, Labaf A, Golshani K. Ketamine/Propofol versus midazolam/fentanyl for procedural sedation and analgesia in the emergency department: a randomized, prospective, double-blind trial. Acad
Emerg Med. Aug 2011;18(8):800-6.
Aboumarzouk OM, Agarwal T, Syed Nong Chek SA, Milewski PJ, Nelson RL. Nitrous oxide for colonoscopy.
Cochrane Database Syst Rev. Aug 10 2011;CD008506.
Miller RD, Eriksson L, Fleisher L, Wiener-Kronish JP, William Y. Miller's Anesthesia. Seventh. Churchill Livingstone
Elsevier; 2010.
Strayer RJ, Nelson LS. Adverse events associated with ketamine for procedural sedation in adults. Am J Emerg
Med. Nov 2008;26(9):985-1028.
Sener S, Eken C, Schultz CH, Serinken M, Ozsarac M. Ketamine with and without midazolam for emergency
department sedation in adults: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med. Feb 2011;57(2):109-114.
Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet. Mar 4 2006;367(9512):766-80.
Andolfatto G, Willman E. A Prospective Case Series of Single-syringe Ketamine-Propofol (Ketofol) for Emergency
Department Procedural Sedation and Analgesia in Adults. Acad Emerg Med. Mar 2011;18(3):237-45.
Miner JR, Moore JC, Austad EJ, Plummer D, Hubbard L, Gray RO. Randomized, Double-Blinded, Clinical Trial of
Propofol, 1:1 Propofol/Ketamine, and 4:1 Propofol/Ketamine for Deep Procedural Sedation in the Emergency
Department. Ann Emerg Med. Oct 16 2014.
Black E, Campbell SG, Magee K, Zed PJ. Propofol for Procedural Sedation in the Emergency Department: A
Qualitative Systematic Review (June). Ann Pharmacother. May 21 2013.
Newstead B, Bradburn S, Appelboam A, Reuben A, Harris A, Hudson A, et al. Propofol for adult procedural sedation in a UK emergency department: safety profile in 1008 cases. Br J Anaesth. May 9 2013.
[Best Evidence] Hohl CM, Nosyk B, Sadatsafavi M, Anis AH. A cost-effectiveness analysis of propofol versus midazolam for procedural sedation in the emergency department. Acad Emerg Med. Jan 2008;15(1):32-9.
Zed PJ, Abu-Laban RB, Chan WW, Harrison DW. Efficacy, safety and patient satisfaction of propofol for procedural sedation and analgesia in the emergency department: a prospective study. CJEM. Nov 2007;9(6):421-7.
Weaver CS, Hauter WE, Brizendine EJ, Cordell WH. Emergency department procedural sedation with propofol: is
it safe?. J Emerg Med. Nov 2007;33(4):355-61.
[Best Evidence] Hohl CM, Sadatsafavi M, Nosyk B, Anis AH. Safety and clinical effectiveness of midazolam versus
propofol for procedural sedation in the emergency department: a systematic review. Acad Emerg Med. Jan
2008;15(1):1-8.
Miner JR, Gray RO, Bahr J, Patel R, McGill JW. Randomized Clinical Trial of Propofol Versus Ketamine for Procedural
Sedation in the Emergency Department. Acad Emer Med. 17(6):604-611.
Stark RD, Binks SM, Dutka VN, O'Connor KM, Arnstein MJ, Glen JB. A review of the safety and tolerance of propofol ('Diprivan'). Postgrad Med J. 1985;61 Suppl 3:152-6.
Mangar D, Holak EJ. Tourniquet at 50 mm Hg followed by intravenous lidocaine diminishes hand pain associated with propofol injection. Anesth Analg. Feb 1992;74(2):250-2.
Valtonen M, Iisalo E, Kanto J, Tikkanen J. Comparison between propofol and thiopentone for induction of anaesthesia in children. Anaesthesia. Aug 1988;43(8):696-9.
Valtonen M, Iisalo E, Kanto J, Rosenberg P. Propofol as an induction agent in children: pain on injection and pharmacokinetics. Acta Anaesthesiol Scand. Feb 1989;33(2):152-5.
Jalota L, Kalira V, George E, Shi YY, Hornuss C, Radke O, et al. Prevention of pain on injection of propofol: systematic review and meta-analysis. BMJ. Mar 15 2011;342:d1110.
Jewett J, Phillips WJ. Dexmedetomidine for procedural sedation in the emergency department. Eur J Emerg
Med. Feb 2010;17(1):60.
Maze M, Tranquilli W. Alpha-2 adrenoceptor agonists: defining the role in clinical anesthesia. Anesthesiology.
Mar 1991;74(3):581-605.
Kaukinen S, Kaukinen L, Eerola R. Preoperative and postoperative use of clonidine with neurolept anaesthesia.
Acta Anaesthesiol Scand. Apr 1979;23(2):113-20.
Gerlach AT, Dasta JF. Dexmedetomidine: an updated review. Ann Pharmacother. Feb 2007;41(2):245-52.
Ebert TJ, Hall JE, Barney JA, Uhrich TD, Colinco MD. The effects of increasing plasma concentrations of
dexmedetomidine in humans. Anesthesiology. Aug 2000;93(2):382-94.
Dyck JB, Maze M, Haack C, Azarnoff DL, Vuorilehto L, Shafer SL. Computer-controlled infusion of intravenous
dexmedetomidine hydrochloride in adult human volunteers. Anesthesiology. May 1993;78(5):821-8.
Venn RM, Karol MD, Grounds RM. Pharmacokinetics of dexmedetomidine infusions for sedation of postoperative patients requiring intensive caret. Br J Anaesth. May 2002;88(5):669-75.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
37. Virtanen R, Savola JM, Saano V, Nyman L. Characterization of the selectivity, specificity and potency of medetomidine as an alpha 2-adrenoceptor agonist. Eur J Pharmacol. May 20 1988;150(1-2):9-14.
38. Maher EN, Hansen SF, Heine M, Meers H, Yaster M, Hunt EA. Knowledge of procedural sedation and analgesia of
emergency medicine physicians. Pediatr Emerg Care. Dec 2007;23(12):869-76.
39. Deitch K, Miner J, Chudnofsky CR, Dominici P, Latta D. Does end tidal CO2 monitoring during emergency department procedural sedation and analgesia with propofol decrease the incidence of hypoxic events? A randomized, controlled trial. Ann Emerg Med. Mar 2010;55(3):258-64.
40. Shankar V, Deshpande JK. Procedural sedation in the pediatric patient. Anesthesiology Clin N Am. 2005;23:635654.
41. Doyle L, Colletti JE. Pediatric procedural sedation and analgesia. Pediatr Clin North Am. 2006;53(2):790-807.
42. Perel A.: Non-anaesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation: a
Consensus Statement of 21 European National Societies of Anaesthesia. EJA 2011;28 (8): 580-584.
43
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PERIPROCEDURALNA SEDACIJA IN ANALGEZIJA
PRI OTROCIH
PERIPROCEDURAL SEDATION AND ANALGESIA IN CHILDREN
Špela Pirtovšek Štupnik
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Diagnostični in invazivni postopki ter manjši kirurški posegi pri otrocih se v vedno večjem številu
odvijajo zunaj operacijskih dvoran. Sedacija otroka se v marsičem razlikuje od sedacije otroka. Večina
zdravil, ki jih uporabljamo je off-label, prav tako v Sloveniji ni enotnega protokola za periproceduralno
sedacijo in analgezijo otrok. V prispevku so predstavljena pogosto uporabljena zdravila, njihovi
odmerki in možni stranski učinki.
Abstract
Diagnostic, invasive and minor surgical procedures in pediatric population are commonly performed
outside the safe environment of the operation theatre. Sedation of the child is different in several
aspects from adult sedation. Most of the drugs used are off-label. In Slovenia, as in other European
countries, there is no Concensus or Protocol for periprocedural sedation and analgesia of the child.
Medications mostly used are presented in the article.
OTROCI IN POSEGI
Diagnostični in invazivni postopki ter manjši kirurški posegi pri otrocih se v vedno večjem številu
odvijajo zunaj operacijskih dvoran.
Sedacija otrok se v marsičem razlikuje od sedacije odraslih, prav tako se način sedacije močno
razlikuje med posameznimi posegi.
Pred vsako sedacijo opredelimo kaj je njen namen. Odvzeti oziroma zmanjšati bolečino? Umiriti
nemir in tesnobnost? Omogočiti negibnost med slikanjem?
Otrokova sposobnost nadzora obnašanja in sodelovanja je zelo odvisna od kronološke in razvojne
starosti. Najtežje je običajno otrokom mlajšim od 6 let in otrokom z zaostankom v razvoju ne glede na
kronološko starost.
Tabela 1. Značilnosti in opredelitve različnih stopenj globine sedacije.
Blaga sedacija
(anksioliza)
Zmerna sedacija
Globoka sedacija
Splošna anestezija
Odzivnost
Normalno pogovorljiv
Smiselno se odzove na besedo
in dotik
Smiselno se odzove na
bolečino
Se ne prebudi tudi na
bolečinski dražljaj.
Dihalna pot
Ohranjena
Vzdrževanje ni potrebno
Vzdrževanje je lahko
potrebno
Vzdrževanje je pogosto
potrebno
Spontano dihanje
Ohranjeno
Zadovoljivo
Lahko je neustrezno
Pogosto je neustrezno
Delovanje srca in
ožilja
Ni moteno
Navadno ni moteno
Navadno ni moteno
Lahko je moteno
44
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Tabela 2. Seznam zdravil s priporočenimi odmerki, ki jih uporabljamo za sedacijo otrok v Sloveniji.
Zdravilo
Odmerek
Chloral hydrate
Fentanyl
Ketamin
25-100 mg/kg
per os ali supp.
max 3g
Začetni 1-2 μg/kg
iv
Dodatno 1 μg/kg Dodatno 0,5-1
na 2-5min iv
mg/kg na 5-10
min
Začetni: 1-3
mg/kg iv
2-4 mg/kg im
Midazolam
Začetni 0,1
mg/kg iv
Dodatno 0,05
mg/kg na
2-5min iv
Nazalno 0,2
mg/kg
30-60 s (iv)
15-20 min
(per os)
1% Propofol
Dexmedetomidine
Začetni 1-2
mg/kg
Dodatno 1mg/kg
na 5-10min
Infuzija 150-200
μg/kg/min
Bolus 1-3 μg/kg v
10 min
Infuzija 1-2
μg/kg/h
30-60 s
10 min
Začetek delova30-60 min
nja
30-60 s
30-60 s (iv)
3-10 min (im)
Maksimalni
učinek
60 min
2 min
2 min
2-6 min
2 min
15-20 min
Trajanje delovanja
60-120 min
5 -10 min
5-10 min
30-60 min (iv)
60-90 min (per
os)
5-10 min
3-4 h
jetra
nespecifične
esteraze
jetra
jetra
jetra
5%
0%
1%
70%
1%
3-4 h
10 min
1,5-2,5 h
3-12 h
1,9-2,5 h
Hipertenzija,
tahikardija,
nemir ob zbujanju, nistagmus,
slinjenje (glycopyrollate 5
depresija diha- μg/kg).
Pogosti stranski depresija dihanja
nja, slabost, bruučinki
in hipotenzija
Laringospazem
hanje
(redko).
Kontraindiciran
pri bolnikih s
povišanim intrakranialnim tlakom
depresija dihanja, ki lahko ni
sorazmerna z
globino sedacije
depresija dihanja, hipotenzija,
bradikardija
Bradikardija, hipotenzija
SEDACIJA
++
ANALGEZIJA
AMNEZIJA
ANKSIOLIZA
EMETOGENOST
+++
+++
+++
ANTIemetogeno
+++
+
+
ANTIemetogeno
Metabolizem
Izločanje preko
ledvic
Elimination
4–9h
half-life
Antagonist
+
+++
-
+++
+++
++
++
+
NALOXONE
Začetni 1-2 μg/kg
(Stiff chest 0,1
mg/kg)
Dodatno 1-2
μg/kg na 2-3min
do skupnega
odmerka 2mg
+++
+
+
+
FLUMAZENIL
Začetni 10 μg/kg
Dodatno 10
μg/kg na 20min
do skupnega
odmerka 3mg
45
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
SEDACIJA
V literaturi je opisanih več pojmov in stopenj globine sedacije (Tabela 1), brez ustreznejšega
diagnostičnega orodja kot je subjektivna ocena. In če sedacijo skušamo razumeti kot zvezno
sprememljivko, kaj kmalu ugotovimo, da se prehodi med posameznimi stopnjami globine sedacije
odvijajo med diagnostičnim/terapevtskim postopkom glede na hrup v okolici, taktilne in svetlobne
dražljaje.
V večini primerov je ogovarjanje in zbujanje otroka med posegom z namenom ocenjujevanja globine
sedacije, nepraktično in neizvedljivo (npr. med MRI), zaradi prekinitev podaljša postopek in zaradi
ponovnih bolusov poveča zahtevane odmerke sedativov.
Vsako zdravilo iz nabora sedativov ima lahko negativne učinke na otrokov kadiovaskulatorni ali
respiratorni status. Vsaka oseba, ki izvaja sedacijo mora biti opremljena in usposobljena prepoznati in
ukrepati v primeru pojava neželjenih stranskih učinkov zdravil.
ZDRAVILA
Večina zdravil, ki se jih uporablja za sedacijo je off-label za uporabo pri otrocih. Izjemi sta midazolam
(od leta 1998) in propofol (od leta 1999).
REŽIM TEŠČOSTI
Za načrtovane posege naj bo režim teščosti enak kot za posege v splošni anesteziji (2 uri za bistre
tekočine, 6 ur za mleko in čvrsto hrano).
Za urgentne posege pri neteščih otrocih pretehtamo potencialne rizike in korist. Večjih študij, ki bi
potrjevale večjo incidence aspiracij ob proceduralni sedaciji neteščih otrok ni.
NADZOR OTROKA MED SEDACIJO
Vsak še tako skrbno odmerjen odmerek zdravila, lahko pri otroku povzroči globoko sedacijo in
anestezijo. Pri vseh sediranih otrocih je poleg stalnega kliničnega nadzora nujen nadzor SpO2 in pulza.
V literaturi in praksi se izkaže za enostavnejšo in pravočasno metodo odkrivanja hipoventilacije (precej
pred desaturacijo in bradikardijo) kapnografija, ali grafični prikaz CO2 v izdihanem zraku.
Pri otrocih, ki so zaradi drugih razlogov (npr.dehidracije, pridruženih bolezni ipd) bolj ogroženi,
namestimo tudi EKG electrode in v rednih intervalih neinvazivno merimo krvni tlak.
ZAKLJUČEK
Obseg članka je premajhen za izpostavitev vseh nujnih postopkov varnosti in kakovosti pri sedaciji
otrok.
V Sloveniji še ni enotnih protokolov in dogovorov kdo naj izvaja sedacijo, s katerimi učinkovinami in
za katere postopke.
Tveganje za zaplete s strani dihal in kardiovaskularnega sistema je veliko, zato naj sedacijo vedno
izvaja ustreno usposobljen in reševanja zapletov vešč zdravnik, ki hkrati ne opravlja še
diagnostičnega/terapevtskega postopka.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
46
Mason KP. Pediatric Sedation Outside of the Operating Room.
Kozar S, Benedik J. Sedacija otrok. Zdrav Vestn 2011; 80: 689-97.
Cote CJ, et al. Guidelines for Monitoring and Managment of Pediatric Patients During and After Sedation for
Diagnostic and Therapeutic Procedure: An Update. Pediatrics 2006; 118: 2587–602.
Krauss B, Hess DR. Capnography for Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency department. Ann
Emerg Med 2007; 50: 172-81.
Green SM, Mason KP. Reformulation of Sedation Continuum. JAMA 2010; 303: 876-7.
Mason KP. Challenges in paediatric procedural sedation: political, economic and clinical aspects. Br J Anaesth
2014; 113: ii48-ii62.
Couloures KG, et al. Impact of Provider Speciality on Pediatric Procedural Sedation Complication Rates.
Pediatrics 2011; 127: e1154-60.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
QUO VADIS, NMP?
QUO VADIS, EMS?
47
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
QUO VADIS - URGENTNI CENTRI V SLOVENIJI?
QUO ADIS - EMS IN SLOVENIA?
Roman Košir
Urgentni center, UKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Delovna skupina Enotne metodologije organizacije urgentnih centrov v RS, Ministrstvo za zdravje RS
Izvleček
Izgradnja urgentnih centrov v Republiki Sloveniji bo pomembno spremenila izgled oskrbe urgentnih
bolnikov v bolnišnicah. Urgentne ambulante različnih strok, ki so večinoma razpršene po različnih delih
bolnišnic, bodo delovale v okviru istih prostorov, ki bodo nudili ustrezno diagnostično podporo in
kadre. Znotraj urgentnih centrov bomo integrirali pripadajoče prehospitalne enote. Združevanje
primarne in sekundarne urgence zahteva novo obliko organizacije v obliki samostojnega urgentnega
oddelka, ki je del bolnišnice. Postaviti je treba enovito vodenje, zagotoviti ustrezno kadrovsko zasedbo
z urgentnimi zdravniki in konzultanti subspecialisti, vzpostaviti enotno triažo, opredeliti klinične poti
najnujnejših stanj ter spremljati kazalnike kakovosti. Urgentni centri pomenijo bistven skok naprej v
razvoju urgentne medicine v bolnišnicah in so tudi pogoj k napredku stroke ter omogočajo racionalno
uporabo človeških virov in opreme.
Abstract
Emergency centers implementation will significantly change the care of emergency patients in
hospitals of the Republic of Slovenia. Different emergency units spread across various hospital
locations will be joined together and be supported by adequate equipment resources and workforce.
Prehospital units of adjacent Primary Healthcare Centers will become an integral part of every
Emergency center. The primary and secondary level of healthcare joined in one center as a part of the
hospital (Emergency department) will require new organization. Leadership should be uniform and
formalized, emergency physicians should become the leading workforce supported by various
subspecialists. Single triage area should be implemented, clinical pathways of major emergencies
should be developed and quality control should be essential. Implementation of Emergency centers is
a huge leap forward in the development of emergency care in hospitals and allows more rational use
of all healthcare resources.
UVOD
Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008−2013 »Zadovoljni uporabniki in izvajalci
zdravstvenih storitev« (Ur.l.RS. št. 72/2008) opredeljuje vizijo zdravstvenega varstva, ki poudarja tudi
organizacijo dostopnega, kakovostnega in dolgoročno vzdržnega sistema zdravstvenega varstva. V
okviru prednostnih razvojnih področij je poudarek med drugim na ureditvi javne zdravstvene mreže in
zmanjševanju neenakosti na področju zdravstva med regijami z organizacijo bolnišnične službe,
primerljive z državami EU, kjer je v sestavi organigrama vsake bolnišnice tudi urgentni oddelek Urgentni center (UC), kot samostojna enota z ustrezno kadrovsko strukturo, na celotnem geografskem
območju Slovenije. Urgentna služba vseh nivojev je prvo ogledalo organiziranosti zdravstvenega
sistema v vsaki državi. V naši državi, kjer je zdravstvo sicer na večini nivojev primerljivo s svetovnim
vrhom, je organizacijsko marsikje pomanjkljivo organizirano. Nastanek urgentnih centrov je nujen tudi
zaradi splošnega vtisa vseh uporabnikov o organiziranosti zdravstva v državi, še posebej v tistih
primerih, ko ga nemudoma in najbolj potrebujejo. Osnove Enotne metodologije organizacije urgentnih
centrov temeljijo na strateških točkah, in sicer:
48
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
1. vzpostavitve urgentnih centrov kot samostojnih oddelkov v bolnišnicah,
2. definicije področja dejavnosti v zdravstvu,
3. organizacije delovnih procesov,
4. definicij kliničnih poti,
5. organizacije vodenja,
6. sistematizacije kadrov,
7. vodenja kakovosti,
8. integracije primarne službe in urgentnih centrov v funkcionalno mrežo,
9. osnov informacijskega in komunikacijskega sistema mreže,
10. financiranja dejavnosti.
URGENTNI CENTER KOT SAMOSTOJEN ODDELEK
Enotni urgentni center kot samostojna enota v bolnišnici je osnova pravemu pristopu urgentnim
pacientom v začetku, je najbolj optimalna oblika organizacije urgentne službe, dosega hitro oskrbo,
učinkovito uporablja razpoložljive kadrovske vire in opremo ter omogoča postavitev urgentnega
pacienta v ospredje zdravljenja.
Razvoj urgentne medicine v Sloveniji temelji na zdravstvenih domovih kot primarni službi oskrbe
urgentnih pacientov. Še vedno zgodovinska ločitev na primarni in sekundarni nivo, pomeni, da
paciente v osnovi najprej pregleda primarni zdravnik in jih nato pošlje na sekundarni nivo specialistu
ustrezne stroke. To je model, ki morda odlično funkcionira v neurgentnih stanjih, vendar se je za
urgentna stanja izkazalo, da morajo priti oboleli ali poškodovani čim prej k tistemu zdravniku, ki
njegovo težavo lahko dokončno reši.
Tako se že v sedanjem sistemu nekako "po ljudskem izročilu" med prebivalci države ve, da zdravijo
poškodbe v kirurških ambulantah, da je treba pomoč pri internistu poiskati največkrat, če te tja napoti
dežurni splošni zdravnik, za zdravljenje obolelih otrok je na voljo pediatrična dežurna služba, če imaš
težave z očmi obiščeš dežurnega okulista itd. Vse te dežurne ambulante so zaradi zgodovinskega
razvoja slovenskih zdravstvenih domov in bolnišnic v geografskem smislu razpršene na več lokacij. To
je logično, saj so sprva nastajali zdravstveni domovi dislocirani od bolnišnic, nato pa so tudi bolnišnice
izgrajevale oz. dograjevale ločene oddelke, od katerih je vsaka opravljala "svojo" urgenco.
V petdesetih letih prejšnjega stoletja se je razvoj urgentne medicine usmeril tako kot druge
medicinske vede eksponentno navzgor. To pomeni, da so se za urgentne paciente začele uporabljati
različne drage diagnostične metode, dandanes npr. urgentna CT in MRI preiskava pomeni standard za
mnoga resna urgentna stanja, kar si zaradi tehnologije pred 20 leti nismo mogli zamišljati. Še več,
urgentna medicina je v najnaprednejših državah na tem področju osnovala nov zdravstveni profil, v
anglosaškem svetu so uvedli urgentne zdravnike že v prejšnjem stoletju, ki so nosilci dejavnosti v
urgentnih centrih. Tako so dosegli poleg strokovnega napredka še ekonomski učinek, saj so imeli vedno
na voljo v urgentnem centru široko izobraženega zdravnika za vsa urgentna stanja in ne več zdravnikov
subspecialistov, ki so obvladali in se ukvarjali le s svojim koščkom urgence.
V državi trenutno nastajajo urgentni centri kot zametki pravih urgentnih centrov, saj združujemo pod
enotno okrilje službe PHE, INP in KNP, to je več kot 90% vseh urgentnih pacientov pod eno streho. To
pomeni, da ob novogradnjah vsaka bolnišnica potrebuje statutarne spremembe, kjer mora statut
umestiti urgentni center kot samostojni oddelek bolnišnice. Urgentni centri so del bolnišnic in v
dežurnem času, ko ni več na voljo osebnih zdravnikov, pokrivajo celotno urgenco. Pacientom so tako
na voljo vsa strokovna pomoč in diagnostika na enem mestu, izognemo se nepotrebnemu obiskovanju
pacientov v dislociranih zdravstvenih domovih in napotitvam specialistu, ki si pogosto te paciente
zaradi konzultacij med seboj pošiljajo en drugemu, saj so specialisti različnih strok pogosto med seboj
lokacijsko ločeni in neposredne medsebojne konzultacije niso možne.
Področje dejavnosti
Področje dejavnosti delovanja urgentnega centra pokriva:
1. MoREA - delovanje mobilne enote reanimobila z ekipo zdravnika, diplomiranega zdravstvenika in
zdravstvenega tehnika, ki je sedaj delovala na nivoju primarnega zdravstva pod okriljem
zdravstvenega doma
49
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
2. MoNRV - delovanje nujnih reševalnih prevozov z ekipo diplomiranega zdravstvenika in
zdravstvenega tehnika, ki je sedaj delovala na nivoju primarnega zdravstva pod okriljem
zdravstvenega doma
3. MOBILNA ENOTA - motorist reševalec (v UC Lj in UC Mb)
4. ENOTA HITRI PREGLEDI - pokrivanje dela urgence s področja primarnega zdravstva, ki ga je treba
pokriti z zdravniki splošne prakse iz zdravstvenih domov
5. ENOTA BOLEZNI - pokrivanje celotne internistične nujne pomoči in ostalih urgentnih stanj
6. ENOTA POŠKODBE - pokrivanje celotne kirurške nujne pomoči za odrasle in otroke in oskrbo
poškodb
7. (druga področja) Urgentni centri lahko pokrivajo tudi ostala urgentna stanja v bolnišnicah, kjer se
bodo lahko tako organizirali glede na lokacijo centra in števila drugih urgentnih pacientov, npr.
ginekologije, pediatrije, ORL, okulistike itd. preko konziliarne službe oz. konzultantov.
Vloga internistov v bolnišnicah je delo v segmentu bolezni, kjer se po triažni shemi ukvarjajo
predvsem z rdečo-oranžno-rumeno aktivacijo. Vloga kirurgov je predvsem oskrba poškodb in stanj, ki
se zdravijo neposredno kirurško ali pa so posledica kirurgovega dela (zapleti). Poškodovanci
predstavljajo skoraj polovico vseh pacientov in s tem področjem se kirurgi tudi ukvarjamo. Toda
zaposlovanje kirurgov kot primarnih zdravnikov za oskrbo vseh poškodb bi pomenilo, da bi jih
potrebovali izjemno veliko število samo za to delo in bi delo v veliki operacijski dvorani zelo redko
opravljali. Torej je postavljanje kirurgov in travmatologov v ospredje malo smiselno, saj je njihov interes
in izobraževalni proces nastavljen k reševanju težjih poškodb in politravm, predvsem pa delu v velikih
operacijskih dvoranah in analizi tega dela. Dejstvo je, da veliko manjših poškodb lahko povsem
ustrezno opravijo urgentni zdravniki. Vloga ostalih specialnosti specialistov in subspecialistov je
določena z načinom dela do sedaj in znanjem. Vključevanje specialistov določajo tudi klinične poti.
ORGANIZACIJA DELOVNIH PROCESOV
Vsak urgentni center je karseda enovito organiziran v podobne funkcionalne enote, kjer se vrši
oskrba urgentnih pacientov. Izjemno pomembna je notranja tehnologija razvrstitve pacientov in
njihova oskrba. Vsak pacient prihaja v urgentni center na dva načina: ali preko vhodnih vrat, kjer se
prijavi na triaži in administraciji, ali pa preko posebnega vhoda za življenjsko nujne primere, ki pridejo
z enoto PHE. Triaža je ključni element razporejanja pacientov v UC. Razporejanje je dvojno, in sicer
glede na stopnjo nujnosti pregleda po Manchestrskem sistemu, ter glede na lokacijo pregleda v UC, saj
je UC funkcionalno razdeljen na več enot, kjer obravnavajo različna urgentna stanja zdravniki različnih
specialnosti. Nekaj pacientov bo v urgentni center že napotenih preko pregledov pri svojih osebnih
zdravnikih z napotnico in obvezno oznako nujno. Sedanja praksa je, da osebni zdravniki napotijo
pacienta k določenemu specialistu. Naloga triaže v urgentnih centrih pa je opredeliti njegovo nujnost
tudi če pride z napotnico in pacienta po potrebi obravnavati prednostno v tistem segmentu
urgentnega centra, kje se vrši oskrba takšnih primerov.
Normalno delovanje urgentnega centra omogoča dobra triaža. Zato je ključnega pomena, da v
vsakem urgentnem centru predstojnik s svojim strokovnim timom napiše pravila razdelitve pacientov
glede na priporočila tega dokumenta. Triaža mora določiti pacientovo osnovno težavo glede na
Manchestrski triažni sistem, prioriteto obravnave ter mesto oskrbe v urgentnem centru. Za življenjsko
ogrožene primere, kot so politravma, akutni koronarni sindrom in možganska kap, morajo biti jasno
definirane klinične poti in vloga sodelujočega medicinskega in nemedicinskega kadra. Naš cilj
napotitve v urgentni center je jasna informacija težave, ki jo pacient ima, in ne diagnoze, na katero
osebni zdravnik posumi.
Triaža bo v združitvi primarnega nivoja splošnih in urgentnih družinskih zdravnikov ter osebja KNP in
INP delovala kot kretnica za hiter in učinkovit pretok prihajajočih pacientov. Triaža spremeni vsakega
pacienta, ki prihaja z napotnico k določenemu specialistu, v pacienta, ki ima določeno težavo in
nujnost. Med težave sodijo: glavobol, bolečine v trebuhu, težko dihanje, kašelj, vročina, bolečine v križu,
bolečine v prsnem košu, alergije, kožne spremembe, vrtoglavice, poškodbe, itd.
Klinične poti
Usklajenost vseh služb v verigi preživetja je nujna za dober klinični izhod oskrbe pacientov, od
najlažjih, ki prihajajo zaradi minimalnih težav, do tistih, ki so življenjsko ogroženi. Tri skupine urgentnih
50
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Notranja arhitektura urgentnega centra in razdelitev pacientov v funkcionalne enote.
Triaža kot osnova razdelitve pacientov glede na nujnost in lokacijo. Legenda: UC – urgentni center, rtg P/C – rtg slika
pljuč in srca, LAB – laboratorijske preiskave, UZ – ultrazvočne preiskave, CT – CT preiskava.
pacientov, ki zahtevajo posebej usklajeno delovanje vseh sodelujočih, so: težko poškodovani, pacienti
z akutnim koronarnim sindromom in pacienti, ki so doživeli možgansko kap. Naloga strokovnega sveta
urgentnega centra je, da v vsakem urgentnem centru bolnišnice napiše algoritem oskrbe pacientov za
vsako izmed skupin, kdo so udeleženci oskrbe in kakšne so njihove naloge (posebni timi zdravnikov in
osebja), kako se jih aktivira, kakšen je pretok informacij, katere službe so zadolžene za sodelovanje pri
oskrbi in kakšna je njihova vloga. Poleg ključnih treh skupin je treba klinične poti izdelati tudi za oskrbo
vseh ostalih glavnih urgentnih stanj glede na trenutno strokovno znanje in organizacijske lastnosti
posameznega urgentnega centra.
51
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Razporeditev pacientov v urgentnem centru in nujne posebne klinične poti.
VODENJE URGENTNEGA CENTRA
V sedanji organizaciji urgentne službe in različnih predvsem bolnišničnih ambulant INP in KNP
prepogosto vidimo, da so ta urgentna delovišča prepuščena največkrat mladim zdravnikom
specializantom, vodenje oz. ukvarjanje z organizacijo in razvojem stroke pa seveda različni specialisti in
subspecialisti kirurških in internističnih strok zaradi svojih osebnih interesov in razvoja lastne
strokovnosti ne morejo voditi na pričakovanem nivoju. Zato je tako zelo pomembno, da ima vsak
urgentni center vodjo, ki je za svoj poln delovni čas posvečen pravemu strokovnemu delu in
organizaciji urgentnega centra.
V državi bomo imeli verjetno veliko težav, kako najti pravi profil vodje vseh urgentnih centrov v
državi. Urgentnih zdravnikov s specializacijo urgentne medicine nimamo veliko, zato je smiselno, da se
za vodje uporabi tudi druge specialiste, ki seveda izkazujejo smisel za globalen pogled na urgenco, npr.
specialiste kirurge, specialiste interniste, anesteziologe ipd. Vsaka izmed bolnišnic bo morala v svoji
sredini poiskati primerno osebo, kar seveda zajema tudi glavno medicinsko sestro urgentnega centra.
SISTEMATIZACIJA KADROV
V dobro razvitih urgentnih centrih sodelujejo različni medicinski in nemedicinski kadri, kjer je glavni
nosilec dejavnosti urgentni zdravnik. Ker tega zdravniškega profila v državi še primanjkuje, gre v opisu
kadrov urgentnih centrov v RS za sodelovanje treh kadrovskih profilov skupaj, in sicer osebja, ki je sedaj
delovalo na področju PHE (urgentni ali splošni zdravniki specialisti in specializanti, diplomirane
medicinske sestre in zdravstveniki, srednje medicinske sestre, administratorji itd.), na področju KNP
(zdravniki kirurgi specialisti in specializanti, diplomirane in srednje medicinske sestre, bolničarji,
mavčarji, administratorji itd.) ter na področju INP (zdravniki specialisti in specializanti internističnih
strok, diplomirane in srednje medicinske sestre, administratorji, bolničarji itd.).
Za normalno in čim bolj skladno organiziranje urgentnega centra je treba preseči nivo delitve na
primarno dežurno službo in sekundarno bolnišnično dežurno službo na nivoju urgentnih centrov.
Urgentni centri so enoviti del specialnega sekundarnega zdravstva in pripadajo bolnišnicam, tako je
izjemno smiselno, da pripadajo tudi vsi kadri, ki so tam zaposleni, v bolnišnice. Zato je pomembno, da
se pripoji vse pripadajoče enote PHE zdravstvenih domov k urgentnim centrom v enovit kadrovsko
zapolnjen oddelek. Prav tako v prehodni fazi sicer del primarne dežurne službe lahko opravljajo dežurni
zdravniki splošne prakse kot zunanji sodelavci, vendar je smisel UC pridobiti in izobraziti svoj kader za
pokrivanje celotne dežurne službe. Tako je možno delo kadrovsko bistveno racionalizirati, obenem pa
52
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
zdravnikom urgentne medicine, zaposlenim v UC, omogočiti različna delovna mesta znotraj
urgentnega centra v sodelovanju s specialisti konzultanti različnih strok.
VODENJE KAKOVOSTI
Vsaka bolnišnica si je že izdelala načrt vodenja kakovosti po enem izmed osnovnih sistemov vodenja
kakovosti (npr. ISO) in nekatere tudi z nadgradnjo z akreditacijami po različnih zahtevnejših sistemih
(DNV, JCAHO), ki zahtevajo enega izmed osnovnih sistemov. Urgentni centri so enako kot vse druge
enote bolnišnice vključene v osnovne zakonitosti vodenja kakovosti, ki že v bolnišnicah obstajajo.
Poleg splošnega vodenja kakovosti je treba spremljati tudi kazalnike kakovosti v urgentnih centrih, ki
so specifični za to dejavnost. Deloma kazalnike vodijo sedaj posamezni oddelki nekaterih internističnih
in kirurških strok in PHE enote za sebe, ki pa so sedaj še vključene v vodenja kakovosti primarnega
zdravstva.Kazalnike kakovosti delimo na področja, in sicer:
• kazalniki kakovosti oskrbe,
• kazalniki procesov dela,
• kazalniki obremenjenosti kadrov,
• kazalniki zadovoljstva uporabnikov,
• kazalniki racionalne porabe virov.
MREŽA URGENTNIH CENTROV
V mreži urgentnih centrov RS je 12 centrov, ki jih metodologija deli na tri nivoje: C1, C2, C3. Namen
metodološke razporeditve je racionalna organizacija glede na število pregledanih pacientov na leto ter
glede na nivojsko organiziranost. Najvišja centra sta C1, kamor se premeščajo pacienti iz pripadajočih
regijskih manjših centrov nivoja C2 ali C3. Center v UKC Maribor tako pokriva področje
severovzhodnega dela države, predvsem centrov Ptuj, Murska Sobota in Slovenj Gradec. UKC Ljubljana
pokriva skoraj celotno področje ostale centralne in zahodne Slovenije. Poseben položaj ima srednje
velika splošna bolnišnica Celje, ki v nekaterih primerih urgentne službe pokriva področje osrednje
Slovenije.
Mreža pomeni, da so med centri C1 in centri nižjega ranga vedno odprte dobre komunikacijske
povezave zaradi konzultacij in premeščanja pacientov. Čigava je prisojnost organizacije transporta in
financiranje je treba sistemsko urediti. Mreža urgentnih centrov skrbi tudi za pripadajoče lokalne in
dislocirane urgentne ambulante, ki bodo morale ostati na voljo prebivalcem zaradi geografske
razpršenosti. Nujna je sistemska kakovostna analiza celotne mreže NMP tudi na primarnem nivoju.
Mreža in dobra medsebojna informacijska podpora je potrebna tudi v primeru masovnih nesreč. V
mrežni obliki organizacije lahko v teh neljubih dogodkih država hitro in učinkovito uporabi vse
razpoložljive človeške vire in opremo za hitro oskrbo pri masovnih nesrečah.
INFORMACIJSKI SISTEM
Trenutne razmere v urejenosti informacijskih sistemov posameznih urgetnih centrov so izjemno
raznolike. Prav tako so informacije, ki jih beležimo v različnih ustanovah, izjemno različne, mnogokrat
samo na papirju. Ustrezne informacijske povezave med urgentnimi centri ni, prav tako tudi ne med
prehospitalnimi enotami in urgentnimi centri. Znotraj bolnišničnih sistemov urgentnih ambulant
obstajajo raznoliki načini informacijske podpore, ki je največkrat neustrezna. Informacijski sistem mreže
urgentnih centrov je najbolje organizirati kot spletni portal s povezavami na ustrezne baze podatkov v
posameznih ustanovah. Natančnejše rešitve informacijskega sistema zajema Enotna metodologija
informacijskega sistema UC v RS.
FINANCIRANJE
Osnova financiranja dejavnosti je lastno stroškovno mesto urgentnega centra kot oddelka znotraj
bolnišnice. Osnovni stroški, ki bremenijo urgentni center, so: kadri, potrošni material in zdravila, oprema
in amortizacija ter vsi stroški uporabe prostorov. V osnovi gre za fiksne stroške in variabilne stroške.
Osnovni prihodki urgentnega centra so opravljeni pregledi, ki jih delimo na tri nivoje: kratek urgentni
pregled, razširjeni urgentni pregled, oskrba v opazovanju, posebne diagnostične preiskave, posebne
storitve, oskrba življenjsko ogroženega.
53
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Glede na to, da so prostori, oprema, kadri in področja dejavnosti jasno definirana, ni razloga za
pavšalno in s tem netransparentno plačevanje storitev. Varovalka, da se bodo dejansko sredstva,
namenjena urgenci, resnično porabila v ta namen, je strokovna komisija, sestavljena iz predstavnikov
MZ in ZZZS ter strokovnjakov s področja dela UC.
ZAKLJUČEK
Prispevek je napisan z namenom, da okvirno predstavi osnove Enotne metodologije organizacije
urgentnih centrov. Imamo željo, da bi to dejavnost čim bolj poenotili, jo umestili na mesto, ki si ga v
medicini zasluži, jo racionalno organizirali, predvsem pa s postavitvijo pravega vodenja, kadrov,
prostorov in opreme omogočili, da se bo dejavnost urgence v bolnišnicah pričela bolj razvijati in se
umeščati tudi v tem segmentu med najboljše na svetu. Naloga države je omogočiti pogoje, da bo delo
v enem najtežjih delov medicine potekalo gladko, strokovno, učinkovito in nenazadnje, prijetno za vse
udeležene.
54
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
QUO VADIS, NMP?
WHERE DO WE GO FROM HERE, EMS?
Gregor Prosen
Center za nujno medicinsko pomoč, ZD Dr. Adolfa Drolca Maribor, C. proletarskih brigad 22, 2000 Maribor
Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Taborska c. 8, 2000 Maribor
Fakulteta za zdravstvene vede Univerze v Mariboru, Žitna ul. 15, 2000 Maribor
“Quisieron enterrarnos, pero se les olvido que somos semillas.”
(Poskusili so nas pokopati. Niso vedeli da smo semena.)
reklo Zapatistov
Izvleček
Sistem NMP je v zadnjem letu v intenzivnem soju žarometov, predvsem zaradi predloga novega
Pravilnika o NMP, katerega pisanje in posledično reorganizacijo pa je dokončno vzpodbudila izgradnja
desetih urgentnih centrov, pretežno izgrajenih z evropskimi sredstvi. Sicer je izgradnja in delovanje
urgentnih centrov še najmanj sporna, a največ prahu je v javnih razpravah dvignila reorganizacija
mreže, predvsem zaradi napovedanega zapiranja dežurnih ambulant v manjših krajih. Ne glede na
končno verzijo sprejetega Pravilnika o NMP, pa ostajajo nekatera dejstva, ki bodo usmerjala razvoj NMP
v Sloveniji: potreben je enotni, centralni, nacionalni dispečerski sistem. Potrebno je vrhnovno
nacionalno telo ki naj skrbi za enovito upravljanje, nadzor in razvoj NMP po celotni državi, na vseh
ravneh. Potrebna je ureditev področja prvih posredovalcev, tako da bo požrtvovalnost in človečnost
lokalnih skupnosti uporabljena za najvišje dobro - za reševanje življenje, dobesedno! Potrebno je načeti
ločitev družinske in urgentne medicine, na večih nivojih, ki pa lahko potekajo na večih časovnih tirnicah
- verjetno najbolj pereča je problematika sočasnih intervencij. Vzporedno s tem je potrebno načeti
redefinicijo, spremembo, razvoj NZV (neprekinjenega zdravstvenega varstva), ki pa bo zahtevalo
dodatna vlaganja in okrepitev družinske medicine. Potrebno bo urediti varno delovanje in aktivacijo
mobilnih enot NMP brez zdravnika ter čimbolj jasno definirati vlogo zdravnika v prehospitalnem okolju,
tako v sistemu NMP kot na odložljivih in neodložljivih hišnih obiskih, katere opravljajo družinski
zdravniki. Enako pomembno kot vse napisano pa bo tudi oblikovati zavedanje najširše javnosti o
primerni uporabi sistema NMP ter postopoma graditi občo politično razumevanje in voljo za
(pre)potrebne spremembe v NMP in zdravstvu ter družbi nasplošno.
Abstract
EMS system in Slovenia has be in intense limelight, mostly due to proposed new legislation. It was
principally caused by establishment of ten new EDs, mostly funded by European investment. Although
building ED is least polemicized, most disagreement was caused by proposed closure of smaller afterhour general practices. Irrespective od final legislation that shall be accepted, some basic facts remain:
Slovenia needs unified, central dispatch system, unified, central management of the whole system,
legislation of field of first responders, and Slovenia sooner or later needs to address issue of
concomitant in intervined emergency and family practice. Paralell to this, future dispatch system shall
redefine activation key of mobile units with and without medical doctor in field. Equally important is
also wider public education on appropriate use of EMS service and gathering of wider political
concensus for much-needed reforms in slovenian health care, starting with EMS.
55
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
UVOD
Poglavitni zapleti okoli razumevanja in prihodnje organizacije NMP (Nujne medicinske pomoči) izvira
iz dejstva, da je NMP organizirana, predvsem pa financirana kot skupek NMP in DS (dežurne službe).
Takšna organizacija terenske službe na primarnem nivoju, je tekom let pripeljala do dejstev, ki
zahtevajo optimizacijo. V osnovi je tekom let prišlo do skoraj-nerazdružljive vpetosti celotnega
terenskega in ambulantnega dela izven rednega delovnega časa ambulante družinske medicine, t.j.,
opravljanje stacionarne dežurne službe (delovniki 20h-7h in vikend-prazniki cel dan) in opravljanje
“nujnih” hišnih obiskov in opravljanje paliativne oskrbe na terenu in nudenje NMP na primarnem nivoju
(na terenu in v dežurni ambulanti - mnogokrat prekiravanje z “nujnimi” HO), slednje tudi sočasno ob
rednem delu.
Komu oz. zakaj je namenjena NMP?
V odgovoru na to vprašanje se tudi nakazuje najbolj jasen in celosten odgovor na drugo temeljno
vprašanje: kaj je NMP?
NMP po eni izmed definicij “obsega izvedbo nujnih zdravstvenih storitev, katerih opustitev bi v
kratkem vodila v nepopravljivo in hudo okvaro zdravja ali smrt pacienta”.
Za izpolnitev teg naloge pa je potrebna odlična, profesionalizarana in učinkovita organizacija
Sistema, oz. delovnih procesov.
Optimizacija slednjega pa je odgovor na drugo pomembno vprašanje:
Zakaj so potrebne spremembe v sistemu NMP?
Dotične aspekte Sistema ki potrebujejo optimizacijo bi lahko opisali na veliko načinov, a najbolj
neposredno z pregledom zaporedij v oskrbi kritično bolnih, ki v Sloveniji niso urejeni tako, kot bi si jih
želeli;
Eden izmed najbolj kritično aspektov ki je predlogu Pravilnika pomladi 2015 bil oporekan, je
“enakopravnost” dostopa do NMP, v javni razpravi zlorabljen kot dva standardna najdaljšega
sprejemljivega dostopnega časa (urbano in ruralno).
In ravno vprašljivost resnične enakopravnosti dostopa do NMP je bilo vodilo snovalcev novega
predloga pravilnika o NMP.
Zastavlja se namreč tretja skupina kritičnih vprašanj današnje organizacije;
- kako so prebivalci Slovenije danes enakopravni v dostopu do NMP, če se nujni klici v nekaterih
krajih sprejemajo na stacionarni lokalni številki, drugje pa na edino-sprejemljivi za nujne klice, 112?
- kako so prebivalci Slovenije danes enakopravni v dostopu do NMP, če jih ponekod sprejema
kvalificiran in dediciran dispečer, drugje pa “telefone” dviguje “najbližji” ki se trenutno znajde ob
slušalki, pa četudi pripravnica zdravstvene nege?
- kako so prebivalci Slovenije danes enakopravni v dostopu do NMP, če se v nekaterih enotah NMP
klici že analizirajo po “ vsaj nekem" protokolu, v večini krajev pa se “dispečer” odloča “po občutku”?
- kako so prebivalci Slovenije danes enakopravni v dostopu do NMP, če v nekaterih krajih dispečer
klic aktivira znotraj zakonskih določil, drugje pa se klic preveže od enega do drugega sprejemnika,
na koncu večinoma zdravnika, in se s tem izgublja dragocen čas?
- kako so prebivalci Slovenije danes enakopravni v dostopu do NMP, če nekje ekipe dejansko izvozijo
znotraj dveh minut od klica, večinoma, vsaj z majhno zamudo, pa temu ni tako?
- kako so prebivalci Slovenije danes enakopravni v dostopu do NMP, če v nekaterih enotah izvajalci
NMP samo čakajo na intervencije, drugje pa morajo prekiniti svoje redno delo in naenkrat, skupaj
z njihovi pacienti zapustiti, izrazniti ambulanto, ali celo zaklepati vrata ZD?
- kako so prebivalci Slovenije danes enakopravni v dostopu do NMP, če v nekaterih krajih zdravniško
pomoč nudi specialist z desetletji izkušenj v oskrbi kritično bolnih, z vsemi potrebnimi znanji, tečaji
ter izkušnjami, drugje pa je na nujno vožnjo lahko poslan celo zdravnik po strokovnem izpitu?!?
- kako so prebivalci Slovenije danes enakopravni v dostopu do NMP, če v nekaterih kraji skoraj vsi
reševalci z diplomo (več kakor zahteva sedanji Pravilnik), drugje pa obstaja cela regija ki nima
nobenega reševalca-tehnika z NPK (nacionalno poklicno kvalifikacijo) ali kraji kjer reševalci nikoli
niso poslani na nobena specifična izobražavenja?!
56
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
- kako so prebivalci Slovenije danes enakopravni v dostopu do NMP, če v nekaterih enotah delo
opravljajo zdravniki ki se lahko udeležujejo skoraj vseh izobraževanj in tečajev, drugje pa jim niso
omogočeni niti osnovni?
- kako so prebivalci Slovenije danes enakopravni v dostopu do NMP, če imajo v nekaterih krajih
skoraj vso opremo, ki jo moderna znanost in medicina omogoča, drugje pa imajo komaj osnovna
zdravila in opremo?
- kako so prebivalci Slovenije danes enakopravni v dostopu do NMP, če so v nekaterih krajih
opravljeni vsi kritični postopki, v skladu z najmodernejšimi koncepti urgentne medicine, drugje pa
nudena le osnovna oskrba?
- kako so prebivalci Slovenije danes enakopravni v dostopu do NMP, če imajo v nekaterih krajih
skoraj vsa materialna sredstva, drugje pa se vozijo v zastarelih in nevarnih vozilih?
- kako so prebivalci Slovenije danes enakopravni v dostopu do NMP, če v nekaterih krajih vsa
sredstva, namenjena za NMP, vložijo v svoje zaposlene ali opremo NMP, drugje pa prihaja do
dolgoletne nenamenske porabe sredstev?
- kako so prebivalci Slovenije danes enakopravni v dostopu do NMP, če imajo v nekaterih krajih že
urejeno aktivacijo prvih posredovalcev in so dostopne čase v primeru srčnega zastoja pomembno
skrajšali in vsaj dali možnost za ugodno preživetje, druge pa dostopni časi ostajajo morbidno
dolgi?
- kako so prebivalci Slovenije danes enakopravni v dostopu do NMP, če v nekaterih sprejemnih
mestih bolnike sprejemajo specializanti bolj ali manj brez nadzora, drugje pa je delo urgentnih
sprejemnih oddelkov solidno vpeto v delovanje bolnišnice?
RAZPRAVA
Iz vsega povedenega tudi logično sledijo potrebni ukrepi in usmeritev v prihodnosti; potrebujemo
enotni, centralni dispečerski sistem, potrebujemo enotni sprejemni oddelek v bolnišnice (urgentni
center), potrebujemo dedicirano floto mobilnih enot z in brez zdravnika, potrebujemo sistematično
vključitev prvih posredovalcev v sistem NMP, potrebujemo dobro definirana in upravljana vstopna
vrata v sistem NMP (številka 112 in urgentni centri) predvsem in enako pomembno kot vse te gradnike
neposredno vpletene v oskrbo kritično bolnih, pa potrebujemo enotno, centralno upravljanje, nadzor
in usmerjanje celotnega sistema NMP!
Za časa pisanja tega prispevka (začetek junija 2015), se na višku javne (in politizirane) razprave zdi, oz.
upa, da bi lahko bil sprejet konsenz vsaj nekaj osnovnih gradnikov Sistema NMP, za katere upajmo da
bodo omogočile vsaj premik iz mrtve točke. Gradniki, za katere se večina poznavalcev strinja da so
potrebni so in jih je potrebno dokončati/izgraditi so:
- Dispečerski sistem zdravstva (DSZ)
- Urgentni centri (UC)
- ureditev aktivacij enot NRV (nujnih reševalnih zdravil brez zdravnika) in reanimobilov (z
zdravnikom)
- področje prvih posredovalcev
- Notranja organizacijska enota (NOE) pri ministrstvu za zdravje.
Mreža “dežurne službe in NMP” v mestih in krajih brez urgentnih centrov do nadaljnjega ostaja enaka,
še posebej iz stališča financiranja.
Dispečerska služba zdravstva (DSZ) je enotni dispečerski sistem sprejema vseh nujnih klicev na
številki 112, povezanih z zdravstvom, za celotno Državo. V Sloveniji bosta ustanovljena dva glavna
dispečerska centra, s “satelitom" v Izoli. Skupaj bosta pokrila celotno državo in v primeru izrednih
razmer nudila podporo eden drugemu. Dispečerski sistem ima pregled na vsemi vozili oz. prevozniki,
tako nujnimi, kot nenujnimi. Poglavitni postulati, po katerih deluje DSZ so: aktivacija najbližjega vozila,
ne glede na vrsto, ter sočasna aktivacija najbližjega vozila, če je to NRV in reanimobila, ko gre za rdečo
aktivacijo (najvišje nujnosti). Delovanje DSZ nam bo končno tudi začelo nuditi objektivne podatke, ki
bodo verni temelj za revizijo mreže v prihodnje. Enaka pokritost mreže NMP, tako v smislu enakih
(kratkih) odzivnih časov in narave prvega vozila nikoli ne bo možna za celotno državo, za vse prebivalce,
in pričakovanje le-tega je utopično.
57
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Urgetni centri (UC) morajo postati samostojni oddelki bolnišnic. Do konca leta 2015 bo v skladu z
investicijami EU izgrajenih deset UC, kasneje še dodatna dva (Ptuj in Ljubljana). UC ima šest osnovnih
delovnih enot, od triaže in administrativnega sprejema, enote za obravnavo bolezni, poškodb, enote za
hitre preglede, opazovalnico in mobilnih enot. Tlorisi in površina različnih UC je seveda različna, a
metodologija dela in organizacije v vseh pa je enotna (“Enotna metodologija organizacije urgentnih
centrov). Zasnova UC omogoča hitro prepoznavo bolnikov in poškodovancev, ki prej potrebujejo
pomoč (triaža), ter celostno obravnavo bolnikov na enem mestu, z vso potrebno in najpogosteje
uporabljeno diagnostiko, brez nepotrebnega navzkrižnega napotovanja bolnikov in podvajanja dela
ter stroškov. UC morajo služiti predvsem kot enotna vrata v sistem (hospitalne) urgence, brez
napotovanja bolnikov od enega, do drugega, domnevno “bolj primernega” specialista. UC in njihovi
zaposleni so temeljni nosilci koncepta in enotne platforme urgentne medicine, ki se nadaljuje vse v
satelite urgentnih centrov in v delo mobilnih enot. V UC v končni fazi delujejo urgentni zdravniki (v
enoti bolezni in poškodb), ter zdravniki družinske medicine v enoti za hitre preglede. Do popolne
zapolnitve mest z urgentni zdravniki, pa delo v UC seveda vodijo kolegi iz internističnih in kirurških
oddelkov. Financiranje UC mora biti neposredno, kot ločen samostojen oddelek bolnišnic, z ločenim in
transparentnim stroškovnim mestom. Obisk v UC mora ostati brezplačen.
Predlog novega Pravilnika predvideva dva tipa mobilnih enot ki opravljajo naloge ki jim jih nalaga
DSZ; Reanimobil je vozilo z dvema reševalcema in zdravnikom in je pozicionirano v mestih bodočih UC
ter dežurnih služb. Njihova naloga je nuditi popolno obravnavo in podporo v vseh situacijah na terenu.
Vozilo NRV (Nujno reševalno vozilo) je vozilo z dvema reševalcema in služi zagotavljanju najhitrejših
možnih odzivnih časov in v primeru “rdečih”/sočasnih intervencij pripravi in začetni obravnavi bolnika
do prihoda reanimobila.
Prvi posredovalci so laiki prostovoljci, katere želimo za potrebe najhitrejše začetne oskrbe obolelih
s srčnim zastojem, pridobiti pod okrilje sistema NMP in DSZ. Tako bo omogočena skoraj enako dobra
možnost preživetja predvsem v ruralnih okoljih, kjer je dostopnost ekipam NMP podaljšana. Zaradi že
obstojoče odlične mreže in delovanja prostovoljnih gasilskih društev (PGD) v manjših krajih, ter
predvsem zaradi želje nekaterih enot PGD, je sistem prvih posredovalcev sprva smiselno organizirati
pod okriljem PGD-jev ki to želijo in že imajo potrebno opremo in znanja. Vsak prvi posredovalec se v
sistem vključuje popolnoma prostovoljno in je za svoje delovanje tudi pravno varovan; pripadniki PGD
z primerno ureditvijo in zavarovanjem vseh njihovih intervencij, (morebitni) ostali pa z prevladujočim
pravnim redom (morebitni toženi, ki so nudili prvo pomoč, so v vseh primerih bili spoznani za
nedolžne).
Dolgoročno bo najpomembnejše (in očitno politično najbolj sporno) stičišče sistema NMP (oz.
urgentne medicine) in prakse družinske medicine (DM).
Četudi tokrat nasprotovan predlog popolne razločitve sistema NMP in DM (oz. NZV/ neprekinjenega
zdravstvenega varstva primarnega nivoja), pa še vedno ostaja problem sočasnih intervencij v NMP, iz
rednega dela družinskih ambulant. Z novim dispečerskih sistemom je pričakovati, da bo vsaj približno
polovica primarnih intervencij opravljena z vozili NRV, ter bo tako vsaj malo olajšano delo v
preobremenjenih ambulantah družinskih zdravnikov. V večih parametrih (npr. odstotek bolnikov ki
ostanejo doma, odstotek vstavljenih IV kanil) je tudi iz slovenskih podatkov jasno, da samo slaba
polovica aktivacij na terenu primarno potrebuje prisotnost zdravnika.
Dodatno še vedno ostaja tudi pereč problem ogromnega navala bolnikov v dežurne službe,
predvsem čez vikend in praznike tekom dneva. Po podatkih ZZZS je v letu 2014 (na letnem nivoju) vse
dežurne službe v državi obiskalo več kot 640 000 bolnikov, od tega skoraj natanko polovica samo v
soboto, nedeljo in praznike v času od 7. do 19. ure!
Za primerjavo, je v letu 2013, v vseh enotah po državi, bilo opravljenih skoraj 34 500 terenskih
intervencij z zdravnikom.
Iz izredne razlike med enim in drugim podatkom (skoraj devetnajst-kratna razlika!!) je jasno razvidno,
da ogromna večina bolnikov, ki obiščejo dežurno službo, ni kritično bolnih, temveč se tja najverjetneje
zatečejo zaradi lažje dostopnosti, kot jim je dostopen njihov osebni zdravnik.
Naslovitev slednjega dejstvo pa je tisto, ki bo dolgoročno določalo razvoj tako urgentne, kot
predvsem družinske medicine; iz reforme in pregleda podatkov NMP je jasno, da je mreža DM
kadrovsko (in verjetno tudi gmotno) podhranjena.
58
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Eden izmed (potencialno) boljših aspektov stičišča družinske in urgentne medicine pa bo ustanovite
t.i. “satelitov” urgentnih centrov (SUC). Zaradi javnega nestrinjanja z predlagano mrežo prvega predloga
pravilnika, bo njih delovanje premaknjeno v negotovo prihodnost, čeprav bi ravno SUC-i, z osnovnimi
diagnostičnimi zmožnostmi (hitri laboratorij, obposteljni ultrazvok), z zmožnostjo opazovanja ter
odprti 24/7, dejansko bili najpomembnejši doprinos NMP v krajih brez UC (t.j. večini krajev po
Sloveniji!!?).
Dolgoročno bo evolucija zdravstvenega sistema najverjetneje prinesla jasno diferenciacijo na nekaj
večjih SUC-ev (z več ekipami, veliko materialnih zmožnosti) in približno ducat majhnih SUC-ev ki bodo
sposobni nuditi osnovno oskrbo v središču odročnejše regije.
Za uspešno in smisleno delovanje vseh opisanih gradnikov, kakršnakoli bo že mreža, pa bo prej ali slej
potrebno urediti dva najpomembnejša pogoja:
- ustrezno okrepitev mreže družinske medicine
- ustrezno izobraženje uporabnikov kdaj “na urgenco” in kdaj k osebnemu zdravniku (ki pa mora
seveda biti dostopen v doglednem času).
Največ dela in naporov bo verjetno potrebno na slednjem področju.
Bdeč na celotno mrežo, njenim delovanjem, financiranjem in razvojem, pa mora seveda postati neko
osrednje državno telo - predlog novega pravilnika predvideva notranjo organizacijsko enoto (NOE) pri
ministrstvu za zdravje, ki je po organigramu odgovorna neposredno ministru. Glede na dosedanje
izkušnje izredne heterogenosti delovanja, upravljanja in vlaganja v Sistem, bo verjetno ravno to
nadzorno telo v prihodnje za razvoj Sistema NMP odigralo temeljno vlogo.
NAMESTO ZAKLJUČKA
“The only way to predict future is to invent it!” Alan Kay, Apple Computers
59
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
KRVAVEČ POŠKODOVANEC
THE BLEEDING TRAUMA PATIENT
61
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
KAKO USTAVITI KRVAVITEV
HOW TO STOP THE BLEEDING
Simon Herman
Klinični odelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Izvleček
V prispevku so opisani osnovni načini lokalnega zaustavljanja krvavitev. Podarjene so indikacije in
dobre in slabe lastnosti vsake metode.
Abstract
Basic principles of the local bleeding control are described. Indications, benefits and deficiencies of
every method are emphasized.
UVOD
Obsežna krvavitev ogroža življenje. V učbeniku prve pomoči je obsežna krvavitev definirana kot [1]:
- izguba celotne prostornine krvi v 24 urah
- izguba 50% prostornine krvi v 3 urah
- krvavitev več kot 150ml/kg telesne teže
- krvavitev več kor 1,5ml/kg telesne teže/min več kot 20 min (za primerjavo pri 70kg človeku je to
okoli 105ml/min, v 20 torej 2,1l)
Krvavitve so lahko zunanje (kri odteka iz telesa) ali notranje (kri odteka iz krvožilnega sistema v
telesno votlino). Obsežne notranje krvavitve lahko ustavimo izključno z invazivnimi posegi (operacija,
interventna radiologija). Glede samega načina ustavljanja krvavitve ni toliko važno ali gre za arterijsko
ali vensko krvavitev, v tem prispevku se bom omejil na fizično ustavljanje zunanjih krvavitev.
PRITISK NA RANO
S kosom gaze ali povoja pritisnemo direktno na rano (tampon). Ključno je, da je gaze (ali katerekoli
druge tkanine) dovolj, tako da lahko pritisk izvršimo dokaj enakomerno po celotni površini!
Indikacije: potreba po takojšnji ustavitvi krvavitve.
Dobre strani: takojšnja aplikacija, uporabno kjerkoli na telesu.
Omejitve: časovno omejen način, lahko je boleč, zaposli reševalca.
PRITISK NA VEČJE ARTERIJE
Dovod krvi v okončine lahko ustavimo s pritiskom na glavne arterije na mestih, kjer so v bližini
površja, največkrat so to pregibi (flektorna stran) v sklepih: pazduha, komolčna kotanja, volarna stran
zapestja, dimlje, koleno (poplitealna kotanja), za notranjim maleolom gležnja. Metoda sodi med
osnovna znanja prve pomoči in je znana tudi laikom, tako da je ne bom podrobneje razčlenjeval).
Indikacije: potreba po takojšnji ustavitvi krvavitve (oz. pretoka krvi).
Dobre strani: takojšnja aplikacija.
Omejitve: uporaben samo na okončinah, boleč način, časovno omejen, z udom v času pritiska ni
možna manipulacija, zaposli reševalca.
62
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Alternativno lahko to naredimo z Esmarchovo prevezo oz. Tourniquet manšeto, katero namestimo na
ud čim bližje srcu. Tudi ta metoda sodi med osnove prve in nujne medicinske pomoči (NMP). Bistveno
je, da ustvarimo dovolj velik zaporni tlak. Če bo premajhen, bo zavrt samo venski odtok (nizek tlak v
venah), arterijski pa ne (visok tlak v arterijah) in bo krvavitev še večja, kot bi bila brez preveze.
V sili lahko uporabimo kar manšeto aparata za merjenje krvnega tlaka, katero seveda napihnemo z
dovolj velikim tlakom (če je možno, z več kot 250mmHg, zlasti na spodnji okončini). Metoda je zelo
uporabna kot začasna zaustavitev krvavitve, tako da lahko 2v miru« natančno namestimo kompresijsko
obvezo. [2]
Indikacije: potreba po čim hitrejši ustavitvi krvavitve (oz. pretoka krvi).
Dobre strani: zanesljiv, trajen, hitra aplikacija.
Omejitve: neprijeten, po krajšem času (>15min) celo boleč način, časovna omejen na 2 uri.
KOMPRESIJSKA OBVEZA
To je kombinacija pritiska direktno na rano in obveze. Kot omenjeno ob pritisku na rano,
tamponiramo rano z gazo. Uporabimo dovolj veliko materiala, da sega nad površino robov rane in
tesno povežemo s povojem, tako da se na rano izvrši dovolj velik pritisk, da se krvavitev ustavi ali vsaj
zelo omeji. Najučinkovitejša je, kadar diagonalno na nasprotno stran rane namestimo tampon, tako
lahko izvršimo dober pritisk brez cirkularnega zažema in venski odtok ostane neprizadet (sliki 1a in 1b).
Indikacije: potreba po hitri in relativno trajni ustavitvi krvavitve.
Dobre strani: relativno hitra aplikacija, relativno trajna, ne potrebuje stalne prisotnosti reševalca.
Omejitve: na trupu omejuje dihanje, manjša učinkovitost kot Esmarchova preveza ali Tourniquet.
Slika 1. A: preprosta kompresijska obveza.
Slika 1. B: kompresijska obveza z diagonalno nameščenimi tamponi – manjši cirkularni zažem kot pri enostavni
kompresijski obvezi.
PRIJEMALKE
Imamo osnovne/splošne prijemalke (pean, ev. kocher) in žilne prijemalke (slika 2). Najbolje je, če je
prijemalka koničasta in/ali ukrivljena (krivi pean). Če predvidevamo, da bo potrebna žilna anastomoza,
je bolje, da uporabimo žilne prijemalke, ki ohranijo žilo in mehka tkiva. Na ta način bodo prekinjeni deli
žil ostali primerni za direktne anastomoze. To je zlasti pomembno pri globokih urezninah, ki
prizadenejo velike žile. Če pa bo potrebno izključno ustavljanje krvavitev, formiranje krna, itn., pa
uporaba splošnih prijemalk povsem zadostuje.
Indikacije: potreba po hitri in točkasti ustavitvi krvavitve.
Dobre strani: relativno hitra aplikacija, relativno trajna, ne potrebuje stalne prisotnosti reševalca.
Omejitve: začasna metoda, rada odpade, za transport je potrebna fiksacija prijemalk.
63
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Slika 2: prijemalke za zaustavljanje krvavitev: a-mala žilna prijemalka, b- velika žilna prijemalka, c- pean (ukrivljen),
d-pean (ravni).
KIRURŠKI NAČIN
Elektrokauterizacija (mono- ali bipolarno) in podvezovanje.
S kirurškim posegom dokončno ustavimo krvavitev.
Indikacije: potreba po dokončni ustavitvi krvavitve.
Dobre strani: trajna oz. dokončna rešitev, ki omogoči začetek celjenja.
Omejitve: potrebni so ustrezni prostori, oprema in ekipa.
BIOKEMIČNI NAČINI
Za vojne potrebe so bili razviti tudi drugi hemostatski načini (fibrinske obveze, različni granulati ali
obloge) za terensko ustavljanje krvavitve vendar v Sloveniji (zaenkrat) niso registrirani. Se pa pri
kirurških posegih uporabljajo različna fibrinska lepila in različne obloge (npr. oksidirana celuloza), ki
pomagajo pri ustavljanju krvavitev, niso pa učinkoviti kot samostojno sredstvo za ustavljanje krvavitev.
LITERATURA
1.
2.
64
Ahčan U, Špan M. Krvavitev. In: Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ
Slovenije; 2007. p 91-116.
Ficke JR, Pollak AN. Extremity War Injuries: Development of Clinical Treatment Principles. J Am Acad Orthop Surg
October 2007; 15 (590-595
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
S POŠKODBO POVZROČENA OKVARA
STRJEVANJA KRVI
TRAUMA INDUCED COAGULOPATHY
Dušan Vlahovič
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
UVOD
Smrt zaradi poškodb je še vedno vodilni vzrok smrti v obdobju do 40let. Skoraj polovica
poškodovancev umre zaradi izkrvavitve.1 Pri mlajših, starih do 55 let je 6,9%, s starostjo pa smrtnost
razumljivo narašča. Pri starejših od 75 let doseže že 32,2%. Kadar se pri poškodovancih, ne glede na
starost pojavijo motnje v strjevanju krvi se smrtnost podvoji. 2 Pogostnost koagulopatije je odvisna od
razsežnosti poškodbe. Koagulopatija je pogostejša pri poškodovancih z višjim seštevkom ocen resnosti
poškodbe (ISS - Injury severity score). V skupini z ISS do 14 je pogostnost pod 10% v skupini z ISS od 60
do 75 pa skoraj 80%. Če primerjamo poškodovance z enakim ISS seštevkom ugotovimo, da je smrtnost
pri poškodovancih z motnjo v strjevanju krvi neprimerno večja in dosega 100%, če je ISS > 59. 3
Motnje v strjevanju krvi pri poškodovancih so spoznane za samostojno bolezensko entiteto, s
patofiziologijo, ki je podobna pa vendarle različna od patofiziologije drugih motenj v strjevanju krvi.
STRJEVANJE KRVI
Celični model strjevanja krvi, ki sta ga predlagala Hoffman in Monroe leta 2001, pojasnjuje strjevanje
krvi s tremi prekrivajočimi se fazami. 4 Poškodba ožilja sproži proces z izpostavljanjem kolagena, ki
aktivira trombocite in celic, ki nosijo tkivni faktor (TF). TF veže in aktivira plazemski faktor VII (FVII).
Kompleks TF/FVIIa aktivira faktor X (FX). Skupaj TF/FVIIa in FXa aktivirajo manjše količine trombina, ki
aktivira trombocite in faktorje V in VIII. 5,6 V fazi ojačenja (amplifikacije) aktivirana faktorja Va in VIIIa
tvorita tenaza (VIIIa/IXa) in protrombinaza (Va/Xa) kompleksa. Tenaza kompleks, ki nastane na površini
aktiviranega trombocita ali na celicah, ki nosijo TF, poveča in pospeši nastajanje faktorja Xa. Faktor Xa je
sestavni del protrombinaza kompleksa, ki nastane na površini aktiviranega trombocita in povzroči
eksplozijo trombina (»thrombin burst«). 5 Trombin, ki ga je sedaj dovolj, prične od fibrinogena cepiti
monomere fibrina, ki se združujejo v fibrinsko mrežo, v katero se preko receptorja GP-IIb-IIIa ujamejo
trombociti. Aktivirani faktor XIII, ki ga aktivira trombin pa prispeva stabilizaciji in čvrstosti fibrinske
mreže. Tej fazi rečemo faza širitve ali propagacije. 7
Da nastajanje strdkov ne uide nadzoru skrbijo endogeni antikoagulantni proteini: protein-C (PC),
protein-S (PS), trombomodulin (TM), inhibitor poti tkivnega faktorja (TFPI), in antitrombin (AT). Prosti
trombin in aktivirani faktor Xa se vežeta na AT, trombin pa tudi na TM. S tem se koncentracija obeh
zniža. Trombin/TM kompleks aktivira PC. Aktivirani protein C (aPC) pa inhibira faktorje V in VIII ter
inhibitor aktivatorja plazminogena. Trombin vezan na s protezami aktiviran receptor aktivira tkivni
aktivator plazminogena (tPA). Torej, na eni strani se zmanjša količina prostega trombina in se zavre
nastajanje trombina, na drugi strani pa se sproži fibrinoliza, ki prepreči, da bi strdek zamašil žilo.
V fizioloških pogojih sta oba sistema v ravnotežju. 8
OKVARA STRJEVANJA KRVI
Da je s strjevanjem krvi pri poškodovancih nekaj narobe so opazili že v Korejski vojni. Najprej so
okvaro pripisovali porabi in redčenju dejavnikov strjevanja, nato diseminirani intravaskularni
65
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
koagulaciji in na to še hipotermiji ter acidozi. V zadnjem desetletju je obveljal pogled, da gre za
posebno patofiziološko entiteto, kjer poškodba tkiv poruši zgoraj opisovano ravnovesje. 9 Vsi ostali že
omenjeni dejavniki, pa prispevajo poglabljanju okvare.
Aktivacija proteina C
Okvara strjevanja krvi po poškodbi je vezana na slabšo prekrvljenost obrobnih tkiv. Opazili so
namreč, da se z naraščanjem baznega primanjkljaja slabša strjevanje krvi, saj se podaljšajo časi
strjevanja krvi. Kadar je bazni primanjkljaj < 6 mmol/l podaljšanja časov strjevanja krvi niso opazili. Ob
tem je zanimivo, da do okvare prihaja kljub povečanem nastajanju trombina, kar so ugotovili na temelju
povečevanja koncentracije protombinskih fragmentov 1 in 2. Ob slabši prekrvljenosti, z naraščanjem
baznega primanjkljaja se povečuje koncentracija trombomodulina, koncentracija proteina C (PC) se pa
zmanjšuje, vendar samo takrat ko se zveča koncentracija trombomodulina. Iz tega so sklepali, da se
trombin veže na trombomodulin in da to kompleks trombin-trombomodulin (TTM) aktivira protein C.
Na vpletenost aktiviranega proteina C (aPC) lahko sklepamo po zmanjševanju koncentracije inhibitorja
plazminogen aktivatorja (PAI-1). Zvišane vrednosti D-dimera pa kažejo na prisotnost fibrinolize. 10
Trombin aktivira s trombinom aktiviran inhibitor fibrinolize (TAFI). Če trombina ni na voljo bi
koncentracija TAFI padla, kar bi lahko pospešilo fibrinolizo. Vendar se to ne zgodi saj TAFI koncentracija
narašča, ker se TTM veže tako na protein C kot na TAFI. Zmanjševanje koncentracije PAI-1 je povezano
tako s povečevanjem koncentracije tkivnega aktivatorja plasminogena kot s povečanjem koncentracije
D-dimera. Koncentracija fibrinogena ostane nespremenjena, kar pomeni, da trombina ni dovolj za
tvorbo fibrina. 11 Koncentracijo aPC so merili tudi neposredno in ugotovili, da s ravno tako narašča s
težo poškodbe in slabšanjem prekrvavitve. Z naraščanjem koncentracije aPC pa upada aktivnost FVIII
in FV, kar je verjetno drugi mehanizem ki vodi v okvaro strjevanja krvi. 12 Okvara strjevanja krvi prične
nastajati takoj po poškodbi, še pred nadomeščanjem tekočin ali kakšnimi drugimi ukrepi. To so pokazali
v majhni francoski študiji, kjer so vzorce krvi za preiskavo odvzeli že na terenu. Med poškodovanci z
ISS>25 je 56% imelo okvaro strjevanja krvi, ob sprejemu v bolnišnico pa že 60%. 13
Hiperfibrinoliza
Hiperfibrinoliza je pomemben del okvare strjevanja krvi pri poškodovancih, še posebej pri tistih, ki
poškodbam podležejo. Pogostnost hiperfibrinolize je odvisna od definicije in načina ugotavljanja.
Hiperfibrinolizo največkrat definirajo kot EPL > 15% (rTEG) ali kot ML> 15% (ROTEM). Hiperfibrinoliza
definirana na ta način ni prav pogosta (18%) vendar je pa smrtnost poškodovancev s fibrinolizo 3,5 krat
večja (64% v primerjavi z 18%). 14 Fulminantna hiperfibrinoliza, ki jo lahko zaznamo zelo zgodaj v
poteku oskrbe (znotraj 30 min) ima 100% smrtnost, intermediarna in pozna pa 91% in 73%. K sreči je
takšna fibrinoliza redka. V Avstrijski študiji so zajeli samo 33 takšnih bolnikov v petih letih. 15
V ameriški študiji so med 1955 poškodovancev našli 41 pri katerih je odstotek fibrinolize po prvi 30
minutah, LY30> 7,5% (kar je normalna vrednost). Ugotovili so, da če je LY30 < 3%, da je smrtnost po 30
dneh 9%. Takoj ko se je odstotek lize pričel povečevati, se je povečevala tudi smrtnost: pri LY30>4% je
bila 35%, pri LY30>5% 58% in pri LY30>15% je smrtnost dosegla 81%. 16 V neki drugi raziskavi so med
75 poškodovanci, zaradi katerih je aktiviran protokol masivne transfuzije našli 19 (26%), ki so imeli
LY30>0%, 11(15%) z LY30>3% in samo 5(6,8%), ki so imeli LY30>7,5%. Smrtnost pri poškodovancih z
LY30>3% je bila 63%.17
Razredčitev
V dogajanje, ki ga sproži poškodba sama ter spremljajoče stanje slabe prekrvljenosti perifernih tkiv se
vpletajo tudi iatrogeni vplivi ob nadomeščanju tekočin in posledičnim razredčenjem dejavnikov
strjevanja krvi. Vemo, da že 1000 ml kristaloidov ali koloidov povzroči okvaro strjevanja krvi. 18
Pogostnost okvare strjevanja krvi v Nemškem travma registru je 34%. Okvara je bila bolj pogosta, kadar
so poškodovanci pred prihodom dobili tekočine. Več tekočin so dobili bolj pogosta je bila okvara. V
skupini, ki je dobila 4000 ml tekočin je pogostnost okvare 70%. 19 Ob tem je potrebno upoštevati, da huje
poškodovani potrebujejo več tekočin, in je za bolj pogoste okvare odgovorna teža poškodbe in slabša
prekrvljenost saj se pri živalskih modelih okvara strjevanja krvi pokaže šele po 50% razredečenju. 20
Podhladitev in metabolna acidoza
O vplivu podhladitve in metabolne acidoze na strjevanje krvi, smo največ izvedeli iz laboratorijskih in
živalskih raziskav. Vemo, da se encimska aktivnost pomembno zmanjša, ko temperatura pade pod 33°C.
66
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
21 Ugotovili so, da pri podhlajenih živalih trombin nastaja počasneje, vendar doseže skoraj normalne
koncentracije, pri metabolni acidozi pa nastajanje trombina v začetni fazi ni prizadeto, vendar pa v fazi
širjenja ne doseže enake koncentracije. Podhladitev zavre nastajanje fibrinogena, metabolna acidoza
pa pospeši razgradnjo fibrinogena. 22–28
Trombociti
Poleg razredčenja, hipotermije, metabolne acidoze in fibrinolize , ne smemo pozabiti na pomembno
vlogo, ki jo pri okvari strjevanja krvi igrajo trombociti. Ugotovili so, da skoraj polovica (45,5%)
poškodovancev, (s povprečnim ISS 23 med katerimi ima 61,2% poškodbo glave) ob sprejemu v
bolnišnico ima okvarjeno funkcijo trombocitov glede na impendančno agregometrijo (Multiplate). Ta
okvara funkcije trombocitov je bila povezana z nizko GCS in s skoraj 10 x večjo umrljivostjo.
Poškodovanci, ki so umrli so imeli značilno nižje vrednosti na testu z arahidonsko kislino in kolagenom.
29 V raziskavi na živalih so ugotovili, da okvara trombocitov nastane že 15 min po poškodbi. 30 Ko so
pa primerjali kri poškodovancev s krvjo zdravih prostovoljcev, so pri poškodovancih ugotovili 86%
inhibicijo z ADP posredovane agregacije in 44% inhibicijo z AA posredovano agregacijo. 31 Nekateri
razlagajo to zgodnjo okvaro z masivno aktivacijo trombocitov ob poškodbi in njihovim izčrpanjem, kar
dokazujejo s povečano prisotnostjo D40L mediatorja, ki izvira ravno iz trombocitov. 32
ZAKLJUČEK
Okvara strjevanja krvi pri poškodbah je zapleteno dogajanje, ki je posledica na eni strani proženja
fibrinolize, ki strdek razgradi ali oslabi in na drugi strani zmanjšanega nastajanja trombina in posledično
fibrina. Poglabljanju okvare prispeva poraba dejavnikov strjevanja, nadomeščanje tekočin, transfuzija,
podhladitev in metabolna acidoza. Gre za poškodbo specifično dogajanje, ki ga je potrebno
pravočasno prepoznati in zdraviti, saj močno vpliva na smrtnost po poškodbah.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA, Pons PT: Epidemiology of trauma deaths: a
reassessment. J. Trauma 1995; 38:185–93
MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, Frey KP, Egleston BL, Salkever DS, Scharfstein DO: A national
evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. N. Engl. J. Med. 2006; 354:366–78
Brohi K, Singh J, Heron M, Coats T: Acute traumatic coagulopathy. J. Trauma 2003; 54:1127–30
Hoffman M, Monroe III DM: A Cell-based Model of Hemostasis. Thromb. Haemost. 2001; 85:958–65
Hoffman M, Monroe DM: Coagulation 2006: A Modern View of Hemostasis. Hematol. Oncol. Clin. North Am.
2007; 21:1–11
Hoffman M: Remodeling the blood coagulation cascade. J. Thromb. Thrombolysis 2003; 16:17–20
Furie BBC, Furie BBC: Mechanisms of Thrombus Formation. N. Engl. J. Med. 2008; 359:938–49
Bolliger D, Görlinger K, Tanaka K a: Pathophysiology and treatment of coagulopathy in massive hemorrhage and
hemodilution. Anesthesiology 2010; 113:1205–19
Gonzalez E, Moore EE, Moore HB, Chapman MP, Silliman CC, Banerjee a: Trauma-Induced Coagulopathy: An
Institution’s 35 Year Perspective on Practice and Research. Scand. J. Surg. 2014; 103:89–103
Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, Matthay M a, Mackersie RC, Pittet J-F: Acute traumatic coagulopathy: initiated by
hypoperfusion: modulated through the protein C pathway? Ann. Surg. 2007; 245:812–8
Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, Schultz MJ, Levi M, Mackersie RC, Pittet J-F: Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J. Trauma 2008; 64:1211–7; discussion 1217
Cohen MJ, Call M, Nelson M, Calfee CS, Esmon CT, Brohi K, Pittet JF: Critical role of activated protein C in early
coagulopathy and later organ failure, infection and death in trauma patients. Ann. Surg. 2012; 255:379–85
Floccard B, Rugeri L, Faure A, Denis M Saint, Boyle EM, Peguet O, Levrat A, Guillaume C, Marcotte G, Vulliez A,
Hautin E, David JS, Négrier C, Allaouchiche B: Early coagulopathy in trauma patients: An on-scene and hospital
admission study. Injury 2012; 43:26–32
Kashuk JL, Moore EE, Sawyer M, Wohlauer M, Pezold M, Barnett C, Biffl WL, Burlew CC, Johnson JL, Sauaia A:
Primary fibrinolysis is integral in the pathogenesis of the acute coagulopathy of trauma. Ann. Surg. 2010;
252:434–42; discussion 443–4
Schöchl H, Frietsch T, Pavelka M, Jámbor C: Hyperfibrinolysis after major trauma: differential diagnosis of lysis
patterns and prognostic value of thrombelastometry. J. Trauma 2009; 67:125–31
Cotton B a, Harvin J a, Kostousouv V, Minei KM, Radwan Z a, Schöchl H, Wade CE, Holcomb JB, Matijevic N:
Hyperfibrinolysis at admission is an uncommon but highly lethal event associated with shock and prehospital
fluid administration. J. Trauma Acute Care Surg. 2012; 73:365–70; discussion 370
67
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
17. Chapman MP, Moore EE, Ramos CR, Ghasabyan A, Harr JN, Chin TL, Stringham JR, Sauaia A, Silliman CC, Banerjee
A: Fibrinolysis greater than 3% is the critical value for initiation of antifibrinolytic therapy. J. Trauma Acute Care
Surg. 2013; 75:961–7; discussion 967
18. Ruttmann TG, James MF, Aronson I: In vivo investigation into the effects of haemodilution with hydroxyethyl
starch (200/0.5) and normal saline on coagulation. Br. J. Anaesth. 1998; 80:612–6
19. Maegele M, Lefering R, Yucel N, Tjardes T, Rixen D, Paffrath T, Simanski C, Neugebauer E, Bouillon B: Early coagulopathy in multiple injury: An analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients. Injury 2007;
38:298–304
20. Wohlauer MV, Moore EE, Droz NM, Harr J, Gonzalez E, Fragoso M, Silliman CC: Hemodilution is Not Critical in the
Pathogenesis of the Acute Coagulopathy of Trauma. J. Surg. Res. 2012; 173:26–30
21. Wolberg AS, Meng ZH, Monroe DM, Hoffman M: A Systematic Evaluation of the Effect of Temperature on
Coagulation Enzyme Activity and Platelet Function. J. Trauma Inj. Infect. Crit. Care 2004; 56:1221–8
22. Martini WZ, Chinkes DL, Pusateri AE, Holcomb JB, Yu Y-M, Zhang X-J, Wolfe RR: Acute changes in fibrinogen
metabolism and coagulation after hemorrhage in pigs. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2005; 289:E930–4
23. Martini WZ, Pusateri AE, Uscilowicz JM, Delgado A V, Holcomb JB: Independent contributions of hypothermia
and acidosis to coagulopathy in swine. J. Trauma 2005; 58:1002–9; discussion 1009–10
24. Martini WZ, Holcomb JB: Acidosis and coagulopathy: the differential effects on fibrinogen synthesis and breakdown in pigs. Ann. Surg. 2007; 246:831–5
25. Martini WZ: Coagulopathy by hypothermia and acidosis: mechanisms of thrombin generation and fibrinogen
availability. J. Trauma 2009; 67:202–8; discussion 208–9
26. Martini WZ, Dubick M a, Wade CE, Holcomb JB: Evaluation of tris-hydroxymethylaminomethane on reversing
coagulation abnormalities caused by acidosis in pigs. Crit. Care Med. 2007; 35:1568–74
27. Martini WZ: Fibrinogen availability and coagulation function after hemorrhage and resuscitation in pigs. Mol.
Med. 2011; 17:757–61
28. Martini WZ: The effects of hypothermia on fibrinogen metabolism and coagulation function in swine.
Metabolism. 2007; 56:214–21
29. Kutcher ME, Redick BJ, McCreery RC, Crane IM, Greenberg MD, Cachola LM, Nelson MF, Cohen MJ:
Characterization of platelet dysfunction after trauma. J. Trauma Acute Care Surg. 2012; 73:13–9
30. Sillesen M, Johansson PI, Rasmussen LS, Jin G, Jepsen CH, Imam AM, Hwabejire J, Lu J, Duggan M, Velmahos G,
deMoya M, Alam HB: Platelet activation and dysfunction in a large-animal model of traumatic brain injury and
hemorrhage. J. Trauma Acute Care Surg. 2013; 74:1252–9
31. Wohlauer M V, Moore EE, Thomas S, Sauaia A, Evans E, Harr J, Silliman CC, Ploplis V, Castellino FJ, Walsh M: Early
Platelet Dysfunction: An Unrecognized Role in the Acute Coagulopathy of Trauma. J. Am. Coll. Surg. 2012;
214:739–46
32. JOHANSSON PI, SØRENSEN a M, PERNER a, Welling K-LK-L, WANSCHER M, Larsen CF, OSTROWSKI SR: High
sCD40L levels early after trauma are associated with enhanced shock, sympathoadrenal activation, tissue and
endothelial damage, coagulopathy and mortality. J. Thromb. Haemost. 2012; 10:207–16
68
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ANTIFIBRINOLITIKI NA TERENU – DA ALI NE?
ANTIFIBRINOLYTICS IN THE PREHOSPITAL SETTING – YES OR NO?
Mateja Škufca Sterle
Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
Izvleček
Akutna motnja koagulacije zaradi poškodbe je posledica šoka in sistemske hipoperfuzije. Njen pojav
pomeni večjo verjetnost slabšega izhoda zdravljenja. CRASH-2 študija, ki predstavlja enega od mejnikov
v obravnavi akutne koagulopatije zaradi poškodbe, je dokazala, da zgodnja uporaba traneksamične
kisline pri šokiranih poškodovancih (hemoragični šok) z akutno motnjo koagulacije izboljša izhod
zdravljenja, če je aplicirana znotraj 3 ur od nastopa poškodb. Izhod zdravljenja pa je še boljši, če je
aplicirana znotraj ene ure po poškodbi. To opravičuje njeno uporabo že na terenu. Vendar v Sloveniji
trenutno traneksamična kislina še ni implementirana v predbolnišnične protokole obravnave
poškodovancev.
Abstract
Acute coagulopathy of trauma is the result of shock and sistemic hypoperfusion. It is associated with
increased morbidity and mortality. One of the most significant findings in the CRASH-2 study is that the
early use of tranexamic acid in shocked patients with acute coagulopathy of trauma has a better outcome
if it is aplicated within 3 hours after the onset of the injury. The outcome is even better if tranexamic acid
is aplicated within one hour after the onset of injury. This is the reason why we should use tranexamic
acid in the field. But in Slovenia tranexamic acid is still not implemented into prehospital trauma
protocols.
UVOD
Nekontrolirana krvavitev in hemoragični šok sta resen problem pri hudo poškodovanih bolnikih.
Notranje krvavitve so še vedno vodilni vzrok smrti pri poškodovancih mlajših od 40 let (1). Princip oskrbe
na terenu je jasno protokoliran in zajema: identifikacijo ogroženega bolnika (na podlagi pregleda
poškodovanca in mehanizma nesreče), nujne posege in postopke (vse, kar ni nujno oziroma ne poveča
možnosti preživetja poškodovanca, na terenu pri ogroženem bolniku ne delamo) in hiter transport v
ustrezno ustanovo, kjer poškodovanca lahko dokončno oskrbijo. V zadnjih letih se je na terenu uveljavil
ultrazvok, ki postaja nenadomestljiv pripomoček za zgodnjo identifikacijo ogroženega poškodovanca (z
njim lahko npr. ugotovimo krvavitev v trebuh bistveno prej kot pa le s kliničnim pregledom) in za
izvajanje določenih postopkov in posegov (npr. perikardiocenteza). Seveda ob predpogoju, da zaradi
ultrazvočne preiskave ne povečujemo po nepotrebnem časa oskrbe poškodovanca na terenu. Druga
novost, ki skuša najti svoje mesto na terenu, pa je traneksamična kislina oziroma antifibrinolitiki.
AKUTNA MOTNJA KOAGULACIJE ZARADI POŠKODBE
Akutna motnja koagulacije zaradi poškodbe nastane neposredno po poškodbi in je posledica vpliva
poškodbe tkiva in hipoperfuzije tkiva (2) ter je neodvisna od iatrogenih vzrokov. Pogostejša je pri
poškodovancih z hujšimi poškodbami (višji ISS – Injury Severity Score). Pojavi se pri približno 25-40%
hudo poškodovanih bolnikih, takoj ko se poškodbam pridruži še tkivna hipoperfuzija oziroma šok (5).
Poškodovanci, ki imajo ob sprejemu koagulopatijo, imajo pogosteje različne zaplete (multiorganska
odpoved…), večjo mortaliteto in na splošno slabši izhod zdravljenja (3). Hudo poškodovani lahko zaradi
krvavitve hitro umrejo. Zato je izjemnega pomena, da se začne pravilno ukrepati že ob sumu na motnjo
strjevanja krvi. Praviloma bi morali vsi poškodovanci, ki imajo v času obravnave ISS nad 16 in so ob
69
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
sprejemu v bolnišnico v hemoragičnem šoku ali pri katerih ROTEM pokaže znake hiperfribrinolize, dobiti
traneksamično kislino v odmerku 15-20 mg/kg telesne teže (1).
Zgodnjo uporabo antifibrinolitika opravičujeta najmanj dva argumenta (1):
1. Visoka smrtnost pri hiperfibrinolizi,
2. Ugotovitve CRASH 2 študije (4).
CRASH 2 študija predstavlja enega od mejnikov v obravnavi akutne travmatske koagulopatije. Študija
je randomizirana, s placebom kontrolirana in je zajela 20.211 politravmatiziranih bolnikov v 40 državah
širom po svetu. Ugotovljeno je bilo, da je bila smrtnost v skupini, ki je dobila traneksamično kislino,
statistično znižana (14.5%) v primerjavi s skupino, ki je dobila placebo (16,0%) (p=0,0035). Tveganje za
smrt zaradi izkrvavitve je bilo ravno tako statistično značilno znižano (4). Vpliv traneksamične kisline na
preživetje je bil najbolj očiten v tisti skupini bolnikov, ki so krvaveli in dobili traneksamično kislino znotraj
ene ure po poškodbi (4). Traneksamična kislina, ki so jo poškodovanci dobili v časovnem obdobju od
ene do treh ur po poškodbi, je tudi statistično značilno znižala smrtnost bolnikov (vendar manj kot v
skupini, ki je prejela traneksamično kislino znotraj ene ure po poškodbi). Medtem pa je traneksamična
kislina, aplicirana kasneje kot v treh urah po poškodbi, povečala smrtnost zaradi izkrvavitve (4, 5). Avtorji
ugotavljajo, da je traneksamično kislino potrebno dati čim prej po poškodbi. Pozna aplikacija je škodljiva
(5). CRASH-2 študija je ugotovila, da traneksamična kislina nima vpliva na izhod poškodovancev s hudo
poškodbo glave, vendar pa je bilo število teh poškodovancev v študiji majhno in so potrebne nadaljnje
raziskave (5). V teku je raziskava CRASH-3, ki bo skušala ugotoviti vpliv zgodnje aplikacije traneksamične
kisline na izhod poškodovancev z izolirano poškodbo glavo (6). Je ravno tako mednarodna,
randomizirana, dvojno slepa, s placebom kontrolirana in zajema 10.000 poškodovancev z izolirano
poškodbo glave. Poškodovanci s signifikantnimi ekstrakranialnimi krvavitvami niso zajeti v študiji, saj je
zanje že dokazano, da zgodnja aplikacija traneksamične kisline izboljša njihov izhod (6).
Traneksamična kislina je antifibrinolitik in njen glavni mehanizem delovanja je preprečevanje lize
krvnega strdka preko vezave na plazminogen. Ne gre za novo zdravilo, poznano je že več kot 20 let.
Zaradi vpliva na hemostazo so v CRASH-2 študiji proučevali tudi neželene učinke - trombembolične
dogodke (akutni miokardni infarkt, akutna možganska kap, pljučna embolija in globoka venska
tromboza) pri poškodovancih, ki so prejeli traneksamično kislino. Niso bile ugotovljene razlike v
pogostosti vaskularnih okluzivnih dogodkov (akutna možganska kap, pljučna embolija, globoka venska
tromboza) med skupino, ki je prejela traneksamično kislino in kontrolno skupino. Opazili so celo
zmanjšano pogostost akutnega miokardnega infarkta v skupini, ki je prejela traneksamično kislino v
primerjavi s kontrolno skupino (5). Je pa res, da je bila pojavnost teh dogodkov nizka. Ravno tako ni bil
standardiziran način diagnostike teh zapletov.
Na podlagi rezultatov študije CRASH-2 je Svetovna zdravstvena organizacija traneksamično kislino
marca 2011 dodala na listo nujnih zdravil, in sicer za zdravljenje odraslih poškodovancev z nekontrolirano
krvavitvijo.
CRASH-2 ni edina objavljena študija glede uporabe traneksamične kisline. Leta 2012 je bila objavljena
študija Military application of TXA in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) pri zdravljenih v Role
3 kirurški bolnišnici v Afganistanu (7). Poškodovanci, ki so prejeli traneksamično kislino, so imeli manjšo
umrljivost, kljub temu, da so bili huje poškodovani. Med skupinama ni bilo razlike v trombemboličnih
dogodkih. Raziskava je bila retrospektivna, observacijske narave, ni bilo standardiziranih indikacij in
doziranja traneksamične kisline, niti jasnega časa aplikacije traneksamične kisline ali laboratorijskih
preiskav fibrinolize. Zato so za nadaljnje raziskave o vlogi traneksamične kisline pri poškodovancih in
njihovem izhodu zdravljenja nadaljevali z prospektivno raziskavo MATTER II, ki je ravno tako ugotovila
zmanjšano smrtnost poškodovancev, ki so prejeli traneksamično kislino v primerjavi s skupino
poškodovancev, ki je prejela krioprecipitat ali nobeno od teh zdravil (8).
Kako vemo, da je pri hudo poškodovanem prišlo do akutne motnje koagulacije? Obstajajo različni
laboratorijski testi, s katerimi lahko dokažemo akutno motnjo koagulacije. TEG in ROTEM v primerjavi s
starejšimi testi omogočata hitrejše rezultate (point of care testing), in tako pomagata pri kliničnih
odločitvah glede uporabe traneksamične kisline, sta tudi bolj senzitivna (5). Dejstvo je tudi, da
standardiziranih meritev hiperfibrinolize še nimamo. Zato je potrebno še nadaljnje raziskovanje na tem
pomembnem področju (5).
Kljub jasnim dokazom o učinkovitosti traneksamične kisline pri obravnavi hudo poškodovanih
bolnikov, pa je njena implementacija v travmatološke protokole izredno počasna. Najverjetneje zaradi
70
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
nejasnosti, kateri bolniki naj bi jo prejeli. A že na podlagi dokazov, s katerimi danes razpolagamo, lahko
implementiramo traneksamično kislino v protokole obravnave travmatološkega bolnika. Na voljo je več
strategij implementacije (5):
• Vsi bolniki s signifikantno krvavitvijo (sistolični tlak pod 90 mm Hg in/ali srčna frekvenca nad 110/min)
ali pri katerih bi v naslednjih 8 urah lahko prišlo do signifikantne krvavitve: ta strategija se ne
priporoča.
• Bolniki s hudimi poškodbami in hemoragičnim šokom (sistolični tlak pod 90 mm Hg) in v časovnem
okvirju manj kot 3 ure.
• Bolniki z dokumentirano hiperfibrinolizo.
Kljub vsemu povedanemu pa je o traneksamični kislini še precej nejasnega (5):
• Mehanizem traneksamične kisline, s katerim zniža mortaliteto bolnikov v CRASH-2 študiji.
• Ali je pred uporabo potrebno opraviti testiranje fibrinolize?
• Kakšna je optimalna doza traneksamične kisline?
• Kdaj je optimalen čas aplikacije traneksamične kisline?
• Ali bi lahko drugi antifibrinolitiki zamenjali traneksamično kislino pri obravnavi poškodovancev?
• Ali je traneksamična kislina povečana s povečano pojavnostjo krčev pri poškodovancih s poškodbo
glavo?
Racionalni pristop za uporabo traneksamične kisline pri poškodovancih, kot ga priporoča Napolitano
s sodelavci (5):
• Odrasli hudo poškodovani z hemoragičnim šokom (sistolični tlak pod 75 mm Hg) z znanimi prediktorji
za fibrinolizo (hipotermija, zvišan laktat, visok ISS, acidoza…) (9, 10, 11, 12, 13) ali diagnosticirano
fibrinolizo (TEG, ROTEM).
• Znotraj 3 ur od nastopa poškodbe.
• Način aplikacije traneksamične kisline: 1 g i.v. v 10 min, nato 1 g i.v. v 8 urah.
TRANEKSAMIČNA KISLINA NA TERENU - DILEME
1. Ali bi bolniki lahko imeli korist od traneksamične kisline že na terenu in kateri bolniki? Na terenu ni možna
laboratorijska diagnostika hiperfibrinolize, odločitev je potrebno sprejeti na podlagi izsledkov
kliničnega pregleda in vitalnih znakov. Stališče ITLS (International Trauma Life Support) protokola
obravnave hudo poškodovanega v predbolnišničnem okolju je v prid uporabe traneksamične kisline
že na terenu: traneksamična kislina pride v poštev pri hudo poškodovanih z znaki hemoragičnega
šoka, če je čas od nastopa poškodbe do aplikacije traneksamične kisline manj kot 3 ure (14). Svetuje
pa upoštevanje lokalnih protokolov. Sprejetega protokola za uporabo traneksamične kisline v
predbolnišničnem okolju v Sloveniji nimamo. Mnenje anesteziologa, zapisano v zborniku Šola
urgence II, ki je potekala v decembru leta 2014 v Ljubljani, je: »Praviloma bi morali vsi poškodovanci,
ki imajo v času obravnave ISS nad 16 in so ob sprejemu v hemoragičnem šoku ali pri katerih ROTEM
pokaže znake hiperfribrinolize, dobiti traneksamično kislino v odmerku 15-20 mg/kg telesne teže«
(1). Vemo, da bi marsikateri hudo poškodovani bolnik imel korist od prejete traneksamične kisline že
na terenu, saj je dokazano, da je zmanjšanje umrljivosti večje, če jo bolnik prejme znotraj prve ure
po poškodbi kot pa znotraj 3 ur (5, 16). Zato že težko pričakujemo obljubljena jasna navodila za
uporabo traneksamične kisline v predbolnišničnem okolju. V literaturi najdemo lahko tudi številne
prispevke, ki dokazujejo upravičenost uporabe traneksamične kisline že na terenu (17, 18, 19, 20,
21).
2. Ali dolžina intervencij ekip NMP opravičuje uporabo traneksamične kisline pri poškodovancih že na
terenu? Povprečen čas od klica do prihoda ekip NMP v sprejemno bolnišnico na področju, ki ga
pokriva Prehospitalna enota (PHE) Ljubljana, je v letu 2014 znašal 44 minut (15). PHE Ljubljana
primarno pokriva namreč več kot 900 km 2 veliko področje. To pomeni, da je del intervencij tudi
(veliko) daljših od 60 minut (zlasti različne travmatološke intervencije, saj poleg medicinske oskrbe
pogosto zahtevajo tudi postopke imobilizacije in tehnično reševanje). Ta čas je v enotah, ki pokrivajo
razpršena naselja in težko dostopna področja, še bistveno večji. Ti časi opravičujejo uporabo
traneksamične kisline pri poškodovancih, saj bi njena zgodnja uporaba pred sprejemom v bolnišnico
tako izboljšala izhod teh bolnikov. Izjema so verjetno le tisti poškodovanci, ki se poškodujejo v
71
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
neposredni bližini sprejemne bolnišnice, kjer je predviden čas prihoda bolnika v ustanovo zelo
kratek.
3. Ali bi lahko prišlo pri obravnavi poškodovanca na terenu zaradi aplikacije traneksamične kisline do
nepotrebnega podaljšanja oskrbe na terenu in zakasnelega prihoda v bolnišnico? Več dela ekipi na
terenu naložimo, daljša bo oskrba bolnika na terenu. Smernice ITLS so jasne: na terenu se pri
ogroženem bolniku lahko dela samo tisto, kar poveča možnost preživetja bolnika. Dokazano dejstvo
je, da traneksamična kislina izboljša izhod zdravljenja bolnika in poveča njegove možnosti preživetja.
Dejstvo je tudi, da aplikacija traneksamične kisline ekipi ne bo vzela veliko časa, če ekipa dela po
ustaljenem protokolu (sistematično in standardno). Aplikacija traneksamične kisline na terenu je
intervencija, kjer je odgovor na vprašanje »Ali korist opravljene intervencije na terenu prevaga
posledice podaljševanja časa oskrbe na terenu zaradi te intervencije?« jasen DA!
ZAKLJUČEK
Akutna motnja koagulacije zaradi poškodbe je posledica šoka s sistemsko hipoperfuzijo. Poškodovanci,
pri katerih se razvije akutna motnja koagulacije zaradi poškodbe, imajo večjo verjetnost slabšega izhoda
zdravljenja. Obstajajo dokazi, da zgodnja uporaba traneksamične kisline pri poškodovancih z akutno
motnjo koagulacije zaradi poškodbe izboljša izhod zdravljenja. V poštev pride pri hudo poškodovanih
bolnikih z znaki hemoragičnega šoka, če je čas od nastopa poškodbe do aplikacije traneksamične kisline
manj kot 3 ure. Če je ta čas krajši od ene ure, pa je izhod bolnika dokazano še boljši. To opravičuje uporabo
traneksamične kisline že na terenu. Vendar pa v Sloveniji še nimamo izdelanega lokalnega protokola
glede uporabe traneksamične kisline v predbolnišničnem okolju.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
72
Mrvar Brečko A. Akutna travmatska koagulopatija – s poškodbo povzročena okvara strjevanja krvi. In: Prosen G,
ed. Šola urgence II, Ljubljana 2014.
White N.J. Mechanisms of trauma-induced coagulopathy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;
2013:660-3.
Davenport R. Pathogenesis of acute traumatic coagulopathy. Transfusion. 2013 Jan; 53 Suppl 1: 23S-27S.
Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. The Lancet 2010; 376:23-32.
Napolitano LM, Cohen MJ, Cotton BA, Schreiber MA, Moore E. Tranexamic acid in trauma: How should we use it?
J Trauma Acute Care Surg. 2013; 74(6): 1575-86.
Dewan Y, Komolafe EO, Mejia-Mantilla JH, Perel P, Roberts I, Shakur H. CRASH-3 – tranexamic acid for the treatment of significant traumatic brain injury: study protocol for an international randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Trials 2012; 13:87.
Inaba K. Antifibrinolytics in trauma patients: does it MATTER? Comment on »Military Application of Tranexamic
Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) Study«. Invited critique. Arch Surg. 2012; 147:119.
Morrison JJ, Ros JD, Dubose JJ, Jansen JO, Midwinter MJ, Rasmussen TE. Association of cryoprecipitate and
tranexamic acid improved survival following wartime injury: findings from the MATTERs II study. Arch Surg.
2012.
Kashuk JL, Moore EE, Sawyer M, Wohlauer M, Pezold M, et al. Primary fibrinolysis is integral in the pathogenesis
of the acute coagulopathy of trauma. Ann Surg. 2010; 252:434-442.
Cotton BA, Harvin JA, Kostousouv V, Minei KM, Radwan ZA, et al. Hyperfibrinolysis at admission is an uncommon
but highly lethal event associated with shock and prehospital fluid administration. J Trauma Acute Care Surg.
2012; 73: 365-370.
Ives C, Inaba K, Branco BC, Okoye O, Schochl H, et al. Hyperfibrinolysis elicited via thromboelastography predicts
mortality in trauma. J Am Coll Surg. 2012; 215:496-502.
Kutcher ME, Cripps MW, McCreery RC, Greenberg MD, et al. Criteria for empiric treatment of hyperfibrinolysis
after trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73: 87-93.
Schochl H, Frietsch T, Pavelka M, Jambor C. Hyperfibrinolysis after major trauma, differential diagnosis of lysis
patterns and prognostic value of thrombelastometry. J Trauma 2009; 67:125-131.
Alson R, Braithwaite S. Role of TXA in management of traumatic hemorrhage in the field. International Trauma
Life Support. 2014.
Dolšak R, Poplas Susič A, Szilvassy P, Razpotnik N. Letno poročilo Zdravstvenega doma Ljubljana za leto 2014.
Chuk Kit W, Jerath A, Wasowicz M. Tranexamic acid: a clinical review. Anaesthesiology, Intensive Therapy. 2015.
Mrochuk M, Dochartaigh D, Chang E. Rural trauma patients cannot wait: tranexamic acid administration by helicopter emergency medical services. Air Med J. 2015; 34(1):37-9.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
18. Lipsky AM, Abramovich A, Nadler R, Feinstein U, Shaked G, et al. Tranexamic acid in the prehospital setting: Israel
Defense Forces' initial experience. Injury. 2014; 45(1):66-70.
19. Levi M. Should antifibrinolytics be given in all patients with trauma? Curr Opin Anaesthesiol. 2012; 25(3):385-8.
20. Bailey AM, Baker SN, Weant KA. Tranexamic acid for trauma-related hemorrhage. Adv Emerg Nurs J. 2014;
36(2):123-31.
21. Vu EN, Schlamp RS, Wand RT, Kleine-Deters GA, et al. Prehospital use of tranexamic acid for hemorrhagic shock
in primary and secondary air medical evacuation. Air Med J. 2013; 32(5):289-92.
73
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
POŠKODOVANCI Z ANTIKOAGULACIJSKIMI ZDRAVILI
BLEEDING TRAUMA PATIENT ON ANTICOAGULANTS
Nina Vene
Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni Klinični center v Ljubljani, Zaloška 4, 1000 Ljubljana
Izvleček
Antikoagulacijska zdravila uporabljamo za zdravljenje bolnikov z akutno vensko trombozo in/ali
pljučno embolijo in preprečevanje ponovitve venske trombembolije, za preprečevanje možganske kapi
pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo in pri bolnikih z mehanskimi umetni srčnimi zaklopkami. Zdravila so
pogosto predpisovana, zdravljenje se neredko zaplete, posebno zahtevni pa so ukrepi ob učinkovanju
antikoagulacijskih zdravil pri poškodovancih. V prispevku so opisane značilnosti antikoagulacijskih
zdravil in indikacije za zdravljenje, uporaba koagulacijskih laboratorijskih testov ter ukrepi ob
krvavitvah in invazivnih posegih.
UVOD
Antikoagulacijska zdravila posredno ali neposredno vplivajo na faktorje koagulacije, zavrejo tvorbo
fibrina in tako preprečujejo nastanek strdkov. Uporabljamo jih za zdravljenje in preprečevanje različnih
trombemboličnih bolezni. Najpogostejše indikacije za antikoagulacijsko zdravljenje so atrijska
fibrilacija, pljučna embolija in venska tromboza ter vstavljene umetne srčne zaklopke. Število bolnikov,
ki jim predpisujemo antikoagulacijska zdravila narašča, v uporabo prihajajo nova antikoagulacijska
zdravila, zato se vse pogosteje srečujemo z zapleti antikoagulacijskega zdravljenja, predvsem
krvavitvami, kakor tudi z učinkom teh zdravil tudi ob zdravljenju poškodovancev.
ANTIKOAGULACIJSKA ZDRAVILA
PARENTERALNA ANTIKOAGULACIJSKA ZDRAVILA
Od parenteralnih zdravil najpogosteje predpisujemo nizkomolekularne heparine, saj je njihova
uporaba enostavna in redne kontrole koagulacijskih testov niso potrebne. Nefrakcionirani heparin
uporabljamo predvsem pri bolnikih velikem tveganjem za krvavitve, kadar v kratkem predvidevamo
invazivne posege in pri bolnikih s hujšo ledvično okvaro. Redkeja predpisana parenteralna zdravila so
še: fondaparin, bivaluridin in argatroban. Parenteralna antikoagulacijska zdravila uporabljamo za
zdravljenje akutnih trombemboličnih obolenj, kot premostitveno zdravljenje ob prekinitvi peroralnega
antikoagulacijskega zdravljenja pri bolnikih, ki so zelo ogroženi zaradi trombemboličnih zapletov
(bolniki z mehanskimi umetnimi zaklopkami, bolniki v zgodnjem obdobju po preboleli venski ali
artreijski trombemboliji in bolniki z antifosfolipidnim sindromom), nizkomolekularne heparine pa tudi
za preprečevanje ponovnih venskih trombembolizmov pri bolnikih z rakom.
PERORALNA ANTIKOAGULACIJSKA ZDRAVILA
Od peroralnih antikoagulacijskih zdravil so najpogosteje predpisovani zaviralci vitamina K (varfarin),
v zadnjih letih pa so na voljo tudi nova peroralna antikoagulacijska zdravila (dabigatran, rivaroxaban,
apixaban), ki imajo hiter in predvidljiv antikoagulacijski učinek ter podobno učinkovitost in varnost kot
zaviralci vitamina K. Vsa našteta peroralna antikoagulacijska zdravila uporabljamo za preprečevanju
možganske kapi ob atrijski fibrilaciji in zdravljenje ter preprečevanje ponovitve venskih
trombembolizmov. Za preprečevanje trombotičnih zapletov pri bolnikih z mehanskimi umetnimi
zaklopkami predpisujemo le zaviralce vitamina K. Ob zdravljenju z novimi peroralnimi
antikoagulacijskimi zdravili moramo biti pozorni na ledvično funkcijo, saj so zdravila kontraindiciana pri
bolnikih z ledvično okvaro IV in V stopnje (ocenjena glomerulna filtracija ≤ 30ml/min).
74
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
LABORATORIJSKI KOAGULACIJSKI TESTI
Nefrakcionirani heparin se veže na plazemske proteine in endotelijske celice, zaradi česar je njegov
antikoagulacijski učinek nepredvidljiv in moramo zdravljenje nadzirati z merjenjem aktiviranega
parcialnega tromboplastinskega časa (APTČ). Antikoagulacijski učinek heparina je zadosten, če je APTČ
podaljšan na 1,5 do 2,5-kratno srednjo referenčno vrednost. Zdravljenja z nizkomolekularnimi heparini
praviloma ni potrebno nadzirati s testi koagulacije. Za laboratorijske kontrole pa se odločamo pri
bolnikih z ledvično odpovedjo in bolnikih z zelo majhno (pod 50 kg) ali zelo veliko telesno težo (nad 100
kg). Ker običajni koagulacijski testi niso uporabni, moramo v tem primeru uporabiti metodo inhibicije
aktiviranega faktorja X (anti Xa) umerjeno za nizkomolekularni heparin.
Zdravljenje z zaviralci vitamin K nadziramo z merjenjem protrombinskega časa (PČ). Tromboplastini,
s katerimi določamo PČ se med seboj razlikujejo po občutljivosti, zato PČ ob zdravljenju z varfarinom
izražamo v mednarodnem umerjenem razmerju (angl. International Normalised Ratio, INR). Za večino
indikacij je ciljno območje INR 2,0-3,0, izjema so nekateri bolniki z mehaničnimi umetnimi zaklopkami,
pri katerih je priporočeni INR 2,5-3,5.
Ob zdavljenju z novimi peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili redni laboratorijski nadzor s
koagulacijskimi preiskavami ni potreben, meritve antikoagulacijskega učinka pa so pomembne ob
večjih krvavitvah, poškodbah, nujnih posegih in trombemboličnih zapletih. Globalni koagulacijski testi:
trombinski čas (TČ), APTČ, PČ so ob zdravljenju z novimi peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili
praviloma podaljšani, vendar kažejo predvsem na prisotnost zdravila in nam malo povedo o
koncentraciji zdravila, zato jih za kvantitativno oceno zdravil ne moremo uporabiti. Ob zdravljenju z
dabigatranom je podaljšan predvsem APTČ in TČ, ob zdravljenju z rivaroksabanom pa PČ. Meritve INR
so ustrezne le ob zdravljenju z zaviralci vitamin K in so ob zdravljenju z novimi peroralnimi
antikoagulacijskimi zdravili nepovedne. Antikoaglacijski učinek teh zdravil lahko še najbolje ocenimo,
če vemo, kdaj je bolnik vzel zadnji odmerek zdravila in poznamo njegovo ledvično funkcijo. Za
kvantitativno oceno antikoagulacijskega učinka moramo uporabiti specifične koagulacijske teste: za
dabigatran posebej prilagojeni trombinski čas (Hemoclot thrombin inhibitor), za rivaroksaban in
apiksaban pa posebej za zdravilo prilagojeni test določanja aktivnosti faktorja X (anti-Xa). Ti testi so
zaenkrat dosegljivi le v specializiranih laboratorijih.
UKREPI OB KRVAVITVAH
Pri bolniki zdravljenih z antikoagulacijskimi zdravili so ob krvavitvah najpomembnejši nespecifični
ukrepi: nadomeščanje tekočin, ustrezni krvni pripravki (koncentrirani eritrociti, polna kri, trombocitna
plazma) in lokalna hemostaza. Kadar krvavitev ni življenjsko ogrožujoča praviloma specifični ukrepi
niso potrebni, saj ima večina antikoagulacijskih zdravil (z izjemo zaviralcev vitamina K) kratko
razpolovno dobo in po opustitvi zdravljenja njihov učinek hitro izzveni. Ob življenjsko ogrožujoči
krvavitvi pa je potrebno učinek antikoagulacijskega zdravila zavreti z antidotom ali specifičnimi
hemostatskimi zdravili. Antikoagulacijski učinek nefrakcioniranega heparina lahko izničimo s protamin
sulfatom, bolnik zdravljen z varfarinom naj prejme vitamin K (10 mg intravensko), vendar lahko polni
učinek pričakujemo šele po 6-8 urah. Za nizkomolekularne heparine in nova peroralna
antikoagulacijska zdravila zaenkrat nimamo učinkovitega antidota, vendar jih za nova
antikoagulacijska zdravila lahko pričakujemo v kratkem. Tako se v kliničnih raziskavah že preizkušata
antidot za dabigatran idarucizumab – fragment monoklonskega protitelesa in antidot za zaviralce
faktorja Xa andeksanet alfa - rekombinatni faktor Xa brez katalitične aktivnosti. Oba antidota z močno
vezavo na tarčno zdravilo kompetitivno zavreta njegovo antikoagulacijsko delovanje. Od hemostatskih
zdravil so za vzpostavitev hemostaze priporočljivi predvsem koncentrat protrombinskega kompleksa;
aktivirani (Feiba) ali neaktivirani (Octaplex) (25-50E/kg), izjemoma pa rekombinantni faktor VII (90
mcg/kg). Dodatno nekatera priporočila svetujejo tudi zdravljenje s traneksamično kislino (1 g
intravensko). Pri bolnikih zdravljenih z dabigatranom lahko zdravilo učinkovito odstranimo z
hemodializo. Pomen sveže zmrznjene plazme v vzpostavljanju hemostaze je vprašljiv.
UKREPI OB POSEGIH
Priprava na poseg je odvisna od vrste posega, nujnosti posega in tveganja za krvavitev ob posegu,
pa tudi od tveganja za trombotične zaplete ob opustitvi zdravljenja.
Pred načrtovanimi velikimi posegi mora biti čas prekinitve takšen, da do posega ponovno omogoči
vzpostavitev primerne hemostaze. Zdravljenje z nefrakcioniranim heparinom prekinemo 6 ur pred
75
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
načrtovanim posegom, ob zdravljenju z nizkomolekularnim heparinom pa naj bolnik prejme zadnji
polovični odmerek zdravila 24 ur pred posegom. Zdravljenje z zaviralci vitamina K prekinemo vsaj 4-5
dni pred posegom, posege lahko varno opravimo pri vrednostih INR pod 1,3-1,5. V času prekinitve
zdravljenja je nadomestno zdravljenje s terapevtskimi odmerki nizkomolekularnega heparina potrebno
le pri bolniki z vstavljenimi umetnimi mehanskimi zaklopkami in pri najbolj ogroženih bolniki z atrijsko
fibrilacijo in vensko trombemboljio. Pri bolnikih, ki prejemajo nova peroralna atikoagulacijska zdravila
je ob večjih posegih čas prekinitve odvisen od vrste posega in bolnikove ledvične funkcije. Zdravljenje
z rivaroksabanom in apiksabanom prekinemo 24-48 ur pred posegom, zdravljenje z dabigatranom pa
24-96 ur pred posegom. Po posegu z antikoagulacijskim zdravljenjem lahko nadaljujemo šele ko je
hemostaza ustrezna, vendar pa ne prej kot 24 h po posegu z zmernim tveganjem za krvavitev oziroma
48 h po posegu z velikim tveganjem za krvavitev. Vsi bolniki pa morajo po operaciji v času, ko ne
prejemajo peroralnih antikoagulacijskih zdravil, prejemati preventivne odmerke nizkomolekularnega
heparina.
Ob nujnih posegih skušamo poseg odložiti vsaj za 12h, če je le mogoče pa za 24h, saj zaradi kratke
razpolovne dobe večine antikoagulacijskih zdravil pričakujemo, da bo antikoagulacijski učinek hitro
izzvenel. Ob zdravljenju z zaviralci vitamina K, ki imajo dolgo razpolovno dobo predpišemo vitamin K
intravensko. V primeru neodložljivega posega ukrepamo podobno kot ob krvavitvi, glede na
predpisano antikoagulacijsko zdravilo uporabimo svežo zmrznjeno plazmo, vitamin K, lahko pa tudi
aktivirani ali neaktivirani protrombinski kompleks, izjemoma pa rekombinantni faktor VII. Pri bolnikih
zdravljenih z dabigatranom lahko zdravilo učinkovito odstanimo tudi z hemodializo.
ZAKLJUČEK
Število bolnikov zdravljenih z antikaogulacijskimi zdravili narašča, zato se bomo s tovrstnim
zdravljenjem vse pogosteje srečali tudi v zdravljenju kritično bolnih in poškodovancev. Za učinkovito
zdravljenje je ključno poznavanje značilnosti in farmakokinetike posameznega zdravila, vpliv na
koagulacijske teste in izbira ustreznih ukrepov ob zapletih in pripravah na invazivne posege.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
76
Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM; American College of Chest Physicians. Parenteral anticoagulants:
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): e24S–43S.
Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, Crowther M, Hylek EM, Palareti G. Oral anticoagulant therapy: Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e44S–88S.
Mavri A, Vižintin-Cuderman T. Ukrepanje pri krvavitvah. In: Mavri A, Vene N, eds. Smernice za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo; 2009; VI–VII.
Mavri A, Vene N, Vižintin-Cuderman T. Priprava bolnika na invazivni poseg. In: Mavri A, Vene N, eds. Smernice za
vodenje antikoagulacijskega zdravljenja. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo; 2009; p. X–XI.
Mavri A. Nova peroralna antikoagulacijska zdravila. In: Mavri A: Priročnik za uporabo novih peroralnih antikoagulacijskih zdravil v klinični praksi. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo; 2012: 5-20.
Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Odgren J; et al. EHRA Practical Guide on the use of new
oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J 2013; 34:
2094–106.
Moorman ML, Nash JE, Stabi KL. Emergency surgery and trauma in patients treated with the new oral anticoagulants: dabigatran, rivaroxaban, and apixaban. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 77: 486–94
Lai A, Davidson N, Galloway SW, Thachil J. Perioperative management of patients on new oral anticoagulants. Br
J Surg. 2014; 101: 742−9.
Vene N, Mavri A. Zdravljenje z novimi peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili pri kritično bolnih. In: Grosek Š,
Podbregar M, Gradišek P. Šola intenzivne medicine 2014: endokrinologija, koagulacija, akutni koronarni sindrom
z ostalimi srčnimi boleznimi in bolezni respiracijskega sistema: učbenik. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino; 2014: 77–82.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
USMERJENO ZDRAVLJENJE MOTENJ HEMOSTAZE PRI
POŠKODOVANCIH V BOLNIŠNICI
CAUSAL TREATMENT OF HAEMOSTATIC DEFFICIENCIES
Anita Mrvar Brečko
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
UVOD
Poškodbe so še vedno vodilni vzrok smrti pri ljudeh mlajših od 40 let. Kar 40% smrti ob poškodbah
je zaradi izkrvavitve (1).
Znano je, da je koagulopatija prisotna že v zgodnji fazi oziroma takorekoč neposredno po poškodbi.
Številne retrospektivne študije so pokazale, da je koagulopatija prisotna kar pri 1/3 (25-35%)
poškodovancev neposredno ob sprejemu v bolnišnico (2-5).
Pri poškodovancih z višjim seštevkom ocen resnosti poškodbe (ISS - Injury Severity Score) je
koagulopatija pogostejša. V skupini s seštevkom ISS do 14 je pogostnost koagulopatije pod 10%, v
primeru porasta resnosti in obsežnosti poškodb - ISS med 60 in 75 pa je koagulopatija prisotna kar v
80%.
V primerjavi poškodovancev z enakim ISS seštevkom ugotovimo, da je smrtnost pri poškodovancih s
koagulopatijo večja ( 8x višja v 24 urah in 4x višja v 30 dneh) (5,6,7).
Poškodovanci, ki imajo ob sprejemu prisotno koagulopatijo, potrebujejo podaljšano zdravljenje v
intenzivni terapiji in daljšo hospitalizacijo. Veliko pogosteje razvijejo ledvično ali multiorgansko
odpoved in imajo povečano incidenco razvoja akutne poškodbe pljuč (ALI - acute lung injury) (2).
DIAGNOSTIKA
Na akutno travmatsko koagulopatijo moramo pomisliti pri vseh poškodovanih, še posebno v primeru
ti. visokoenergetskih poškodb.
Travmatska koagulopatija je v večji verjetnosti prisotna pri poškodovancih, ki so hemodinamsko
nestabilni, imajo znake klinično pomembne krvavitve (tahikardija, hipotenzija, motena zavest, znake
slabše perfuzije organov, oligourijo,...), znake hipoperfuzije (bazni primakljaj večji od 6 mmol/l, povišan
laktat) in težje poškodbe s prizadetostjo večih organskih sistemov (7).
V različnih retrospektivnih študijah je bila akutna travmatska koagulopatija potrjena s klasičnimi testi
hemostaze, predvsem s protrombinskim časom (PT) in parcialnim tromplastinskim časom (PTT) (2,3,8).
Brohi je s sodelavci v študiji prikazal prisotnost akutne travmatske koagulopatije v primeru 1,5 kratnega
podaljšanja PČ (protrombinski čas) in APTČ (aktiviran tromboplastinski čas) (6).
Čeravno so ti klasični testi preprosti in široko dostopni, imajo številne omejitve.
Klasični testi nič ne povedo o kvaliteti strdka, fibrinolitski aktivnosti in funkciji trombocitov. Odražajo
hemostazo v plazmi (ne v polni krvi) in upoštevajo samo prvih 60 sekund nastajanja strdka - iniciacijo
(celotni koagulacijski proces traja od 15 do 30 minut).
Ena izmed njihovih največjih omejitev je čas - rezultat je znan šele po 30-45 minutah. Poleg tega se
preiskava izvaja pri 37 st. C in pH 7,5, s tem pa ni upoštevana hipotermija, acidoza, hipokalcemija in
anemija.
77
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Da ne bi bil čas ključen ovirajoč dejavnik v pridobivanju rezultatov, so razvili ti. “point of care”
aparature, ki nam omogočajo rezultate PČ in APTČ zelo hitro, vendar je potrebna natančna validacija le
teh.
V Evropskih smernicah oskrbe krvavitve in koagulopatije pri poškodbah, priporočilo 12 priporoča
rutinsko uporabo za izključitev ATK (akutna travmatska koagulopatija), zgodnje in ponavljajoče
merjenje PČ, APTČ, fibrinogena in trombocitov.
Priporoča se tudi uporaba viscoelastičnih metod za natančnejšo opredelitev koagulopatije in ciljno
vodenje hemostatske terapije.
Viscoelastične metode - tromboelastometrija/tromboelastografija nam omogočajo natančnejši
vpogled v koagulacijo. S takšnimi metodami dobimo informacije o celotni kinetiki hemostaze: času
strjevanja, formaciji strdka, stabilnosti strdka in lizi le tega.
Ti testi nam omogočajo zgodnjo zaznavo hiperfibrinolize, kar pa je ključnega pomena za nadalje
ukrepanje in terapijo.
Vendar ima tudi ROTEM/TEG svoje omejitve: dostopnost aparatur in usposobljenost kadra za
rokovanje z aparaturami.
Rotacijska tromboelastometrija je bila uporabljena v študiji Rugerija leta 2007 za validacijo preiskave
RoTEM v primerjavi s klasičnimi testi (10).
ZDRAVLJENJE
Politravmatizirani poškodovanci lahko umrejo zaradi izkrvavitve v prvih dveh urah, zato je izrednega
pomena, da pričnemo ukrepati že ob samem sumu na motnjo strjevanja krvi - akutno travmatsko
koagulopatijo.
Okvara strjevanja krvi je del zapletenega patofiziološkega dogajanja pri težko poškodovanem. Pri nas
je večina poškodovancev relativno dobro oskrbljenih že na terenu in se zato žarišče oskrbe hitro
prenese na iskanje mesta krvavitve in čimprejšnjo kirurško ustavljanje krvavitve. A je izredno
pomembno, da zdravljenje in diagnostika motenj strjevanja krvi potekata istočasno.
“Damage control resuscitation”(DCR) je strategija v oskrbi poškodovancev, ki je usmerjena predvsem
na zmanjševanje in preprečevanje krvavitev in s tem zmanjševanju mortalitete zaradi nenadzorovane
krvavitve.
V strategijo DCR je vključena čimprejšna kontrola krvavitve (kirurška hemostaza ali interventni
posegi), zgodnja aplikacija krvnih derivatov in koagulacijskih faktorjev (hemostatska resuscitacija)(11).
Hemostatska resuscitacija pomeni aplikacijo vseh krvnih derivatov (eritrocitov, plazme, trombocitov),
uporabo permisivne hipotenzije, kontroliran vnos kristaloidov v preprečevanju hemodilucije in hkratno
zgodnjo korekcijo hipotermije, acidoze in hipokalcemije.
Hemostatska resuscitacija mora potekati hkrati s hemodinamsko stabilizacijo.
V obravnavi in zdravljenju akutne travmatske koagulopatije obstajata dva pristopa:
• protokol masivne transfuzije (PMT) z znanimi in v naprej določenimi količinami in razmerji med
koncentriranimi eritrociti (KE), svežo zmrznjeno plazmo (SZP) in koncentriranimi trombociti (KT) ali
• s ciljem vodeno zdravljenje z uporabo viscoelastičnih testov.
V realnosti se oba pristopa prepletata in dopolnjujeta.
Ne glede na uporabljeni pristop, bi morali poškodovanci, ki imajo Injury Severity Score (ISS) >16, in
so ob sprejemu v hemoragičnem šoku ali pri katerih ROTEM pokaže znake hiperfibrinolize (EXTEM CT
> APTEM CT), dobiti traneksamično kislino v odmerku 15 – 20 mg/kg telesne teže (TT).
Traneksamična kislina je sintetični lizinski analog, ki kompetitivno inhibira plazminogen. V plazmi je
razpolovni čas 120 minut.
Zgodnjo uporabo antifibrinolitika opravičujeta najmanj dva argumenta: visoka smrtnost pri
hiperfibrinolizi in rezultati CRASH 2 študije.
CRASH 2 študija je eden od pomembnih mejnikov v zdravljenju akutne travmatske koagulopatije.
Študija je randomizirana, s placebom kontrolirana, ki je vključila 20211 poškodovancev v 274
bolnišnicah v 40 državah po svetu.
78
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Poškodovanci so bili razvrščeni v dve skupini. Ena skupina je dobila traneksamično kislino v odmerku
1g v 10 min in nato še 1g v infuziji v naslednjih 8h. Druga skupina je dobila placebo. Smrtnost je bila
skupini, ki je dobila traneksamično kislino statistično značilno znižana (14,5%) v primerjavi s skupino, ki
je dobila placebo (16,0%) (p=0,0035). Tveganje za smrt zaradi izkrvavitve je bilo ravno tako statistično
značilno znižano (4,9% v primerjavi 5,7%; relativno tveganje 0,85, 95% CI 0,76–0,96; p=0,0077).
Vpliv traneksamične kisline na preživetje je bil najbolj očiten v skupini bolnikov, ki so krvaveli in so
dobili traneksamično kislino znotraj ene ure po poškodbi (5,5 v primerjavi z 7,7 ob p= 0,001)(12).
V evropskih priporočilih “priporočilo 24” svetuje čimprejšno uporabo traneksamične kisline, znotraj 3
ur po poškodbi, svetovano pa je tudi, da naj bi prvi odmerek poškodovanec prejel že na poti v
bolnišnico (13).
Pri poškodovancu, ki je v hemoragičnem šoku, je potrebno ukrepati nemudoma. Poleg nujnega
nadomeščanja volumna (vzdrževanje primernega krvnega tlaka na primer SKT = 90 mmHg) je
potrebno istočasno pričeti z nadomeščanjem eritrocitov, plazme in kmalu tudi trombocitov. V ta namen
so marsikje po svetu razvili protokole masivne transfuzije. Protokol masivne transfuzije vsebuje
navodila o količini posameznih krvnih pripravkov, o razmerju med njimi in o načinu ter časovnih
okvirjih dostave pripravkov. V študijah (večinoma retrospektivnih) je bila dokazana znižana 24 urna in
30 dnevna smrtnosti. Pomembno pa je, da je bila hkrati tudi manjša poraba krvnih pripravkov v
ustanovah, kjer uporabljajo protokole. V eni od ustanov (Vanderbilt University Medical Center) se je 30
dnevna smrtnost zmanjšala z 65,8% na 51,1% (p = 0,03) (41), pojavnost multiorganske odpovedi iz
37,2% na 15,6% (p = 0,001)(14).
Pri retrospektivnih raziskavah so bili poškodovanci razporejeni v skupine glede na prejeto količino
posameznih krvnih pripravkov. Snyder s soavtorji je primerjal preživetje poškodovancev, ki so prejeli
krvne pripravke v visokem razmerju v prid plazme (1:1 = SZP:KE) ali nizkem (SZP:KE =1:4). Ugotovil je,
da pri visokem razmerju je preživetje boljše in da je tveganje za smrt značilno večje v skupini z nižji
razmerjem (RR, 0.37; 95% CI, 0.22– 0.64). V skupino z nižjim razmerjem so bili razporejeni tudi tisti
poškodovanci, ki so umrli zgodaj in zato niso mogli dobiti zadostne količine plazme (plazma je
zmrznjena in potreben je čas, da se stali), da bi jih to uvrstilo v skupino z višjim razmerjem (15). Podobno
je tudi Maegele s sodelavci v multicentrični študiji ugotovil pomembno znižano mortaliteto pri
razmerju, ki je bližje 1:1 (18).
Potrebno je poudariti, da je morebiti bolj od razmerja med SZP : KE pomemben čas, ko se
nadomeščanje faktorjev strjevanja krvi prične. Ta čas se je z uvedbo protokolov pomembno skrajšal in
verjetno tudi s tem prispeval k boljšemu izidu zdravljenja (16).
S ciljem vodeno zdravljenje z uporabo viscoelastičnih testov, kot so rTEG in ROTEM prinaša
pomembne prednosti. Najpomembnejša prednost je, da pomembne informacije dobimo že 10 min po
pričetku preiskave. Poleg časov strjevanja r (TEG) in CT (ROTEM), ki jih lahko primerjamo s PT in aPTT,
nam preiskava da tudi informacijo o nastajanju trombina (α kot), o cepljenju fibrinogena, aktivaciji
trombocitov in nastajanju fibrinske mreže (TEG K čas in ROTEM CFT), o čvrstosti strdka (TEG MA in
ROTEM MCF) in o prisotnosti fibrinolize (r-TEG LY30 in ROTEM ML) (19).
Fibrinogen je komponenta v koagulaciji, ki omogoča vezavo oziroma je ligand za agregirane
trombocite.
Pri krvavečem poškodovancu je fibrinogen eden izmed prvih faktorjev strjevanja krvi, ki pade pod
kritično mejo. Pod to mejo je hemostaza okvarjena, kar se klinično kaže s krvavitvijo. Rugeri s sodelavci
je v študiji prikazal, da je koncentracija fibrinogena pri koagulopatskih poškodovancih znižana (0.9 g/l)
ob istočasno zmanjšanem MCF - 6mm (ROTEM), v nasprotju, ko je zmanjšan MCF pod 7 mm le pri 2,5%
zdravih prostovoljcih(10).
Nadomeščanje fibrinogena s koncentratom fibrinogena, se je najprej pokazalo za uspešno na
živalskih modelih, nato pa so pričela prihajati poročila tudi o kliničnih izkušnjah (19).
Poškodovanci, ki so dobili koloide, so imeli nižjo koncentracijo fibrinogena ter znižano trdnost strdka
(MCF v ROTEM). Po dajanju fibrinogena se je strjevanje krvi normaliziralo(23,24).
Po podatkih Nemškega travma registra so ugotovili, da zgodnja uporaba koncentrata fibrinogena
zmanjša umrljivost v prvih 6 urah. Na preživetje do odpusta iz bolnišnice pa uporaba koncentrata
fibrinogena ne vpliva (25).
79
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Glede na to, da samo nadomeščanje fibrinogena ni dovolj, so v nekaterih centrih v Evropi (tudi pri
nas) pričeli uporabljati protrombinski kompleks (PCC). PCC vsebuje od vitamina K odvisne faktorje
strjevanja (FII, FVII, FIX, FX, PC in PS). V retrospektivni raziskavi so primerjali opazovano in napovedano
smrtnost (TRISS in RISC) pri poškodovancih, ki so glede na izvide ROTEM-a dobili fibrinogen in PCC.
Opazovana smrtnost je bila značilno nižja 24.4%, nasproti TRISS napovedani smrtnosti 33.7% (P = 0.032)
in RISC napovedani smrtnosti 28.7% (P > 0.05) (26).
Primerjava poškodovancev iz Nemškega travma registra (TR-DGU), pri katerih so akutno travmatsko
koagulopatijo zdravili s plazmo in Innsbruške travma podatkovne banke (ITB), kjer so uporabljali
koncentrate fibrinogena in protrombinskega kompleksa, ni pokazala razlik v umrljivosti. Pokazala pa je
značilno manjšo porabo krvi in manj multiorganske odpovedi pri poškodovancih obravnavanih v
Innsbrucku (22). Uporaba koncentrata fibrinogena in PCC zmanjša tudi porabo trombocitov, so
ugotovili v podobni primerjavi s Salzburškim travma centrom. Tudi prospektivna študija, v katero so
vključili 144 poškodovancev z ISS > 15 je potrdila, da se pri uporabi koncentratov zmanjša potreba po
transfuziji KE in KT. To pa so avtorji pripisali hitrejši normalizaciji strjevanja krvi (27).
V evropskih priporočilih je svetovana zgodnja uporaba PCC za konverzijo od vitamina K odvisnih
oralnih antikoagulantov.
V primeru tromelastografsko/metrično vodenega zdravljenja, pa svetujejo uporabo PCC tudi pri
krvavečih koagulopatskih poškodovancih (13).
Primer zdravljenja akutne travmatske koagulopatije z uporabo viscoelastične metode - ROTEM:
• pri FIBTEM A10 < 7 mm (ki predstavlja MCF po 10 min) apliciramo koncentrat fibrinogena v odmerku
od 2 – 6 g. Ciljna vrednost je FIBTEM A10 > 10 – 12 mm. Pri zelo nizkih vrednostih FIBTEM A10 < 3
mm priporočajo takojšnje dajanje 6 g koncentrata fibrinogena. Pri FIBTEM A10 = 4 – 6 mm pa lahko
damo od 2 do 4 g (19).
• pri EXTEM CT > 80s je potrebno pričeti z dodajanjem protrombinskega koncentrata in s tem
popraviti nastajanje trombina. Pri EXTEM CT = 80 – 100 s damo 500 do 600IE, pri EXTEM CT = 100 –
120s damo 1000 – 1200 IE, pri EXTEM CT> 120s pa 1500 -1800 IE (19).
• pri EXTEM CA10 < 30 mm gre za hudo okvaro strdka in je potrebno nemudoma aplicirati vse zgoraj
naštete faktorje: fibrinogen, PCC in KT.
V primeru, da je poškodovanec prejemal heparin, heparinski učinek ugotavljamo s primerjavo CT v
HEPTEMu in INTEMu. Če je HEPTEM CT < INTEM CT mora bolnik prejeti protamin.
Kadar je EXTEM ML > 15% in APTEM ML > 15% lahko posumimo na pomanjkanje faktorja XIII (29).
Vloga trombocitov v razvoju travmatske koagulopatije še ni popolnoma razjasnjena, tako tudi še ni
znanstvenih dokazov za številčni prag, ki je potreben za nadomeščanje. Majhna študija je prikazala, da
v primeru vrednosti trombocitov pod 100 x 109/l lahko to pomeni prag za difuzno krvavitev, medtem
ko je druga študija kot najbolj sensitiven napovednik za mikrovaskularno krvavitev podala mejo pod 50
x 109/l in vrednost fibrinogena pod 0,5 g/l(30).
Število trombocitov je zgodaj med začetno oskrbo pogosto normalno, saj ima večina poškodovancev
ne glede na ISS ob sprejemu v urgenco koncentracijo trombocitov > 100 x 109/l.
Po evropskih priporočilih (recomm. 28) je prag za nadomeščanje trombocitov število trombocitov
pod 50 x 109/l. V primeru še prisotne krvavitve ali poškodbe glave pa naj bi vzdrževali število
trombocitov nad 100 x 109/l (13).
V primeru ciljno vodenega zdravljenja s pomočjo ROTEMa, se za transfuzijo trombocitov odločimo,
ko je EXTEM CA10 < 40 mm ( ob tem pa je lahko FIBTEM CA10 > 12 mm in število trombocitov je >
50.000/).
Kljub normalnem številu je lahko fukcija trombocitov resno okrnjena, še posebno pri starejši
populaciji. Če takšno okvaro potrdimo z agregometrijo, je potrebno razmišljati o transfuziji
trombocitov.
Pogosto se nam v oskrbi politravmatiziranih, krvavečih poškodovancev postavi vprašanje po
nadomeščanju še s plazmo, kjub že prejetemu fibrinogenu in PCC. V retrospektivni študiji pri
politravmatiziranih poškodovancih, so ugotovili, da je aplikacija SZP potrebna (28).
80
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
SZP nima dovolj fibrinogena, vsebuje pa druge pomembne beljakovine še posebej FV, FVIII in FXIII.
Poleg tega je to idealen balansiran koloid. Od tod predlogi, da bi tudi SZP uporabljali kot tekočino za
resuscitacijo.
Pomemben argument v prid uporabe SZP bi lahko bile nedavne raziskave na živalih, ki so pokazale,
da oživljanje s SZP zmanjša ali celo prepreči, okvaro endotelijskega glikokaliksa(31).
ZAKLJUČEK
Travmatska koagulopatija je posledica šoka s sistemsko hipoperfuzijo, v ta zapleten patofiziološki
mehanizem pa se vplete še aktivacija Proteina C.
Poškodovanci, ki imajo ob sprejemu v bolnišnico koagulopatijo, imajo večjo verjetnost slabšega
izhoda zdravljenja. Akutna travmatska koagulopatija poveča potrebo po transfuziji, incidenco
multiorganske odpovedi, podaljša čas zdravljenja v intenzivni enoti in tudi mortaliteto. Zato moramo
biti v prepoznavanju te okvare in zdravljenju hitri, natančni in agresivni.
Hitra terapevtska intervencija izboljša koagulacijske teste, zmanjša potrebo po transfuziji KE, SZP in
KT, zmanjša incidenco post-travmatske multiorganske odpovedi, skrajša dobo hospitalizacije in izboljša
preživetje.
V oskrbi krvavečih politravmatiziranih poškodovancev je potrebno delovati istočasno na kontroli
krvavitve, hemostatski oskrbi - resuscitaciji in hemodinamski stabilizaciji. Hkrati moramo biti pozorni na
preprečevanje hipotermije, koregirati moramo vrednosti kalcija, ter preprečevati in zdraviti acidozo.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
L. M. G. Geeraedts, H. A. H. Kaasjager, A. B. van Vugt, and J. P. M. Fro¨lke, “Exsanguination in trauma: a review of
diagnostics and treatment options,” Injury, vol. 40, no. 1, pp. 11–20, 2009
Maegele M, Lefering R, Yucel N, Tjardes T, Rixen D, Paffrath T, Simanski C, Neugebauer E, Bouillon B: Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients. Injury 2007, 38:298304.
MacLeod JB, Lynn M, McKenney MG, Cohn SM, Murtha M: Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J
Trauma 2003, 55:39-44.
Moore EE, Knudson MM, Jurkovich GJ, Fildes JJ, Meredith JW: Emergency
traumatologist or trauma and acute care surgeon: decision time. J Am Coll Surg 2009, 209:394-395.
Spahn DR, Rossaint R: Coagulopathy and blood component transfusion in trauma. Br J Anaesth 2005, 95:130139.
Brohi K, Cohen M. J, Davenport R.A. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect.
Current Opinion in critical Care 2007;13:680-685
H.Lier,B.W.Bo¨ttiger,J.Hinkelbein,H.Krep,andM.Bernhard, “Coagulation management in multiple trauma: a systematic review,” Intensive Care Medicine, vol. 37, no. 4, pp. 572–582, 2011..
Schreiber MA. Coagulopathy in the trauma patient. Curr Opin Crit Care 2005;11:590-597
Johansson PI, Sorensen AM, Perner A, et al. High sCD40L levels early after trauma are associated with enhanced
shock, sympathoadrenal activation, tissue and endothelial damage, coagulopathy and mortality. Journal of
Thrombosis and Haemostasis 2012;10:207-16.
Rugeri L, Levrat A, David JS, Delecroix E, Floccard B, Gros A, Allaouchiche B, Negrier C: Diagnosis of early coagulation abnormalities in trauma patients by rotation thrombelastography. J Thromb Haemost 2007, 5:289-295.
Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, Johannigman J, Mahoney P, Mehta S, et al. Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma. 2007;62:307–10
Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. The Lancet 2010;376:23-32.
Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, et al. Management of bleeding and
coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2013;17:R76.
Cotton BA, Gunter OL, Isbell J, et al. Damage control hematology: the impact of a trauma exsanguination protocol on survival and blood product utilization. J Trauma 2008;64:1177-82.
Cotton BA, Au BK, Nunez TC, et al. Predefined massive transfusion protocols are associated with a reduction in
organ failure and postinjury complications. J Trauma 2009;66:41-8.
Snyder CW, Weinberg JA, McGwin G, Jr., et al. The relationship of blood product ratio to mortality: survival benefit or survival bias? J Trauma 2009;66:358-62.
Tapia NM, Chang A, Norman M, et al. TEG-guided resuscitation is superior to standardized MTP resuscitation in
massively transfused penetrating trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 2013;74:378-85.
81
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
18. Maegele M, Lefering R, Yucel N, Tjardes T, Rixen D, Paffrath T, Simanski C, Neugebauer E, Bouillon B: Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients. Injury 2007, 38:298304
19. Schochl H, Voelckel W, Grassetto A, Schlimp CJ. Practical application of point-of-care coagulation testing to
guide treatment decisions in trauma. J Trauma Acute Care Surg 2013;74:1587-98.
20. Schöchl H, Nienaber U, Maegele M, Hochleitner G, Primavesi F, Steitz B, Arndt C, Hanke A, Voelckel W, Solomon
C. Transfusion in trauma: thromboelastometry-guided coagulation factor concentrate-based therapy versus
standard fresh frozen plasma-based therapy. Crit Care. 2011;17:R83
21. Nienaber U, Innerhofer P, Westermann I, Schöchl H, Attal R, Breitkopf R, Maegele M. The impact of fresh frozen
plasma vs coagulation factor concentrates on morbidity and mortality in trauma-associated hemorrhage and
massive transfusion. Injury. 2011;17:697–701
22. Schöchl H, Nienaber U, Hofer G, Voelckel W, Jambor C, Scharbert G, Kozek-Langenecker S, Solomon C. Goaldirected coagulation management of major trauma patients using thromboelastometry (ROTEM)-guided
administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Crit Care. 2010;17:R55
23. Danęs AF, Cuenca LG, Bueno SR, et al. Efficacy and tolerability of human fibrinogen concentrate administration
to patients with acquired fibrinogen deficiency and active or in high-risk severe bleeding. Vox Sanguinis
2008;94:221-6.
24. Mittermayr M, Streif W, Haas T, et al. Hemostatic changes after crystalloid or colloid fluid administration during
major orthopedic surgery: the role of fibrinogen administration. Anesth Analg 2007;105:905-17, table.
25. Fenger-Eriksen C, Jensen TM, Kristensen BS, et al. Fibrinogen substitution improves whole blood clot firmness
after dilution with hydroxyethyl starch in bleeding patients undergoing radical cystectomy: a randomized,
placebo-controlled clinical trial. Journal of Thrombosis & Haemostasis 2009;7:795-802.
26. Wafaisade A, Lefering R, Maegele M, et al. Administration of fibrinogen concentrate in exsanguinating trauma
patients is associated with improved survival at 6 hours but not at discharge. J Trauma Acute Care Surg
2013;74:387-3.
27. Innerhofer P, Westermann I, Tauber H, et al. The exclusive use of coagulation factor concentrates enables reversal of coagulopathy and decreases transfusion rates in patients with major blunt trauma. Injury 2012.
28. Schlimp C, Voelckel W, Inaba K, et al. Impact of fibrinogen concentrate alone or with prothrombin complex concentrate (+/ fresh frozen plasma) on plasma fibrinogen level and fibrin-based clot strength (FIBTEM) in major
trauma: a retrospective study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine
2013;21:74.
29. Schochl H, Maegele M, Solomon C, et al. Early and individualized goal-directed therapy for trauma-induced
coagulopathy. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012;20:15.
30. Ciavarella D, Reed RL, Counts RB, Baron L, Pavlin E, Heimbach DM, Carrico CJ. Clotting factor levels and the risk
of diffuse microvascular bleeding in the massively transfused patient. Br J Haematol. 1987;17:365–368
31. Peng Z, Pati S, Potter D, et al. Fresh frozen plasma lessens pulmonary endothelial inflammation and hyperpermeability after hemorrhagic shock and is associated with loss of syndecan 1. Shock 2013;40:195-202
82
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
KO NAS POROD PRESENETI PRED PRIHODOM
V BOLNIŠNICO
UNEXPECTED DELIVERY IN PRE-HOSPITAL SETTING
83
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
KO NAS POROD PRESENETI PRED PRIHODOM
V BOLNIŠNICO
UNEXPECTED DELIVERY IN PRE-HOSPITAL SETTING
Erika Tuta*, Gorazd Kavšek**
* Medicus partner, ginekološka ambulanta, Trg svobode 3a, 5222 Kobarid in ZD Idrija,
Otona Župančiča 3, 5280 Idrija
** Klinični oddelek za perinatologijo, Ginekološka klinika, UKC Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana
Izvleček
Nenačrtovan porod na terenu je zaradi redkosti za urgentno ekipo stresen dogodek.
V Sloveniji izven porodnišnice rodi 0,1 % vseh nosečnic. Porodi na terenu so načeloma hitri in
nezapleteni, vendar vsak porod s sabo nosi možnost zapletov, ki strežejo po življenju in zdravju
porodnice in novorojenčka.
V prehospitalnem okolju moramo najprej s pomočjo podatkov (anamneza, pregled) oceniti stanje in
presoditi možnost zapletov. Kot prvo moramo odgovoriti na vprašanje «Ali imamo zadosti časa za varen
transport v porodnišnico ali se moramo pripraviti za vodenje poroda na terenu?« Odločitev temelji na
seštevku ključnih informacij – vitalnih znakov nosečnice, trajanja nosečnosti, napredovalosti poroda,
časovne oddaljenosti od porodnišnice in okoliščin, katerih ne moremo obvladati na terenu (npr.prečna
lega).
Najpogostejši zaplet –poporodno krvavitev preprečujemo z aktivnim vodenjem tretje porodne dobe.
Za uspešno vodenje poroda na terenu je najpomembnejše usklajeno delo celotne urgentne ekipe
podprto z znanjem in pridobljenimi veščinami vodenja poroda. Najprimernejši način izobraževanja je
trening nujnih stanj poroda kot simulacija na lutki.
Abstract
Unexpected delivery in pre-hospital setting is due to its rareness a stressful event for urgent team. It
occurs in around 0.1% of all labours in Slovenia. Unexpected deliveries are usually rapid and uneventful
but still carry a substantial risk of a life-threatening event for the mother and the baby.
To manage the situation efficiently we need to collect and evaluate necessary clinical data and risk
factors. We need promptly to answer the question »Do we have time for transportation or we need to
prepare ourselves for imminent labour?« In order to do that we have to assess vital signs of woman in
labour, what gestation we are dealing with, how the labour is progressing and are there circumstances
we cannot deal with in pre-hospital setting.
Foremost labour complication is postpartum haemorrage we can usually manage efficiently by
active management of the third stage of labour.
Of paramount importance is effective team work supported by proper knowledge and skills. There
should be enough training possibilities, like simulation of labour on mannequin.
UVOD
V Sloveniji se izven porodnišnice rodi 0,1 % novorojenčkov, kar pomeni približno 20-30 porodov na
terenu letno.i Večinoma gre za nenačrtovane porode, kar pomeni, da nosečnica ni prepoznala začetnih
znakov poroda ali pa zaradi oddaljenosti ni uspela priti do porodnišnice. V 60 % pride do poroda doma
84
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
pred prihodom usposobljene osebe, v 30 % na poti v porodnišnico in v 15 % doma ob prisotnosti
strokovne osebe. Torej gre večinoma za hitre porode.
Hiter porod je večinoma tudi nezapleten porod. Vendar pa je vsak porod nepredvidljiv. V primeru
zapletov je potrebno hitro in strokovno ukrepanje, sicer so lahko posledice usodne tako za porodnico
kot za otroka. Omeniti je potrebno načrtovane porode na domu, ki so se v zadnjem času začeli pojavljati
tudi pri nas. V primeru neustrezne selekcije pri načrtovanju poroda na domu in nedorečenega
podpornega sistema poročajo tudi o trikrat višji neonatalni umrljivosti pri porodih izven porodnišnice.i
Na terenu preprosto nimamo na voljo vseh možnosti reševanja zapletov poroda - nimamo
operacijske sobe, redko je na voljo babica, porodničar, pediater. Urgentna ekipa, ki je poklicana, je
sestavljena iz treh medicinsko usposobljenih oseb, oskrbeti pa mora vsaj dva oskrbovanca. Poleg tega
je zaželeno, da ekipa poskrbi za primeren zaseben ogrevan prostor. Veliko nalog za tri pare rok.
Glede na redkost poroda na terenu v 64,71 % nimamo dovolj znanja za ustrezno in pravočasno
strokovno pomoč.ii Simulacija poroda na lutki je zato smiselna možnost za varno pridobivanje
ustreznega znanja in bi jo bilo potrebno v Sloveniji bolj aktivno izkoristiti.
POROD
Porod je proces, med katerim se plod, plodovi ovoji in posteljica iztisnejo - rodijo iz maternice.i
Porod razdelimo na štiri porodne dobe.
Prva porodna doba traja od rednih popadkov na deset minut do popolnega odprtja materničnega
ustja - torej 10 cm. Za porod na terenu je pomembna predvsem aktivna faza, kar pomeni, da je
maternični vrat odprt 3 cm (dva prsta) in več. V aktivni fazi namreč poteka odpiranje po relativno
predvidljivi krivulji (Friedmanova krivulja), ki je za ženske, ki rojevajo prvič, položnejša od krivulje žensk,
ki so že rodile. Nosečnica, ki prvič rojeva, se bo odpirala s povprečno hitrostjo 1,2 cm/uro,
mnogorodnica pa s hitrostjo 1,5 cm/uro. Ti podatki nam pomagajo pri odločanju, ali bomo uspeli priti
do porodnišnice.
Druga porodna doba traja od popolnega odprtja materničnega ustja do iztisa ploda. V drugi
porodni dobi se plod spušča po porodnem kanalu in zaradi oblike medenice ob prehodu medeničnega
dna suka (notranja rotacija). Ob spuščanju in rojevanju ramen pride do zunanje rotacije ploda. Pri
mnogorodnici traja druga porodna doba do 1 ure, pri prvorodnici pa do 2 uri. Popadkom se v tej dobi
pridruži še spontani trebušni pritisk nosečnice.
Ko se rodi novorojenček, nastopi tretja porodna doba, ki se zaključi z rojstvom posteljice.
Četrta porodna doba traja tri ure po rojstvu posteljice, ko je potrebno spremljati vitalne funkcije
porodnice in novorojenca ter nadzorovati poporodno krvavitev (opazovanje podloge).
OCENA STANJA
Porod na terenu je porod v prehospitalnem okolju (doma, v reševalnem vozilu, ambulanti
zdravstvenega doma…). Dve ključni vprašanji sta: ali imamo čas za transport (kdaj postane porod na
terenu neizogiben) in ali lahko pričakujemo težave?
Na žalost v porodništvu ni enostavnih enačb, zato je pomembno, da seštejemo več dejavnikov, ki jih
pridobimo z oceno osnovnih vitalnih funkcij, anamnezo in dobrim kliničnim opazovanjem. Le glede na
omenjeno bo odločitev za transport pravočasna in primerna.
Ključne informacije:
• Predvideni datum poroda (PDP) oziroma trajanje nosečnosti. Pridobimo jih z anamnezo oziroma z
inspekcijo trebuha (fundus maternice nad popkom pomeni > 22 tednov nosečnosti in sposobnost
preživetja ploda; maternica nekaj prstov pod ksifoidom ter zglajen ali izbočen popek pa pomenijo,
da gre verjetno za porod ob PDP).
• Zaporedna nosečnost, trajanje predhodnih porodov, predhoden način poroda. Pri mnogorodnicah
porod poteka praviloma hitreje in pričakujemo lahko manj zapletov.
• Vstava ploda (vodilni plodov del). Pri nepravilnih vstavah pričakujemo več zapletov in naše
zmožnosti pomoči so zelo omejene.
• Enoplodna/mnogoplodna nosečnost.
• Ali in kdaj se je porod začel? Pomagamo si z vprašanji kot:
85
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
- kdaj so se začeli redni in boleči popadki,
- pogostost in jakost popadkov (pogostejši in močnejši proti koncu),
- kje čuti popadke; pritisk bolj spredaj (manjša verjetnost za porod); bolj zadaj in spodaj (večja
verjetnost, da se plod že spušča po porodnem kanalu),
- ali in kdaj je odtekla plodovnica (razpok plodovih ovojev pospeši porod),
- barva plodovnice; mlečna je znak poroda zrelega ploda ob PDP v primerni kondiciji; krvava,
zelena (mekonijska) je znak plodove stiske,
- ali je prisoten občutek spontanega trebušnega pritiska (porod je v drugi porodni dobi).
• Ali je prisotna krvavitev; krvava sluz je znak poroda; večja krvavitev ogroža plod in nosečnico
(prezgodnja ločitev pravilno ležeče posteljice, predležeča posteljica).
• Pridružene bolezni nosečnice, posebnosti v poteku nosečnosti, posebnosti pri plodu (zastoj
plodove rasti,…).
Seveda obseg vprašanj prilagodimo času, ki nam je na razpolago. V veliko pomoč nam je lahko tudi
materinska knjižica. Glede na to, da je uradni dokument, naj bi jo nosečnica vedno imela s sabo. V njej
je opisan potek nosečnosti, termin poroda, pridružene bolezni…
Če nam nosečnica dovoli, jo lahko sterilno pregledamo skozi nožnico (zdravnik, babica) in ocenimo
napredek poroda (kvaliteto in odprtost materničnega vratu, spuščenost vodilnega plodovega dela v
porodnem kanalu).
Vitalnost ploda je na terenu zaradi omejenih zmožnosti ukrepanja drugotnega pomena. Preverimo
lahko, ali plod brca (z roko lahko na trebuhu čutimo plodove gibe) in prisotnost plodovih srčnih utripov
(zvonasti del stetoskopa prislonimo na trebuh tja, kjer naj bi bil plodov hrbet; pri najpogostejši vstavi in
položaju ploda je to v levem spodnjem kvadrantu trebuha, malo pod popkom).
Ko temu prištejemo še našo časovno oddaljenost od porodnišnice, se odločimo, ali imamo dovolj
časa za varen transport.
TRANSPORT DO PORODNIŠNICE
Če menimo, da bomo prispeli do porodnišnice, pripravimo nosečnico na prevoz. Nastavimo ji i.v.
kanal na levo roko. Na nosilih je smiseln levi polbočni položaj zaradi boljše prekrvavitve ploda. V
reševalno vozilo jo namestimo z nogami proti vozniku, da imamo več prostora v primeru poroda. S
seboj vzamemo sterilen porodni set ( dva ravna peana, tope škarje, škarje za epiziotomijo, kompreso,
šest tetra plenic, 8 zložencev, 6 tamponov, sterilno sponko za popek), sterilne rokavice, zdravila za
aktivno vodenje tretje porodne dobe. Reševalno vozilo primerno ogrejemo. Z roko na trebuhu sledimo
trajanju in pojavljanju popadkov, ter napredku poroda. Če nas porod prehiti, rešilno vozilo ustavimo na
varnem kraju in vodimo porod.
VODENJE PORODA
Če po oceni vseh dejavnikov ugotovimo, da ne bomo prispeli do porodnišnice, se pripravimo na
vodenje poroda (Slika 1).
Slika 1. Vodilni del ploda (glavica) je viden v presredku; porod je neizbežen.
86
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Pomembno je, da delujemo kot ekipa, si razdelimo naloge pri pripravi in vodenju, predvsem pa, da
nosečnici vlivamo zaupanje. Če je mogoče, poiščemo primeren prostor (čist, primerno topel in
osvetljen, poskrbimo za zasebnost). Nosečnico namestimo v udoben položaj. Velikokrat je ta položaj
ležeč oz. polležeč z dvignjenim vzglavjem in razkrečenimi nogami. En član ekipe poskrbi za namestitev
intravenske kanile in pripravi v brizgi uterotonik (1 ampula 5 I.E. Syntocinona). Vodja poroda pripravi
sterilni set za porod, vendar ga ne odpira, dokler ga ne potrebuje. Porodnico pomiri z razlago, kaj se
dogaja in kako naj sodeluje pri iztisu ploda. Pritisk izvede porodnica tako, da močno zajame zrak, ga
zadrži kot pri potapljanju, skloni glavo proti prsnemu košu in močno pritisne navzdol, kot bi želela
odvajati blato. Spodbudimo jo, da se ob tem objame z rokami pod koleni in jih vleče k sebi. Tretji član
ekipe pripravlja vse za novorojenčka - za vsak slučaj pripravi set za oživljanje novorojenčka, pogreje
pleničke, obleko za novorojenčka (če jo imamo).Ne pozabite na kapo, saj preko glave novorojenček
izgublja veliko toplote. Če pričakujemo nedonošenčka, pripravi »ogreto posteljico«, npr. termofor. Tretji
član ekipe je skrbnik časa - zadolžen je, da zabeleži čas rojstva otroka in čas rojstva posteljice.
Ko glavico vidimo v presredku, se vodja pripravi. Razkuži si roke, nadene kapo, masko in, če je na
voljo, si obleče tudi plašč. Med razkrečenimi nogami porodnice sterilno razgrne komplet za porod in si
nadene sterilne rokavice. Pod zadnjico porodnice podloži sterilno kompreso, kamor se bo rodil
novorojenček. Ob popadku, ko je glavica že fiksirana, naroči porodnici, naj doda pritisk, kot smo že
opisali. Vodja pred tem prime v desno roko sterilen zloženec in varuje presredek, kar pomeni, da ves
čas s sterilnim zložencem drži presredek, tako da je na eni strani palec, na drugi strani ostala dlan in ga
ne izpusti do konca poroda ploda.
Slika 2. Varovanje presredka.
Slika 3. Rojstvo glavice.
Z levo roko nežno zadržujemo glavico, da prodira počasi preko presredka, da se porodnica ne strga
(Slika 2). Porodnici naročimo, da plitvo podiha in ne pritiska na vso moč. Ko je glavica rojena, s čistim
zložencem novorojenčku obrišemo oči, nos in usta (Slika 3). Počakamo, da se glavica zasuka - obraz
proti stegnu matere (notranja rotacija ramen zaradi oblike porodne poti). Ob popadku s ponovnim
pritiskom porodnice vodja poroda s plosko roko levice glavico nežno pelje navzdol, da se izpod simfize
rodi sprednja novorojenčkova rama (Slika 4) in nato ponovno s plosko dlanjo vodi glavico navzgor, da
se rodi še zadnja ramica. Porod preostalega trupa običajno poteka enostavno, otroka porodimo na
mamin trebuh (Slika 5). Sedaj lahko opusti varovanje presredka. Zelo pomembno je, da novorojenčka
ne vleče, ampak vse izvaja nežno. Nikakor ne smemo opustiti stvari, ki bi lahko ogrožale porodnico oz.
otroka.v
Slika 4. Rojstvo sprednje ramice.
Slika 5. Porod otroka na mamin trebuh.
87
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Tretjo porodno dobo vodimo aktivno. Po rojstvu ramice novorojenčka drugi član ekipe aplicira 5 enot
Syntocinona i.v. v bolusu, da se maternica dobro krči, ter da se posteljica rodi čim prej, s čimer
preprečujemo poporodno krvavitev. Vodja poroda po porodu novorojenčka položi na suho podlago na
bok in ga ves čas opazuje (bitje srca, dihanje, barvo kože, mišični tonus, vzdražnost - ocena po Apgarju).
Skrbno ga mora obrisati, da ne pride do podhladitve. Z brisanjem ga tudi stimulira, da zajoče in se
prediha. Glede na okoliščine ga lahko obrisanega položi materi na trebuh. Ko popkovnica preneha
utripati, jo prekinemo; v razdalji 10 cm na popkovnico namestimo dva ravna peana (8 cm od popka) in
jo vmes prerežemo s škarjami. Na otrokovo stran, dober centimeter nad kožo popka, namestimo še
sponko za popek, jo dobro stisnemo, krn pokrijemo s sterilno gazo in kasneje večkrat kontroliramo
zaradi možnosti krvavitve. Najboljše mesto za novorojenčka je pod obleko na materinem prsnem košu,
lahko ga predhodno oblečemo ali pa, odvisno od okoliščin, kar golega položimo k mami in
spodbudimo prvi podoj, ki je tudi preventiva poporodne krvavitve. Nato se mora vodja poroda
ponovno posvetiti porodnici in roditi posteljico. Prvi znaki rojevanja posteljice so: ponovni blagi
popadki, iz nožnice se izlije sveža kri in pomik prostega konca popkovnice oziroma peana navzven.
Vodja prosi porodnico za ponoven pritisk ob krču, popkovnice ne vleče na moč, lahko pa z blagim
vlekom popkovnice usmerja posteljico kot otroka navzven. Ko je posteljica rojena, preko trebušne
stene masira maternico, da se skrči. Posteljico skupaj s porodnico in novorojenčkom transportiramo v
porodnišnico. Če se posteljica ne rojeva in porodnica ne krvavi, lahko počakamo tudi do porodnišnice.
Transportiramo jo leže na hrbtu s prekrižanimi nogami. Med transportom kontroliramo krvavitev iz
nožnice, vitalne znake ter skrčenost maternice. Novorojenčka je najbolj varno transportirati v lupinici.
POGOSTI ZAPLETI PORODA IN UKREPANJE
Izpad popkovnice je redek, vendar zelo ogrožujoč zaplet za plod. Ker na terenu nimamo možnosti
urgentnega carskega reza, je edina rešitev hiter transport v Trendelenburgovem položaju.
Zadnjična, zadnjično nožna ali nožna vstava je resen zaplet poroda na terenu. Ker gre za tvegane
porode, je potreben hiter transport v porodnišnico. Porodnico spodbujamo, da čim manj pritiska in
skuša popadke samo podihati. V primeru napredovalega poroda, ko je porod neizbežen, pustimo
porajajoč plod, da se čim bolj spontano rojeva in ga ne vlečemo (ekstrahiramo). Če se plod rodi do
lopatic, je popkovnica praviloma že vsaj deloma pretisnjena in takrat uporabimo manever po Brachtu
(z rokami objamemo plod - palci so pod stegnenicama, dlan in prsti pa na plodovem hrbtu, ter plod z
občutkom zasukamo preko simfize porodnice na njen trebuh).
Prečna lega ploda je praviloma povezana z nenapredovanjem poroda. V tem primeru porodnico hitro
transportiramo v najbližjo porodnišnico.
Fetalni distres praviloma težko diagnosticiramo na terenu (pri poslušanju plodovih srčnih utripov
zaznamo hudo bradikardijo < 80 utripov na minuto). Hiter transport je edina možnost ukrepanja.
Obporodna krvavitev je lahko znak poroda (praviloma manjša krvavitev) ali pa znak resnih in življenje
ogrožujočih zapletov: prezgodnja ločitev pravilno ležeče posteljice (abruptio placentae) ali predležeča
posteljica (placenta praevia). Ukrepanje: nadomeščanje tekočin in hiter transport. V primeru predležeče
posteljice je vaginalni pregled prepovedan, ker lahko okrepi krvavitev.
Poporodna krvavitev je resen zaplet in je posledica slabše krčljivosti maternice (atonija), poškodb
mehke porodne poti ali pogosto kombinacija obojega. Zgodi se v 5 % porodov. Preprečujemo jo z
aplikacijo uterotonika ob rojstvo ramice novorojenčka (5IE Syntocinona v bolusu) in hitrim podojem
novorojenčka, ki stimulira endogeno izločanje oksitocina in krčenje maternice. Če je poporodna
krvavitev večja kot običajno (> 500 ml), nastavimo infuzijo 10 IE Syntocinona v 500 ml fiziološke
raztopine in pustimo, da teče z najvišjo hitrostjo. Če nam je na voljo in če porodnica nima arterijske
hipertenzije, lahko apliciramo 2ml Methergina intramuskularno. Ves čas masiramo maternico preko
trebuha, namestimo še drug intravenski kanal in nadomeščamo tekočine (koloide in kristaloide). V
primeru hude krvavitve s hipovolemičnim šokom uporabimo bimanualno kompresijo maternice.
ZAKLJUČEK
Porod na terenu je v Sloveniji redek dogodek. Večina takih porodov poteka hitro in nezapleteno.
Kljub temu pa je porod na terenu nepredvidljiv dogodek, ki v primeru zapletov zahteva znatno mero
znanja in veščin. Urgentne ekipe bi tako potrebovale ustrezna dodatna izobraževanja. Najbolj primeren
način izobraževanja bi bil trening nujnih stanj pri porodu na terenu, in sicer kot simulacija na porodni
lutki. Mogoče bi bilo smiselno iskati rešitve tudi v vključitvi babice v urgentno ekipo v primeru poroda.
88
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Kljub temu da to ni zakonsko urejeno, se babice po internem dogovoru zavoda že vključujejo v
spremljanje nosečnic, vodenje poroda na terenu v ZD Tolminv in ZD Idrija.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nacionalni inštitut za javno zdravje (2014).Perinatalni informacijski sistem.http://www.ivz.si
WaxJR,Lucas FL, Lamont M, et al. Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital
births: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010; 203
Brdnik P. Vloga diplomiranega zdravstvenika med vodenjem poroda v prehospitalnem okolju;56
Pajntar m, Novak-Antolič Ž. Nosečnost in vodenje poroda. Ljubljana:Cankarjeva založba, 1994;140
Gorjup D,Drolc D. Porod na terenu. http://www.resevalci.org
Kragelj K. Porodi izven bolnišnice: kvalitativna analiza doživljanja žensk v zgornjem Posočju, Univerza na
Primorskem, 2014;30
89
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
KO NAS POROD PRESENETI PRED PRIHODOM
V BOLNIŠNICO
UNEXPECTED DELIVERY IN PRE-HOSPITAL SETTING
Nataša Habjan, Denis Gorjup
Reševalna postaja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana
Izvleček
V Sloveniji se že desetletja porodi praviloma odvijajo v porodnišnicah. Kljub temu, pa se lahko
občasno zgodi, da porodnico dogodki prehitijo in potrebuje našo pomoč, kar pomeni da moramo
izvesti porod na terenu. Praviloma porod na terenu poteka brez komplikacij, a kljub temu moramo imeti
za porod na terenu veliko znanja, saj le tako lahko predvidimo večino možnih zapletov, ki pa nastanejo
nenadoma in vplivajo na zdravje porodnice in novorojenčka.
Abstract
In Slovenia for decades a rule birth take place in hospitals. Nevertheless it may occasionally happen
that a woman in travail overtaken by events and need our help, which means that we have to carry our
delivery on the ground. As a rule, delivery takes place on the ground without complications, but
nevertheless we must have for childbirth so much knowledge, so that we can predict the majority of
potentials complications that could occur suddenly and affect the health of mothers and newborn.
POROD
Pajntar navaja, da je porod v človeškem življenju dogodek, ki je velikokrat povsem preprost, včasih
pa močno zapleten. Zelo pomemben je za vsakega posameznika. Porod je proces, med katerim se plod,
plodovi ovoji in posteljica iztisnejo – porodijo iz maternice. Po dogovoru razdelimo ta proces na štiri
porodne dobe.(1) V prvi porodni dobi krčenje maternice širi maternični vrat (odpiralni čas). Drugo
porodno dobo označuje potiskanje otroka po porodnem kanalu iz maternice v zunanji svet (iztisna
doba). V tretji porodni dobi se porodi posteljica (posteljična doba).(2)V četrti porodni dobi porodnico
opazujemo zaradi nevarnosti krvavitve. Med pravočasne porode štejemo vse tiste, ki se zgodijo med 37.
in 42. tednom nosečnosti.
POROD NA TERENU
Porod je torej neizogiben in opraviti ga moramo doma ali v reševalnem vozilu. Naši ukrepi so odvisni
tudi od časa, ki ga imamo. Več časa je do poroda, več stvari lahko naredimo. Nikakor pa ne smemo
opustiti stvari, ki bi lahko ogrožale porodnico oziroma otroka.
Strah je na terenu vedno prisoten, saj se reševalci redko srečujejo z vodenjem poroda na terenu.
Hkrati se zavedajo, da imajo na terenu opravka z dvema osebama naenkrat. Strah je tako prisoten pri
porodnici in reševalcih, slednji pa lahko porodnici pomagajo le z zaupanjem v svoje delo ter
pomirjajočim odnosom. Voznik in spremljevalec v reševalnem vozilu si morata zaupati in sodelovati, saj
sta za dobro opravljeno delo potrebna oba (3).
Verjetno se vsem, ki se še niso srečali s porodom poraja ključno vprašanje : kako vedeti, kdaj se bo
porod začel? Izkušen dispečer,mora že iz telefonskega klica nosečnice oz. partnerja pridobiti ustrezne
podatke, ki so ključnega pomena za ekipo, ki se odpravlja na teren po porodnico. Ti podatki so:
- Ali imate popadke ( na koliko časa ter trajanje popadka)?
- Ali vam je odtekla plodovna voda?
90
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
- Kateri porod je to?
- Ali krvavite?
- Ali imate občutek, da vas tišči na blato?
Ob prihodu na kraj intervencije najprej poskrbijo za varno in toplo okolje (soba, reševalno vozilo) ter
zasebnost, zlasti če je na javnem kraju, saj reševalcem to ne vzame veliko časa. Prvo srečanje s
porodnico mora biti mirno, pomirjujoče in zaupanja vredno. Ponovno ji zastavijo ključna vprašanja, saj
se je stanje od klica do našega prihoda lahko spremenilo. Na podlagi dobljene anamneze, za katero si
morajo vedno vzeti čas, se odločajo o nadaljnjih ukrepih. Znaki, ki kažejo na skorajšnji porod so:
- Spontan razpok mehurja,
- krvav sluzast čep,
- popadki, ki so redni in se ponavljajo na 1-2 min,
- porodnica ima močan občutek pritiskanja navzdol, ki ga ne more nadzorovati,
- vidimo glavico v vulvi.(3)
V letu 2012 je bilo v Sloveniji na terenu rojenih 34 otrok, kar predstavlja 0,1 odstotek vseh rojenih v
tem letu. Na ljubljanskem področju je to v tem letu pomenilo 8 otrok rojenih na terenu, od tega se je
eden rodil doma s strokovno pomočjo, dva brez strokovne pomoči, 5 pa se jih je rodilo na poti v
porodnišnico (Ginekološka klinika Ljubljana, 10.5.2015).
Razlogov zakaj pride do poroda na terenu je več, kot recimo, da jih porod zaradi odlašanja prehiti ter
zaradi vedno več načrtovanih porodov doma. V tujini je pogostnost načrtovanega poroda doma v
porastu, zato lahko sklepamo, da se bo tudi pri nas to število načrtovanih porod še povečevalo. Babice,
ki pri nas vodijo načrtovan porod doma so ponavadi iz tujine, največkrat iz Avstrije. Ob tem se pojavlja
vprašanje: ali je babica dovolj strokovno usposobljena za vodenje poroda doma tudi ob morebitnih
komplikacijah, ki lahko nastanejo? Predstavljeno bo nekaj primerov porodov, s katerimi so se srečali
reševalci na terenu, ki pričajo o tem, da se pri porodih na terenu lahko pojavijo tudi različne
komplikacije iz različnih vzrokov.
PRIMER NAČRTOVANEGA PORODA NA DOMU
Ob 3.00 je dispečer Reševalne postaje UKC Ljubljana sprejel klic, iz katerega je bilo razvidno, da je
ženska rodila doma in da otrok ne diha. Ob prihodu na kraj intervencije, je bilo ugotovljeno, da je
novorojenka brez tipnih pulzov, cianotična, brez mišičnega tonusa, na dražljaje se ni odzvala. Ob
prihodu je bila klinično mrtva. S strani babice, ki je vodila porod (domnevno Angležinja), reševalci niso
dobili podatka, koliko časa je zastoj trajal. Novorojenka je bila napačno reanimirana (neustrezno
razmerje med kompresijami in ventilacijo). Ob tem se je pojavil tudi zaplet, saj prisotna babica na
terenu ni dovolila prevzema reanimacije. Po jasnem pozivu se odmakne in dovoli ekipi, da opravi svoje
delo. Po vzpostavitvi proste dihalne poti, primerni ventilaciji in zunanji masaži srca, se je spontana
cirkulacija s tipnimi pulzi na brahialni in femoralni arteriji povrnila okvirno po 5 minutah. Izzvenela je
centralna in periferna cianoza, spontano dihanje pa se ni povrnilo, zato je potrebovala asistirano
ventilacijo z dihalnim balonom in 100% kisikom do prihoda v porodnišnico. Ekipa novorojenko pripravi
na transport, primerno zaščiti zaradi grozeče hipotermije, hkrati pa aktivirajo še drugo reševalno vozilo
za prevoz porodnice do bolnišnice. Priklopljeno na monitor ob asistirani ventilaciji z dihalnim balonom
ter 100% high flow kisikom jo pripeljejo v Porodnišnico Ljubljana. Tam jih je že čakala ekipa z dežurnim
pediatrom, ki je novorojenko prevzela v nadaljnjo oskrbo. Ob predaji je novorojenka spontano dihala,
odzivala se je na taktilno stimulacijo in občasno je spuščala nežne glasove v smislu mačjega mijavkanja.
PRIMER – NOSEČNICA Z DUŠEVNO BOLEZNIJO
Dispečer Reševalne postaje UKC Ljubljana ob 6.01 sprejme klic očividcev, da bo ženska vsak čas
rodila. Drugih podatkov o stanju porodnice ni. Ekipa z zdravnikom odide na kraj intervencije. Ob
prihodu je bil otrok ravno porojen in sicer na stopnišču v stanovanjski blok. Takoj je sledila oskrba
novorojenčka, očistili so mu oči, nos in usta ter prerezali popkovino. Ker so bile zunaj nizke temperature
so otroka toplo ovili ter ju s porodnico odnesli v reševalno vozilo. Otroku so namestili sponko na
popkovino, ga zbrisali in ob tem stimulirali. Otroku so dali oceno po Apgarju 9. Placente na samem kraju
dogodka niso mogli poroditi, zato so se odpeljali v Porodnišnico Ljubljana. Med prevozom so iz
anamneze porodnice ugotovili, da ima duševno bolezen,da ni bila vodena pri ginekologu, materinske
knjižice ni imela, po njenih besedah pa naj bi bila noseča 39 tednov.
91
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PRIMER – PREPOZEN ODHOD OD DOMA
Dne 20.2.2015 ob 05.05, ko je temperatura zunaj padla pod ledišče, dispečer Reševalne postaje UKC
Ljubljana sprejme klic, da bo drugorodka tik pred predvidenim rokom poroda vsak čas rodila, je.
Poslana ekipa se nemudoma odzove na klic ter prispeta na kraj intervencije v 7 minutah od klica
oziroma 4 minutah od aktivacije ekipe s strani dispečerja. Ob prihodu na kraj sta bila presenečena, saj
je ženska sedela v avtu na sopotnikovem sedežu z nogami izven vozila ter v naročju držala
novorojenčka. Ko pristopita sta videla, da je imel novorojenček ovito popkovino okrog vratu, ki jo
nemudoma odvijeta. Ko ločita novorojenčka od mame ju preneseta v ogrevano reševalno vozilo, kjer je
sledila dokončna oskrba porodnice ter novorojenčka. Posteljica na samem kraju intervencije ni bila
porojena. Novorojenček pa je kljub oviti popkovini okrog vratu dobil oceno po Apgarju 9.
Primer – smrt novorojenčka / porod mrtvo rojenega otroka
Vsebina prejetega klica ob večernih urah je bila, da je ženska v 30 tednu nosečnosti in da je rodila v
avtu, ter da otrok ne diha. Takoj jebila na kraj intervencije poslana ekipa reanimobila. Ob prihodu na
kraj, je porodnica sedela na sopotnikovem sedežu z nogami na prednji armaturi, otrok pa je bil porojen
in je ležal v vozilu na tleh. Takoj ga ločijo od mame, ga prenesejo v reševalno vozilo ter pričnejo z
reanimacijo (predihavanje in masaža prsnega koša). Otrok je imel oceno po GCS 3, saj je bil mlahav,
neodziven, cianotičen. Velikost otroka je bila cca 35 cm, spola se ni dalo določiti.Ekipa na kraj
intervencije pokliče še drugo reševalno vozilo za prevoz porodnice. Novorojenček, ki ni kazal znakov
življenja je bil prepeljan v UKC Ljubljana, v reanimacijo, kjer je že čakala reanimacijska ekipa ter ekipa iz
porodnišnice z inkubatorjem. Po besedah porodnice, je otroka zadnjič čutila dan prej. Pred prihodom v
Ljubljano je bila pregledana v domačem kraju, kjer je dobila napotnico za Porodnišnico Ljubljana. O
kakršnih nepravilnostih oziroma zapletih, gospa ni bila obveščena. Žal se je intervencija končala s
smrtjo novorojenčka.
Na podlagi zgoraj opisanih primerih lahko ugotovimo, da porodnico lahko marsikaj preseneti ali pa
se žal načrtovanje popolnega poroda ne konča kot so si zamislili.
ZAKLJUČEK
Vsaka nosečnica si želi, da bi bil porod nekaj lepega, edinstvenega in da bi se odvijal po njenih željah,
torej tako, kot so si ga zamislile v porodnem načrtu. Včasih pa se porod po tem načrtu ne odvije, bodisi
zaradi zapleta načrtovanega poroda doma, različnih bolezni ali pa, da samo predolgo odlašajo z
odhodom v porodnišnico. Kadar nastanejo težave pri porodih na terenu so porodnice in novorojenci
odvisni od znanja ekip nujne medicinske pomoči.
Na Reševalni postaji UKC Ljubljana ima vsak reševalec dvotedensko usposabljanje v porodnem bloku
Porodnišnice Ljubljana, da se nauči vodenja poroda. A kljub temu se strinjamo, da bi bilo potrebno
obnavljati znanje o vodenju poroda na terenu s ponovnim t.i. »kroženjem« v porodnem bloku.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
92
Pajntar M., Novak – Antolič Ž. Nosečnost in vodenje poroda. Ljubljana: Cankarjeva založba, 1994: 140-177.
Skoberne M. Zdravstvena nega nosečnice, porodnice in otročnice. Ljubljana: Višja šola za zdravstvene delavce,
1984
Gorjup D, Drolc T. Porod na terenu.V: Posavec A. (ur). Nujna stanja v ginekologiji in porodništvu ter porod na
terenu. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih
tehnikov Slovenije, Sekcija zdravstvenih tehnikov in medicinskih sester – reševalce, 2003:45-57
Brdnik, P. Vloga diolomiranega zdravstvenika med vodenjem poroda v prehospitalnem okolju. Diplomsko delo.
2013. Dosegljivo na: https://dk.um.si/IzpisGradiva.php?id=40808
J. Sanders M. Mosby`s Paramedic Textbook. New York: Mosby, 1994
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
DIHALNA STISKA PRI OTROKU
RESPIRATORY DISTRESS IN CHILDREN
93
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PREPOZNAVA DIHALNE STISKE PRI OTROKU
RECOGNITION OF A CHILD IN RESPIRATORY DISTRESS
Mojca Grošelj Grenc
Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20, 1525 Ljubljana
Izvleček
Dihalna stiska je pri otroku opredeljena kot stanje težkega dihanja ali spremenjenega načina dihanja.
Dojenčki in majhni otroci običajno razvijejo dihalno stisko in dihalno odpoved hitreje kot večji otroci in
odrasli, saj se od njih razlikujejo v pomembnih imunoloških, anatomskih in fizioloških značilnostih. Pri
otroku v dihalni stiski ocenimo odzivnost in prehodnost dihalne poti, dihalni napor, učinkovitost
dihanja ter učinek dihanja na druge organe.
Abstract
Respiratory distress in children is defined as difficulties in breathing or changes in breathing pattern.
Infants and young children may develop respiratory failure more readily than older children and adults,
reflecting important differences in the immune status, anatomical and physiological features. The
assessment of the child with the respiratory distress includes assessment of the child’s response, airway,
effort of breathing, efficacy of breathing, and effects of breathing on other organs.
UVOD
Dihalna stiska pri otroku je opredeljena kot stanje težkega ali spremenjenega dihanja, dihalna
odpoved pa pomeni stanje, ko je izmenjava plinov v pljučih nezadostna za presnovne potrebe
organizma kljub kompenzatornim mehanizmom organizma. Dihalna odpoved je primarni vzrok zastoja
srca pri večini otrok s srčnim zastojem. Običajno je akutna dihalna odpoved opredeljena s padcem
parcialnega tlaka kisika v arterijski krvi pod 8 kPa (60 mm Hg) (akutna hipoksemija) ali porastom
parcialnega tlaka CO2 nad 6,7 kPa (50 mm Hg) ob hkratnem znižanju pH pod 7,35 (akutna hiperkapnija).
Pri otrocih s kronično dihalno odpovedjo, govorimo o akutni dihalni odpovedi pri porastu parcialnega
tlaka CO2 za 2,7 kPa (20 mm Hg) nad njihovo običajno vrednostjo (1,2). Vzrok dihalni stiski pri otroku so
lahko različne bolezni (tabela 1), najpogosteje pa gre za bolezen zgornjih ali spodnjih dihal, ki jo
povzroči ali spremlja okužba (3). Večina okužb dihal je sicer blagih in se same pozdravijo, vendar pa
lahko povzročajo tudi hudo dihalno stisko z dihalno odpovedjo in življenje ogrožajoče stanje. Bolezni
dihal so sicer eden izmed najpogostejših vzrokov obiska otrok v urgentnih ambulantah in najpogostejši
vzrok za urgentni sprejem v bolnišnico (3,5).
RAZLIKE MED OTROKOM IN ODRASLIM
Pogostnost dihalne stiske pri otrocih je obratno sorazmerna s njihovo starostjo (1). Dojenčki in
majhni otroci običajno namreč razvijejo dihalno stisko in dihalno odpoved hitreje kot večji otroci ali
odrasli, saj se od njih razlikujejo v pomembnih imunoloških, anatomskih in fizioloških značilnostih. So
bolj nagnjeni k okužbam, za katere imajo odrasli razvito pridobljeno imunost. Zgornje in spodnje
dihalne poti so pri majhnih otrocih ožje, kar povzroči hitrejšo obstrukcijo zaradi dihalnih izločkov,
otekline ali tujkov. Poleg tega je njihov prsni koš bolj podajen (komplianten), kar se ob dihalnem naporu
kaže kot izrazitejše ugrezanje prsnega koša, hkrati z zmanjšanjem učinkovitosti dihanja. Končni
ekspiratorni volumen pljuč se pri majhnem otroku približa zapiralnem volumnu, kar vodi v kolaps
majhnih dihalnih poti, poleg tega pa je pljučno žilje bolj nagnjeno k vazokonstrikciji. Majhni otroci
večinoma dihajo s prepono, njihove dihalne mišice so manj učinkovite, zato se hitreje utrudijo. V prvih
94
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
mesecih življenja je prisotna nezrelost dihalnih
centrov, ki lahko vodi v paradoksno zaviranje dihanja
ob hipoksiji. V prvih 4–6 mesecih življenja je še vedno
prisoten fetalni hemoglobin, kar povzroča premik
disociacijske krivulje hemoglobina v levo, zato imajo
dojenčki v tkivih manjši prevzem kisika (višja SpO2
ob nižjih parcialnih tlakih kisika v krvi) (3,6).
PRISTOP K OTROKU V DIHALNI STISKI
Otroka v dihalni stiski obravnavamo po sistemu
ABCDE To pomeni, da najprej ocenimo otrokovo
odzivnost. Če otrok ni odziven, nadaljujemo s
postopki oživljanja. Če je odziven, pa nadaljujemo z
ocenjevanjem in ukrepanjem po sistemu ABCDE.
Najprej ocenimo otrokovo dihalno pot (opazujemo
gibanje prsnega koša in trebuha, poslušamo dihalne
zvoke in fenomene in občutimo izdihan zrak) in
ukrepamo, če je potrebno. Nato se posvetimo oceni
dihanja (3,7).
Za sistematično oceno dihanja in lažjo zapomljivost se v svetu uporablja več podobnih si pristopov:
npr pristop RWTO (okr. angl. Respiratory rate – frekvenca dihanja, Work of brathing – dihalno delo, Tidal
volume – dihalni volumen, Oxygenation – zasičenost s
kisikom), pristop EEE (Effort – napor, Efficacy – učinkovitost, Effects – učinki), ali drugi pristopi (3,7,8).
Najbolj sistematski in nazorni način se zdi pristop
EEE, kjer ocenjujemo dihalni napor, učinkovitost
dihanja, in učinek dihanja na druge organe (3).
DIHALNI NAPOR
Pri ocenjevanju dihalnega napora preverimo
frekvenco dihanja, ugrezanje prsnega koša, uporabo
pomožnih dihalnih mišic, plapolanje nosnih kril,
zvoke v vdihu in izdihu, morebitno stokanje in
hlastanje za zrakom (podihavanje) (3).
Normalna frekvenca dihanja pri otroku se spreminja s starostjo (tabela 2). Pri zdravem posamezniku
so možna večja odstopanja od splošnih normalnih
vrednosti, zato je zlasti pomembno spremljanje
spremembe frekvence dihanja pri otroku. Zvečana
frekvenca dihanja (tahipneja) običajno kaže, da je
zaradi respiratorne bolezni potrebna povečana
ventilacija, prisotna pa je tudi ob presnovni acidozi.
Zvečano frekvenco dihanja imajo tudi vznemirjeni
otroci ali otroci s povišano telesno temperaturo.
Znižana frekvenca dihanja (bradipneja) nas lahko
opozarja na izčrpanost, depresijo osrednjega živčevja
ali pa na terminalno stanje in grozeč zastoj srca
(2,3,8).
Tabela 1. Nekatere bolezni ali stanja, ki lahko
povzročijo dihalno stisko pri otroku (3,4).
Bolezni zgornjih dihal
krup
epiglotitis
aspiracija tujka
traheitis
anafilaksija
retrofaringealni absces
Bolezni spodnjih dihal
astma
bronhiolitis
pljučnica
pljučni edem
sindrom akutne dihalne stiske (ARDS)
udarnina pljuč
cistična fibroza
kronična pljučna bolezen (npr. bronhopulmonalna
displazija)
Bolezni v okolici pljuč
pnevmotoraks
plevralni izliv. empiem ipd
zlom reber
Bolezni, ki prizadenejo dihalne mišice
živčno-mišične bolezni
pareza prepone
Bolezni pod prepono
peritonitis
napihnjenost trebuha
Bolezni, ki pospešijo dihanje
diabetična ketoacidoza
šok
zastrupitve (npr. salicilati)
napad tesnobe s hiperventilacijo
Bolezni, ki upočasnijo dihanje
koma
konvulzije
zvišan znotrajlobanjski tlak
zastrupitve
Tabela 2. Normalna frekvenca dihanja v različnih starostnih skupinah otrok (1,9).
Število vdihov v minuti
<1 leto
1–2 let
2–5 let
5–12 let
>12 let
30–40
25–35
25–30
20–25
15–20
95
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Poznamo medrebrno, podrebrno, prsnično in nadprsnično (jugularno) ugrezanje prsnega koša.
Ugrezanje se običajno prej razvije pri dojenčkih in novorojenčkih, še zlasti pri nedonošenčkih, ki imajo
zelo podajen prsni koš. Ugrezanje pri večjem otroku (>6 let) je znak hudega dihalnega napora. Globina
ugrezanja kaže na stopnjo dihalne stiske, vendar lahko ugrezanje takrat, ko se otrok izčrpa, preneha.
Tudi otroci v dihalnem naporu podobno kot odrasli uporabljajo pomožne dihalne mišice. Pri
dojenčkih je uporaba mišice obračalke glave neučinkovita in se kaže kot kimanje z glavo. Plapolanje
nosnih kril je zlasti izrazito pri dojenčkih z dihalnim naporom. Zvoki v vdihu (inspiratorni stridor) so
znak obstrukcije grla ali sapnika. Ob hudi obstrukciji je lahko stridor prisoten v obeh fazah dihanja,
vdihu in izdihu. Zvoki v izdihu (ekspiratorno piskanje) običajno kažejo na obstrukcijo v spodnjih
dihalih. Glasnost piskanja ni kazalec stopnje obstrukcije, saj lahko popolnoma preneha v preterminalnih stanjih (tih prsni koš pri astmi). Stokanje (angl. grunting) običajno opazimo pri dojenčkih s
hudim dihalnim naporom. Stokanje nastane zaradi izdiha ob delno zaprtem grlu in predstavlja poizkus
ustvarjanja pozitivnega končnega ekspiratornega tlaka, kar prepreči kolaps majhnih dihalnih poti.
Lahko je prisotno tudi pri zvišanem znotrajlobanjskem tlaku ali pri akutnem abdomnu. Hlastanje za
zrakom ali podihavanje sta odraz hude hipoksije in sta pogosto pre-terminalni stanji (2,3.8).
Iz ocene dihalnega napora lahko sklepamo na stopnjo dihalne stiske, saj je dihalni napor izrazitejši ob
hujši dihalni stiski. Obstajajo izjeme, otroci z živčno-mišičnimi bolezni, ki ne zmorejo povečati dihalnega
dela, otroci z depresijo osrednjega živčevja in izčrpani otroci, pri katerih dihalna stiska traja že dlje časa
in prav tako ne zmorejo več dihalnega napora (2,3,7,8).
UČINKOVITOST DIHANJA
Učinkovitost dihanja ocenjujemo z opazovanjem širjenja prsnega koša in s poslušanjem
(avskultacijo) pljuč. Objektivno lahko učinkovitost dihanja izmerimo s pulzno oksimetrijo, ki nam
poda zasičenost hemoglobina s kisikom v arterijski krvi (SpO2) (3). Pulzna oksimetrija, je poleg merjenja
frekvence dihanja, največkrat uporabljen kazalec dihalne stiske pri otrocih (10). Pulzna oksimetrija je
nezanesljiva pri hudem šoku, hipotermiji in pri SpO2 <70%. Meritev je težko opraviti pri nemirnem
otroku (3). Pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom je SpO2 lahko normalna kljub hudi zastrupitvi.
Pulzna oksimetrija je nezanesljiva tudi pri methemoglobinemiji, saj pri blagi methemoglobinemiji kaže
prenizke vrednosti SpO2, pri hudi methemoglobinemiji pa previsoke vrednosti SpO2 (11). Normalne
vrednosti SpO2 pri dojenčkih in otrocih so 97-100% (3). Po uspešnem oživljanju se tudi pri otrocih
priporoča zniževanje koncentracije kisika v vdihanem zraku in vzdrževanje SpO2 med 94 in 98% (3,7).
Pri novorojenčkih takoj po rojstvu doseže SpO2 vrednost 90% šele po 10 minutah (7). Nižje vrednosti
SpO2 imajo otroci s cianotično srčno napako (SpO2 75–85%).
UČINEK DIHANJA
Dihalna stiska vpliva na frekvenco srca, barvo kože in stanje zavesti. Hipoksija povzroči tahikardijo
pri večjih dojenčkih in otrocih. Pri novorojenčkih, še zlasti nedonošenih, lahko povzroči bradikardijo.
Huda in/ali dlje časa trajajoča hipoksija povzroči bradikardijo, ki lahko vodi v srčni zastoj. Hipoksija
povzroči vazokonstrikcijo in bledico pri otrocih. Cianoza je pozen in pre-terminalni znak. Nastane, ko
pade SpO2 pod 85%. Otroci s hipoksijo ali hiperkapnijo so sprva vznemirjeni in zmedeni, nato vse bolj
zaspani in končno neodzivni (2,3,8).
ZAKLJUČEK
Pri ocenjevanju dihalne stiske pri otroku moramo biti pozorni na številne znake, ki so lahko ob njej
prisotni. Več znakov dihalne stiske pomeni običajno večjo verjetnost grozeče dihalne odpovedi. Še
zlasti alarmantna sta neodzivnost otroka in/ali stanje otrokove popolne izčrpanosti, ko ne zmore več
dihalnega dela. Nujno zdravljenje otrok z dihalno stisko terja izkušnje in dobro poznavanje značilnosti
posameznega otroškega obdobja. Tuje raziskave so pokazale, da imajo urgentni zdravniki, pri oskrbi
pediatričnih nujnih stanj, največ težav ravno z otroki z dihalno stisko (12). Zato priporočajo poleg
izobraževanj s področja oživljanja otrok tudi izobraževanja v pediatričnih bolnišnicah, kjer so
pediatrična nujna stanja pogostejša (13,14).
LITERATURA
1.
2.
96
Nitu ME, Eigen H. Respiratory failure. Pediatr Rev 2009;30(12):470-7.
Vo P, Kharasch VS. Respiratory failure. Pediatr Rev 2014;35(11):476-84.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Advanced life support group. Advanced paediatric life support: the practical approach. 5th ed. Oxford: BMJ
Books; 2011.
Pope J, McBride J. Consultation with the specialist: respiratory failure in children. Pediatr Rev 2004;25(5):160-7.
Giacalone T, Vanelli M, Zinelli C, Ndongko A, Ndaka J, Casadei A, et al. One year experience at the Emergency Unit
of the Children's Hospital of Parma. Acta Biomed. 2003;74(1):34-7.
De Caen A, Duff J, Coovadia AH, Luten R, Thompson AE, Hazinski MF. Airway managenent. In: Nichols DG, ed.
Roger's textbook of paediatric intensive care. 4th ed. Lippincott and Williams & Wilkins 2008. p. 303-22.
European Pediatric life support. Course manual. Biarent D, Bingham R, Alouini S, Burda G, Filipovic B, Van de
Voorde P, eds. 4th ed. Edgem: ERC; 2011.
Corrales AY, Starr M. Assessment of the unwell child. Aust Fam Physician. 2010;39(5):270-5.
Dawood FS. Pulmonology. In: Custer JW, Rau RE, eds. The Harriet Lane handbook. 18th ed. Philadelphia: Mosby;
2009. p. 623-38.
Lugo SE, Pavlicich V. Quality in triage: indicators in patients with respiratory disease. Pediatr Emerg Care
2013;29(6):710-4.
Erickson TB, Ahrens WR, Aks SE, Baum CR, Ling LJ, eds. Pediatric toxicology. Diagnosis and management of the
poisoned child. 1st ed. New York: McGraw-Hill; 2005.
Moller JC, Ballnus S, Kohl M, Gopel W, Barthel M, Kruger U, et al. Evaluation of the performance of general emergency physicians in pediatric emergencies: Obstructive airway diseases, seizures, and trauma. Pediatr Emerg
Care 2002;18(6):424-8.
Eich C, Roessler M, Timmermann A, Heuer JF, Gentkow U, Albrecht B, et al. Out-of-hospital pediatric emergencies. Perception and assessment by emergency physicians. Anaesthesist 2009;58(9):876-83.
Schlechtriemen T, Masson R, Burghofer K, Lackner CK, Altemeyer KH. Pediatric cases in preclinical emergency
medicine: critical aspects in the range of missions covered by ground ambulance and air rescue services.
Anaesthesist 2006;55(3):255-62.
97
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
AKUTNI LARINGITIS IN DRUGA NUJNA STANJA
ZGORNJIH DIHAL PRI OTROKU
ACUTE LARYNGITIS AND OTHER EMERGENCIES
UPPER RESPIRATORY TRACT IN CHILDREN
Tanja Soklič Košak
Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana.
Izvleček
Najpogostejši vzrok akutnega stridorja pri otrocih je akutni subglotisni laringitis, virusno povzročena
oteklina v delu grla pod glasilkama, ki se ponavadi začne ponoči. Inspiratorni stridor spremljata
hripavost in lajajoč kašelj, lahko tudi dihalna stiska. Zdravimo ga z inhalacijami 0.9% NaCl,
kortikosteroidi v inhalacijah, pri zmerni ali hudi obliki tudi s kortikostreoidi PO ali IM, pri hudi obliki
dodamo še adrenalin v inhalacijah. Redko je potrebna intubacija. V prispevku so opisani še akutni
epiglotitis, tujek v nosu, peritonzilarni in retrofaringealni absces.
Abstract
Acute subglottic laryngitis (croup) is the most common acute stridor cause in small children. The
mucosal edema below the vocal folds is caused by viral respiratory infection and usually starts in the
night, accompanied by hoarsesness, barking cough and various degree of dispnea. The treatment
consists of inhaled 0.9% NaCl, inhaled costicosterois, oral or intramuscular corticostroids in moderate
and severe acute laryngitis and of inhaled adrenaline in severe form. Rarely, an endotracheal intubation
is needed. The other acute respiratory distress causes described here are acute epiglottitis, nasal foreign
body, peritonsillar and retropharyngeal abscess.
AKUTNI LARINGITIS
Akutni laringitis je virusna bolezen, pri kateri nastane vnetna oteklina subglotisnega predela grla pod
glasilkami (subglotisa) in sapnika. Zbolevajo predvsem manjši otroci, stari od 6 mesecev do 3 let, lahko
do 14 let. V angleški literaturi se najpogosteje uporablja izraz croup (krup), ki vključuje virusni akutni
laringotraheitis, akutni laringotraheobronhitis in spazmodični krup (brez prodromalnih znakov virusne
okužbe zgornjih dihal); pri nas je za obe obliki razširjen izraz akutni subglotisni laringitis. Povzročitelj je
v več kot polovici primerov virus parainfluence, lahko pa tudi rinovirusi, enterovirusi, RSV, virus
influence, humani bokavirus.
Od 12 do 48 ur po začetku virusne okužbe zgornjih dihal se pojavijo lajajoč kašelj, hripavost in
različno izražen inspiratorni stridor. Telesna temperatura je ponavadi zvišana. Zaradi povečanega
dihalnega dela pri hudi obliki akutnega laringitisa je različno izraženo plapolanje nosnih kril, ugrezanje
juguluma in medrebrnih prostorov ter dihanje s pomožnimi dihalnimi mišicami. Če je oteklina tudi v
sapniku in ne le v subglotisnem delu grla, je stridor inspiratoren in še ekspiratoren. Simptomi akutnega
subglotisnega laringitisa se skoraj vedno poslabšajo ponoči in ob vznemirjenosti. Napad se lahko
ponovi še v isti noči ali pa v naslednjih 3 do 4 nočeh. Pregled grla je pri majhnem otroku zelo otežen,
ponavadi vidimo le žrelo in se prepričamo, da je epiglotis tanek, morda vidimo zastoj sluzi v grlu. Pri
fiberoptični nazolaringoskopiji bi lahko videli bledi, rožnati ali pordeli glasilki, pod njima pa rožnato ali
rdečo oteklino subglotisa; ponavadi te preiskave ne delamo, da ne bi otroka dodatno razburili in
98
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
poslabšali dihalne stiske. Pri grozeči dihalni odpovedi opazimo padec saturacije s kisikom, cianozo,
motnje zavesti. Stopnje akutnega laringitisa so opisane v Tabeli 1.
Tabela 1. Stopnje akutnega laringitisa glede na simptome.
BLAG
ZMEREN
HUD
Lajajoč kašelj
občasen
pogost
pogost
Stridor
- / blag
v mirovanju
močan inspiratorni, lahko ekspiratorni
Ugrezanje prsnega koša
- / blago
v mirovanju
izrazito
Motnje zavesti
-
agitacija
Cianoza
-
-
letargija
lahko SpO2 < 92 %
Možne diferencialne diagnoze so bronhiolitis, bakterijski traheitis, epiglotitis, tujek v dihalih, retro- ali
parafaringealni absces, laringomalacija grla, angioedem, davica, papilomatoza grla.
Zdravljenje akutnega laringitisa na Kliniki za ORL in CFK, UKC Ljubljana, prikazuje Tabela 2. Mlajše od
6 mesecev in otroke z zmerno ali hudo obliko subglotisnega laringitisa zdravimo hospitalno.
Tabela 2. Zdravljenje akutnega laringitisa na Kliniki za ORL in CFK, UKC Ljubljana.
BLAG
ZMEREN
HUD
0,9% NaCl inhalacije
DA
DA
DA
Deksametazon v inhalacijah *
DA
DA
DA
Metil-prednizolon IM 3-10 mg / kg TT
-
- / DA
DA
Adrenalin v inhalacijah **
-
-
DA
*Lahko ponavljamo na 8 ur; pri starejših od 6 mesecev: 4 mg deksametazona v 2 ml 0.9% NaCl, pri mlajših od 6 mesecev: 2 mg deksametazona v 1 ml 0.9% NaCl.
** do 4. leta 2 mg adrenalina v 2ml 0.9% NaCl, po 4. letu 3 mg adrenalina v 2 ml 0.9% NaCl.
Adrenalin v inhalacijah, s katerim zdravimo hude oblike akutnega laringitisa s povečanim dihalnim
delom, učinkuje že v minuti, a učinek mine prej kot v 2 urah. Učinek deksametazona v inhalacijah ali
metil-prednizolona IM nastopi deloma že v nekaj minutah (preko stabilizacije žilnih sten), polni učinek
pa se pokaže v približno 4 urah. Pri hudi obliki s padcem saturacije ali s cianozo dodamo kisik v
vdihanem zraku; tak otrok spade v enoto intenzivne nege, pripravimo se na intubacijo, če bi bila ta
potrebna. Ponavljajoči odmerki kotikodteroidov IM ali IV skrajšajo trajanje intubacije.
Večina akutnih laringitisov poteka blago ali zmerno, več kot 2/3 takih otrok je na Kliniki za ORL in CFK
hospitalizirana le 1 noč, več kot 90% pa 2 noči ali manj.
AKUTNI EPIGLOTITIS
Akutni epiglotitis je bakterijsko vnetje s posledično nenadno nastalo oteklino poklopca, ki lahko
zapre svetlino grla in povzroči v nekaj urah dihalno odpoved. Pri otrocih z akutnim epiglotitisom, ki niso
intubirani, je smrtnost lahko do 10%. Najpogostejši povzročitelj epiglotitisa pri otrocih je bil
Haemophilus influenzae tip b, po uvedbi obveznega cepljenje je redko prisoten, ostali povzročitelji so
še pnevmokok, beta-hemolitični streptokoki, stafilokoki itd. Otrok zboli z zelo visoko vročino do 40 st.
C, momljajočim glasom, slinjenjem, lahko stridorjem in dispnejo. Kašlja ne – tudi po tem ga lahko
ločimo od akutnega laringitisa. Poskus pregleda žrela in grla z loparčkom lahko poslabša dihalno stisko
in je potrebna prvidnost. Otrok naj ostane v pokončnem položaju (v ležečem položaju lahko pride do
zapore grla zaradi pomika jezika nazaj). Potrebno je nemudoma zagotoviti dihalno pot z intubacijo ali,
če ne uspe zaradi otekline, s konikotomijo / traheotomijo. Zdravljenje je s širokospektralnim
intravenskim antibiotikom, analgetiki in antipiretiki.
99
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
TUJEK V NOSU
V nosni votlini si otroci vstavljajo najrazličnejše predmete med igro (rastlinske delce, kamenčke,
igračke itd). Sprva tujek lahko povzroči krvavitev iz nosu, nato lokalizirano oteklino v nosu, po nekaj
dneh / tednih pa dodatno bakterijsko okužbo sluznice in gnojen izcedek iz nosu (ponavadi enostranski
- na strani tujka). Tujek najprej poskušamo odstraniti z izpihovanjem nosu. Če izpihovanje nosu ni
uspešno, je potreben obisk specialista otorinolaringologa, ki tujek odstrani s pomočjo dobre osvetlitve
nosu in posebnih inštrumentov – kljukic, zank, prijemalk, lahko tudi pod kontrolo endoskopa. V primeru
nesodelovanja otroka ali nevarnosti, da bi tujek zdrsnil nazaj v epifarinks in od tam v grlo ter povzročil
akutno dihalno stisko, je potrebna odstranitev v splošni anesteziji.
PERITONZILARNI IN RETROFARINGEALNI ABSCES
Pri majhnem otroku lahko oteklina v predelu orofarinksa močno zoži dihalno pot in s tem povzroči
akutno dihalno stisko. Peritonzilarni absces je kolekcija gnoja v rahlem vezivu lateralno od mandlja ali
za njim – med mandljem in mišicami konstriktorji žrela, ki nastane kot zaplet akutnega bakterijskega
tonzilitisa (angine). Priotna je rdečina prizadete strani žrela, izbočenje nebnega loka ali ene strani
mehkega neba, odmik uvule na nasprotno stran, lahko tudi gnojne obloge ali čepi na mandlju. Otrok
ima trizmus, ne more požirati, se slini, momljajoče govori.
Retrofaringealni absces je kolekcija gnoja za zadnjo žrelno steno med sluznico in prevertebralno
fascijo, sega lahko do velikih vratnih žil. Nastane lahko zaradi nekroze in utekočinjenja retrofaringealnih
bezgavk ob bakterijski okužbi v predelu žrela in nosu, po penetrantni poškodbi zadnje žrelne stene, kot
komplikacija bakterijskega vnetja v žrelnici ali s širjenjem osteomielitisa vretenca. Zadnja žrelna stena
se na eni strani boči naprej, odriva mandelj in lahko tudi Evstahijevo tubo naprej. Otrok ima vročino,
zvišane vnetne parametre, ne more požirati, se slini. V primeru nejasnosti je indiciran MRI vratu s
kontrastnim sredstvom.
Najpogostješi povzročitelji obeh abscesov so streptokoki, stafilokoki, anaerobi, lahko tudi drugi. Pri
obeh vrstah abscesa je zdravljenje v splošni anesteziji (z intubacijo zaradi nevarnosti aspiracije) kirurška drenaža abscesa s transoralno incizijo in intravenski širokospektralni antibiotik.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
http://www.uptodate.com/contents/croup-approach-to-management
http://emedicine.medscape.com/article/995267-overview
Toledo A, Amato CS, Clarke N, Reitz RE, Salo D. Injectable dexamethasone sodium phosphate administered orally? A pharmacokinetic analysis of a common emergency department practice. J Pediatr Pharmacol Ther. 2015
Mar-Apr;20(2):105-11. doi: 10.5863/1551-6776-20.2.105. PubMed PMID: 25964727; PubMed Central PMCID:
PMC4418677.
Greifer M, Santiago MT, Tsirilakis K, Cheng JC, Smith LP. Pediatric patients with chronic cough and recurrent
croup: The case for a multidisciplinary approach. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 May;79(5):749-52. doi:
10.1016/j.ijporl.2015.03.007. Epub 2015 Mar 14. PubMed PMID: 25818348.
Johnson DW. Croup. BMJ Clin Evid. 2014 Sep 29;2014. pii: 0321. PubMed PMID: 25263284.
Tibballs J, Watson T. Symptoms and signs differentiating croup and epiglottitis. J Paediatr Child Health. 2011
Mar;47(3):77-82. doi: 10.1111/j.1440-1754.2010.01892.x. Epub 2010 Nov 21. PubMed PMID: 21091577.
100
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ASTMA – DIFERENCIALNA DIAGNOZA IN ZDRAVLJENJE
AKUTNEGA POSLABŠANJA
ASTHMA – DIFFERENCIAL DIAGNOSIS AND TRETAMENT OF
ACUTE EXACERBATION
Uroš Krivec, Marina Praprotnik
Služba za pljučne bolezni, Pediatrična klinika, UKC Ljubljana, Bohoričeva 20, 1000 Ljubljana
Izvleček
Piskanje v prsih je pri otrocih zelo pogost klinični znak s širokim naborom vzročnih dejavnikov. Četudi
se astma pogosto kaže s piskanjem, nas le-to ne sem omejiti ali zavesti pri iskanju vzrokov za
bolezensko stanje pri posameznem bolniku. Diferencialna diagnoza astme je pri otrocih zelo široka.
Poleg tega se moramo zavedati, da se lahko astma, kot pogosta bolezen, pojavi sočasno z drugimi
redkejšimi bolezenskimi stanji. Akutno poslabšanje astme opredelimo kot nenadno ali postopno
pojavljanje simptomov astme in poslabšanje pljučne funkcije. Lahko se pojavi pri otroku, ki že ima
astmo ali pa je to prva manifestacija astme. Bolezen zahteva zgodnjo prepoznavo in hiter odziv.
Osnovna zdravila so kratkodelujoči bronhodilatator, sistemski glukokortikoid in kisik. Stopnjo
zdravljenja prilagodimo stopnji poslabšanja (blago do zmerno, težko ali življenje ogrožajoče). Zaradi
kronične narave bolezni, morajo biti bolniki in starši dobro poučeni o principih samozdravljenja. Ob
opozorilnih znakih se odzovejo z učinkovitimi ukrepi in le ob slabšanju otrokovega stanja ali znakih
težkega stanja obiščejo zdravnika.
Abstract
Wheezing is a common sign in ill children with a wide variety of etiological factors. Even though
asthma often presents with wheezing this finding should not limit or mislead us in the search for the
true origins of the child’s illness. Besides, asthma – being a common disease – can coexist with an
unrelated rare medical condition. Acute exacerbation is defined as sudden or gradual appearance of
clinical signs and worsening of the lung function. Short acting bronchodilators, systemic steroids and
oxygen present the cornerstone of treatment. The level of intervention depends on the grade of
exacerbation (mild to moderate, severe, life threatening). Signs of an acute asthma exacerbation should
be recognized promptly. Patients and parents should be thoroughly educated and follow the
predefined action plan at first signs of lost control. Many exacerbations can be efficiently managed at
home and only patient with worsening signs will need urgent medical help.
UVOD
Astma se pogosto kaže s piskanjem v prsih, vendar nas to ne sem omejiti ali zavesti pri iskanju
vzrokov tega simptoma. Piskanje je pri otrocih zelo pogost klinični znak s širokim naborom vzročnih
dejavnikov. Zaradi tega je diferencialna diagnoza astme pri otrocih zelo široka. Poleg tega se moramo
zavedati, da se lahko astma, kot pogosta bolezen, pojavi sočasno z drugimi redkejšimi bolezenskimi
stanji.
Pri majhnih otrocih je večkrat težko ločiti ponavljajoče se piskanje v prsih zgodnjega otroštva od
astme. Napovedni dejavniki in poznavanje lastnosti različnih fenotipov obstruktivnega sindroma so
nam lahko v pomoč pri izbiri najprimernejše poti obravnave. Pri starejših otrocih ne smemo zanemariti
možnosti disfunkcionalnega dihanja. Piskanje v prsih moramo vedno skrbno opredeliti, saj lahko
odraža tudi redka, a življenje ogrožajoča stanja (1).
101
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Kljub učinkovitemu protivnetnemu zdravljenju astme so poslabšanja še vedno pogost vzrok za obisk
ambulante nujne medicinske pomoči. Zdravljenje poslabšanja se mora začeti doma po načrtu
zdravljenja, ki so ga dobili v ambulanti. Natančno je potrebno vedeti, kdaj lahko zdravljenje nadaljujejo
doma in kdaj je potrebno obiskati zdravnika.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA ASTME PRI OTROKU
Okužba dihal je pri majhnih otrocih najpogostejši vzrok za piskanje v prsih. Poleg virusni okužb so
najpogostejši povzročitelji Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Mycoplasma pneumoniae in Chlamydia pneumoniae. Kronični kašelj je neredko zmotno opredeljen kot
astma. S podobnimi znaki se kažejo akutni bronhiolitis, oslovski kašelj, epiglotitis in protrahirani
bakterijski bronhitis. Posebno pri majhnih otrocih je piskanje v prsih lahko odraz zapore velikih dihalnih
poti zaradi razvojne nepravilnosti ali ob tuberkulozni hilarni limfadenopatiji (2, 3).
Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) se Vztrajajoče piskanje v prsih je pri majhnih otrocih lahko
odraz GERB ali tihih aspiracij. Raiskave kažejo, da se GERB lahko odraža kot kronični znaki prizadetosti
zgornjih dihal, stridor, ponavljajoče se piskanje v prsih in ponavljajoče se pljučnice. Zlati standard
potrditve bolezenskega stanja predstavlja impedančna pH-metrija.
Tujek v dihalni poti se velikokrat kaže z nespecifičnimi simptomi. Spregledano aspiracijo tujka lahko
zamenjamo za astmo. Starše moramo usmerjeno in večkrat vprašati o okoliščinah, ki bi lahko
nakazovale možnost aspiracije. Sum lahko podkrepi časovno ujemanje začetka otrokovih težav z
epizodo aspiracije. Četudi rentgensko slikanje prsnega koša naše domneve lahko podkrepi, je pri
odločitvi za endoskopske preiskave vedno poglavitna ustrezna anamneza. Le redki tujki so
radiolucentni, zato na rentgenskih slikah iščemo posredne znake ventilacijskih motenj
(prenapihnjenost, atelektaza), ki so odraz popolne ali delne zapore dihalne poti (4).
Laringomalacija je najpogostejša razvojna nepravilnost, ki se kaže kot stridor in povečano dihalno
delo. Stanje ima širok razpon težav. Blage oblike so kažejo le z glasnejšim dihanjem ob večji aktivnosti
ali razburjenju. Stridor je praviloma slišen pri vdihu, ob težjih oblikah pa v obeh fazah dihanja. Stanje se
z rastjo večinoma spontano izboljša, kirurško zdravljenje ali zdravljenje s pozitivnim tlakom ob koncu
izdiha je potrebno le redko.
Z naporom izzvana zapora grla je oblika disfunkcionalnega dihanja, ki se neredko pojavlja pri dekletih
in nekaterih športnikih, ki so izpostavljeni velikim aerobnim obremenitvam (kolesarstvo, plavanje, tek).
Stanje se kaže z nenadnim dušenjem in glasnim stridorjem, neredko se zamenjuje s težko klinično sliko
astme. Zaporo lahko izzovemo med obremenilnim testiranjem, izmerimo zmanjšano hitrost pretoka
zraka med vdihom in z endoskopijo zgornjih dihal potrdimo paradoksno gibanje supraglotičnih in/ali
glotičnih struktur (5, 6).
Srčno-žilni vzroki prizadetosti dihalne poti. Pritisk in zožitev dihalnih poti »od zunaj« je razmeroma
pogost zaplet razvojnih nepravilnosti srca in velikih žil. Povečane srčne votline lahko pritiskajo na
sapnici, sapnik lahko utesnjujejo nepravilnosti velikih žil (žilni obroč, dvojni aortni lok). Diagnozo
funkcionalno opredelimo z upogljivo bronhoskopijo, strukturno pa z ultrazvokom in
magnetnoresonančno angiografijo.
Genetska bolezni in prirojene nepravilnosti dihal, (kot npr. primarna ciliarna diskinezija, cistična fibroza,
prirojene imunske pomanjkljivosti), so lahko neprepoznane in skrite za nespecifičnimi in ponavljajočimi
se epizodami zapore v spodnjih dihalnih poteh. Na zmotno diagnozo moramo pomisliti vedno, ko se
bolezen kljub ustreznemu zdravljenju ne izboljšuje, ali v primerih, ko klinični znaki ne ustrezajo
domnevni bolezni (2). Pljučna sekvestracija je odraz dodatnega zarodnega brstiča pljuč. Ločimo
ekstralobarno (z lastno plevro) in intralobarno obliko. Kadar ni prepoznan in-utero, ga lahko odkrijemo
šele ob zapletih (dihalna stiska, okužba, shuntna hiba). Kongenitalni lobarni emfizem lahko zamenjamo
za prenapihnjen reženj ob akutnem poslabšanju astme (7).
ZDRAVLJENJE AKUTNEGA POSLABŠANJA ASTME PRI OTROKU
Kljub učinkovitemu protivnetnemu zdravljenju astme so poslabšanja še vedno pogost vzrok za obisk
ambulante nujne medicinske pomoči. Zdravljenje poslabšanja se mora začeti doma po načrtu
zdravljenja, ki so ga dobili v ambulanti. Natančno je potrebno vedeti, kdaj lahko zdravljenje nadaljujejo
doma in kdaj je potrebno obiskati zdravnika. Majhen del bolnikov pa slabo zaznava simptome bolezni,
zato lahko pride do pomembnega upada pljučne funkcije, ne da bi to prepoznali (8).
102
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Za obravnavo otroka z akutnim poslabšanjem astme v zdravstveni ustanovi je potreben strukturiran
protokol: anamneza, klinični pregled, preiskave, ocena stopnje poslabšanja in zdravljenje. Natančno
mora biti tudi opredeljeno, kdaj lahko otroka odpustimo v domačo oskrbo in kdaj je potrebno
zdravljenje v bolnišnici oziroma premestitev v enoto intenzivne terapije.
V zdravstvenem domu po usmerjeni anamnezi in pregledu izmerimo pljučno funkcijo in zasičenost
hemoglobina s kisikom. Na tej osnovi ocenimo stopnjo poslabšanja. Ker pri manjšem otroku obstrukcije
ne moremo izmeriti s pljučno funkcijo, ocenimo stopnjo poslabšanja s telesnim pregledom, frekvenco
dihanja ter zasičenostjo hemoglobina s kisikom.
Takoj naj dobi kratkodelujoči bronhodilatator in kisik, če je prisotna hipoksemija. Če je pljučna
funkcija (PEF- največji pretok zraka v izdihu) pod 60 % osebnega rekorda ali predvidene vrednosti in če
ni takojšnjega odgovora na kratkodelujoči bronhodilatator, mora dobiti še sistemski glukokortikoid. Če
je poslabšanje težko ali celo ogroža življenje, ga je potrebno premestiti v bolnišnico ali enoto intenzivne
terapije. Med prevozom mora dobivati kratkodelujoči bronhodilatator, kisik ter sistemske
glukokortikoide. V bolnišnici pri težkem poslabšanju dodamo tudi inhalacije z ipratropijevim
bromidom, če pa ni zboljšanja po začetnem zdravljenju, lahko uvedemo parenteralni magnezijev sulfat.
Pred odpustom iz bolnišnice mora dobiti datum kontrolnega obiska. Napisati moramo načrt
zdravljenja ter preveriti, če ga razume. Preveriti moramo tudi tehniko jemanja zdravil.
Vsako poslabšanje astme pomeni, da preprečevalno zdravljenje s protivnetnimi zdravili ni bilo
ustrezno. Najpogostejši vzrok je tem, da otrok zdravil ne jemlje redno ali pa tehnika ni pravilna. Včasih pa
ne prepoznajo dovolj zgodaj prvih znakov poslabšanja in zato ne začnejo pravočasno z zdravljenjem.
Hudo poslabšanje se lahko pojavi tudi pri otroku, ki je imel doslej blago ali dobro urejeno astmo.
OCENA TEŽE POSLABŠANJA ASTME
Oceno teže poslabšanja postavimo na osnovi anamneze, kliničnega pregleda, merjenja zasičenosti
hemoglobina s kisikom s pulznim oksimetrom (SpO2) ter merjenja pljučne funkcije (8).
• Merjenje pljučne funkcije. Poslabšanje astme je vedno potrebno oceniti z merjenjem pljučne
funkcije. Če je le možno, izmerimo največji pretok zraka v izdihu (PEF) ali forsirani volumen zraka v
izdihu (FEV1); ne smemo pa zaradi tega (pre)dolgo odložiti začetka zdravljenja. Meritve pljučne
funkcije moramo ponavljati na 1 uro oziroma dokler se stanje ne izboljša.
• Merjenje zasičenosti hemoglobina s kisikom s pulznim oksimetrom (SpO2). Ta meritev je še
posebej pomembna pri majhnih otrocih, pri katerih ne moremo oceniti pljučne funkcije s PEF ali
FEV1. Pri otrocih je pri SpO2 < 92 % potrebna hospitalizacija, pri SpO2 < 90 % pa hitro in odločno
zdravljenje. SpO2 moramo izmeriti pred začetkom zdravljenja s kisikom ali 5 minut potem, ko smo
dodatek kisika odstranili.
• Plinska analiza kapilarne krvi. To preiskavo opravimo pri hudem poslabšanju astme. Posebej smo
pozorni na normalne in povišane vrednosti delnega tlaka ogljikovega dioksida (pCO2) v kapilarni
krvi. Vrednosti nad 6 kPa kažejo na grozečo dihalno odpoved.
• Rentgenogram prsnih organov ni obvezna preiskava pri poslabšanju astme. Opravimo jo, če
sumimo, da bi lahko šlo za zaplete poslabšanja astme kot so pnevmotoraks, pnevmomediastinum,
atelektaza ali pljučnica (8, 9, 10).
Otroci z visokim tveganjem za življenje ogrožajoče poslabšanje
Ta skupina otrok zahteva posebno pozornost – pogostejše preglede in dodatno izobraževanje. K
zdravniku morajo takoj na začetku poslabšanja. Dejavniki tveganja za smrt zaradi astme so naslednji:
1. Če ima otrok v anamnezi tako hudo poslabšanje, da je bilo potrebno zdravljenje v enoti intenzivne
terapije zaradi dihalne odpovedi.
2. Poslabšanje v preteklem letu, ki je zahtevalo hospitalizacijo ali obisk ambulante nujne medicinke
pomoči.
3. Če potrebuje zdravljenje s sistemskimi steroidi ali pa jih je nedavno.
4. Otrok, ki ne prejema zaščitne terapije z inhalacijskimi glukokortikoidi (IGK).
5. Velika poraba olajševalca (več kot en pršilnik na mesec).
6. Anamneza psihiatrične bolezni ali psihosocialnih težav.
7. Slabo sodelovanje pri zdravljenju; neupoštevanje navodil za samozdravljenje astme (8, 10).
103
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ZDRAVLJENJE
Vsak otrok mora imeti pisni načrt za ravnanje v primeru poslabšanja astme. Načrt mora biti napisan
za vsakega otroka posebej glede na stopnjo težav, ki jih ima, in glede na protivnetno terapijo, ki jo
prejema.
Splošno pravilo pa je, da morajo povišati odmerek inhalacijskega glukokortikoida (IGK) takoj, ko se
pojavijo simptomi astme, ki jih ovirajo pri vsakodnevnih aktivnostih, ali če se PEF zniža za več kot 20 %.
Navodila opredeljujejo pravočasno in učinkovito uporabo kratkodelujočih bronhodilatatorjev ob
poslabšanjih.
Kratkodelujoči bronhodilatatorji (BD)
Če otrok ali mladostnik ne prejemata redne protivnetne terapije, ampak le BD po potrebi (stopnja 1
stopenjskega zdravljenja astme), je potrebno pričeti zdravljenje z vpihi kratkodelujočega BD, ko se
pojavijo simptomi astme ali se zniža PEF za več kot 20 %. Če se simptomi ne umirijo po 1-2 dneh, je
potrebno obiskati zdravnika (1,3).
Inhalacijski glukokortikoidi (IGK)
Dosedanje raziskave so dokazale, da podvojitev odmerka IGK ob poslabšanju (simptomi astme ali
padec PEF za več kot 20 %) ni bilo učinkovito glede zmanjšanja potrebe po sistemskem
glukokortikoidu.
V angleški raziskavi so odrasli bolniki z astmo ob prvih znakih poslabšanja povišali odmerek IGK za
štirikrat (glede na osnovni odmerek) za 1 teden (tj. 1000 – 2000 mcg/dan beklometazona ali
enakovredno). Kljub temu, da je bilo število ljudi, ki so potrebovali sistemski glukokortikoid, v aktivno
zdravljeni in v kontrolni skupini podobno, pa je povišanje odmerka IGK za štirikrat ob začetku
poslabšanja astme nakazovalo zmanjšanje akutnih poslabšanj astme. Podatkov o tem, ali povišanje
odmerka IGK za štirikrat vpliva na zmanjšanje potrebe po sistemskem glukokortikoidu tudi pri otrocih,
ni veliko. Najnovejše smernice za obravnavo otrok in odraslih z astmo pa priporočajo najmanj
podvojitev odmerka, svetujejo pa razmislek o povišanju IGK za štirikrat (8,10, 11).
ZDRAVLJENJE AKUTNEGA POSLABŠANJA ASTME DOMA
Kratkodelujoči BD: 2-4 vpihe (največ 10 vpihov)/3-4 ure. Če je odgovor na kratkodelujoči
bronhodilatator (BD) nezadosten, tj. PEF < 60 % osebnega rekorda, če učinek BD traja manj kot tri ure
ali če poslabšanje traja več kot 2 dni, je potrebno obiskati zdravnika.
Inhalacijski GK: če ga otrok že prejema, je potrebno ob poslabšanju odmerek povišati – podvojitev ne
zadošča. Smiselno je odmerek povišati za 4 x (do 1000 mcg / dan) za 1 teden (8, 10).
Nepotrebni ali škodljivi ukrepi: sedativi so prepovedani, ker lahko povzročijo zastoj dihanja, mukolitiki
in antitusiki niso učinkoviti, tudi respiratorna fizioterapija ni učinkovita, uporaba antibiotikov je
indicirana le, če gre za dokazano bakterijsko okužbo.
ZAKLJUČEK
Piskanje v prsih je pogost bolezenski znak. V izogib napačnim odločitvam se moramo zavedati
širokega nabora možnih vzrokov in možnosti, da se lahko redka bolezenska stanja skrivajo za
nespecifičnimi ali celo sprva spregledanimi težavami.
Bolnik in starši morajo zgodaj prepoznati znake slabšanja bolezni. Po dogovorjenih začnejo z
zdravljenjem doma in le ob težkem stanju ali neuspehu obiščejo zdravnika. Poslabšanje astme pomeni
neuspeh rednega vodenja, zato ga moramo razumeti kot resno opozorilo, da je bilo z zdravljenjem
astme nekaj narobe. Najpogosteje je to nepravilno ali neredno jemanje protivnetnih zdravil,
izpostavitev alergenom in dražljivcem ali neprepoznavanje začetnih znakov poslabšanja. Večino
poslabšanj astme lahko s poučevanjem otrok in staršev ter jasnim načrtom zdravljenja preprečimo.
LITERATURA
1.
2.
3.
Winberger M, Abu-Hasan M. Asthma in preschool-age. In: Wilmott RW, Boat TF eds. Kending and Chernick's disorders of the respiratory tract in children. 8th edition. Elseviere Saunders, Philadelphia, 2012, pp. 686-98.
Piacentini G, Tenero L. Differential diagnosis of bronchial asthma. In: Eber E, Midulla F, eds. Pediatric respiratory
medicine. European respiratory society. Sheffield, 2013. pp. 334-8.
Krivec U, Aldeco M, Praprotnik M. Pljučna tuberkuloza pri otroku. In: Dolinšek J edt. Srečanje pediatrov.
Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, 2012, pp. 43-5.
104
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Slika 1. Zdravljenje akutnega poslabšanja astme v ambulanti (povzeto po (12))
4.
5.
6.
Krivec U. Bolezni dihal. In: Kržišnik C. edt. Pediatrija. 1. izd. Ljubljana: DZS, 2014, pp. 345-372.
Røksund OD, Heimdal JH, Olofsson J, Maat RC, Halvorsen T. Larynx during exercise: the unexplored bottleneck
of the airways. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014 Jul 18.
U. Krivec, M. Praprotnik, D. Lepej, M. Aldeco, A. Kotnik Pirs, I. Hocevar Boltezar. Not all that wheezes is asthma videolaryngoscopy during bicycle ergometry in children and adolescents. Eur Respir J 2014; 44: Suppl. 58, 436.
105
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
7.
Abel RM, Bush A. Congenital lung disease. In: Wilmott RW, Boat TF eds. Kending and Chernick's disorders of the
respiratory tract in children. 8th edition. Elseviere Saunders, Philadelphia, 2012, pp. 317-57.
8. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention, revised 2014.
www.ginasthma.com.
9. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the diagnosis and management of asthma-summary report 2007.
National Asthma Education and Prevention Program. J Allergy Clin Immunol 2007;120 (5 Suppl):S94-138.
10. Wildhaber JH and Moeller A. Treatment of acute asthma. European Respiratory Monogr 2012; 56:172-187.
11. Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB, et al. Quadrupling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma
exacerbations: a randomised, double-blind, placebo controlled, parallel-group clinical trial. Am J Respir Crit Care
Med 2009; 180: 598-602.
12. Praprotnik M. Obravnava akutnega poslabšanja astme pri otroku. In: Krivec U, Praprotnik M, eds. Astma pri
otroku. Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo, Ljubljana, 2015, pp.126-38.
106
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
AKUTNI BRONHIOLITIS PRI OTROKU –
KAKO PRISTOPIMO?
ACUTE BRONCHIOLITIS IN CHILDREN – HOW TO APPROACH?
Andreja Škofljanec, Silvester Kopriva
Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20, 1525 Ljubljana
Izvleček
Akutni bronhiolitis je najbolj pogosta virusna nalezljiva bolezen spodnjih dihal, ki prizadene majhne
otroke. V do 80 % bolezen povzroča respiratorni sincicijski virus (RSV). Z RSV se okužijo skoraj vsi otroci
v prvih dveh letih življenja. Pri določenih skupinah otrok kot so nedonošenčki, dojenčki do tretjega
meseca starosti, otroci s kronično pljučno ali prirojeno srčno boleznijo, imunsko pomanjkljivostjo ali
živčno mišičnim obolenjem lahko virusna okužba poteka težje, tako da jih večje število potrebuje
zdravljenje v bolnišnici in enoti za intenzivno terapijo (EIT). V prispevku predstavljamo epidemiološke
značilnosti, klinično sliko, znake, ki kažejo na grozečo dihalno odpoved in najnovejše smernice
zdravljenja otrok z bronhiolitisom.
Abstract
Acute bronchiolitis is the most common viral contagious disease of lower respiratory tract which
affects small children. Up to 80 % of acute bronchiolitis is caused by respiratory syncitial virus (RSV). The
majority of children are infected with RSV by the age of two years. In children with additional risk factors
such as prematurity, infants less than 3 months of age, children with chronic respiratory or congenital
heart disease, with immunodeficiencies or neuromuscular disease, the course of RSV bronchiolitis may
be more severe and the number of these children who require hospital admission is greater, more of
them are also treated in the intensive care unit (ICU). In the article, we present epidemiologic
characteristics of children with RSV, clinical signs and symptoms, signs of imminent respiratory failure,
management and prevention according to the new guidelines.
UVOD
Večina okužb spodnjih dihal pri otrocih mlajših od dveh let poteka s klinično sliko akutnega
virusnega bronhiolitisa. Za bronhiolitis je značilno akutno vnetje drobnih dihalnih poti z edemom
submukoze, infiltracijo stene z vnetnimi celicami, povečanim izločanjem sluzi, luščenjem epitelijskih
celic ter bronhospazmom (1). Bolezen povzročajo številni virusi: respiratorni sincicijski virus (RSV), virusi
influence A, B, parainfluence 1, 2, 3, rinovirusi, metapnevmovirus, bokavirus, adenovirusi, koronavirusi
in enterovirusi. RSV, s katerim se okuži kar 90% vseh otrok v prvih dveh letih življenja, je
najpomembnejši povzročitelj akutnega bronhiolitisa (2).
EPIDEMIOLOGIJA
Akutni bronhiolitis se pojavlja sezonsko. V zahodni in srednji Evropi zboli največ otrok med
decembrom in marcem, pri nas se običajno epidemije pojavljajo nekoliko kasneje, od januarja do aprila
(3). 1 do 2 % otrok z virusno okužbo spodnjih dihal potrebuje zdravljenje v bolnišnici. Dejavniki
tveganja, ki pri sicer zdravih otrocih vplivajo na večjo verjetnost zdravljenja v bolnišnici so: moški spol,
starost do 6 mesecev, nižja starost matere, slabši socialno ekonomski pogoji, izpostavljenost
tobačnemu dimu, obiskovanje vrtca, starejši sorojenci, pomanjkanje dojenja in atopija (4) Obstajajo pa
tudi skupine otrok z dodatnimi dejavniki tveganja pri katerih je potek bolezni lahko hujši, tako da se jih
107
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
zdravi v bolnišnici tudi do 20 % (5). V to skupino sodijo: dojenčki mlajši od treh mesecev, nedonošenčki,
otroci s kronično pljučno boleznijo, prirojeno srčno napako, nevrološko boleznijo ali imunsko
pomanjkljivostjo. Od otrok, ki potrebujejo zaradi akutnega bronhiolitisa zdravljenje v bolnišnici, se jih
zdravi v enoti za intenzivno terapijo med 6 do 21 % (brez pridruženih dejavnikov tveganja) in celo med
25 do 36 %, če imajo dodatne dejavniki tveganja (6). Ker okužba z RSV ne pušča trajne imunosti, so
možne ponovne okužbe (7).
KLINIČNA SLIKA
Gre za akutno obstruktivno pljučno bolezen, ki se ponavadi začne z znaki okužbe zgornjih dihal, to je
izcedekom iz nosu in kašljem. V začetnem obdobju, ki običajno traja 1 do 7 dni, je lahko prisotna tudi
povišana telesna temperatura. Znaki okužbe spodnjih dihal se pojavijo po nekaj dneh. Otroci pričnejo
bolj intenzivno kašljati, postanejo razdražljivi, odklanjajo hrano in tekočino, poveča se frekvenca
dihanja, pojavijo se znaki povečanega dihalnega dela. Otrok pri vdihu ugreza rebrni lok, v težjem stanju
lahko cel prsni koš in jugulum ter širi nosna krila. Izdih je zaradi obstrukcije aktiven, podaljšan, otrok
izdihuje s trebuhom. Nad pljuči slišimo drobne poke v obeh fazah dihanja in piske. Pri napredujoči
zapori v dihalih postanejo dihalni šum in pljučni zvoki tišji, znaki povečanega dihalnega dela so lahko
zaradi utrujenosti dihalnih mišic manj izraženi. Če se pričnejo pojavljati še premori dihanja in se
hipoksemija poglablja, otroku grozi skorajšna odpoved dihanja. Tako bolan otrok bo potreboval nujno
premestitev v enoto intenzivne terapije. Pri pregledu moramo biti še posebej pozorni na otroke, ki
sodijo v rizično skupino za težje potekajočo obliko bronhiolitisa. Za oceno teže klinične slike
bronhiolitisa priporočajo uporabo točkovnih lestvic, npr. Kristjanssonove lestvice, ki ocenjuje otrokovo
frekvenco dihanja, ugrezanje prsnega koša, dihalne šume, barvo kože in stopnjo prizadetosti otroka (8).
Sicer akutna bolezen običajno traja 3 do 7 dni in večina dojenčkov se pozdravi v 1 do 2 tednih. Kašelj
pa lahko traja še daljši čas, predvsem pa moramo računati na daljšo preobčutljivost dihal in posledično
ponovne zagone akutne obstruktivne pljučne bolezni. Po prebolelem bronhiolitisu moramo otroka še
posebej varovati pred okužbami dihal.
Drugi zapleti v poteku akutnega bronhiolitisa so redki, predvsem pri predhodno zdravih otrocih. Ker
je pri bronhiolitisu akutno vneta sluznica dihal, tudi Evstahijeve troblje, največkrat pride do
pridruženega vnetja srednjega ušesa. Približno 25% otrok, ki se zdravijo v bolnišnici zaradi bronhiolitisa
ima na rentgenogramu pljuč znake atelektaze ali infiltratov, kar pa se pogosto napačno oceni kot
bakterijsko okužbo. Dokazane bakterijske okužbe v poteku akutnega bronhiolitisa so redke. Največkrat
so bakterijske okužbe dokazane pri najtežje bolnih otrocih, ki se zdravijo v EIT. Večinoma gre za
pridruženo pljučnico ali okužbo sečil. Apneja je zaplet, lahko pa tudi vodilni simptom v poteku
akutnega bronhiolitisa, zlasti pri dojenčkih do drugega meseca starosti. Pri otrocih zdravljenih v EIT je
pogosto prisotno tudi zadrževanje tekočin v telesu (SIADH) in hiponatremija. Kot zaplet pri bolnikih
zdravljenih z umetno ventilacijo se lahko pojavi pnevmotoraks, izjemoma pa lahko nastane tudi pri
spontanem dihanju.
Akutni bronhiolitis običajno mine brez posledic. Najbolj pogosto pa po preboleli bolezni zasledimo
ponavljajoče se epizode piskanja. Večinoma v nekaj mesecih te epizode izzvenijo. Opisana je povezava
med RSV bronhiolitisom, ki ga otroci prebolijo v prvem letu življenja in pojavom astme v šolskem
obdobju. Po bronhiolitisu povzročenem z adenovirusi se lahko razvije kronični bronhiolitis obliterans.
DIAGNOZA
Diagnozo akutnega bronhiolitisa postavimo na podlagi značilne klinične slike in epidemioloških
podatkov. Po novejših smernicah dokaz povzročitelja ni potreben. Vemo namreč, da lahko bronhiolitis
povzroča več virusov hkrati. Pri otrocih zdravljenih v bolnišnici dokazujemo virusnega povzročitelja
zlasti z namenom zagotovitve kohortne izolacije, včasih pa nam to omogoča tudi uvedbo specifičnega
protivirusnega zdravljenja (na primer virus influence). V preteklosti smo uporabljali hitre teste za dokaz
antigenov virusov (imunoflorescenco), v zadnjih letih pa v glavnem dokazujemo povzročitelje s PCR
metodo. Rezultate dobimo že v nekaj urah.
Specifične laboratorijske in radiološke preiskave rutinsko niso potrebne. Laboratorijske preiskave
opravljamo pri otrocih z akutnim bronhiolitisom, pri katerih je potek bolezni težji. Pri teh otrocih poleg
hemograma z diferencialno krvno sliko in C-reaktivnega proteina, kar nam pomaga v diferencialni
diagnozi možne sekundarne bakterijske okužbe, običajno določimo še elektrolite in dušične retente v
serumu. Analiza arterijske krvi pa se opravi pri otrocih, ki jim grozi dihalna odpoved.
108
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Rentgensko slikanje pljuč opravimo pri otrocih s težjim kliničnim potekom, če dvomimo v diagnozo
ali če sumimo na zaplete, kot so večja atelektaza, pnevmotoraks ali sekundarna bakterijska pljučnica. Za
akutni bronhiolitis je značilna rentgenska slika hiperinflacije z ali brez atelektaz.
ZDRAVLJENJE
Zadnja navodila za zdravljenje akutnega bronhiolitisa, ki jih je izdala Ameriška akademija za
pediatrijo, so bila objavljena oktobra 2014 (9). Rutinska uporaba bronhodilatatorjev in sistemskih
kortikosteroidov se ne priporoča. Študije so pokazale, da ob uporabi bronhodilatatorja sicer lahko pride
do prehodnega izboljšanje kliničnih znakov, vendar pa inhalacijski bronhodilatatorji ne skrajšajo
poteka bolezni, ne zmanjšajo potrebe po bolnišničnem zdravljenju in tudi ne trajanja hospitalizacije.
Upoštevati moramo tudi neželene učinke kot sta tahikardija in tremor. Tudi uporaba sistemskega
kortikosteroida pri bronhiolitisu ni indicirana, razen v primeru, ko obstaja močan sum na astmo, na
primer pri večjem otroku, ki je alergičen in se mu epizode obstruktivne pljučne bolezni ponavljajo.
Inhalacije s hipertonično raztopino 3 % NaCl imajo ugoden vpliv na povečanje mukociliarnega
klirensa, priporoča se uporaba pri hospitaliziranih bolnikih z blago do zmerno obliko bronhiolitisa.
Nesporno je pri otrocih, ki prebolevajo akutni bronhiolitis potrebno zagotoviti zadostno hidracijo,
znižati povišano telesno temperaturo ter v primeru hipoksemije dodati kisik v vdihanem zraku. V
zadnjih letih se je uveljavil visoko pretočni kisik, ki ustvari pozitivni tlak, posledično zmanjša dihalno
delo in zmanjša potrebo po intubaciji in umetni ventilaciji. Pri vrednotenju hipoksemije s pulzno
oksimetrijo moramo upoštevati dejavnike, ki vplivajo na izmerjeno SpO2, npr. acidoza ali povišana
telesna temperatura.
Respiratorna fizioterapija naj ne bi vplivala na hitrejše izboljšanje stanja. Aspiracije nosu lahko
začasno izboljšajo prehodnost nosu, aspiracije spodnjega dela žrela in grla pa se ne priporočajo.
Glede na to, da je bronhiolitis virusno obolenje, rutinska uporaba antibiotikov ni indicirana.
Antibiotično terapijo potrebujejo le tisti otroci, ki imajo pridruženo vnetje srednjega ušesa ali
rentgensko potrjeno bakterijsko pljučnico oz. tisti, pri katerih obstaja utemeljen sum na pridruženo
bakterijsko okužbo.
Otroci z bronhiolitisom zaradi oteženega dihanja odklanjajo hrano in tekočino. V skladu z otrokovimi
dnevnimi potrebami nadomeščamo tekočine bodisi enteralno preko želodčne sonde ali pa
parenteralno. V primeru SIADH je potrebno tekočine omejiti.
PREPREČEVANJE – PROFILAKSA
Učinkovitega zdravila proti virusnim okužbam nimamo, poudarek je na njihovem preprečevanju.
Zelo pomembno je ozaveščanje staršev, da se predvsem v času povečanih okužb izogibajo zaprtim
prostorom, kjer je povečana koncentracija ljudi in s tem večja možnost za prenos kapljičnih okužb.
Izpostavljenost tobačnemu dimu vpliva na težji potek bronhiolitisa in poveča tveganje za
hospitalizacijo. Podatki kažejo, da tudi dojenje do vsaj šestega meseca otrokove starosti zmanjša
pogostnost okužb spodnjih dihal. Pri prenosu okužbe igra pomembno vlogo higiena rok.
Palivizumab je humanizirano monoklonsko protitelo, ki učinkovito preprečuje okužbe z RSV. Okužba
z RSV še posebej ogroža nekatere rizične skupine otrok (glej poglavje epidemiologija). Po pravilniku o
določitvi Programa cepljenja in zaščite z zdravili za leto 2014 (objavljeno v Uradnem listu št. 38/2014)
naj bi specifična monoklonska protitelesa (palivizumab) v sezoni 2014/2015 prejele naslednje skupine
otrok: otroci, rojeni pred 29. tednom gestacije, ki so ob pričetku sezone stari do 12 mesecev, rojeni med
29. in 30. tednom gestacije z dodatnimi dejavniki tveganja (starost ob pričetku sezone manj kot 6
mesecev, vsaj en sorojenec mlajši od 6 let), otroci s KPB, ki so v zadnjih 6 mesecih pred pričetkom
sezone potrebovali zdravljenje (kisik, inhalacije, steroide) in so (kronološko) stari do 12 mesecev, otroci
s hemodinamsko pomembno VCC do (kronološke) starosti 24 mesecev. Imunoprofilakso izvaja izbrani
oz. za imunoprofilakso pooblaščeni pediater otroka.
ZAKLJUČEK
Okužbe spodnjih dihal so pomemben vzrok obolevnosti in smrtnosti majhnih otrok po celem svetu.
Okužbe spodnjih dihal pri otrocih mlajših od dveh let potekajo v glavnem s klinično sliko akutnega
virusnega bronhiolitisa Večina otrok ima blago obliko bolezni in ne potrebuje bolnišničnega
zdravljenja. Kriteriji za hospitalizacijo so težji potek z dihalno stisko, težave pri hranjenju, hipoksemija in
apnoične atake. Specifičnega zdravljenja zaenkrat ni. Še vedno velja, da pri obstrukciji dihalnih poti s
109
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
sekretom, ni drugega učinkovitega zdravljenja, razen dihalne podpore z umetno ventilacijo, kisik in
ustrezna hidracija.
LITERATURA
1.
American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and
management of bronchiolitis. Pediatrics. 2006;118:1774-93.
2. Greenough A, Cox S, Alexander J, et al. Health care utilisation of infants with chronic lung disease, related to hospitalisation for RSV infection. Arch Dis Child 2001;85:463-46.
3. Mrvič T, Škofljanec A, Kopriva S. Otrok z bronhiolitisom v enoti intenzivne terapije. In: Muzlovič I, Jereb M, Jurca
T, eds. Respiracijski center. 50 let prvega slovenskega oddelka intenzivne terapije Klinike za infekcijske bolezni
in vročinska stanja. Strokovno srečanje z mednarodno udeležbo 2007; Ljubljana, Klinika za infekcijske bolezni in
vročinska stanja, Združenje za infektologijo pri Slovenskem zdravniškem društvu; p. 173-86.
4. Welliver RC, Cherry JD. Bronchiolitis and infectious asthma. In: Feigin RD, Cherry JD, eds. Textbook of pediatrics
infectious diseases. 3rd ed. Philadelphia: W.B.Saunders 1991. p. 245-54.
5. Clark SJ, Beresford MW, Subhedar NV, Shaw NJ. Respiratory syncytial virus infection in high risk infants and the
potential impact of prophylaxis in a United Kingdom cohort. Arch Dis Child 2000;83;313-6.
6. Simoes E. Respiratory syncytial virus infection. Lancet 1999;354:847-52.
7. Meissner HC. Selected populations at increased risk from respiratory syncytial virus infection. Pediatr Infect Dis
J 2003;22 Suppl 2:40-44; discussion 44-45.
8. Chin HJ, Seng QB. Reliability and validity of the respiratory score in the assessment of acute bronchiolitis. Malays
J Med Sci 2004;11:34-40.
9. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al; American Academy of Pediatrics.
Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014
Nov;134(5):e1474-502.
110
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
KARDIOGENI ŠOK
CARDIOGENIC SHOCK
111
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ZAKAJ NASTANE KARDIOGENI ŠOK
ETIOLOGY OF CARDIOGENIC SHOCK
Marko Gričar
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Kardiogeni šok je patofiziološko klinično stanje oziroma sindrom, pri katerem je delovanje srce
okrnjeno do te mere, da ni več sposobno črpanja zadostne količine krvi po telesu. Črpalna odpoved srca
vodi v znižanje krvnega tlaka, zaradi česar začno postopno odpovedovati drugi organi. Umrljivost pri
kardiogenem šoku kljub zgodnejši prepoznavi in ukrepanju ter kljub naprednim metodam zdravljenja
ostaja zelo visoka (okoli 50 %). Kardiogeni šok tako ostaja nevarno nujno stanje z veliko umrljivostjo.
Odpove lahko bodisi levi bodisi desni prekat ali pa oba. Vzroke za črpalno odpoved srca lahko
razdelimo v kardiomiopatske, aritmične in mehanske. Pri odraslih je najpogostejši vzrok kardiogenega
šoka infarkt srčne mišice z zgodnjimi zapleti, pri otrocih pa akutni miokraditis in predhodno
neprepoznane prirojene strukturne nepravilnosti.
Abstract
Cardiogenic shock is a pathophysiologic state in which the heart has been damaged to the point
where it is unable to pump and supply enough blood to the body. Failure of the heart to pump enough
oxygen and other nutrients to the body may cause blood pressure to fall and organs to begin to fail.
Mortality of cardiogenic shock used to be extremely high; nowadays, despite improved treatments and
quicker recognition, it is still around 50%. Thus cardiogenic shock remains a very severe medical
emergency.
Causes of cardiac pump failure can be divided in three groups: cardiomyopathic, arrhythmic, and
mechanical. The most common cause of cardiogenic shock is myocardial infarction with its acute
complications; other common causes are sustained ventricular arrhythmias, inability of heart muscle to
work properly, sudden valvular regurgitation, rupture of the wall of the heart, pericardial tamponade,
pulmonary embolism, drug overdose, and others.
Kaj je šok
Šok je patofiziološko stanje oziroma sindrom, pri katerem zaradi akutne sistemske hipoperfuzije
prekrvavitev organov ni zadostna in ti posledično prično odpovedovati, kar vodi v večorgansko
odpoved in smrt. Gre za stanje, ki naglo ogrozi življenje, zato sta pomembna zgodnja prepoznava in
zgodnje ukrepanje. Klinik mora ukrepati, še preden je šok vzročno opredeljen: le zgodnji sočasni
agresivni ukrepi in prepoznavne metode za opredelitev vzroka oziroma vrste šoka lahko vodijo v
etiološko zdravljenje, ki edino lahko ustavi napredovanje šoka iz reverzibilnega v ireverzibilnega
oziroma v večorgansko odpoved in smrt.
Vrste cirkulatornega šoka
Ločimo več vrst cirkulatornega šoka:
• kardiogeni šok,
• hipovolemični šok,
• obstruktivni šok,
• distributivni šok,
• kombinirani šok.
112
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Patofiziologija kardiogenega šoka
Kardiogeni šok prepoznamo kot klinično stanje z nizkim minutnim volumnom srca zaradi obsežnega
miokardnega infarkta levega prekata, nastanka mehaničnih defektov (defekt prekatnega pretina ali
ruptura papilarne mišice) ali infarkta desnega prekata.
Stanja, ki lahko povzročijo akutno poslabšanje srčne funkcije in posledični kardiogeni šok, so:
• miokardni infarkt,
• miokardna ishemija,
• akutni miokarditis,
• obstojna aritmija,
• huda valvularna disfunkcija,
• akutna stresna kardiomiopatija,
• kronične kardiomiopatije,
• poslabšanje dekomenzacije napredovalega srčnega popuščanja.
Zakaj nastane kardiogeni šok?
Naslednje motnje delovanja srca lahko povzročijo kardiogeni šok:
• sistolična disfunkcija,
• diastolična disfunkcija,
• valvularna disfunkcija,
• motnje srčnega ritma,
• koronarna srčna bolezen,
• mehanski zapleti.
Za poenostavitev lahko vzroke za črpalno odpovedovanje srca združimo v tri skupine:
1. kardiomiopatski,
2. aritmični,
3. mehanski.
Kardiogeni šok pri odraslih
Velika večina primerov kardiogenega šoka pri odraslih je posledica akutne shemije srčne mišice.
Kardiogeni šok je navadno povezan z izgubo vsaj 40 % miokarda levega prekata, pri bolnikih s
predhodno okrnjeno sistolično funkcijo levega prekata pa že manjša akutna okvara srčne mišice lahko
vodi v razvoj šoka. Verjetnost, da se bo razvil kardiogeni šok, je večja pri starostnikih, diabetikih in
bolnikih, ki so predhodno utrpeli miokardni infarkt spodnje stene levega prekata. Dodatni vzročni
dejavniki so akutni mehanični in prevodni zapleti miokardnega infarkta, pa tudi prezgodnja ali
preagresivna uporaba zdravil (zaviralcev sistema RAAS ali zaviralcev adrenergičnih receptorejev beta)
kmalu po akutnem koronarnem sindromu (AKS).
Etiologija kardiogenega šoka je povezana tudi z mehanizmi, podobnimi tistim pri sindromu
sistemskega vnetnega odgovora (SIRS). Pri obsežnih miokradnih infarktih namreč pogosto opazujemo
povišane ravni levkocitov, C-reaktivnega proteina (CRP), komplementa, interlevkinov ter povišano
telesno temperaturo.
Kardiogeni šok pri otrocih
Pri otrocih je etiologija kardiogenega šoka povsem drugačna. Najpogostejši pediatrični vzroki
kardiogenega šoka so:
• akutni miokarditis po virusnih okužbah dihal,
• predhodno neprepoznane strukturne nepravilnosti srca, ki so bile prej kompenzirane, ob
dodatnem sprožilnem ali stresnem dejavniku pa se manifestirajo,
• zastrupitve.
Kardiogeni šok kot posledica odpovedi levega prekata
Dejavniki, ki povzročijo oziroma pripomorejo k odpovedi levega prekata, so naslednji:
A.Sistolična disfunkcija levega prekata – vzroki:
1. ishemija miokarda,
113
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
2. akutni miokardni infarkt (predvsem sprednje stene),
3. bolezni zaklopk,
4. obsežen akutni miokraditis,
5. kontuzija srca,
6. respiracijska acidoza,
7. presnovne motnje (acidoza, hipokalcemija, hipofosfatemija),
8. terminalno srčno popuščanje,
9. pdaljšan izvetelesni obtok,
10. kardiodeprimirajoča zdravila (zaviralci receptorjev beta, zaviralci kalcijevih kanalčkov,
antiaritmiki),
11. kardiotoksična zdravila (npr. doksorubicin).
B.Diastolična disfunkcija levega prekata – vzroki:
1. ishemija,
2. hipertrofija sten levega prekata,
3. restriktivna kardiomiopatija,
4. pritisk od zunaj (perikardna tamponada, plevralni izliv).
C.Povečanje poobremenitve (afterload) levega prekata– vzroki:
1. stenoza aortne zaklopke,
2. dinamična obstrukcija v iztočnem traktu levega prekata,
3. hipertrofična kardiomiopatija,
4. neobvladana ali maligna hipertenzija,
5. koarktacija aorte.
D.Valvularne in strukturne nepravilnosti srca:
1. aortna regurgitacija,
2. mitralna regurgitacija,
3. mitralna stenoza,
4. ovira pretoka zaradi miksoma ali intrakavitarnega tromba,
5. endokarditis,
6. disfunkcija papilarne mišice,
7. ruptura papilarne mišice,
8. ruptura medprekatnega pretina,
9. ruptura proste stene levega prekata
E. Motnje srčnega ritma
1. tahiaritmije,
2. bradiaritmije.
F. Okrnjena kontraktilnost levega prekata – vzroki:
1. ishemija,
2. hipoksija,
3. acidoza,
4. infarkt desnega prekata.
Kardiogeni šok kot posledica odpovedi desnega prekata
Dejavniki, ki povzročijo oziroma pripomorejo k odpovedi desnega prekata, so naslednji:
A.Primarna odpoved desnega prekata
1. miokardni infarkt desnega prekata.
B.Pomembno povečana poobremenitev (afterload) desnega prekata:
1. pljučni embolizmi,
2. pljučna arterijska hipertenzija (PAH),
3. hipoksična pljučna vazokonstrikcija,
4. ARDS,
5. pljučna fibroza,
6. kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB),
7. motnje dihanja v spanju (OSAS).
114
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
C.Motnje srčnega ritma
1. tahiaritmije,
2. bradiaritmije.
Epidemiologija kardiogenega šoka in napoved izida bolezni
Kardiogeni šok se pojavi pri okoli 7 % (5-10 %) bolnikov z miokardnim infarktom. Pri STEMI se pojavi
v 8.6 %, pri NSTE-AKS (NSTEMI in nestabilna angina pektoris) pa v 2 %. Pogostejši je pri moških, ker je
pri njih pojavnost koronarne bolezni večja in pogosteje utrpijo miokardni infarkt, med bolniki z
miokardnim infarktom pa je pogostejši pri ženskah.
Celokupna bolnišnična umrljivost pri kardiogenem šoku je še vedno zelo visoka (57 %); pri mlajših od
75 let znaša okoli 40 %, pri starejših od 75 let pa okoli 64 %. Umrljivost je enaka pri kardiogenem šoku
ob STE-AKS in NSTE-AKS.
Zaključek
Kardiogeni šok je sindrom z akutno sistemsko hipoperfuzijo zaradi odpovedovanja bodisi desnega ali
levega prekata ali obeh zaradi številnih zgoraj naštetih razlogov s posledično nezadostno prekrvavitvijo
in odpovedovanjem različnih organov. Vzroki sa črpalno odpoved srca so kardiomiopatski, aritmični in
mehanski. Smrtnost zaradi kardiogenega šoka je kljub odločnemu ukrepanju, hitri opredelitvi vzroka in
naprednim metodam zdravljenja še vedno zelo visoka. Pomembno je, da smo seznanjeni s klinično sliko
kardiogenega šoka, da ga pravočasno prepoznamo ter da takoj ukrepamo z agresivnim splošnim
zdravljenjem in hitro diagnostiko, ki pomaga odkriti pravi vzrok in zastaviti vzročno zdravljenje, ki
praviloma edino omogoča preživetje.
Priporočena literatura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Reynolds HR, Hochman JS. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation
2008;117(5):686-97.
Jeger RV, Radovanovic D, Hunziker PR, Pfisterer ME, Stauffer JC, Erne P, et al. Ten-year trend in the incidence and
treatment of cardiogenic shock. Ann Intern Med 2008;149(9):618-26.
Vincent JL, De Backer D, Circulatory shock. N Engl J Med 2013;369:1726.
Gaieski DF. Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults. In:
http://www.uptodate.com/home. Accessed 2015.
Hochman JS, et al. Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. In:
http://www.uptodate.com/home. Accessed 2015.
Hochman JS, et al. Clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock in acute myocardial infarction. In:
http://www.uptodate.com/home. Accessed 2015.
Alonso DR, Scheidt S, Post M, Killip T. Patophysiology of cardiogenic shock: Quantification of myocardial necrosis, clinical, pathologic and electrocardiographic correlations. Circulation 1973;48:588-596.
What is cardiogenic shock? National Hert, Lung, and Blood Institute.
http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/shock/shock_what.html. Accessed 2015.
115
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
KAKO PREPOZNATI KARDIOGENI ŠOK
RECOGNITION OF CARDIOGENIC SHOCK
Dušan Štajer
Center za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Pri sumu na kardiogeni šok imamo dve nalogi: Potrditi moramo, da gre pri bolniku za kardiogeni šok,
obenem pa moramo ugotoviti, kakšen je vzrok in mehanizem nastanka kardiogenega šoka. Sum na šok
potrdimo klinično, pri čemer so najbolj zanesljivi (vendar žal ne patognomonični) kriteriji znaki
odpovedovanja delovanja organov in povišana vrednost arterijskega laktata. Diagnostika vzroka šoka
pa vključuje vse tiste diagnostične postopke, ki jih izvajamo za diagnostiko bolezni, ki lahko povzročajo
kardiogeni šok, pri čemer so najučinkovitejši poleg anamneze in kliničnega pregleda še
elektrokardiogram in ultrazvočna preiskava srca.
Abstract
There are two diagnostic goals in patients with suspected cardiogenic shock: Shock has to be
confirmed, while at the same time we have to diagnose the cause and the mechanism of cardiogenic
shock. For confirmation of shock, signs of organ failure and increased arterial lactate concentration are
most reliable, yet not pathognomonic for shock. To diagnose the cause of shock, all diagnostic
procedures, used to diagnose conditions that may lead to cardiogenic shock are used; among them,
medical history, clinical examination, electrocardiogram and echocardiography are most useful.
UVOD
Kardiogeni šok je nujno stanje, ki ima kljub sodobnemu zdravljenju visoko smrtnost. Nastane lahko
zaradi okvare delovanja srčne mišice, okvar delovanja srčnih zaklopk, motenj srčnega ritma ali
kombinacije naštetih vzrokov. Šok lahko nastane tudi pri srčnem bolniku z zelo zmanjšano srčno
rezervo, povod za nastanek šoka pa je lahko nekardiogen, npr. okužba ali krvavitev, ki same po sebi ne
bi povzročile šoka. V ameriški literaturi štejejo tudi šok zaradi tamponade srca za kardiogeni šok, pri nas
pa ga štejemo za obstrukcijski šok.
Pri šokiranem bolniku imamo dve diagnostični nalogi: Potrditi (ali ovreči) moramo sum, da je bolnik
šokiran, obenem pa moramo ugotoviti, zakaj je kardiogeni šok nastal.
SIMPTOMI, ZNAKI IN PREISKAVE S KATERIMI POTRDIMO SUM NA ŠOK
Pri kardiogenem šoku pride do zmanjšane prekrvitve telesa, ob kateri nastaja okvara tkiv in organov.
Okvara organov je sprva funkcionalna (in praviloma reverzibilna), kasneje pa postane strukturna
(praviloma ireverzibilna). Klinični simptomi in znaki, ki so prisotni pri kardiogenem šoku so (če
zanemarimo znake osnovne bolezni, ki je pripeljala do šoka) neposredna posledica črpalnega
odpovedovanja srca, aktivacije kompenzatornih mehanizmov, ki se vzpostavijo ob šoku, in
odpovedovanja organov. Čeprav posumimo na šok največkrat zaradi hipotenzije in znakov
kompenzatornih mehanizmov, potrjujejo znaki odpovedovanja organov sum na šok bolj zanesljivo.
ČRPALNO DOPOVEDOVANJE SRCA
Oslabljeno črpalno delovanje srca se kaže praviloma s hipotenzijo, kadar pa so kompenzatorni
mehanizmi učinkoviti, je krvni tlak pri kardiogenem šoku lahko normalen. Pri vrednotenju krvnega
tlaka pri bolniku, pri katerem sumimo na šok moramo upoštevati, kakšen je bil bolnikov običajni krvni
116
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
tlak preden je zbolel. Vrednosti sistoličnega krvnega tlaka pod 90 mm Hg sicer štejejo v mnogih
študijah kot kriterij za kardiogeni šok, vendar je bolj zanesljiv kriterij padec srednjega arterijskega tlaka
za ≥ 40 mm Hg glede na bolnikov običajni tlak. Običajna meritev krvnega tlaka z manšeto je pri
šokiranem bolniku otežena, ker pod stisnjeno manšeto ne nastaja zadosten turbulenten pretok in ni
jasno slišnega Korotkoffovega šuma, ki bi nam pomagal določiti tlak. Pomagamo si lahko na več
načinov: Tlak ob uporabi manšete lahko merimo s tipanjem pulza (kar ni zanesljivo) ali s prenosno
dopplersko napravo (takšna meritev je zanesljiva), ali pa merimo tlak invazivno (kar je možno šele na
urgentnem ali intenzivnem oddelku). Za dokončno diagnozo šoka iščemo pri bolniku z nizkim tlakom
še znake odpovedovanja organov.
Druga posledica odpovedovanja srca je kopičenje tekočine pred srcem, kar pripelje pri
odpovedovanju levega srca do povišanega tlaka v pljučnem obtoku, pljučne kongestije in dihalne
stiske, ki je v najhujši obliki pljučni edem. Pljučni edem spoznamo po klinični sliki in pregledni
rentgenski sliki prsnih organov (Slika 1).
Slika 1. Pljučni edem - tipično zasenčenje v obliki neostro omejenega “metuljčka”, ki se širi od pljučnih hilusov proti steni
prsnega koša. Ob pljučnem edemu ima bolnik veliko dihalno delo, ki s povečano porabo kisika prispeva k nastanku
šoka.
ZNAKI KOMPENZATORNIH MEHANIZMOV
Tipični znaki aktivacije kompenzatornih mehanizmov so tahikardija, bledica in midriaza, ki so
posledica povišanega tonusa simpatičnega živčevja. Izkušen klinik lahko ob takih znakih posumi na šok,
vendar znaki kompenzatornih mehanizmov šoka ne potrjujejo zanesljivo, ker so nespecifični. Po drugi
strani so lahko znaki kompenzatornih mehanizmov odsotni pri bolnikih z avtonomno nevropatijo –
največkrat se to zgodi pri sladkornih bolnikih.
117
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ZNAKI ODPOVEDOVANJA ORGANOV
Znaki odpovedovanja organov, ki so najbolj dostopni klinični oceni so motnja zavesti in zmanjšana
diureza.
Motnja zavesti je največkrat kvantitativna, pogosto slabo opazna (npr. bolnik je nekoliko upočasnjen)
in jo manj pozoren preiskovanec lahko spregleda. Bolnik si težko karkoli zapomni in če preživi, je lahko
kasneje amnestičen za čas, ko je bil šokiran.
Za opazovanje diureze moramo bolniku vstaviti urinski kateter. Urinski kateter pri vsakem sumu na
šok, ponavadi že v urgentni ambulanti. Pri šokiranem bolniku je diureza manjša od 0,5 ml/kg∙h.
Žal niti motnja zavesti niti zmanjšana diureza nista specifična znaka šoka, saj sta lahko prisotna pri
drugih bolezenskih stanjih, pri katerih so prizadeti centralno živčevje ali ledvice.
S pregledom in preiskavami lahko ugotavljamo pri šoku tudi odpovedovanje drugih organskih
sistemov; v praksi moteno delovanje ostalih organov redko uporabimo pri diagnozi šoka, ker se
pokažejo klinični in laboratorijski znaki okvare njihovega delovanja kasneje kot pri ledvicah in
centralnem živčevju.
LABORATORIJSKE PREISKAVE ZA POTRDITEV ŠOKA
Med preiskavami, ki lahko potrdijo sum na šok je uporabna koncentracija laktata iz arterijske ali
mešane venske krvi. Pri šoku preide presnova glukoze zaradi pomanjkanja kisika na anaerobno pot,
rezultat te presnove pa je laktat. Vrednosti laktata nad 2 mM/l štejemo za znak šoka. Tudi povišan laktat
ni vedno posledica šoka, lahko je povišan tudi pri hudi okvari delovanja jeter, kjer se normalno
presnavlja. Laktat je uporaben tudi za sledenje šoka: Hitreje ko pade pri šokiranemu bolniku povišana
vrednost arterijskega laktata, boljša je bolnikova prognoza.
HEMODINAMIČNE MERITVE ZA DIAGNOZO KARDIOGENEGA ŠOKA
Na intenzivnih oddelkih uporabljamo več neinvazivnih in invazivnih metod za oceno ali merjenje
hemodinamičnih parametrov, predvsem polnitvenih tlakov za desno in levo srce, minutnega srčnega
volumna, zasičenosti mešane venske krvi s kisikom, pa tudi številnih drugih. Močno povišan polnitveni
tlak ob močno zmanjšanem minutnem srčnem volumnu potrjujeta sum na šok, vendar ne brez znakov
odpovedovanja organov. Posamezniki se med seboj razlikujejo glede tega kako huda črpalna odpoved
srca bo pripeljala do šoka. Glavni namen hemodinamičnih meritev je, da so v pomoč pri usmeritvi
začetnega nujnega hemodinamičnega zdravljenja šoka in pri nadzoru uspeha zdravljenja.
OCENA STOPNJE ŠOKA
Šok razdelimo teoretično v 3 stopnje. Prva stopnja je t.i. kompenziran šok, pri katerem so prisotni
znaki kompenzatornih mehanizmov, ne pa še znaki odpovedovanja organov. Pri tej stopnji šoka
pravzaprav še ne gre za šok, vendar je važno, da tako stanje spoznamo, ker lahko z ukrepi preprečimo
šok. Druga stopnja je t.i. manifestni šok, pri katerem so prisotni znaki kompenzatornih mehanizmov in
znaki odpovedovanja organov; bolnik je neposredno življenjsko ogrožen. Če s hitrim in pravilnim
ukrepanjem šok prekinemo (kar ni vedno izvedljivo), lahko bolnika rešimo. Tretja stopnja je nepovratni
(ireverzibilni) šok, pri katerem izginjajo znaki kompenzatornih mehanizmov, ostajajo pa znaki
odpovedovanja organov, okvara organov pa je tako huda, da bolnika ne moremo več rešiti. Diagnozo
ireverzibilnega šoka postavimo v praksi naknadno, ker ne moremo dovolj zanesljivo ocenjevati stopnje
okvare organov pri šoku.
PREISKAVE, S KATERIMI UGOTAVLJAMO VZROK KARDIOGENEGA ŠOKA
Pri šokiranem bolniku v praksi ne vemo vedno takoj, kakšna je narava šoka, začetna diferencialna
diagnoza šoka je širša od kardiogenega šoka; v tem besedilu pa se bomo omejili samo na kardiogeni
šok.
Najpomembnejša diagnostična metoda za ugotavljanje vzroka kardiogenega šoka ostaja anamneza.
Anamneza usmeri našo nadaljnjo diagnostiko, ki bi se sicer lahko zavlekla tudi do te mere, da bolniku
več ne bi mogli pomagati. Do neke mere je v pomoč telesni pregled, s katerim lahko ugotovimo npr.
spremenjen pulz, spremenjeno srčno konico, patološke tone in šume na srcu in drugo. Med preiskavami
so najpomembnejše poleg nekaterih laboratorijskih preiskav še elektrokardiografija in ultrazvočna
preiskava srca, ki je glede na smernice indicirana pri vsakem nepojasnjenem pomembnem padcu
krvnega tlaka in sumu na šok.
118
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
BOLEZNI SRČNE MIŠICE
Bolezni srčne mišice so najpogostejši povzročitelji kardiogenega šoka in med njimi je najpogostejši
vzrok akutni koronarni sindrom (AKS). Začetno diagnozo AKS postavimo z anamnezo in
elektrokardiogramom (Slika 2). AKS, ki povzroči kardiogeni šok se praviloma razvije v srčni infarkt, kar
potrdimo z dvigom troponina v krvi. Pri sumu na AKS ob nediagnostičnem elektrokardiogramu si lahko
pomagamo z nujno ultrazvočno preiskavo srca.
Slika 2. Elektrokardiogram bolnika z ostialno
zaporo koronarne arterije LAD in
nastajajočim srčnim infarktom z dvigom
spojnice ST (STEMI). Pri STEMI lahko
pričakujemo kardiogeni šok pri 5-10%
primerov, pri zapori začetne LAD, ki ima veliko
povirje je možnost šoka še nekajkrat večja.
119
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Miokarditis je precej bolj redek vzrok kardiogenega šoka. Pri fulminantno potekajočem
miokarditisu, ki lahko v nekaj dnevih pripelje do šoka, sta klinična slika in elektrokardiogram podobna
kot pri AKS. Pri počasi napredujočem miokarditisu gre za srčno popuščanje ki postopoma pripelje v
pljučni edem in/ali kardiogeni šok. Diagnozo miokarditisa postavimo klinično, pri čemer moramo
izključiti koronarno bolezen, ter z magnetno resonančno tomografijo; redko se odločimo za biopsijo
srčne mišice.
Kardiogeni šok zaradi zmanjšanega krčenja srca povzročajo nekatera zdravila. Akutno odpoved
krčenja levega prekata vidimo najpogosteje pri zastrupitvi ali celo kot stranski učinek zdravljenja z
verapamilom, pa tudi pri zastrupitvi z blokatorji receptorjev beta in nekaterimi citostatiki. Na tovrstni
kardiogeni šok posumimo klinično, diagnozo potrdimo ultrazvočno, v nekaterih primerih (npr. pri
verapamilu) tudi laboratorijsko z določanjem koncentracije zdravila v krvi.
AKUTNE SRČNE NAPAKE
Okvare delovanja srčnih zaklopk, ki nastanejo akutno in so dovolj hude, lahko povzročijo kardiogeni
šok. Šok povzročijo predvsem akutne napake mitralne in aortne zaklopke, skoraj vedno gre za akutno
nastale regurgitacije. Pogosti vzroki so srčni infarkt, vnetje zaklopke (endokarditis) in disekcija aorte,
redkejši pa poškodbe zaklopke in aortitis. Akutno nastale stenoze so zelo redke in so lahko posledica
tromboze umetne zaklopke ali akutnega poslabšanja kronične obstrukcije v iztočnem delu levega
prekata, npr. ob dehidraciji ali perikardnem izlivu.
Na akutno bolezen srčne zaklopke lahko posumimo glede na osnovno bolezen, katero ugotavljamo
pri bolniku. Klinično težko dokažemo akutne bolezni zaklopk, ker se ne kažejo z jasnim
patognomoničnim kliničnim izvidom. Pri akutni aortni regurgitaciji slišimo kratek protodiastollični šum,
pri akutni mitralni regurgitaciji pa kratek protosistolični šum. 3. ton je lahko dodaten avskultatorni znak.
V celoti pa je avskultacija srca otežena, saj so bolniki poleg kardiogenega šoka tudi v pljučnem edemu,
vse bolnike s kardiogenim šokom tudi umetno predihavamo. Izjema je ruptura pretina pri srčnem
infarktu, pri kateri slišimo glasen grob sistolični šum desno parasternalno. Dokončna diagnoza akutne
napake na zaklopki, obstrukcije v iztočnem delu levega prekata in rupture pretina je ultrazvočna,
največkrat zadostuje za diagnozo transtorakalni pregled. Za natančnejši pregled anatomskih
sprememb se odločamo za transezofagealno ultrazvočno preiskavo.
MOTNJE SRČNEGA RITMA
Motnje srčnega ritma redko srečamo kot izoliran vzrok šoka, so pa pogosteje povod za šok pri bolniku
s strukturno srčno boleznijo. Diagnozo same motnje ritma postavimo elektrokardiografsko, in kadar ne
gre za znanega srčnega bolnika je indicirana tudi ultrazvočna preiskava srca, s katero iščemo osnovno
srčno bolezen.
ZAKLJUČEK
Zgodnja diagnoza kardiogenega šoka je pogoj za uspešno zdravljenje. Diagnoza je zahtevna, saj
nimamo na razpolago specifičnih diagnostičnih kriterijev za diagnozo samega šoka. kot vzrok
kardiogenega šoka ugotavljamo največkrat AKS in akutne srčne napake, manj pogosto pa miokarditis
(tudi “kemični” na račun zdravil) in izolirane motnje srčnega ritma.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2012. Eur Heart J 2012; 33: 1787–847.
Topalian S , Ginsberg F, Parrillo JE et al. Cardiogenic shock. Crit Care Med 2008; 36 Suppl 1: S66–74.
Alpert JS, Becker RC. Cardiogenic Shock: Elements of Etiology, Diagnosis, and Therapy. Clin Cardiol 1993; 16:
182–90.
Werdan K, Ruß M, Buerke M et al. Cardiogenic shock due to myocardial infarction: Diagnosis, monitoring and
treatment. A German-Austrian S3 Guideline. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 343–51.
M. Buerke M, Lemm H, Dietz S, Werdan K. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of infarction-related cardiogenic shock. Herz 2011; 36: 73–83.
Cooper HA, Najafi AH, Ghafourian K et al. Diagnosis of cardiogenic shock without the use of a pulmonary artery
catheter. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015; 4: 88–95.
120
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
OBRAVNAVA BOLNIKA S KARDIOGENIM ŠOKOM PRED
PRIHODOM V BOLNIŠNICO
CARDIOGENIC SHOCK – PREHOSPITAL EVALUATION
AND MANAGEMENT
Klemen Marovt
Zdravstveni dom Celje, Nujna medicinska pomoč, Gregorčičeva ulica 5, 3000 Celje
Izvleček
Šok je stanje nezadostne tkivne prekrvitve in postopno prehaja iz predšoka v stanje razvitega šoka in
do končne odpovedi posameznih organskih sistemov. Pri kardiogenem šoku je zmanjšan minutni
volumen srca posledica odpovedi srca kot črpalke zaradi zmanjšane krčljivosti srčne mišice ,motenj
ritma ali oviranega pretoka krvi. Pomembno je da k šokiranem bolniku pristopamo sistematično po
principu »ABCDE«. Pomemben napredek pri obravnavi šokiranega bolnika na terenu predstavlja
uporaba hitrega, osredotočenega ultrazvočnega pregleda.
Abstract
Insufficient perfusion of tissue causes a syndrome vhich is called shock and it is developed from
preshock to irreversible damage of multilple organ failure. In cardiogenic shock there is a depletion of
minute cardiac volume due to decreased contractility, arrythmias and obstructed blood floww.The best
and the easiest way to diagnose a shock is an ABCDE protocol with addition of a fast, focused
ultrasound examination, which represents a very important progress in shock prehospital
management.
UVOD
Šok je stanje, pri katerem se prekrvitev tkiv tako zmanjša, da pride do napredujočih okvar tkiv in
organov, ki vodijo v smrt bolnika, če šoka ne prekinemo. Pri tem se pretok krvi lahko zmanjša globalno
(gre za zmanjšan minutni srčni iztis) ali pride do neustrezne prerazporeditve pretoka krvi (pogosto brez
zmanjšanega srčnega iztisa ali celo ob povečanem minutnem srčnem iztisu)(2).Šok lahko razdelimo na
več načinov, najpogosteje pa uporabljamo delitev glede na osnovno hemodinamsko motnjo,ki
povzroči šok. Kardiogeni šok je posledica odpovedi srca kot črpalke in nastopi najpogosteje pri
akut¬nem miokardnem infarktu (AMI) in zapletih v zgodnjem obdobju infarkta; lahko pa tudi pri drugih
srčnih boleznih ali stanjih (po srčnih ope-racijah, udarnine srca, miokarditis, kardiomiopatije,
zavrnitvena reakcija po presaditvi srca, vpliv nekaterih zdravil, motnje srčnega ritma). Značilna sta slaba
sistemska prekrvitev ter majhen minutni volumen kljub ustrezni polnitvi. Kardiogeni šok nastopi pri
okoli 7 % bolnikov z akutnim miokrardnim infarktom. Čeprav se umrljivost zaradi kardiogenega šoka v
zadnjih letih nekoliko zmanjšuje, je še vedno zelo velika (50 – 80 %) (1,3).
HITRA PREPOZNAVA, OPREDELITEV VZROKA KARDIOGENEGA ŠOKA
Kardiogeni šok nastane zaradi odpovedovanja srca kot črpalke, zato se zmanjša minutni srčni iztis.
Kardiogeni šok najpogosteje nastane zaradi bolezni srčne mišice (npr.ob ishemiji ali infarktu, ki
prizadene več kot 40% srčne mišice, včasih zaradi učinka zdravil, redko ob miokarditisu), akutne bolezni
zaklopk (endokarditis, disekcija ascendentne aorte, spontane rupture papilarnega aparata) ali motnje
srčnega ritma (tahikardije, bradikardije). Redki vzroki so še obstrukcija atrioventrikularne zaklopke
zaradi tromba ali tumorja, akutna subaortna stenoza in moteno delovanje umetne zaklopke.
121
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Klinično se kardiogeni šok kaže predvsem s simptomi zastoja povečane polnitve (levo in
desnostransko) ter s kliničnim znaki odpovedovanja organov zaradi hipoperfuzije.(2).
Vsak bolnik s kardiogenim šokom je življenjsko ogrožen. Preživetje je pogosto odvisno od
pravočasnega etiološkega zdravljenja, zato je zgodnja prepoznava vzroka in predvem predšoka
ključnega pomena. Na terenu imamo omejene diagnostične možnosti; vzrok poskušamo ugotoviti s
pomočjo anamneze oziroma analize okoliščin, kratkega usmerjenega kliničnega pregleda (po principu
ABCDE), EKG-ja, prenosnega laboratorija ter v zadnjem času tudi hitre usmerjene ultrazvočne
preiskave(4).
Anamneza
Iz anamnestičnih podatkov moramo predvsem izluščiti simptome sedanjih in tudi prejšnjih srčnih
bolezni. Posebej pozorni moramo biti na pojav morebitne prsne bolečine, ki je lahko znak ishemije
srčne mišice (diferencialno diagnostično pa tudi masivne pljučne embolije, disekcije aorte,
miokarditisa), na spremljajoče bolezni ter zdravila. Lahko gre za predoziranje ali zastrupitev, predvsem
nevarne so kombinacije negativno kronotropnih zdravil in zdravil, ki slabšajo miokardno krčljivost (beta
blokatorji, kalcijevi antagonisti). Zelo pomemben je podatek o nedavnih operacijah ter prebolelih
infektih. Palpitacije lahko nakazujejo tahikardno motnjo ritma kot vzrok kardiogenega šoka (4).
Klinični pregled
K bolniku s kardiogenim šokom pristopamo sistematično, po principu t.i. abecede urgence (ABCDE).
Hitri primarni pregled ABCDE služi prepoznavi neposredno življenje ogrožujočih stanj (zapora dihalne
poti zaradi kateregakoli vzroka (A), dihalna odpoved(B), odpoved srca/krvnega obtoka (C) in okvare
možganov (D)), ki jih je treba začeti nemudoma odpravljati oz. vsaj preprečiti njihovo napredovanje (5).
Pri bolniku s kardiogenim šokom smo posebej pozorni na oceno srca in cirkulacije, pri čemer
skušamo določiti velikost in zadostnost minutnega srčnega iztisa ter polnilne tlake v srcu.
Polnilne tlake za desno srce klinično ocenjujemo s polnjenostjo vratnih ven, levo pa z ocenjevanjem
pljučne kongestije z avskultacijo. Na takšen način sicer ne moremo natančno določiti vrednosti
polnilnih tlakov, lahko pa precej natančno opredelimo, ali so polnilni tlaki povišani ali normalni oz.
znižani. (4,6,7). Šok s povišanimi polnilnimi tlaki je praviloma kardiogeni ali obstruktivni, šok z znižanimi
polnilnimi tlaki pa hipovolemični ali distributivni(4).
O zadostnosti minutnega srčnega iztisa največ povedo simptomi in znaki nezadostne prekrvavitve
tkiv in organov(8). Glavni kompenzacijski odziv pri hemodinamski nestabilnosti je simpatični
nevroendokrini odziv, ki povzroči zvišanje srčne frekvence in zmanjšanje prekrvitve perifernih tkiv,
sprva zlasti kože, mišic ter tudi ledvic in prebavil(9). Tako so klinični znaki zmanjšane prekrvitve kože
pogosto prvi klinični znak hemodinamske nestabilnosti, na kar moramo biti posebej pozorni zdravniki,
ki se s takšnim bolnikom srečamo že na terenu. Pojavi se vazokonstrikcija kože, potenje, znižanje
temperature aker ter podaljšanje kapilarne polnitve. Pri meritvi časa kapilarnega povratka pritiskamo
blazinico prsta 5 sekund, pri čemer normalen čas polnitve znaša manj kot dve sekundi(10).
Nezadostna prekrvitev osrednjega živčevja, ki se pojavi ob stopnjevanju hemodinamske
nestabilnosti, se kaže sprva z nemirom, kasneje z zmedenostjo in zaspanostjo, ki napreduje do kome.
Klinična ocena delovanja ledvic je mogoča, če ima bolnik vstavljen urinski kateter; zmanjšano izločanje
urina je v tem primeru znak nezadostne prekrvitve ledvic(9).
Pri avskultaciji srca smo pozorni na frekvenco, tiha tona nakazujeta možnost tamponade osrčnika,
šum lahko nakazuje akutno valvularno motnjo.
Osnovne dodatne preiskave
Potrebno je takojšnje merjenje in nato spremljanje vitalnih funkcij (krvni pritisk, oksigenacija s
pulznim oksimetrom, srčna frekvenca, ritem, frekvenca dihanja) (11) ter čim prejšnji posnetek 12kanalnega EKG, ki sicer ne daje nobenih neposrednih podatkov o srčni funkciji ali srčnem popuščanju,
prepoznamo pa lahko znake ishemiije in motnje srčnega ritma(13). Na podlagi EKG posnetka pri
bolniku s kardiogenim šokom lahko sprejmemo ključne odločitve o etiološkem zdravljenju(4).
Laboratorijske preiskave krvi in urina se opravijo v bolnišnici, so pa na terenu v veliko pomoč
t.i.prenosni laboratoriji, ki pomagajo pri diferencialni diagnostiki.Z njimi lahko opravimo plinsko analizo
arterijske krvi, določimo raven hemoglobina in elektrolitov. Nepogrešljiv pri obravnavi bolnika s
122
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
kardiogenim šokom je tudi ultrazvok. Zahvaljujoč prenosnim aparatom z relativno dobro ločljivostjo,
je postal sestavni del pri diagnostiki kritično bolnih tudi na terenu. Pri obravnavi bolnika s kardiogenim
šokom nas zanimajo predvsem groba ocena kontraktilnosti levega srca, orientacijska velikost srčnih
votlin in ascedentne aorte (pri dilataciji je velikost več kot 3,8 cm), večje valvularne spremembe
(omejeno gibanje pri stenozi, zadebelitev ter hiperehogenost pri kalcinacijah, potencialno so vidne
večje vegetacije pri infekcijskem endokarditisu), prisotnost perikardialnega izliva/tamponade (14) ter
prisotnost znakov obremenitve desnega prekata (v normalnih razmerah je levi prekat večji od desnega
- v razmerah povečanega upora proti iztisu desnega prekata se le ta poveča, prosta stena desnega
prekata postane slabo gibljiva, intraatrijski septum se premakne v levi atrij, paradoksno se giblje tudi
intraventrikularni septum (se izravna) tako da levi prekat dobi obliko črke D) (15).
Pri ultrazvočni preiskavi pljuč iščemo tekočino v plevralnem prostoru (v primerjavi z rentgensko sliko
je bolj občutljiv in lahko zazna že 10 – 20 ml tekočine ter t.i. vertikalne B črte (slika1) (artefakti, ki izhajajo
iz plevralne črte, segajo do dna zaslona in so številčne – več kot 4). Obojestranska prisotnost črt B kaže
na pljučni edem, če pa so prisotne lokalno, pa na pljučnico(16).
Slika 1. Linije B kažejo pljučni edem (bilateralno) ali pljučnico (lokalno). Vir: www.icmteaching.com.
ZDRAVLJENJE
Šokiranega bolnika zdravimo podporno in etiološko. Podporno zdravljenje začnemo takoj, etiološko
pa ob postavitvi pravilne diagnoze(4).
Podporno zdravljenje
Podporno zdravljenje pomeni podporo delovanju dihal in obtočil; cilj podpornega zdravljenja je
zagotoviti zadosten transport kisika.
Podporo dihalom zagotovimo z aplikacijo najvišje možne koncentracije kisika. Če kljub temu ne
uspemo zagotoviti zadostne oksigenacije, pričnemo bolnika mehansko predihavati. Mehanska
ventilacija ima zlasti pri kardiogenem šoku zaradi črpalne odpovedi srca posebno pomembno vlogo
zaradi ugodnih fizioloških učinkov na hemodinamiko (odvzem dihalnega dela, zmanjšanje pred- in
poobremenitve srca) in tudi izboljšuje preživetje (4,17).
Podporo obtočilom na terenu zagotavljamo z infundiranjem tekočin ter z uporabo vazopresornih in
inotropnih zdravil. Medtem ko so tekočine zdravilo izbora pri stabilizaciji bolnikov s hipovolemičnim in
123
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
distributivnim šokom, je malo verjetno, da bodo koristile bolnikom s šokom z visokimi polnilnimi tlaki
(4).
Z inotropnimi zdravili izboljšamo krčljivost srčne mišice in povečamo minutni srčni iztis,
vazokonstrikcijska zdravila pa povzročajo periferno arteriolokonstrikcijo, povečajo krčljivost srčne
mišice in povečajo porabo kisika v njej (13).
Na terenu inotropov in vazopresorjev ne uporabljamo pogosto, saj zaradi velike potentnosti zdravil
(npr.noradrenalin) s perifernim venskim kanalom ne moremo zagotoviti konstantne hitrosti
infundiranja; poleg tega na terenu ne moremo neprekinjeno nadzorovati arterijskega tlaka(4). Še
najpogosteje je uporabljan dopamin, ki v odmerku pod 3μg/kg/min poveča pretok krvi skozi ledvice, v
odmerku 3-5μg/kg/min deluje inotropno, v odmerku nad 5 μg/kg/min pa vazopresorno (11).
Vzročno zdravljenje
Na terenu pogosto, tudi če vzrok kardiogenega šoka hitro spoznamo, vzročno zdravljenje ni možno.
Kljub temu je opredelitev vzroka ključnega pomena zaradi usmeritve nadaljnje obravnave.
Najpogostejši vzrok za kardiogeni šok je akutni miokardni infarkt, diagnozo postavimo z EKG. Za
preživetje teh bolnikov je ključno, da jih čimprej pripeljemo v ustanovo, kjer je na voljo primarna
koronarna intervencija (18). Če je vzrok za kardiogeni šok motnja ritma, bolnika zdravimo z
elektrokonverzijo, defibrilacijo ali elektrostimulacijo(4). Ključno je, da bolnika s kardiogenim šokom pod
skrbnim zdravniškim nadzorom prepeljemo v ustrezno ustanovo, kjer so na voljo vse diagnostične
metode in postopki za vzročno zdravljenje kardiogenega šoka.
ZAKLJUČEK
Kljub omejenim diagnostičnim in terapevtskim možnostim je ključna čimprejšnja prepoznava
šokiranega bolnika. Pomembno je da k bolniku pristopimo sistematično (po principu ABCDE) ter z
usmerjeno anamnezo, kliničnim pregledom, EKG in ultrazvokom opredelimo vzrok kardiogenega šoka.
Bolnika pričnemo zdraviti podporno, po opredelitvi vzroka pa, če to dopuščajo možnosti, tudi etiološko.
Šokiranega bolnika je v spremstvu zdravnika potrebno pripeljati v ustanovo, ki zagotavlja vse
diagnostične in terapevtske postopke za podporno ter vzročno zdravljenje kardiogenega šoka.
LITERATURA
1.
2.
Voga G.Šok.Dostopno na: http://www.medenosrce.net/component/attachments/download/4079
Štajer D.Šok.Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M. Interna medicina. Ljubljana, 2011. Littera picta:
Slovensko medicinsko društvo; 55-66.
3. Hochman JS, Boland J, Sleeper LA, Porway M, Brinker J, Col J et al. Current spectrum of cardiogenic shock and
effect of early revascularization on mortality. Results of an International Registry. SHOCK Registry Investigators.
Circulation 1995;91:873-81.
4. Mežnar M. Šokiran bolnik na terenu.In:Drešček M, Marovt K.Mala šola prehospitalne urgence.Zbornik predavanj.Javni zavod Zdravstveni dom Celje.Celje,november 2014. 16-22.
5. Rukavina T,Prosen G: Začetni pristop k (potencialno) kritično bolnemu: algoritmi, ABCDE pristop.Šola
urgence.Zbornik predavanj. (10. september 2014).8-14. Dostopno na: http://www.szum.si/literatura.html.
6. Vinayak AG, Levit J, Gehlbach B et al. Usefulness of the external jugular vein examination in detecting abnormal
central venous pressure in critically ill patients. Arch Intern Med 2006; 166: 2132-2137.
7. Voga G, Žuran I, Krivec B et al. Primerjava klinične in hemodinamske ocene popuščanja srca pri bolnikih z akutnim srčnim infarktom. Zdrav Vestn 1997; 66: 359-63.
8. Voga G. Temeljna opredelitev hemodinamske nestabilnosti. In: Voga G, Parežnik R (ur.)Zdravljenje hemodinamske nestabilnosti pri kritično bolnih. Zbornik predavanj šeste delavnice intenzivne medicine.7-15.Splošna
bolnišnica Celje, 2009.
9. Gradišek JM. Klinična ocena hemodinamskega stanja. In: Podbregar M,Gradišek P, Grosek Š (ur.).Šola intenzivne
medicine: 1.letnik: učbenik. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino: Medicinska fakulteta,
Katedra za anesteziologijo in reanimatologoijo, 2013.95-98.
10. Parežnik R. Klinična ocena srčne funkcije in cirkulacije pri kritično bolnih. In: Voga G, Parežnik R (ur.).Ocena srčne
funkcije in cirkulacije pri kritično bolnih. Zbornik predavanj pete delavnice intenzivne medicine.18-23.Splošna
bolnišnica Celje, 2008.
11. The Task Force for the Diagnosis and Treatment od Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society
of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.European Heart
Journal 2012; 33:1787-847.
124
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
13. Voga G. Akutno srčno popuščanje . Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M. Interna medicina. Ljubljana,
2011. Littera picta: Slovensko medicinsko društvo; 171-180.
14. Golob-Gulič T. Ultrazvok srca v urgentni medicini. In: Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina – izbrana poglavja
2010. Slovensko združenje za urgentno medicino.Ljubljana 2010.83-87.
15. 11. Podbregar M. Uporaba orientacijskega ultrazvočnega pregleda za hitro oceno hemodinamskega stanja.
Klinična vaja – priprava pri izbirnem predmetu patološka fiziologija kritično bolnih. Z dovoljenjem avtorja.
16. Neri L,Prosen G, Grmec Š.Ultrazvok pljuč. In: Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina – izbrana poglavja 2010.
Slovensko združenje za urgentno medicino.Ljubljana 2010.100-104.
17. Kontoyannis DA, Nanas JN, Kontoyannis SA et al. Mechanical ventilation in conjunction with the intra-aortic balloon pump improves the outcome of patients in profound cardiogenic shock. Intensiv Care Med 1999; 25(8):
835-8.
18. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG et al. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. JAMA 2006 7; 295(21): 2511-5
19. Prosen G, Zadel S. In: Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina – izbrana poglavja 2012. Slovensko združenje za
urgentno medicino.Ljubljana 2010.334-339.
125
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ZDRAVLJENJE KARDIOGENEGA ŠOKA V BOLNIŠNICI
IN- HOSPITAL MANAGEMENT OF CARDIOGENIC SHOCK
Simona Kržišnik Zorman
Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Najpogostejši vzrok kardiogenega šoka je akutni miokardi infarkt (AMI). Zgodnja revaskularizacija
ima pri tem izjemen vpliv na nadaljni potek zdravljenja. Medikamentozno zdravljenje kardiogenega
šoka zaradi črpalne odpovedi zajema dobutamin kot inotropno sredstvo in noradrenalin kot
vazopresor. Če ob tem šok vztraja, lahko dodamo levosimendan. Študije niso potrdile učinkovitosti
aortne črpalke kot načina mehanične podpore, zato se njena uporaba pri zdravljenju kardiogenega
šoka ne priporoča več. V praksi se v posameznih primerih (predvsem mehaničnih zapletih AMI) za
vstavitev črpalke še vedno odločimo. Ob refraktarnem šoku je potrebna vstavitev veno-arterijske
zunajtelesne membranske oksigenacije (VA ECMO). Bolniki s kardiogenim šokom umirajo ne le zaradi
črpalne odpovedi srca, temveč v veliki meri tudi zaradi večorganske odpovedi (MOF). Zaradi
potrebnega preprečevanja in zdravljenja le-te so v članku opisana priporočila glede umetne ventilacije,
prehrane in nadomeščanja krvnih preparatov.
Abstract
Acute myocardial infarction (AMI) is the most frequent cause of cardiogenic shock. Early
vascularization of occluded vessel is of paramount importance. The medical treatment of cardiogenic
shock consists of dobutamine as inotropic agent and norepinephrine as vasopressor of choice.
Levosimendan can be given in addition to treat catecholamine-resistant shock. Intraaortic balloon
pumping (IABP) is no longer recommended and its use is based on the personal experience and
decision of physician and particular circumstances of individual patient (mechanical complications of
AMI). Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (VA ECMO) may be considered in refractory
cardiogenic shock with continued end-organ tissue hypoperfusion. Patients in cardiogenic shock die
not only of pump failure, but also of multi-organ failure (MOF). Recommendations for prevention and
treatment of MOF are given concerning ventilation, nutrition and erythrocyte-concentrate transfusion.
UVOD
Akutni miokardni infarkt (AMI) s posledično črpalno odpovedjo je po podatkih velikih registrov še
vedno najpogostejši vzrok (v 80% primerov) kardiogenega šoka. Ob napredku v načinih zdravljenja,
zlasti z zgodnjo revaskularizacijo ob AMI, se je smrtnost v zadnjih letih zmanjšala, vendar še vedno
znaša 40 do 50%. Bolniki v kardiogenem šoku pa ne umirajo le zaradi črpalne odpovedi srca, temveč v
veliki meri zaradi večorganske odpovedi (MOF). Trenutne evropske kot tudi ameriške smernice za
zdravljenje kardiogenega šoka so usmerjene na “kardiološko” zdravljenje koronarnih arterij in
kardiovaskularnega sistema, le malo pa je omenjeno zdravljenje MOF. V članku so opisana priporočila
glede črpalne odpovedi in preprečevanja ter zdravljenja MOF.
ZGODNJA REVASKULARIZACIJA
Ob kardiogenem šoku zaradi AMI je revaskularizacijo miokarda potrebno narediti čimprej, saj je
zgodnja revaskularizacija pomemben dejavnik pri dolgoročnem preživetju bolnika. Čeprav zmanjšanja
smrtnosti v prvem mesecu po revaskularizaciji niso ugotovili, pa je pomembno zmanjšanje dokazano
po 6 mesecih,1 in 6 letih (1-3).
126
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Običajno opravimo perkutano koronarno angiplastiko (PCI). Tako kot vsi bolniki po PCI in stentiranju
morajo tudi ti v kardiogenem šoku prejeti dvojno antiagregacijsko zdravljenje. Pri intubiranih je
potrebno tablete prasugrela, tikagrelola ali klopidogrela zdrobiti in jih dati po nazogastrični sondi.
Načeloma se lahko zaužitje tudi odloži, zlasti v primerih, ko sumimo, da bi bil lahko potreben takojšen
kirurški poseg, Blokatorji receptorjev GP IIa/IIIb so učinkovito antoagreagacijsko sredstvo, čeprav
zmanjšanja smrtnosti z dajanjem pred PCI v primerjavi s standardnim dajanjem po presoji
interventnega kardiologa niso dokazali.
Kar 70 – 80% bolnikov v kardiogenem šoku ima večžilno koronarno bolezen. Ti bolniki imajo višjo
smrtnost v primerjavi z bolniki z enožilno boleznijo. Pri 25 do 30% se opravi le PCI tarčne arterije, čeprav
glede na nekatere dosedanje podatke izgleda, da je izhod vendarle boljši, če se opravi popolna
revaskularizacija s PCI tudi na ostalih prizadetih arterijah. Prav z namenom ovrednotiti pomen
obsežnosti PCI pri bolnikih v kardiogenim šokom in večžilno koronarno boleznijo tenutno poteka
študija CULPRIT SHOCK.
Kadar je poskus PCI neuspešen, se odločimo za čimprejšnjo kirurško revaskularizacijo (CABG).
Rezultati primerjalnih študij kažejo, da se umrljivost glede na način revaskularizacije (s PCI ali CABG) ne
razlikuje. V praksi se CABG naredi v kardiogenem šoku pri manj kot 5% bolnikov (1,2)
V primerih, ko ugotovimo difuzno koronarno bolezen s številnimi pomembnimi stenozami in
okluzijami, se moramo individualno pri vsakem bolniku opredeliti tudi glede smiselnosti takojšnje
kirurške ali interventne revaskularizacije.
HIPOTERMIJA
Približno 30% bolnikov s kardiogenim šokom doživi pred sprejemom zastoj srca. Ob vseh drugih
ukrepih čimprej začnemo s terapevtsko hipotermijo (32 do 34 st C 24 ur). Če je bil prvi ugotovljeni ritem
t.i. “shockable” ritem tudi pri teh bolnikih opravimo čimprejšnjo PCI.
Blaga hipotermija ali vzdrževanje normotermije je pri bolnikih v kardiogenem šoku koristno tudi pri
tistih, pri katerih do zastoja ni prišlo (1,2).
VAZOPRESORJI IN INOTROPNA SREDSTVA
Stabilen sistemski krvni tlak in zadostno perfuzijo organov želimo doseči z zadostnimi polnilnilnimi
tlaki in najmanjšim možnim odmerkom kateholaminov. Cilj je doseči perfuzijski tlak s srednjim
arterijskim tlakom med 65 in 75 mm Hg (višji tlak ni povezan z boljšim izhodom), CI nad 2,5 l/ min in
saturacijo mešane vene (SvO2) nad 65%. Ob tem je potreben skrben hemodinamski monitoring
vključno s ponavljajočimi meritvami minutnega volumna srca. Pri težko vodljivih bolnikih uporabimo
Swan-Ganz kateter, PICCO ali druge sisteme hemodinamskega monitoringa.
Pri bolnikih z MAP pod 65 mm Hg je vazopresor izbire noradrenalin (odmerki 0.1 do 1 g/kg/min).
Dokazali so, da je pri šokiranih bolnikih ob noradrenalinu pomembno nižja smrtnost kot pri zdravljenju
z dopaminom. Manj je bilo tudi motenj srčnega ritma, zlasti atrijskih fibrilacij.
Kot inotropno sredstvo svetujejo uporabo dobutamina (odmerek 2.5 do 10 g/kg/min). Druga
inotropna sredstva kot so levosimendan in inhibitorji fosfodiesteraze zboljšajo kontraktilnost miokarda
brez povišanja potrebe po kisiku in ob možni periferni vazodilataciji. Z meta analizo so v primerjavi z
dobutaminom dokazali le nekoliko večjo učinkovitost levosimendana, vendar so bile razlike v
hemodinamiki, dolžini hospitalizacije in zapletih majhne. Če kljub dobutaminu in noradrenalinu
kardiogeni šok zaradi črpalne odpovedi vztraja, je po sedanjih podatkih indicirana uporaba
levosimendana (0.05 do 0.2 g/kg/min,v praksi običajno brez loading doze). Pri bolniki s koronarno
boleznijo, ki so predhodno jemali beta blokatorje, priporočajo levosimendan ali inhibitorje
fosfodieteraze III, ki so v teh primerih učinkovitejši kot dobutamin (1,2,4).
Kateholamini povečajo v miokardu potrebo po kisiku, z vazokonstriktorji pa vplivamo na
mikrocirkulacijo in s tem tkivno perfuzijo. Njihova uporaba naj bo zato ob zadostni hidraciji omejena na
čimkrajši možni čas in na najmanjše odmerke, ki so potrebni.
VENTILACIJA
V nasprotju z neinvazivno ventilacijo pri srčnem popuščanju je pri bolnikih v kardiogenem šoku
priporočena invazivna ventilacija. S tem dosežemo zadostno oksigenacijo in stabilnejše pogoje
ventilacije, prekinemo psihomotorni nemir in razbremenimo srce dihalnega dela. Priporočljivo je
ventilirati s PEEP, vendar moramo zaradi vpliva na “preaload” biti previdni zlasti pri bolnikih, ki so
127
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
hipovolemični ali imajo AMI desnega prekata. Z odvajanjem od respiratorja lahko pričnemo, ko pri
bolniku dosežemo hemodinamsko stabilnost, odsotnost miokardne ishemije in umirjanje okužbe ali
vnetnega odgovora (5)
TRANSFUZIJA KONCENTRIRANIH ERITROCITOV
Zaradi agresivnega antitrombotičnega zdravljenja in invazivnih posegov so krvavitve pri bolnikih z
AMI pogoste. Dokazano je, da restriktivno dajanje transfuzij lahko izboljša izhod. Splošno sprejeta
strategija je izogibanje korekciji laboratorijskih izvidov dokler krvavitev ni klinično pomembna.
Dokazano je namreč, da transfuzija koncentriranih eritrocitov sama po sebi povečuje mortaliteto. To
razlagamo z znižano vrednostjo dušikovega oksida v shranjeni krvi, kar vodi v začetno vazokonstrikcijo,
agregacijo trombocitov in in zato manj učinkovito oskrbo s kisikom.
Za transfuzijo koncentriranih eritrocitov se odločamo pri vrednostih hemoglobina pod 70 g/l ali
hematokritu pod 25%. Korekcija naj ne bi bila popolna - ciljne vrednosti za hemoglobin so 70 do 90 g/l
in hematoktrit 25% oz. 30% pri starejših bolnikih. (2)
SPLOŠNI UKREPI
Rezultati študij s kontinuirano infuzijo insulina z namenom zagotavljanja normoglikemije niso
dokazali koristnosti le-tega. Ker pa so visoke vrednosti krvnega sladkorja pri bolnikih z AMI
prognostično slab pokazatelj, je pri bolnikih v kardiogenem šoku priporočena “vmesna” pot z
vzdrževanjem sladkorja pod 8,5 mmol/l Ti bolniki potrebujejo optimalno, po možnosti enteralno
prehrano, kot tudi prevencijo trombembolizmov in stresnih ulkusov (2).
DVOMI GLEDE UPORABE IABP
Z namenom, da bi se izognili neželjenim učinkov visokih odmerkov inotropov in vazopresorjev, hkrati
pa obdržali zadostno perfuzijo, je včasih potrebna mehanična cirkulatorna podpora. Dolga leta so pri
zdravljeneju kardiogenega šoka evropska in ameriška priporočila navajala uporabo AČ. Njen
hemodinamski učinek so pripisovali povečanju koronarne perfuzije v diastoli s sočasnim zmanjšanjem
afterloada levega prekata.
V študijo IABP SHOCKII je bilo vključenih 600 bolnikov s kardiogenim šokom ob AMI. Po zgodnji
revaskularizaciji so bili randominizirani v skupini z ali brez vstavitve AČ. Koncentracija laktata, ledvična
funkcija, odmerki kateholaminov in dolžina zdravljenja v intenzivni enoti se v obeh skupinah niso
razlikovali. V 30-dnevni smrtnosti, kot tudi po 12 mesecih med skupinama niso našli razlik (6). Čeprav
AČ lahko razbremeni levi prekat, se minutni volumen pomembno ne poveča. Dokazali so, da se z
uporabo AČ ne izboljšata niti obsežnost SIRS (merjen kot koncentracija Il 6), kot tudi ne stopnja MOF, ki
v bistvu določa prognozo the bolnikov
Vstavitev IABČ pri kardiogenem šoku se sedaj rutinsko ne priporoča, dokazano učinkovita pa je
uporaba IIABČ pri mehaničnih zapletih AMI (ventrikularni septum defekt, huda mitralna insuficienca
ruptura papilarne mišice) (1). Odločitev je glede vstavitve pri posameznemu bolniku je še vedno v
praksi prepuščena lečečemu zdravniku.
ZUNAJTELESNA MEMBRANSKA OKSIGENACIJA (ECMO) IN MEHANSKA PODPORA
SRCA
Za mehansko podporo črpalne odpovedi srca imamo naslednje možnosti: veno-arterijski ECMO
(angl. extracorporeal membrane oxygenation), naprave za mehansko podporo prekata (angl. VAD,
ventricular assist device) in različne oblike umetnih src. V primeru kardiogenega šoka se v prvi fazi
odločamo za vstavitev VA ECMO z namenom stabilizacije stanja do izboljšanja (angl. bridge to
recovery), do dokončne kirurške oskrbe (angl. bridge to surgery), do transplantacije (angl. bridge to
transplantation) ali do vstavitve umetnega srca (angl. bridge to destination) (7).
LITERATURA
1.
2.
3.
Thiele H, Ohman EM, Desch S, Eitel I, Waha S. Management of cardiogenic shock European Heart Journal 2015,
36; 20 :1223-30
Werdan K, Ruß M, Buerke M, Delle-Karth G, Geppert, A, Schöndube FA . Cardiogenic shock due to myocardial
infarction: diagnosis, monitoring and treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 343–51.
Jeger RV, Harkness SM, Ramanathan K. et al. Emergency revascularization in patients with cardiogenic shock on
admission: a report from the SHOCK trial and registry. European Heart Journal 2006 ; 27; 664
128
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
4.
5.
6.
7.
Overgaard CB, M Džavík V. Inotropes and Vasopressors. Review of Physiology and Clinical Use in Cardiovascular
Disease. Circulation. 2008;118:1047-56.
Wiesen J, Ornstein M, Tonelli AR, Menon V, Ashton RW. State of the evidence: mechanical ventilation with PEEP
in patients with cardiogenic shock. Heart. 2013; 99 (24):1812-7.
Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic
shock. N Engl J Med 2012; 367: 1287-96.
Khan MH, Corbett BJ, Hollenberg SM. Mechanical circulatory support in acute cardiogenic shock. F1000Prime
Reports 2014; 6: 91.
129
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
MEHANSKA PODPORA PRI KARDIOGENEM ŠOKU
MECHANICAL CIRCULATORY SUPPORT FOR CARDIOGENIC SHOCK
Vojka Gorjup
Center za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Mehansko podporo cirkulacije uporabljamo pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem oziroma
bolnikih s kardiogenim šokom, pri katerih so izčrpane že vse druge možnosti zdravljenja. Podporo lahko
izvajamo začasno kot premostitev do izboljšane funkcije srca ali do transplantacije srca. Pri bolnikih, ki
niso kandidati za transplantacijo, pa lahko z vstavitvijo mehanske črpalke izvajamo doživljensko
zdravljenje. Bolnikom z napredovalo obliko srčnega popuščanja lahko reši življenje ali izboljša njegovo
kvaliteto.
Abstract
Mechanical circulatory support devices (MCSD) are used in patients with severe heart failure or
patients with cardiogenic shock, when all conventional treatments have failed. Support can be
performed temporarily as a bridge to improved heart function or to heart transplantation. For patients
who are not candidates for transplantation, they can be used as a lifetime treatment. With MCSD we can
save patients with advanced heart failure lifes or improve the quality of life.
UVOD
Mehansko podporo cirkulacije uporabljamo pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem oziroma
bolnikih s kardiogenim šokom, pri katerih so izčrpane že vse druge možnosti zdravljenja. Metoda je
namenjena predvsem bolnikom za začasno podporo pri operaciji na odprtem srcu, bolnikom s
kardiogenim šokom kot premostitev do ozdravitve ali transplantacije srca. Pri bolnikih, ki niso kandidati
za transplantacijo srca pa se lahko uporablja tudi kot doživljenska podpora. Ob izboljšani tehnologiji se
je mehanska podpora izkazala kot možnost, ki bolnikom z napredovalim srčnim popuščanjem
zagotavlja boljše preživetje in boljšo kvaliteto življenja v primerjavi s standardnim zdravljenjem z
zdravili.
INDIKACIJE ZA MEHANSKO CIRKULATORNO PODPORO
Indikacija za mehansko cirkulatorno podporo je kardiogeni šok, ki ne reagira na etiološko in
podporno zdravljenje z zdravili. Podpora cirkulaciji je lahko začasna ali trajna.
Začasno mehansko cirkulatorno podporo izvajamo pri bolnikih s kardiogenim šokom ki je posledica
• srčnega infarkta ali zapleta infarkta,
• miokarditisa,
• zastruptve s kardiodepresornimi zdravili,
• poslabšanja kroničnega srčnega popuščanja pri bolniku, ki čaka na transplantacijo srca (Tx),
• zavrnitvene reakcija po Tx,
• perioperativno,
• in ob primarnem srčnem zastoju, ko nam ne uspe doseči povrnitve spontane cirkulacije ob
pravilnem in predvsem takojšnjem oživljanju.
130
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Stalno podporo cirkulaciji z vgraditvijo podpore levemu prekatu (LVAD) potrebujejo bolniki s končno
odpovedjo levega prekata, ki ne reagira na zdravljenje z zdravili in niso primerni kandidati za Tx ali
zaradi slabega stanja ne morejo čakati na dajalčevo srce. Za popolno nadomestitev srca z umetnim
srcem (total artefficial heart) se odločimo pri bolnikiz z močno oslabljenim delovanjem levega in
desnega prekata.
VRSTE MEHANSKIH ČRPALK IN NJIHOVO DELOVANJE
Osnovni princip mehanske podpore srcu je zagotoviti telesu zadosten minutni volumen krvi za
prekrvavitev organov in tkiv, ki ga oslabelo srce ne zmore. Nadomestimo lahko delovanje samo
oslabljenega levega prekata (left ventricular assist device – LVAD), samo desnega prekata (right
ventricular assist device – RVAD) ali obeh hkrati (biventricular assist device – BiVAD). Če v sistem
vključimo še oksigenator, govorimo o zunajtelesni oksigenaciji, ki nadomasti funkcijo celotnega srca in
pljuč.
Glede na bolnikovo stanje, čas trajanja podpore in predviden izhod zdravljenja, se uporabljajo različni
tipi podpore in črpalk.
ZAČASNA MEHANSKA PODPORA SRCU
Intra-aortna balonska črpalka (IABČ)
Podpora z intraaortno balonsko črpalko je bila najpogosteje uporabljena oblika mehanske podpore
srcu, ki pa glede na zadnje raziskave izgublja na pomenu. Uporaba IABČ je enostavna, vstavitev je
neinvazivna. Kateter z balonom se vstavi preko femoralne arterije do višine odcepa leve arterije
subklavije. Balon se napihne v diastoli, kar povzroči povišan tlak pred balonom in s tem boljšo diastolno
polnitev koronarnega žilja. V začetku sistole se balon izprazni, kar olajša praznenje levega prekata. Z
uporabo IABČ zvišamo minutni volumen srca le za približno 500 ml.
Mehanska cirkulatorna podpora za kratkotrajno nadomestitev funkcije srca
Mehanska črpalka s črpanjem krvi iz ene srčne votline ali velike žile in vračanjem v drugo deloma ali
v celoti nadomesti funkcijo srca. Kanile so lahko vstavljene perkutano preko velikih perifernih žil ali pa
se jih vstavi operativno direktno v srčne votline. Glede na mesto postavitve odvzemne kanile in kanile,
po kateri se kri vrača v krvni obtok, lahko zagotovimo podporo levemu prekatu (LVAD), desnemu
prekatu (RVAD) ali obema prekatoma (BiVAD).
Pri bolnikih z akutnim srčnim popuščanjem, pri katerih pričakujemo izboljšanje delovanja srca v
kratkem času (ishemija miokarda, miokarditis, perioperativno), se uporabljajo mehanske črpalke le kot
prehodna podpora. Maksimalen pretok, ki ga takšna črpalka omogoča, je od 2,5 – 5l/min. Njihova
uporaba je zaradi možnih komplikacij časovno omejena na nekaj tednov, zato predstavljajo le
premostitev do ene od trajnejših rešitev – izboljšanja funkcije bolnikovega srca, vgradnje znotrajtelesne
črpalke ali transplantacije srca. Bolniki so zdravljeni v intenzivni enoti in so vezani na posteljo. V primeru,
ko ima bolnik poleg odpovedi krvnega obtoka tudi respiratorno odpoved, je možno v sistem vključiti
tudi zunajtelesni oksigenator.
Zunajtelesna membranska oksigenacija (ECMO)
ECMO s standardno tehnologijo zunajtelesnega obvoda zagotavlja cirkulatorno podporo z
ustvarjanjem kontinuiranega nepulzatilnega minutnega volumna in hkrati tudi respiratorno podporo z
zunajtelesno oksigenacijo. Veno-venski ECMO (V-V ECMO) zagotavlja zunajtelesno oksigenacijo ob
dihalni odpovedi. Venoarterijski ECMO (V-A ECMO) pa zagotavlja popolno podporo cirkulaciji in
oksigenaciji. Namenjen je za začasno podporo bolnikom s srčno odpovedjo, ki ne reagirajo na
standardno zdravljenje, in bolnikom z zastojem srca, pri katerih ne pride do povrnitve spontane
cirkulacije ob ustreznem oživljanju. Odvodno kanilo vstavimo v femoralno veno, dovodno pa v
femoralno ali jugularno arterijo. VA ECMO je namenjen kratkotrajni podpori cirkulacije in ga po
določenem času nadomestimo z znotrajtelesno črpalko za kronično podporo, če bolnik še potrebuje
mehansko podporo.
DOLGOTRAJNA MEHANSKA PODPORA SRCU
Dolgoročnejšo obliko podpore pri bolnikih s končnim srčnim popuščanjem nudijo znotrajtelesni
VAD. V tem primeru je črpalka vgrajena v bolnikovo telo. Večina znotrajtelesnih VAD vzpostavlja
kontinuiran pretok 6–10 l/min. Uporabljamo jih pri bolnikih s končnim srčnim popuščanjem kot
131
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
premostitev do transplantacije srca in pri bolnikih, ki sicer niso kandidati za transplantacijo (destination
therapy). Bolniki z znotrajtelesnim VAD so normalno pokretni in niso vezani na bivanje v bolnišnici. Pri
bolnikih s hudo odpovedjo desnega in levega prekata pa se lahko vgradi umetno srce (total artificial
heart – TAH). Tudi ta podpora lahko služi le kot premostitev do Tx ali kot dokončen način zdravljenja.
V Sloveniji za začasno cirkulatorno podporo uporabljamo VA ECMO (Maquet Cardiohelp, Levitronix).
Za dolgotrajnejšo znotrajtelesno podporo levemu prekatu imamo na voljo HeartMate II in tudi celotno
umetno srce (TAH-SynCardia).
ZAPLETI ZDARVLJENJA Z MEHANSKO PODPORO
Implantacija in podporno zdravljenje z mehansko podporo cirkulacije je povezano tudi z možnimi
zapleti. Poleg operativnih zapletov, povezanih z vstavitvijo kanil in aparata, predstavlja največji
problem povečana koagulabilnost krvi zaradi stika z umetnimi materiali, kar lahko ogrozi delovanje
same naprave, hkrati pa je povečana nagnjenost h krvavitvam zaradi zmnajšanega števila in poškodbe
trombocitov, jetrne okvare. Potrebno je natančno vodeno antikoagulantno zdravljenje. Med pogostejše
zaplete sodijo tudi težko obvladljive okužbe.
ZAKLJUČEK
Razvoj mehanske podpore srcu predstavlja nov korak v zdravljenju hudega srčnega popuščanja, ko s
standardnim zdravljenjem z zdravili ne uspemo zagotoviti zadostnega minutnega volumna srca za
prekrvavitev organov in tkiv. Omogoča premostitev do izboljšanja delovanja bolnikovega srca ali
transplantacije srca. Pri bolnikih, ki niso kandidati za transplantacijo srca, pa lahko predstavlja tudi
dokončno zdravljenje. Tehnološki napredek zagotavlja vedno manjše in bolj zmogljive naprave. Število
bolnikov, zdravljenih z mehansko cirkulatorno podporo, narašča. Raziskave dokazujejo, da je preživetje
teh bolnikov v primerjavi s standardnim zdravljenjem daljše, kvaliteta življenja je boljša.
LITERATURA
1.
2.
3.
ELSO guidelines. General guidelines for all ECLS cases. Version 1.1. April; 2009.
Frazier OH, Jacob LP. Small pumps for ventricular assistance: progress in mechanical circulatory support. Cardiol
Clin; 2007; 25: 553–564.
SHOCK II trial investigators. Am Heart J; 2015 ;169(4).Intraaortic balloon counterpulsation in acute myocardial
infarction complicated by cardiogenic shock: Design and rationale of the Intraaortic Balloon Pump in
Cardiogenic Shock II (IABP-SHOCK II) trial.
132
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PROSTE TEME
FREE TOPICS
133
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
OBRAVNAVA SAMOMORILNEGA PACIENTA
TREATMENT OF SUICIDAL PATIENT
Anja Kokalj, Polona Rus Prelog, Brigita Novak Šarotar
Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana, Center za mentalno zdravje, Grablovičeva 44a, 1000 Ljubljana
Izvleček
Samomorilnost je psihiatrično nujno stanje za katero je pogost vzrok duševna bolezen. Največkrat je
izražena na terenu, v urgentnih in splošnih ambulantah ter bolnicah. Je življenjsko ogrožujoče stanje,
zato potrebuje psihiatrično obravnavo in zdravljenje. V Sloveniji je samomorilnost velik
javnozdravstveni problem, po samomorilnem količniku spadamo v vrh evropskih držav. V prispevku se
bomo osredotočili na klinično sliko, diagnostiko in zdravljenje, kot pomoč za hitro in učinkovito
obravnavo.
Abstract
Suicidality is psychiatric emergency that is often, but not always, caused by mental illness. It often
arises in non-psychiatric setting such as community and emergency services, doctors’ offices and
hospitals. It is life threatening and therefore requires emergency psychiatric treatment. In Slovenia
suicide is a major public health problem, the suicide rate is among the highest in Europe. In this article
we will focus on main presenting features, diagnoses and treatment options, for rapid and effective
management of suicidal patient.
UVOD
Samomorilnost je agresivno vedenje človeka usmerjeno proti samemu sebi z namenom, da konča
svoje življenje. Samomorilne misli in načrti so vse misli usmerjene k takšnemu dejanju. Poskus
samomora je dejanski poskus izvedbe samomora, a se med izvedbo dejanje prekine. Kljub temu, da je
samomorilnost vedenje usmerjeno proti samemu sebi, je lahko pri tem večkrat ogrožena tudi okolica,
predvsem ob poskusih samomora z nevarnimi/eksplozivnimi snovmi, poskusi samomora v prometu.
Poznamo tudi vedenjske oblike samomorilnosti, kamor spada samopoškodovalno vedenje. Pri tem pa
gre za poškodovanje lastnega telesa, ki je lahko povezano s samomorilnimi nameni ali pa za sproščanje
tesnobe (1, 2).
PRISTOP IN OBRAVNAVA
Zdravstveno osebje mora znati prepoznati samomorilnost in hkrati poznati osnove zdravljenja ter
osnove zakonodaje zdravljenja duševno bolnih, saj so občasno potrebni tudi restriktivni ukrepi za
zaščito pacienta. Kljub temu, da so praviloma le redki samomorilni pacienti heteroagresivni (npr.
samomorilni pacient z akutno psihozo ali pacient v akutnem alkoholnem opoju), mora v urgentni
situaciji medicinsko osebje sprva zaščititi sebe in nato pacienta. Čim prej je potrebno vzpostaviti
verbalni stik s pacientom in s tem terapevtski odnos. V kolikor je pacient napravil poskus samomora je
potrebno najprej poskrbeti za njegovo telesno zdravje (vitalne funkcije, internistični in nevrološki
pregled), nato pa nadaljujemo z oceno samomorilne ogroženosti (2, 3).
V pogovoru s pacientom moramo biti neposredni, da lahko ocenimo akutno samomorilno
ogroženost. Vprašanja, ki jih postavljamo so:
- Ste že kdaj pomislili, da bi si kaj naredili za to, da bi končali svoje življenje?,
- Kako dolgo že razmišljate o samomoru?,
134
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
- Ali lahko kontrolirate samomorilne misli?,
- Ali razmišljate o načinu, kako bi storili samomor?,
- Ali imate sredstva za uresničitev tega načrta?,
- Število in resnost predhodnih poskusov samomora? (1).
Pri oceni si lahko pomagamo tudi s Patersonovo lestvico samomorilnosti (angl. SAD PERSON Scale),
ki vsebuje vse pomembne dejavnike tveganja za samomor: moški spol; mlajši od 19 let oz. starejši od
45 let; samske, ločene oz. ovdovele osebe; oseba v akutnem alkoholnem opoju oz. pod vplivom drugih
psihoaktivnih substanc; poskusi samomora v preteklosti; brez podpore svojcev/prijateljev; depresija oz.
brezup; izguba razumske presoje (v sklopu psihoze ali organske bolezni); organiziran načrt ali resen
poskus samomora in izražen namen za prihodnost. Vsi, razen zadnjih štirih dejavnikov tveganja so ob
pritrdilnem odgovoru točkovani z 1, ostali štirje pa z 2. Seštevek točk nam lahko, glede na okoliščine,
pomaga pri nadaljni obravnavi (0-5: varen odpust pacienta, 6-8: velika verjetnost, da potrebuje
psihiatrično obravnavo, >8 velika verjetnost, da potrebuje sprejem v psihiatrično bolnico) (4).
Samopoškodovalno vedenje večkrat srečamo pri ljudeh z osebnostno motnjo, ki imajo prav tako
povečano tveganje za samomor, saj na stresne dogodke velikokrat reagirajo impulzivno. Posebej
moramo biti pozorni na paciente, ki nenadoma postanejo sproščeni, lahko celo evforični in začnejo
minimalizirati ali celo zanikati možnost samomorilnega vedenja (2).
S pacientom poskušamo skleniti antisuicidalni pakt oz. protisamomorilski dogovor s katerim pacient
zagotovi, da si v določenem časovnem obdobju (ponavadi do naslednjega dne) ne bo skušal ničesar
storiti in da bo v primeru neobvladljivega vzgiba poiskal zdravnika ali bližnjim sporočil svoj namen.
Pacientu tudi natančno povemo kako in komu naj ta namen sporoči (jasno opredelimo službe na katere
se lahko obrne, dobi pomembne telefonske številke) (1). V kolikor ocenimo, da pacient ne zmore skleniti
antisuicidalnega pakta ali pa je glede na okoliščine še vedno samomorilno ogrožen, smo z njim pošteni
in mu povemo, da bo potreben tudi pregled pri psihiatru. V redkih primerih ti pacienti postanejo
odklonilni, nesodelujoči, zato je takrat nujno potreben pregled pri psihiatru in najverjetneje tudi
sprejem v psihiatrično bolnico brez pacientove privolitve (1, 2).
Zakon o duševnem zdravju v 39. členu opredeljuje sprejeme na oddelek pod posebnim nadzorom v
psihiatrični bolnišnici brez pacientove privolitve. Tak sprejem je lahko izveden le v primeru, da pacient
ogroža svoje (ali drugo) zdravje ali življenje ali pa si povzroča hudo premoženjsko škodo. To ogrožanje
je posledica duševne motnje in ob tem motene presoje realnosti oz. nezmožnosti obvladovanja svojega
vedenja (5).
ZDRAVLJENJE
Pri akutni samomorilnosti ali samopoškodovalnem vedenju je najprej pomembno, da olajšamo
tesnobo. Pri tem si v prvi fazi pomagamo s pomirjevali in uspavali, zaradi potenciala odvisnosti, ki ga
imajo ta zdravila, pa je njihovo predpisovanje zelo kratkotrajo. V terapijo glede na simptomatiko
uvedemo tudi antidepresiv, v primeru vedenjskih oblik samomorilnosti in pri pacientih z osebnostno
motnjo, pa tudi nizko-potentni antipsihotik ali stabilizator razpoloženja (1, 2).
Poleg farmakoloških ukrepov pa ima pomembno vlogo pri obravnavi samomorilnosti tudi
psihoterapija. Izsledki raziskav so pokazali uspešno uporabo vedenjsko-kognitivnih pristopov,
pomembno mesto pa ima tudi skupinska psihoterapija (predvsem pri mladostnikih in starostnikih) (1).
Na Enoti za krizne intervencije psihoterapevtsko obravnavamo osebe po poskusu samomora ali tiste,
pri katerih so samomorilne misli prisotne. Ne glede na psihoterapevtski pristop, mora biti obravnava
samomorilnosti neposredna, temi se ne smemo izogibati, pomemben je empatičen terapevtski odnos
in iskanje učinkovitih veščin in strategij, ki bodo pacientu v njegovem okolju pomagali premagovati
samomorilnost (1, 2).
ZAKLJUČEK
Obravnava samomorilnosti na terenu ni preprosta naloga in lahko predstavlja hud psihološki pritisk
za vse udeležene. Predvsem je pomembna komunikacija in empatičen pristop do samomorilne osebe,
da pridobimo zaupanje in se izognemo spodbujanju občutkov krivde, ki bi samomorilno ogroženost še
povečali.
135
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Škodlar B, Tekavčič Grad O. Samomorilnost. V: Pregelj P, Kores Plesničar B, Tomori M, Zalar B, Ziherl S, ur.
Psihiatrija. Ljubljana, Medicinska fakulteta UL in Psihiatrična kinika Ljubljana, 2013. str: 330-341.
Pajonk FG, Schmitt P, Biedler A, Richter JC, Meyer W, Luiz T et al. Psychiatric emergencies in prehospital emergency medical systems: a prospective comparison of two urban settings. Gen Hosp Psychiatry. 2008;30(4): 3606.
Prestor J. Pristop k samomorilno ogroženi osebi na terenu in njen prevoz v bolnišnico. V: Reševalec [online] 2006,
vol. 1, p. 11-17. [ogled 18.4.2015]
Petit JR. Handbook of Emergency Psychiatry. New York, Lippincott Williams&Wilkins, 2004. p. 189-204.
Zakon o duševnem zdravju. Uradni list RS št. 77/08.
136
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ZASTRUPITEV Z GAMA-HIDROKSIBUTIRATOM
GAMMA-HYDROXYBUTIRATE POISONING
Mojca Škafar, Damjan Grenc, Gordana Koželj*, Miran Brvar
Center za zastrupitve, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana
*Inštitut za sodno medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova 2, 1000
Izvleček
Gama-hidroksibutirat (GHB) je prepovedana droga, ki po zaužitju povzroči nezavest ter počasno in
plitko dihanje. Pogostnost zastrupitev z GHB v Ljubljani v zadnjih letih narašča.
Zastrupijo se predvsem mladi moški, pogosto tudi v skupinah, ki drogo zaužijejo namerno ob koncu
tedna na zabavah. Glavni klinični znak zastrupitve je nezavest. Zdravljenje je podporno.
Abstract
Gamma-hydroxybutyrate (GHB) is an illicit drug causing unconsciousness and respiratory depression.
The incidence of GHB-poisoning in Ljubljana has increased in recent years. GHB-poisoned patients are
predominantly male, often admitted in groups, who ingest the drug intentionally at parties during
weekends. The most common presenting symptom of GHB-poisoning is unconsciousness. Treatment is
symptomatic.
UVOD
Zloraba GHB v nočnih klubih in na zabavah se je razširila v devetdesetih letih 20. stoletja zaradi
njegovega evforičnega učinka.1 Opisani so tudi primeri zlorabe GHB pri posilstvih, saj njegovo zaužitje
povzroča sedacijo in amnezijo žrtve. GHB se največkrat nahaja v tekoči obliki, je brez barve, vonja in
skoraj brez okusa.2 Uporabniki ga običajno kupijo v stekleničkah, pred zaužitjem pa ga odmerijo s
pomočjo zamaška. Drugi načini vnosa v telo poleg zaužitja niso znani.2 Glavni znak zastrupitve s GHB
je nenadna in kratkotrajna zožitev zavesti različnih stopenj, od zaspanosti pa vse do nezavesti. Pogosto
se sočasno pojavijo tudi bruhanje, bradikardija, hipotenzija, hipoventilacija in hipotermija ter
epileptični krči in agresivnost ob prebujanju. Znaki zastrupitve običajno nastopijo 15-45 minut po
zaužitju in večinoma popolnoma izzvenijo v 4-8 urah.3
Namen raziskave je bil ugotoviti pogostnost zastrupitve z GHB v Ljubljanski regiji v zadnjih 15 letih
ter analizirati klinično sliko, zdravljenje in prognozo zastrupljenih bolnikov.
METODE
V retrospektivno raziskavo smo vključili vse odrasle bolnike, ki smo jih med leti 2000 in 2014 zdravili
v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana zaradi zastrupitve z GHB.
Pregledali smo zdravstveno dokumentacijo vseh vključenih bolnikov in zbrali podatke o starosti,
spolu, vzroku zastrupitve, sočasno zaužitih prepovedanih drogah in etanolu in klinični sliki. Pri bolnikih
z nezanesljivo anamnezo in sprejetih v skupinah smo zastrupitev z GHB potrdili z meritvijo serumske
koncentracije GHB s tekočinsko kromatografijo sklopljeno z masno spektrometrijo (LC-MS). Za
razločevanje med fiziološkim nivojem GHB in zastrupitvijo z GHB smo upoštevali mejno vrednost 5
mg/L. Zabeležili smo različne načine in pogostnost simptomatskega zdravljenja ter čas do popolnega
okrevanja in odpusta iz bolnišnice.
137
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
REZULTATI
V zadnjih 15 letih smo v UKC Ljubljana zaradi zastrupitve z GHB zdravili 74 odraslih bolnikov. Prvega
zastrupljenca z GHB smo sprejeli leta 2002. Število zastrupitev z GHB je v zadnjih treh letih izrazito
naraslo (Slika 1).
Slika 1. Število odraslih bolnikov, ki so se zdravili zaradi zastrupitve z GHB v UKC Ljubljana letoma med 2000 in
2014.
Med zastrupljenci je bilo 82 % moških, mediana starost zastrupljencev je bila 27 let. 86 % bolnikov je
drogo zaužilo namerno, 14 % pa nevede, od tega so 3 % GHB podtaknili z namenom posilstva. Pri 22 %
bolnikov je šlo za množične zastrupitve, v katerih smo sočasno obravnavali od 2 do 4 bolnike. Največ
sprejemov bolnikov zaradi zastrupitve z GHB smo zabeležili ob koncu tedna (58 % bolnikov ob sobotah
in nedeljah) in v zgodnjih jutranjih urah (58 % bolnikov med 24. in 6. uro zjutraj).
Najpogostejši znak zastrupitve je bila znižana stopnja zavesti (95 %), 53 % zastrupljencev je bilo
popolnoma neodzivnih na bolečino. Klinično sliko zastrupitve prikazuje Slika 2. 61 % bolnikov je
sočasno z GHB zaužilo etanol in/ali prepovedane droge.
Slika 2. Klinična slika 74 odraslih zastrupljencev z GHB, ki so se zdravili v UKC Ljubljana med letom 2000 in letom 2014.
Zdravljenje bolnikov v urgentnih internističnih ambulantah je vključevalo vzpostavitev periferne
venske poti in spremljanje pulza, krvnega tlaka in dihanja. 20 % bolnikov je potrebovalo le opazovanje
do povrnitve zavesti, 80 % bolnikov pa tudi različne načine simptomatskega zdravljenja (Tabela 1).
Mediani čas do odpusta bolnikov, ki smo jih obravnavali le v urgentnih internističnih ambulantah in jih
nismo sprejeli na bolniški oddelek, je bil 4,0 ure (razpon 0,4–12,3 ure). Zaradi zastrupitve z GHB ni umrl
nihče izmed obravnavanih bolnikov.
138
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Tabela 1. Simptomatsko zdravljenje bolnikov, ki smo jih zaradi zastrupitve z GHB obravnavali v UKC Ljubljana med
letom 2000 in letom 2014.
Simptomatsko zdravljenje
Število bolnikov (delež)
kisik
14 (19 %)
intubacija
17 (23 %)
mehanično predihavanje
10 (14 %)
tekočinsko zdravljenje
40 (54 %)
atropin
3 (4 %)
benzodiazepini
13 (18 %)
aktivno oglje
13 (18 %)
zdravljenje v intenzivni enoti
11 (15 %)
RAZPRAVA
Prvega zastrupljenca z GHB smo v UKC Ljubljana zdravili leta 2002. V zadnjih letih število
zastrupljenih bolnikov z GHB hitro narašča, saj smo od leta 2012 obravnavali kar petkrat več primerov
zastrupitve, kot v vseh letih pred tem. Naraščajočo pogostnost zastrupitev, predvsem med mladimi
odraslimi, kažejo tudi druge evropske in avstralske študije,5,6 medtem ko ameriške študije kažejo na
njeno nižanje.7 Med bolniki prevladujejo mladi moški v poznih dvajsetih letih, ki GHB večinoma
zaužijejo namerno na zabavi s prijatelji, ob tem nehote vzamejo prevelik odmerek in izgubijo zavest. Le
manjšini bolnikov je droga podtaknjena na zabavi z namenom spolne zlorabe.8
Z istim pripravkom brezbarvne tekočine se lahko na zabavi zaradi zapletenega odmerjanja GHB
hkrati zastrupi več ljudi. Kar ena petina zastrupljencev v naši raziskavi je bila vključena v množične
zastrupitve, med katerimi so v urgentno ambulanto v roku ene ure pripeljali tudi po štiri nezavestne
zastrupitve. V tujini so opisani primeri množičnih zastrupitev z GHB z več deset zastrupljenci.9 Vzrok
množičnim zastrupitvam je nepredvidljiva čistost nezakonito proizvedenega GHB, saj se lahko
koncentracija med različnimi pripravki zelo razlikuje, zato uživalci pogosto ne vedo, koliko GHB bodo
resnično zaužili.10 V primeru hkratnega sprejema več nezavestnih mladih moških moramo zato vedno
pomisliti tudi na zastrupitev z GHB.
Najpogostejši klinični znak zastrupitve z GHB je znižana stopnja zavesti.8,11 To smo potrdili tudi v
naši raziskavi, saj je imelo zoženo zavest ob sprejemu v urgentno ambulanto 95 % zastrupljencev z GHB,
53 % pa jih je bilo popolnoma neodzivnih, kar je pomembno več kot v podobnih tujih raziskavah.8,11
Klinična slika zastrupitve z GHB je najpogosteje vključuje še bruhanje, bradikardijo, hipotenzijo,
respiratorno insuficienco in hipotermijo. Agitacija in epileptični krči so se pogosteje pojavljajo šele ob
prebujanju.
40 % zastrupljenih bolnikov je pred sprejemom zaužilo le GHB, 60 % pa je GHB kombiniralo z
etanolom ali drugimi prepovedanimi drogami. Podobno opisujejo tudi v tujih študijah, saj ima GHB
anksiolitični učinek in ga uporabniki amfetaminov in kokaina pogosto zaužijejo za pomiritev proti
koncu zabave.5 S tem lahko razložimo, zakaj je večina zastrupljencev z GHB sprejeta v zgodnjih jutranjih
urah.
Zdravljenje zastrupljencev z GHB je simptomatsko oz. podporno in vključuje dodajanje kisika
vdihanemu zraku, intubacijo, mehanično predihavanje, tekočinsko zdravljenje ob hipotenziji, atropin
ob bradikardiji in diazepam ob epileptičnih krčih. Specifičnega antidota za GHB ne poznamo. Izpiranje
želodca zaradi hitre absorpcije GHB ni učinkovito, lahko pa bolnikom damo odmerek aktivnega oglja,
kot pri 20 % naših bolnikov, predvsem zaradi suma na sočasno zaužitje zdravil oz. poskus samomora.
Mehanično predihavanju je bilo v predstavljeni raziskavi pomembno pogostejše (14 %) kot v
predhodnih tujih študijah (2–6 %),8,11 kar je skladno z večjim odstotkom nezavesti in respiratorne
insuficience v primerjavi z drugimi raziskavami. Čeprav je bil najpogostejši vzrok sprejema motnja
zavesti, smo bolnike, ki jih nismo sprejeli v intenzivno enoto za nadaljnje zdravljenje, odpustili že po 4
urah. To potrjuje kratek razpolovni čas GHB v telesu in večinoma dobro prognozo zastrupitve,8,11 kar
139
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
se tudi ujema s tujimi raziskavami, v katerih so se bolniki običajno spontano prebudili po 2–3 urah.12
Ne glede na to, pa je zastrupitev lahko življenjsko ogrožajoča, saj je pomemben delež bolnikov
potreboval mehanično predihavanje.
ZAKLJUČEK
Zastrupitev z GHB smo v Ljubljani prvič ugotovili leta 2002, pogostnost zastrupitev pa izrazito
narašča od leta 2012. Z GHB se zastrupijo predvsem mladi moški, ki drogo zlorabljajo na zabavah.
Najpogostejši znak zastrupitve je nezavest, ostali znaki, kot so bruhanje, hipotenzija, bradikardija in
respiratorna insuficienca, so redkejši. Ob prebujanju so zastrupljenci z GHB pogosto agresivni.
Zdravljenje je podporno, specifičnega antidota ni. Večino zastrupljencev z GHB lahko odpustimo po
nekaj urnem simptomatskem zdravljenju. Ne glede na to je zastrupitev z GHB nevarna, saj je zaradi
nezavesti in depresije dihanja pogosto potrebno mehanično predihavanje.
LITERATURA
1.
Wedin GP, Hornfeldt CS, Ylitalo LM. The clinical development of gamma-hydroxybutyrate (GHB). Curr Drug Sas.
2006; 1: 99–106.
2. Dupont P, Thornton J. Near-fatal gamma-butyrolactone intoxication – first report in the UK. Hum Exp Toxicol.
2001; 20: 19–20.
3. Ryan JM, Stell I. Gamma-hydroxybutyrate – a coma inducing recreational drug. J Accid Emerg Med. 1997; 14:
259–91.
4. Snead OC, Gibson KM. Gamma-hydroxybutyric acid. N Engl J Med. 2005; 352: 2721–32.
5. EMCDDA. GHB and its precursor GBL: an emerging trend case study. Thematic papers. European monitoring
centre for drugs and drug addiction. Dosegljivo 15. 3. 2015 s spletne strani:
http://www.emcdda.europa.eu/publications/thematic-papers/ghb.
6. ACC. Australian crime commission. Ilicit drug data report (2012-2013). Dosegljivo 15. 3. 2015 s spletne strani:
https://www.crimecommission.gov.au/publications/intelligence-products/illicit-drug-data-report/illicit-drugdata-report-2012-13.
7. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Green JL, Rumack BH, Dart RC. 2010 annual report of the American
association of poison control centers’ national poison data system (NPDS): 28th annual report (supplementary
material). Clin Toxicol (Phila). 2011; 49: 910–41.
8. Miro O, Nogue S, Espinosa G, To-Figueras J, Sanchez M. Trends in illicit emergencies: the emerging role of
gamma-hydroxybutyrate. J Toxicol Clin Toxicol. 2002; 40: 129–35.
9. Dutch MJ, Austin KB. Hospital in the field: prehospital management of GHB intoxication by medical assistance
teams. Prehosp Disaster Med. 2012; 27: 463–7.
10. Brvar M, Grenc D, Možina M, Bunc M. Poisoning with gamma-hydroxybutyrate, gamma-butyrolactone and 1,4butandiol. Zdr Vestn. 2002; 71: 535–7.
11. Liechti ME, Kunz I, Greminger P, Speich R, Kupferschmidt H. Clinical features of gamma-hydroxybutyrate and
gamma-butyrolactone toxicity and concomitant drug and alcohol use. Drug Alcohol Depend. 2006; 81: 323–6.
12. Shannon M, Quang LS. Gamma-hydroxybutyrate, gamma-butyrolactone, and 1,4-butanediol: a case report and
review of the literature. Pediatr Emerg Care. 2000; 16: 435–40.
140
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
SINKOPE S POVEČANIM TVEGANJEM
ZA NENADNO SRČNO SMRT
SYNCOPE WITH HIGHER RISK FOR SUDDEN CARDIAC ARREST
Petra Klemen
Izvleček
Prispevek obravnava dedne bolezni, ki se lahko manifestirajo s sinkopo in predstavljajo povečano
tveganje za nenadno srčno smrt.
Abstract
This article describes hereditary diseases that may manifest as syncope and represent an increased
risk of sudden cardiac death.
UVOD
Sinkopa predstavlja pogost vzrok obiskov v urgentni službi (približno 1 % vseh obravnav). Glavni
namen pri obravnavi je odkriti bolnike s povečanim tveganjem za nenadno srčno smrt. Na osnovi
anamneze, kliničnega statusa in EKG lahko diagnosticiramo do 50 % sinkop. Za ostale primere pridejo
v poštev dodatne preiskave: UZ srca, kontinuirani EKG monitoring, masaža karotidnega sinusa,
ortostatski testi, laboratorijski testi, itd.
PREPOZNAVANJE NEVARNIH SINKOP
Posebna previdnost je potrebna v naslednjih primerih:
• Huda strukturna bolezen srca ali koronarna bolezen: srčno popuščanje, prejšnji miokardni infarkt,
nizek iztisni delež levega ventrikla;
• EKG znaki: bifascikularni blok, neobstojna ventrikularna tahikardija, huda sinusna bradikardija,
sinoatrijski blok, preekscitacijski sindrom, znaki dednih bolezni (gl. točko 3);
• Klinični znaki kardiogene sinkope zaradi aritmij: sinkopa med fizično aktivnostjo ali v ležečem
položaju, palpitacije ob sinkopi ali družinska anamneza nenadne srčne smrti;
• Pomembna sočasna stanja: huda anemija, elektrolitske motnje.
Kot pomoč pri oceni, kdaj lahko bolnika s sinkopo »varno« odpustimo domov, služi lestvica San
Francisco Syncope Rule, ki ima 98 % senzitivnost in 56 % specifičnost. Upošteva naslednje dejavnike
(opomnik CHESS):
• anamneza srčnega popuščanja (congestive heart failure),
• hematokrit < 30 %,
• nenormalni EKG,
• dispneja (shortness of breath),
• sistolični tlak ob pregledu < 90 mmHg.
DEDNE BOLEZNI Z NAGNJENOSTJO K NENADNI SRČNI SMRTI
Hipertrofična miokardiopatija. Predstavlja vodilni vzrok nenadne srčne smrti pri mladih športnikih.
Najpogostejša oblika je asimetrična hipertrofija levega ventrikla, vključno z interventrikularnim
141
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
septumom (»asimetrična septalna hipertrofija«). Kaže se s sinkopo ob naporu, dispnejo, bolečino v prsih
ali palpitacijami (zaradi supraventrikularnih ali ventrikularnih aritmij). Možne spremembe v EKG so:
• znaki hipertrofije levega ventrikla s povečano voltažo v prekordialnih odvodih in nespecifičnimi
spremembami ST veznice in T vala;
• globoki, ozki Q zobci v lateralni (I, avL, V5, V6) in spodnji steni (II, III, avF) pri asimetrični septalni
hipertrofiji (slika 1);
• pogosta je atrijska fibrilacija, SVT in VT.
Slika 1. Ozki Q zobci pri asimetrični septalni hipertrofiji
Zdravljenje: β blokatorji, tudi verapamil, kirurški poseg, ablacija, elektrostimulacija, ICD.
Aritmogena displazija desnega ventrikla. Značilna so hipokinetična področja v steni desnega
ventrikla zaradi vezivno-maščobne nadomestitve miokarda ter povečano tveganje za aritmije.
Predstavlja pomemben vzrok ventrikularnih aritmij pri otrocih in mlajših odraslih (predvsem moških).
Kaže se s palpitacijami, sinkopo ob naporu ali nenadno srčno smrtjo. Možne spremembe v EKG so:
• najpogostejši znak je inverzni T val v V1-V3;
• pogost je desnokračni blok;
• v 50 % je prisoten epsilon val na koncu QRS kompleksa v V1-V3 (slika 2);
• lokalizirana razširitev QRS (110 ms) v V1-V3;
• paroksizmi VT z morfologijo levokračnega bloka.
Slika 2. Epsilon val
Zdravljenje: β blokatorji (sotalol), amiodaron, ablacija, elektrostimulacija, ICD.
Brugada sindrom. Kaže se s sinkopami in povečano verjetnostjo nenadne srčne smrti zaradi
ventrikularnih motenj ritma, predvsem v mirovanju ali spanju. Pogosteje prizadene moške. Značilnost
v EKG je nenavadna morfologija ST elevacij v V1-V3 z ali brez desnokračnega bloka (slika 3). Le-ta je
lahko prehodna in ni nujno, da je vedno prisotna v EKG.
Slika 3. Brugada znak: elevacija ST > 2 mm v vsaj enem odvodu V1-V3, ki ji sledi negativni T val
142
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Zdravi se z implantacijo ICD.
Sindrom podaljšane QT dobe. Podaljšani QT interval (slika 4) je lahko prirojen ali pridobljen. Vzrok za
pridobljeno obliko so elektrolitske motnje ( K, Mg, Ca), določena zdravila (amiodaron, eritromicin,
triciklični antidepresivi, flukonazol, metoklopramid, haloperidol, metadon, SSRI,…), zastrupitve
(organofosfati) ali srčne bolezni. Podajšani QT interval (> 450 ms, predvsem pa > 500 ms) povzroča
motnje v repolarizaciji srca in lahko sproži aritmijo tipa torsade de pointes. Aritmija je ponavadi
reverzibilna, pojavlja se v kratkih epizodah (manj kot 90 s) in privede do sinkope ali generaliziranih
konvulzij. Lahko pa vztraja in vodi v ventrikularno fibrilacijo ter srčni zastoj. Praviloma nastane ob stresu,
med naporom, razburjenju in nenadnih zvokih.
Slika 4. Podaljšan QT interval
Zdravljenje: β blokatorji, ICD. Kadar bolnika »ujamemo« v času torsade, se priporoča intravensko
dajanje magnezijevega sulfata ali elektrostimulacija srca. Če je bolnik nestabilen, je potrebna
nesinhronizirana kardioverzija (defibrilacija).
Sindrom skrajšane QT dobe. Povzroča palpitacije (zaradi paroksizmov atrijske fibrilacije in
ventrikularnih aritmij), sinkopo in nenadno srčno smrt. EKG značilnosti so:
• skrajšan QT < 320 ms (dolžina QT dobe se ne spreminja sorazmerno s frekvenco srca) (slika 5);
• koničasti T valovi;
• kratka ali odsotna ST veznica.
Slika 5. Skrajšan QT interval
Zdravljenje: ICD, kinidin.
LITERATURA
1) Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009).
The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardioogy (ESC). Eur
Heart J 2009; 30:2631-71
2) Saklani P, Krahn A, Klein G. Syncope. Circulation 2013; 127:1330-9
3) Rosanio S, Schwarz ER, Ware DL, Vitarelli A. Syncope in adults: systematic review and proposal of a diagnostic
and therapeutic algorithm. Int J Cardiol 2013; 162:149-57
4) Brignole M, Hamdan MH. New concepts in the assessment of syncope. J Am Coll Cardiol 2012; 59:1583-91
5) Cerrone M, Priori SG. Genetics of sudden death: focus on inherited channelopathies. Eur Heart J 2011; 32:210920
6) http://lifeinthefastlane.com/
143
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ZASTRUPITVE S 3-METILMETKATINONOM (3-MMC)
3-MMC RELATED INTOXICATIONS
Vid Leban, Damjan Grenc, Miran Brvar
Center za zastrupitve, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
3-metilmetkatinon (3-MMC) je stimulans iz skupine sintetičnih katinonov, ki povzročajo
simpatomimetični toksidrom. V Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani smo v letih 2013 in 2014
zdravili 7 bolnikov, ki so se zastrupili s 3-MMC. Najpogostejši znaki zastrupitve so bili tahikardija,
hipertenzija in psihični učinki, kot so motnje zaznavanja okolice, zmedenost, nemir itn. Zdravljenje je
bilo le simptomatsko, predvsem z diazepamom.
Abstract
3-methylmethcathinone (3-MMC) is a stimulant from the group of synthetic cathinones causing
sympathomimetic toxidrome. We treated 7 patients who were poisoned with 3-MMC at the University
Medical Centre in Ljubljana in 2013 and 2014. The most common clinical features were tachycardia,
hypertension and various psychological effects, such as misperception of surroundings, confusion,
agitation, etc. Treatment was only symptomatic, primarily with diazepam.
UVOD
3-metilmetkatinon (3-MMC) je sintetični katinon, strukturno zelo podoben mefedronu (4-MMC),
metkatinonu in metamfetaminu (1). Poznan je tudi pod imenom »sladoled«, najverjetneje zaradi
sladkega vonja. Pojavlja se v obliki različno velikih kristalov ali belega prahu (2, 3).
Slovenska zakonodaja 3-MMC od poletja 2011 uvršča v prvo skupino prepovedanih drog in ne
dovoljuje njegove proizvodnje, prometa in posesti (4, 5). Pri nas je bil prvič opažen v začetku leta 2012,
ko je nadomestil do tedaj popularne in istočasno prepovedane psihoaktivne substance mefedron,
metilon in 4-metiletkatinon (2, 3).
Prevladujoča načina vnosa 3-MMC sta preko nosne sluznice (s snifanjem) in nekoliko redkeje z
zaužitjem (2, 3), poročajo pa tudi o intravenoznem vnosu in inhaliranju oz. kajenju (1). Pri poskusih na
prašičih se je 3-MMC hitro absorbiral in dosegel najvišjo plazemsko koncentracijo 5–10 minut po
zaužitju. Razpolovni čas v plazmi je znašal 48 min, biološka razpoložljivost pa 7 %. 24 ur po zadnji zaužiti
dozi 3-MMC v tkivih ni bilo več mogoče dokazati (6).
Po poročanju uporabnikov so običajne doze 3-MMC pri peroralnem vnosu 75–175 mg, lahko pa tudi
višje. Učinek naj bi se pojavil pri zaužitju 10–20 mg. Pri nazalnem vnosu so običajne doze manjše (20–80
mg), prag za pojav učinka je nižji (5–15 mg). Učinki trajajo približno 1 uro pri nazalnem vnosu in
nekoliko dlje pri zaužitju (3). Po rezultatih spletne raziskave o uporabi novih psihoaktivnih substanc v
Sloveniji je približno četrtina uporabnikov 3-MMC v enem večeru zaužila odmerek, večji od 1,5 g, dobra
polovica pa odmerek, večji od 0,5 g (2).
3-MMC deluje kot stimulans in povzroča evforijo, sproščenost ter intenzivne občutke ugodja, topline
in ljubezni. Pri višjih odmerkih je možnost nastanka neželenih učinkov oz. zastrupitve (agitacija,
zmedenost, motnje zavesti, halucinacije, tremor, tahikardija, hipertenzija, aritmije, bolečine v prsnem
košu, bolečine v želodcu, cianoza prstov) večja (1, 3). Pojavijo se lahko tudi močno potenje, midriaza,
krči, hipertermija, hiponatriemija in rabdomioliza, poročajo pa celo o resnih zastrupitvah, ki so se
končale s smrtjo (1, 7). Dan po uporabi nekateri uporabniki občutijo slabost in glavobol. Po prenehanju
144
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
delovanja je pri večini uporabnikov izražena močna želja po ponovitvi doze, zaradi česar obstaja velika
nevarnost predoziranja. Pri redni uporabi lahko pride do poškodb nosne sluznice, depresije in močnih
nihanj razpoloženja (2, 3).
Namen raziskave je bil ugotoviti pogostnost in klinično sliko zastrupitev s 3-MMC v Ljubljani.
METODE
V prospektivno raziskavo zastrupitev s 3-MMC in drugimi novimi sintetičnimi drogami smo vključili
vse odrasle bolnike, ki smo jih zdravili na Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana zaradi
zastrupitve od leta 2010. Pri vseh bolnikih smo zbirali podatke o starosti, spolu, vzroku zastrupitve,
sočasno zaužitih prepovedanih drogah in etanolu, klinični sliki in zdravljenju.
REZULTATI
V letu 2013 smo obravnavali 2 primera zastrupitve s 3-MMC, v letu 2014 pa 5 primerov. Prvega
bolnika smo obravnavali v septembru 2013. Med bolniki so prevladovali moški s povprečno starostjo 24
let, ki so 3-MMC zaužili večinoma v nočnem času na zabavah.
V klinični sliki zastrupljencev s 3-MMC so prevladovale značilnosti simpatomimetičnega toksidroma
(Tabela 1). Bolniki so imeli predvsem tahikardijo in hipertenzijo, poleg tega so navajali še tiščanje v
prsnem košu ter imeli midriazo in tremor. Tonično-klonični krči so se pojavili le pri bolniku z že znano
epilepsijo. Neželeni psihični učinki 3-MMC pa so se izrazili predvsem z motnjami zaznavanja okolice,
zmedenostjo, nemirom in agitacijo, evforijo ali paranojo itn. En bolnik je navajal izrazito satiriazo ali
hiperseksualnost, ki označuje motnjo prekomernega spolnega nagona.
V laboratorijskih izvidih so pri 4 bolnikih izstopali znaki levkocitoze in rabdomiolize z nivojem
serumskega mioglobina do največ 1330 μg/L. Drugih odstopanj v laboratorijskih preiskavah ni bilo.
Zdravljenje zastrupljencev s 3-MMC je bilo le simptomatsko. 6 bolnikov je prejelo infuzije 0,9 % NaCl
in/ali diazepam. Bolnika z znaki rabdomiolize smo zdravili še z natrijevim bikarbonatom zaradi
alkalizacije urina. Štirje bolniki so bili odpuščeni po nekaj urnem ambulantnem zdravljenju, trije bolniki
pa po 1–2 dnevnem zdravljenju v bolnišnici.
Tabela 1. Epidemiološki podatki, klinična slika in zdravljenje zastrupljencev s 3-MMC v UKC Ljubljana v letih 2013 in
2014.
Spol
moški
ženski
Povprečna starost [let]
Sočasno uživanje drugih drog
št. primerov (n=7)
6
1
Spol
št. primerov (n=7)
psihični učinki
agitacija, agresivnost
3
23,7
anksioznost
2
4
zmedenost
2
etanol
3
izkrivljeno zaznavanje okolice
2
amfetamin (speed)
2
paranoja
2
evforija
2
1
Pot vnosa
nazalna
3
satiriaza
peroralna
1
drugi učinki
kombinirana
1
oslabelost/slabo počutje
4
neznano
2
bruhanje
2
midriaza
2
tonično-klonični krči
1
tremor
1
Klinična slika
učinki na srce
tahikardija
6
hipertenzija
4
palpitacije/tiščanje v prsih
2
zvišan nivo mioglobina
4
denivelacije ST
1
blaga levkocitoza
4
hipotenzija
1
Najpogostejše patološke lab. vrednosti
145
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
RAZPRAVA
V prospektivni raziskavi novih sintetičnih drog oziroma novih psihoaktivnih substanc, ki poteka v UKC
Ljubljana, smo v zadnjih dveh letih ugotovili pojav zastrupitev s 3-MMC, ki postajajo vse pogostejše. To
sovpada z rezultati lanske spletne ankete o uporabi novih psihoaktivnih substanc, ki je pokazala na
znatno priljubljenost 3-MMC med rekreativnimi uporabniki prepovedanih drog. Preko dve tretjini
udeleženih v spletni raziskavi je poskusilo 3-MMC, 14 % pa ga uporablja redno, kar je največji delež med
uporabniki različnih novih psihoaktivnih substanc (2). Na anketno vprašanje, h komu bi se obrnili po
pomoč, so največkrat odgovorili, da k prijateljem ali partnerju, le 31 % bi jih iskalo pomoč v zdravstveni
ustanovi (2), s čimer si lahko delno razlagamo razmeroma nizko število obravnavanih primerov v
zadnjih dveh letih. K temu gotovo prispeva tudi povečini blaga in kratkotrajna simptomatika
zastrupitev s 3-MMC, kar smo potrdili tudi v naši raziskavi in sovpada z rezultati švedske raziskave (2). V
klinični sliki zastrupitev s 3-MMC prevladujejo zmerni znaki spodbude simpatičnega živčevja in znaki
motnje zavesti, predvsem zmedenost in nemir. Smrtno nevarne hipertermije in hiponatriemije z
možganskim edemom nismo ugotovili, čeprav ju 3-MMC lahko povzroči (1). V literaturi so tako opisani
tudi smrtni primeri zastrupitev s 3-MMC (1). Pri razlagi klinične slike zastrupitve s 3-MMC moramo
upoštevati tudi, da uživalci pogosto hkrati oziroma zaporedoma tekom zabave vzamejo več različnih
drog in etanol, kar lahko pomembno spremeni potek in klinične slike zastrupitev. Na Švedskem so pri
zastrupljencih s 3-MMC hkratno zastrupitev z drugo drogo ugotovili kar pri 90 % bolnikov, medtem ko
je bilo pri nas takšnih bolnikov le okoli 60% (1).
Zdravljenje zastrupitev s 3-MMC je le simptomatsko, predvsem moramo zastrupljence umiriti, npr. z
diazepamom, in preprečiti, da bi se poškodovali. Benzodiazepini so bili prevladujoče zdravilo izbora
tudi na Švedskem (1).
Glede na našo raziskavo in spletno anketo o razširjenosti novih psihoaktivnih substanc v Sloveniji se
zdi, da si je 3-MMC zagotovil svoje mesto med uporabniki novih psihoaktivnih substanc, kar pa se lahko
v prihodnosti spremeni (2). Tržišče z »rekreacijskimi« drogami se namreč zelo hitro spreminja, saj nanj
stalno dotekajo nove psihoaktivne substance, ki se različno hitro in v različni meri uveljavijo med
uporabniki v posameznih državah (2). Uporaba novih psihoaktivnih substanc v zadnjih letih narašča, na
tržišče pa s tem dotekajo nove (neznane) spojine, za katere imamo v najboljšem primeru na voljo le
posamezne toksikološke študije (1, 7). Tudi uporabniki novih psihoaktivnih substanc se o dozi in učinkih
lahko informirajo le preko subjektivnih informacij na družbenih omrežij in internetnih forumih (3, 8, 9).
Glede na to je prospektivna raziskava zastrupitev z novimi sintetičnimi drogami v UKC Ljubljana zelo
pomembna in nam omogoča neprekinjeno spremljanje zastrupitev z novimi drogami. Omejitev naše
raziskave je predvsem pomanjkljiva toksikološka analitika novih sintetičnih drog, saj jih z uveljavljeni
imunokemijskimi testi ne moremo zaznati oziroma medsebojno razlikovati. V urinu in serumu jih lahko
dokažemo le s tekočinsko ali plinsko kromatografijo sklopljeno z masno spektrometrijo, ki pa jo izvajajo
le na Inštitutu za sodno medicino Medicinske fakultete v Ljubljani. Poleg tega nove droge nosijo imena,
sestavljena iz kratic kemijskih imen (pogosto kombinacija črk in številk) ali pa izmišljena »ulična« imena,
na podlagi katerih je včasih težko določiti vsebovano snov (1). Z namenom izogibanja so pogosto tudi
zavajajoče označena, na primer kot kopalna sol, repelent, kemikalije za raziskave in gnojila (1).
ZAKLJUČEK
S prospektivno raziskavo novih sintetičnih drog v UKC Ljubljani smo v letih 2013 in 2014 ugotovili
zastrupitve s 3-MMC. Med zastrupljenci prevladujejo mladi moški. Najpogostejši znaki zastrupitve s 3MMC so tahikardija, hipertenzija, zmedenost in nemir. Zastrupitve s 3-MMC zdravimo predvsem z
benzodiazepini.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Bäckberg M, Lindeman E, Beck O, Helander A. Characteristics of analytically confirmed 3-MMC-related intoxications from the Swedish STRIDA project. Clin Toxicol (Phila). 2015; 53(1): 46–53.
Sande M. Characteristics of the use of 3-MMC and other new psychoactive drugs in Slovenia, and the perceived
problems experienced by users. Int J Drug Policy. 2015. In press 2015.
3-MMC. Dosegljivo 3.5.2015 s spletne strani: http://www.drogart.org/droge/1991/3-mmc.html.
Uredba o razvrstitvi prepovedanih drog. Ur l 49/00, 8/01 – popr., 49/01, 78/02, 53/04, 122/07, 102/09, 95/10,
58/11, 62/13 in 45/14.
Zakon o proizvodnji in prometu s prepovedanimi drogami. Ur l 108/99, 44/00, 2/04 - ZZdrI-A in 47/04 – ZdZPZ.
146
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
6.
7.
8.
9.
Shimshoni JA, Britzi M, Sobol E, Willenz U, Nutt D, Edery N. 3-Methyl-methcathinone: Pharmacokinetic profile
evaluation in pigs in relation to pharmacodynamics. J Psychopharmacol. 2015. In press 2015.
Adamowicz P, Zuba D, Byrska B. Fatal intoxication with 3-methyl-N-methylcathinone (3-MMC) and 5-(2-aminopropyl)benzofuran (5-APB). Forensic Sci Int. 2014; 245C: 126–32.
Erowid. Dosegljivo 3.5.2015 s spletne strani: https://www.erowid.org/.
Bluelight. Dosegljivo 3.5.2015 s spletne strani: http://www.bluelight.org/vb/content/.
147
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
HAŠIŠEVO OLJE - OD SAMOZDRAVLJENJA
DO ZASTRUPITVE
HASHISH OIL - FROM SELF-TREATMENT TO POISONING
Vid Leban, Miran Brvar
Center za zastrupitve, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Število zastrupitev s hašiševim oljem od leta 2011 eksponentno narašča, predvsem zaradi
samozdravljenja. Klinična slika zastrupitve s hašiševim oljem vključuje motnjo zavesti, sinkopo,
zmedenost, omotičnost, slabost, tahikardijo, dizartrijo in ataksijo. Zdravljenje je simptomatsko.
Samozdravljenje s hašišievim oljem odsvetujemo, saj ni učinkovito in lahko povzroči zastrupitev ter
poslabša osnovno bolezen.
Abstract
Number of hashish oil intoxications is growing exponentially since 2011, mainly due to its usage in
self-treatment. The clinical features of hashish oil intoxications are reduced level of consciousness,
syncope, confusion, dizziness, nausea, tachycardia, dysarthria and ataxia. Treatment is symptomatic. We
do not recommend self-treatment with hashish oil as it is not effective and can induce poisoning, as
well as worsen the underlying disease.
UVOD
Hašiševo olje je temno rjava do skoraj črna zelo viskozna tekočina, ki jo pridobivajo s stiskanjem in
ekstrakcijo smolnatega izločka konoplje (Cannabis sativa), imenovanega hašiš (haš). Koncentracija Δ9tetrahidrokanabinola (THC) v hašiševem olju dosega 50 % (1, 2). Proizvodnjo in promet s konopljo
(rastlino, smolo, ekstrakti in tinkturami) slovenska zakonodaja prepoveduje, dovoljuje pa uporabo
sintetičnega THC v medicinske namene (3-6). Kljub prepovedi je zloraba psihoaktivnih derivatov
konoplje močno razširjena. Različna javna glasila propagirajo uporabo konoplje v zdravilne namene, ki
jih izkoriščajo tudi nekatera zdravila (7), ki jih kot dopolnilo k uveljavljenim zdravilom uporabljamo (bolj
za blaženje simptomov, kot za obvladovanje osnovne bolezni) predvsem pri onkoloških bolnikih (8). Ob
tem zaradi povečanega zanimanja javnosti ni nenavadno, da je v zadnjih letih občutno porasla zloraba
hašiševega olja, predvsem med onkološkimi bolniki, ki so od znancev ali prek spleta izvedeli o njegovih
domnevnih zdravilnih učinkih, ga kupili na črnem trgu in zaužili iz radovednosti ali v namene
samozdravljenja, v pričakovanju, da jim bo pomagalo ali jih celo ozdravilo.
Namen naše raziskave je bil ugotoviti pogostnost in klinično sliko zastrupitev s hašiševim oljem v UKC
Ljubljana po letu 2003.
METODE
V retrospektivno raziskavo smo vključili vse odrasle bolnike, ki smo jih zdravili zaradi zastrupitve s
hašiševim oljem v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana od leta 2010. Pri vseh bolnikih smo zbirali
podatke o starosti, spolu, vzroku zastrupitve, klinični sliki in zdravljenju zastrupitve.
REZULTATI
V obdobju med 2003 in 2014 je smo na Interni kliniki v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani
zaradi zastrupitev s hašiševim oljem zdravili 19 bolnikov (slika 1).
148
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Slika 1. Število primerov zastrupitev s hašiševim oljem, obravnavanih na Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani v
obdobju med 2003 in 2014.
Med uživalci hašiševega olja sta bila spola enakomerno zastopana. Povprečna starost uživalcev
hašiševega olja je znašala 47 let. 9 (50 %) bolnikov je hašiševo olje vzelo z namenom samozdravljenja
raka ali druge bolezni (plevritis, protin, arterijska hipertenzija, bolečine v trebuhu), 5 bolnikov pa ga je
vzelo za pomiritev oziroma sprostitev. Pri 5 bolnikih vzroka zastrupitve nismo uspeli izvedeti.
V klinični sliki zastrupitev s hašiševim oljem smo največkrat zabeležili sommnolenco in sopor (10/19),
upočasnjenost (5/19), zmedenost (3/19), nemir/občutke strahu (3/19) in celo halucinacije (2/19) ter
izkrivljeno zaznavanje okolice ali lastnega telesa (2/19). Evforija je bila prisotna le v dveh primerih.
Klinična slika je pogosto vključevala tudi slabost (9/19) in bruhanje (3/19), bolečino v prsnem košu in
palpitacije (7/19), prekomerno potenje (3/19), dizartrijo (5/19), tremor (2/19) in epileptične krče (2/19).
Pri obravnavanih primerih zastrupitev s hašiševim oljem smo skoraj enako pogosto ugotovili
tahikardijo (7/19) in bradikardijo (6/19), neznačilne so bile tudi spremembe krvnega tlaka. 2 bolnika sta
ob ortostatski hipotenziji prehodno izgubila zavest. Pri zastrupljencih smo ugotovili še midriazo (4/19),
v posamičnih primerih pa tudi fotofobijo, iluzorno palinopsijo ter subjektiven obutek zoženja vidnega
polja.
Zdravljenje zastrupitve s hašiševim je potrebovalo 16 bolnikov zastrupljenih s hašiševim oljem.
Bolnike smo zdravili s parenteralno hidracijo (11/19), benzodiazepini (5/19) za pomiritev in antiemetiki
(1/19) ob slabosti in bruhanju. Dekontaminacijo prebavil smo naredili z aktivnim ogljem in odvajalom
(2/19). 11 bolnikov je bilo hospitaliziranih 1–2 dneva. Vsi bolniki so zastrupitev s hašiševim oljem
preživeli.
RAZPRAVLJANJE
Število primerov zastrupitev s hašiševim oljem od leta 2011 eksponentno narašča, predvsem med
bolniki z malignimi novotvorbami in drugimi boleznimi, ki hašiševo olje zaužijejo misleč, da jim bo leto pomagalo ali jih ozdravilo. Ocene pogostnosti uporabe hašiševega olja v Sloveniji nimamo, po
nekaterih ocenah pa je tovrstna zloraba v namene samozdravljenja med onkološkimi bolniki zelo
pogosta in dosega celo epidemične razsežnosti (9). Povprečna starost uživalcev hašiševega olja je tako
pričakovano višja od starosti rekreativnih uživalcev marihuane. Pomembna razlika je tudi, da mlajši
marihuano predvsem kadijo, medtem ko starejši bolniki pri samozdravljenju hašiševo olje zaužijejo,
zato se znaki zastrupitve pri njih pojavijo z zakasnitvijo in so bolj izraženi ter trajajo dlje časa (1, 2, 10).
Klinična slika po zaužitju hašiševega olja je lahko izrazitejša glede na zastrupitev s kajenjem marihuane,
saj je koncentracija THC pripravkih hašiševega olja običajno okoli 50%, lahko pa tudi 90 %.
Koncentracija THC v marihuani je le 1–7 % (1, 2, 10).
149
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
V klinični sliki zastrupitev s hašiševim oljem prevladujejo simptomi in znaki, ki jih lahko razložimo z
delovanjem THC na osrednje živčevje, npr. somnolenca in sopor, sinkopa, upočasnjenost, oslabelost,
omotica, zmedenost, nemir, strah, tesnoba, evforija, panične reakcije in celo halucinacije, iluzije,
izkrivljeno zaznavanje prostora in lastnega telesa, saj je vse to opisano tudi pri zastrupitvah zaradi
kajenja marihuane (1, 2, 7, 10). Najpogosteje izraženi srčno-žilni učinki THC so sinusna tahikardija, ki jo
lahko spremlja stenokardija in palpitacije, periferna vazodilatacija in ortostatska hipotenzija z omotico
in sinkopo (1, 2, 7, 10), kar smo opazili tudi pri naših bolnikih. Pogosto pojavnost motenj zavesti,
vrtoglavice in omotice lahko povežemo tudi s hipotenzijo, občutek toplote in vročine v glavi pa z
vazodilatacijo. Učinki kanabisa na oči vključujejo poleg midriaze, fotofobije in občutka zoženja vidnega
polja, ki smo jih ugotovili pri naših bolnikih, tudi poudarjeno konjunktivalno injekcijo in znižanje
intraokularnega tlaka (1, 2, 7, 10).
Zdravljenje zastrupitev s hašiševim oljem je simptomatsko, saj specifičnega protistrupa za zastrupitve
s kanabinoidi nimamo. Pri zdravljenju naših bolnikov je tako večinoma zadostovala parenteralna
hidracija in umiritev z benzodiazepini.
Žal pa zastrupitev ni največja nevarnost samozdravljenja s hašiševim oljem, ampak je to opustitev ali
odlaganje pravega zdravljenja bolezni, kar lahko povzroči tudi smrt bolnika (8). Zdravilci in novinarji, ki
spodbujajo uporabo marihuane in bolnikom priporočajo samozdravljenje s hašiševim oljem, nosijo
soodgovornost za poslabšanje njihovih bolezni in prezgodnje smrti. Poleg tega se moramo zavedati, da
vožnja avtomobilov pod vplivom THC oziroma hašiša ni dovoljena, saj vodi v pogostejše prometne
nesreče in ogrožanje življenj ostalih nedolžnih udeležencev v prometu (2).
ZAKLJUČEK
Število zastrupitve s hašiševim oljem od leta 2011 eksponentno narašča, predvsem zaradi samozdravljenja. Klinična slika zastrupitve s hašiševim oljem vključuje motnjo zavesti, sinkopo, zmedenost,
omotičnost, slabost, tahikardijo, dizartijo in ataksijo. Zdravljenje je kratkotrajno in simptomatsko.
Samozdravljenje s hašišievim oljem odsvetjemo, saj ni učinkovito in lahko povzroči zastrupitev ter
poslabša osnovno bolezen.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Bryson PD. Comprehensive review in toxicology for emergency clinicians. 3. izd. Taylor & Francis, 1996.
McGuigan M. Cannabinoids. In: Nelson LS, Lewin N, Howland MA, Hoffman R, Goldfrank L, Flomenbaum NE, eds.
Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 9. izd. New York: McGraw-Hill; 2011. p. 1177–84.
Kazenski zakonik KZ-UPB2.
Zakon o preprečevanju uporabe prepovedanih drog in o obravnavi uživalcev prepovedanih drog. Ur l 98/99 in
2/04 – ZPNNVSM.
Zakon o proizvodnji in prometu s prepovedanimi drogami. Ur l 108/99, 44/00, 2/04 - ZZdrI-A in 47/04 – ZdZPZ.
Uredba o razvrstitvi prepovedanih drog Ur l 45/2014.
Cannabinoids. In: Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ, eds. Rang and Dale's Pharmacology. 6. izd. London:
Elsevier; 2007. p. 248–55.
Červek JA, Červek M. Možnosti zdravljenja maligne bolezni s kanabinoidi. In: Bernik Golubić Š, ed. Onkologija –
tarčna zdravila. Strokovno izpopolnjevanje za magistre farmacije v letu 2015. Ljubljana: Lekarniška zbornica
Slovenije; 2015. p. 145–54.
Maselj B. Doktrina preprodajalcev je nad doktrino medicine. Delo 22.3.2014. p. 18–9.
Caravati EM. Marijuana and Other Cannabinoids. In: Dart RC, ed. Medical Toxicology. 3. izd. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 1112–6.
150
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
AVTONOMNA DISREFLEKSIJA - PREMALO POZNANO
NUJNO STANJE PRI OSEBAH Z OKVARO HRBTENJAČE
AUTONOMIC DYSREFLEXIA – WE DON'T KNOW ENOUGH
ABOUT EMERGENCY CONDITIONS IN PATIENTS
WITH SPINAL CHORD INJURY
Tatjana Erjavec, Nataša Puzić, Marijana Žen- Jurančič
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, Linhartova 51, 1000 Ljubljana
Izvleček
Avtonomna disrefleksija pri osebah z okvaro hrbtenjače je urgentno stanje, s katerim se srečujemo
številni zdravstveni delavci. Simptome, preventivo in zdravljenje premalo poznamo ali pa nanjo ne
pomislimo. Neprepoznana in/ali nezdravljena lahko povzroča hude zaplete (možgansko krvavitev,
epileptični napad, srčni infarkt, pljučni edem, odstop mrežnice, motnje ritma…) ali celo smrt bolnika.
V prispevku prikazujem etiologijo, sprožilne dejavnike, simptome in algoritem ukrepanja ob nastopu
zapleta. Opozarjam na posege in stanja pri katerih lahko avtonomno disreflesijo pričakujemo in s
pravilnim pristopom preprečimo.
POJAVNOST IN ETIOLOGIJA
Avtonomna disrefleksija (AD) se običajno pojavi v kroničnem obdobju (lahko tudi v akutni fazi) po
popolni ali nepopolni poškodbeni ali bolezenski okvari hrbtenjače. Najbolj pogosta je pri okvarah nad
ravnijo Th 6, redkeje pri nižjih torakalnih okvarah.
Dražljaj pod ravnijo okvare hrbtenjače aktivira simpatične preganglionarne nevrone, kar ob povečani
občutljivosti perifernih alfa adrenergičnih receptorjev po okvari hrbtenjače sproži intenzivno
vasokonstrikcijo v področju splanhnikusa in perifernega žilja. Posledica je porast krvnega tlaka. Zaradi
uničenja descendentnega vasomotornega nitja inhibitorna funkcija s strani centralnega živčnega sistema
ni možna. Povišan krvni tlak z aktivacijo baroreceptorjev sproži parasimpatično aktivnost nad ravnijo
okvare, ki pa ne zadostuje za normalizacijo krvnega tlaka.
KLINIČNA SLIKA
O epizodi AD govorimo, če pri osebi z okvaro hrbtenjače izmerimo povišan krvni tlak in imamo vsaj še
enega od navedenih dodatnih simptomov (glavobol, potenje ali eritem kože nad ravnijo okvare,
piloerekcijo pod ravnijo okvare ali mrzlica brez temperature).
Značilen je porast krvnega tlaka od 20 do 40 mmHg nad običajnim pri odraslih, 15 do 20 mmHg pri
mladostnikih in več kot 15 mmHg pri otrocih. Zelo pomembno je torej, da poznamo vrednost
normalnega krvnega tlaka, ki je pri osebah z okvaro hrbtenjače v povprečju nižji za 15 do 20 mmHg.
Klinična slika je odvisna od višine in stopnje okvare hrbtenjače. Poteka lahko tudi asimptomatsko.
Zaradi povečane aktivnosti simpatičnega živčnega sistema se pojavi hladna, bleda koža in
piloerekcija (gosja koža) pod ravnijo okvare, mrzlica brez povišane temperature, široke zenice, meglen vid.
Posledica delovanja parasimpatičnega živčnega sistema je pulzirajoč glavobol, bradikardija (lahko
tahikardija), kongestija nosne sluznice, zariplost obraza, lisasta koža in potenje nad ravnijo okvare.
Neznačilni simptomi so slabo počutje in slabost, dispnee, povečana spastičnost, bolečina v prsnem
košu.
151
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
SPROŽILNI DEJAVNIKI
Sprožilna dejavnika sta v 85 % distenzija sečnega mehurja ali črevesa. Ostali dejavniki so redkejši,
vendar moramo nanje pomisliti
Genitouretralni trakt: distenzija sečnega mehurja, vnetja, kamni, urogenitalni posegi in diagnostični
posegi, spolna aktivnost, menstruacija, nosečnost, porod.
Gastrointerstinalni trakt: distenzija črevesa - impaktirano blato, hemeroidi, analne fissure,
endoskopske preiskave črevesa, refluksna bolezen, akutni abdomen.
Koža, mišice, skelet: tesna oblačila, stalen pritisk na kožo, razjede zaradi pritiska, vraščen noht, zlomi
kosti, dislokacija v kolku, heterotropne osifikacije, FES za krepitev mišic,
ALGORITEM ZDRAVLJENJA
Prvi korak - splošni ukrepi
Osebo posedemo z nogami navzol
Odstranimo vse kar lahko tišči: povoji, tesne nogavice, čevlji, trakovi za pričvrstitev urinske vrečke,
opornice, bandažo za trebuh ali steznik, tesna oblačila,
Kontrola krvnega tlaka najmanj vsakih 5 minut
Drugi korak : Aktivno iskanje in odstanitev možnih sprožilnih dejavnikov
Sečni mehur (ne stiskaj ali udarjaj v predelu mehurja)
Preverimo odtok ali zastoj urinav sečnem mehurju - cevje in vrečka, kateter. Kateter lahko prebrizgamo
z 10 do 15 ml sterilne tekočine, ki ima sobno temperature
Zamenjavo, vstavitev urinskega katetra ali katetrizacijo izvedemo vedno le z uporabo lokalnega
anestetika (2% lidokain gel).
Kontrola krvnega tlaka na 5 minut.
Če ne ugotoviš motnje v odtoku urina nadaljuješ z iskanjem
Črevo - Preveri možnost impaktiranega blata, analnih fisur ali hemeroidov – najprej vbrizgaj v rektum
2% lidokain in počakaj 2 minuti. Previdno preveri prisotnost blata v ampuli in ga ročno odstrani.
Pri porastu krvnega tlaka poseg takoj prekini, dodaj dodatni anestetični gel in ponovno poskusi po 20
minutah.
Ves čas kontrola krvnega tlaka na 5 minut.
Po izključitvi najpogostejšiv sprožilnih dejavnikov in prisotni simptomatiki išči manj pogoste.
Tretji korak- zdravljenje z zdravili
Krvni tlak znižujemo z zdravili, če so prisotni simptomi in je sistolični krvni tlak pri odraslem nad 150
mmHg, pri mladostniku nad 140 mmHg, pri otrocih nad 5 let več kot 130 mmHg in pri otrocih pod 5 let
nad 120 mmHg.
Ni enotnih priporočil, katera zdravila so najprimernejša. Kot prvo zdravilo priporočamo Kaptopril v
odmerku 12,5mg do 25mg. Nitroglicerin spray 0,4 mg 1 vpih je tvegan zaradi pogoste sočasne uporabe
inhibitorjev fosfodiesteraze tipa 5.
Nifedipin v odmerku 10 mg nekateri uporabljajo kot preventivo AD pred urološko diagnostiko.
Četrti korak – spremljanje in nadaljnji ukrepi
Če simptomi izvenijo in smo našli in odstranili sprožilni dejavnik, spremljamo vitalne funkcije od 2 do 48
ur po dogodku.
Če se simptomi ne umirijo in sprožilnih dejavnikov ne najdemo, je potrebna nadaljnja diagnostika v
bolnišnici
PREVENTIVA NASTANKA AVTONOMNE DISREFLEKSIJE
Edukacija bolnikov: Bolnike v času primarne rehabilitacije naučimo pravilnega praznjenja mehurja in
črevesa, preventive nastanka razjed zaradi pritiska, prepoznavanje znakov in najpogostejše sprožilne
dejavnike AD. Poznati morajo vrednosti svojega krvnega tlaka in splošne ukrepe pri nastopu AD.
152
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Edukacija zdravstvenega osebja
Zdravstveni delavec, ki obravnava osebo po okvari hrbtenjače, mora pomisliti na možnost pojava AD
med pregledom, diagnostičnimi preiskavami ali terapevtskimi ukrepi.
Bolnik, ki je napoten v urgentno ambulanto zaradi znakov in simptomov AD mora biti obravnavan
takoj. “Normalen” krvni tlak je za osebo z visoko torakalno okvaro hrbtenjače visok in potrebuje ustrezno
obravnavo. Osebe z okvaro hrbtenjače imajo motnje občutenja, ne zaznavajo bolečine, zato je lahko
sprožilni dejavnik zlom, akutni abdomen, venska tromboza, srčni infarkt. Prav je, da na vse te možnosti
pri obravnavi oseb z AD pomislimo.
Postopki preprečevanja nastopa avtonomne disrefleksije
Preprečujemo jo lahko z ukrepi s katerimi zmanjšamo čezmerno dejavnost in čezmerno polnjenje
sečnega mehurja, z ukrepi za zmanjšanje draženje kolorektalnega predela, z anestezijo med kirurškimi
posegi in ustrezno obravnavo med porodom.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
Milligan J, Lee J, McMillan C, Klassen H. Autonomic dysreflexia. Can Fam Physican 2012;58:831-835.
Krssioukov A, Warburton DE, Teasell R. A Systematic Review of Management of Autonomic Dysreflexia After
Spinal Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil 2009;90(4):682-695.
Consortium for spinal Cord Medicine.Autonomic Dysreflexia: What you should know? Paralized Veterans of
America;1997.
Puzić N. Avtonomna disrefleksija - akutna epizodična hipertenzija pri osebah z okvaro hrbtenjače.V: Erjavec T,
Zapleti in nujna stanja pri rehabilitaciji gibalno oviranih: zbornik predavanj, Ljubljana 14.junij 2014. Ljubljana
URI- Soča, 2014:109-114.
153
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
POGOSTNOST IN ŠTEVILO POŠKODB SKELETA
PRSNEGA KOŠA PRI OŽIVLJANJU NARAŠČATA,
VENDAR ŠE NI RAZLOGA ZA SKRB
CPR-RELATED SKELETAL CHEST INJURY RATE AND NUMBER
ARE INCREASING, HOWEVER PATIENT'S SAFETY IS NOT
YET JEOPARDISED
Eduard Kralj*, Matej Podbregar**, Jože Balažic*
* Medicinska fakulteta, Inštitut za sodno medicino, Korytkova 2, Ljubljana
** UKC Ljubljana, KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Zaloška 7, Ljubljana
Izvleček
Retrospektivna analiza reanimacijskih poškodb skeleta prsnega koša pri 2148 pacientih, ki so bili
neuspešno oživljani zaradi netravmatskega zastoja srca v obdobju 2004-2013, je pokazala te poškodbe
pri 91 % žensk in 86 % moških. Raziskava je tudi pokazala, da delež poškodovanih in število poškodb
naraščata s starostjo in da je po uveljavitvi smernic za oživljanje iz leta 2005 in 2010 prišlo do statistično
pomembnega povečanja pogostnosti in števila teh poškodb. Po uveljavitvi teh smernic je prišlo tudi do
povečanja števila pomembnih poškodb notranjih organov in žil, ki pa ni bilo statistično pomembno.
Velika pogostnost in število reanimacijskih poškodb skeleta prsnega koša bi lahko vzbujala skrb, če ne
bi vedeli, da je uspešnost oživljanja v Sloveniji podobna kot v tujini. Na podlagi ugotovitve, da je po
uveljavitvi smernic iz leta 2010 pomembne poškodbe utrpelo le 1,80 % oživljanih pa lahko sklepamo,
da oživljanje v skladu z novimi smernicami še ni ogrozilo varnosti pacientov. Raziskava ni pokazala
negativnih učinkov uporabe LUCAS-a.
Abstract
The retrospective analysis of CPR-related skeletal chest injuries in 2148 patients, who had undergone
unsuccessful resuscitation for non-traumatic cardiac arrest in the period 2004-2013, revealed those
injuries in 91 % of females and 86 % of males. The study showed that the percentage of the injured and
the number of those injuries increased with age. Changes in ERC guidelines 2005 as well as 2010 were
also identified as a factor contributing to those injuries. Implementation of guidelines 2005 and 2010
was also followed by increases in frequencies of important injuries to internal organs or vessels,
however, the differences were not statistically significant. High CPR-related skeletal chest injury rate
and number might call for concern, were it not known that results of the resuscitation in Slovenia were
comparable with those abroad. On the other hand, the fact that after the implementation of guidelines
2010 the accompanying severe injuries occurred in only 1.80 % of cases permits us to conclude that
resuscitation technique has not yet jeopardised patient safety. No adverse effect of the use of LUCAS
was found.
UVOD
Splošno mnenje, da pri odraslih zunanja masaža srca (ZMS) povzroča zlome reber pri vsaj tretjini
pacientov in zlome prsnice pri vsaj petini pacientov, je napačno, saj temelji na izsledkih študij, ki so bile
večinoma opravljene v prejšnjem stoletju (v času veljavnosti drugačnih smernic za oživljanje) in so
uporabljale različne diagnostične metode (obdukcija, standardni rentgenski posnetki, CT).
154
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Pri pregledu literature sta Hoke in Chamberlain leta 2004 ugotovila, da so obdukcijske študije, ki so
bile izvedene med letoma 1960 in 1999, pokazale zlome reber pri oživljanih v razponu od 13 % do 97
% in zlome prsnice v razponu od 1 % do 43 % oživljanih ter ocenila, da ZMS pri odraslih povzroča zlome
reber pri vsaj tretjini pacientov in zlome prsnice pri vsaj petini pacientov (1). V skupni analizi člankov o
reanimacijskih poškodbah, ki je bila objavljena leta 2013, so Miller in sod. izračunali še nižjo pogostnost
zlomov reber in prsnice, 31,2 % (987/3162) oz. 15,1 % (501/3311), vendar je potrebno pripomniti, da je
več kot 75 % vključenih primerov bilo povzetih iz študij, ki so bile opravljene pred letom 2000 in zato
navedena analiza le delno odraža vpliv sodobnih smernic za oživljanje (2).
Analiza kazuistike Inštituta za sodno medicino v Ljubljani (ISM) v obdobju 2004–2013, ki je pokazala
reanimacijske poškodbe reber pri 87 % (580/668) žensk in pri 82 % (1218/1480) moških ter zlome
prsnice pri 79 % (525/668) žensk in 59 % (878/1480) moških, ponuja prav te manjkajoče podatke o
vplivu smernic za oživljanje iz let 2000, 2005 in 2010 (3). Ker so spremembe v smernicah direktno
vplivale na pogostnost in število reanimacijskih poškodb skeleta prsnega koša, jih je potrebno na
kratko konkretizirati.
Razvoj smernic za temeljne postopke oživljanja je sledil potrebi, da se pri žrtvah srčnega zastoja
zagotovi zadosten krvni obtok. Zato so bili v smernicah za oživljanje spreminjani zlasti frekvenca stiskov
prsnega koša, globina stiskov in razmerje med stiski in umetnim dihanjem. Pri zunanji masaži srca
(ZMS), kot so jo leta 1960 opisali Kouwenhoven, Jude in Knickerbocker, je bila priporočena frekvenca
stiskov približno 60-min in globina stiskov 3 ali 4 cm (4), vendar so že naslednjega leta isti avtorji
priporočili ZMS s frekvenco 60–80-min in globino stiskov od 4 do 5 cm (5). Smernice Evropskega sveta
za oživljanje iz leta 2000 so uvedle ciljno frekvenco stiskov približno 100-min in ohranile razmerje
stiskov in vpihov pri 15 : 2 (6). V smernicah iz leta 2005 je bila priporočena frekvenca približno 100-min,
spremenjeno pa je bilo razmerje med vpihi in stiski na 30 : 2 (7). Smernice iz leta 2010 so priporočile
globino stiskov vsaj 5 cm (vendar ne več kot 6 cm) in frekvenco stiskov vsaj 100-min (vendar ne več kot
120-min) v razmerju 30 : 2 z umetnim dihanjem (8). Vse te spremembe so lahko povečale tako
pogostnost in število reanimacijskih poškodb skeleta prsnega koša kot tudi pogostnost spremljajočih
notranjih poškodb, kar odpira vprašanje, ali so spremembe smernic za oživljanje zagotavljale
učinkovito in hkrati varno oživljanje.
PREISKOVANCI IN METODOLOGIJA RAZISKAVE
Čeprav so poškodbe skeleta prsnega koša cena, ki jo je vredno plačati za ohranitev življenja, nujno
potrebujemo zanesljive podatke, kje je zgornja meja teh poškodb, pri kateri je tehnika oživljanja še
vedno varna. Da bi odgovorili na to vprašanje, smo opravili retrospektivno analizo kazuistike ISM v
obdobju 2004–2013. Pri pregledu izvidov 10501 zaporedne obdukcije je bilo najdenih 2148 primerov
netravmatskega zastoja srca pri odraslih (> 18 let), pri katerih je bilo izvajano oživljanje. Med njimi je
bilo 1480 moških, povprečne starosti 61,81 leta (18–100), in 668 žensk, povprečne starosti 70,98 leta
(20–98). Do zastoja srca je pri 1253 pacientih prišlo izven bolnišnice, pri 661 v bolnišnici, pri 234
pacientih je bilo oživljanje izvajano izven bolnišnice in v njej, v 20 primerih pa ni bilo zanesljivih
podatkov.
Pri poškodbah reber smo analizirali število in položaj le-teh (zlomi sprednjih/bočnih/zadnjih delov
reber) in posebej dva tipa poškodb, in sicer: a) zlome koščenih delov reber (nadalje: zlomi) in b)
sternokostalne separacije. Položaji zlomov prsnice so bili opredeljeni glede na rebra in medrebrne
prostore.
Z raziskavo smo želeli ugotoviti pogostnost, število in položaj reanimacijskih poškodb skeleta
prsnega koša in spremljajočih notranjih poškodb ter razkriti dejavnike, ki so vplivali na pogostnost in
število teh poškodb. Med temi dejavniki v pričujočem prispevku izpostavljamo vpliv starosti, spola,
smernic za oživljanje in tehnike ZMS (standardna ročna masaža ali masaža z napravo LUCAS).
V opravljeni raziskavi poškodbe skeleta same zase nismo šteli za iatrogene poškodbe, saj menimo, da
so neizogibna posledica oživljanja v skladu s trenutno veljavnimi kot tudi prejšnjimi smernicami za
oživljanje. Tamponado srca zaradi infarkta miokarda in hemotoraks ali tamponado zaradi rupture
anevrizme aorte prav tako nismo šteli med iatrogene poškodbe.
Med pomembne reanimacijske iatrogene poškodbe smo šteli poškodbe notranjih organov in
dislocirane zlome s posledičnimi obilnimi notranjimi krvavitvami (> 500 ml) ter primere tenzijskega
pnevmotoraksa, saj so lahko povzročili smrt ali prispevali k nastopu smrti.
155
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
REZULTATI
V celotni preiskovani skupini je 86 % (1268/1480) moških utrpelo eno ali več reanimacijskih poškodb
skeleta prsnega koša, pri ženskah pa je bil delež poškodovanih 91 % (607/668). Linearna regresijska
analiza, ob upoštevanju starosti, ni pokazala statistično značilne razlike med spoloma. Kot
najpomembnejša dejavnika za nastanek poškodb skeleta prsnega koša
sta se izkazala naraščajoča starost in spremembe smernic za oživljanje.
Zlome prsnice je imelo 59 % (878/1480) oživljanih moških in 79 % (525/668) žensk.
Poškodbe reber so bile ugotovljene pri 82 % (1218/1480) oživljanih moških in pri 87 % (580/668)
oživljanih žensk. Pri podrobnejši analizi poškodb reber so bili pri moških ugotovljeni zlomi levih in
desnih reber pri 73 % oz. 69 % oživljanih, levostranske oz. desnostranske sternokostalne separacije pa
pri 27 % oz. 20 % pacientov. Pri ženskah je bil ugotovljen drugačen vzorec poškodovanja, in sicer zlomi
levih in desnih reber pri 82 % oz. 81 %, poškodbe sklepov med levimi oz. desnimi rebri in prsnico pa le
pri 9 % oz. 7 %. Zato je bilo končno povprečno število vseh poškodb reber skoraj enako pri moških in
ženskah, 10,95 oz. 10,96.
Med 2418 obdukcijami so bile pomembne reanimacijske iatrogene poškodbe ugotovljene v 30
primerih, torej pri 1,40 % obdukcij. Najpogosteje je šlo za rupture jeter (pri enajstih ženskah in dveh
moških) ali dislocirane zlome reber ali prsnice (pri sedmih moških in štirih ženskah, s povprečno 17,33
zloma).
V obdobju 2004–2005 je 81 % (268/353) oživljanih utrpelo eno ali več reanimacijskih poškodb skeleta
prsnega koša, povprečno število poškodb na osebo je bilo 9,32. V tem obdobju so bile pomembne
reanimacijske iatrogene poškodbe ugotovljene le pri 0,85 % (3/353) oživljanih. V obdobju 2006–2010
so bile poškodbe skeleta prsnega koša ugotovljene pri 88 % (943/1072) oživljanih, povprečno število
poškodb na osebo je bilo 10,80. V tem obdobju so bile pomembne reanimacijske iatrogene poškodbe
ugotovljene pri 1,31 % (14/1072) oživljanih. V obdobju 2011–2013 je bil delež poškodovanih 89 %
(646/723), povprečno število poškodb na osebo pa je doseglo 11,90. Pomembne reanimacijske
iatrogene poškodbe je utrpelo 1,80 % (13/723) oživljanih. Statistična analiza poškodb skeleta prsnega
koša je pokazala pomembno povečanje števila le-teh tako po uveljavitvi smernic iz leta 2005 kot tudi
po uveljavitvi smernic iz leta 2010, ni pa pokazala pomembnih razlik med pogostnostmi pomembnih
reanimacijskih iatrogenih poškodb v navedenih treh obdobjih.
Vpliv uporabe LUCAS-a je bil analiziran v skupini 906 pacientov, ki so bili oživljani v obdobju april
2010–december 2013, tj. od prve zabeležene uporabe LUCAS-a dalje. V tej skupini je bila pri 772
pacientih izvajana izključno ročna ZMS, pri 134 pa je bila ZMS nadaljevana z LUCAS-om. V skupini
»ročna ZMS« je poškodbe skeleta prsnega koša utrpelo 88 % (682/772) pacientov, povprečno število
poškodb na osebo je bilo10,49, zlome prsnice je utrpelo 64 % (496/772) pacientov, pomembne
iatrogene poškodbe pa 1,81 % (14/772). V skupini »LUCAS« je poškodbe skeleta prsnega koša utrpelo
93 % (125/134) pacientov, povprečno število poškodb je bilo 10,93, zlome prsnice je utrpelo 71 %
(95/134) pacientov, pomembnih iatrogenih poškodb pa ni bilo. Statistična analiza ni pokazala
pomembnih škodljivih učinkov uporabe LUCAS-a.
RAZPRAVA
Zelo velika pogostnost in visoko povprečno število reanimacijskih poškodb skeleta prsnega koša bi
lahko vzbujali skrb, če ne bi bilo znano, da so rezultati oživljanja z območja, kjer je bila študija
opravljena, primerljivi z rezultati oživljanja v tujini.
Kot kazalce uspešnosti reanimacije v Sloveniji lahko uporabimo podatke SNMP Ljubljana in iz KOIIM
UKC Ljubljana. V obdobju 1995–1997 je do odpusta iz bolnišnice preživelo 5,6 % oživljanih, pri čemer je
bilo 3,6 % oživljanih ob odpustu iz bolnišnice neodvisno od tuje pomoči (9); za obdobje 2001–2005 so
bili ti deleži 11,6 % in 7,4 % (10); za obdobje 2006–2007 13,9 % in 10,5 %; v letu 2008 14,0 % in 10,3 %,
v letu 2009 11,9 % in 10,0 %; v letu 2010 12,3 % in 8,0 %; v letu 2011 15,6 % in 11,7 %; v letu 2012 12,4
% in 8,8 % (11); v letu 2013 pa 12,8 % in 11,2 %. Ti podatki so povsem sprejemljivi, saj je bilo po podatkih
danskega registra srčnih zastojev za obdobje 2000–2004 (19468 pacientov) 30-dnevno preživetje
bolnikov z zastojem srca izven bolnišnice leta 2001 3,5 %, leta 2002 3,8 %, leta 2003 4,5 %, leta 2004 4,9
%, leta 2005 5,0 %, leta 2006 7,6 %, leta 2007 7,5 %, leta 2008 10,2 %, leta 2009 10,2 %, leta 2010 pa 10,8
% (12).
156
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Namesto komentarja velike pogostnosti reanimacijskih poškodb skeleta prsnega koša v naši
populaciji navajamo izsledke prospektivne multicentrične avtopsijske študije, ki je bila opravljena v
obdobju 2008–2012, v zvezi z LINC študijo. Med 83 pacienti, ki so bili deležni izključno ročne masaže
srca, je poškodbe skeleta prsnega koša utrpelo 75,9 %, zlom vsaj enega rebra 64,6 % in zlom prsnice
54,2 %. Med 139 pacienti, pri katerih je bil uporabljen LUCAS, pa je takšne poškodbe utrpelo 91,4 %,
78,8 % oz. 58,3 % (13). Slednji odstotki so skoraj identični ustreznim ugotovitvam v Sloveniji.
Naj še pripomnimo, da je večanje pogostnosti in števila reanimacijskih poškodb potrebno vrednotiti
tudi v luči ugotovitev Vadeboncoeurja in sod., da je bila povprečna globina stiskov pri neuspešno
oživljanih bolnikih z zastojem srca izven bolnišnice 48,8 mm, pri preživelih pa 53,6 mm (14).
ZAKLJUČKI
Na podlagi vsega navedenega lahko sklepamo, da velika pogostnost in število reanimacijskih
poškodb prsnega koša v naši kazuistiki ne predstavljata lokalno specifičnost, temveč realno, vendar še
širše neznano posledico ZMS v skladu s sodobnimi smernicami za oživljanje. Ker pri tem (še) ni prišlo do
pomembnega povečanja števila pomembnih iatrogenih reanimacijskih poškodb, ocenjujemo, da
prizadevanja (smernic za oživljanje), da se izboljša učinkovitost oživljanja, še niso ogrozila varnost letega, vendar menimo, da je nujno potrebno nadaljnje spremljanje reanimacijskih poškodb.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Hoke R.S, Chamberlain D. Skeletal chest injuries secondary to cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation
2004; 63:327–338.
Miller AC, Rosati SF, Suffredini AF, Schrump DS. A systematic review and pooled analysis of CPR-associated cardiovascular and thoracic injuries. Resuscitation 2014; 85:724–731.
Kralj E, Podbregar M, Kejžar N, Balažic J. Frequency and number of resuscitation related rib and sternum fractures are higher than generally considered. Resuscitation (2015),
http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.02.034
Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed chest cardiac massage. JAMA 1960; 173:1064–1067.
Jude JR, Kouwenhoven WB, Knickerbocker GG. A New Approach to Cardiac Resuscitation. Ann Surg 1961;
154:311–317.
Handley AJ, Monsieurs KG, Bossaert LL. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life
Support. Resuscitation 2001; 48:199–205.
Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines
for Resuscitation 2005. Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators.
Resuscitation 2005; 67:S7–S23.
Koster RW, Baubin MA, Bossaert LL, et al. European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2010.
Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2010; 81:1277–92.
Tadel S, Horvat M, Noc M. Treatment of out-of-hospital cardiac arrest in Ljubljana: outcome report according to
the ‘Utstein’ style. Resuscitation 1998; 38:169–176.
Klemencic A, Jevsenak-Persolja M, Cvitkovic D, Skufca Sterle M, Stare S. Treatment of out-of-hospital cardiac
arrest in Ljubljana: Outcome report for 9 years (2001–2009). Resuscitation 2010; 81:S36.
Skufca Sterle M, Baznik S. How to improve cardiopulmonary resuscitation outcome? Proceedings of the 20th
International Symposium on Emergency Medicine, Portoroz, Slovenia 2013:218–222.
Association of National Initiatives to Improve Cardiac Arrest Management With Rates of Bystander Intervention
and Patient Survival After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Wissenberg M et. al. JAMA. 2013;310(13):1377-1384.
CPR-related injuries after manual or mechanical chest compressions with the LUCAS™ device: A multicentre
study of victims after unsuccessful resuscitation. Smekal D et. al. Resuscitation 2014;85:1708–1712.
Vadeboncoeur T, Stolz U, Panchal A, et al. Chest compression depth and survival in out-of-hospital cardiac arrest.
Resuscitation 2013; 85:182–8.
157
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PILOTSKI PROJEKT PRVIH POSREDOVALCEV NA
ŠTAJERSKEM
PILOT PROJECT FOR FIRST RESPONDERS IN ŠTAJERSKA REGION
Matej Strnad, Andreja Rataj
Center za nujno medicinsko pomoč, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor,
Ulica Proletarskih brigad 21, 2000 Maribor
Izvleček
Pri bolniku s srčnim zastojem je za preživetje ključna hitra prepoznava stanja s strani očividcev in
takojšnje izvajanje temeljnih postopkov oživljanja z masažo srca ter zgodnjo defibrilacijo. Laična
populacija je v Sloveniji na področju temeljnih postopkov oživljanja (TPO) slabo izobražena in jih v
primeru srčnega zastoja le redko izvaja.
Za doseganje zgodnje defibrilacije se v tujini priporoča vključitev prvih posredovalcev v sistem nujne
medicinske pomoči (NMP). V nekaterih študijah se je vključitev gasilcev kot prvih posredovalcev v
primeru srčnega zastoja izven bolnišnice že izkazala za uspešno.
Abstract
Early recognition and immediate bystander cardiopulmonary resuscitation are critical determinants
of survival after out-of-hospital cardiac arrest (OHCA). Lay public in Republic of Slovenia has poor
knowledge on CPR and in a case of cardiac arrest rarely start basic life support procedures. First
responders are recommended as a supplement to the Emergency Medical Services (EMS) in order to
achieve early defibrillation. The implementation of a dual dispatch system using fire fighters in OHCA
was associated with increased 30-day and three-year survival.
UVOD
Čas je odločilni dejavnik pri bolnikih v srčnem zastoju, saj vsaka izgubljena minuta pred defibrilacijo
zmanjša verjetnost preživetja do odpusta za 10-12% (4).
V nekaterih krajih so dostopni časi enote nujne medicinske pomoči (NMP) zaradi velike razdalje
predolgi. Zato je preživetje teh krajanov v primeru srčnega zastoja v določeni meri odvisno od
ukrepanja laikov. Če želimo povečati možnosti preživetja bolnikov s srčnim zastojem, moramo okrepiti
osrednje člene verige preživetja. Ti prikazujejo povezavo med kardio-pulmonalnim oživljanjem in
defibrilacijo kot temeljnima sestavinama zgodnjega oživljanja (4). Namen prvih posredovalcev je, da se
v primeru srčnega zastoja na terenu aktivira in napoti na kraj dogodka usposobljene in ustrezno
organizirane posameznike (laike), ki imajo znanje za kvalitetno izvajanje TPO in so ustrezno opremljeni
z avtomatskim defibrilatorjem (AED). Ker so prvi posredovalci locirani bližje samega kraja dogodka kot
enota NMP, bo dostopni čas krajši, možnosti za preživetje bolnikov v srčnem zastoju pa večje.
VLOGA PRVIH POSREDOVALCEV V VERIGI PREŽIVETJA SRČNEGA ZASTOJA
Po srčnem zastoju izven bolnišnice zaradi VF lahko kardio-pulmonalno oživljanje z defibrilacijo
znotraj 3-5 min poveča delež preživetja celo do 49% - 75% (4).
Iz tega razloga so v številnih državah uvedli javno dostopne avtomatske defibrilatorje (AED), ki
omogočajo zgodnjo defibrilacijo s strani laikov. Vzporedno z vzpostavljanjem mreže javno dostopnih
defibrilatorjev se je v svetu povečevalo tudi vključevanje ne-zdravstveno izobraženih oseb, ki
158
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
posredujejo v primeru srčnega zastoja izven bolnišnice. Med njimi so gasilci, policisti, varnostniki,
reševalci iz vode, drugi uslužbenci in prostovoljci (5).
Veriga preživetja pri srčnem zastoju je močna le toliko, koliko je njen najšibkejši člen. Prvi trije členi
predstavljajo ukrepanje laikov, šele četrti člen pa ukrepanje ekipe NMP (6). Z vključitvijo prvih
posredovalcev bi se okrepili prvi členi verige preživetja srčnega zastoja, ki predstavljajo zgodnje TPO in
defibrilacijo.
KDO SO PRVI POSREDOVALCI?
So ekipe ustrezno organiziranih in izobraženih laikov, ki so locirani v oddaljenih krajih glede na
lokacijo ekipe NMP in znajo nuditi prvo pomoč s TPO ter uporabo AED. Aktivira se jih v primeru nujnih
stanj.
Prednost prvih posredovalcev pred ekipo NMP v primeru srčnega zastoja je v hitrejšem dostopnem
času, vendar to samo ne zadošča. Za uspešnost je pomembno tudi njihovo znanje temeljnih postopkov
oživljanja in ustrezna oprema.
Velikokrat smo na terenu priča nepravilni laični prvi pomoči očividcev. Nerealno je pričakovati, da bo
ekipa NMP z dostopnim časom daljšim od 10 min v oddaljenih krajih uspešna pri reanimaciji, če ne
bodo pred tem ustrezno posredovali laiki. Kajti vemo, da so možnosti preživetja po tako dolgem času
brez srčne masaže in/ali defibrilacije približno 10%.
ZAKAJ SO GASILCI PRIMERNI ZA PRVE POSREDOVALCE?
So skupina ljudi, ki že opravlja naloge reševanja in imajo izkušnje s posredovanjem v situacijah, kjer
so ogrožena človeška življenja. So seznanjeni s pripravljenostjo in imajo možnost aktivacije. Opremljeni
so z intervencijskimi vozili, s katerimi lahko opravljajo nujno vožnjo. Imajo urejeno zavarovanje oseb in
zavarovanje odgovornosti pri delu. Njihova lokacija je v samem kraju, velikokrat poznajo točen naslov
sokrajanov in s tem je njihov dostopni čas do bolnika krajši od ekipe NMP.
Pomembno je, da imajo možnost nabave AED-jev, njihovih rezervnih delov in skrbijo za vzdrževanje
naprav. Z namestitvijo v prostorih prostovoljnih gasilskih društev (PGD) bi dosegli javno dostopnost
AED-jev vsem prebivalcem, hkrati pa ob aktivaciji prvi posredovalci pripeljejo AED do bolnika
(mobilnost).
Leta 2005 so se na pobudo stroke pričeli nameščati prvi javno dostopni AED-ji v Sloveniji. Kasneje so
jih pričela kupovati tudi podjetja in organizacije. Med njimi so bile prav na prvem mestu poklicne
gasilske enote, prostovoljna gasilska društva in Rdeči križ Slovenije (5). Kljub temu, da se je število AEDjev povečalo, pa 10 let kasneje v Sloveniji še vedno nimamo vzpostavljene mreže, ki bi bila vključena v
sistem NMP. V tujini so že zdavnaj ugotovili, da nakup in nameščanje AED-jev ne more biti odvisno od
posameznikov in da so za gosto mrežo naprav potrebni državni ukrepi in projekti (5). Srečujemo se tudi
s problemom, da so AED-ji v praksi zelo redko uporabljeni in torej ostajajo neizkoriščeni v primerih, ko
bi njihova uporaba lahko rešila človeško življenje.
Z ustreznim izobraževanjem članov PGD na področju nujne pomoči s TPO in uporabo AED-ja
pridobimo prve posredovalce, ki so hitri na kraju dogodka, imajo ustrezno znanje in zanesljivo opremo.
VKLJUČITEV PRVIH POSREDOVALCEV V SISTEM NMP MARIBOR
Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor deluje v okviru ZD dr. Adolfa Drolca
Maribor in sicer v organizacijski enoti Nujna medicinska pomoč.
V osnovi pokriva območje s površino 745 km2, v slučaju večjih nezgod pa se geografski obseg poveča
(7). Dostopni čas od lokacije izvoza PHE do najbolj oddaljenih krajev je lahko tudi daljši od 30 min (Slika
1).
V praksi to pomeni, da je dostopni čas za oddaljene kraje, ki jih pokriva NMP Maribor, predolg in da
imajo njihovi prebivalci v primeru srčnega zastoja slabše ali celo nične možnosti preživetja, če jim laiki
ne nudijo prve pomoči.
Zato so se posamezniki enote NMP Maribor z osebnim angažmajem pričeli povezovati s
prostovoljnimi gasilskimi društvi (PGD), s pomočjo katerih so uspeli razširiti mrežo AED-jev, njihove
člane pa vključiti kot prve posredovalce v delo enote NMP. Trenutno gre za skupno 17 PGD-jev na
območju, ki ga pokriva NMP Maribor. Nabavljenih je bilo 16 AED-jev. Hkrati smo z nabavo UKV postaj
omogočili tudi komunikacijo med prvimi posredovalci in zdravnikom v PHE.
159
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
KAKO DELUJE ?
Z namenom reševanja življenj se v primerih, ko bi bila uporaba AED-ja lahko učinkovita, preko
Regijskega centra za obveščanje Maribor (ReCO MB) aktivira hkrati z ekipo NMP pristojno enoto za
zaščito, reševanje in pomoč (PGD), katere člani po prihodu na kraj dogodka izvajajo TPO z uporabo
AED-ja do prihoda ekipe NMP.
Med ekipo NMP in prvimi posredovalci komunikacija poteka preko UKV postaje in dogovorjenega
kanala.
IZOBRAŽEVANJE PRVIH POSREDOVALCEV
Trenutno se izobraževanje prvih posredovalcev izvaja pod okriljem zdravnikov in diplomiranih
zdravstvenikov ali zdravstvenih tehnikov enote NMP Maribor in obsega TPO odrasle osebe z uporabo
AED-ja po smernicah. Najprej se izvede teoretični del s predavanjem in debato o polemikah, nato pa
sledijo praktične vaje masaže srca na lutkah z uporabo AED-ja. Edukacija se zaključi s preverjanjem
znanja - pisnim izpitom in seznamom prisotnih udeležencev. Predstavi se jim tudi protokol, ki se ga ob
vsaki intervenciji skupaj s PHE izpolni in služi kasneje za analizo izvedenih intervencij ter opravljenega
dela.
Izobraževanje bi naj v prihodnje obsegalo poleg TPO odraslega z uporabo AED-ja, tudi TPO otroka z
uporabo AED-ja, nudenje prve pomoči pri odraslem/otroku s tujkom v dihalih in oskrbo poškodb na
ravni izpita za cestno prometne predpise (ustavljanje velikih krvavitev, varovanje hrbtenice). Skupaj naj
bi imeli približno 8 ur edukacij, sledijo pa redna obnavljanja znanja najmanj 1x letno. V NMP Maribor
bomo pripravili predavanja in zbornik za izbrane teme. Vsakemu PGD bo prostovoljno dodeljen en
zdravnik, ki bo skrbel za redne edukacije.
Skupaj z župani občin in PGD-ji smo na našem območju dosegli, da se je število AED-jev povišalo,
hkrati pa so v lasti prvih posredovalcev in javno dostopni vsem laikom. Skrb za sistematično
pregledovanje, nabavo dodatnih delov in nadzor vseh naprav imajo PGD-ji sami. Enota NMP pa je
prevzela vlogo lokalnega koordinatorja mreže AED in vključevanja prvih posredovalcev.
STATISTIKA OBDOBJA 1 LETA
V enem letu je bilo na območju NMP Maribor opravljenih 35 aktivacij prvih posredovalcev. Njihov
povprečni dostopni čas, se pravi od klica 112 do prihoda k bolniku, je bil 7,73 min. Dostopni čas PHE od
klica do bolnika pa v povprečju 18,76 min, kar je 11,18 min dlje od prvih posredovalcev. 7x je bila vzrok
aktivacije bolečina v prsih, od tega je šlo 5x za akutni miokardni infarkt. 12x je šlo za srčni zastoj z
reanimacijo, 5x je bila opravljena defibrilacija, 4x dosežen ROSC, 1 bolnik je preživel in bil odpuščen iz
bolnišnice z normalno kognitivno funkcijo. Povprečni dostopni čas prvih posredovalcev od samega
srčnega zastoja je bil 8,08 min, PHE pa 17,23 min. V preteklosti, ko še ni bilo vključenih prvih
posredovalcev na našem območju, statistika kaže, da v večini primerov ob prihodu PHE ni bilo
prisotnega ritma za defibrilacijo ali doseženega ROSC-a pri bolnikih s srčnim zastojem na bolj
oddaljenih območjih.
ZAKLJUČEK
Kakšna je prihodnost prvih posredovalcev?
Trenutno ni nadzora nad delovanjem in organizacijo majhnih sistemov prvih posredovalcev, ki jih je
vse več. Z novim pravilnikom NMP so sicer opredeljena njihova pooblastila, obseg znanja in opreme. Še
vedno pa se ne ve, koliko intervencij so izvedli prvi posredovalci in koliko ljudi je prav zaradi pomoči
prvih posredovalcev preživelo. Vzpostaviti bi morali enotne kriterije za aktivacijo in sistem evidence
intervencij, dokumentacije in spremljanja kakovosti dela. Poenotiti bi se moralo sodelovanje z
Regijskimi centri za obveščanje, hkrati pa bi se za prihodnost morala planirati mreža prvih
posredovalcev in mreža AED. Odprta ostanejo tudi vprašanja na področju financiranja opreme in dela
prvih posredovalcev (6). Glede na izkušnje in študije se laiki v Sloveniji malokrat odločijo nuditi prvo
pomoč v primeru srčnega zastoja (1). Zato je vključitev prvih posredovalcev z ustreznim znanjem TPO
z zgodnjo defibrilacijo v Sloveniji nujna, če želimo izboljšati preživetje bolnikov na terenu.
Menimo, da je mogoče brez večjih stroškov, s sistemsko ureditvijo področja učinkovite uporabe AED
naprave rešiti marsikatero človeško življenje, predvsem na območjih, ki so geografsko bolj oddaljena od
lokacij služb nujne medicinske pomoči.
LE SKUPAJ SMO LAHKO BOLJŠI! (INICIATIVA ZA AED)
160
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Slika 1. Lokacije PGD, ki so vključeni v sistem prvih posredovalcev na območju NMP Maribor in dostopni časi PHE
Maribor do najbolj oddaljenih krajev.
LITERATURA
1. Rajapakse Renata, Noč Marko in Kresnik Janko. Public knowledge of cardiopulmonary resuscitation in Republic of
Slovenia. Wiener Klinische Wochenschrift, December 2010, Izv. 122 (23/24), str. 667-672.
2. CB Høyer in EF Christensen. Fire fighters as basic life support responders: a study of successful implementation.
Scand J Trauma Resusc Emerg Med, April 2009.
3. Nordberg P, Hollenberg J, Rosenqvist M, Herlitz J, Jonsson M, Järnbert-Petterson H in drugi. The implementation
of a dual dispatch system in out-of-hospital cardiac arrest is associated with improved short and long term survival.
Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, December 2014. str. 293-303.
4. Nolan Jerry P., Soar Jasmeet, Ziderman David A., Biarent Dominique, Bossaert Leo L., Deakin Charles in drugi.
Smernice za oživljanje Evropskega Sveta za reanimacijo. Slovensko združenje za urgentno medicino (SZUM)
Slovenski svet za reanimacijo, Ljubljana 2010. [ured.] Dušan Vlahovič. [prev.] Vlahović Dušan, Poredoš Peter,
Gradišek Primož, Zelinka Marko, Vilman Jelena, Možina Hugon in drugi.
5. Rajapakse Renata. Uvajanje prvih posredovalcev in razvoj sistema AED v Sloveniji. [ured.] Vajd Rajko in Gričar
Marko. Urgentna medicina, Izbrana poglavja 2013. 20. mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož 13.15. Junij 2013 Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2013. str. 45-49.
6. Mohor Mitja. Prvi posredovalci v sistemu nujne medicinske pomoči v Sloveniji. [ured.] Vajd Rajko in Gričar Marko.
Urgentna medicina, Izbrana poglavja 2014. 21. mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož 19.-21. Junij
2014. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2014. str. 187-192.
7. Zdravstveni dom Dr. Adolfa Drolca, Nujna medicinska pomoč. [Elektronski] 2015. http://www.zdmb.si/index.php?id=684.
161
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
SUM NA PLJUČNO EMBOLIJO-PREGLED NAPOTITEV NA
NUJNO SLIKOVNO DIAGNOSTIKO IZ INTERNISTIČNE
URGENCE V SPLOŠNI BOLNIŠNICI
SUSPECTED PULMONARY EMBOLISM -REVIEW OF REFERRALS TO
EMERGENCY DIAGNOSTIC IMAGING FROM INTERNAL
EMERGENCY DEPARTMENT IN A GENERAL HOSPITAL
Sergeja Dobravc*, David Bele*, Bogomir Balažic**
* Splošna bolnišnica Novo mesto, Interni oddelek, Šmihelska 1, Novo mesto
**Splošna bolnišnica Novo mesto, Radiološki oddelek, Šmihelska 1, Novo mesto
Izvleček
Pljučna embolija velja za »Great Masquerader«, razpon simptomov je zelo širok, kar dela njeno
diagnostiko zelo težavno. Pomemben je učinkovit pristop in hitro zdravljenje, kar zniža obolevnost in
smrtnost. Namen raziskave je pregled napotitev na nujno slikovno diagnostiko pod sumom na pljučno
embolijo iz Internistične urgence Splošne bolnišnice Novo mesto ter primerjava podatkov s priporočili
in ocena možnosti zmanjšanja števila nepotrebnih testiranj.
Abstract
Pulmonary embolism is known as »Great Masquerader«. Due to wide variety of symptoms, iagnosis
can be very hard. Since quick response and efficient diagnosis reduces morbidity and mortality, the
patient evaluation approach should be efficient and therapy should start as soon as possible. Our goal
in this study was to review referrals to emergency diagnostic imaging patients with suspected
pulmonary embolism from our Internal emergency department. We compared results with guidelines
and asses possibilities for avoiding unnecessary testing.
KLINIČNA OCENA BOLNIKA S SUMOM NA PLJUČNO EMBOLIJO
Najpogostejši simptom je občutek težkega dihanja (73%), običajno je začetek hiter (sekunde,
minute), včasih postopen (dnevi, tedni). Redkeje je dispneja prisotna pri starejših, redkeje če bolnik
nima predhodne kardiorespiratorne bolezni. Lahko je prisotna že v mirovanju, včasih pa le ob naporu,
v 28% je težje dihanje leže. Pogosto je prisotna plevritična bolečina (44%) in kašelj (37%), lahko se
sliši piskanje (21%) ali bolnik izkašljuje kri (13%). Simptome globoke venske tromboze (GVT) opažajo
v 44%.
Najpogostejši znaki so tahipnea (54%), znaki GVT goleni ali stegna (47%) in tahikarija(24%). Slišimo
lahko zastoj nad pljuči, tišje dihanje, poudarjeno pljučno komponento 2. srčnega tona, vidimo napete
vratne vene (14%), prisotna je lahko vročina. Cirkulatorni kolaps je redkejši (8%).
Odpoved desnega srca se kaže s povišanim jugularnim venskim pritiskom, poudarjenim 3. tonom,
parasternalnimi pulzacijami, cianozo ter znaki obstruktivnega šoka. Posebno moramo biti pozorni, če
tahikarden bolnik postane bradikarden, če postane ozek QRS kompleks širok ali se razvije DKB, to nam
nakazuje na razvoj šokovnega stanja.
Pri hemodinamsko stabilnem bolniku opredelimo predtestno verjetnost pljučne embolije (PE) in
odvzamemo laboratorij. Glede na oceno verjetnosti PE, predviden čas do diagnoze in tveganje za
krvavitve, se lahko odločimo za empirično antikoagulantno terapijo. Pri hemodinamsko nestabilnem
162
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
bolniku poskušamo le-tega stabilizirati s tekočino (previdno, možnost dodatne raztegnitve in
zmanjšanja sistolne funkcije desnega ventrikla), vazopresorji, oskrbimo dihalno pot, opravimo UZ srca,
če ga uspemo stabilizirati, pa CT angiografijo pljuč. Razmislimo o takojšnji antikoagulaciji oziroma
trombolizi.
Ocena klinične verjetnosti naj bi bila narejena pred slikovno diagnostiko, za kar se najpogosteje
uporabljajo Wellsovi (Wells rule) in Ženeva (Geneva score) kriteriji (glej tabelo 1 in 2). Oba lahko
podata trostopenjsko (nizka, zmerna, visoka verjetnost) ali dvostopensko oceno (PE je verjetna, PE ni
verjetna). Noben od njih ne izključuje PE, dokazanih PE pri dvostopenjski oceni »PE ni verjetna« je okoli
12%, pri trostopenjski nizki verjetnosti okoli 10%, zmerni 30%, visoki pa 65%.
Tabela 1. Wellsovi kriteriji.2
Tabela 2.Revidirani ženevski kriteriji.2
Wellsovi kriteriji
Število točk
Predhodna PE/GVT
1,5
Predhodna PE/GVT
3
Pulz 100/min ali več
1,5
Operacija ali imobilizacija v zadnjih 4 tednih
1,5
Hemoptize
1
Pulz
75-94/min
95/min ali več
3
5
Aktivni rak
1
Operacija ali zlom v zadnjem mesecu
2
Klinični znaki GVT
3
Hemoptize
2
PE vsaj tako verjetna kot druga diagnoza
3
Aktivni rak
2
Unilateralna bolečina v nogi
3
Klinična verjetnost
Tristopenjski sistem
Revidirani ženevski kriteriji
Število točk
0-1
Bolečina ob palpaciji spodnje okončine in unilateralni edem
4
Nizka verjetnost
Zmerna verjetnost
2-6
Starost >65 let
1
Visoka verjetnost
7 ali več
Tristopenjski sistem
Dvostopenjski sistem
PE ni verjetna
PE je verjetna
Klinična verjetnost
0-4
5 ali več
Nizka verjetnost
0-3
Zmerna verjetnost
4-10
Visoka verjetnost
11 ali več
Dvostopenjski sistem
PE ni verjetna
0-5
PE je verjetna
6 ali več
Če je PE malo verjetna, določimo D-dimer ali opredelimo PERC kriterije, sicer opravimo diagnostično
slikanje s CTA pljuč ali ventilacijsko perfuzijsko scintigrafijo pljuč, v pomoč nam je lahko UZ Doppler
spodnjih okončin in UZ srca.
Normalna vrednost D-dimerja je <500mg/mL oz. <0,5 ng/ml, svetujejo ELISA test. Normalen Ddimer ne izključuje PE, a je tveganje nizko. V 3 mesecih je glede na metaanalize <1% venskih
trombembolizmov (VTE) pri negativnem D-dimerju.
Če je D-dimer pozitiven, je potrebna nadaljnja diagnostika. Veliko je lažno pozitivnih rezultatov, zato
preučujejo »age adjusted D-dimer«, to je referenčna vrednost prilagojena starosti, v tem primeru je
dvignjena zgornja meja normale za 100mg/mL oz. 0,1 ng/ml za vsakih 10 let nad starostjo 50 let. Pri
starostno pogojenem D-dimerju zraste specifičnost na 34-46%, senzitivnost je še vedno nad 97%.
PERC kriteriji (PERC rule) vključujejo 8 točk, če so vsi kriteriji izpolnjeni, je verjetnost PE v 45 dneh
glede na študijo pod 2%.
163
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PERC kriteriji1
1. Starost < 50 let
3. Sat.O2 vsaj 95%
5. Brez uporabe estrogenov
7. Brez enostranskega otekanja noge
2. Frekvenca srca <100/minuto
4. Brez hemoptiz
6. Brez prejšnje GVT ali PE
8. Brez operacije ali poškodbe s hospitalizacijo v 4 tednih
NAPOTITVE NA CTA PLJUČNIH ARTERIJ IZ INTERNISTIČNE URGENCE (IPP) SPLOŠNE
BOLNIŠNICE NOVO MESTO (SBNM)
Pregledali smo popise bolnikov, ki so bili napoteni na CTA pljučnih arterij na Radiološki oddelek
SBNM v obdobju šestih mesecev od 1. septembra 2014 do 28. februarja 2015. Skupno je bilo 83
napotitev, iz raziskave smo izločili 28 bolnikov, 26 jih je bilo napotenih iz ostalih oddelkov SBNM, 1
bolnik je bil napoten direktno iz Zdravstvenega doma, pri enem je bil sum na trombozo velikih ven
zgornje okončine in ne na pljučno embolijo. Bolnikov napotenih na CTA zaradi suma na PE iz IPPja je
bilo 55, od tega je bilo 14 (25%) pozitivnih, 40 (73%) negativnih, ena preiskava je bila nediagnostična.
Med 14 bolniki s CTA dokazano pljučno embolijo je bila po Wellsovem tritočkovnem kazalniku
verjetnost za pljučno embolijo visoka pri štirih, zmerna pri desetih, nihče ni bil ocenjen kot nizko
verjeten, po dvotočkovnem kazalniku pa kar pri sedmih bolnikih PE ni bila verjetna. Po Ženevskem
tritočkovnem kazalniku sta imela visoko verjetnost za PE dva, zmerno deset, nizko pa dva bolnika, po
dvotočkovnem kazalniku pa pri šestih bolnikih PE ni bila verjetna.
Nihče od napotenih bolnikov ni izpolnjeval PERC-ovih izključitvenih kriterijev, dva bolnika nista imela
določene vrednosti D-dimerja, pri vseh ostalih dvanajstih je bil pozitiven tako D-dimer kot vrednost
starostno prilagojenega D-dimerja.
Enajst bolnikov je bilo zdravljenih z nizkomolekularnim heparinom, eden s trombolizo, eden s
standardnim heparinom, eden z rivaroksabanom.
Med 40 bolniki brez CTA dokazane pljučne embolije je bila verjetnost po Wellsovem tritočkovnem
kazalniku za pljučno embolijo nizka pri osmih, zmerna pri tridesetih, visoka pri dveh, po Ženevskem
tritočkovnem kriteriju pa nizka pri osmih, zmerna pri enaintridesetih, visoka pri enem pacientu. Dva
bolnika sta izpolnjevala izključitvene PERC-ove kriterije, eden je imel negativen D-dimer, še dodatnih
pet je imelo negativen starostno prilagojen D-dimer.
Le en bolnik je imel nizko verjetnost po Wellsovem in Ženevskem kazalniku hkrati, a je imel pozitiven
D-dimer, tako da je bila glede na smernice indicirana slikovna diagnostika.
Večina napotitev je bilo v rednem delovnem času, od 20.00h do 7.00h je bilo sedem napotitev, po
22.00h pa le dva od skupno 55. Pri nobenem bolniku nismo ugotavljali nove venske trombembolije v
opazovanem obdobju, a pri vseh bolnikih še ni preteklo tri mesece od obravnave, niso nam bili
dostopni podatki o ev. hospitalizaciji ali smrti izven naše bolnišnice.
ZAKLJUČEK
V naši raziskavi smo želeli oceniti možnost zmanjšanja števila nepotrebnih testiranj pri sumu na PE v
internistični urgenci ob minimaliziranju tveganja spregledanja pomembnih PE. Ocena klinične
verjetnosti z Wellsovim ali Ženevskim dvostopenjskim kazalnikom se je izkazala za neuporabno, bolj
povedna sta tristopenjska kazalnika. D-dimer je negativen v malo primerih, obeta starosti prilagojena
referenčna vrednost D-dimerja, PERC kriteriji so redko vsi izpolnjeni.
Glede na priporočila so bile vse naše napotitve na slikovno diagnostiko ustrezne. Glede na rezultate
naše raziskave pa bi morda lahko izpustili CTA diagnostiko pri bolnikih, ki bi imeli po obeh kazalnikih
nizko verjetnost PE, tiste z negativnim D-dimerjem in negativni starosti prilagojeni referenčni vrednosti
D-dimerja ter tiste, ki so izpolnjevali vse PERC kriterije. Skupno je bilo teh bolnikov devet (16%).
LITERATURA
1.
2.
Taylor Thompson B. Clinical presentation, evaluation and diagnosis of adult with suspected acute pulmonary
embolism. UpToDate 2015
Kostantinides SV, Torbicki A, Agnelli G et.al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2014; 35:3033-3080.
164
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
3.
4.
5.
Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C et.al.2008 Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism
rule-out criteria.Journal of Thrombosis and Haemostasis 2008; 6:772-780.
Wolf SJ, McCubbin TR, Nordenholz KE et.al. Assessment of the pulmonary embolism rule-out criteria rule for
evaluation of suspected pulmonary embolism in the emergency department.American Journal of Emergency
Medicine 2008;6:181-185
Goldhaber SZ, Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Trombembolism. V:Longo DL Harrisons Principles of
Internal Medicine.New York.McGraw Hill Medical 2011; 262:2170-2177
165
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
VERTIGO – SIMPTOM ALI URGENTNO STANJE
VERTIGO - SYMPTOM OR EMERGENCY
Jasminka Perić
Family medicine practice MD Jasminka Perić, Viškovo, Hrvaška
Summary
Vertigo is a very common symptom for which patients seek medical help. Statistics show that 5 - 6%
of total arrivals in the family medicine practice, were due to vertigo. Vertigo is not a diagnosis, it's a
symptom that presents a diagnostic challenge, and it should be analyzed seriously with all the
prehospital and hospital methods available in order to evaluate is it a severe condition that demands
urgent treatment.
Case overview
The paper describes a case of a patient with polymorph symptomatology and multimorbidity, which
aggravated setting up the accurate diagnosis upon emersion of Vertigo.
Patient, A.R. (61. g.), otherwise being treated for hypertonia arterialis (therapy: lercanidipine and
ramipril). Suffering from rheumatoid arthritis (Arava antirheumatic therapy, corticosteroids and
sulfasalazine).
In 2006. the patient has undergone the surgery of abdominal aortic aneurysm.
A couple of days prior to seeking medical help, the patient suddenly felt pain in the right side of the
neck and head with an impaired vision in the right eye, a strong feeling of dizziness, pulling to one
direction and instability. Patient remained conscious.
Given that the symptoms were getting worse - unbalanced walking with the amplification of vertigo
- patient decided to seek for medical help.
Upon arrival the patient was in good general condition, conscious, oriented in all three directions.
GCG: 15; cardiopulmonary compensated. RR 140/180; GUK 5,1 mmol, SpO2: 99%
After thorough evaluation of vertigo, taking in consideration blurred vision in the right eye, and
feeling unbalance, a short neurological examination (fast test) was performed. The test was negative,
however slight deviations were noticed in performing coordination test and Romberg's test.
Without the asymmetry of the face.
Due to good cooperation and state of consciousness, Dix – Hallpike maneuver was performed in
order to discern whether the existing vertigo is of peripheral or central origin. Direction and duration
of nystagmus was monitored, along with the emersion of vertigo. Some of the parameters obtained by
Dix – Hallpike maneuver pointed to possible damage in the central nervous system: central nystagmus
was disclosed, wide amplitude, eyes latency.
The patient was referred to emergency neurological processing, where CT SCAN of the brain showed
the stroke of a small brain, and occlusion of retinal arteries of the right eye. Patient is withheld in
hospital, for thrombolytic therapy.
Discussion
Vertigo is a common symptom of many neurological diseases. It's an illusion of rotation of the body
or the environment.
Patients often describe their condition as dizziness, although it's actually a symptom of underlying
causes such as orthostatic dizziness, hypertonia, presyncope, phobia, hypoglycemia.
166
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Targeted anamnestic questionnaires make it possible to distinguish vertigo from conditions similar
to vertigo.
There are three types of vertigo: central type that's a consequence of damage in the central nervous
system, characterized as milder but long-lasting spinning sensation and mild vegetative dysfunctions,
with emphasized balance disorder. Nystagmus is present in the direction of the gaze, and doesn't
reduce when gaze is fixated on one object.
Peripheral vertigo is characterized by the presence of rotational dizziness, and expressed vegetative
dysfunctions, nausea, urge to vomit. Nystagmus is unidirectional and reduces when the gaze is fixated
on one object; it often includes hearing loss and balance disorder.
The most common form of peripheral vertigo is benign paroxysmal positional vertigo BPPV; then
vestibular neuronitis, labyrinthitis and Ménière's disease.
The paper wanted to emphasize how important obtaining medical history is, with questions aimed
to enlightening patient's issues, as well as the use of some non-invasive tests and maneuvers that can
help in evaluating the accurate diagnosis and directing further processing.
Dizziness is one of the few entities where accurate further analysis is possible thanks to thorough
anamnesis and physical examination. In the abundance of sophisticated diagnostic equipment
available nowadays, we're forgetting some of the classic non-invasive tests in prehospital conditions of
processing that can provide an accurate diagnosis. One of such maneuvers is Dix-Hallpike maneuver.
Certainly, the final diagnosis and treatment for vertigo will be set in the hospital conditions according
to neurological guidelines, using all the necessary diagnostic equipment such as CT, MRI, TCD. ...
At the course of disclosing the problem and differential diagnostic considerations when processing
the patient from this demonstration, the results of Dix-Hallpike test were exactly the reason that
indicated the suspicion of pathological events in the central nervous system.
Conclusion
For accurate evaluation of the type of vertigo, in addition to the recommended guidelines of the
neurologic examination, it's necessary to also know individual maneuvers such as Dix-Hallpike test.
With such an approach, it's possible to determine a diagnose quickly and accurately in prehospital
conditions, without sophisticated diagnostic equipment, and indicate further treatment for the patient.
Literature
1.
2.
3.
4.
5.
Brinar V, Petrović D, Bol i bolni sindromi. U: Neurologija za medicinare. Zagreb: Medicinska naklada; 2009, str.
193-214.
Kelly A-M. Headache U: Cameron P, Jelinek G, Kelly A, Murray L, Brown A. Textbook of Adult Emergency
Medicine 3. izd. Edinburgh: Churchill Livingston/Elsevier; 2009, str. 368. - 372.
Demarin V, Lovrenčić - Huzjan A, Trkanjec Z, Vuković V, Vargek Solter V, Lušić I i sur. Recommendation for Stroke
Management 2006 Update Acta Clin Croat 2006: 45: 219-285
Harrison's online; Chapter 22: Dizziness and vertigo
Lange Clinical neurology 6th edition: 94 - 125
167
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
OBRAVNAVA AKUTNIH STRESNIH MOTENJ IN
POSTTRAVMATSKEGA STRESNEGA SINDROMA
ZAPOSLENIH V URGENTNIH ZDRAVSTVENIH SLUŽBAH
INTERVENTIONS FOR ACUTE PSYCHOLOGICAL DISTRESS AND
POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER IN EMERGENCY
AMBULANCE PERSONNEL
Bojana Avguštin Avčin
Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana, Center za mentalno zdravje,
Grablovičeva 44, Ljubljana
Izvleček
Zaposleni v urgentnih zdravstvenih službah so pri svojem delu pogosteje izpostavljeni različnim
oblikam nevarnosti med samim posredovanjem, srečujejo se z različnimi neugodnimi stresnimi
situacijami; t.i. kritičnimi incidenti, med katere npr sodijo smrtne žrtve, nasilni dogodki, večji požari,
itd… Akutna stresna reakcija in posttravmatska stresna motnja, kot posledici izpostavljenosti stresnim
ali travmatični dogodkom, se zaradi specifičnih razmer in pogojev dela pri zaposlenih v urgentnih
zdravstvenih službah pojavljata pogosteje kot v ostali populaciji. Pozornost ter prepoznavanje
simptomov psihološkega distresa in posttravmatske stresne motnje pri ogroženih skupinah, ki so bile
izpostavljene kritičnim incidentom, ter zgodnje nudenje psihološke pomoči zmanjšuje možnost
kronifikacije omenjenih stanj ter jača psihološke kapacitete spoprijemanja s psihofizičnimi stresorji.
Abstract
Emergency care workers are often exposed to traumatic stress when helping people in emergency
situations. They are also required to deal with some potentially traumatizing situations, e.g. accidents
with dead victims, mass incidents, major fires, violent incidents, ... Emergency healthcare workers are at
heightened risk of developing acute stress disorder and posttraumatic stress disorder as a consequence
of exposure to stress or traumatic events. There is a need for efficient, ongoing screening of depressive
and PTSD symptomatology in trauma exposed high risk groups so that early psychological supportive
interventions can be offered.
UVOD
Zaposleni v urgentnih službah so pogosto in/ali ponavljajoče izpostavljeni t.i. kritičnim incidentom,
t.j. stresnim ali travmatičnim dogodkom, med katere sodijo smrtni primeri kot posledica prometnih
nesreč, nasilja, življenje ogrožajoče poškodbe, poškodbe ali smrti otrok, posilstva, masovne nesreče…
Istočasno so lahko tudi sami žrtev nasilja, kot se je to v zadnjem obdobju dogajalo v delih Prekmurja,
ob čemer smo lahko zaznali visoko stopnjo psihološke stiske zaposlenih ter vnaprejšnji strah pred
ponovitvijo podobnih incidentov ob bodočih intervencijah (citiram: Domačini v Domajincih brutalno
pretepli zdravstvenega reševalca. Kot je dejala direktorica ZD Murska Sobota, se še nikoli ni zgodilo, da
bi ekipo »poskušali pretepsti tako do konca«.)1. Posledica izpostavljenosti kritičnim incidentom je
razvoj akutne stresne reakcije, ki lahko vodi v razvoj posttravmatske stresne motnje (PTSM). Neugoden
dejavnik razvoja oz poteka omenjenih motenj je narava dela, ki je takšna, da je pojav potencialno novih
kritičnih incidentov stalno prisoten in ne omogoča časa, da bi osebje predelalo psihološko stresne
situacije. Še posebej so razvoju psihološkega distresa in PTSM podvrženi mlajši, manj izkušeni. V
168
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
pričujočem prispevku želimo osvetliti razloge za razvoj akutne stresne reakcije in PSTM ter možno
ukrepanje, ki bi preprečilo razvoj PTSM.
RAZLOGI PSIHOLOŠKIH STRESOV
Zaposleni v urgentnih službah so kratkoročni in dolgoročno ranljiva populacija za psihološki stres.
Delo v urgentnih službah lahko prinese dosti pozitivnih izkušenj, potrjevanj, občutka pomembnosti,
koristnosti.. V tej veji medicine je po drugi strani ogromno t.i. kritičnih dogodkov. Med najbolj stresne
sodijo: nesreče, v katerih so prizadeti, poškodovani otroci, nenadna smrt novorojenčka v posteljici,
masovne nesreče, veliki požari, prometne nesreče, opečeni, umrli ob prihodu, nasilne nesreče ter
umori.
Posledice izpostavljenosti tovrstnim dogodkom je psihološki stres ter visoka stopnja psihološke
izgorelosti. Mednarodna klasifikacija bolezni, avstralska modifikacija(MKB-10-AS) deli reakcijo na stres v
nekaj kategorij.
Akutna stresna reakcija nastopi v prvem mesecu po izpostavljenosti travmatičnemu dogodku.
Simptomi so prisotni že med samim dogodkom ali kmalu po njem in se manifestirajo v obliki izrazite
anksioznosti, občutkov odtujenosti in se razvije kot posledica travmatičnega dogodka. Navadno jo
spremljajo še drugi simptomi, ki so posledica močnega, travmatičnega dogodka in se navadno pojavijo
v obdobju enega meseca po izpostavljenosti hudemu stresorju (huda nesreča, priča smrti). Kadar pa so
simptomi prisotni dlje kot mesec dni in če jih spremljata izrazit stres in omejena funkcionalnost,
govorimo o PTSM. V tem primeru diagnozo spremenimo.
PTSM lahko nastane po travmatičnem dogodku, ki ogroža varnost posameznika ali ga postavi v
brezupno stanje. Vsaka izkušnja, ki je preobremenjujoča oz. travmatična, predvsem pa, ko je
nepredvidljiva ali ni pod nadzorom je lahko sprožilec posttravmatske stresne motnje. Prevalenca PTSM
v populaciji je okrog 7,8%, ocena PTSM v ogroženi populaciji, med katero sodijo tudi zdravstveni delavci
urgentne službe je okrog 20%. Intenzivnost travme, demografske spremenljivke in temperament so
odgovorni za razvoj PTSM. Simptomi PTSM se lahko pojavljajo v obliki depresije, povišane tesnobe,
motenj spanja, pretiranih skrbi. Simptomi pogosto dosežejo takšno stopnjo, da je potrebno zdravljenje.
Nezdravljena PTSM lahko privede do razvoja komorbidnosti s problematiko odvisnosti – prizadeta
oseba si lajša simptome s pitjem alkohola ali uživanjem dovoljenih in/ali prepovedanih substanc.
INTERVENCIJE
Neprepoznana in nezdravljena akutna stresna reakcija in PTSM se v kasnejšem poteku lahko
manifestira kot generalizirana anksioznost, depresija, hujše psihosomatske težave ali komorbidna
stanja odvisnosti od alkohola in/ali legalnih oz prepovedanih drog. Zgodnje prepoznavanje in
zdravljenje omenjenih motenj je zato ključnega pomena.
Psihološka obravnava psihološkega stresa zaradi izpostavljenosti kritičnemu incidentu je adaptivni,
kratkoročni način psihološke pomoči, ki se orientira izključno na takojšen in jasen problem. Vključuje
lahko a.) psihološko pripravljenost oz strategije ukrepanja ob kritičnih incidentih, b) zdravljenje
akutnega kriznega stanja in c) sledenje in psihološka pomoč po dogodku. Namen je, da se oseba, ki je
bila izpostavljena kritičnemu dogodku vrne v njihovo dnevno rutino brez hujših psiholoških posledic.
Pri zdravljenju PTSM uporabljajo številne metode: psihoterapija, medikamentozno zdravljenje,
psihosocialna terapija in rehabilitacija. Od psiholoških pristopov je dokazano uspešna kognitivno
vedenjska psihoterapija. PTSM se lahko zdravi tudi, če se pojavi leta po travmatskem dogodku. Načini,
kombinacije posameznih metod so odvisne od resnosti simptomov in od tega, koliko časa je minilo od
travmatičnega dogodka do pojava simptomov.
ZAKLJUČEK
V urgentnih službah moramo poskrbeti za nudenje strokovne pomoči ob pojavu težav, ki so
povezane s stresom. Prepoznavanje stresa in destigmatizacija psiholoških težav ter pogovor o
psiholoških stiskah osebja je ključnega pomena za ohranjanje duševnega zdravja zaposlenih. Kolege, ki
so psihološko občutljivejši za razvoj s stresom povezanih psiholoških stanj, mlajše, manj izkušene
kolege je potrebno izobraziti, pripraviti na potencialne kritične incidente, v kolikor pa do njih pride,
nuditi ustrezno pomoč. Uvajanje intenzivnih komunikacijskih strategij predstavlja zaščitni dejavnik.
169
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
S.P., Mi.K., Domačini v Domajincih brutalno pretepli zdravstvenega reševalca. Delo (Ljubljana), 2015.
http://www.delo.si/novice/slovenija/domacini-v-domajincih-pretepli-zdravstvena-resevalca.html (dostop
14.5.2015).
Jonsson A, Segesten K, Mattsson B: Post-traumatic stress among Swedish ambulance personnel. Emerg Med J
2003, 20:79-84.
Lowery K, Stokes MA: Role of peer support and emotional expression on posttraumatic stress disorder in student paramedics. J Trauma Stress 2005, 18(2):171-179.
CB Fjeldheim, J Nöthling, K Pretorius, M Basson, K Ganasen, Robin Heneke et al. Trauma exposure, posttraumatic stress disorder and the effect of explanatory variables in paramedic trainees. BMC Emerg Med. 2014; 14: 11.
A Smith, K Roberts. Interventions for post-traumatic stress disorder and psychological distress in emergency
ambulance personnel: a review of the literature. Emerg Med J. 2003 January; 20(1): 75–78.
170
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
VPLIV RSI NA HEMODINAMSKE PARAMETRE V
PREHOSPITALNEM OKOLJU PRI POŠKODOVANCIH Z
IZOLIRANO HUDO POŠKODBO GLAVE
IMPACT OF RSI ON HAEMODYNAMIC IN PATIENTS WITH
TRAUMATIC BRAIN INJURY (TBI) IN PREHOSPITAL ENVIRONMENT
Vitka Vujanović*, Matej Strnad*,**
* Center za nujno medicinsko pomoč, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, C. proletraskih brigad 21, 2000
Maribor
** Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor
Izvleček
V prispevku prikazujemo izsledke naše raziskave o vplivu hitre sekvenčne intubacije (RSI) na terenu na
hemodinamske parametre izmerjenene v prehospitalnem okolju pri poškodovancih s hudo poškodbo
glave (HPB). Ugotovili smo, da se značilno poveča saturacija s kiskom periferne arterijske krvi, prav tako
se tudi zniža frekvenca srca pri poškodovancih, ki so preživeli. Naša raziskava potrjuje ugoden vpliv RSI
na hemodinamske parametre v prehospitalnem okolju.
Abstract
The paper presents results of our research on the impact of prehospital rapid sequence intubation
(RSI) on haemodynamic parameters measured in the field in the injured with severe traumatic brain
injury (TBI). We found increased saturation of peripheral arterial blood with oxygen and decreased heart
rate in the survivors after RSI. Our study confirms favorable influence of RSI on haemodynamic parameters
in pre-hospital environment.
IZHODIŠČE
Najpogostejši vzrok invalidnosti in smrti v svetu je huda poškodba glave (HPB). Patofiziološko delimo
hudo poškodbo glave na primarno, ki nastane ob delovanju sile, in sekundarno, ki nastane kot posledica
patofizioloških procesov med in po primarni poškodbi. Pristop in zdravljenje poškodovanca na terenu
ima pomemben vpliv na patofiziološke procese in s tem neporedno vpliva na obseg sekundarne
poškodbe. V zadnjem času je predvsem oskrba dihalne poti s hitrosekvenčno intubacijo (RSI) največji
kamen spotike med zagovorniki in nasprotniki intubacije v izvenbolnišničnem okolju.
Obravnava poškodovanca v prehospitalnem okolju je po smernicah Brain Trauma Fundation usmerjena
na preprečevanje sekundarnih poškodb, ki nastanejo zaradi hipoksije ter hipotenzije. Po študijah
Traumatic Coma Data Bank (TCDB) že enkratna epizoda, ne glede na čas trajanja, hipoksije (PaO2<60
mmHg oziroma 8 kPa) z ali brez hipotenzije (sistolni krvni tlak < 90 mmHg), povečujeje umrljivost in nivo
invalidnosti ob odpustu.
Pri oskrbi dihalne poti z zgodnjo endotrahealno intubacijo (ETI) zagotovimo največjo zaščito dihalne
poti ter preprečujemo hipoksijo z nemotenim dovajanjem kisika, ki na možganovimo deluje zaščitno in
hkrati toksično, če je koncentracija kisika previsoka. Zapleti samega postopka intubacije, sprožitev
bruhanja z aspiracijo, intubacija v desno sapnico ali v požiralnik in zmaknitev tubusa po uspešni intubaciji,
lahko poleg neprimerne preoksigenacije dodatno privedejo do desaturacije poškodovanca, medtem ko
so zapleti mehanskega predihavanja hipo- in hiperkapnija ter povišan intratorakalni tlak, ki znanjša venski
priliv. [1] Po uspešni intubaciji vzdržujemo vrednosti delni tlak CO2 ob koncu izdiha (petCO2) med 35
171
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
in 40 mmHg. Parametre ventilatorja nastavimo na 10 do 12 vdihov z volumnom 6 do 7 mL/kg idealne
telesne teže poškodovanca. Izjema je klinična slika herniacije. [1,2,3,9,10]
Kljub priporočilom, ki svetujejo vzdrževanje krvnega tlaka nad 90 mmHg, je ciljni sistolni krvni tlak pri
izolirani poškodbi glave višji, in sicer med 120 in 150 mmHg, predvsem zaradi dinamike prekrvavitve
možgan. [5,6,7,8]
METODE RAZISKAVE
Zaradi ocene vpliva zgodnje hitrosekvenčne intubacije (rapid sequence intubation – RSI) na
hemodinamske parametre izmerjene prehospitalno pri poškodovancih z izolirano hudo poškodbo glave
smo retrosprektivno pregledali dokumentacijo 52 poškodovancev s HPB v obdobju od januarja 2000 do
decembra 2012. Študija je bila razdeljena v dve podskupini, in sicer na preživele in nepreživele ob
odpustu.
Pri bolnikih je bila opravljena RSI zaradi ocenjene Glasgow koma skale (GKS) manj kot 8 ob prihodu
ekipe na teren, grozeče zapore dihalne poti ali nezmožnosti ventilacije. Po opravljenem postopku je bila
lega tubusa potrejena klinično z avskutacijo ter s kapnometrijo (petCO2). Od prihoda do predaje
poškodovancev v bolnišnici smo spremljali vitalne znake (srčni utrip, sistolni krvni tlak, saturacija periferne
arterjske krvi s kisikom). Poškodovanci so bili med transportom do intenzivne enote Univerzitetnega
kliničnega centra v Mariboru mehansko ventilirani s 100% kisikom. Parametri mehanske ventilacije kot
izbor zdravil za RSI so bili odvisni od posameznega zdravnika.
REZULTATI
Tabela 1. Vitalni znaki poškodovancev pred in po RSI.
HR1
(min-1)
HR2
(min-1)
P -test
SBP1
(mmHg)
SBP2
(mmHg)
P - test
SaO21
SaO22
P -test
Preživeli
93
(76-100)
83
(73-90)
0.0443
140
(103-149)
130
(123-151)
0.8363
89
(80-94)
100
(99-100)
<0.0013
Nepreživeli
90
(65-100)
80
(70-95)
0.5053
130
(113-169)
149
(131-174)
0.1173
89
(80-95)
100
(97-100)
<0.0013
Okrajšave: RSI; hitrosekvenčna intubacija; HR, frekvenca srca; SBP, sistolni krvni tlak; SaO2, saturacija arterijske krvi s kisikom.
1vrednosti pred RSI, 2vrednosti po RSI, 3Wilcoxon Signed Ranks test
V študiji opažamo pomembno višje vrednosti saturacije periferne arterijske krvi s kisikom po RSI v
obeh skupinah poškodovancev (tabela 1). Pri skupini preživelih je bil tudi statistično značilen padec v
frekvenci srca, kar nakazuje na primerno sedacijo in analgezijo med postopkom RSI.
Mnoge študije dokazujejo večjo umrljivost poškodovancev z izolirano hudo poškodbo glave, pri katerih
je opravljena ETI v prehospitalnem okolju. [9, 10] Naša analiza za razliko od prejšnjih ne primerja
poškodovancev z izolirano HPB, ki so bili ali niso bili intubirani na terenu, saj so vsi bolniki v naši enoti z
izolirano HPB intubirani na terenu od leta 2000. Kljub temu, da naša analiza potrjuje ugoden vpliv RSI na
vitalne znake pri poškodovancih s HPB, pa pri poškodovancih s HPB ostaja umrljivost visoka (cca 45 %).
DISKUSIJA IN ZAKLJUČEK
Pristop in zdravljenje poškodovancev s hudo poškodbo glave v prehospitalnem okolju po smernicah
Brain Trauma Fundation vključuje oskrbo dihalne poti in preprečevanje hipoksemije. Dokončna oskba
dihalne poti je še vedno endotrahealna intubacija. Glede na možne zaplete je potrebno neprekinjeno
spremljanje vitalnih znakov (saturacija periferne arterijske krvi s kisikom, krvni tlak, srčni pulz) od prvega
stika s poškodovancem. S protokolom RSI, dodatno uporabo pasivne oksigenacije in stalnim nadzorom
nad vitalnimi znaki lahko zmanjšamo možnost hipoksemije in hipotenzije kot zapleta indukcije z zdravili.
Odmerjanje zdravil prilagodimo glede na oceno hemodinamskega stanja poškodovanca, ki je na terenu
omejeno. [1,2,3,9,10]
172
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Po študijah je umrljivost intubiranih poškodovancev večja, vendar pa primerjalno ni razlike v končnem
izidu zdravljenja. V študijah, ki ugotavljajo, da je umrljivost intubiranih poškodovancev s HPB višje v
primerjavi z ne-intubiranimi poškodovanci, so ponavadi zajeti poškodovanci z več različnimi poškodbami
(tudi HPB), kjer so imeli intubirani bolniki statsitično značilno višji ISS (Injury Severity Score). [10] To
pomeni, da je skupina poškodovancev, ki so bili intubirani, bili bolj poškodovani v primerjavi s tistimi, ki
niso bili intubirani in tako skupini nista primerljivi. Prav tako v raziskavah (predvsem v anglosaksonskem
svetu), ki analizirajo vpliv intubacije na izhod ponesrečencev, intubacijo opravljajo tehniki z omejenim
znanjem in z omejeno dostopnostjo do zdravil [2], kar povečuje stopnjo tveganja za zaplete med samim
postopkom intubacije in zato slabšim izhodom. Študije opozarajajo, da je za postopek RSI na terenu
potrebna primerna uporaba zdravil predvsem mišičnih relaksantov s primerno analgezijo in sedacijo. [2]
Ocena z GKS nam poda grobo oceno stanja poškodovanca, vendar nam ne pove ničesar o sami poškodbi
možganovine. Prav tako ni podatkov o uporabi zdravil, ki bi bila najpimernejša, glede na vrsto poškodbe.
Poleg tega pa velja vzeti v razmislek ustaljen način analize podatkov, ki nam ne omogoča izključitev
manjših faktorjev, ki bi omogočili razdelitev poškodovancev v več podskupin in s tem prepoznvo
dodatnih dejavnikov, ki vplivajo na smrtnost poškodovancev. [3,4]
LITERATURA
1.
Murray J, Demetriades D, Berne T, et al. Prehospital intubation in Patients with severe head injury. J Trauma
2000;49:1065-1070.
2. Davis D, Peay J, Sise M, et al. The impact of prehospital endotracheal intubation on outcome in moderate to
severe traumatic brain injury. J Trauma, 2005; 58:933-939.
3. Davis D, Peay J, Sise M, et al. Prehospital airway and ventilation management: A trauma score and injury severity score – based analysis. J Trauma, 2010; 69:294-300.
4. Warner K, Cuschieri J, Copass M, et al. The impact of prehospital ventilation on outcome after severe traumatic
brain injury
5. Butcher I, Mass AI, Lu J, Marmarou A, Murray GD, Mushkudiani NA, et al. Prognostic value of admission blood
pressure in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma. 2007;24:294-302.
6. Brenner M, Stein DM, Hu PF, Aarabi B, Sheth K, Scalea TM. Traditional systolic blood pressure targets underestimate hypotension-induced secondary brain injury. J Trauma
7. Berry C, Ley EJ, Bukur M, Malinoski D, Margulies DR, Mirocha J, et al. Redefining hypotension in traumatic brain
injury. Injury. 2012;43:1833-7.
8. Eastridge BJ, Salinas J, McManus JG, Blackburn L, Bugler EM, Cooke WH, et al. Hypotension begins at 110 mmHg:
redefinig “hypotension” with data. J Trauma. 2007;63:291-9.
9. Dumont TM, Visioni AJ, Rughani AI, Tranmer BI, Crookes B. Inappropriate prehospital ventilation in severe traumatic brain injury increases in-hospital mortality. J Neurotrauma. 2010;27:1233-41.
10. Bukur M, Kurtovic S, Berry C, Tanios M, Margulies DR, Ley EJ, et al. Pre-hospital intubation is associated with
increased mortality after traumatic brain injury. J Surg Res. 2011;170:e117-21.
173
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
UPORABA USMERJENEGA ULTRAZVOČNEGA PREGLEDA
V PREHOSPITALNIH ENOTAH SLOVENIJE
USE OF POINT-OF-CARE ULTRASOUND
IN PREHOSPITAL UNITS OF SLOVENIA
Špela Baznik, Emina Hajdinjak
Splošna nujna medicinska pomoč Ljubljana, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
Izvleček
V zadnjih letih se je uporaba usmerjenega ultrazvočnega pregleda (point-of-care ultrasound, POCUS)
na urgentnih oddelkih izredno povečala. Z raziskavo smo želeli ugotoviti, kakšna je uporaba POCUS-a
v prehospitalnih enotah v Sloveniji.
Abstract
The use of point-of-care ultrasound (POCUS) has increased rapidly in the emergency department
(ED) in recent years. The objective of our survey was to characterize the current practice of POCUS
performed by emergency physicians in prehospital EDs in Slovenia.
METODE IN MATERIALI
Vprašalnik s 16 vprašanji je bil poslan v elektronski obliki 59 predbolnišničnim enotam nujne
medicinske pomoči v Sloveniji in njihovim zdravnikom. Zajemal je vprašanja z izbiro več možnih
odgovorov glede uporabe POCUS-a v predbolnišničnem okolju, tako pri delu v urgentni ambulanti kot
tudi na terenu, kakšen UZ aparat uporabljajo, sonde, ki jih imajo na razpolago, v kakšnih kliničnih
primerih uporabljajo POCUS, katere protokole/preiskave uporabljajo največ, kje so se naučili uporabe
usmerjenega UZ pregleda, ali se zanesejo na svojo preiskavo in ali ugotovitve zapišejo v izvid.
REZULTATI
Skupno smo prejeli 142 odgovorov iz 40 NMP enot v Sloveniji (od poslanih 59 NMP enotam), od tega
jih ima polovica (71 zdravnikov) v 18 NMP enotah UZ aparat na voljo, druga polovica ne (v 22 NMP
enotah).
Podrobneje smo analizirali 71 vprašalnikov (od tega jih je vprašalnik izpolnilo 45 specialistov, 24
specializantov, 1 sobni zdravnik in 1 brez opredelitve), kjer imajo zdravniki na razpolago UZ aparat. Od
tega so na vprašalnike odgovorili v večini družinski (46,5 %) in urgentni (39,4 %) zdravniki, v starosti 3140 let (46,5 %), 41-50 let (28,2 %) in pod 30 let (14,1 %).
Prenosni UZ aparat ima na voljo 53 (74,6 %) zdravnikov, ostali imajo klasični UZ aparat (16, 22,5 %) ali
pa imajo oba (2, 2,8 %). Od tistih, ki imajo prenosni UZ aparat (55), jih 18 (32,7%) prenosnega UZ aparata
na terenu ne uporablja. Od teh 18 zdravnikov, ki prenosnega UZ ne uporablja na terenu, je kar dobra
tretjina redno zaposlena v NMP (6/18, 33 %). Več kot polovica (13/25, 52 %) izmed zdravnikov, ki v NMP
samo dežurajo in tam niso redno zaposleni, na terenu uporablja UZ, kjer je na voljo.
Vse tri ultrazvočne sonde (abdominalno, linearno in kardialno) ima na UZ aparatu na voljo 50 (70,4 %)
zdravnikov, 21 (29,5 %) pa dve ali eno ultrazvočno sondo.
Za vzpostavitev težkega venskega dostopa ali različne punkcije uporablja UZ 20 (28,2 %) zdravnikov.
Večji del zdravnikov 53 (74,6 %) je mnenja, da jim uporaba POCUS-a pomaga pri kliničnih odločitvah.
Večinoma (64,8 %) zaupajo v svoj izvid POCUS-a, vedno so v izvid prepričani v 8,5 %, občasno pa v 15,5
174
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
%. V 43,7 % primerih izvid POCUS-a zapišejo v izvid pregleda, v 43,7 % pa zapišejo izvid le včasih. Znanje
o POCUS-u so pridobili v večini z World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS)
tečajem (74,6 %), nekateri preko spleta (46,5 %) in/ali med kroženjem specializacije (33,8 %).
V grafu 1 je razvidna uporaba POCUS-a za različne preglede/protokole tako v ambulanti NMP in na
terenu.
Graf 1. Uporaba POCUS-a v ambulanti NMP in na terenu. Razlaga kratic. AA: abdominalna aorta, GVT: globoka
venska tromboza, E-FAST: Extended Focused Assessment With Sonography for Trauma, FOCUS: focused cardiac
ultrasound, RUSH: Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension, MSK: mišičnoskeletni sistem.
RAZPRAVA
UZ aparat imajo tako velike kot manjše NMP enote, od PHE enot le 2 PHE enoti nimata na razpolago
UZ aparata.
Kadar zdravniki uporabljajo POCUS v ambulanti NMP, najpogosteje ocenjujejo abdominalno aorto,
nato ledvice, žolčnik, globoke vene spodnjih okončin, sledi POCUS pljuč, E-FAST in FOCUS. Ob pregledu
na terenu pa zdravniki zelo pogosto ocenjujejo abdominalno aorto, naredijo E-FAST, FOCUS, POCUS
pljuč in RUSH. Na terenu torej zdravniki najprej ocenjujejo tisto, kar najbolj ogroža življenje - iščejo
vzroke šoka, dispneje, reverzibilne vzroke srčnega zastoja ... Skladno s slednjimi rezultati je tudi dejstvo,
da je zdravnik aktiviran in gre na teren z reanimobilom, kadar klic za nujno intervencijo pokaže, da gre
pri bolnikih za življenje ogrožajoča stanja, ki so največkrat povezana z akutnimi obolenji srca, pljuč,
krvavitvami, hudimi okužbami in resnimi poškodbami. V ambulanti NMP pa se zdravniki večkrat
srečujejo tudi z akutnimi stanji, ki so povezana z obolenji organov, ki sama po sebi hipno ne ogrožajo
življenja bolnikov, je pa prav, da jih prepoznajo in bolnike ustrezno zdravijo. Predvsem gre za
prepoznavo akutnih bolezenskih stanj žolčnika, ledvic in morebitne globoke venske tromboze spodnjih
okončin in POCUS je pri tem lahko v veliko pomoč.
Zdravniki v večini svojemu POCUS pregledu zaupajo. Kljub temu samo slaba polovica zdravnikov v
izvid zmeraj vpiše najdbe svojega POCUS pregleda, druga polovica to stori občasno.
Največji del zdravnikov (74,6 %) je pridobil znanje z dvodnevnim tečajem WINFOCUS-a, ki se redno 12x letno izvaja tudi v Sloveniji. Svoje znanje jih kar polovica nadgrajuje z iskanjem vsebin prek spleta, z
ultrazvokom pa se urgentni zdravniki srečujejo tudi med kroženjem radiologije v času specializacije.
Predvsem zato, ker so zdravniki v NMP prepuščeni v največji meri lastnemu interesu za dodatno
izobraževanje iz uporabe POCUS-a, je izredno pomembno, da postane POCUS del učnega načrta
specializantov vseh specialnosti, ki se vključujejo v delo v urgentnih ambulantah, še posebej pa
urgentnega zdravnika, ki si lahko z ultrazvokom izjemno pomaga pri oskrbi bolnikov in poškodovancev
že v predbolnišničnem okolju in na terenu. Pomembno je, da uporabo POCUS-a podpirajo tudi
radiologi, ki lahko poleg intenzivistov, internistov in kardiologov postanejo pomemben člen v
izobraževanju POCUS-a. Hkrati pa se morajo izvajalci POCUS-a zavedati svojih omejitev in imeti dovolj
znanja o POCUS-u, da le tega delajo zanesljivo in zaupajo svojim ugotovitvam.
175
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ZAKLJUČEK
Z raziskavo smo ugotovili, da je uporaba POCUS-a v prehospitalnih enotah Slovenije že razširjena, še
vedno pa ostajajo številne NMP enote, ki UZ aparata še nimajo ali pa ni namenjen delu v ambulantah
NMP in na terenu. Tudi zdravniki, ki imajo na voljo prenosni UZ aparat, le tega še vsi ne uporabljajo tudi
za delo na terenu.
Želimo si, da bi se uporaba POCUS-a razširila med vse zdravnike, ki delajo v prehospitalnem okolju tako za delo v urgentni ambulanti kot na terenu. Prednosti uporabe POCUS-a so številne: uporaba v
prehospitalnem okolju kot enega izmed ključnih diagnostičnih postopkov pri kritično bolnemu in
poškodovanemu, hitrost uporabe, prenosljivost in ponovljivost.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Via G et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. J Am Soc
Echocardiogr. 2014 Jul;27(7):683.e1-683.e33.
Pirozzi C, Numis FG, Pagano A, Melillo P, Copetti R, Schiraldi F. Immediate versus delayed integrated point-ofcare-ultrasonography to manage acute dyspnea in the emergency department. Crit Ultrasound J. 2014 Apr
27;6(1):5.
Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014 Jan 9;4(1):1.
Sheng AY, Dalziel P, Liteplo AS, Fagenholz P, Noble VE. Focused Assessment with Sonography in Trauma and
Abdominal Computed Tomography Utilization in Adult Trauma Patients: Trends over the Last Decade. Emerg
Med Int. 2013;2013:678380.
Volpicelli G et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive
Care Med. 2012 Apr;38(4):577-91.
J Henneberry R et al. Use of point of care sonography by emergency physicians. CJEM. 2012 Mar;14(2):106-12.
Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. Bedside ultrasound in resuscitation and the rapid ultrasound in
shock protocol. Crit Care Res Pract. 2012;2012:503254.
Prosen G, Klemen P, Strnad M, Grmec S. Combination of lung ultrasound (a comet-tail sign) and N-terminal probrain natriuretic peptide in differentiating acute heart failure from chronic obstructive pulmonary disease and
asthma as cause of acute dyspnea in prehospital emergency setting. Crit Care. 2011;15(2):R114.
176
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PRIKAZI PRIMEROV
CASE REPORTS
177
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
TUJEK, KI ZAPIRA SVETLINO POŽIRALNIKA PRI OTROKU
Z AVTIZMOM – KDO SME OPRAVITI NUJNO
ENDOSKOPIJO?
FOREIGN BODY OBSTRUCTING THE ESOPHAGUS IN A CHILD WITH
AUTISM – WHO CAN CARRY OUT URGENT ENDOSCOPY?
Pavel Skok*, Bogdan Čižmarevič**
*Klinika za interne bolezni, Oddelek za gastroenterologijo, Univerzitetni klinični center Maribor,
Ljubljanska ul, 5, 2000 Maribor
** Oddelek za otorinolaringologijo in maksilofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Maribor,
Ljubljanska ul, 5, 2000 Maribor
Izvleček
V prispevku je predstavljen 8-letni avtistični otrok, pri katerem je bil potreben intraoperativni
endoskopski poseg zaradi zagozdenega tujka, kovinske frnikole, v požiralniku. Avtorja poudarita
pomen pojasnilne dolžnosti pri pridobitvi soglasja za endoskopski poseg pri starših. Spektroavtistična
motnja je del širšega spektra razvojnih motenj, znanih kot pervazivne razvojne motnje, ki se pojavijo v
zgodnjem otroštvu. Čeprav etiologija teh motenj še ni pojasnjena, se zdi, da so za razvoj avtizma
pomembni genetski, imunski in okoljski dejavniki.
Abstract
In this paper, the authors presents a 8-year-old autistic child, in which intraoperative endoscopy was
required, to remove a foreign body, metal marble, obstructing the esophagus. The authors emphasize
the importance of appropriate clarification in obtaining informed consent for endoscopic intervention
in parents. Autism spectrum disorder is part of a broader spectrum of developmental disorders
appearing in early childhood, known as pervasive developmental disorders. Although its etiology is not
yet known today, genetic, immunological and environmental factors are considered relevant for the
development of autism.
UVOD
Tujki v prebavni cevi so redko vzrok nujnega stanja (1,2). Najpogosteje se zataknejo v požiralniku, ki
je najožji del prebavne cev, redkeje v želodcu ali drugih delih prebavne cevi. V prebavno cev zaidejo
običajno ob hranjenju ali po pomoti, psihiatrični bolniki in kaznjenci pa jih zaužijejo tudi namenoma.
Med psihiatričnimi bolniki s tem zapletom se v zadnjem obdobju pojavljajo tudi tisti z motnjami
hranjenja. Med najbolj ogrožene skupine za zaužitje tujkov sodijo mlajši otroci, ki pogosto pogoltnejo
dele igrač med igro ali med »okušanjem« igrač. Posebna oblika razvojne motnje, ki se pojavi v otroštvu,
je avtizem, ki predstavlja motnjo z moteno socialno interakcijo, zoženjem interesov, stereotipno
ponavljajočim se vedenjem, kar lahko spremlja mentalna retardacija in epilepsija, s prizadetostjo
prebavil in autoimunskimi motnjami (3,4). Raznolikost simptomov in kliničnih znakov je pri tej motnji
izrazita. V sedanjosti se namesto izraza avtizem uporablja sinonim »spektroavtistična motnja« (SAM), ki
vključuje tudi lažje oblike in predstavlja del širšega spektra razvojnih motenj (t.i. pervazivne razvojne
motnje) (4,5). Posebno obliko teh motenj predstavlja Aspergerjeva motnja, ki jo prepoznamo šele
kasneje, običajno v šolskem obdobju (3). V prispevku avtorja predstavita 8–letnega avtističnega otroka,
pri katerem je bila potrebna intraoperativna endoskopija za odstranitev tujka, ki je popolnoma zapiral
svetlino požiralnika.
178
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PREDSTAVITEV BOLNIKA
Na dan sprejema, v soboto, je 8-letni avtistični deček med igro ob 17.30 uri pojedel kovinsko frnikolo.
Neposredno potem je začel jokati in se sliniti, slina se mu je nabirala v nosu in ustih. Mama je imela
občutek, da deček ne more požirati, težav z dihanjem ni opazila. Starša sta ga takoj odpeljala v nujno
pediatrično službo naše ustanove. Po pregledu, so ga zaradi suma na obstrukcijo požiralnika, odpeljali
na Oddelek za Otorinolaringologijo in maksilofacialno kirurgijo. Dežurni zdravnik je poskusil v anesteziji
odstraniti zagozdeno kovinsko frnikolo v bližnjem delu požiralnika. Kljub številnim poskusom z
instrumenti in prijemalkami, odstranitev ni uspela, zato je okoli 19.30 poklical na pomoč dežurnega
gastroenterologa zaradi poskusa endoskopske odstranitve. Endoskopist ni imel licence za opravljanje
endoskopije pri otrocih, kar je v pogovoru s starši tudi pojasnil. Glede na zaporo požiralnika, ki je trajala
že več 120 minut, so se starši strinjali s poskusom endoskopske odstranitve, saj bi sicer dečka v
spremstvu morali prepeljati v UKC v Ljubljano. Med posegom je endoskopist ulovil frnikolo veliko 1 cm
v »mrežo« za lovljenje tujkov in jo brez poškodbe požiralnika odstranil. Po posegu in zbujanju je deček
zaradi dispneje prejel dodatek kisika po nosni cevki ter kortikosteroid v iv. obliki. Zaradi opazovanja po
posegu je bil nato premeščen na Kliniko za pediatrijo. V kliničnem stanju ob sprejemu ni bilo odstopanj,
zasičenje s kisikom je bilo po zbujenju 98 %, RR 110/70 mm Hg. V zdravljenje so bile uvedene infuzije
0,9 % fiziološke raztopine in 5 % glukoze, v iv. obliki so nadomeščali elektrolite in vitamine, ob tem je
prejemal še inhalacije s fiziološko raztopino, adrenalinom in dexametazonom. Po dveh dnevih
opazovanja je bil brez zapletov odpuščen iz ustanove.
RAZPRAVLJANJE
Tujki v prebavni cevi redko povzročijo nujna stanja. Najpogosteje jih ugotovimo v požiralniku, ki je
najožji del prebavne cevi, redkeje želodcu, le izjemoma v tankem ali debelem črevesu (1). Običajno se
tujek zagozdi na mestih, kjer je svetlina prebavne cevi fiziološko zožena, ali na zožitvah, ki so posledica
bolezenskega procesa. V požiralniku se najpogosteje zagozdi v zgornji tretjini. Zaradi zapore in
oviranega prehoda hrane se ob tujkih v zgornji prebavni cevi običajno razvije značilna klinična slika z
bolečinami pri požiranju (odinofagijo), slinjenjem ter bolečinami v prsnem košu. V prebavno cev zaidejo
tujki običajno ob hranjenju, po pomoti, pri majhnih otrocih tudi iz radovednosti, zato so na igračah in
priloženih navodilih pogosta opozorila (2). Nekatere skupine oseb, npr. kaznjenci, jih pogoltnejo
namenoma, pogosto pa jih najdemo tudi pri psihiatričnih bolnikih in alkoholikih. Zelo redko obliko
motnje v hranjenju psihiatričnih bolnikov imenujemo »pika« (pica, lat. sraka), lastnost, da požirajo
docela neprimerne snovi, kot so predmeti iz plastike, tkanine, omet ali premog (6). Otroci sodijo med
tiste, ki pogosto pogoltnejo tujke, v literaturi je moč najti podatek, da je bilo zaužitje tujka pri otroku
prvič zabeleženo 1692, ko je Friderik Veliki (Brandenburški princ) v starosti 4 let pogoltnil zaponko
čevlja (7). Otroci so po naravi radovedni, zato ni neobičajno, da ob »okušanju« sveta, ki jih obdaja,
predstavljajo najbolj ogroženo skupino za zaužitje tujkov. Podatki ameriškega »Združenja centrov za
zastrupitve« za leto 2011 kažejo, da več kot 110.000 oseb letno zaužije tujke, med njimi je več kot 85%
otrok. Zaužiti tujki so pogosto deli igrač, frnikole, baterije, kovanci, magneti in koničasti tujki (7,8).
Pri opisanem otroku, ki je pogoltnil kovinsko frnikolo med igro, so avtizem ugotovili v zgodnjem
otroštvu. Rodil se je v 32. tednu nosečnosti z nizko porodno težo, daljše obdobje se je zdravil v
intenzivni enoti. V starosti 18 mesecev je shodil in začel govoriti, v naslednjih letih se je obseg besed
počasi zmanjšal, v starosti osem let pove le nekaj besed. Socialni stiki so okrnjeni. SAM predstavlja
skupino pervazivnih razvojnih motenj, boljše razumevanje in razlaga teh motenj je bila pridobljena v
zadnjih dveh desetletjih. Bolezen se običajno razvije že pred 3. letom, prizadene okrog 9/1000 oseb in
je bolj pogosta pri otrocih moškega spola (3–4:1) (5). Pri 20–30 % obolelih otrok nastopi v starosti 18–24
mesecev izrazito obdobje avtistične regresije, v katerem otroci izgubijo že pridobljeno govorno znanje.
Po mnenju nekaterih raziskovalcev pojavnost SAM v zadnjih 10 letih narašča, vendar ni jasnega
odgovora, ali je pojavnost resnično povečana ali pa je to posledica natančnejše opredelitve tega stanja
in boljšega zdravstvenega nadzora otrok. Pogostnost pojavljanja SAM in nekatera spoznanja s področja
nevrobiologije, genetike, psihologije in obravnave so bila strokovni javnosti v Sloveniji predstavljena
leta 2006, pa tudi v naslednjih letih so se nekateri slovenski raziskovalci skrbno in ciljano ukvarjali s tem
problemom (4,5). Glede na izsledke maloštevilnih raziskav in mnenje strokovnjakov, je najverjetneje, da
kombinacija genetskih, nekaterih presnovnih, imunskih in okoljskih dejavnikov vpliva na razvoj SAM.
Med okoljskimi dejavniki, ki lahko vplivajo na patogenezo avtizma, so zlasti prenatalna izpostavljenost
talidomidu, antikonvulzivom, nekaterim virusnim okužbam ter izpostavljenost pesticidom. Tudi
poliklorirani bifenili (PCB), težke kovine in živo srebro (Hg), sodijo med dejavnike, ki lahko vplivajo na
179
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
pojav teh motenj (5). Klinična diagnoza SAM sloni na sprejetih merilih, skrbni oceni in izkušnjah redkih
strokovnjakov s tega področja (3,4).
Starše je sinovo stanje zelo obremenjevalo, zato je bil pogovor po neuspehu operativne odstranitve
tujka zahteven, saj nobena od ponujenih možnosti zdravljenja, prevoz v soboto zvečer v Univerzitetni
klinični center Ljubljano ali poskus endoskopista brez ustrezne licence za otroke, ni bila optimalna. Po
premisleku so se odločili za slednjo možnost. Avtorja seveda premišljujeta tudi o možnosti, da bi pri
posegu prišlo do zapletov in neugodnega poteka. Čeprav imamo v medicini praviloma sprejeta in
zapisana pravila ukrepanja (beri »klinične poti«), pa je pogosto potrebno, po premisleku, ubrati tudi
drugo pot.
ZAKLJUČEK
Predstavljeni avtistični otrok z zagozdenim tujkom v požiralniku je primer, kako težavne so včasih
naše klinične odločitve in kateri dejavniki vplivajo nanje. Pri teh odločitvah se moramo zavedati svojih
omejitev, a tudi zaupati v pridobljene izkušnje in skušati rešiti problem bolnika. Avtorja upata, da bomo
zdravniki tudi v bodoče probleme bolnikov v primerjavi s pravniki obravnavali drugače.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Chaves DM, Ishioka S, Felix VN, Sakai P, Gama-Rodrigues JJ. Removal of a foreign body from the upper gastrointestinal tract with a flexible endoscope: a prospective study. Endoscopy 2004;36:887–92.
Skok P, Ocepek A, Ćeranić D. Pomen nujne endoskopije zgornjih prebavil pri odstranjevanju tujkov - rezultati
obdobja 1994-2008. Acta medico-biotechnica 2008; 1 (1):37-43.
Williams JG, Higgins JP, Brayne CE. Systematic review of prevalence studies of autism spectrum disorders. Arch
Dis Child 2006; 91: 8–15.
Macedoni-Lukšič M. Specter Avtistične motnje. In: Kržišnik C, Battelino T, eds. Izbrana poglavja iz pediatrije–18:
Novosti v otroški gastroenterologiji, Novosti v pediatriji, Avtizem. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska
fakulteta, Katedra za pediatrijo; 2006. p. 115–26.
Kobal AB. Možni vplivi živega srebra na patogenezo avtizma. Zdrav Vestn 2009; 78:37 – 44.
Skok P. Zakaj tudi zobna ščetka lahko povzroči nujno stanje - predstavitev treh bolnic.
V: Gričar M(ur.), Vajd R(ur.). Urgentna medicina: izbrana poglavja 2012: zbornik. Ljubljana: Slovensko združenje
za urgentno medicino, 2012, str. 305-307.
Wright CC, Closson FT. Updates in pediatric gastrointestinal foreign bodies. Pediatr Clin North Am 2013;
60(5):1221-39.
Jayachandra S, Eslick GD. A systematic review of paediatric foreign body ingestion: presentation, complications,
and management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013;77(3):311-7.
180
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
HAEMORRHAGIA SUBARACHNOIDALIS
SUBARACHNOID HEMORRHAGE
Milan Popovič
PHE, Zdravstveni dom Novo mesto, Kandijska 4, 8000 Novo mesto
Izvleček
Uvod: Krvavitev med pajčevinasto in mehko možgansko ovojnico je zelo nevarno stanje, v katerem
umre 10-15 odstotkov pacientov, še predno pridejo v bolnišnico.1,2
V nekaterih primerih je ta krvavitev posledica poškodbe glave, v večini pa posledica šibkosti stene
krvne žile, ki se deformira v t. i. anevrizmo.1,3 Anevrizme možganskih žil običajno nastanejo v področju
Willisovega kroga.1,2,3 Za anamnezo anevrizme so značilni naslednji simptomi: glavobol v zatilju,
bruhanje, slabost, epileptični napadi, zmedenost in druge različne oblike motene zavesti, vse tja do
kome.1,2,3
Material in metoda: Ženska, stara 44 let, je bila zaklenjena v stanovanju. Še pred prihodom ekipe
PHE je bruhala. Ga. je ležala na postelji z nerazumljivimi glasovi, imela je groteskno mimiko in zelo
močne konvulzije na zgornjih udih. Po skorajda nemogočem pregledu je dobila v iv bolusu Apaurin 10
mg in Torecan 6,5 mg, nakar je bila nastavljena infuzija NaCl in titracija enake doze Apaurina.
Rezultati: Kmalu po terapiji bolnica je postala bolj mirna. Nastavljen je bil monitor in ugotovljeni so
bili naslednji parametri: R 16/min, P 80/min, NIBP 100/65, Glukoza 10,2 mmol/l, T 34,9*C in GCS 7. S
spremljanjem stanja na monitorju je bila hospitalizirana in takoj potem je bil narejen CT glave.
Diskusija: Nemir z groteskno mimiko in neartikuliranimi glasovi so nazorno pokazali motnje zavesti.
Pri tem so dominirale zelo močne konvulzije na zgornjih udih tako, da je vse skupaj bilo videti kot
epileptični sindrom. Pogled je bil deviiran navzgor, a morebitna pareza kranialnih živcev ni bila prisotna.
Po eni strani se je bolnica umirila in so prenehale konvulzije na zgornjih udih. Po drugi strani so:
groteskna mimika, deviacija pogleda in trajno motena zavest kazali na alteracijo možganov neznane
etiologije. Meningealne znake bi vsekakor bilo potrebno preveriti, ampak niti eden od njih ni bil
izvedljiv zaradi motene zavesti in motoričnega nemira s poglobljenim tonusom.
Zaključek: Klinično stanje epileptičnega sindroma je zmotna slika morebitne življenjsko nevarne
krvavitve med pajčevinasto in mehko možgansko ovojnico.
Abstract
Introduction: The bleeding between cobweb and soft membrane of brains is a very dangerous
condition, which causes 10-15 percents of death with patients even before they arrive to hospital. 1,2 In
some cases this bleeding is the result of a head injury but mostly it is due to the weakness of a vein wall,
which deforms into so called aneurysm.1,3 Aneurysms of a brain veins usually appear in the area of
Willis circle.1,2,3 Main symptoms for anamnesis of an aneurysm are: a headache at the back of head,
vomiting, nausea, epileptic attacks, perplexity and different other forms of disturbed consciousness
leading to a coma.1,2,3
Material and method: A woman of age 44 was locked in her flat. Before the arrival of PHE she was
womiting. Lying on a bed, she produced incomprehensive voices, she had grotesque mimic and very
strong convulsions on upper limbs. After nearly impossible examination she was given in iv bolus
Apaurin 10 mg and Torecan 6,5 mg, then infusion NaCl was set and titration of the same dosis Apaurin.
181
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Results: Soon after she had been given the therapy, the patient is became more calm. The monitor
was set and following parameters were been found: R 16/min, P 80/min, NIBP 100/65, Glucosis 10,2
mmol/l, T 34,9˚C and GCS 7.
A trending her condition on the monitor, she was hospitalized and CT of the head was made
immediately.
Discussion: Restlessness with a grotesque mimic and inarticulated voices showed evident the
disturbance of consciousness. Very strong convulsions were dominating on upper limbs which
appeared as an epileptic syndrom.
Her sight was deviated upwords, a possible paresis of brain nerves was not present. On one side the
patient became calm and convulsions on upper limbs stopped. But on other side: a grotesque mimic, a
deviation of the sight and constantly disturbed a condition of consciousnesss showed to the brain
alteration of unknown etiology.
It would have been obvious to control the meningeal signs, but none of them had been possible due
to a disturbed consciousness and a motoric restlessness with a deepened tonus.
Conclusion: Clinical condition of the epileptic syndrom is an erroneous picture of a possible life
dangerous bleeding between the cobweb and soft membrane of brain.
UVOD
Krvavitev v prostor med pajčevinasto in mehko možgansko ovojnico je življenjsko nevarna in je
posledica poškodbe glave ali šibkosti stene krvne žile, ki je predhodno deformirana v t. i. anevrizmo.1,2
Anevrizme se običajno pojavijo v Willisovem krogu in so dokaj zahrbtne (Slika !).1,2,3
Slika 1. Willisov krog.
Krvavitve po poškodbi glave se nahajajo v projekciji zloma in jih je neprimermo manj, kot so krvavitve
zaradi anevrizme krvne žile. Ko se pojavi krvavitev iz anevrizme, je le ta lahko usodna za preživetje
bolnika, saj jih 10-15 odstotkov umre še predno pridejo v bolnišnico.1,2,3
Za anamnezo anevrizme so značilni naslednji simptomi: glavobol v zatilju, bruhanje in slabost,
epileptični napadi in motena zavest.1,2,3,4
Če tonus ni močan in zavest ni globoko motena, je možno preveriti meningealne znake, ki so tipični
za krvavitev pod pajčevinasto ovojnico.1,2,3,4
182
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
MATERIAL IN METODA
Ženska, stara 44 let, je ležala na postelji z goteskno mimiko in močnimi konvulzijami na zgornjih udih.
Njena zavest je bila motena in slišati je bilo le nerazumljive glasove.
Pogled je bil deviiran navzgor, a morebitna pareza kranialnih živcev ni bila vidna. Spodnji udi so bili
v položaju ekstenzije.
Kljub temu da kliničnega pregleda ni bilo možno izvesti v celoti, je dobila bolnica v iv bolusu Apaurin
10 mg in Torecan 6,5 mg, nakar je bila nastavljena infuzija NaCl s titracijo drugega Apaurina v enaki dozi.
REZULTATI
Kmalu po terapiji je postala bolnica mirna in s pomočjo monitorja so bili ugotovljeni naslednji
parametri: R 16/min, P 80/min, NIBP 100/65, Glukoza 10,2 mmol/l, t 34,9˚C ter GCS 7.
Groteskna mimika ni popolnoma izzvenela in bolnica je bila s spremljanjem stanja na monitorju
hospitalizirana. Takoj po sprejemu je bil narejen CT glave (Slika 2-3).
Slika 2. CT glave.
Slika 3. CT glave.
183
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
DISKUSIJA
Groteskna mimika, nerazumljivi glasovi, deviacija pogleda navzgor, močne konvulzije na zgornjih
udih in zmedena zavest so na prvi pogled znaki, ki kažejo, da je bolnica v stanju epileptičnega
sindroma.5 Vendar je položaj spodnjih udov v ekstenziji v nasprotju s takšnim stanjem.
Če ne bi bile konvulzije in, če ne bi bilo tako močnega tonusa, bi vsekakor preverili morebitne
meningealne znake (Slika 4-5).
Slika 4. Meningealni znak Brudzinski.
Slika 5. Meningealni znak Kernig.
Izmerjeni parametri, ki so bili narejeni s pomočjo monitorja, niso nakazovali možne krvavitve v glavi.
Pa vendar je bilo vprašanje, zakaj se ponavljajo groteskna mimika in poglobitev motene zavesti (Slika 6).
Lahko bi sumili na krvavitev pod pajčevinasto ovojnico, pri kateri mesta poškodbe žile ne bi našli niti
z angiografijo.6 Takšno stanje se pripeti, kadar pride do diapedeze eritrocitov v področju srednjih
možganov.6
Pri opisanem kliničnem stanju je možno sumiti tudi na tumor v glavi, prirojeno žilno malformacijo ali
na intoksikacijo možganov kot posledico kroničnega uporabljanja psihoaktivne snovi.7
Tudi vnetje možganskih ovojnic, migrena ali tromboza venskega sinusa glave nikakor ne morejo biti
zanemarjeni v diferencialni diagnozi.8
184
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Slika 6. Aneurizma ICA.
ZAKLJUČEK
Krvavitev pod pajčevinasto ovojnico je življenjsko zelo nevarno stanje, ki je posledica poškodbe ali
šibkosti stene krvnih žil.
V nekaterih primerih je klinična slika tako spremenjena, da so v ospredju razmišljanja o neki drugi
bolezni, samo ne o krvavitvi.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bryan Jennett W.: An Introduction to Neurosurgery 1970; 192-218.
Suarez JI, Tarr RW, Selman WR.: Aneurismal subarachnoid hemorrhage. New England Journal of Medicine 2006;
354; (4): 387-96.
White PM, Wardlaw JM.: Journal of Neuroradiology 2003; 30; (5): 336-50.
Van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ.: Subarachnoid hemorrhage. Lancet 2007; 369: 306-18.
Hajnšek F.: Epilepsije. Zagreb: Jumena, 1979.
Symonds CP.: Spontaneous subarachnoid hemorrhage. Journal of Medicine 1924; 18: 93-122.
Longmore, Murray, Ian Wilkinson, Tom Turmezei, Chee Kay Cheung: Oxford Handbook of Clinical Medicine.
Oxford, 7th edition 2007: 841.
Greebe Rinkel GJ..: Life expectancy after perimesencepfalic subarachnoid hemorrhage. Stroke 2007; 38; (4):
1222-24.
185
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
EKG SPREMEMBE PRI SUBARAHNOIDALNI KRVAVITVI
ECG CHANGES IN SUBARACHNOID HEMORRHAGE
Nejc Gorenjak, Matej Strnad
Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, OE NMP, Ul. talcev 9, 2000 Maribor
Izvleček
Subarahnoidalna krvavitev je urgentno nevrološko stanje z visoko stopnjo smrtnosti in invalidnosti,
ki najpogosteje nastane zaradi razpoka prirojene anevrizme. EKG posnetki, napravljeni tekom
diagnostičnih postopkov, lahko kažejo morfološke spremembe ter motnje ritma, ki pa so pogosto
spregledani ali napačno interpretirani. To izpostavlja bolnike dodatnemu tveganju. Vzroki sprememb v
EKG niso primarna srčna obolenja, temveč stimulacija hipotalamusa zaradi povišanega intrakranialnega
tlaka, ki vodi v nasičenje tarčnih tkiv s kateholamini in posledične motnje v delovanju tega tkiva. Namen
tega članka je zato zbrati dosedanja dognanja o elektrokardiografskih spremembah pri
subarahnoidalni krvavitvi v želji po boljši diagnostični obravnavi takšnih bolnikov.
Abstract
Subarachnoidal hemorrhage is a neurologic emergency with a high disability and mortality rate,
usually caused by a rupture of a congenital aneurism. ECG readings performed during the diagnostic
procedures may show morphologic changes and arrhythmias that are usually misinterpreted or missed.
This puts the patients at a higher risk for complications. ECG changes are caused by a rise in ICP, which
stimulates the hipotalamus to secrete large amounts of cathecolamines at the level of target tissues,
rather than a primary cardiac pathology. The aim of this article is to gather up to date information
regarding ECG changes in SAH in hope of a better diagnostic approach to these patients.
PRIKAZ PRIMERA
27 letna bolnica je med vadbo aerobike nenadoma kolabirala. Prijatelji so ji priskočili na pomoč,
vendar ni kazala znakov življenja. Ob prihodu ekipe nujne medicinske pomoči je bila v srčnem zastoju,
zato so pričeli z oživljanjem. Prvi ritem po namestitvi elektrod je bila električna aktivnost brez pulza.
Preden je bil vzpostavljen žilni dostop za aplikacijo adrenalina je prišlo do povrnitve spontanega
krvnega obtoka. Masaža srca je tako trajala približno 4 minute. Zaradi slabega stanja zavesti po
reanimaciji, ocenjenega s 3 po Glasgowski koma lestvici, je bila intubirana ter umetno predihovana.
Ostale vrednosti vitalnih parametrov so bile sledeče: RR: 80/40 mmHg, sat.: 100% na 100% kisiku preko
endotrahealnega tubusa, HR 130/min. Posnet je bil tudi 12 kanalni EKG, ki je kazal obsežne spremembe
v repolarizaciji skupaj z inverznimi, globokimi T valovi ter dvigom ST veznice v odvodu aVr.
Na terenu so pričeli s stabilizacijo krvnega obtoka z nadomeščanjem tekočin in vazoaktivnimi zdravili.
V enoto internistične intenzivne terapije je bil javljen prihod kritično bolne bolnice. Glede na izvid EKG
posnetka je bil postavljen sum na akutni koronarni dogodek, po posvetu s kardiologom je gospa
prejela acetilsalicilno kislino i.v. ter heparin i.v..
Po prihodu v sprejemni klinični center se je stanje bolnice dodatno poslabšalo z nastankom
akutnega, obsežnega pljučnega edema. Obposteljni ultrazvok je pokazal slabo krčenje levega prekata,
brez razširitve desnega srca. Napravljena je bila urgentna koronarografija, kjer niso ugotavljali
patoloških sprememb na koronarnem ožilju.
Glede na izvid perkutane koronarne angiografije, ki ni bil prepričljiv, je bila pri gospe opravljena še
računalniška tomografija glave. Vidna je bila obsežna subarahnoidalna krvavitev.
186
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Bolnica je bila napotena v enoto
perioperativne intenzivne terapije, kjer so
v sodelovanju z interventnimi radiologi
opravili »coiling« 4 mm velike anevrizme v
področju sprednje komunikantne arterije
Willisovega kroga. Zaradi nekontrolirano
povišanih intrakranialnih tlakov je bila
opravljena tudi dekompresijska kraniektomija. Njeno stanje se je kasneje sicer
stabiliziralo, vendar je po dolgi hospitalizaciji zaradi zapletov umrla.
Slika 1. EKG posnetek pri 27 letni bolnici po
povrnitvi spontanega krvnega obtoka.
187
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
RAZPRAVA
Subarahnoidalna krvavitev je akutni nevrološki dogodek z visoko smrtnostjo in invalidnostjo, ki letno
prizadene med 15 in 20 ljudi na 100.000 prebivalcev. Za slovenski prostor to pomeni od 300 do 400
bolnikov na leto. (1) Večinoma se pojavlja v starosti od 40 do 60 let pri obeh spolih, pri čemer pa se
giblje smrtnost še pred prihodom v bolnišnico, med 3 in 26%. Najpogostejši razlog za subarahnoidalno
krvavitev (SAK) je razpok kongenitalne anevrizme, ki predstavlja kar 80% vseh netravmatskih SAK. (2)
Ostali vzroki so še razpok travmatsko nastale anevrizme ali anevrizme povzročene zaradi infekcijskega
dogajanja oziroma neoplazme ter razpok arteriovenske malformacije. Velika večina bolnikov s SAK
prihaja s klasičnimi simptomi in znaki, kot so nenaden nastanek hudega glavobola, slabostjo in
bruhanjem, pozitivnimi meningealnimi znaki, krči, moteno zavestjo, nevrološkimi izpadi. Pri njih pa
lahko med osnovnimi preiskavami opažamo tudi spremembe v EKG. Te so lahko morfološke, torej
spremembe v samem izgledu krivulje, kot tudi motnje v ritmu. (2,3)
SPREMBE V EKG TER NJIHOVA UPORABNOST
Prve spremembe v EKG pri SAK so bile opisane že leta 1947 (4). Kljub zgodnjem opažanju povezave
med nevrološkim dogodkom in vplivom na električno prevodnost srca pa so etiologija, patofiziološko
ozadje in napovedna vrednost sprememb nastalih na srcu, ostala slabo raziskana področja. (5)
Zaradi vseh teh neznank je vodenje bolnikov s SAK poseben izziv, odločanje o terapiji pa večkrat
težavno. EKG spremembe pri subarahnoidalni krvavitvi lahko oponašajo ishemično koronarno bolezen
z dvigom ST veznice in negativnimi T valovi. Antikoagulantna in antiagregacijska zdravila uporabljena
v teh primerih pa poslabšajo bolnikovo osnovno bolezen oziroma so lahko zanj usodna. Obratno je
lahko z odlašanjem nevrokirurških intervencij potrebnih za reševanje bolnikovega življenja. (5)
Nekateri običajni terapevtski postopki pri SAK, kot so obsežnejše intravenozno nadomeščanje
tekočin ali infuzije določenih vazoaktivnih zdravil lahko poslabšajo stanje bolnika s primarno težavo na
srcu. (3)
Poznavanje in dodatno raziskovanje elektrokardioloških sprememb pri SAK tako pripomore k boljši
in učinkovitejši obravnavi bolnikov.
PREVALENCA SPREMEMB V EKG
Pojavljanje EKG sprememb pri bolnikih s SAK je v literaturi opisano v razponu od 27% do 100%. (5)
Velike razlike v pojavnosti so lahko posledica precejšnje neenotnosti v postavljenih definicijah EKG
sprememb ter v sami izvedbi preiskave, ki se pri SAK običajno rutinsko ne izvaja. V večini študij tudi niso
poznali osnovnega EKG posnetka bolnikov.
MORFOLOŠKE SPREMEMB
Najpogosteje opisane spremembe elektrokardiografske krivulje zrcalijo spremembe v repolarizaciji s
spremembami v ST spojnici, T valu, U valu in podaljšanem intervalu QTc. Zaradi pogoste kombinacije
dviga ST veznice in spremembe v valu T pri bolnikih s SAK večkrat razmišljamo o akutnem ishemičnem
dogajanju na srcu. (3) Objavljeni rezultati raziskav s področja morfoloških sprememb so predstavljeni v
tabeli 1.
Največja raziskava do današnjega dne, ki je vključevala 406 ljudi s SAK, je bila opravljena leta 1987 s
strani Rudehill in sodelavcev. (10) Opisane EKG spremembe so vključevale visoke R zobce pri 19%
bolnikov, spust ST veznice pri 15%, patološke valove T (negativni T valovi amplitude > 5mm; negativni
ali bifazni T valovi z amplitudo negativne faze > 1mm, vendar < 5mm; sploščeni ali bifazni T valovi z
amplitudi negativne faze < 1mm) v 32%, pojav U valov (> 1mm amplituda) v 47% in podaljšan interval
QTc (> 440ms) v 23%. Večino teh odstopanj je govorilo v prid motnji repolarizacije, čeprav so opisane
tudi spremembe v depolarizaciji atrijev. Te obsegajo visoke P valove (>2,5mm amplitude) in kratek PR
interval (<100ms).
V študiji s strani di Pasquale in sodelavcev (11) je bilo pri 120 bolnikih s SAK po sprejemu
vzpostavljeno 24-urno Holter opazovanje. Podobno so opazovali pogostejše pojavljanje motenj
repolarizacije v primerjavi z motnjami v depolarizaciji atrijev. Opisovali so nekoliko večje pojavljanje
sprememb ST spojnice (dvig ali spust za ≥ 1,5mm) v 37% in podaljšanje segmenta QTc (> 440ms) v 42%,
medtem ko so bili patološki T valovi (12%) in nastanek U vala (16%) opisani redkeje (pri T valovih in U
valovih ni podatka o kriterijih).
188
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Burch s sodelavci je opisal vzorec širokih, obrnjenih T valov povezanih s podaljšanjem dobe QTc kot
“cerebralne” ali “nevrogene” T valove pri bolnikih s cerebrovaskularnim dogodkom. (6)
MOTNJE RITMA
Motnje ritma, ki so pogosto povezane s SAK, v literaturi obsegajo sinusno bradikardijo in sinusno
tahikardijo (čeprav so bolniki s tema dvema motnjama v kasnejših raziskavah izločeni iz vzorcev),
atrijsko fibrilacijo, prezgodnje nadprekatne, junkcijske ali prekatne utripe, bloke prevajanja in prekatno
tahikardijo. (4,7,9,10,11,12,13) Pogostost pojavljanja motenj ritma pri SAK je povzeta v tabeli 2.
Najpomembnejša raziskava zaradi obsega vzorca ter uporabljenih metod je študija di Pasquale in
sodelavcev. (11) Zaradi uporabe 24-urnega Holter opazovanja motenj ritma so izsledki, po mnenju
stroke, verjetno najbližje resničnim pojavljanjem aritmij med SAK. (3)
Te so bile pri 107 uporabnih Holter posnetkih od 120 narejenih, zasledene v 90%. Hujša sinusna
tahikardija (HR >120/min) se je pojavila pri 30% bolnikov, sinusna bradikardija
(HR <50/min) pri 39%. 36% bolnikov je imelo aritmije supraventrikularnega izvora, ki so vključevale
atrijsko fibrilacijo, supraventrikularne ekstrasistole (SVES) in paroksizmalno supraventrikularno
tahikardijo. Presenetljiv je bil delež pojavljanja ventrikularnih ekstrasistol (VES), ki so bile zastopane v
46%. Med te so snovalci raziskave prištevali tudi ekstrasistole v parih oziroma salvah. Ventrikularne
maligne motnje ritma, kamor so prištevali ventrikularno tahikardijo (3 ali več VES), polimorfna
ventrikularna tahikardija Torsades de pointes, pa se je pojavila v 5% primerov.
MEHANIZMI NASTANKA
Točnega mehanizma nastanka EKG sprememb pri SAK ne poznamo. Trenutno obstaja veliko odprtih
teorij in raziskav, ki želijo natančno razložiti vlogo vseh povezovalnih členov.
Največ rezultatov govori v prid nevrogene etiologije sprememb, s poudarkom na vplivu
kateholaminov. V raziskavi s strani Masuda in sodelavcev (7) so ugotavljali povišane vrednosti
189
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
plazemskih koncentracij adrenalina, noradrenalina in njegovega metabolita po nastanku SAK.
Vrednosti so se povišale do 15-30 krat 5 minut po krvavitvi. Višje vrednosti pa so bile zaznane v
področju terminalnih koncev simpatičnih živčnih končičev, med drugim tudi v področju srčne mišice.
Postavljena je bila teorija, da se le majhen del kateholaminov tako izplavi v krvni obtok, veliko višje
koncentracije na nivoju živčnih končičev pa imajo glavni vpliv na okolna tkiva. Ta spoznanja sovpadajo
z raziskavo (8) pregleda histoloških vzorcev srčne mišice po subarahnoidalni krvavitvi, ki so pokazala
subendokardialne lezije, imenovane nekroze kontraktilnih tračkov. Da ta področja ishemije povzročajo
lokalno izplavljeni kateholamini potrjuje tudi dejstvo, da stroka (9) ni našla povezave med plazemsko
koncentractracijo noradrenalina in EKG spremembami.
Pizadeta področja srčne mišice pa se odražajo tudi v porastu senzitivnega troponina cTI (7) in v slabši
krčljivosti levega prekata. Vrednost najvišje izmerjene vrednosti troponina je neposredno povezana s
preživetjem. Pri višjih koncentracijah so opažali slabšo funkcijo levega prekata, večjo verjetnost
nastanka pljučnega edema in pogostejše pojavljanje hipotenzije.
Glavni vzrok za povečano aktivnost simpatičnega avtonomnega živčevja je povišan intrakranialni
pritisk po okultni krvavitvi (7) zaradi stimulacije hipotalamusa. Točnega mehanizma trenutno še ne
poznamo.
ZAKLJUČEK
Spremembe v EKG pri SAK so pogoste, vendar nespecifične. Najpogostejša morfološka odstopanja
vključujejo motnje repolarizacije s patološkimi T valovi in spremembami ST veznice, ki lahko spominjajo
na ishemično kardiogeno dogajanje. Zelo pogoste so tudi motnje ritma, kjer so na prvem mestu
sinusna bradikardija in tahikardija. Zaradi možnosti nastanka supraventrikularnih ali ventrikularnih
takihardij, oziroma motenj ritma nezdružljivih z življenjem, pa je smiselna vzpostavitev neprekinjenega
EKG spremljanja bolnikov s SAK. Vzroki za nastanek sprememb v elektrokardiogramu še niso
popolnoma pojasnjeni, domnevno zaradi stimulacije hipotalamusa ob povišanem ICP pride do
povišane aktivnosti avtonomnega simpatičnega živčnega sistema, kar posledično vodi do poškodbe
srčne mišice. To se zgodi zaradi obilnega sproščanja kateholaminov v okolici živčnih končičev.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Švigelj V. Pomen hitrega ukrepanja za uspešno zdravljenje možganske kapi. 6. Fajdigovi dnevi, 2004;102-120.
Marx J, Hockberger R, Walls R. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. 8th Revised edition.
Philadelphia; Saunders, 2013.
Sommargen CE. Electrocardiographic abnormalities in patients with subarachnoid haemorrhage. Am J Crit Care.
2002;11:48-56.
Goldstein DS. The electrocardiogram in stroke: relationship to pathophysiological type and comparison with
prior tracings. Stroke. 1979;10:253-9.
Chatterjee S. ECG changes in subarachnoid hemorrhage. Neth Heart J. 2011;19: 31–34.
Burch GE, Meyers R, Abildskov JA. A new electrocardiographic pattern observed in cerebrovascular accidents,
Circulation 1954;9:719-723.
Masuda T, Sato K, Yamamoto S, Matsuyama N, Shimohama T, Matsunaga A, Obuchi S, Shiba Y, Shimizu S, Izumi
T. Sympathetic nervous activity and myocardial damage immediately after subarachnoidal hemmorhage in a
unique animal model. Stroke. 2002;33:1671-1676.
Doshi R, Dwyer GN. Hypotalamic and miocardial lesions after subarachnoid hemorrhage. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1977;40:821-826.
Brouwers PJ, Westenberg HG. Noradrenaline concentrations and electrocardiographic abnormalities after
aneurysmal subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995;58:614-617.
Rudehill A, Olsson GL, Sundqvist K, Gordon E. ECG abnormalities in patients with subarachnoid hemorrhage and
intracranial tumors. J of Neurol, Neurosurg Psychiatry. 1987;50:1375-1381.
Di Pasquale G, Pinelli G, Andreoli A, Manini G, Grazi P, Tognetti F. Holter detection of cardiac arrhythmias in
intracranial subarachnoid hemorrhage. Am J Cardiol 1987;59:596-600.
Cruickshank JM, Dwyer GN, Stott AW. Possible role of cathecolamines, corticosteroids, and potassium in production of electrocardiographic abnormalitis associated with subarachnoid hemorrhage. British Heart J. 1974; 36,
697-706.
Frontera JA, Parra A, Shimbo D, Fernandez A, Schmidt JM, Peter P, Claassen J, Wartenberg KE, Rincon F, Badjatia
N, Naidech A, Connolly ES, Mayer SA. Cardiac arrhitmias after subarachnoid hemorrhage: Risk factors and impact
on outcome. Cerebrovascular Dis. 2008;26:71-78.
190
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ZASTRUPITEV Z OGLJIKOVIM MONOKSIDOM
MED INTERVENCIJO
CARBON MONOXIDE INTOXICATION
DURING A RESCUE INTERVENTION
Ines Pezić, Iztok Tomazin
Zdravstveni dom Tržič, Blejska cesta 10, 4290 Tržič
Izvleček
Ogljikov monoksid je plin, ki ga z našimi čutili ne moremo zaznati. Nastaja ob nepopolnem
izgorevanju in je odgovoren za največ smrti zaradi nenamernih zastrupitev pri nas. Smrt nastopi zaradi
tkivne hipoksije. Blaga do zmerna zastrupitev poteka z nespecifičnimi simptomi, ki jih hitro lahko
spregledamo. Ekipe NMP in gasilcev so ob intervenciji lahko izpostavljene zastrupitvi z CO, če
nevarnosti ne prepoznajo pravočasno. Pri ugotavljanju nevarnosti za zastrupitev in prepoznavanju
zastrupitev na terenu so jim lahko v pomoč detektorji CO v zraku in pulzni karboksimeter. Zdravljenje
poteka z aplikacijo 100% kisika pri atmosferskem tlaku ali v hiperbarični komori.
Abstract
Carbon monoxide is toxic gas, virtually undetectable with our senses. It is a product of incomplete
combustion and is responsible for the most unintentional intoxication related deaths in Slovenia. Death
occurs due to tissue hypoxemia. Mild to moderate intoxication presents with nonspecific symptoms,
which we can overlook fast. EMTs and fire rescuers are at risk of CO intoxication if they do not recognize
the danger on time. They can use CO detectors and noninvasive pulse carboxymeters. Treatment is
application of 100% oxygen at atmospheric pressure or in hyperbaric chamber.
UVOD
Ogljikov monoksid (CO) je plin brez barve, vonja in okusa, ki nastaja ob nepopolnem izgorevanju
snovi, ki vsebujejo ogljik1 in je pri nas najpogostejši vzrok smrti zaradi nenamernih zastrupitev2.
Zaradi nenamernih zastrupitev s CO pri nas vsako leto umre povprečno 9 ljudi, 37 pa se jih zdravi v
bolnišnici3. Nezgodne zastrupitve najpogosteje nastanejo zaradi slabo vzdrževanih peči na drva in
Tabela 1. Vpliv CO na človeka.
Koncentracija CO
Vpliv na človeka
200 ppm
Rahel glavobol po 2 do 3 urah
400 ppm
Močan glavobol po 1 do 2 urah
800 ppm
Vrtoglavica, slabost v 45 minutah, nezavest v 2 urah
1.600 ppm
Glavobol,vrtoglavica, slabost, povečanje srčne frekvence v 20 minutah, smrt v 2 urah
3.000 ppm
Vrtoglavica in slabost v 5 do 10 minutah, smrt v 30 minutah
6.400 ppm
Vrtoglavica in slabost v 1 do 2 minutah, smrt v 10 do 15 minutah
12.800 ppm
Smrt v 1 do 3 minutah
125.000 ppm
Spodnja eksplozivna meja
191
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
premog, kaminov, plinskih štedilnikov, plinskih gorilnikov za ogrevanje prostorov in vode, zaradi
slabega prezračevanja prostorov, prižganih avtomobilov, ki jih ljudje pustijo v garaži in neustrezne
uporabe prenosnih generatorjev, CO pa nastaja tudi med požarom4.
Pri akutni zastrupitvi z visoko koncentracijo CO ja zgodnji simptomi, kot so glavobol, vrtoglavica in
slabost hitro lahko napredujejo v bruhanje, utrujenost, krče, izgubo zavesti in smrt.
PREDSTAVITEV PRIMERA
Ob 12.10 smo v ambulanti NMP prejeli klic prevezan iz splošne ambulante, da je oče padel, leži na
tleh, lahko, da je nekaj narobe s srcem. Se ne premika, ne vedo ali diha.
Na kraj dogodka smo prispeli ob 12.17. Ob prihodu smo prejeli še klic centra za obveščanje za isti
dogodek. Gospod je ležal na tleh v visoki hali, vsa vrata so bila odprta na stežaj, svojci so mu nudili
umetno dihanje in masažo srca. Sin je pokazal jašek, na dnu katerega so našli očeta. Iz jaška sta ga z
enim od zaposlenih potegnila s pomočjo vezi in viličarja, ni pa vedel, koliko časa je bil oče v jašku. Jašek
je sin nato zaradi varnosti zaprl. Prevzeli smo masažo srca in oskrbeli dihalno pot z endotrahealno
intubacijo, dovajali smo 100% kisik s pretokom 15 L/min. Začetni ritem je bil asistolija. Takoj ob
nastavitvi kanala smo aplicirali 1mg adrenalina, kar smo tekom oživljanja ponovili še 4 krat. Gospod je
imel rožnato barvo obraza in vratu. Vrednosti CO2 v izdihanem zraku so bile do 29 mm Hg, najvišji
izmerjeni SpO2 je bil 95%, na monitorju pa je vztrajala asistolija. Po dobrih 20ih minutah oživljanja so
na kraj dogodka prispeli gasilci, ki so ugotovili, da je v prostoru, kjer smo se nahajali med oživljanjem
kljub prepihu še vedno visoko prekoračena koncentracija CO. Odprli so jašek, kjer pa je izmerjena
vrednost več kot 100 krat presegala najvišjo dovoljeno raven. Takoj je bila odrejena evakuacija iz
prostora. Ker je po 25 minutah oživljanja še vedno vztrajala asistolija, smo z oživljanjem prekinili ob
12.42 in zapustili prostor. Obdukcija je pokazala, da je imel pokojni raven karboksihemoglobina kar
75%.
Po prihodu iz prostora je celotna ekipa; 2 zdravnika in 2 reševalca, čutila slabost in omotico. Zaradi
visoke vsebnosti CO v prostorih smo bili s strani gasilcev naprošeni, da zaradi njihove varnosti ostane
ekipa na mestu dogodka, ko bodo prezračevali prostor. V vmesnem času smo prepričali sina pokojnika,
da se je zaradi izpostavitve plinom z enim od zdravnikov odpeljal v zdravstveni dom. Drugi zaposleni,
ki je pokojnika izvlačil iz jaška je že odšel domov, zato je bil na pregled v zdravstveni dom klican. Ob
13.10 smo prejeli urgentni klic; akutna bolečina v prsnem košu, zato smo zapustili mesto dogodka.
Med hojo po stopnicah v 5. nadstropje z kompletno opremo smo ugotovili, da smo slabše zmogljivi
in zadihani že po nekaj nadstropjih. Gospoda smo zaradi precejšnih denivelacij ob sicer
pacemakerskem ritmu prepeljali v ZD Tržič, od tam naprej pa kasneje na Kliniko Golnik. Ob prihodu v
ZD smo si zaradi še vedno trajajočega slabega počutja izmerili koncentracijo SpCO z pulznim
karboksimetrom. Vrednosti CO so bile blago presežene tako pri reševalni ekipi, kot tudi pri dveh
osebah, ki sta pokojnika izvlekli iz jaška. Najvišja vrednost je dosegala 6%. Naključna reševalca sta bila
prepeljana na Kliniko Golnik. Eden od izpostavljenih zdravnikov je v tem času že opravljal ambulantno
dejavnost, urgentna ekipa pa je bolnika s prsno bolečino prepeljala na Golnik. Na Kliniki Golnik so
naključna reševalca sprejeli v obravnavo, pregled ekipe nujne medicinske pomoči pa zavrnili z
obrazložitvijo, da se s tem ukvarja Center za zastrupitve v UKC Ljubljana. Reševalci ZD Bled so tako na
Center za zastrupitve prepeljali celotno urgentno ekipo skupaj z zdravnikom ter naključna reševalca. Na
Centru za zastrupitve smo bili sprejeti in cca 4,5 ur od izpostavitve je bila opravljena plinska analiza krvi,
ki je pokazala normalne vrednosti ogljikovega monoksida v krvi. V tem času je izzvenela tudi večina
simptomov, ki smo jih imeli, zato smo se dogovorili za odpust, civilista sta ostala na opazovanju do
naslednjega dne. Popoldanski dežurni zdravnik je v ANMP pregledal še 18 gasilcev, ki so odstranjevali
ogljikov monoksid na kraju dogodka in so imeli subjektivne težave; omotico, slabost, glavobol. Trije so
bili po dogovoru z Centrom za zastrupitve napoteni na Kliniko Golnik, ostali pa odpuščeni domov z
navodili; 3 dni bolniškega staleža in teden dni izogibanja težjim naporom. Večinoma izmerjena
vrednost SpCO z pulznim karboksimetrom (od 0% do 10%) ni korelirala z stopnjo subjektivnih težav, ki
so jih imeli.
RAZPRAVA
CO se veže na hemoglobin z 240-krat večjo afiniteto kot kisik in zmanjša zmogljivost hemoglobina za
prenos kisika po krvi, hkrati pa vezava CO na hemoglobin premakne disociacijsko krivuljo kisika v levo
in s tem še dodatno vodi v tkivno hipoksijo. Karboksihematoglobin daje zastrupljencem tipično
192
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
rožnato-rdečo barvo kože. Poleg hemoglobina se CO veže tudi z mioglobinom, citokromi in
metaloencimi kot je npr. citokrom c oksidaza in na ta način še dodatno ohromi preskrbo skeletnih in
srčne mišice z kisikom, povzroči vnetje in celično smrt. Vpliv teh mehanizmov na klinično sliko
zastrupljencev še ni popolnoma raziskan, lahko pa pojasni neujemanje simptomov z njihovo
koncentracijo HbCO5.
Ker CO s čutili ne moremo zaznati, je za medicinsko osebje, ki je klicano na mesto dogodka
pomembno, da pomisli na možnost zastrupitve z ogljikovim monoksidom, čeprav so včasih okoliščine
in klic na pomoč popolnoma ne tipične (v opisanem primeru klic, da gre za padec, oskrba bolnika v
drugem, večjem in zračenem prostoru) in primerno poskrbi za svojo in bolnikovo varnost. Ob sumu na
zastrupitev z ogljikovim monoksidom je potrebno prostor takoj začeti zračiti in evakuirati bolnika, če je
to mogoče storiti hitro in varno.
Zaradi težkega pravočasnega prepoznanja zastrupitve z ogljikovim monoksidom, bi bilo smotrno, da
bi bile poleg gasilcev tudi vse ekipe NMP opremljene z detektorji ogljikovega monoksida v zraku. V
avstrijski enoletni študiji, kjer so reševalne ekipe opremili z detektorji CO v zraku so opazili številčnejše
prepoznavanje in zdravljenje blagih zastrupitev z CO. Reševalne ekipe so bile v manjši nevarnosti
zastrupitve, saj so se v območju sproženega alarma zadrževale zelo kratek čas (pod eno minuto), zato
pri članih reševalne ekipe niso izmerili pomembno povišanih koncentracij COHb6.
V nekaterih enotah NMP si za postavitev suma na zastrupitev z CO na terenu in ambulanti pomagajo
z neinvazivnim merjenjem HbCO s pulznim karboksimetrom. Normalne vrednosti COHb so do 3% pri
nekadilcih in do 5% pri kadilcih. Natančnost pulznih karboksimetrov je ± 3%, vendar v praksi navajajo
možna tudi večja odstopanja7. Vsem zastrupljencem moramo posneti EKG, v urgentni ambulanti ali
bolnišnici opraviti plinsko analizo krvi in določiti serumskih vrednosti laktata.
Zdravljenje na terenu ob sumu na zastrupitev z CO je aplikacija 100% kisika preko maske z
rezervoarjem (OHIO maska), ki razpolovni čas HbCO skrajša iz šest na eno uro. Zdravljenje običajno traja
6 ur. Težje oblike zastrupitve zdravimo v hiperbarični komori z 100% kisikom in tlakom 3 bare, s čimer
razpolovni čas HbCO skrajšamo na 20 minut. V Sloveniji je za tako zdravljenje primerna le hiperbarična
komora na Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani, za odločitev in organizacijo hiperbaričnega
zdravljenja pa se je potrebno obrniti na dežurnega toksikologa v Centru za zastrupitve UKC Ljubljana8.
LITERATURA
1
2
3
4
5
6
7
8
Ernst A, Zibrak JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 1998; 339:1603.
Braubach M, Algoet A, Beaton M, Lauriou S, Héroux ME, Krzyzanowski M.Mortality associated with exposure to
carbon monoxide in WHO European Member States. Indoor Air. 2013 Apr;23(2):115-25.
Mateja Rok Simon Poškodbe v Sloveniji: zakaj so problem javnega zdravja in kaj lahko storimo? Inštitut za
varovanje zdravja RS 2013. Dosegljivo na http://www.dlib.si/details/URN:NBN:SI:doc-AT2VSCHC
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Unintentional non-fire-related carbon monoxide exposures-United States, 2001-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:36.
WHO, Environmental Health Criteria 213 CARBON MONOXIDE (SECOND EDITION), world health organisation,
Geneva ISBN 92 4 157213 2, 1999
Roth D, Bayer A, Schrattenbacher G, Malzer R, Herkner H, Schreiber W, et al. Exposure to Carbon Monoxide for
Patientsand Providers in an Urban Emergency Medical Service. Prehosp Emerg Care 2013; 17: 354–60.
O'Malley GF. Non-invasive carbon monoxide measurement is not accurate. Ann Emerg Med 2006; 48:477.
Brvar M., Šarc L., Jamšek M., Grenc D., Finderle Ž. Smernice zdravljenja zastrupitev z ogljikovim monoksidom.
Zdrav Vestn 2014; 83: 7–17
193
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
OBRAVNAVA BOLNIKA Z MOTNJO ZAVESTI IN
TAHIKARDIJO – PRIKAZ PRIMERA
PATIENT WITH ALTERED MENTAL STATUS AND TACHYCARDIA –
CASE REPORT
Ksenja Kmetič *, Natalija Planinc Strunjaš**
*Služba nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
**Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana, Japljeva 2, 1000 Ljubljana
Izvleček
V prispevku je opisan primer obravnave bolnika, ki je zaradi nejasne klinične slike in obravnave le
nekaj ur po nastopu težav zakrožil po več specialističnih urgentnih ambulantah UKC Ljubljana, preden
je bil hospitaliziran na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja.
V prispevku ugotavljava, da bi bila obravnava takega bolnika bistveno učinkovitejša in prijaznejša, če
bi bil obravnavan na način, kot je predviden v novih urgentnih centrih. Primer je zanimiv tudi z
infektološkega vidika, saj je bilo septično stanje, za katerega je šlo pri bolniku, ves čas zabrisano s
fulminantno potekajočo okvaro jeter, ki je zameglila klinično sliko.
Abstract
A present article describes a case report of a patient, who was treated only hours after the onset of
his medical problems and was because of unclear clinical presentation seen by different specialists
before he was admitted to Department of Infectious Diseases, University Medical Centre Ljubljana.
The case report shows that his early treatment would run a much smoother course if the organisation
of patient check up would already have been set up as it is planned in the new emergency care centers.
The case is also interesting from the infectological point of view, because sepsis was well masked by
fulminant liver function deterioration.
PRIKAZ PRIMERA
1. Obravnava pred sprejemom v bolnico
Telefonski kontakt
Okoli 19h smo prejeli klic 48-letnega I.P. (klical je sam), da je pred nekaj urami opravil ekstrakcijo zoba
v lokalni anesteziji in da se od tedaj splošno slabo počuti. Ker ni imel nikogar, ki bi ga pripeljal, smo se
odločili poslati ponj reševalno vozilo (RV), ki pa ni bilo na razpolago takoj. Ob 19.30 smo prejeli ponovni
klic, tokrat s strani žene, ki se je zanimala, kje je vozilo (zaradi gneče pri prevozih še ni izvozilo). Kljub
večkratnim poskusom, nismo uspeli izvedeti, kaj točno je narobe oz. v kakšnem smislu je bolnik slabši.
Žena je le ves čas ponavljala, da jo skrbi, da bo nekaj hudo narobe. Menila je, da je verjetno utrpel
epileptični napad (bolnik je imel znano epilepsijo na terapiji), ker je zelo oslabel in obsedel na kavču
(takšnega so ga svojci našli ob prihodu domov).
Teren
Okoli 20.10 ure smo prejeli klic reševalcev iz RV. Sporočili so nam, da bodo bolnika pripeljali na službo
nujne medicinske pomoči (SNMP), ker je bil klinično prisoten paroksizem supraventrikularne tahikardije
(PSVT). Ob njihovem prihodu je bil bolnik še primerno pogovorljiv, vendar bled, poten, z normalnimi
vitalnimi parametri, z izjemo tahikardije s frekvenco do 170/min.
194
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Ambulanta SNMP
Ob prihodu v ambulanto je bil bolnik prizadet, bled, poten, afebrilen, nerazločno je momljal,
odkimaval na vprašanja, če ga kaj boli, spremljal je s pogledom. Arterijski tlak (RR) je znašal 120/70 mm
Hg, zasičenost krvi s kisikom (sat O2) brez dodanega kisika je bila 93%, pulz 170/min. V kliničnem
statusu z izjemo tahikardije nismo ugotavljali drugih odstopanj od normale. Glede na EKG smo se
odločili za poskus aplikacije adenozina 6mg in 12mg, po čemer je prišlo le do kratkotrajne prehodne
upočasnitve srčne frekvence do 130/min. Ob kontroli krvnega sladkorja je prišlo do poslabšanja stanja
zavesti. Kontakt z bolnikom več ni bil možen, pričel je hropsti. Obenem se je razvil tonični fleksijski krč
desnice, levice pa v ekstenziji s fleksijo distalnih falang prstov. Po aplikaciji lorazepama (Temesta) 4mg
v kratki infuziji se je v času 5-6minut ponovno ovedel. Fleksijski krč desnice je ob tem vztrajal, bolnik pa
je bil afazičen.
Po tehtnem razmisleku smo bolnika, glede na prisotno nevrološko simptomatiko, v spremstvu
zdravnika napotili na pregled v urgentno nevrološko ambulanto in ne na internistično prvo pomoč,
kakor smo sprva nameravali.
Urgentna nevrološka ambulanta
Ob predaji bolnika smo se z nevrologi dogovorili za računalniško tomografijo (CT) glave. Zaradi
nejasne simptomatike, ob kateri nismo mogli izključiti možnosti septičnega dogajanja, smo nadaljevali
z intenzivnim tekočinskim zdravljenjem. Ob pregledu pri nevrologu je bila še vedno v ospredju nejasna
nevrološka simptomatika, bolnik je bil hemodinamsko stabilen in manj tahikarden ( fr. srca 120/min). Z
bolnikom smo ponovno vzpostavili grob verbalni kontakt. V urgentni nevrološki ambualnti se je prvič
pojavila povišana telesna temperatura (TT), ki je postopno naraščala od 37.6 do 38.4°C. Urgentni CT
glave ni pokazal odstopanj od normale, zato je bil bolnik napoten ob sumu na sepso na IPP.
Internistična prva pomoč
Nekaj minut pred polnočjo je bolnik prispel na IPP. Ob prihodu je dajal vtis, da razume dogodke okoli
sebe, odgovarjal je le z da in ne. V kliničnem statusu se je pojavila bolečina pod desnim rebrnim lokom
(DRL) in žlički. Bolnik je bil febrilen s TT 39.4°C, RR 136/74 mm Hg, s pulzom 120/min in satO2 brez
dodanega kisika 92%. Nevrološko so se izmenjevala obdobja zamračenosti, nemira in primerne
lucidnosti. V laboratorijskih izvidih krvi odvzete na SNMP je izstopala levkopenija Lkci 2.4 x109/L,
povečana koncentracija CRP 94 mg/L, kreatinin 118μmol/L, znižana vrednost kalija 3.4 mmol/L ter
patološki testi jetrne funkcije in laktatne dehidrogenaze (AST 1.09 μkat/L, ALT 1.64 μkat/L, gama-GT
1.54 μkat/L, LDH 5.49 μkat/L). Odvzeta je bila kri za hemokulture. Bolnik je bil zaradi klinično
postavljenega suma na encefalitis in potrebe po lumbalni punkciji usmerjen na Kliniko za infekcijske
bolezni in vročinska stanja.
2. Hospitalna obravnava – Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja
Ob prihodu v urgentno infektološko ambulanto je bil bolnik prizadet, poten, hemodinamsko
stabilen, vendar mejno hipotenziven z RR 95/50 mm Hg, pulzom 83/min, satO2 96% brez dodanega
kisika. V nevrološkem statusu je izstopala somnolenca, vendar se je na klic bolnik zbudil in smiselno
odgovarjal na vprašanja s kratkimi, ne popolnoma razločnimi odgovori. Na novo se je pojavil blag
ikterus skler. Z lumbalno punkcijo smo ob sprejemu v intenzivno enoto izključili vnetno dogajanje v
osrednjem živčevju. Kontrolni laboratorijski izvidi pa so pokazali skokovito naraščanje transaminaz in
visoko vrednost prokalcitonina (PCT), trombocitopenijo in iztirjene teste hemostaze (AST 67.21μkat/L,
ALT 50.90 μkat/L, gama-GT 3.66 μkat/L, PCT 28.21 μg/L, trombociti 105 x 109/L, INR 2.24, aPTČ 48.9 s, D
dimer >41000 μg/L). V zdravljenje je bila uvedena empirična antibiotična terapija s piperacilin s
tazobaktamom in glede na deterioracijo dodatno še s klindamicinom. Zaradi možnosti intoksikacije s
paracetamolom je bolnik prejemal N-acetil-L-cistein po protokolu. V sodelovanju s toksikologi Centra za
zastrupitve smo preverili tudi morebitne toksične učinke bolnikove redne terapije in apliciranega
zdravila v stomatološki ambulanti (eletriptan, hidrotalcit , topiramat, ibuprofen, sulfasalazin,
metoprolol, indapamid, terazosin, folna kislina, rosuvastatin, pantoprazol, tramadol, paracetamol, 2%
Xylanest)
Ob fulminantni jetrni odpovedi, katere etiologija ni bila povsem jasna (glede na hemodinamsko
stabilnost bolnika, huda večorganska odpoved ni bila pričakovana), smo v obravnavo vključili tudi
gastroenterologe zaradi morebitne potrebe po presaditvi jeter. CT abdomna je je pokazal le
parenhimsko okvaro jeter. Drugi dan hospitalizacije se je na strani ekstrakcije zoba razvila oteklina, ki je
195
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
glede na slikovno diagnostiko (UZ in CT) govorila v smeri celulitisa brez omejenih tekočinskih lezij
(morebitnih abscesov). Tretji dan hospitalizacije so bile sporočene pozitivne hemokulture odvzete na
IPP. Iz hemokultur sta poraščala Parvimonas micra in Prevotella denticola, anaerobna povzročitelja, ki sta
del ustne flore. Ob poslabšanju tako klinične slike, kot laboratorijskih izvidov krvi, smo prilagodili
antibiotično zdravljenje z imipenem/cilastatinom in vankomicinom. Izvidi preiskav na virusne
hepatitise so ostali negativni. Zaradi napredovanja vnetja na vratu s širjenjem proti grlu, smo
konzultirali maksilofacialne kirurge, ki so opravili incizijo z drenažo in bolnika traheotomirali. Po posegu
se je jetrni odpovedi pridružila tudi ledvična odpoved, zaradi katere je bolnik potreboval hemodializno
zdravljenje. Zaradi nestabilnosti in potrebe po vazoaktivni podpori je bila izvajana kontinuirana venovenska hemofiltracija (CVVH). Po prehodnem izboljšanju v smislu manjše potrebe po vazoaktivni
podpori, nižanju transaminaz in normalizaciji testov hemostaze je 7. dan po sprejemu prišlo do
ponovnega septičnega zagona z levkemoidno reakcijo (Lkci 120 x 109/L). Bolnik je postal izrazito
hemodinamsko nestabilen, razvila je je huda metabolna laktacidoza in hiperkaliemija, ki je bila
refraktarna na konzervativne ukrepe. Ob urgentni hemodializi je prišlo do srčnega zastoja. Kljub 50
minutam kardiopulmonalnega oživljanja do ROSC ni prišlo. Bolnik je umrl 10. dan po sprejemu.
RAZPRAVA
S prispevkom poudarjamo težo odločanja, kadar obravnavamo bolnika s kratko anamnezo in slabo
razvito klinično sliko, hkrati pa smo prikrajšani še za heteroanamnestične podatke. Menimo, da smo se
glede na dane okoliščine pravilno odločili, ker je bolnik, zaradi bizarnosti klinične slike, primarno
potreboval CT glave, ki pa je na Nevrološki kliniki najhitreje dostopen.
Predvidevamo, da bo obravnava takega bolnika bolj učinkovita in krajša, ko bo vzpostavljeno
delovanje urgentnega centra in bodo specialisti hodili k bolniku in ne obratno.
196
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
»BOLEZEN TREH NOČI« (KRUP) PRI OTROKU PRIKAZ PRIMERA
CHILD WITH CROUP – CASE REPORT
Mihaela Slemnik, Katarina Rednak Paradiž, Anita Kušej Jošt
Oddelek za pediatrijo, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec.
Izvleček
Krup ali akutni laringotraheitis je vnetje srednjih dihalnih poti, ki se kaže s hripavostjo, lajajočim
kašljem in inspiratornim stridorjem. V večini primerov gre za virusno bolezen, ki je samoomejujoča,
zapleti so redki, vendar hudi. Glede na stridor in dihalni napor ocenimo težo bolezni in se odločamo o
zdravljenju.
Abstract
Croup or acute laringotracheitis is a respiratory illness characterized by inspiratory stridor, barking
cough and hoarseness. Croup is usually caused by viruses, is mild and self-limited, with complications
that are rare, but serious when they appear. The presence of chest wall retractions and stridor at rest are
the two critical clinical features that leads us to treatment.
UVOD
Krup je vnetje grla in sapnika, ki najpogosteje prizadene otroke stare med 6 mesecev in 3 let, ob
čemer so odsotni znaki prizadetosti spodnjih dihal. Zanj so značilni hripavost, lajajoč kašelj in
inspiratorni stridor (1,2). Največkrat gre za blago obliko bolezni, ki je samoomejujoča, možni pa so tudi
resni zapleti. Krup v večini primerov povzročajo virusi (3).
KLINIČNI PRIMER
7 letna deklica je dan pred sprejemom zbolela s povišano telesno temperaturo, slabim počutjem in
glavobolom. Na dan sprejema je zjutraj začela težko dihati, ob tem je imela inspiratorni stridor. Starši so
zanikali aspiracijo tujka. V zdravstvenem domu so ji s pulzno oksimetrijo izmerili nižje vrednosti
zasičenosti s kisikom (spO2) in deklico z dodatkom kisika v spremstvu zdravnika pripeljali na naš
oddelek. Ob sprejemu je potrebovala dodatek 4l kisika po nosnem katetru. Bila je febrilna, povečano je
bilo dihalno delo, slišen je bil bifazni stridor, nad pljuči dodatnih fenomenov (piskov, pokov) ni bilo
slišati. V ostalem statusu razen podraženega žrela in belo obloženega jezika drugih posebnosti ni bilo.
Takoj po pregledu je prejela deksametazon i.m. in inhalacije adrenalina. 20 min po terapiji je bila še
zahripana, tahidispnoična, potrebovala je dodatek 3,5l kisika po nosnem katetru, zato smo inhalacijo
adrenalina ponovili. Eno uro kasneje deklica dodatka kisika vdihanemu zraku ni več potrebovala, bila je
eupnoična, brez stridorja v mirovanju, še hripava, prisoten je bil kovinski kašelj. Prejemala je inhalacije
s paro, zaradi dehidracije tekočine parenteralno. Laboratorijske preiskave krvi so pokazala nizke vnetne
parametre, normalne vrednosti elektrolitov, glukoze in plinov v krvi. Iz brisa nosno žrelnega prostora na
respiratorne viruse s PCR preiskavo je bil dokazan adenovirus. Naslednji dan je bila deklica v klinično
stabilnem stanju odpuščena v domačo oskrbo.
RAZPRAVA
Krup je eden izmed najpogostejših vzrokov dihalne stiske v prvem desetletju življenja (4). Pogosteje
se pojavlja pri dečkih kot pri deklicah, v razmerju 1,4:1 (3,4). V našem primeru gre glede značilnosti
(lajajoč kašelj, hripavost, stridor, povišana telesna temperatura, povečano dihalno delo) in poteka
197
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
bolezni (simptomi so kratkotrajni in običajno prenehajo v 3 dneh) za sicer tipično obliko krupa (5),
atipična je starost. Krup se redko v hudi obliki pojavlja v starosti nad 6 let. V večini primerov ga
povzročajo virusi (3,4). Parainfluenca tip 1 in 3 sta najpogostejša povzročitelja akutnega krupa in
povzročata epidemije v pozni jeseni in pozimi (6), lahko pa ga povzročajo tudi drugi virusi (RSV,
adenovirusi, humani coronavirus, virusi influenze, rinovirusi, enterovirusi, herpes simpleks virus,
metapneumovirusi in virus ošpic). Patofiziološko gre za nastanek edema in vnetja sluznice zgornjih oz.
srednjih dihalni poti, kar povzroči zoženje subglotičnega predela dihalnih poti (3,4). Klinična slika je
odvisna od stopnje zapore dihalne poti. Največkrat gre za blago obliko bolezni, ki je samoomejujoča in
se kaže kot stridor ob joku ali v mirovanju, brez povečanega dihalnega dela (3,5). Anamneza in klinični
pregled razkrijeta otroke, ki so resno bolni in imajo tveganje za hitro napredovanje bolezni. Začetek
simptomov je postopen. Sprva se pojavijo prehladni znaki, ki se v roku 12 do 48 h poslabšajo.
Nenadoma se pojavijo vročina, hripavost, lajajoč kašelj in stridor (3,4). Dihalno delo se veča z večjo
zaporo dihalnih poti. Obstaja več metod oz. ocenjevalnih sistemov za oceno teže bolezni, vendar so vsi
subjektivni in klinično ne dovolj zanesljivi (4). Na splošno nam odsotnost stridorja v mirovanju pomaga
ločiti blago obliko krupa od zmerne, odsotnost razdražljivosti zmerno od hude in odsotnost motenj
zavesti ali cianoze na sobnem zraku hudo od grozeče respiratorne odpovedi (4). Razdražljivost, ki jo
ponavadi spremlja povečan dihalni napor, sproži subglotično zožitev tako, da postane tlak v dihalnih
poteh bolj negativen in zaradi »mehkejših« dihalnih poti pri otrocih vodi v še večji dihalni napor in
razdražljivost. Pride lahko do razvoja hipoksije in cianoze ter izmučenosti dihalnih mišic zaradi velikega
napora pri dihanju – brez ukrepanja lahko to vodi v smrt (1-3). Začetna ocena temelji na opazovanju
otroka, ko je le ta umirjen. Izmerimo vitalne znake. Otrokom ponavadi zaradi zapore dihalne poti
odgovarja sedeč položaj. Hitro napredovanje bolezni ali znaki prizadetosti spodnjih dihal kažejo na
resno obliko bolezni in ob tem moramo pomisliti tudi na druge diferencialno diagnostične možnosti (3).
Izključiti moramo akutni epiglotitis, ki je zaradi obveznega cepljenja proti Haemofilusu influence
redkejši, a zelo nevaren; bakterijski traheitis; peritonzilarni in retrofaringealni absces; aspiracijo tujka;
alergijsko reakcijo ali akutni angioedem; poškodbo zgornjih dihalnih poti; prirojene nenormalnosti
zgornjih dihalnih poti (laringomalacija, paraliza glasilk, prirojena stenoza subglotisa, papilomi v grlu…)
ter ostale „posnematelje“ krupa (bronhogena cista, zgodnji Guillian-Barre sindrom) (1,2,5,7). Od vseh
naštetih diferencialnih diagnoz je krup po pojavnosti najpogostejši (3). Diagnoza krup je klinična.
Dodatne preiskave (rentgensko slikanje, laboratorijske preiskave krvi) so pomembne, kadar gre za hud
potek ali diagnoza ni jasna ali se huda oblika klinične slike ponavlja. Etiološka potrditev diagnoze ni
potrebna, ker je zdravljenje največkrat simptomatsko (3). Leta 2005 so bile v Sloveniji s strani
Pediatrične sekcije za pulmologijo in alergologijo nazadnje prenovljene smernice za zdravljenje krupa.
Smernice narekujejo zdravljenje zmernih in hudih oblik z enotnim odmerkom deksametazona, ki je 0.3
mg/kg tt (0,15 – 1 mg/kg tt, max. 12 mg) p.o. oz. i.m. in pri hudi obliki intravenozno. Odmerek se lahko
ponovi čez 12 – 24 ur. V primeru, da gre za hudo obliko krupa se doda inhalacije adrenalina (1:1000) 0,5
ml/kg tt, max. 5 ml (8). Po študijah so kortikosteroidi za zdravljenje krupa učinkoviti, vendar začnejo
delovati šele 1 h po aplikaciji, svoj maksimalen učinek pa razvijejo po desetih urah (4). Adrenalin v obliki
inhalacij povzroči hitro, vendar kratkotrajno zmanjšanje dihalne stiske, ker povzroči vazokonstrikcijo v
sluznici subglotičnega predela in s tem zmanjša oteklino (5). Delovati začne že po 10 minutah, učinek
izzveni po 1-2 urah. Jasnih učinkov inhalacij s paro raziskave niso potrdile. Kadar je otrok 4 ure po
terapiji brez stridorja in eupnoičen, ga je varno odpustiti v domačo oskrbo, vendar potrebuje ponoven
pregled znotraj 24 h, ker učinek deksametazona v tem času popusti (3). Omenjene smernice vključujejo
tudi simptomatske ukrepe, kot so antipiretiki, dodatek kisika vdihanemu zraku in intenzivno zdravljenje
v primeru zapletov. Zapleti (hipoksemija, dihalna odpoved, pljučni edem, pneumotoraks/
pneumomediastinum, sekundarne bakterijske okužbe) so redki. Endotrahealna intubacija in urgentna
traheotomija sta potrebni pri manj kot 1 % vseh otrok s krupom (3,4,5). Ob intubaciji je zaradi otekline
v subglotičnem področju potrebno izbrati tubus, ki bo 0,5 do 1 mm manjši od predvidenega za starost.
ZAKLJUČEK
Naslov bolezen treh noči razkriva tipično klinično sliko krupa, saj bolezenski simptomi pri otrocih
ponavadi izzvenijo v roku 72 h. V večini primerov je krup samoomejujoč, možen pa je razvoj hude
dihalne stiske in potrebno je hitro ter ustrezno ukrepanje. S prikazom našega primera smo želeli
obnoviti zdravljenje krupa pri otrocih.
198
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Cherry JD. Croup, Clinical practice. N Engl J Med. 2008; 358: 384-91.
Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet. 2008; 371: 329-39.
Woods CR. Croup in children; clinical features, evaluation and diagnosis of croup. Up to date October 2014.
Dosegljivo na www.uptodate.com.
Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. CMAJ. 2013;185: 1317-23.
Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, Malaksioti G, Giannios C, Kaditis A.G. Viral Croup: Diagnosis and a treatment algorithm. Pediatric Pulmonology. 2014; 49: 421-9.
Weinberg GA, Hall CB, Iwane MK, Poehling KA, Edwards KM, Griffin MR, Staat MA, Curns AT, Erdman DD, Szilagyi
PG. Parainfluenza virus infection of young children: Estimates of the population-based burden of hospitalization. New Vaccine Surveillance Network, J Pediatr. 2009; 154: 694-9.
Cherry JD. Croup (laryngitis, laryngotracheitis, spasmodic croup, laryngotracheobronchitis, bacterial tracheitis,
and laryngotracheobronchopneumonitis) and epiglottitis (supraglottitis). V: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL,
ed. Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th ed. Philadelphia; 2014. p.241.
Borinc Beden A. Akutni laringitis - doktrinarni pristop k zdravljenju. V: Bručan A, Gričar M, Vajd R, ed. Urgentna
medicina: izbrana poglavja. Zbornik 12. mednarodni simpozij o urgentni medicini; junij 2005; Portorož,
Slovenija. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2005. 52-3.
199
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
KAKO VISOKI ODMERKI BENZODIAZEPINOV SO
POTREBNI PRI ZASTRUPITVI Z EKSTAZIJEM?
PRIKAZ PRIMERA
PROPER DOSAGE OF BENZODIAZEPINES IN EXCTASY POISONING?
A CASE REPORT
Metin Omerović*, Gregor Prosen**
* Urgentni center, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 4, 2000 Maribor
**Center za nujno medicinsko pomoč, ZD Dr. Adolfa Drolca Maribor, C. proletarskih brigad 22, 2000 Maribor
**Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Taborska c. 8, 2000 Maribor
**Fakulteta za zdravstvene vede Univerze v Mariboru, Žitna ul. 15, 2000 Maribor
Izvleček
V prispevku je predstavljen primer 29-letnice, ki je zaužila 4 tablete ekstazija. Klinično se je stanje
manifestiralo kot simpatikomimetični toksidrom, za katerega zdravljenje so nespecifičen antidot
benzadiazepini v visokih odmerkih ter ostala podporna terapija. V našem primeru je za začetno
psihično pomiritev (in umiritev vitalnih znakov) bila potrebna aplikacija 55 mg midazolama v slabe pol
ure. Po daljšem opazovanju čez noč je prišlo do popolne resolucije simptomov zastrupitve.
Abstract
This particular case-report represents a 29 year old female that ingested 4 tablets of exctasy.
Clinically, her condition manifested as sympatomimetic toxidrome, which is treated by non-specific
antidote of benzodiazepines in high doses (and other supportive therapy). After recieving 55 mg of
midazolam in less than 30 minutes intraveniously she began to calm and only required over-night
observation before discharge home.
PRIKAZ PRIMERA
Lokalna enota NMP je prejela klic, da mlada ženska razbija po stanovanju, kriči in se “čudno vede”.
Klicali so sosedje, ki so dodali “da se je že zdravila”. Na kraj dogodka je bil poslan reanimobil (ekipa NMP
z zdravnikom). Na kraju dogodka so našli 29-letno žensko, ki se je že na prvi pogled obnašala bizarno,
agresivno in agitirano. Neposredna in smiselna anamneza skorajda ni bila mogoča, gospa je bila preveč
zmedena in agitirana. Med poizkusom pogovora je nekontrolirano kričala, si pulila lase, poizkušala
slačiti majco in bizarno dražila lastno mačko. Dokaj hitro v obravnavi je ekipa uspela izvedeti da je
bolnica namerno zaužila štiri tablete ekstazija. Razloga zakaj štiri tablete, ni znala razložiti. Ostalih
simptomov ekipa ni uspela izluščiti.
Bolnica je bila vidno agitirana, zmedena, mejno blodnjava. Dihalna pot je bila prosta, zdela se je
evpnoična, pljuča avskultatorno in SpO2 bp. Koža je bila topla in znojna, krvi tlak (ob agitaciji?) pribl.
160/100 mmHg, pulz 120/min. Začetnega EKG zaradi nesodelovanja ni bilo možno izmeriti. Krvni
sladkor je bil izmerjen 6,8 mM, zenici sta bili široki, midriatični, normalno reaktivni, grobi nevrološki
pregled brez fokalnih izpadov. Na telesu ni bilo videti svežih poškodb, niti vbodov ali ran, brez akutnih
eflorescenc, temp. v ušeu 38,3’C.
Na omarici je bilo najti preostalih šest tablet ekstazija, rjave barve s “kreativnim” žigom.
Na podlagi omejene anamneze in primarnega telesnega pregleda je bila postavljena delovna
diagnoza zastrupitev z ekstazijem, t.j. simpatikomimetični toksidrom.
200
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Tabela 1.
KLINIČNA SLIKA
Antiholinergični
Delirij z momlanjem, suha pordela
koža, midriaza, mioklonus, blaga
hipertermija, retencija urina, upočasnjena peristaltika.
Konvulzije in aritmije v hudih primerih.
Blodnje, paranoja, tahikardija, hipertenzija, hipertermija, znojenje, piloerekcija, midriaza, hiperrefleksija.
Konvulzije, hipotenzija in aritmije v
Simpatiko-mimehudih primerih.
tični
Pri hudih oblikah intoksikacije lahko
pride do t.i. »excited delirium-a«, kjer
je pacient hudo agitiran in hipertermičen.
VZROK/VIR
KOMENTAR
Simptomatska terapija je ključna.
Glede na kontekts prideta v poštev še
Antihistaminiki, antiparkinsoinhibitorja acetilholinesteraze (neoniki, antipsihotiki, antidepresistigmin, fizostigmin) in NaHCO3 ob
vi, spazmolitiki, midriatiki,
motnjah v EKG pri zastrupitvi s TCA.
mišični relaksans, rdeča mušnica (atropin, skopolamin), itd.
Mad as a hatter, hot as hell, red as a
beat, dry as a bone and blind as a bat.
Kokain, amfetamin, metaamfetamin, efedrin, pseudoefedrin.
Predoziranje s kofeinom in
inhibitorji fosfodiesteraze (teofilin, aminofilin) ima podobno
klinično sliko.
Pacienti s simpatičnomimetičnem sindromom so potni, medtem ko tisti z
antiholinergičnem niso.
Poleg podpore vitalnih funkcij, titriamo benzodiazepine dokler izveni huda
agitiranost. Ob motnjah v EKG je smiselna uporaba NaHCO3.
Stabilizacija vitalnih funkcij je osnova
in primarna naloga.
Kvantitativne motnje zavesti (somnolenca do kome), bradipneja, mioza,
Inhibitorji centralhipotenzija, bradikardija, hipotermija, Opijati, opioidi, benzodiazepini,
nega živčevja (opioipljučni edem, upočasnjena peristalti- etanol.
di, sedativi, etanol)
ka, hiporefleksija, znaki zlorabe intravenskih substanc.
Holinergični
Serotonergični
Bruhanje, driska, lakrimacija, diafore- Organofosfati, nekateri živčni
za, pretirano uriniranje, mioza, bradi- strupi (sarin – napad na podkardija, bronzospazem, hipersalivacija. zemno postajo v Tokiju).
Kvalitativne motnje zavesti, hipertenzija, tahikardija, hipertermija, pordela
koža, diaforeza, midriaza, mišična
rigidnost (spodnje okončine so prizadete bolj od zgornjih), hiperreflksija,
klonus, tremor in mioklonus.
SSRI, SNRI , opioidi, TCA, antiemetiki (metoklopramid, ondasetron), litij, valproat in prepovedane droge kot LSD, amfetamini in ekstazij.
Zastrupitev je lahko posledica
predoziranja ene substance ali
V hudih primerih hipotenzija in aritmikombiniranja večih rizičnih
je.
učinkovin hkrati.
Specifični protistrup pri predoziranju z
opijati in opioidi je nalokson.
Antidota za predoziranje z benzodiazepini Flumazenila je indiciran le ob
iatrogeni zastrupitvi in pri otrocih. Zelo
pomembno je vedeti (redko možno!),
da pacient kronično ne uživa benzodiazepinov
Atropin v ogromnih dozah (desetine
miligramov, do posušenja sekrecij)
Težko ločimo med simpatikomimetičnim toksidroma in malignim nevroleptičnim sindromom. Anamneza in
klinični status sta ključna.
Simpatikomimetični in antiholinergični nimata izrazito izražene mišične
okorelosti, klonusa in mioklonusa.
Sprašujemo o redni kronični terapiji z
antidepresi ali antipsihotikih in uvedbi
nove substance, ki bi lahko v tej novonastali kombinaciji sprožila maligni
nevroleptični sindrom
201
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Tabela 2.
ANTIDOT
KOMENTAR
Paracetamol
N-acetilcistein
150 mg/kg telesne teže IV v prvi uri, nato 50 mg/kg telesne teže IV v 4 urah ter 100
mg/kg telesne teže v 16 urah.
Antiholinergiki
Fisostigmin in neostigmin
1-2 mg IV pri odraslih in 0,5 mg IV pri otrocih do kliničnega učinka.
Kontraindicirano pri zastrupljencih z večimi strupi.
Benzodiazepini
Flumazenil
0,2 mg do učinka IV. Uporaba indicirana samo ob predoziranju pri pacientih naivnih
na BZO ter odsotnosti drugih strupov.
Kalcij
1 g CaCl2 IV pri odraslih in 20-30 μg/kg telesne teže pri otrocih.
Nujen neprekinjen monitoring.
Glukagon
5-10 mg pri odraslih IV, nato se ista doza ponovi v eni uri.
Inzulin in glukoza
1 IE/kg telesne teže inzulina v bolusu IV, nato 1-10 IE/kg telesne teže/h; sočasno
dodajamo 100 ml/h 10 % glukoze z bolusi 50 % glukoze ob hipoglikemiji IV. Krvni
sladkor moramo pogosto izmeriti.
Antagonisti kalcijevih kanalov
Glukagon
1,5 ml/kg telesne teže v 2-3 minutah, nato 0,25 ml/kg telesne teže/min IV.
Učinkovito pri učinkovinah, ki se dobro vežejo na plazemske beljakovine in imajo
visok volumen distribucije.
Glej del tabele o zastrupitvi z antagonisti kalcijevih kanalov.
Inzulin in glukoza
Glej del tabele o zastrupitvi z antagonisti kalcijevih kanalov.
Intralipid 20%
Glej del tabele o zastrupitvi z antagonisti kalcijevih kanalov.
Hidroksikobalamin
5 mg v 100 ml 0,9% NaCl v prvih 15 minutah IV.
Fomepizol
15 mg/kg telesne teže, nato nadaljne doze 10 mg/kg telesne teže v 12 urah do primerne serumske koncentracije etilenglikoza. Potrebna je prilagoditev doze med
dializo.
Piridoksin
100 mg IV na dan.
Tiamin
100 mg IV.
Fomepizol
Glej del tabele o zastrupitvi z etilenglikolom.
Etanol
10 ml/kg telesne teže 10% etanola v bolusu, nato 0,15 ml/kg telesne teže na uro
do primerne serumske koncentracije metanola.
Intralipid 20%
Β-blokerji
Cianid
Etilenglikol
Metanol
Opijati in opioidi
Nalokson
Organofosfati
Atropin
100 μg bolusi na vsake 2-3 minute IV do kliničnega učinka.
Pazljivost pri visokih dozah, ker povzročijo hudo agitiranost pri kroničnih uživalcih
intravenskih mamil.
1-2 mg IV pri odraslih in 0,03 mg/kg telesne teže pri otrocih.
Titriramo dokler bronhialna hipersekrecija ne izzveni.
Triciklični antidepre- NaHCO3
sivi
Intralipid 20%
44-88 mEq pri odraslih IV in 1-2 mEq pri otrocih v bolusu.
Lokalni anestetiki
Glej del tabele o zastrupitvi z antagonisti kalcijevih kanalov.
Intralipid 20%
Maligni nevroleptični
Dantrolen
sindrom
Glej del tabele o zastrupitvi z antagonisti kalcijevih kanalov.
2,5 mg/kg telesne teže IV.
Z mnogo de-eskalacije je bila vzpostavljena intravenska pot in pričeto agresivno zdravljenje
toksidroma z benzodizepini; na vsakih nekaj minut je bil dodan počasen bolus midazolama 5mg. Po
nekaj začetnih dozah (pribl. 20mg midazolama IV) v prvih pribl. desetih minutah je zlagoma prišlo do
začetne sedacije. Pričeli smo tudi z agresivnim nadomeščanjem tekočin (Ringerjeva raztopina). Zaradi
želje po kontrolirani postopni sedaciji je v slabe pol ure bilo apliciranih 55mg midazolama (!!??). Po tej
dozi se je psihično stanje bolnice popravilo vsaj toliko, da ni več izkazovala bizarnega vedenja in se je
sploh bila sposobna postaviti na noge in s pomočjo prehodit nekaj korakov do reanimobila.
202
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Do prihoda na INP, je bila že zadovoljivo pomirjena, mejno soporozna, veliko bolj sodelujoča. Po
začetni obravnavi je bila čez noč hospitalizirana in naslednje jutro brez težav in posledic, v normalnem
stanju z primernimi navodili, odpuščena v domačo oskrbo.
Toksidromi
Če (heter)anamnestično ni možno z gotovostjo identificirati strupa, si lahko pomagamo s dokaj
specifičnimi kliničnimi konstelacijami, značilnimi za določenem skupine strupov; toksidromi (“toksični
sindromi”). Prisotnost toksidroma dodatno okrepi sum o prisotnosti zastrupitve z določeno skupino
substanc. Poleg tega pomagajo zožiti diferencialno diagnozo. Tabela 1 na jasen način prikaže
najpogostejše toksidrome.
Možnosti specifičnega zdravljenja pri zastrupitvah
Na začetku obravnave je pri zastrupljencih najpomembnejša simptomatska terapija. Zavarovana
dihalna pot, primerna oksigenacija in ventilacija, stabilen kardiovaskularni sistem, normoglikemija in
normotermija so cilji primarne oskrbe takega bolnika.
Šele po tem sledi apliciranje protistrupov, ki jih je izrazito veliko, zato je smiselno poznavanje
najpogosteje uporabljenih.
Tabela 2 vsebuje glavne protistrupe (antidote). Pri kritično bolnih zastrupitvah, kjer je molekularna
velikost toksina dovolj majhna, ni vezana na plazemske beljakovine in ima nizek volumen distribucije,
si lahko pomagamo z urgentno dializo. Bistvenega pomena je ocena ogroženosti, ki je lahko povod za
zgodnjo konzultacijo z nefrologom.
Simpatičnomimetični toksidrom
Klasična manifestacija simpatičnomimetičnega sindroma se manifestira s hipertenzijo, tahikardijo,
diaforezo, midriazo in hipertermijo. Etiološko so najpogostejši kokain, amfetamini, metamfentamin
(crack, crystal meth) in metilendioksimetamfetamin (MDMA, ekstazij). Kokain ima lokalne in sistemske
učinke, ki so posledica blokade hitrih natrijevih kanalov in inhibicije ponovnega prevzema
monoaminov. MDMA ne zavira hitrih natrijevih kanalov, zato za razliko od kokaina ne delujo kot
antiaritmik I tipa, torej ni podaljševanja QT dobe in QRS kompleksa. Ob predoziranju z ekstazijem lahko
pride do hiponatremije, ker le-ta sprošča endogene rezerve antidiuretičnega hormona. Poleg
simptomatskega zdravljenja je ključna zgodnja uporaba benzodiazepinov v visokih odmerkih, ker
zavirajo centralno izločanje nevrotransmiterjev, kateri povzroča sistemske učinke in posledične zaplete.
Benzodiazepine titriramo do psihične umiritve in soporja, za kar so lahko potrebne visoke doze, v
desetinah miligramov. Benzodiazepine titriramo na vsakih nekaj minut, v počasnem bolusu,
intravensko. Poleg nespecifičnega antidota (benzodiazepini), je potrebno tudi podporno zdravljenje
dehridracije, eventuelnih aritmij, prepoznava in zdravljenje rabdomiolize ter hlajenje (do 39’C, ne nižje,
v izogib “overshoot” hipotermiji).
ZAKLJUČEK
Za zdravljenje simpatikomimetičnega toksidroma so ključni zelo visoki odmerki benzodiazepinov (do
psihične umiritve in soporja) ter ostalo podporno zdravljenje (kisik po potrebi, EKG monitoring,
rehidracija, preprečevanje zapletov rabdomiolize, hlajenje)
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Erickson T, Aks S, Gussow L, Williams R. Toxicology Update: A Rational Approach To Managing The Poisoned
Patient. Emergency Medicine Practice. 2001; Volume 3, Number 8.
Marx J et al.: Rosen's Emergency Medicine, 8th edition, Amsterdam, 2009.
Tintinalli J et al.: Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7th edition, New York, 2010.
Markovchick V, Pons P, Bakes K.: Emergency Medicine Secrets, 5th edition, Missouri, 2011.
Dittmar P, Olmedo R. An Evidence-Based Approach To Cocaine-Associated Emergencies. Emergency Medicine
Practice. 2008; Volume 10, Number 1.
Longmore M, Wilkinson IB, Davidson EH, Foulkes A, Mafi AR. Oxford Handbook of Clinical Medicine. 8th edition.
Oxford: Oxford University Press; 2010.
http://lifeinthefastlane.com/ccc/cocaine-toxicity/
http://embasic.org/wp-content/uploads/2011/12/ams-show-notes.pdf
203
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
DISEKCIJA AORTE TIP A....ALI PA NE?
AORTIC DISSECTION TYPE A .... OR MAYBE NOT?
Primož Trunk*, Teja Arnež**, Simona Kržišnik Zorman***
*Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana;
**Splošna bolnišnica Jesenice, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice; *** Klinični oddelek za intenzivno interno
medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Akutna disekcija aorte je urgentno stanje z visoko smrtnostjo. Za začetek kirurškega zdravljenja
potrebujemo hitro in natančno diagnostiko, ki pa kljub visoki specifičnosti in senzitivnosti preiskavnih
metod v določenih primerih lahko daje lažno negativne ali lažno pozitivne rezultate, ki močno vplivajo
na kasnejši potek obravnave bolnika. V prispevku obravnavamo primer bolnika s sumom na akutno
disekcijo aorte tip A, kjer se je kljub pozitivnim slikovnim preiskovalnim tehnikam kasneje med
operacijo izkazalo, da disekcije sploh ni bilo.
Abstract
Acute aortic dissection is urgent ant potentially fatal disease. Prompt and accurate diagnostics is
needed for early surgical treatment. Despite high sensitivity and specificity of diagnostic methods, false
negative and false positive results are possible, which influence consequent management of the
patient. In this article, a case of a patient with suspected aortic dissection type A and false positive
diagnostic imaging is presented, where later during the surgical procedure no dissection was found at
all.
UVOD
Akutna disekcija aorte tip A je urgentno stanje z visoko smrtnostjo, ki pri nezdravljenih bolnikih v
povprečju narašča za 1% vsako uro od njenega nastanka [1]. Skoraj tretjina primerov ostane
nediagnosticiranih in diagnozo odkrijejo šele po smrti [2]. Zdravljenje disekcije aorte tip A je kirurško, z
rekonstrukcijo prizadetega dela aorte [3]. Zato je zelo pomembno, da diagnozo postavimo zgodaj in
tako omogočimo čim hitrejši začetek kirurškega zdravljenja, obenem pa je potrebno izločiti tiste
bolnike, ki disekcije nimajo, da se prepreči nepotreben kirurški poseg.
Klinična slika je pogosto zelo raznolika in včasih lahko tudi neznačilna [1]. Klasični znaki bolezni,
vključno z značilno nenadno, trgajočo ali migrirajočo bolečino pogosto manjkajo [4]. Prav tako
diagnostične metode, ki jih uporabljamo za dokaz te bolezni niso stoodstotno zanesljive, zato se kljub
pomembnemu napredku v diagnostiki lahko pojavljajo napačne diagnoze [5], ki pomembno vplivajo
na nadaljnji potek obravnave bolnika.
V nadaljevanju predstavljamo klinični primer mladega bolnika, ki je bil urgentno premeščen v KCLJ s
sumom na disekcijo aorte tip A, pri katerem se je kasneje izkazalo, da disekcije aorte ni bilo.
PREDSTAVITEV PRIMERA
37-letni bolnik, z že znano bikuspidno aortno zaklopko, z zmerno aortno stenozo in regurgitacijo je
bil sprejet v periferno bolnico preko urgentne internistične ambulante zaradi nenadno nastale
motorične in senzorične dizartrije ter latentne desne hemipareze, ki se mu je nenadoma pojavila prvič
v življenju. Sicer je bil zdrav, opravljal pa je fizioterapijo po artroskopiji levega kolena zaradi
osteohondritisa.
204
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Ob sprejemu je bil brez bolečin, hemodinamsko stabilen, normotenziven. V statusu je bila izražena
blaga motorična dizartrija in pozitiven test na latentno parezo desno. Pri pregledu je bila vidna slabša
spretnost desnice pri opoziciji palca z ostalimi prsti. Desni plantarni odziv je bil v ekstenzij, test prst-nos
pa je bil z desnico ataktičen. Senzibiliteta je bila na desnih okončinah slabša.
V EKG je bil prisoten normokarden sinusni ritem in znaki hipertrofije levega prekata. CT glave
(nativno in s kontrastom) ni pokazal znakov za svežo krvavitev. Levo frontoparietotemporalno je bil v
globoko možganovini v področju korone radiate nežen, nejasno razmejen hipodenzen areal, brez
patološkega obarvanja.
Z namenom iskanja možnih vzrokov za cerebrovaskularni inzult (izključitev kardialnih vzrokov
trombembolizmov) je bila opravljena dodatna diagnostika. Doppler vratnih arterij je bil brez
posebnosti. Ugotovili so anterograden, laminaren tok v vseh pregledanih arterijah, hitrosti pa so bile
primerljive.
Transtorakalni UZ srca (TTE) je pokazal zmerno degenerativno aortno stenozo z gradientom 40/20
mmHg, Vmax 3,1 m/s in AVA 1 cm2. Aortna zaklopka je bila videti bikuspidna. Prisotna je bila tudi 2+
aortna regurgitacija. Ascendentna aorta je bila razširjena do največjega premera 4,2 cm. Iztisni delež
levega prekata je znašal 70%. Prisotna je bila tudi 1+ trikuspidalna regurgitacija. Vidna je bila
koncentrična hipertrofija levega prekata. Zaradi izključitve defekta atrijskega septuma so opravili še
transezofagealno UZ preiskavo (TEE), ki je izključila patološke komunikacije med srčnimi votlinami. AVA
je znašala 1 cm2. Ascendentna aorta je bila dilatirana, v korenu aorte pa je bila vidna membrana, katere
dolžine ni bilo mogoče točno določiti.
Zaradi suma na disekcijo aorte je bila nato opravljena še CT angiografija celotne aorte, kjer je bila
izmerjena širina ascendentne aorte 4,3 cm, ob lateralni steni ascendentne aorte pa je bilo 3 cm nad
aortno zaklopko videti žep ujetega kontrasta v dolžini 5 cm, največ do širine 8 mm, ki je bila sumljiva za
lokalizirano disekcijo aorte. V ostalem poteku je bila aorta primernih dimenzij. Tudi odcepišča vej
aortnega loka so izgledala primerno.
Zaradi porasta vrednosti sistemskega krvnega tlaka (145/80 mmHg) so bolniku uvedli nitrat v
kontinuirani infuziji, nato pa bolnika s helikopterjem premestili v KOIIM. Ob prihodu so težave z desno
roko in dizartrija v glavnem že izzvenele. Bolnik je bil pogovorljiv, bolečin ni imel.
Bolnika smo urgentno operirali. Za vzpostavitev zunajtelesnega krvnega obtoka smo uporabili desno
aksilarno arterijo. Aorta je bila kratka in nekoliko širša, vendar makroskopsko brez znakov disekcije. Tudi
po aortotomiji disekcijske membrane v ascendentni aorti nismo našli. Aortna zaklopka je bila dvolistna.
Oba lističa sta bila nekoliko zadebeljena. Na posteriornem lističu je bila vidna približno 1 cm velika,
močno eksulcerirana, nestabilna kalcinacija, ki se je drobila. Na lateralni steni ascendentne aorte,
približno 3 cm nad zaklopko pa je bil videti majhen, plitev ulkus, ki je bil povsem pokrit z endotelom.
Robovi ulkusa so bili čvrsto zrasli s preostalo intimo v okolici in se jih s kirurškim instrumentom ni dalo
dvigniti.
V nadaljevanju operacije smo izrezali oba lističa aortne zaklopke ter v aortni obroč všili umetno
mehansko zaklopko velikosti 23 mm. Nato smo resecirali celotno ascendentno aorto ter jo
rekonstruirali z dacronskim tubularnim graftom premera 26 mm. Po opravljeni rekonstrukciji aorte je
srce spontano reanimiralo. Odvajanje od zunajtelesnega krvnega obtoka je bilo gladko. Trajanje
srčnega zastoja je znašal 100 min, trajanje zunajtelesnega krvnega obtoka pa 111 min.
Nadaljevanje operacije je potekalo brez posebnosti. Bolnik je bil po posegu hemodinamsko stabilen.
Ekstubiran je bil naslednji dan zjutraj. Torakalna drenaža je bila odstranjena 3. dan po operaciji, takrat
je bil bolnik že mobiliziran. Domov je bil odpuščen 6. dan po operaciji. Ob odpustu je bil opravljen
kontrolni UZ srca, ki je pokazal normalno delujočo umetno aortno zaklopko z AVA 1,98 cm2 in
gradientom 28/16 mmHg. Sistolna funkcija levega prekata je bila normalna, prisotna pa je bila blaga
hipertrofija levega prekata.
Bolnik je po odpustu iz bolnice nadaljeval z načrtovano fizioterapijo in rehabilitacijo v URI Soča ter v
zdravilišču. Približno pol leta po operaciji so se pokazale težave pri celjenju prsnice, zaradi česar je bila
potrebna nekrektomija, zdravljenje za VAC-om in kritje s pektoralnim režnjem.
205
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
RAZPRAVA
Akutna disekcija aorte tip A je potencialno smrtna bolezen in zato za ustrezen začetek zdravljenja
zahteva hitro in natančno postavitev diagnoze. Zelo pomembno je, da smo na možnost disekcije
pozorni in nanjo dovolj zgodaj v obravnavi bolnika pomislimo.
Pri opisanem primeru bolnika glede na anamnezo in klinične znake ob sprejemu suma na disekcijo
aorte ni bilo. Bolnik je bil brez bolečin. Prav bolečina je pri disekciji aorte vodilni znak in je v različnih
oblikah prisotna v do 95% primerov. Prisotnost bolečine kot tudi njen značaj pa nista vedno
diagnostična. Poročajo celo, da v 7 do 17% bolniki bolečine ob disekciji aorte nimajo [4,6]. Mehanizem
tega ni povsem pojasnjen. Pogosteje so to bolniki s sladkorno boleznijo, Marfanovim sindromom,
predhodno anevrizmo aorte ali pa so že bili operirani na srcu. Pri večini od njih je vodilni znak disekcije
sinkopa in pridružen fokalni nevrološki izpad. Sinkopo ob aortni disekciji nekateri razlagajo z
vazovagalnim refleksom, večinoma pa je vzrok temu hipoperfuzija zaradi disekcije, ki sega v aortni lok
in njegove veje. Naš bolnik je imel cerebrovaskularni insult kot posledico trombembolije iz hudo
spremenjene bikuspidne aortne zaklopke, ob tem pa so bile vratne arterije normalne.
Ultrazvočni znaki disekcije ascendentne aorte so bili v kasnejši diagnostični obdelavi najdeni povsem
naključno, saj sta bila TTE in TEE indicirana z namenom iskanja možnega kardialnega izvora
trombembolije.
TTE je ob sumu na disekcijo aorte prva metoda izbora in jo običajno naredimo že na urgentnem
oddelku. Izvedba je hitra, varna, preiskava pa je običajno hitro dosegljiva brez dodatnega transporta
bolnika. Ima 78 – 100% senzitivnost pri ugotavljanju disekcije ascendentne aorte, vendar le 31 – 55% v
področju descendentne aorte in zato ni sprejemljiva metoda za diagnosticiranje disekcije tipa B. Zaradi
boljše preglednosti ima TEE ob visoki senzitivnosti v primerjavi s TTE predvsem mnogo večjo
specifičnost (90 -100%). Negativna napovedna vrednost je 86 -100%. S TEE je zaradi pozicije traheje
med požiralnikom in aorto nepregledna le zgornja tretjina ascendentne aorte [7].
Glavna najdba ultrazvočne preiskave pri diagnostiki disekcije aorte je prisotnost disekcijske
membrane, ki deli aorto v dva lumna, pravega in lažnega. Pri prepoznavanju tega je senzitivnost TEE 94100%, specifičnost pa 77 – 100%. Nizka specifičnost v nekaterih serijah so pojasnili s tem, da so bili
intraluminalno vidni artefakti videti kot disekcijska membrana.
Artefakti v bulbusu aorte so lahko reverberacije sprednje stene levega atrija, v srednji tretjini
ascendentne aorte pa nastanejo zaradi reverberacij zadnje stene desne pulmonalne arterije Samo
prisotnost intraluminalne linearne strukture v ascendentni aorti ni sprejemljiv kriterij za dokončno
diagnozo disekcije aorte. V nasprotju z reverberacijami je gibanje disekcijske membrane običajno
prosto. Pomagamo si z barvnim Dopplerjem in ugotavljanjem različnih pretokov v lažnem in pravem
lumnu aorte, saj je pretok enak tako v pravem kot lažnem lumnu le v 6% primerov. Kadar je aorta
dilatirana, artefakte v lumnu lahko vidimo pri kar pri 44 – 55% bolnikov. V kar v petini primerov pa je
nemogoče razlikovati med artefaktom in disekcijsko membrano. V takih primerih, četudi obstaja
majhna možnost, da gre vendarle za potencialno smrtno disekcijo aorte, se moramo odločili za
nadaljnjo diagnostiko. Pri opisanem bolniku so v periferni bolnišnici opravili CT angiografijo prsnega
koša in ugotovili 5 cm žep kontrasta v ascendentni aorti kot znak disekcije aorte in se dogovorili za
premestitev v Klinični center Ljubljana. Zaradi podatka o TEE in CT dokazani disekciji smo se dogovorili
za urgenten operativni poseg, preiskav pa nismo ponavljali.
Bolnik je bil uspešno operiran, zamenjana je bila bikuspidna aortna zaklopka in narejena
rekonstrukcija dilatirane aorte. Šele pri operaciji smo ugotovili, da bolnik nima disekcije aorte, zaradi
česar je bil urgentni kirurški poseg sploh indiciran. Ob neznačilni klinični sliki smo bili priča slučaju, da
sta obe priporočeni diagnostični metodi izbora (TEE in CT) dali lažno pozitiven rezultat. Diferencialna
diagnoza disekcije aorte je široka, zato so tudi urgentni CT protokoli temu prilagojeni. Zaradi cikličnega
gibanja aortnega bulbusa in ascendentne aorte ob običajni CT angiografiji nastanejo artefakti, ki jih
napačno lahko ocenimo kot znak disekcije. Če je CT angiografija sinhronizirana z EKG, se temu lahko
izognemo. S tem dosežemo visoko senzitivnost in specifičnost, zato se priporoča kot preiskavna
metoda za diagnostiko disekcije aorte.
Med 150 zaporednimi bolniki poslanimi v terciarni center v Clevelandu s CT potrjeno diagnozo
disekcije aorte je bila kar pri 11% bolnikov. diagnoza ovržena. Lažno pozitivni CT izvidi so bili večinoma
posledica artefaktov zaradi premikanja med običajno narejeno CT preiskavo. Pri 66% od teh je bilo za
dokončno izključitev disekcije aorte potrebno ponovno narediti z EKG sinhroniziran CT [8]. V vseh
206
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
bolnišnicah v Sloveniji z EKG sinhroniziranega CT ni možno narediti, zato bi v dvomu pred dokončno
odločitvijo o kirurškem posegu verjetno morali takšno CT preiskavo narediti.
ZAKLJUČEK
Začetna diagnostika in triaža je zaradi urgentnega stanja, široke diferencialne diagnoze disekcije
aorte in potrebnih potrditvenih slikovnih metod zahteven izziv. Diagnostični postopek običajno
vključuje slikovne metode kot so TTE,TEE in CT, le redko tudi MR slikanje. Te metode imajo visoko
senzitivnost in specifičnost [6], kljub temu pa pri njihovi uporabi nastane pomemben delež lažno
pozitivnih in negativnih rezultatov [7]. Posebno pri bolnikih s predhodnimi posegi ali hudimi
spremembami na aortni zaklopki je ocena še zahtevnejša. Na primeru bolnika, ki so ga ob neznačilni
klinični sliki lažno pozitivni izvidi TEE in CT pripeljali na operacijsko mizo, smo se naučili, da je ob
nevrološkem izpadu brez prizadetosti arterij aortnega loka in brez bolečine v prsnem košu aortna
disekcija malo verjetna. Tudi vsaka ehokardiografsko vidna linearna silhueta v bulbusu ali ascendentni
aorti ni disekcijska membrana, zato je za potrditev disekcije aorte potrebno narediti z EKG
sinhronizirano CT angiografijo.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Hirst AE, Johns VJ, Kime SW. Dissecting aneurysm of the aorta: A review of 505 cases. Medicine (Baltimore)
1958;37:217279.
Spittell PC, Spittell JA, Joyce JW, Tajik AJ, Edwards WD, Schaff HV, et al. Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection: Experience with 236 cases (1980 through 1990). Mayo Clin Proc 1993;68:642651.
Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeo RD, Eggebrecht H, et.al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and
abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014 Nov 1;35(41):2873-2926.
Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The international registry
of acute aortic dissection (IRAD): New insights into an old disease. JAMA 2000;283:897903.
Hansen MS, Nogareda GJ, Hutchison SJ. Frequency of and inappropriate treatment of misdiagnosis of acute aortic dissection. Am J Cardiol 2007;99:852856.
Imamura H, Sekiguchi Y, Iwashita T at al. Painless acute aortic Dissection. Circ J 2011;75:59 –66.
Meredith EL, Masani N..Echocardiography in the emergency assessment of acute aortic syndromes. European
Journal of Echocardiography 2009;10:i31–i39.
Chad ER, Aggarwal B, Schoenhagen P et al. Prevalence and factors associated with false positive suspicion of
acute aortic syndrome: experience in a patient population transferred to a specialized aortic treatment center.
Cardiovasc Diagn Ther 2013;3(4):196-204.
207
PROGRAM ZA MEDICINSKE SESTRE
IN ZDRAVSTVENE TEHNIKE
NURSES' PROGRAMME
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ZDRAVSTVENA NEGA PRI ŠOKIRANIH PACIENTIH
NURSING OF PATIENTS IN SEVERE SHOCK
211
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PATOFIZIOLOGIJA IN KLINIČNA SLIKA ŠOKA
PATHOPHISIOLOGY OF SHOCK AND CLINICAL PRESENTATION
OF SHOCK
Matej Mažič
ZD Celje, Prehospitalna enota, Gegorčičeva 5, 3000 Celje
Izvleček
Diagnoza šoka temeljni na kliničnih, hemodinamskih in biokemičnih kazalnikih, ki so praktično
združeni v treh komponentah. Prvič, arterijska hipotenzija je pogosto prisotna, toda magnituda
hipotenzije lahko zelo varira zlasti pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo. Pri odraslih opažamo padec
arterijskega krvnega tlaka pod 90 mHg ali srednjega arterijskega tlaka pod 70 mmHg z izraženo
tahikardijo. Tahikardija je zgoden znak šoka. Drugič: opažamo znake tkivne hipoperfuzije, ki jo ocenimo
preko kože (hladna in potna, vazokonstrikcija, cianoza), preko urnih diurez (<0.5 ml/kg/uro), preko
ocene nevrološkega statusa (konfunost, dezoriewntiranost, nemir, apatičnost,…). Tretjič: povečana
vrednost laktata kot kazalnik neustreznega metabolizna in porabe/dovoda kisika. Vrednosti nad 1.5
mmol/l laktata govori v prid akutnega cirkulatornega popuščanja.
Abstract
A diagnosis of shock is based on clinical, hemodynamic, and biochemical signs, which can broadly be
summarized into three components. First, systemic arterial hypotension is usually present, but the
magnitude of the hypotension may be only moderate, especially in patients with chronic hypertension.
Typically, in adults, the systolic arterial pressure is less than 90 mm Hg or the mean arterial pressure is
less than 70 mm Hg, with associated tachycardia. Second, there are clinical signs of tissue
hypoperfusion, which are apparent through the three
“windows” of the body: cutaneous (skin that is cold and clammy, with vasoconstriction
and cyanosis, findings that are most evident in low-flow states), renal (urine output of <0.5 ml per
kilogram of body weight per hour), and neurologic (altered mental state, which typically includes
obtundation, disorientation, and confusion). Third, hyperlactatemia is typically present, indicating
abnormal cellular oxygen metabolism. The normal blood lactate level is approximately 1 mmol per liter,
but the level is increased (>1.5 mmol per liter) in acute circulatory failure.
DEFINICIJA IN OPREDELITEV ŠOKA
Šok pomeni patofiziološko dogajanje v organizmu, za katerega je značilna nezadostna tkivna
prekrvavitev (perfuzija) in oksigenacija perifernih tkiv. Posledica je celična hipoksija in prehod
aerobnega metabolizma v anaerobni tip presnove. S tem je povezan tudi nastanek laktatne acidoze.
KLASIFIKACIJA ŠOKOVNIH STANJ
Novejša klasifikacija šokovnih stanj deli šok na dve veliki skupini:
1. kvantitativni šok z zmanjšano dostavo kisika (DO2) oz. arterijsko vsebnostjo kisika (CaO2)
a. hipovolemični
b. kardiogeni
c. šok zaradi resp. popuščanja ali zastrupitve
212
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
2. distributivni šok z zmanjšanim odvzemanjem kisika (O2ER)
a. septični šok
b. anafilaktični šok
Glede na etiologijo ločimo:
1.
šok z nizkim minutnim volumnom srca:
a. hipovolemični šok
i. ↓ cirkulirajoči volumen
b. obstruktivni šok
i. mehanska ovira
1. tenzijski pneumothoraks
2. tamponada osrčnika
3. MPE
c. kardiogeni šok
i. srčno popuščanje
1. post AMI
2. šok z nizko sistemsko vaskularno rezistenco
a. distributivni šok
b. PVR z vazodilatacijo
i. anafilaktični šok
ii. neurogeni šok
iii. SIRS
iv. septični šok
c. endokrini šok
i. hipotiroidizem
ii. hipertiroidizem
iii. adrenalna insuff.
OSNOVNA FIZIOLOGIJA IN PATOFIZIOLOGIJA KARDIOVASKULARNEGA SISTEMA PRI
ŠOKU
Tkivna perfuzija je torej odvisna od krvnega tlaka. Krvni tlak pa je po definiciji zmnožek minutnega
volumna srca in sistemske vaskularne rezistence. Če upoštevamo, da je minutni volumen srca odvisen
od utripnega volumna in srčna frekvence, potem lahko zaključimo, da je krvni tlak produkt utripnega
volumna, srčne frekvence in sistemske vaskularne rezistence. Na minutni volumen srca pa vplivajo štirje
dejavniki:
1. Srčna frekvenca
2. Krčljivost srčne mišice
3. Polnilni tlak srca (preload)
4. Tlak v aorti (upor proti iztisu – afterload)
Srčna frekvenca in krčljivost sta lastnosti srca. Spreminjata se zaradi vplivov živčevja in hormonov.
Polnilni tlak in tlak v aorti pa nista neodvisni spremenljivki. Sta namreč rezultat trenutnih lastnosti srca
in oživlja.
Za vzdrževanje zadostnega minutnega volumna srca organizem sam razvije določene mehanizme:
• Baroreceptorski refleks
• Sproščanje kateholaminov
• Aktivacija sistema renin – angiotenzin
• Sproščanje antidiuretskega hormona
• Stimulacija simpatikusa
V glavnem se ti mehanizmi kažejo z:
• Tahikardijo
• Periferno vazokonstrikcijo
• Zadrževanje vode v telesu
213
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Kakšen je učinek izgube cirkulirajoče krvi na tlak v aorti pa prikazuje naslednji graf.
Graf 1. Učinek izgube cirkulirajoče krvi na tlak v aorti.
Pregled osnovnih patofizioloških mehanizmov nastanka šoka
Zaradi zmanjšanega krvnega volumna se zmanjša vračanje venske krvi v desno srce. To vodi v
tahikardijo, sledi ji vazokonstrikcija. Zmanjša se črpalni učinek srca. Na nivoju mikrocirkulacije pride do
kapilarnega zastoja, paralize pred in po kapilarnih sfinktrov. Nastane okvara endotelija in izguba
plazme. Aktivirana je koagulacijska kaskada, mikrovaskularna koagulacija. V tkivnem metabolizmu
opažamo tkivno hipoksijo, tkivni edem, hude motnje celične presnove in končno celično smrt.
Pri septičnem šoku gre za dinamično dogajanje, ki je nekoliko specifično. Zaradi lažjega razlaganja ga
navajam v spodnji sliki.
Slika 1. Pregled fizioloških dejavnikov pri septičnem šoku (po Riversu in sod.).
214
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Osnovni patofiziološki mehanizmi pri posameznih vrstah šoka:
- Hipovolemični šok
- Izguba volumna v obtoku krvi
- Ohranjena črpalna funkcija srca
- Vzroki:
- Krvavitve pri poškodbah
- Krvavitve iz GIT, driska, bruhanje, poliurija,…
- Pankreatitis
- Opekline,…
- Kardiogeni šok
- Popuščanje črpalne funkcije srca
- Vzroki:
- Ishemija miokarda
- Disfunkcija srčnih zaklopk
- Miokarditis
- Aritmije,…
- Distributivni šok
- Septični šok
- Anafilaktični šok
- Nevrogeni šok
- Adrenalna kriza
- Obstruktivni šok
- Neprimerno polnjenje srčnih prekatov zaradi kompresije ali hude zapore pri praznjenju ali
polnjenju srčnih prekatov
- Vzroki:
- Tamponada perikarda
- Pljučna embolija
- Tenzijski pneumotoraks
- Miksom srčnih preddvorov,…
FAZE ŠOKA V PATOFIZIOLOŠKEM SMISLU
- Kompenzatorni šok
- ↑ srčna frekvenca
- Vazokonstrikcija
- Dekompenzatorni šok
- Progresivni šok
- ↓ tkivna perfuzija
- Subakutni ireverzibilni šok
- Multipla organska odpoved (ishemija, perfuzija)
- Akutni ireverzibilni šok
- Acidoza
- Koagulopatije
215
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Graf 2. O2ER v odvisnosti od časa in faze šoka.
Legenda:
A – kompenzatorni šok
B – akutni dekomp. šok
C – subakutni reverz. šok
D – subakutni ireverz. šok
E – akutni ireverz. šok
Klinični pregled pri šoku – posebni poudarki
- kardiovaskularni sistem
- pulz (frekvenca, ritem)
- art. krvni tlak
- jugularne vene
- srčni toni
- periferna perfuzija
- kapilarni refiling
- barva kože
- respiratorni sistem
- frekvenca dihanja
- dihalno delo
- deviacija traheje
- air entry
- nenormalni dihalni zvoki (zamolklina, hipersonornost, hiposonornost)
- pulzna oksimetrija
- abdomen
- bolečina
- distenzija
- peritonitis
- lokalni znaki
- diureza
- CNS
- stanje zavesti
- periferni nevrološki znaki
- moč
- refleksi
216
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
- drugo:
- temperatura
- spremembe na koži
- okončine
- integriteta
- perfuzija
KAZALCI HIPOPERFUZIJE PRI POŠKODOVANCIH
Hipoperfuzijo lahko opazujemo v treh komponentah:
- fizikalni pregled
- hladna, potna koža
- spremembe mentalnega statusa
- zmanjšana diureza
- podaljšan CRT
- vitalni znaki
- začetku normalni
- tahikardija, bradikardija
- hipotenzija
- tahipneja
- hipotermija
- šokovni index >0.9
- metabolični markerji
- metabolna acidoza
- povečan laktat
- povečan -BE
Hipotenzija je pozen znak šoka!
ZAKLJUČEK
V fazi kompenziranega šoka so aktivirani mehanizmi, ki skušajo vzdrževati normalno perfuzijo tkiv;
tako klinično opažamo žejo, bledico, tahikardijo, diaforezo, tahipnejo, zmanjšane diureze ter izgubo
perifernih pulzov. V fazi dekompenziranega šoka pa najdemo hipotenzijo, konfuznost, nezavest ter
cirkulatorni arest. Kot zgodnji kazalnik lahko najdemo tudi spremembe v pulznem tlaku (tega
izračunamo poformuli SBP – DBP) ter seveda ocena ocen časa kapilarnega krvnega povratka.
Nedvomno pa moramo pri kritično bolnih izvajati monitoring CO2 v izdihanem zraku, saj je le-ta obdraz
tudi minutnega volumna srca.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Emerg Med Clin N Am 25(2007) 624-626
Anaesthesia and intensive care medicine S 12; 2004: S418-S421
Semm in Anaesthesia, Periop Med and Pain Vol. 20, No 1, 2001 pp 7-10
Injury, Int. J. Care Injured (2005) 36, 691—709
Anesthesiology Clin 25 (2007) 23–34
N Engl J Med 2013;369:1726-34.
217
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
NAJPOGOSTEJŠE ZMOTE PRI OBRAVNAVI ŠOKA –
KDAJ NAS KLINIČNA SLIKA LAHKO ZAPELJE
THE MOST COMMON MISCONCEPTIONS IN THE TREATMENT OF
SHOCK – WHEN CLINICAL PICTURE SEDUCES US
Gregor Prosen*, Metin Omerović**
*Center za nujno medicinsko pomoč, ZD Dr. Adolfa Drolca Maribor, C. proletarskih brigad 22, 2000 Maribor
*Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Taborska c. 8, 2000 Maribor
*Fakulteta za zdravstvene vede Univerze v Mariboru, Žitna ul. 15, 2000 Maribor
**Urgentni center, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 4, 2000 Maribor
Izvleček
Cirkulatorni šok je klinična diagnoza, ki ni odvisna le od enega parametra oz. nenormalnega vitalnega
znaka, temveč od logične povezave mnogoterih. Poglavitne zmote in napake pri obravnavi šokiranih
bolnikov izvirajo iz napačne interpretacije klinične slike ob postavitvi diagnoze ter ob neupoštevanju še
ostalih patoloških možnosti. Poglavitne zmote pri obravnavi šokiranih bolnikov so: zmota, da normalen
krvni pritisk izključuje šok, zmota, da normalna srčna frekvenca izključuje šok, zmota, da se pri
obravnavi “septičnega” bolnika ne odvzame laktat, zmota, da pri anafilaktičnem šoku v mejnih primerih
predolgo čakamo z aplikacijo adrenalina, zmota, da vsi bolniki z PE manifestirajo simptomatsko
otečeno nogo (simptomatska GVT), zmota, da se tamponado dovolj natančno lahko zazna z kliničnimi
znaki (Beckova triada) ter zmota, da je cilj obravnave šokiranega bolnika vzpostavitev normalnega
krvnega pritiska.
Abstract
Circulatory shock is clinical diagnosis, that can not be made based on abnormal value of only one
vital sign, but rather cumulative connection of them all. Main pitfalls and misconceptions in diagnosis
of shock stem from incorrect interpretation of clinical picture and from not considering alternative
causes of shock. Main misconceptions in diagnosing of shock are: believing that normal vital signs
(blood pressure, heart rate) excludes possible shock state, not checking lactate levels in possible septic
shock/severe sepsis, delayed application of adrenaline in anaphylactic shock, believing that all patients
with (massive) pulmonary embolism present with symptoms of DVT, believing that Beck’s triad is
sensitive enought to diagnose tamponade and misconception that aims of shock treatment are to
restore blood pressure to normal levels.
UVOD
Cirkulatorni šok je klinična diagnoza, kar pomeni, da se za diagnozo šoka pri določenem bolniku
odločimo na podlagi bolj ali manj objektivnih najd (anamneze in statusa), ter kliničnega “občutka”.
Slednje dejstvo je seveda tisto sivo področje, zaradi katerega je postavitev diagnoze šoka najbolj
težavna in subjektivna, še posebej v mejnih primerih (razvijajočega se šoka), a pomembna, ker se
smrtnost šokiranih bolnikov povečuje z časom pretečenim do pravilnega ukrepanja (1).
Klasično vzroke šoka delimo na pet poglavitnih skupin, katere prikazuje tabela 1.
Zdravljenje šoka se v grobem lahko razdeli v dva dela, oz. dve etapi; prvo, empirično zdravljenje oz.
obravnava (pregled in ukrepanje ABCDE z dodajanjem kisika, tekočin, zaustavitvijo zunanjih krvavitev,
eventuelno tudi aplikacija vazopresorjev) ter prej ali slej kritično pomembno vzročno zdravljenje
218
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Tabela 1. Vzroki šoka po skupinah in njihovo vzročno zdravljenje.
krvavitev (zunanja/notranja)
hipovolemični šok
dehidracija (bruhanje, driska, vročina, napor)
opekline
“3. prostor”; ileus, pankreatitis
septični
distributivni šok
anafilaktični
nevrogeni
AMI
“kardiomiopatije”
kardiogeni šok
disritmije (bradi- / tahikardije)
valvulopatije
zastrupitve (β- in Ca++- zaviralci, digoksin)
masivna pljučna embolija (mPE)
obstruktivni šok
tenzijski pnevmotoraks (TPTx)
tamponada osrčnika
citotoksični šok
zastrupitev z CO, cianidi
(čimhitrejša aplikacija antibiotikov pri septičnem šoku, torakocenteza, perikardiocenteza, perkutana
koronarna intervencija, aplikacija antidotov itn.)
Poglavitna zmota pri obravnavi šokiranih bolnikov je seveda ta, da ne uspemo najti in odpraviti
pravega oz. najpomembnejšega vzroka šoka!
K sreči velja, da se kot vzrok šoka večinoma pojavlja le eden, čeprav se lahko tekom patofiziološkega
dogajanja razvijajo tudi drugi procesi, ki vodijo v poglabljanje šoka (npr. odpovedovanje moči srčnega
utripa [kardiomiopatija], ob poglabljajočem septičnem šoku, ali npr. masivna pljučna embolija pri slabo
pokretnem bolniku z pljučnico).
Verjetno najtežji del obravnave šokiranih bolnikov je pravilna, hitra diagnoza da je bolnik sploh
šokiran, večinoma v začetnem, še kompeniranem šoku.
To klinično dilemo oz. težavnost najbolje prikazuje Tabela hemoragičnega šoka, ki jasno kaže, da je
šok klinični spekter, ki se lahko mnogokrat jasno prezentira šele takrat, ko je morda že prepozno oz.
pacient postaja “dekompenziran”. Dejstvo, da je (v primeru hemoragičnega šoka) hipotenzija pozen
znak (dekompenzacije) nazorno kaže tabela 2 (2). Sicer se v zadnjem času pojavljajo strokovni dvomi v
dejansko natančnost te razdelitve, a jasno znamenje, da je šok spekter in sprva težko prepoznaven,
ostaja (3).
Poglavitne zmote pri prepoznavi šoka so:
a) zmota, da normalen krvni pritisk izključuje prisotnost šoka. Ta zmota je dokaj pogosta in potencialno
zelo nevarna, ker lahko vodi v prepozno zaznavo šoka. Bolniki imajo različne bazalne vrednosti krvnega
pritiska, ki odstopajo od klasične vrednosti “120/80” mmHg; večina starejših se zdravi za arterijsko
hipertenzijo, zato so “navajeni” na višje pritiske. Podobno imajo mlajši, predvsem made ženske, lahko
relativno nizke vrednosti krvnega pritiska, pa so popolnoma zdrave in asimptomatske. Potrebno se je
torej zavedati, da je sistolni krv. pritisk okoli 100 mmHg lahko že veliko prenizek in funkcionalno
predstavlja “hipotenzijo” za starejše katerih vrednosti krv. pritiska so v osnovni slabo urejene (zvišane).
To “funkcionalno”, “relativno” hipotenzijo je seveda težko identificirati samo na sebi, zato so potrebni še
drugi simptomi jn znaki šoka, oz. vzroka šoka. Dodatno je treba bolnika klinično spremljati, vključno z
vitalnimi znaki, ter ugotoviti kakšen je odgovor na neko terapevtsko intervencijo.
b) zmota, da normalna srčna frekvenca izključuje prisotnost šoka. Podobno kot pri krvnem pritisku, je
variabilna tudi frekvenca srca v mirovanju. Tako je absolutna vrednost frekvence srca morda še
219
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Tabela 2. Razdelitev stopenj hemoragičnega šoka.
1. stopnja
2. stopnja
3. stopnja
4. stopnja
Izguba krvi (ml)
< 750 ml
750 – 1500ml
1500 - 2000
> 2000
Izguba krvi(%)
< 15%
15 - 30
30 – 40
> 40
Pulz (minuto)
< 100
100 - 120
120 - 140
>140
Sistolični tlak
Normalen
normalen
znižan
Močno znižan
Diastolični tlak
Normalen
zvišan
znižan
Znižan, nemerljiv
Frekvenca dihanja (na minuto)
14-20
20-30
30-40
> 40
Izločanje urina (ml/h)
> 30
20 - 30
10 - 20
0 – 10
CŽS - status
Živahen
Anksiozen ali agresiv.
Anksiozen ali zmeden Letargija, nezavest
Okončine
Normalne barve
bledica
bledica
Bledi, mrzli, vlažni
Polt
Normalna
bledica
bledica
Pepelnata
Volumen
Kristaloidi
kristaloidi
Kristaloidi,koloidi, kri
Kristaloidi, koloidi, kri
“normokardija”, ampak je bolnik z nizko frekvenco v mirovanju lahko že relativno tahikarden. Npr.
starejša gospa s srčnim popuščanjem ima ob jemanju beta-zaviralcev v mirovanju frekvenco srca v
željenem območju 50-60 utripov. Če se ob notranji krvavitvi njena frekvenca poviša na 90/min, je zanjo
to lahko že relativna tahikardija (kompenzacija) in tega ne smemo spregledati. Ta “relativna tahikardija”
je značilna za starejše, za bolnike ki se redno zdravijo z beta- in kalcijevimi zaviralci, ter za mlajše dobro
trenirane osebe.
c) zmota, da bolnik s (približno) normalnimi vitalnimi znaki ne more biti “septičen”, oz. se že ne razvija
“huda sepsa”. Klasična klasifikacija sepse (4) le-to progresivno opredeljuje od SIRS kriterijev, preko sepse
in “hude sepse” do septičnega šoka. Definicija hude sepse je sepsa z “okvaro tarčnih organov”, z ali brez
hipotenzije. Eden izmed kriterijev okvare “tarčnih organov” je tudi zvišanje vrednosti laktata, ki ima
visoko napovedno vrednost za težji potek sepse (5). Zato je priporočeno, da potencialno bolj kritične
bolnike, predvsem starejše, prepoznamo z izmerjenimi vrednostmi laktata, četudi so vitalni znaki tekom
začetne obravnave še “relativno normalni”. Primer tega že vsebuje delo v številnih urgentnih centrih v
New Yorku, kjer v skladu s “Sepsis collaborative”, ob sumu na sepso kri za laktat odvzame in analizo
naroči že triažna medicinska sestra.
d) eden izmed velikih problemov (in ne samo zmot) pri obravnavi bolnika s septičnim šokom je koliko
tekočin aplicirati pri začetni obravnavi septičnega bolnika. Prva študija Riversa (6) o “EGDT” (Early goaldirected therapy oz. “zgodnje, ciljno-naravnano zdravljenje [sepse]) je pokazala, da je potrebna hitra,
zgodnja aplikacija relativno velike količine tekočin (kristaloidov). Zaradi vse jasnejših dokazov (7), da je
preobilna tekočinska terapija prav tako lahko nevarna, se vse bolj pereče zastavlja vprašanja kolikšnja
je “prava” količina tekočine (za dotičnega bolnika) in kdaj, ob vztrajanju hipoperfuzije, začeti z
vazoaktivnimi zdravili. Bolj kot zmota, je to cela znanost, ki na podlagi treh velikih “septičnih” študij v
zadnjem letu (ARISE, PROMISE in ProCESS, 8-10) svetujejo, da stroga protokolizirana oskrba (v začetku
celo brez centralnega venskega pristopa in invazivnega monitoringa) ni potrebna in da je v začetni
resuscitaciji septičnih bolnikov smiselno aplicirati 2-3 litra kristaloidov (8-10).
e) zmota iz strahu, da pri hudi anafilaksiji pravočasno ne apliciramo dovoljšnje količine adrenalina. Huda
anafilaktična reakcija z zaporo dihalne poti in/ali cirkulatornim šokom je relativno redko, a visoko
smrtno stanje. Potrebno je vedeti, da je zdravilo prvega in edinega izbora adrenalin intramuskularno
čimprej, po potrebi ponovljeno, ali celo intravenozno (v majhnih bolusih, titrirano, s strogim
monitoringom!). Antihistamiki in kortikosteroidi v takojšnjem zdravljenju hude anafilaksije nimajo
mesta (ker je čas do učinka veliko predolg). Študija (11) večine primerov smrti v primeru anafilaksije
kaže, da je do smrti prišlo zaradi prepozne (ali sploh ne) aplikacije adrenalina. Adrenalin apliciran
intramuskularno je relativno zelo varno zdravilo, zato moramo vsi zdravstveni delavci poznati indikacije
in tehniko za aplikacijo adrenalina intramuskularno!
f ) zmota, da je masivna pljučna embolija izključena, ker bolnik nima otečene spodnje okončine. Večina
pljučnih tromb-embolij (tudi masivnih [mPE]) izvira iz strdka v globokih venah nog (GVT). GVT se lahko
220
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
kaže klinično zelo različno in diferencialna diagnoza je dokaj različna (predvsem celulitis/šen, GVT,
kontuzija, hematom, počena Bakerjeva cista, itn). Samo dobra polovica bolnikov z dokazano PE ima tudi
simptomatsko GVT (12), zato odsotnost klinične GVT ne izključuje PE, niti masivne PE s šokom. Ob
masivni PE so potrebne nadaljnje preiskave, v primeru šoka predvsem obposteljni ultrazvok (POCUS)
globokih ven nog ter srca in pljuč.
g) zmota, da odsotnost Beckove triade izključuje tamponado osrčnika. Tamponada osrčnika je relativno
redek, a klinično težko dokazljiv vzrok šoka (oz. smrti!). Klasični klinični znaki hipotenzije (šoka),
zamolklih srčnih tonov in napetih vratnih ven se imenuje Beckova triada, ki pa je v resnici zelo slabo
občutljiva (13). Tako je ob postelji edina zares povedna preiskavna metoda le ultrazvok srca, ki pa s skoraj
popolno občutljivostjo lahko dokaže tamponado osrčnika kot vzrok šoka.
h) ena izmed poglavitnih zmot pa je tudi ena najtežjih; miselna prepreka, ki nam omogoča, da ob
postavitvi prve smiselne delovne diagnoze pomislimo še na drugo; bodisi kot dejanski vzrok, ali kot
dodatni faktor kliničnega stanja; npr, zelo lahko je zapasti v past, da pri starejšem bolniku z dispnejo,
plevritično bolečino in nekaj pokci gre “le za pljučnico”, v resnici pa je posredi pljučna embolija. Ob
postavitvi diagnoz moramo vedno ohraniti kritično distanco in širino tudi do lastnih diagnoz in ne
zapasti v prehitrem “diagnostičnem zaprtju”.
i) zmota, da je pri obravnavi šoka potrebno krvni pritisk zvišati do normalnega. Tkiva oz. celice za svoje
normalno delovanje potrebujejo dovoljšnjo prekrvavitev (perfuzijo), ki je odvisna od krvnega pritiska
in upora žilja. Krvni pritisk torej ni “merilo” zadostne prekrvavitve, temveč eden izmed (pomembnejših)
faktorjev. Načeloma velja, da je ciljni srednji krvni pritisk (MAP) pri bolniku v septičnem šoku 65 mmHg
(4), kar je približno 90 mmHg sistolnega pritiska. Podoben ciljni pritisk velja tudi pri obravnavi
poškodovancev z nekontrolirano (notranjo) krvavitvijo, razen če je obenen prisotna tudi poškodba
glave in/ali hrbtenjače - takrat je potrebno vzdrževati sistolni krvni pritisk pribl. 110 - 120 mmHg.
ZAKLJUČEK
Prepoznava šoka, še posebej v začetni fazi, ko je možnost preživetja najvišja, je relativno težavno, saj
zahteva obilo znanja, izkušenj ter kliničnega “občutka”. Poglavitne težave, zmote in pasti tičijo v
zanašanju za prepoznavo šoka na vitalne znake ter prehitro diagnostično zaprtje.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Finfer SR, Vincent JL, de Backer D. Circulatory Shock. NEJM 2013; 369(18):1726–34
Fildes J, et al. Advanced Trauma Life Support Student Course Manual (8th edition), American College of
Surgeons 2008
Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T, Wafaisade A, Wyen H, Peiniger S in sod. A critical reappraisal of the ATLS
classification of hypovolaemic shock: Does it really reflect clinical reality? Resuscitation 2013:84(3); 309–13
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637
Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, Jacobsen G, Muzzin A, Ressler JA, et al. Early lactate clearance is associated
with improved outcomes in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004: 32(8); 1637-42
Rivers E. Early goal-directed therapy in treatment of severe sepsis and septic shock. NEJM: 345(19); 1368-77
Labib et al. Volume Management in the Critically Ill Patient with Acute Kidney Injury. Critical Care Research and
Practice: 2013; 6
ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, Juang DT, et al. A randomized trial of protocol- based care for early
septic shock. N Engl J Med 2014; 370(18):1683-93
The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Goal-directed resuscitation for patients with early
septic shock. N Engl J Med 2014; 371:1496-506
Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al for the ProMISe trial investigators. Trial of early, goal- directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015: DOI: 10.1056/NEJMoa1500896.
Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. NEJM. 1992;327:380-4.
Authors/Task Force Members, Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, et al. 2014 ESC
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis
and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart
Journal 2014: 35(43); 3033-73.
Sony J, Justin CS, Prasad KC, Aril A, Sinoj KJ. Pericardial effusion impending tamponade: a look beyond Beck's
triad. Am J Emerg Med 2009: 27(2; 216-19.
221
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PRISTOP IN TRANSPORT ŠOKIRANEGA PACIENTA
NA TERENU
APPROACH AND TRANSPORT SHOCKED PATIENT IN THE FIELD
Aleksander Jus
OE NMP, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor
Izvleček
Šok je stanje, ki zahteva takojšnji pristop in obravnavo pacienta. Njegova prepoznava je ponavadi
ocena, ki ne temelji na jasnih dokazih. Ker je pacient ogrožen smo v časovni stiski, zato se anamneza,
pregled in zdravljenje izvajajo sočasno. Z zgodnjim ukrepanjem lahko včasih preprečimo, da bi se
šokovni proces začel, lahko ga povsem prekinemo ali pa upočasnimo njegov razvoj in s tem podaljšamo
reverzibilno fazo šoka. Transport pacienta prilagodimo glede na njegovo zdravstveno stanje.
Upoštevati moramo varnost pacienta, med prevozom omogočiti pravilen položaj, opazovati vitalne
funkcije, dovajati mu moramo infuzijsko tekočino, prilagodi se stil vožnje.
Abstract
Shock is a condition that requires immediate approach and treatment of the patient. Its recognition
is usually score, which is not based on clear evidence. Since the patient is compromised, we pressed for
time, so the history, examination and treatment are carried out concurrently. By early action can
sometimes be prevented to shockable process started, it can be completely stopped or slowed down
its development and thereby lengthening the reversible phase of shock. Transportation patient
adjusted according to the state of health. We must consider the safety of the patient during transport
to enable correct positioning, observe vital functions, supplied to him we need an infusion fluid, adjust
the driving style.
UVOD
Za učinkovito prepoznavo šoka je pomembno znanje o šoku. Pri pristopu k šokiranem pacientu je
bistveno dvoje: da spoznamo, da gre za šok in da poznamo vzrok šoka. Šok je stanje nezadostne
prekrvavitve in oksigenacije perifernih tkiv s posledično celično hipoksijo in prehodom aerobnega v
anaerobni metabolizem in laktalno acidozo. Klasična razdelitev glede na hemodinamski profil in
mehanizem razlikuje kardiogeni, hipovolemični, distributivni in obstruktivni šok (Grmec, 2006, str. 81).
Podbregar (2006, str. 18) opisuje, da je šok sindrom, ki je posledica nezadostne preskrbe organov s
kisikom, kar vodi v nepravilno delovanje in odpoved organov. Šok prepoznamo po simptomih in
znakih, ki so značilni za šok (hipotenzija, oligurija, spremembe mentalnega statusa, laktatna acidoza) in
po simptomih ter znakih, ki so značilni za posamezno bolezen, ki je vzrok šoka (npr. hematemeza pri
krvavitvi iz prebavil, urtika pri anafilaksiji). Šokovno stanje je sindrom, ki postopno prehaja iz predšoka
v stanje razvitega šoka in do končne odpovedi posameznih organskih sistemov.
PRISTOP K ŠOKIRANEM PACIENTU
Pristop k pacientu se ne začne ob prihodu ekipe k pacientu, ampak ob sprejemu nujnega klica. Od
ustreznega sprejema klica je odvisna ocena pacientovega stanja, ocena stopnje nujnosti in reakcija
reševalne ekipe. Če je ob sprejemu klica vzpostavljen sum, da gre pri pacientu za prisotnost znakov
šoka, se lahko ekipa že med vožnjo na kraj dogodka ustrezno pripravi.
Prepoznava šoka je pogosto bolj podobna oceni kakor jasnemu dokazu. V začetni fazi šoka (predšok)
poleg morebitne blage hipotenzije opažamo le znake aktivacije kompenzatornih mehanizmov:
222
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
tahikardijo, bledo kožo, midriazo in tahipnejo. Te znake je pomembno spoznati zato, ker lahko z
ustreznim ukrepanjem preprečimo nastanek manifestnega šoka. Znaki šoka so lahko odsotni pri
pacientih s sladkorno boleznijo in z avtonomno nevropatijo. Ob pristopu poskrbimo za dobro
anamnezo in klinični pregled.
Anamneza šokiranega bolnika pogosto ni možna, zato si pomagamo s heteroanamnezo svojcev,
očividcev, sodelavcev. Od anamneze nikakor ne smemo odstopiti, dokler nismo izčrpali zadnje
možnosti. Izkušen reševalec najprej sprašuje po tistih podatkih, za katere misli, da bodo najverjetneje
pojasnili stanje pacienta. Če je pacient ogrožen smo v časovni stiski, zato se anamneza, pregled in
zdravljenje izvajajo sočasno. Pri ogroženem pacientu si ekipa razdeli delo in ga izvaja sočasno.
V primeru, da ugotovimo hitro popuščanje življenjskih funkcij ukrepamo takoj.
Ekipa se mora odločiti, kje bo potekal glavni del oskrbe - na mestu dogodka ali v reševalnem vozilu.
Na to odločitev vplivajo stanje pacienta in okoliščine, v katerih se pacient nahaja. Seveda je za to
potrebno imeti vso opremo ob njem. Pomemben vir podatkov je zdravstvena dokumentacija
(odpustnice iz bolnišnic, izvidi specialističnih pregledov, kartica zdravstvenega zavarovanja), zato jo
vedno skušamo dobiti od pacienta ali njegovih svojcev. Dokumentacija ne pomaga pri lažji oceni
pacientovega stanja samo ekipi na terenu, temveč tudi kasnejši obravnavi v bolnišnici.
Najpomembnejša vprašanja v anamnezi so naslednja:
- Ali je pacient izgubljal kri ali tekočino? Sprašujemo po poškodbi (pomembne so notranje poškodbe,
brez zunanjih znakov), bruhanju (zlasti hematemezi), driski, hemoheziji, meleni.
- Ali je pacient imel dispnejo? O dispneji skušamo izvedeti vse podrobnosti.
- Pri sumu na pljučno embolijo povprašamo po dejavnikih tveganja.
- Ali je imel pacient kakršno koli bolečino? O bolečini skušamo izvedeti vse podrobnosti.
Podatek o piku žuželke navadno dobimo takoj. Podatki o kroničnih ali akutnih boleznih pacienta pred
nastopom šoka so koristni pri spoznavanju vzroka za nastanek šoka. Klinični znaki šoka so odvisni od
vzroka in vrste šoka, vendar pri večini bolnikov ugotovimo tahikardijo, hipotenzijo, hladno in vlažno
kožo, oligurijo, motnje mentalnega stanja. Pridobimo tudi podatke o telesni zmogljivosti pacienta, ki je
merilo pacientove srčne rezerve in pomembno za prognozo.
Pri fizikalnem pregledu moramo biti še posebej pozorni na tiste znake, na temelju katerih lahko
sklepamo o morebitnem vzroku za šok. Ocenimo vitalne znake, polnjenost vratnih ven, potipamo kožo.
Vzporedno s tem ga začnemo tudi zdraviti. Namen anamneze in hitrega kliničnega pregleda je uvrstiti
šok v eno od osnovnih skupin in tako pospešiti usmerjeno zdravljenje in diagnostiko (Možina, 2002, str.
87).
Skrb in odgovornost reševalca do pacienta je pogojena z visoko stopnjo znanja in usposobljenosti za
pravilno, pravočasno, natančno, visoko etično in profesionalno ukrepanje. Opazovanje in ocenjevanje
pacienta (Železnik in Ivanuša, 2008, str. 203):
- zunanji videz: barva, vlažnost in toplota kože, opazovanje izločkov;
- stanje dihal: globina in frekvenca dihanja, saturacija;
- stanje obtočil: frekvenca in ritmičnost pulza, RR;
- stanje živčevja: stopnja zavesti, pacient je lahko prestrašen, zmeden, ima krče, stanje in reakcije
zenic, reakcija na dražljaje;
- stanje prebavnega trakta: bruhanje, slabost.
Odgovornost reševalca do hudo prizadetega pacienta zahteva profesionalno ukrepanje. Pacient
zaradi življenjske ogroženosti potrebuje nujne posege in preiskave, hitro in pravočasno ter natančno
apliciranje zdravil in odziv na novo nastale spremembe. Opazovanje, načrtovanje, izvajanje in
vrednotenje se izvaja sproti glede na nastale probleme. Hkrati z jemanjem anamneze bolnika tudi
pregledujemo. Vzporedno s tem ga začnemo tudi zdraviti. Z zgodnjim ukrepanjem lahko včasih
preprečimo, da bi se šokovni proces začel, lahko ga povsem prekinemo ali pa upočasnimo njegov
razvoj in s tem podaljšamo reverzibilno fazo šoka. Tako pridobimo čas, ki je potreben za nadaljnjo
učinkovito in usmerjeno zdravljenje v bolnišnici.
Glavno vodilo je, da skušamo najti in zdraviti vzrok za šok. Tako moramo najti in ustaviti krvavitev,
podpreti delovanje srca pri akutnem miokardnem infarktu, dati ustrezni antidot pri zastrupitvi s
223
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
kardiotropnimi zdravili, prekiniti aritmijo, poiskati izvor infekta. Vse ostalo zdravljenje bo zaman, če
nismo uspeli pri tej nalogi.
Poleg znanja in izkušenj so pomembne tudi okoliščine, v katerih se pregleduje pacienta. Slaba
razsvetljava, neustrezen prostor za pregled, več poškodovancev istočasno, časovna stiska in drugi
moteči dejavniki lahko ovirajo prepoznavo začetne stopnje šoka in večajo možnost napačne ocene
stanja pacienta. Pacienti včasih ne znajo, nočejo ali največkrat ne morejo opisati simptomov ali
mehanizma poškodbe, ki bi pomembno prispevali k oceni šokovne ogroženosti. Pomembno je
prepoznati začetno šokovno stanje. če ga spregledamo, se bo šokovni proces nemoteno razvijal in
poglabljal. Začetne faze šoka je dostikrat težko prepoznati, ker simptomi in znaki še niso jasno razviti.
Spremljanje stanja pacienta s pomočjo medicinskih aparatov zahteva veliko znanja in spretnosti s
samimi aparaturami za pridobivanje kakovostnih informacij o pacientu. Več, kot imamo takih meritev
skupaj s še ostalimi podatki o pacientu, lažje ugotovimo njegove težave oz. stanje. Vse, kar merimo,
moramo seveda tudi beležiti in ob predaji pacienta tudi ustno in pisno posredovati naprej. Vedno pa
moramo opazovati pacienta in ne samo aparatov, njegovo stanje, počutje, se z njim pogovarjati. Aparati
so zgolj dober pripomoček pri delu, ki pa se lahko zaradi okvare tudi zmotijo. Pacienti niso zaradi nas,
temveč smo mi tisti, ki smo prišli zaradi njih, da jim pomagamo. Reševalci ne postavljamo diagnoz in
tudi ne zdravimo vzrokov, poskušamo pa preprečiti poslabšanje zdravstvenega stanja z razpoložljivo
opremo in s svojim znanjem ter v okviru svojih pooblastil.
Dokumentiranje odraža profesionalnost in sodobno zdravstveno nego. Dokumentacija zagotavlja
kontinuiteto dela in je osnova za vrednotenje opravljenih postopkov in posegov v zdravstveni negi.
Dobljene informacije so pokazatelj dela in nam močno pomagajo pri ohranitvi visokih standardov dela
ali izboljšanju (Hribar, 2000, str. 528).
Namen nujnega simptomatskega zdravljenja je ohraniti pacienta pri življenju in po možnosti prekiniti
šok, pogosto še preden se je postavila dokončna diagnoza. Najpomembnejša nujna ukrepa sta infuzija
tekočine in zagotovitev zadostne oksigenacije, največkrat z umetno ventilacijo. Brez kakovostnega in
pravilnega simptomatskega zdravljenja pacient ponavadi ne preživi dovolj dolgo, da bi odpravili vzrok
šoka (Štajer, 2005, str. 50).
Začetno zdravljenje šokiranega pacienta vključuje vzpostavitev dihalnih poti, oceno zadostnosti
dihanja in potrebe po mehanični ventilaciji ter oceno o potrebi po podpornem zdravljenju ob
nezadostni cirkulaciji (Gorjup, 2005, str. 239).
Večina šokiranih pacientov ima enega ali več kazalcev, ki kažejo na to, da pacient potrebuje
mehanično ventilacijo, s katero moramo pričeti v primeru hipoksemije. Začetna koncentracija kisika, ki
jo dovajamo pacientu, mora biti visoka, saj je poškodba pljuč lahko prisotna že v zgodnji fazi šoka. Z
dovajanjem kisika preko maske pogosto ne zagotovimo dovolj visoke inspiratorne koncentracije kisika.
Šokiran pacient tudi ni več zmožen nadzorovati dihalnih poti. Pomembno je, da preprečimo aspiracijo,
zato bolnike intubiramo in mehanično predihavamo še pred transportom, saj je intubacija v času
transporta mnogo težja. Z intubacijo, mehaničnim predihavanjem in sedacijo zmanjšamo potrebo
dihalnih mišic po kisiku in omogočimo boljšo ponudbo kisika drugim organom. Poraba kisika v dihalnih
mišicah pri šoku je velika, neproporcionalna z dotokom kisika, zlasti pri pacientih, ki pospešeno dihajo.
Terapija s tekočinami je temeljni kamen začetnega zdravljenja šokiranega pacienta. Vodilo
zadostnosti zdravljenja s tekočino so nam kazalci, ki so lahko dostopni in so ali pozitivni (porast krvnega
tlaka, znižanje srčne frekvence, povečano izločanje urina) ali pa morda negativni (pljučni edem, znaki
popuščanja desnega srca) in to ne glede na vrsto šoka in tip nadomeščene tekočine. Odsotnost
katerega koli od zgoraj omenjenih pokazateljev nam narekuje nadaljevanje zdravljenja s tekočino in
hitro ponovno klinično oceno stanja pacienta. Zdravljenje s tekočino mora biti hitro. Že v prvih 10
minutah prejme pacient en liter kristaloidov, nato naredimo hitro klinično oceno. Pri pacientu s šokom
je potreben splošen intenziven nadzor. Potreben je stalen nadzor srčnega ritma in frekvence, telesne
temperature, saturacije, kapnometrije, merjenje krvnega tlaka, nadzor mehanične ventilacije, merjenje
krvnega sladkorja, stanje zavesti in monitoriranje (Možina, 2002, str. 89).
Ukrepi, ki jih izvajamo pri vseh šokiranih pacientih na terenu so (Vencelj in Mohor, 2002, str. 81):
- Ustrezen položaj šokiranega bolnika
- Dovajanje kisika pacientom, ki sami zadostno dihajo.
- Vzpostavitev ene ali več venskih poti z velikim premerom.
224
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
- Nadomeščanje tekočin s kristaloidi in koloidi.
- Imobilizacija v primeru suma na poškodbo.
- Oskrba ran.
TRANSPORT ŠOKIRANEGA PACIENTA
Po oskrbi se pacienta pripravi za prenos v reševalno vozilo in transport v bolnišnico. Pacienta se
ustrezno zaščiti pred vremenskimi vplivi in radovednimi očmi, nepotrebna oprema se odnese v vozilo,
vendar ga med pripravami na transport ne pustimo brez nadzora. Izbere se ustrezni pripomoček za
prenos pacienta v reševalno vozilo (kardio stol, nosila, zajemalna nosila) glede na stanje, v katerem se
nahaja. Transport pacienta prilagodimo glede na njegovo zdravstveno stanje. Narava suma na šokovno
stanje daje prevozu še posebno zahteven primer, saj moramo stalno nadzorovati pacienta, pričakujemo
lahko tudi zaplete, ki zahtevajo takojšnje ukrepanje..Upoštevati moramo varnost pacienta med
prevozom (pripet z varnostnimi pasovi na nosila), omogočiti mu moramo tudi pravilen položaj. Tudi
med prevozom moramo opazovati vitalne funkcije, dovajati mu moramo infuzijsko tekočino, če je
potrebno pa moramo izvajati tudi medikamentozno terapijo. Zato se prilagodi tudi stil vožnje, ki naj bo
obziren, brez sunkovitih speljevanj ali zaviranj, pomemben je tudi zaradi možnosti poslabšanja stanja
zaradi neustreznega transporta. Če pacientovo zdravstveno stanje to dovoljuje, upoštevamo njegove
želje glede položaja med transportom. Seveda pa položaj mora ustrezati varnosti pacienta in mora
omogočati nadzor in izvajanje ukrepov, ki so potrebni v primeru poslabšanja bolezni. Pacientu vedno,
tudi v primeru nujnega stanja zagotovimo vsaj minimalno intimnost, ga ne puščamo brez obleke ali
razgaljenega. Večina postopkov in posegov pri pacientu se opravi pred začetkom vožnje zaradi samih
razmer na cesti. Če se stanje pacienta med vožnjo spremeni se vozilo ustavi, izvede se postopek ali
poseg in nadaljuje vožnja.
ZAKLJUČEK
Obravnava šokiranega pacienta je kompleksna, pomembno je izhajati iz mnenja, prepoznave in
zavedanja, da je vloga reševalca pri pacientu poglavitnega pomena, saj lahko le njegovo znanje o
prepoznavi šoka, sposobnost ukrepanja, privedejo do končnega rezultata in sicer preživetja pacienta.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Grmec, Š. Šok. V: Grmec, Š. Čretnik, A., Kupnik, D. (ur.). Oskrba poškodovancev v predbolnišničnem okolju.
Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2006: 81–92.
Hribar - Habinc, M. Gradišek, P. Kdaj napačno ocenimo izgubo cirkulirajočega volumna v zgodnji fazi šoka? V:
Bručan, A., Gričar, M. (ur.). Urgentna medicina: izbrana poglavja 6: zbornik. Ljubljana: Slovensko združenje za
urgentno medicino, 2000: 87–92.
Možina, H. Klinična ocena stanja in osnovni pristop k šokiranemu po prihodu v bolnišnico. V: Bručan, A., Gričar,
M.., Vajd, R. (ur.). Urgentna medicina: izbrana poglavja 8: zbornik. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno
medicino, 2002: 86–90.
Podbregar, M. Šok. V: Fras, Z., Poredoš, P. Tavčarjevi dnevi. Zbornik prispevkov. Ljubljana: Univerza v Ljubljani,
Medicinska fakulteta, Katedra za interno medicino, 2006: 15–25.
Štajer, D. Šok. V: Kocijančič, A., Mrevlje, F., Štajer, D. (ur.). Interna medicina. Ljubljana: Založba Littera picta, d. o.
o., 2005: 41–53.
Štajer, D. Zmote in pasti pri obravnavi šokiranega bolnika. V: Bručan, A., Gričar, M. (ur.). Urgentna medicina:
izbrana poglavja 6: zbornik. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2000: 109–22.
Vencelj, B., Mohor, M. Predbolnišnična obravnava bolnikov s šokom. V: Bručan, A., Gričar, M., Vajd, R. (ur.).
Urgentna medicina: izbrana poglavja 8: zbornik. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2002:
79–85.
Železnik, D., Ivanuša, A. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2008.
225
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
SPREJEM IN ZDRAVSTVENA NEGA ŠOKIRANEGA
PACIENTA V URGENTNI KIRURŠKI AMBULANTI
APROACH TO SEVERELY INJURED PATIENT ADMITTED IN TRAUMA
ROOM IN UNIVERSITY CLINICAL CENTER LJUBLJANA
Noč Jure, Trajkova Renata
Urgentni kirurški blok, UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Hitra prepoznava kritično poškodovanega pacienta je osnova delovanja medicinske
sestre/zdravstvenega tehnika ( v nadaljevanju MS/ZT) v travmatološki urgentni ambulanti. V pomoč so
nam različni algoritmi, sheme, kriteriji in pripomočki, s katerimi v najkrajšem času prepoznamo takega
pacienta. Pri vseh poškodovanih pacientih je namen enak: čim prej odkriti vzrok oz. vrsto poškodbe, da
lahko v sklopu tima čim prej le tega odstranimo. Vsem težjim poškodbam je skupna ena stvar: vse
vodijo v stanje šoka. Tu ima MS/ZT s svojim znanjem, opazovanjem, meritvami in intuicijo pomembno
vlogo v travmatološkem timu.
Abstract
Quick recognition critical damaged patient is the basis role of a nurse intrauma emergency trauma
room . Different algorithms , schemes , criteria and resources helps us to reduce time to recognize
patient with trauma shock. In all injured patients is the purpose of the same: as soon as possible to
discover the cause or the type of damage. All serious damage patient is common one thing: They all
lead to a state of shock. Here the RN with their knowledge, observation , measurement, and intuition
play an important role in trauma team.
UVOD
Osnova našega dela je priprava pacienta na pregled. Z osnovnim nagovorom, pozdravom lahko
pridobimo ogromno podatkov o njegovem stanju: orientiranost, odziv, stanje zavesti, hitrost dihanja,
izraz bolečine, vidimo ali prosimo pacienta, če lahko odpre oči in ocenimo zenice. Že med slačenjem
lahko pretipamo vse dele telesa. Naše delo je čim prej prepoznati poškodbo in s tem preprečiti stanje
šoka. Pri pregledu ugotavljamo tudi, prekrvavljenost kože - barvo, hematome, kapilarni povratek, barvo
sluznic.. Vsako naše dejanje je potrebno pacientu razložiti.
ZDRAVSTVENA NEGA ŠOKIRANEGA PACIENTA
Glavni postopek, ki ga je potrebno izvesti pri potencialno ogroženem pacientu, je določitev vrednosti
vitalnih funkcij. Izmeriti je potrebno krvni pritisk, pulz, dihanje, saturacijo in zenice. Vrednosti nam
pokažejo, kako triažirati pacienta in nadaljno oskrbo. Do življenjske ogroženosti lahko privede, če je
prisotno abnormalno odstopanje funkcij in pridružene poškodbe in bolezni (Marik, 2015).
V urgentni ambulanti imamo 3 glavne naloge, ki jih je potrebno zagotoviti ob sprejemu šokiranega
kirurškega pacienta v ambulanti: povečati dotok kisika – omogoča ustrezno ventilacijo, nasičenost krvi
s kisikom, nadzor nad izgubo krvi in dovajanje tekočin. Ob prihodu je potrebno oceniti dihalno pot in
jo stabilizirati, če je potrebno. V kolikor pacient nima vzpostavljene i.v. kanile (saj 18G,17G ali 16G) je to
potrebno nemudoma izvesti (Kolecki, 2014).
V kolikor i.v. kanile ni možno uvesti, se lahko poslužujemo intraosalnega pristopa (Trajkova, 2013).
226
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
V urgentni kirurški ambulanti lahko naletimo na vse vrste šoka. Najpogostejši vzroki za šokovno
stanje so akutne krvavitve(zunanja ali notranja), obsežne opekline, nevrološke okvare ali septično
stanje pacienta. Do šokovnega stanja lahko privede poškodba ali pa internistično bolezensko stanje, ki
je velikokrat razlog za poškodbo.
Pri šokiranem pacientu najprej izvajamo nujne simptomatske ukrepe in hemodinamično zdravljenje,
ki so potrebni zato, da bolnik preživi toliko časa, da lahko izvedemo diagostični postopek. Ko imamo
diagnozo, pa se lotimo zdravljenja, če je to možno. Začetno zdravljenje je v večini primerov podporno,
skušamo ohraniti pacienta pri življenju. Najpomembnejša nujna ukrepa sta infuzija primerne tekočine
in zagotovitev zadostne oksigenacije (Kocijančič in ost., 2005).
Poškodovanci pri SaO2 manj kot 95% potrebujejo kisik. Način aplikacije doziranje kisika sta domena
zdravnika.
Človeško telo se odziva na akutno krvavitev in sicer z aktivacijonaslednjih glavnih fizioloških
sistemov: hematološki (sprostitev tromboksana A2), kardiovaskularni (povečanje srčnega utripa,
povečanje kontrakcije miokarda in perifernih ven), ledvični (renin angiotenzin I. in II. vazokonstrikcija
in aktivacija skorje nadledvične žleze) in nevroendokrini sistem (aktivacija antidiuretični hormon ADH)
(Kalil, 2015).
Količina in vrsta tekočine je odvisna od delovne diagnoze. Hemoragični šok zahteva takojšnjo
zaustavitev krvavitve in nadomeščanje z ogretimi krvnimi pripravki (eritrociti, trombocitna plazma,
plazma, albumini). Hipovolemični šok, ki je posledica dehidracije, zahteva bolus kristaloidov, ki običajno
presega en liter. Bolniku s kardiogenim šokom brez znakov preobremenitve s tekočino apliciramo
manjši začetni bolus tekočin, običajno 250ml kristaloidov (Križman, 2005).
Nekatera zdravstvena stanja ne bodo reagirala na standardna zdravljenja šoka, dokler se kirurško ne
odstraniti vir okužbe npr. sepsa, perforacije, abscesi, empiem, mediastinitis, holangitis, abscesi trebušne
slinavke, pielonefritis ali ledvični absces zaradi obstrukcije, endokarditis, septični artritis, okuženi
protetični materiali, nekrotizirajoči fasciitis (Kalil, 2015).
Prav tako se lahko poslužujemo ustreznih položajev za hipovolemičnega pacienta za izboljšanje
cirkulacije krvi, vendar moramo biti pozorni na poškodbe, ki jih je utrpel (poškodba hrbtenice). En
primer je dvig nog in rok medtem, ko dovajamo tekočine. Nosečnico lahko obrnemo na njeno levo
stran saj tako onemogočimo plodu da bi pritiskal na veno cave in zmanjšali prekrvavitev.
Trendelenburgov položaj ni priporočljiv pri hipotenzivnih bolnikih, ki so dovzetni za aspiracijo. Poleg
tega pa ne izboljša kardio-pulmonarne učinkovitosti in lahko poslabša izmenjavo plinov (Kolecki, 2014).
Pri vsakem sumu na hudo poškodbo hrbtenjače je potreben monitoring poškodovanca, saj se
nevrogeni šok lahko razvije zelo hitro. Pozorni moramo biti na vitalne funkcije: padec krvnega tlaka in
hkratni padec srčne frekvence. Pri srčni frekvenci je že predhodno pomemben podatek o zdravilih, ki
jih poškodovanec jemlje, predvsem beta blokatorjev.
Če je rana zunanja imamo nadzor nad njo in tako lahko neposredno pritisnemo na mesto rane ali pa
se poslužujemo Escmarchove manšete, ki jo lahko namestimo začasno, do pravilnega hemostatskega
obvezovanja rane in nato hitrega transporta do operacijske dvorane.
Tako zunanja, kot notranja krvavitev (krvavitev v abdominalni prostor, kardio-pulmonarni prostor ali
ob zlomu velikih kosti, kot so stegnenica ali medenica) zahteva poostren nadzor pacienta in nadaljnjo
kirurško oskrbo. Razlog za hipovolemični in hemoragični šok je izguba krvi. Hitro izgubo krvi lahko
pričakujemo pri poškodbi notranjih organov in rupturi abdominalne aortne anevrizme (Kalil, 2015).
Zgodnja prepoznava šoka in hitra dokončna oskrba pacienta sta ključ za stabilizacijo pacienta v
najkrajšem času.
227
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ANALIZA ŠOKIRANIH POŠKODOVANCEV V UKB
V letu 2014 je bilo v Urgentnem kirurškem bloku Ljubljana obravnavanih 369 oživljanih/reanimiranih
pacientov. Od tega je bilo 53 pacientov premeščenih iz ambulant v reanimacijski prostor.
Prevladujejo moški, predvsem na račun delovnih nesreč, športnega udejstvovanja.
LOKACIJA ZAČETKA OBRAVNAVE
Največ poškodovancev smo premestili iz ambulante za težke poškodbe, kar kaže na pravilno triažo
tako prehospitalno kot hospitalno.
VRSTA POŠKODB PO SPOLU
Največ vzrokov za šokovno stanje pri moških so bili padci oziroma prometne nesreče. Pri padcih je
velika verjetnost, da so vključene tudi delovne nesreče, zato podatki niso relavantni.
Pri ženskah prevladujejo prometne nesreče in padci, vendar je pri padcih veliko padcev s stojne
višine, predvsem zdrsi na mokrih, neravnih podlagah.
228
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
VZROK PREMESTITVE PO VRSTI DIAGNOZE:
Pri moških prav tako prevladujejo poškodbe glave, se pa kaže zelo velik odstotek poškodb prsnega
koša, kar je verjetno pogojeno s številom delovnih nesreč oz. padcev z višine.Pri ženskah so glavnina
poškodb poškodbe glave. Večina pacientk je bila na antikoagulantni terapiji.
DIAGNOSTIČNI POSTOPKI PO SPOLU
RAZPRAVA
Analiza podatkov je pokazala zelo velik odstotek premeščenih poškodovancev iz travmatoloških
ambulant v prostor za reanimacijo. Vzroki so lahko različni. Velikokrat nepravilna triaža. Npr.
poškodovanec z ugotovljeno GCS 3 in pripeljan v ambulanto za lahke poškodbe v spremstvu zdravnika.
Pri večini poškodovancev je bil vzrok premestitve nenaden padec GCS, padec SpO2 in sistolnega tlaka.
Velik odstotek kaže na to , kako pomemben je čas od nastanka poškodbe, saj se lahko razvije šok precej
kasno. Hkrati pa kaže na to, da so orodja(GCS, list za 24 urno opazovanje s poškodbo glave) za
ugotavljanje kritično poškodovanih zelo velik pripomoček MS pri njenem delu v travmatološki
ambulanti. Prav tako podatek da je bila velika večina poškodovancev premeščenih za nadaljnjo
obravnavo v enote za intenzivno terapijo. Pri moških je tudi starost precej manjša, kar kaže na to, da so
kompenzatorni mehanizmi šoka pri mladih lahko zelo nevarna komponenta, saj se le ta razvije lahko
precej kasno. Podaljšan čas obravnave takih poškodovancev je lahko v prid poškodovancu, saj prehitra
premestitev na oddelek lahko ogroža poškodovanca. Predvsem pri poškodbah glave je včasih zelo
dobro, da so poškodovanci dalj časa pod neprestanim nadzorom izurjene MS, kajti možnosti agresivne
terapije so na lokaciji urgence precej boljše, kot na dislociranih oddelkih.
ZAKLJUČEK
Vsi zdravstveni delavci imamo strukturirano neko sliko, kako naj bi izgledal šokiran pacient, vendar pa
lahko z gotovostjo trdimo, da je prepoznava zgodnjih znakov šoka težka oziroma so stanja, ki so
zavajajoča tudi za osebe z več letnimi delovnimi izkušnjami.
229
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
MS s svojim znanjem lahko predvsem s takojšnjim oz. čimprejšnjim zaznavanjem resnosti poškodb
pomaga pri ohranitvi življenja. Zgodnja in ustrezna prepoznava poškodb v nadaljevanju odločilno
vpliva na potek zdravljenja poškodovanca, na njegovo okrevanje, morebitno invalidnost po poškodbi
in kvaliteto življenja. Da bi dosegli čim boljši končni izid, morajo biti aktivnosti med seboj tesno
prepletene z diagnostično terapevtskimi postopki in sodelovanjem z zdravnikom in se ne smejo izvajati
sukcesivno. Včasih se zdi, da presegamo svoje kompetence, vendar gre pri tem za suverenost v znanju,
ki jo pridobimo z rednim izobraževanjem in usposabljanjem in na podlagi bogatih osebnih izkušenj. V
tesnem sodelovanju zdravstvenega tima to vodi do boljšega zdravljenja, hitrejšega okrevanja in
zadovoljstva pacienta.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Kalil A (2015). Septic Shock. Nebraska: Medscape Reference.http://emedicine.medscape.com/article/168402overview.
Kocijančič A, Mravlje F, Štajer D (2005). Šok.Interna medicina. Ljubljana: Založba Littera picta d.o.o., 41-53.
Kodila V (2008). Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja: priročnik za medicinske sestre in
zdravstvene tehnike. Ljubljana: Univerzitetni klinični center, Kirurška klinika, Klinični oddelek za anesteziologijo
in intenzivno terapijo operativnih strok, 223-64.
Križman J (2005). Urgentno zdravljenje pri šoku. V: Novosti in aktivnosti – zbornik predavanj. Ljubljana:
Slovensko zdravniško društvo, združenje internistov, 239-42.
Marik EP (2015). Understanding the vital signs:BP, HR, RR, TEMP, SaO2…and SV. 1 ed. Estern Virginia: Springer
International Publishing, 169-196.
Pajnkihar M (1999). Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola.
Pucko S (2008). Naloge in ukrepi članov negovalnega tima pri šokantnih stanjih. Diplomsko delo. Maribor:
Fakulteta za zdravstvene vede.
Kolecki P (2014). Hypovolemic Shock Treatment & Management. Philadelphia: Medscape Reference.
http://emedicine.medscape.com/article/760145-treatment#a1125.
Trajkova R (2013). Intraosalna aplikacija zdravil in vloga medicinske sestre. Diplomsko delo. Ljubljana:
Zdravstvena fakulteta.
230
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ŠOKOVNO STANJE PRI URGENTNEM
INTERNISTIČNEM PACIENTU
SEVERE SHOCK IN THE EMERGENCY ROOM PATIENT
WITH INTERNAL DIESEASE
Ana Krašna
UKC Ljubljana, Internistična prva pomoč, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Šok je stanje, ki življenjsko ogroža bolnika. Pomembna je prepoznava zgodnjih znakov šoka. Za
uspešno zdravljenje šoka je najpomembnejše, da čim prej ugotovimo vzrok in ga po možnosti
odpravimo. Pomembno vlogo ima triažna medicinska sestra, ki bolnika sprejme, določi njegovo
klinično prioriteto ter ga uvrsti v ustrezno triažno skupino. Po statističnih podatkih smo na internistični
prvi pomoči (IPP) v letu 2014 obravnavali 102 bolnika z odpustno diagnozo šoka, skoraj polovica njih je
bila uvrščena v rdečo triažno kategorijo.
Abstract
Shock is a condition that threatens patients life. It is importatnt to recognize early signs of shock. The
cornerstone of successful treatment is timely identification and elimination of the cause. Triage nurse
plays an important role to determine their clinical priority and places them in a proper triage group.
According to statistical data, we treated 102 patients with signs of shock at emergency medical unit in
division of internal medicine, almost half of them was placed in the red triage category.
UVOD
Šok je stanje pri katerem se prekrvavitev tkiv tako zmanjša, da pride do napredujočih okvar tkiv in
organov, ki vodijo v smrt bolnika, če šoka ne prekinemo. Pri tem se pretok krvi zmanjša globalno (gre
za zmanjšan minutni iztis) ali pa pride do neustrezne prerazporeditve pretoka krvi (pogosto brez
zmanjšanja ali celo ob povišanem minutnem srčnem iztisu) (Štajer, 2005).
Klasična razdelitev glede na hemodinamski profil in mehanizem razlikuje kardiogeni, hipovolemični,
distribuktivni in obstruktivni šok (Grmec, 2007).
HIPOVOLEMICNI SOK
Hipovolemični šok nastane zaradi izgube tekočine iz znotraj žilnega prostora. Lahko gre za izgubo
krvi (zunanja ali notranja krvavitev), izgubo tekočine skozi površino telesa (npr. pri obsežnih opeklinah),
izgubo krvi ali tekočine v prebavila (npr. pri koleri), skozi ledvice (npr. pri diabetes melitusu ali inspidusu
ali uporabi diuretikov) ali izgubo tekočine v telesno votlino (npr. pri hudem pankreatitisu). Izguba
tekočine privede do zmanjšane polnitve srca in s tem do zmanjšanja minutnega srčnega iztisa. Zmerno
izgubo tekočine lahko organizem prebrodi s pomočjo kompezatornih mehanizmov, pri večji izgubi pa
nastanejo okvare tkiv in organov, ki postanejo sčasoma nepopravljive.
Kardiogeni šok nastane zaradi odpovedovanja srca kot črpalke, zato se zmanjša minutni srčni iztis.
Kardiogeni šok najpogosteje nastane zaradi bolezni srčne mišice (npr. ob ishemiji ali infarktu, ki
prizadene > 40% srčne mišice, včasih zaradi učinka zdravil, redko ob miokarditisu), akutne bolezni
zaklopk (zaradi ishemije ali infarkta papilarnega aparata, endokarditisa, disekcije ascendentne aorte,
tope ali odprte poškodbe srca, spontane rupture papilarnega aparata) ali motnje srčnega ritma (bodisi
tahikardne bodisi bradikardne).
231
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
OBSTRUKTIVNI ŠOK
Šok zaradi oviranega obtoka krvi zunaj srca nastane zaradi nenadno povečanega upora v pretoku
krvi. Vzrok je lahko ventilni pnevmotoraks ali tamponada srca, ki onemogočata polnjenje desnega srca,
in pljučna embolija, ki preobremeni desno srce, zato je zmanjšano polnjenje levega srca.
DISTRIBUTIVNI ŠOK
Nastane zaradi zmanjšanega žilnega tonusa, zato pride do zmanjšanega upora arterijskega žilja in
povečane kapacitivnosti venskega žilja (Štajer, 2005). Tipični primeri distributivnega šoka so: septični
šok, anafilaktični šok, nevrogeni šok in adrenalna kriza (Grmec, 2007).
SEPTIČNI ŠOK
Okužbe se klinično prikazujejo kot območno omejeno vnetje ali kot sistemski vnetni sindrom (sepsa),
ki se lahko stopnjujejo do nevarnega septične šoka. O sindromu sistemskega vnetnega odgovora (SIRS)
govorimo, kadar ima bolnik dva ali več naštetih sistemskih vnetnih znakov: telesna temperatura več kot
38° C ali manj kot 36° C, frekvenca srca nad 90/minuto, frekvenca dihanja nad 20/minuto in spremembe
v krvni sliki (več kot 12000/μl oziroma manj kot 4000/μl levkocitov ali več kot 10% paličastih
nevtrofilcev). O sepsi govorimo, če je sindrom sistemskega vnetnega odgovora povzročen z okužbo. Pri
hudi sepsi se pojavijo simptomi in znaki motnje v delovanju posameznih organov ter znaki zmanjšane
perfuzije ali hipotenzija. Hipoperfuzija lahko vključuje laktatno acidozo, oligourijo in spremembe v
stopnji zavesti, niso pa ti znaki obvezni. Če se hudi sepsi pridruži arterijska hipotenzija, neodzivna na
nadomeščanje tekočine, govorimo o septičnem šoku (Jereb, 2003).
ANAFILAKTIČNI ŠOK
Anafilaktični šok je posledica sproščanja mediatorjev (histamin, serotonin, eozinofilni kemotaktični
faktor, proteolitični encimi) iz tkivnih mastocitov in bazofilcev v krvi. Gre za alergično reakcijo, v kateri
sodelujejo poleg mastocitov še protitelesa tipa IgE in antigen, ki sproži anafilaktično reakcijo.
Najpogosteje sproži anafilaktično reakcijo pik žuželke, med zdravili antibiotiki, rentgenska kontrastna
sredstva, protamin, dekstran in anestetiki (Štajer, 2005).
KLINIČNA SLIKA
Vitalni znaki bodo odvisni od obdobja in etiologije šoka. Glavno pomoč pri opredelitvi vrste šoka
nam nudi opazovanje vratnih ven. Tako bodo imeli bolniki z obstruktivnim in kardiogenim šokom
prekomerno polne vratne vene, tisti z distributivnim in hipovolemičnim šokom pa ravno obratno.
Pozorni moramo biti tudi na znake, ki bodo kazali na zmanjšan minutni volumen srca (MV) in slabši
pretok skozi tkiva:
Motnje zavesti: Tako lahko zaradi zmanjšanega transporta kisika v možganih bolnik izgubi zavest ali
pa je samo zmeden, lahko pa mu samo šumi ali zvoni v ušesih.
Bleda koža, hladen znoj: Zaradi zmanjšanega pretoka krvi skozi kožo je ta hladna, večja aktivnost
simpatičnega živčevja pa povzroča tudi znojenje.
Akrocianoza: Zaradi zmanjšanega in upočasnjenega pretoka krvi skozi kožo se iz krvi porabi večina
kisika. Tako je v takih predelih kri manj rdeča in tako daje koži modrikast, sivkast odtenek. Najbolj take
spremembe opažamo na ušesnih mečicah, nosu, prstih rok in nog. Bledica kože je izrazita v primeru
večjih krvavitev in pri bolnikih, ki so že prej anemični.
Zmanjšan pretok skozi ledvici se pokaže kot zmanjšane ali popolno prenehanje tvorbe urina.
Zmanjšan minutni volumen običajno lahko zaznamo kot zmanjšanje arterijskega tlaka (RR). Meritev
RR je lahko nezanesljiva – kljub izmerjeni vrednosti RR, ki nam številčno ustreza, je lahko pretok krvi
skozi nekatera tkiva že znižan (prerazporeditev pretoka krvi). Pozorni moramo biti pri bolnikih, ki so
imeli sicer visok arterijski tlak. Pri teh je lahko tlak številčno še v mejah normale, šok pa je že razvit.
Frekvenca srca, pulz: Hitrost bitja srca se v primeru zmanjšanega minutnega volumna običajno zviša.
Pri hudo šokiranih pa se srce lahko začne upočasnjevati in tako dobimo lažen vtis o nujnosti situacije.
Sladkorni bolniki in bolniki z bradikardnimi motnjami srčnega ritma se lahko na zniževanje MV ne
odzovejo s povečevanjem hitrosti bitja srca. Pulz je običajno šibak (Možina, 2002).
232
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
OBRAVNAVA BOLNIKA
Ob prihodu vsakega bolnika triažno oceni usposobljena medicinska sestra in mu določi stopnjo
nujnosti. Triaža ni namenjena postavljanju diagnoz in predvidena diagnoza tudi ni temelj za razvrščanje
pacientov. Namen triaže je ocena ogroženosti in prizadetosti ter na podlagi tega določitev vrstnega
reda obravnave (citirano po Knežević, 2014)
Triaža pacientov v urgentni ambulanti poteka na podlagi bolezenskih simptomov, ki jih ugotovimo
ob sprejemu pacienta. Absolutno prednost imajo tako bolniki pri katerih je prišlo do kardiorespiratornega zastoja. Prednostno obravnavo zahtevajo še bolniki v respiratorni stiski, nezavestni, šokirani
(Cotič, 2014).
Osnova triažiranja so pacientovi vodilni simptomi, ki jih razpozna bodisi pacient ali zdravstveno
osebje. Na podlagi vodilnega simptoma izbere algoritem, ki je predstavljen pod tem simptomom. V
algoritmu so opisani kriteriji, ki omogočajo določitev klinične prioritete. Splošni kriteriji se ponavljajo v
vseh algoritmih in jih je šest. Eden od teh je življenje ogrožajoče stanje. Ta je verjetno zdravstvenemu
osebju najbolj očiten. Na splošno pomeni, da prenehanje ali resna ogroženost vitalnih funkcij (ABC)
postavlja pacienta v prvo triažno kategorijo (rdečo). Šok je težje določljiv, zajema pa znake, kot so
potenje, bledica, tahikardija, hipotenzija in zmanjšana mentalna odzivnost (Mackway-Jones, 2013).
PREGLED OBRAVNAVE BOLNIKOV S ŠOKOM
Podatki o bolnikih z diagnozo šoka so bili povzeti iz baze statističnih podatkov Hipokrat na oddelku
internistične prve pomoči. V obdobju od 1.1.2014 do 1.1.2015 je bilo na IPP pregledanih 23.599
bolnikov. Vsi bolniki so bili triažirani. Nekateri bolniki so prišli v spremstvu zdravnika, kjer jim je nujnost
določil zdravnik na terenu, največkrat je bila določena najvišja kategorija. Glede na odpustne diagnoze
po mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB) je bilo na IPP pregledanih 102 bolnika z zaključno diagnozo
šoka, predvidevam da je bilo teh bolnikov več, saj je velikokrat ta diagnoza skrita, ko ima bolnik
postavljeno drugo vodilno diagnozo (npr. hematemeza). Prevladujeta diagnozi R57.8 in R57.9, ki
predstavljata druge vrste šok oziroma neopredeljen šok. Pod to diagnozo je največkrat označen
septični šok pa tudi katerekoli druge vrste šoka. Večji odstotek predstavlja tudi anafilaktični šok.
Tabela 1. Število bolnikov po vrstah šoka v letu 2014.
N
%
T78.2 Anafilaktični šok, neopredeljen
29
28,43
R57.0 Kardiogeni šok
10
9,81
R57.1 Hipovolemični šok
9
8,82
R57.8 Druge vrste šok
19
18,62
R57.9 Šok, neopredeljen
35
34,32
Splošni algoritem triažiranja sestavlja šest splošnih kriterijev, kamor spada življenje ogrožajoče stanje
in tudi že sam kriterij šok, ki bolnika avtomatsko uvršča v rdečo triažno kategorijo. Pri bolnikih, ki so bili
odpuščeni z diagnozo šok je bila pri sprejemu bolnika skoraj v polovici določena rdeča triažna skupina.
Pri diagnozi anafilaktičnega
šoka pa nismo imeli nobenega
bolnika v rdeči triažni kategoriji,
sklepam da na podlagi tega, da
so bili bolniki že oskrbljeni na
terenu in njihovo stanje ni bilo
več življenjsko nevarno, ob prihodu na IPP ni bilo opredeljeno
kot šok.
Graf 1. Število bolnikov z diagnozo
šok, glede na triažno skupino v letu
2014.
233
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PRIKAZ PRIMERA
Na oddelek internistične prve pomoči je bila ob 13.24 pripeljana 65-letna bolnica, zaradi splošnega
slabega počutja in težjega dihanja. Bolnica je bila pripeljana s strani reševalne ekipe. Že na terenu so ji
aplicirali kisik preko 31% VM, na kateri je imela 97% oksimetrijo. Določeno je imela oranžno triažno
skupino. Na pregled je čakala v opazovalnici in je bila ves čas čakanja stabilna, ob 16.56 je bila
pregledana v ambulanti. Povedala je, da je pred 10 dnevi prebolevala okužbo dihal, da pa že 2 dni težko
diha in suho kašlja, vročine ali mrzlice ni imela. Težave so se ji do tega dne pomembno stopnjevale. Ta
dan se zaradi težke sape ni mogla niti usesti, ob poskusu posedanja ji je vzelo sapo. Drugače je bila
fizično dobro zmogljiva, ob daljši hoji jo je bolelo v desnih mečih, vendar je bila ta bolečina prisotna že
2 leti. V statusu pa je bila gospa oslabela, na ležečem vozičku, tahipnoična 26/min, tahikardna 110/min,
RR 105/80, saturacija na 31% VM 97%, afebrilna. V EKG zapisu je bila prisotna sinusna tahikardija,
desnokračni blok, S1, Q3. V laboratorijskih izvidih ni bilo posebnosti, razen vrednosti CRP, troponina in
D-dimerja, ki so bile povišane. Pri bolnici je bil opravljen UZ ven obeh spodnjih okončin, ki je pokazal
globoko vensko trombozo desno. Ob 20.30 smo opravimo CT angiografijo pljuč, ki je pokazala obsežno
centralno pljučno embolijo. Bolnico smo premestili na monitorizirano posteljo v 24 - urno bolnišnico
internistične prve pomoči. Ob premestitvi na posteljo je bolnica potožila o bolečini v prsnem košu in
dispneji, postala je marmorirana, krvni tlak in oksimetrija nista bili merljivi. Dogovorili smo se za dostavo
alteplase. V vmesnem času je postala bolnica povsem neodzivna, na monitorju je bil sinusni ritem z
desnokračnim blokom in fr. 80/min, pulzi niso bili tipni. Ob 20.43 smo pričeli z zunanjo masažo srca in
umetno ventilacijo, bolnico smo intubirali. Prejemala je suprarenin po protokolu, noradrenalin v infuziji,
alteplase 20 + 30 mg i.v. Tekom reanimacije smo 4x uspeli vzpostaviti spontani krvni obtok, vendar je
po par minutah vsakič ponovno prišlo do PEA. Ob zaključku reanimacije so bile zenice široke in povsem
neodzivne. Bolnica je ob 22.40 umrla.
ZAKLJUČEK
Šok je urgentno stanje, ki zahteva takojšnje ukrepanje. Za uspešno zdravljenje šoka je
najpomembnejše, da čim prej ugotovimo vzrok odpovedovanja krvnega obtoka in ga čim prej
odpravimo. Triažna medicinska sestra je tista, ki prva stopi v stik z bolnikom. S pomočjo triažnega
algoritma in splošnih kriterijev lahko takega bolnika z veliko verjetnostjo prepozna in ustrezno triažira
ter mu določi prioritetno triažno skupino. Pri primerjavi podatkov med odpustno diagnozo in triažno
kategorijo ob sprejemu pa je potrebno upoštevati tudi morebitna poslabšanja stanja med obravnavo,
s čimer lahko morda razložimo razliko med začetno triažno oceno in odpustno diagnozo.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cotič Anderle M. Obravnava pacientov z bolečino v postopku bolnišnične triaže. Gričar M., Vajd R. (ur.). Urgentna
medicina: izbrana poglavja 2014: zbornik. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2014: 206-2.
Grmec Š. Šok – shematski pregled. Med Mesečnik; 114-20.
Jereb M., Trampuž A. Novosti v patogenezi in zdravljenju sepse. Zdrav Vestn 2003; 675-80.
Knežević S. Uporaba menchesterskih algoritmov pri starostnikih. Gričar M., Vajd R. (ur.). Urgentna medicina:
izbrana poglavja 2014: zbornik. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2014: 206-2.
Mackway-Jones K., Marsden J., Windle J. Emergency triage, Manchester triage grupe, 2nd edition. 2013; 1-29.
Možina H. Klinična ocena stanja in osnovni pristop k šokiranemu po prihodu v bolnišnico. V: Bručan A., Gričar M.,
Vajd R. (ur.). Urgentna medicina: izbrana poglavja 8: zbornik. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2006: 86-90.
Štajer D. Šok. V.: Kocijančič A., Mrevlje F., Štajer D. (ur.). Interna medicina. Ljubljana: Založba Littera picta d.o.o.,
2005: 41-53.
234
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
OBRAVNAVA PACIENTOV Z NALEZLJIVIMI BOLEZNIMI
V NMP
TREATMENT OF PATIENTS WITH INFECTIOUS DISEASES
IN THE EMS
235
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
NALEZLJIVE BOLEZNI, KI ZARADI SVOJE NARAVE
LAHKO OBREMENIJO SISTEM NMP
COMMUNICABLE INFECTIOUS DISEASES IN EMERGENCY CARE
SETTING
Tadeja Kotar*, Tanja Štraus**
* Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana
** Služba za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb, UKC Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana
Izvleček
Ustrezna obravnava kužnih bolnikov v že tako preobremenjenih enotah nujne medicinske pomoči
(NMP) predstavljasvojevrsten izziv. Prenosi bolezni se lahko preprečijo z zgodnjo prepoznavo bolezni,
izolacijo bolnikov, precepljenostjo zdravstvenih delavcev in multidisiplinarnim odgovorom
(epidemiolog, infektolog, medicinsko osebje NMP in reševalna služba). Pred transportom kužnih
bolnikov je nujno opozoriti na naravo bolezni službo, ki transport izvaja in ustanovo, ki bo bolnika
sprejela.V prispevku so predstavljene tri nalezljive bolezni, ki lahko dodatno obremenijo sistem
NMP(ošpice, gripa, ebola virusna bolezen) in ukrepi za preprečevanje širjenja okužb (higiena rok,
standardni in posebni izolacijski ukrepi, precepljenost zdravstvenih delavcev).
Abstract
Infection prevention remains a major challenge in emergency care setting which is already
overwhelmed by numerous patients. Transmission of communicable disease can be prevented
prevented at emergency care setting by rapid case recognition, isolation, health care worker immunity,
and multidisciplinary response.When arranging for patient transfer, facilities should inform the
transporting agency and the accepting facility of the suspected infection type.In this article we present
three communicable diseases(measles, influenza and ebola virus disease) with emphasis on the
infection prevention practices in the emergency care setting, ranging from hand hygiene, standard and
transmission-based precautions, health care personnel vaccination, and environmental controls to
strategies for preventing health care-associated infections.
UVOD
Urgentne ambulante v sistemu nujne medicinske pomoči (NMP) so pogosto vstopno mesto za
nalezljive bolezni. Poleg domačih bolezni, kot sta gripa in ošpice, so se v zadnjih letih pojavile tudi
nalezljive bolezni, ki lahko pridejo k nam iz drugih delov sveta (SARS, ebola virusna bolezen,…).
Naše urgence so zasute z bolniki, ki nemalokrat čakajo ure in ure na obravnavo in izvide v skupnih
čakalnicah ali po hodnikih. Zelo kužen bolnik lahko v taki situaciji okuži številne dovzetne osebe. Tudi
sama arhitekturna zasnova večine urgentnih ambulant ne dopušča normalnega izvajanja vseh
potrebnih izolacijskih ukrepov v primeru zelo kužne bolezni, kot se zahteva za bolnišnično obravnavo.
Prostori niso ustrezno urejeni, medicinskega kadra je premalo, da bi lahko, ob veliki frekvenci za
urgenco običajnih bolnikov, sočasno pravilno oskrbeli tudi bolnike z zelo kužnimi boleznimi (npr.
aerogena
izolacija
za
bolnike
s
sumom
na
tuberkulozo,
ošpice).
V tem primeru delo zastane, saj se morajo prostori sprazniti, da se omogoči izolacija teh bolnikov.
Pomanjkljivosti so se zelo dobro pokazale ob načrtovanju obravnave bolnikov s sumom na SARS in
nedavno ob ebola virusni okužbi. Nujna je triaža, stik s čim manjšim številom ljudi in čimprejšnja
preusmeritev takih bolnikov v specializirane ustanove, kjer prostorska ureditev in oprema omogočajo
236
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
izvajanje ustreznih ukrepov. Enote nujne medicinske pomoči morajo zato imeti izdelane protokole za
zgodnjo zaznavo in nujno obravnavo kužnih bolnikov na mestu vstopa v zdravstveno ustanovo in za
zaščito zdravstvenih delavcev.
Prenosi bolezni se lahko preprečijo z zgodnjo prepoznavo bolezni, izolacijo bolnikov, precepljenostjo
zdravstvenih delavcev in multidisiplinarnim odgovorom (epidemiolog, infektolog, medicinsko osebje
NMP in reševalci) (1-3). Držimo se protokola obveščanja in načina transporta.
OŠPICE
Ošpice so ena izmed najbolj kužnih infekcijskih bolezni. Ob stiku z virusom ošpic zboli kar 90 %
dovzetnih oseb. V okolju, kjer precepljenost prebivalstva ni dovolj velika lahko hitro pride do večje
epidemije.Pred uvedbo cepljenja je v svetu umrlo letno 5-8 milijonov ljudi. V Sloveniji je bilo uvedeno
cepljenje leta 1968, dva odmerka cepiva od leta 1978 in od leta 1990 MMR (kombinirano cepivo proti
mupsu, ošpicam in rdečkah) (4). Po priporočilih Nacionalnega inštituta za javno zdravje so proti
ošpicam zaščitene osebe tiste, ki so prejele 2 odmerka cepiva proti ošpicam, so bolezen prebolele,
oziroma so rojene pred letom 1960.Po podatkih Nacionalnega inštituta je precepljenost ljudi v
ljubljanski regiji padla pod 90%, kar predstavlja možnost da pride do širjenja ošpic (5).
Inkubacijski čas (čas od okužbe do pojava kliničnih znakov in simptomov bolezni) je od 6 do 19 dni
(običajno 8 do 12 dni).Klinična slika ošpic se kaže kot vročina, prehladni znaki, vnetje očesne veznice in
makulopapulozen izpuščaj, ki se pojavi od 3. do 7. dne bolezni. Za ošpice so značilne Koplikove pege
na bukalni sluznici, vendar niso nujno vedno prisotne.
Virus se prenaša aerogeno. Bolnik je kužen že 4 dni pred pojavom izpuščaja do 4 dni po pojavu
izpuščaja. Imunsko oslabljene osebe so kužne dalj časa in izločajo virus preko dihal celoten čas bolezni.
Pri njih je izpuščaj lahko tudi odsoten. Imunost po okužbi je doživljenjska (6).
Zaradi visoke kužnosti ošpic in aerogenega prenosa je nujno pravilno izvajanje ukrepov za
preprečevanje širjenja okužb. Že ob sumu na ošpice je potrebno takega bolnika izolirati v posebno
ambulanto ali čakalnico, ki omogoča ustrezno zračenje. Ambulanta mora biti ločena od ostalih
ambulant. Bolnik ne sme priti v stik z drugimi bolniki. Zapreti je potrebno vse prehode. Glede na
organizacijo nujne medicinske pomoči je tovrstna priporočila še zlasti pri prvih primerih seveda težko
izvajati, saj lahko bolnik nevede čaka v skupni čakalnici. Zato je nujna triaža bolnikov in posebna pisna
obvestila za bolnike v času epidemij.V ambulanti s takim bolnikom lahko dela zdravstveno osebje, ki je
cepljeno ali imuno. Standardni ukrepi so: higiena rok, rokavice, predpasnik/plašč, maska, zaščita za oči,
čiščenje/razkuževanje bolnikove okolice, pravilno ravnanje s perilom in tekstilom, da preprečimo
prenos mikroorganizmov na druge in okolje, ustrezno rokovanje z ostrimi predmeti, ter pravilna
namestitev bolnika (7).Po zaključku pregleda v ambulanti je potrebno zagotoviti prosto pot do
specialistične ambulante za infekcijske bolezni in takega bolnika najaviti. Pred transportom je potrebno
sprazniti hodnike in bolniku nadeti kirurško masko. Ambulanta se mora temeljito očistiti/razkužiti in
prezračiti.
GRIPA
Gripa (influenca) je akutna vročinska bolezen dihal, ki se širi s človeka na človeka. Povzročajo jo virusi
influence A in influence B. Pojavlja se vsako zimo v obliki epidemij. Običajno vsako leto zboli za hujšo
obliko gripe 3-5 milijonov ljudi, umre jih do 500.000.
Inkubacijska doba je od 1 do 5 dni. Bolezen se praviloma začne nenadno. Simptomi in znaki gripe so
mrazenje, visoka vročina, bolečine v žrelu, bolečine v mišicah, izrazit glavobol, suh kašelj, šibkost,
utrujenost in slabo počutje. Starostniki imajo lahko le vročino in motnje zavesti.Večina bolnikov ima
samoomejujočo vročinsko bolezen s prizadetostjo dihal. Težji potek bolezni in zapleti so bolj pogosti pri
starostnikih, pri otrocih, mlajših od dveh let, pri osebah s kroničnimi boleznimi, pri bolnikih z okrnjeno
imunostjo, prinosečnicah in debelih osebah (8). Pogosto pride do poslabšanja kronične obstruktivne
pljučne bolezni in astme, poslabšanja srčno-žilnih bolezen in iztirjenja sladkorne bolezni. Tovrstni
bolniki so pogosti obiskovalci na NMP in okužba z virusom influence lahko pomeni tudi usodno
poslabšanje njihove bolezni.
Virusi influence se prenašajo kapljično, z neposrednim stikom z obolelo osebo ali s posrednim
stikom z okuženimi površinami. Bolniki so najbolj kužni 2.-3. dan po okužbi oziroma na začetku bolezni,
kužnost pa traja približno 7 dni. Otroci so bolj kužni kot odrasli in tudi virus izločajo dlje; izločanje virusa
je dolgotrajno tudi pri osebah z okrnjeno imunostjo.
237
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Gripo preprečujemo z ustreznim obnašanjem, s higienskimi ukrepi, s cepljenjem in v določenih
okoliščinah s pomočjo kemoprofilakse. Prenos gripe lahko učinkovito zmanjšamo z dobro osebno
higieno in higienskimi navadami (npr. izogibanje dotikanja nosu, ust in oči, pogosto umivanjerok z
vodo in milom ali z alkoholnimi robčki, v zdravstvenih ustanovah z razkužili), z ustrezno higieno
kašljanja in kihanja, z izogibanjem tesnim stikom z bolnimiljudmi in z bivanjem doma, ko zbolimo. Ker
se influenca širi tako kapljično kot ob stiku z okuženimi površinami je nujna ustrezna higiena površin.
Proti virusu gripe je učinkovita večina razkužil, ki jih v bolnišnicah uporabljamo za razkuževanje ter za
čiščenje sob in opreme. Pri gripi moramo upoštevati ukrepe kapljične in kontaktne izolacije.
Zdravstveni delavci uporabljajo osebno varovalno opremo (odvisno od stika in postopkovov: maska, ob
posegih (nprt. jemanje brisov nazofaringsa) pa tudi zaščito za oči, predpasnik/plašč, rokavice.Najbolj
pomemben in učinkovit ukrep za preprečevanje gripe je vsakoletno cepljenje proti gripi (7).
EBOLA VIRUSNA BOLEZEN
Ebola virusno bolezen (EVB) so prvič zaznali in opisali pri ljudeh leta 1976 v Demokratični Republiki
Kongo (nekdanji Zaire). Za bolezen je značilno, da poteka v izbruhih in da ima visoko smrtnost (od 50
do 90 %).
Inkubacijska doba je 2 do 21 dni. Prvi znaki bolezni so neznačilni in prisotni pri mnogih vročinskih
obolenjih: visoka vročina, splošna oslabelost, bolečine v mišicah in sklepih, glavobol. Sledijo bolečine v
trebuhu, bruhanje in driska. Prisotni so lahko konjunktivitis, faringitis, izpuščaj ter bolečine v prsnem
košu in kašelj. V končni fazi bolezni pride do večorganske odpovedi (odpoved ledvic in jeter ter drugih
organov). Pojavijo se motnje koagulacije ter krvavitve (koža, sluznice, notranji organi), anurija in šok (912).
EVB je zoonoza. Živalski rezervoar v naravi so najverjetneje netopirji, okužijo pa se lahko ljudje in
nekateri drugi primati (opice, gorile, šimpanzi idr.). Bolezen se na človeka prenese neposredno z
netopirjev ali prek stika z bolnimi opicami. Prvi bolnik (t. i. indeks primer) se ponavadi okuži s stikom z
netopirji ali obolelimi kužnimi opicami, potem pa se bolezen začne prenašati med ljudmi z
neposrednimi stiki z bolniki ali ob pogrebnih obredih (9-11). Bolezen se prenaša s tesnim stikom z
bolnikovo krvjo, njegovimi izločki (urin, blato, izbruhanina, slina, semenska tekočina idr.) oz. predmeti,
ki so okuženi s krvjo oz. bolnikovimi izločki. Kužne so le osebe, ki kažejo znake bolezni (9, 12).
Sum na EVB postavimo na osnovi kliničnih kriterijev in epidemioloških dejavnikov v zadnjih 21 dneh
pred začetkom simptomov (tabela 1).
Tabela 1. Kriteriji za postavitev suma na ebola virusno bolezen (9).
1. KLINIČNI KRITERIJI:
– vročina > 38,6 st C in
– vsaj eden od dodatnih simptomov/znakov (glavobol, mialgije, bruhanje, driska, abdominalna bolečina, nepojasnjena krvavitev)
+
2. EPIDEMIOLOŠKI DEJAVNIKI TVEGANJA v zadnjih 21 dneh pred začetkom simptomov
– tesen stik z bolnikom z EVB/njegovimi izločki in/ali
– bivanje/potovanje v predelih kjer je aktiven prenos bolezni* in/ali
– stik z živalmi z endemskega področja (opice, netopirji idr.)
* (Liberija), Gvineja, Sierra Leone
EVB – Ebola virusna bolezen
Za preprečevanje okužbe sta bistvena osamitev bolnikov in dosledno upoštevanje standardov
preprečevanja (bolnišničnih) okužb: ustrezno ravnanje z odpadki, osebna zaščitna sredstva,
razkuževanje opreme in sob ter ukrepi po smrti obolelega (10). Pomembna je pravilno izbrana osebna
varovalna oprema in poznavanje njene pravilne uporabe. Protokol sprejema bolnika s sumom na EVB v
Sloveniji je izdelan, na vseh vstopnih mestih mora biti obvestilo v slovenskem in angleškem jeziku za
bolnike, da takoj obvestijo zdravstvene delavce na sprejemih, če so v preteklih 21 dneh pripotovali iz
držav, kjer je trenutno razglašena epidemija. Tudi protokoli transporta bolnika, čiščenje/razkuževanje,
uporaba osebne varovalne opreme, shranjevanje infektivnih odpadkov so izdelani. Uporabljajo se
pripomočki za enkratno uporabo, ki se po koncu uporabe zavržejo med infektivne odpadke. Vsi
238
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
odpadki, ki nastanejo pri bolniku in slačenju osebne varovalne opreme, spadajo med infektivne
odpadke, za katere je potreben poseben odvoz in sežig (10,11).Največja nevarnost za okužbo
zdravstvenih delavcev je nepravilna namestitev osebne varovalne opreme in slačenje le-te. Nujno je
timsko delo, nadzor in zbranost. Zato pri teh stvareh ne smemo hiteti, ker se nam takrat lahko zgodijo
stvari, ki niso zaželene. Ravno čas, ki si ga moramo vzeti za takega bolnika pa je v enotah NMP najbolj
dragocen in ga imamo najmanj.
ZAKLJUČEK
Čakalnice so lahko idealno mesto širjenja okužb, če jih pravočasno ne zaznamo. Že tako
preobremenjen sistem nujne pomoči v času epidemije obremenjujejo tudi bolniki z visoko kužnimi
domačimi boleznimi kot so ošpice in gripa. Preprečevanje okužb je svojevrsten izziv v okolju nudenja
nujne pomoči. Akutno oboleli lahko okužijo medicinsko osebje in druge čakajoče bolnike in
poškodovane ljudi. Zato je nujno izvajanje ukrepov za preprečevanje okužb in precepljenost
zdravstvenih delavcev. Bistvene točke pri obravnavi visoko kužnih bolnikov so tri: PREPOZNAVA bolezni,
IZOLACIJA bolnika in OBVEŠČANJE epidemiološke službe in Klinike za infekcijske bolezni in vročinska
stanja (1-3).
V zadnjih letih je globalizacija pomagala pri širjenju prej omejenih ali neznanih nalezljivih boleznih
kot je na primer EVB, nova gripa, SARS. Zdravstveno osebje, ki dela na NMP mora poznati klinično sliko,
epidemiološko situacijo, obravnavo takih bolezni in njihov pomen za javno zdravje. Sicer redka bolezen
lahko zaide z okuženo osebo tudi v Slovenijo.
LITERATURA
1.
Liang SY, Theodoro DL, Schuur JD. Infection prevention in the emergency department. Ann Emerg Med. 2014;
64(3):299-313.
2. Saks MA, Karras D. Emergency medicine and the public's health: emerging infectious diseases. Emerg Med Clin
North Am. 2006 Nov;24(4):1019-33.
3. Suk JE, Van Cangh T, Beaute J et al. The interconnected and cross-border nature of risks posed by infectious diseasese Glob Health Action. 2015 February 25; 8:
4. Mrvič T, Stojanović D, Petrovec M. 5. Baničevi dnevi: Okužbe povezane z zdravstvom. Izbruh ošpic v zdravstvenih
ustanovah. 303-9.
5. NIJZ precepljenost. Dostopno na http://www.nijz.si/ošpice
6. Vincek K. Ošpice. In: Tomažič J, Strle F eds. Infekcijske bolezni. Združenje za infektologijo, 2014: 142–4.
7. Navodila SPOBO. Dosegljivo na http://www.intranet.kclj.si/index.php?m=15&s=10&odd=&t=227
8. Strle F. Gripa in ptičja gripa.In: Tomažič J, Strle F eds. Infekcijske bolezni. Združenje za infektologijo, 2014:
306¬¬–313.
9. Kotar T. Virusna bolezen ebola. Iz: Beović B, Strle F, Tomažič J. Logar M. Okužbe pri bolnikih z imunskimi pomanjkljivostmi. Infektološki simpozij 2014. Sekcija za protimikrobno zdravljenje SZD, Ljubljana 2014: 9-22.
10. WHO: Ebola virus disease. Dostopno na: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/en/
11. CDC: Ebola Hemorrhagic Fever. Dostopno na: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/
12. Feldman H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011; 377 (9768): 849–62.
239
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
SKRB ZA VARNOST OSEBJA PRI OBRAVNAVI
PACIENTOV Z MOČNO NALEZLJIVIMI BOLEZNIMI
CONCERN FOR THE SAFETY OF PERSONNEL IN THE TREATMENT
OF PATIENTS WITH INFECTIOUS DISEASES
Damjan Remškar
UKC Ljubljana, Reševalna postaja, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana
Izvleček
Vsak izbruh nalezljivih bolezni s seboj prinese tudi povečano skrb za varnost osebja ob obravnavi
pacientov z močno nalezljivimi boleznimi. V letu 2014 je takšno skrb zbudil izbruh Ebole virusne bolezni
v zahodni Afriki. Delodajalci imajo odgovornost in dolžnost poskrbeti za zaščito in zdravje. K varnosti
osebja jih zavezujejo razni zakonski podzakonski akti, ki jih morajo delodajalci upoštevati pri
načrtovanju dela. Za ustrezno obvladovanje tveganja moramo narediti oceno tveganja, čimprej
prepoznati načine prenosa nalezljivih bolezni in temu primerno prilagoditi tudi nivo osebne varovalne
opreme. Pripraviti moramo natančna navodila za delo in izobraziti zdravstveno osebje z načrti in
posebnosti pri uporabi osebne varovalne opreme. Ob tem je potrebno upoštevati tudi mnenja
zdravstvenega osebja, ki bi sodelovalo pri oskrbi takšnih pacientov. Le z znanjem o bolezni, njenem
širjenju in upoštevanju navodil za delo lahko zdravstvenemu osebju omogočimo varnost pri delu,
preprečimo širjenje bolezni in zdravimo paciente.
Abstract
Any outbreak of infectious disease brings a concern for the safety of personnel treating patients with
highly contagious diseases. In 2014 such concern aroused by an outbreak of Ebola viral disease in West
Africa. Employers have the overall responsibility for the protection of workers’ safety and health. They
are bounded to that by national laws and regulations when planning activities. . For proper risk
management we need to do a risk assessment as soon as possible to identify the modes of transmission
of infectious diseases and also to adapt the level of personal protective equipment. We need to prepare
precise instructions for work and education of medical personnel when using personal protective
equipment. It should also take into account the opinion of the medical staff, who will participate in
patient care. Only with knowledge about the disease, its dissemination and the instructions for the
work of medical personnel can enable safety, prevent the spread of the disease and enable treating
patients.
UVOD
Izbruh Ebola virusne bolezni (EVB) v letu 2014 je po vsem svetu vnesel strah pred močno nalezljivimi
boleznimi in njihovim širjenjem po svetu, saj je svet postal globalna vas, saj lahko s pomočjo sodobnih
transportnih sredstev hitro prepotuješ iz enega na drug konec sveta. Zaradi lastnosti povzročiteljev
nalezljivih bolezni, pa to lahko pomeni hitro širjenje med ljudmi in povzroči pandemijo (2). Ukrepi za
zagotavljanje varnosti osebja so zapisani v zakonskih predpisih in raznih strokovnih priporočilih. Pogoje
za varno delo je dolžan zagotavljati delodajalec, vendar jih brez sodelovanja zaposlenih in njihovega
zavedanja ni možno zagotoviti. Za ustrezno zaščito zdravstvenega osebja pred nalezljivimi boleznimi
moramo biti pozorni na več dejavnikov. Ti dejavniki so znanje, zdravstveno stanje zdravstvenega osebja
in pa seveda primerni materialni pogoji za delo. Upoštevati je potrebno tudi strah pred okužbo, ki je
prisoten pri zdravstvenem osebju, kar pa ni nujno nekaj slabega, saj je lahko dobra motivacija za učenje
o bolezni in upoštevanje navodil za delo.
240
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
V tem prispevku bom kot primer zelo nalezljive bolezni večkrat omenil EVB in njene epidemiološke
in klinične lastnosti in na primeru EVB predstavil ukrepe za zaščito zdravstvenega osebja pred okužbo.
EBOLA VIRUSNA BOLEZEN (EVB)
EVB je posledica okužbe z ebola virusom, ki je od decembra 2013 povzročil izbruhe bolezni v
nekaterih državah zahodne Afrike (Sierra Leone, Liberija, Gvineja). Vzroki za širjenje bolezni v teh
državah so predvsem neustrezne higienske razmere in pomanjkljiva zdravstvena oskrba (4). Po do sedaj
znanih podatkih so bile izven teh držav potrjene okužbe v Nigeriji, Senegalu, Španiji, ZDA, Maliju in
Veliki Britaniji (2). Na prizadetih območjih v Afriki so najbolj ogrožena skupina zdravstveni delavci.
Tveganje za izbruh ebole v Evropi in Sloveniji je zelo majhno, a obstaja. Zbolijo lahko potniki in
zdravstveni oziroma humanitarni delavci, ki so bili v stiku z obolelimi v zahodni Afriki in so v Slovenijo
pripotovali v času inkubacijske dobe (znotraj največ 21 dni) (4).
Način prenosa: Med ljudmi se EVB prenaša z neposrednim stikom: - s telesnimi tekočinami in izločki
(kri, slina, bruhanje, driska, urin…) okužene osebe, oziroma oseba, ki kaže znake bolezni ali - s predmeti
in površinami, ki so okuženi s telesnimi tekočinami ali izločki okužene osebe. Oseba je kužna in prenaša
virus šele, ko se pojavijo prvi bolezenski znaki (povišana telesna temperatura nad 38,6 st C, hud
glavobol, bruhanje, driska, bolečine v trebuhu in krvavitve). Čas od okužbe do pojava prvih bolezenskih
znakov je od 2 do 21 dni, v povprečju od 8 do10 dni. Po do sedaj znanih dokazih, za razliko od gripe ali
ošpic, prenos ebole ni možen kapljično, saj se okužba ne prenaša po zraku. Stik z bolnikom, ki ne kašlja,
ne bruha, ne krvavi ali nima driske, ne pomeni tveganja za kapljični prenos (4).
UKREPI ZA VARNOST OSEBJA PRI OBRAVNAVI PACIENTOV Z MOČNO NALEZLJIVIMI
BOLEZNIMI
Ukrepi za zagotavljanje varnosti osebja so zapisani v zakonskih predpisih in raznih strokovnih
priporočilih, ki so: Zakon o zdravstveni dejavnosti, Zakon o nalezljivih boleznih, Pravilnik o pogojih za
pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb, Pravilnik o prijavi
nalezljivih bolezni in posebnih ukrepih za njihovo preprečevanje in obvladovanje, Pravilnik o cepljenju,
zaščiti z zdravili in varstvu pred vnosom in razširjenjem nalezljivih bolezni, program imunoprofilakse in
kemoprofilakse, Pravilnik o ravnanju z odpadki, Pravilnik o ravnanju z odpadki, ki nastanejo pri
opravljanju zdravstvene dejavnosti in z njo povezanih raziskavah ter interne predpise in priporočila
zdravstvenih zavodov (1).
Vse te ukrepe bi lahko razdelili na več področij, ki nam zagotavljajo varnost zdravstvenega osebja,
glede na oceno tveganja pri določeni bolezni.
ZNANJE
Osnovna znanja o nalezljivih bolezni zdravstveni delavci pridobimo z formalnim izobraževanjem.
Poleg formalnega izobraževanja o nalezljivih boleznih pa je zelo pomembno tudi permanentno
izobraževanje, saj na ta način lahko spremljamo tudi novosti, ki pa v zdravstvu nikakor niso izjema. Če
se hočemo zaščititi pred nalezljivimi boleznimi moramo poznati bolezen samo, načine širjenja in
posledično tudi preprečevanje širjenja bolezni. Osnova pri močno nalezljivih boleznih je obravnava po
načelu ČIM MANJ STIKOV (4).
Zdravstveno osebje mora poznati osebno varovalno opremo (OVO) in jo znati tudi pravilno namestiti
in še pomembneje varno odstraniti, poznati vse postopke in ukrepe, ki so pomembni, da se širjenje
nalezljivih bolezni prepreči (npr. Načrt ukrepanja reševalnih služb pri obravnavi oseb s sumom na EVB),
poznati ves material in opremo, ki jo za obravnavo bolnikov z nalezljivimi boleznimi potrebujemo
(materiali za enkratno uporabo, zaprti sistemi za vzpostavitev intravenske poti, varne igle, primerna
čistila in razkužila…).
Da pa bo možnost okužbe zdravstvenega osebja čim manjša pa je seveda treba to znanje tudi
uporabiti.
MATERIALNI POGOJI
Poleg že naštetega so zelo pomembni materialni pogoji za varno delo. Ti obsegajo vse od primernih
prostorov do pripomočkov za delo, OVO, kot tudi sredstev za transport bolnikov z močno nalezljivimi
boleznimi in čistila ter razkužila.
241
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Prostori so zelo pomembni saj je treba onemogočiti prenos na druge osebe. Največkrat se širjenje
bolezni omeji z izolacijo bolnika in njegovih izločkov. To dosežemo s primernimi izolacijskimi sobami za
izvajanje aerogene izolacije s sobami s podtlakom, ki pi jih imajo v Sloveniji trenutno na Kliniki Golnik
in Pediatrični kliniki UKC Ljubljana ter soba s podtlakom in nadtlakom na Nevrološki kliniki UKC
Ljubljana. Najnovejša pridobitev je primerna soba na Kliničnem oddelku za hematologijo UKC
Ljubljana. Poleg tega je potrebno onemogočiti tudi križanje poti in mešanje odpadkov. Nameniti
moramo tudi poseben prostor za oblačenje in slačenje zdravstvenega osebja.
OSEBNA VAROVALNA OPREMA
OVO nam mora nuditi zaščito pred nalezljivimi boleznimi, seveda pa mora omogočati zdravstvenemu
osebju čim bolj nemoteno delo. To je včasih zelo težko, saj se OVO prilagaja načinu prenosa bolezni in
seveda poznavanju bolezni. V zadnjem času se spomnimo SARS-a in Ptičje gripe, v zadnjem letu pa se
je največ pozornosti posvečalo EVB. V Sloveniji se je nivo zaščite OVO določilo na podlagi priporočil
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC). ECDC je pripravil navodila za zaščito zdravstvenega osebja, ki velja za močno nalezljive
bolezni. OVO mora zajemati zaščito celega telesa. V tabeli 1 je navedena oprema in njen opis.
Tabela 1. OVO in materiali za delo, ki jo izberemo glede na oceno tveganja za močno nalezljive bolezni. (3)
Oprema
Opis opreme
Delovna oblačila
Lahko so za enkratno uporabo (priporočljivo) ali za večkratno uporabo
Nogavice
Priporočajo se za enkratno uporabo
Zaščitni kombinezoni
Različnih velikosti in primeren tip zaščite v skladu z EN14126:20035
Dodatna zaščitna kapuca
Zaščita pred tekočino z integrirano kirurško masko
Pokrivala za lase
Zagotoviti je potrebno različne modele pokrival
Respiratorji
FPP3 in FPP2
Zaščitna očala
Različni modeli in velikosti s premazom proti rosenju. Prezračevanje ni zaželeno oz. morajo
biti reže prekrite.
Močne rokavice
Namenjene predvsem rokovanju z odpadki in čiščenju
Zaščitne rokavice
Različnih velikosti s primerni AQL
Zaščitni škornji in natikači
Nedrseč podplat, različnih velikosti, morajo omogočati dezinfekcijo
Pokrivala za obutev (opcijsko)
Proti drsni podplati in zaščita pred tekočino
Powerd air-purifying resprator (PAPR)
Električna vpihovalna enota s filtrom z primernim pokrivalom za najbolj izpostavljeno zdravstveno osebje
Razkužila za roke
Primerna glede na povzročitelja na vseh prehodih v conah.
Material za rokovanje z odpadki
Velike mehansko odporne posode z možnostjo zapiranja in zadrževanja tekočine
Material za odlaganje ostrih predmetov
Kontejnerji, ki nudijo zaščito pred predrtjem
Lepilni trakovi
Lepilni trakovi brez tekstilne prevleke
Predpasniki (opcijsko)
Vodo odbojni za enkratno uporabo
Ostri predmeti z zaščito pred vbodi
Vse igle in kanile naj imajo zaščito pred vbodom, če se da se uporabljajo zaprti sistemi kanil.
Pripomočki in materiali za delo
Vsi pripomočki in materiali za oskrbo naj bodo za enkratno uporabo. V kolikor to ni mogoče
naj omogočajo dekontaminacijo in dezinfekcijo oz. sterilizacijo.
OVO moramo vedno pazljivo izbrati glede na oceno tveganja in način prenosa močno nalezljive
bolezni. Na primer, EVB se prenaša z neposrednim stikom: - s telesnimi tekočinami in izločki (kri, slina,
bruhanje, driska, urin…) okužene osebe, oziroma osebe, ki kaže znake bolezni ali - s predmeti in
površinami, ki so okužene s telesnimi tekočinami ali izločki okužene osebe, zato je treba pokriti celotno
površino zdravstvenega osebja in zaščititi tudi dihala (respirator FPP3 ali PAPR pri najbolj izpostavljenih
242
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
osebah) in sluznice. Posebna pozornost se posveča tudi zaščiti dihal, zato je pomembno da poznamo
pomen oznak na respiratorjih (3).
Tabela 2. Pomen oznak na respiratorjih (6,7).
EN 149:2001+A1:2009
FFP1 Respirator
Nominalni zaščitni faktor
NZF 4
(NZF)
EN 149:2001+A1:2009
FFP2 Respirator
EN 149:2001+A1:2009
FFP3 Respirator
EN12941 TH3, EN166
1:B:3, EN397
PAPR
( 3M Versaflo TR-300)
NZF 12
NZF 50
NZF 500
Visoki deleži finega prahu
Večji deleži finega prahu
Fin par ali para do nivoja
ali par ( do nivoja 50 x
Tipična področja uporabe
ali par (do nivoja 12 x
4 x TLV*)
TLV*) ali delo biološkimi
TLV*)
agensi ali vlakni
Visoki deleži finega prahu
ali par ( do nivoja 500 x
TLV*) ali delo biološkimi
agensi ali vlakni
*TLV Threshold Limit Value je dovoljena koncentracija par in snovi (izraženo kot delcev na milijon ) v
zraku , za normalen 8 -urni delavnik , 40 -urni delovni teden , katerim so delavci večkrat izpostavljeni ,
dan za dnem, brez škodljiv učinkov na zdravje za delavca, ki jih vdihuje.
Na Reševalni postaji UKC Ljubljana smo se v primeru EVB odločili, za uporabo PAPR-a, ki zaposlenim
ne samo, da omogoča najvišjo možno stopnjo zaščite ampak tudi zaradi dolgotrajnega transporta in
oskrbe s strani zaposlenih, ker nudi tudi večjo stopnjo udobja.
Pri načrtovanju dela pa je potrebno pripraviti tudi postopke oblačenja in slačenja, ki so dolgotrajni,
vendar so se izkazali za zelo pomemben del pri zagotavljanju varnosti. Tako CDC in ECDC priporočata
osebo (opazovalec) ki vodi oblačenje in slačenje in tako skrbi za varnost. Ta oseba tudi vse skupaj
evidentira, zdravstveno osebje, ki uporablja OVO pa mora slediti navodilom opazovalca. Zabeležiti
mora tudi vsako odstopanje od prepisanega postopka, saj se lahko kasneje izkaže kot tveganje za
okužbo z boleznijo (3).
Po končani oskrbi bolnika je potrebno uporabiti primerna razkužila in čistila in seveda poskrbeti za
primerno odlaganje odpadkov, njihovo označevanje in primerno uničenje (3).
Zdravstveno stanje osebja, ki obravnava bolnike z močno nalezljivi boleznimi
Zdravstveno stanje osebja, ki obravnava paciente z močno nalezljivimi osebami je potrebno
spremljati že pred samo obravnavo pacienta. Opravljeni morajo biti obdobni zdravniški pregledi in
morajo imeti zdravniško spričevalo za opravljanje dela z bolniki. V primerih, ko se zdravstveno stanje
osebja spremeni jih moramo zamenjati z drugimi zdravstvenimi delavci (npr. nosečnost, akutna
respiratorna obolenja…). Pomembno je tudi poznavanje cepilnega statusa zaposlenih in vodenje
evidence. Pred uporabo OVO je potrebna tudi primerna hidracija (od 1 do 2 litra tekočine) osebja, da ne
pride do dehidracije zaradi potenja (3).
ZAKLJUČEK
Močno nalezljive bolezni nas spremljajo skozi človeško zgodovino. Samo z njihovim spoznavanjem in
preprečevanjem širjenja jih je bilo mogoče obvladati. Tudi danes je še vedno tako. Za samo varnost
zdravstvenega osebja pa največ lahko naredi zdravstveno osebje samo. Samo OVO in materialna
sredstva sama po sebi še ne nudijo ustrezne zaščite. Brez ustreznih načrtov in znanja zdravstvenega
osebja namreč ne bomo zagotovili varnosti zdravstvenega osebja. Samo sodelovanje med delodajalci
in zdravstvenim osebjem, ki izvajajo oskrbo pacientov z zelo nalezljivimi boleznimi bomo dosegli
ustrezen nivo zaščite in omogočilo našim pacientom ustrezno zdravstveno oskrbo.
LITERATURA
1.
2.
Jus A. Pristop in obravnava bolnika z nalezljivo boleznijo na terenu V: Gričar M., Vajd R. (ur.). Urgentna medicina
– izbrana poglavja 2010. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicine; 2010: 302-305
2014 Ebola Outbreak in West Africa. Dostopno na http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-westafrica/index.html (12.5.2015)
243
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Safe use of personal protective equipment in the treatment of infectious diseases of high consequence.
Dostopno na: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/safe-use-of-ppe.pdf (12.5.2015)
Krovni načrt ukrepanja pri obravnavi oseb s sumom na ebola virusno bolezen (EVB).
http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/Ebola/KROVNI_NACRT__UKREPANJE__SUM_EVB_2.pd
f (12.5.2015)
Navodila za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb. Univerzitetni klinični center Ljubljana. Dostopno
na: http://www.kclj.si/spobo/navodila.htm(12.5.2015).
3M Disposable respirators. http://multimedia.3m.com/mws/media/797417O/disposable-respirators-lowpdf.pdf?fn=DisposableRespirators_low.pdf (12.5.2015)
3M Powered and supplied air resprators. http://multimedia.3m.com/mws/media/797420O/psa-lowpdf.pdf?fn=PSA_Low.pdf (12.5.2015)
TLV® Chemical Substances Introduction. Dostopno na http://www.acgih.org/tlv-bei-guidelines/tlv-chemicalsubstances-introduction (12.5.2015)
244
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PREVOZ BOLNIKA S SUMOM NA EBOLA VIRUSNO
BOLEZEN (EVB)
TRANSPORT OF PATIENT INFECTED WITH EBOLA VIRUS
Žiga Klinar
OZG OE Zdravstveni dom, Prehospitalna enota NMP, Gosposvetska 10, 4000 Kranj
Izvleček
Ministrstvo za zdravje RS je določilo, da se bodo morebitno zboleli za ebola virusno bolezen (EVB)
zdravili le v UKC Ljubljana na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja. Zato so v krovnem načrtu
ukrepanja ob pojavu bolezni oz. sumu na bolezen, skupaj z Nacionalnim inštitutom za javno zdravje
sestavili Načrt ukrepanja reševalnih služb pri obravnavi oseb s sumom na EBV. Za prevoz bolnika v UKC
Ljubljana vsebuje načrt tudi Navodila za prevoz osebe s sumom na EBV. Prispevek prikazuje specifične
ukrepe pri prevozu takega bolnika.
Abstract
The Ministry of Health of the Republic of Slovenia has decided that people possibly infected with
Ebola virus disease (EVD) are to be treated only in the Clinic for Infectious Diseases and Febrile Illnesses
of the University Medical Centre (UMC) Ljubljana. As part of a master plan in the event of an outbreak
or suspected outbreak of disease, the ministry, together with the National Institute of Public Health,
drew up an action plan for rescue services when dealing with suspected EVD. The UMC Ljubljana
patient transport plan also contains instructions for the transport of people suspected of having EVD.
This contribution sets out the specific measures for the transport of patients.
UVOD
Ko se je virus Ebole začel nevarno širiti po državah zahodne Afrike, so se zaradi nevarnosti pojava
bolezni tudi v Sloveniji odzvale pristojne službe (Ministrstvo za zdravje RS, Nacionalni inštitut za javno
zdravje (NIJZ), Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKC Ljubljana ter Inštitut za
mikrobiologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani) in okrepili aktivnosti na področju
pripravljenosti in odzivanja na pojav bolezen.
Kljub temu, da je v trenutni epidemiološki situaciji zelo majhna možnost, da bomo v Sloveniji
obravnavali bolnika okuženega z ebolo, je ne moremo popolnoma izključiti. Okuženi so lahko potniki,
ali pa zdravstveni oziroma humanitarni delavci, ki so bili v stiku z obolelimi v Afriki (Sierra Leone, Liberiji
in Gvineji ali v kateri drugi državi z znanim žariščem bolezni) in so v Slovenijo pripotovali v času
inkubacijske dobe (znotraj največ 21 dni). Zato je novembra 2014, na Ministrstvu za zdravje
koordinacijska skupina za pripravljenost na morebitni pojav EVB, obravnavala dopolnjeni krovni načrt
ukrepanja z namenom pravočasne prepoznave suma na EVB in zagotavljanja ukrepanja za
preprečevanje in obvladovanje EVB v Sloveniji. Načrt združuje že pripravljene protokole oziroma
navodila, med katerimi je tudi protokol za pristojnost reševalnih služb v primeru obravnave osebe s
sumom na EVB.
Odzval se je tudi Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) in izdal navodila za izvajalce zdravstvene
dejavnosti pri obravnavi osebe s sumom na EVB.
Skladno s Krovnim načrtom ukrepanja pri obravnavi oseb s sumom na EVB, bodo te osebe v Sloveniji
obravnavane na centraliziran način, kar pomeni, da ob postavitvi suma na EVB, ki ga potrdi
epidemiolog, le - ta takoj pokliče eno od štirih reševalnih služb, ki so pristojne za prevoz obolelih in o
245
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
primeru suma takoj obvesti tudi Kliniko za infekcijske bolezni in vročinska stanja, ki je edina
usposobljena za zdravljenje bolnikov z EVB. Za primer posredovanja reševalne službe je NIJZ izdala
navodila za prevoz osebe s sumom na EVB. Navodila so prirejena za širšo uporabo in so usklajena s
trenutnimi navodili za zdravstvene delavce, za primer obravnave in prevoza osebe s sumom na EVB.
Krovni načrt določa, da bo zdravstvena obravnava bolnika z utemeljenim sumom na EVB potekala na
Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani. Določa
tudi poti obveščanja in ukrepanja po načelu "čim manj stikov", zato se mora reševalna ekipa, v primeru,
da dobi naročilo za izvedbo prevoza osebe, pri kateri obstaja sum na EVB, na prevoz bolnika ustrezno
pripraviti.
Organizacija prevoza bolnika
Ob obravnavi bolnika, pri katerem smo posumili na okužbo z EVB, dosledno upoštevamo ukrepe
standardne, kontaktne in kapljične izolacije, kot jih priporoča Nacionalna komisija za preprečevanje
bolnišničnih okužb. Ključnega pomena sta izvajanje osnovnih higienskih ukrepov in uporaba osebne
varovalne opreme (OVO) glede na stopnjo tvegane izpostavljenosti.
Pred nadaljnjim ukrepanjem (prevozom bolnika do Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja v
UKC LJ) je obvezen posvet z epidemiologom. Takoj, ko pri bolniku postavimo sum na ebolo, pokličemo
območnega epidemiologa, ki sum utemelji ali ovrže in svetuje nadaljnje ukrepanje. Območni
epidemiologi so dosegljivi 24 ur na dan, 7 dni v tednu.
Po posvetu z epidemiologom, ki na osnovi kliničnih in epidemioloških podatkov potrdi, da je sum na
ebolo utemeljen:
1. Epidemiolog v sodelovanju z zdravnikom za prevoz osebe s sumom na EVB pokliče na številko 112
in dispečerju sporoči, kje se oseba s sumom na EVB nahaja.
2. Epidemiolog v sodelovanju z zdravnikom pokliče dežurnega infektologa na Kliniko za infekcijske
bolezni in vročinska stanja v UKCLJ in mu sporoči vse podatke, ki jih ima o osebi z utemeljenim sumom
na EVB ter najavi prihod reševalne ekipe.
3. Reševalna ekipa o predvidenem času prihoda na Kliniko za infekcijske bolezni in vročinska stanja
obvesti dežurnega infektologa.
Priprava reševalne ekipe na prevoz bolnika z EVB
Priprava ekipe zajema osebno pripravo, pripravo reševalnega vozila in pripravo pacienta.
Prevoz bolnika opravijo trije člani ekipe - 2 reševalca - spremljevalca in reševalec - voznik.
Osebna priprava
Nepopolna, neustrezno nameščena ali neustrezno odstranjena zaščitna oprema predstavlja tveganje
za prenos bolezni, zato mora pri oblačenju dveh reševalcev vedno sodelovati še voznik reševalnega
vozila, ki pomaga pri nameščanju opreme in v protokol zapisuje preverjanje postopkov oblačenja in
slačenja pred in po intervenciji. Voznik pri delu z bolnikom ne sodeluje aktivno. Zdravstveni delavci pod
zaščitno opremo oblečejo perilo, ki ga bodo zavrgli skupaj z zaščitno opremo, zato morajo imeti pri sebi
komplet rezervnega perila, oblačila in obutev. Voznik reševalnega vozila prav tako potrebuje opisano
osebno varovalno opremo, ki jo bo potreboval pri slačenju spremljevalcev, po končani intervenciji.
Naloge voznika (opazovalca)
Voznik se pri svojem delu ne približuje bolniku, zaradi česar med intervencijo ne potrebuje OVO.
Nadene si jo šele po prihodu na Reševalno postajo UKC Ljubljana, kjer bo sodeloval pri slačenju
spremljevalcev. Voznik reševalnega vozila:
- Sodeluje pri pripravi vozila,
- Vozi reševalno vozilo,
- Ves čas skrbi za komunikacije in medicinsko dokumentacijo bolnika,
- Vodi oblačenje ekipe,
- Shrani osebne stvari in oblačila ekipe v vozniški kabini (v vrečke),
- Spremlja ekipo in skrbi za varnost (opazuje, če pride do poškodbe OVO)
246
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
- Po prihodu na RPLJ parkira vozilo na določeno mesto in pomaga pri pripravi prostora ter opreme za
slačenje ekipe,
- Kot opazovalec vodi slačenje ekipe in pomaga manj izpostavljenemu članu ekipe (pomočniku) pri
slačenju,
- Na koncu pospravi prostor za slačenje.
Naloge spremljevalca 1 (vodje tima)
Spremljevalec 1 je član ekipe, ki bo pri bolniku z sumom na EVB izvajal vse potrebne medicinske
posege. Pri svojem delu uporablja OVO, ki ustreza zahtevam za zaščito pred prenosom z EVB. Vse
ugotovitve sporoča vozniku.
- Obleče OVO po navodilih voznika, pri tem po potrebi pomaga spremljevalcu 2 (pomočniku),
- Opravi medicinske posege in pregled bolnika,
- Po prevozu bolnika očisti opremo in vozilo,
- Po navodilih voznika se sleče in odide pod tuš.
Naloge spremljevalca 2 (pomočnika)
Spremljevalec 2 je član ekipe, ki bo pri bolniku z sumom na EVB pomagal spremljevalcu 1 pri
izvajanju vseh potrebnih medicinskih posegov. Pri svojem delu uporablja OVO, ki ustreza zahtevam za
zaščito pred prenosom z EVB.
- Obleče OVO po navodilih voznika, pri tem po potrebi pomaga spremljevalcu 1,
- Ob zapletih ali težavah nudi spremljevalcu 2 pomoč,
- Po prevozu bolnika očisti opremo in vozilo,
- Po navodilih voznika se sleče in odide pod tuš. Pri slačenju pomaga spremljevalcu 1.
Priprava reševalnega vozila
Zakon o nalezljivih bolezni pravi, da se osebe, za katere sta odrejeni osamitev ali karantena, smejo
prevažati samo na način in pod pogoji, ki onemogočajo širjenje okužbe. Za izvajanje reševalnih
prevozov omenjenih pacientov, se mora, kadar je to mogoče, uporabiti posebno rezervno reševalno
vozilo. V vozilu naj bodo le pripomočki in oprema, ki jih rabimo, ostalo iz vozila odstranimo ali
nepredušno prelepimo in zatesnimo. V vozilu moramo izklopiti prezračevanje in klimatsko napravo, ter
prelepiti odprtine, da ne bi prišlo do morebitne kontaminacije sistema.
Če ne vemo, da gre za obolele osebe ali osebe s sumom na okužbo in to ugotovimo šele ob prihodu
k bolniku, prevoz bolnika opravimo z reševalnim vozilom, s katerim sicer izvajamo službo. Ob tem
moramo upoštevati vse zgoraj navedene varnostne ukrepe.
Priprava pacienta
Kot dodatni previdnostni ukrep nadenemo bolniku zaščitno masko kategorije FFP3 oz. N100, ali vsaj
kirurško zaščitno masko (če jo le lahko prenaša), da se zmanjša širjenje kapljic, ki nastajajo ob
govorjenju, kihanju ali kašljanju, v okolico.
Izvajanje nujnih medicinskih intervencij med prevozom z reševalnim vozilom
Kadar je potrebna umetna ventilacija (v primeru oživljanja), je obvezna uporaba dihalnega balona za
enkratno uporabo oz. ekspiratornega baktericidnega filtra na aparatu za umetno predihavanje. Če je
treba aplicirati kisik, to izvedemo prek OHIO maske z minimalnim pretokom kisika 10 l/min.
Uporabljamo material za enkratno uporabo, ki ga po uporabi ustrezno odložimo med kužne odpadke.
Čiščenje in razkuževanje vozila ter ravnanje s kužnimi odpadki
Ko zaključimo reševalni prevoz obolelega oz. pacienta s sumom na okužbo z EVB, vozilo parkiramo
na za to določenem mestu Reševalne postaje Ljubljana. Odstranimo kontaminirane odpadke in jih
odložimo med kužne odpadke. Vozilo pustimo na Reševalni postaji Ljubljana, kjer bo potekalo
razkuževanje.
Slačenje in odstranjevanje osebne varovalne opreme
Pravilno in nadzorovano odstranjevanje osebne varovalne opreme je zelo pomembno. Paziti
moramo, da si ne kontaminiramo sluznic (ustne, nosne in očesne) in morebiti poškodovane kože, zato
nas s protokolom pri tem usmerja in nadzoruje voznik reševalnega vozila. Varovalno opremo
odstranjujemo previdno, umirjeno in po naslednjem zaporedju odstranimo:
247
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
1. rokavice,
a. roke razkužimo z alkoholnim razkužilom,
b. nadenemo nove preiskovalne rokavice,
2. zaščitna očala,
3. kombinezon skupaj s pokrivalom za zaščito obuvala,
4. preiskovalne rokavice in nato razkužimo roke,
5. zaščitno masko
V primeru, da so roke vidno onesnažene, si jih prej temeljito umijemo z milom in toplo vodo, osušimo
in nato razkužimo. Po končanem tuširanju oblečemo svoja oblačila in obutev, ki smo jih pripeljali v vreči
v vozniškem delu reševalnega vozila.
ZAKLJUČEK
Tveganje za izbruh ebole v Evropi in Sloveniji je zelo majhno, a obstaja. Zato je zelo pomembno, da
smo vpleteni dobro seznanjeni z načrti in navodili pristojnih služb. Tako tudi reševalne službe z načrtom
za ukrepanja reševalnih služb, saj bomo le tako lahko skupaj zagotovili, da bo za državljane RS v primeru
morebitnega pojava Ebole poskrbljeno.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Posavec A. Priprava reševalnega vozila za prevoz pacienta z nalezljivo boleznijo. Obravnava pacientov z nalezljivimi boleznimi v predbolnišničnem okolju; 2010 oktober 8.; Ig pri Ljubljani, Slovenija. Ljubljana: Zbornica
zdravstvene in babiške nege Slovenije- Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih
tehnikov Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu; 2010.
Nacionalni inštitut za javno zdravje. Navodila za prevoz osebe s sumom na ebola virusno bolezen, verzija
2/2014. Dosegljivo 10.05.2015 s spletne strani: http://www.zbornicazveza.si/sites/default/files/doc_attachments/ebola_-_navodila_za_resevalce_14_10_2014.pdf
Zakon o nalezljivih boleznih. Ur l 33/2006.
Ministrstvo za zdravje RS. Krovni načrt ukrepanja pri obravnavi oseb s sumom na ebola virusno bolezen (evb),
Verzija 2.0. Dosegljivo 10.05.2015 s spletne strani:
http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/Ebola/KROVNI_NACRT__UKREPANJE__SUM_EVB_2.pd
f
Ministrstvo za zdravje RS. Načrt ukrepanja reševalnih služb pri obravnavi oseb s sumom na ebola virusno
bolezen (evb). Dosegljivo 10.05.2015 s spletne strani:
www.mz.gov.si/.../Ebola/NACRT_OBRAVNAVE_ZA_RESEVALNE_S...
Nacionalni inštitut za javno zdravje. Navodila za izvajalce zdravstvene dejavnosti pri obravnavi osebe s sumom
na ebola virusno bolezen (evb). Dosegljivo 10.05.2015 s spletne strani:
www.mz.gov.si/.../Ebola/NAVODILA_ZA_IZVAJALCE_ZD_12112014.
248
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
OBRAVNAVA PACIENTOV Z NALEZLJIVIMI BOLEZNIMI
V NMP
TREATMENT OF PATIENTS WITH INFECTIOUS DISEASES
IN THE EMERGENCY MEDICAL SERVICES
Andreja Špilek Plahutnik, Sebastijan Hajnšek
Zdravstveni dom Ljubljana, Splošna nujna medicinska pomoč, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
Izvleček
Nalezljive bolezni v ambulanti nujne medicinske pomoči predstavljajo resen zdravstveni problem, saj
ob njihovem pojavu ni ogroženo le zdravstveno osebje, ki se prvo sreča z nevarnostmi in posledicami
nalezljivih bolezni, temveč tudi ostali čakajoči na urgentnem oddelku. V sodobnem svetu se poraja vse
več nalezljivih bolezni, ki so zelo nevarne tudi nam, zdravstvenim delavcem. Zato je izrednega pomena
poznavanje značilnosti nalezljivih bolezni, pravilen pristop, dobro sodelovanje z ostalimi službami v
zdravstvu, predvsem pa poznavanje in dosledno upoštevanje zaščitnih ukrepov za preprečevanje
širjenja okužb. V prispevku predstavljamo primer dobre prakse, ki pa nam služi tudi kot opomin in
iztočnica za naprej.
Abstract
Infectious diseases poses a serious health problem in an emergency department because they not
only endangers the health personnel who are first confronted with the dangers and consequences of
infectious diseases, but also others waiting in the emergency department. In the modern world appear
more and more infectious diseases, which represent a risk to us, healthcare professionals. It is therefore
of utmost importance to know the characteristics of infectious diseases, the correct approach, good cooperation with other services in the health care sector, and in particular, knowledge and strict
compliance with safeguards to prevent the spread of infections. The paper presents an example of
good practice, but it also serve as a reminder and starting point for the future.
UVOD
Nalezljiva bolezen je bolezen, ki se neposredno prenaša z okužene na zdravo osebo. Med nalezljive
bolezni spada množica različnih bolezni z zelo različnimi simptomi, velikokrat specifičnimi glede na
povzročitelja. Lahko se pojavijo kmalu po okužbi, po nekaj dneh (npr. prehlad), ali pa se razvijajo počasi,
lahko tudi več let (npr. aids).
Obravnava nalezljivih bolezni v ambulanti nujne medicinske pomoči (v nadaljevanju NMP) zahteva
posebno pozornost še posebej zato, ker se ne ukvarjamo samo s to problematiko. V množici različnih
zdravstvenih problemov je to le eden od njih. Preprečevanje prenosa okužbe z bolnika na okolico je v
teoriji razmeroma enostavno in večinoma zadostuje že upoštevanje osnovnih ukrepov za
preprečevanje prenosa okužb in upoštevanje načel izolacije. V praksi pa se lahko znajdemo v
nepredvidljivem položaju. Medicinska sestra bo zaradi narave dela (sprejem in triaža) lahko prišla prva
v stik z bolnikom s še ne diagnosticirano nevarno okužbo in ne bo ustrezno zaščitena. Izpostavljena bo
tveganju za lastno zdravje, izpostavljeni bodo vsi nadaljnji člani v verigi oskrbe takega bolnika,
izpostavljeni pa bodo tudi ostali čakajoči bolniki v čakalnici oziroma hodniku ambulante NMP.
Pomembna je torej v prvi vrsti čimprejšnja prepoznava nalezljive bolezni ter ustrezno in dosledno
upoštevanje zaščitnih ukrepov. Za zagotavljanje učinkovitega ukrepanja, ter za preprečevanje in
obvladovanje nalezljivih bolezni v Sloveniji pa je ključnega pomena tudi sodelovanje in učinkovita
249
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
koordinacija vseh v zdravstvu (Ministrstvo za zdravje, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Klinika za
infekcijske bolezni in vročinska stanja, Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Reševalne službe in
drugi izvajalci zdravstvene dejavnosti), ter ostalih na mestih, kjer obstaja večje tveganje za stik z
okuženo osebo (npr. letališče Jožeta Pučnika Ljubljana, Luka Koper, MNZ – Policija, FURS – Carina).
UKREPI ZA PREPREČEVANJE PRENOSA OKUŽB
Pri vsakem bolniku se moramo za preprečevanje prenosa okužb držati standardnih ukrepov. Med
standardne ukrepe sodijo higiena rok, uporaba rokavic, uporaba predpasnika ali plašča, maske, zaščite
za oči, higiena kašlja in tehnika varnega intravenoznega pristopa. Po potrebi tem ukrepom dodajamo
še postopke za preprečevanje kontaktnega, kapljičnega ali aerogenega prenosa.
V našem okolju se poleg običajnih nalezljivih bolezni zdravstveni delavci v zadnjih mesecih
srečujemo še s trenutno najbolj »aktualnimi« nalezljivimi boleznimi in sicer okužbo z virusom Ebole in
virusom ošpic.
Ošpice (latinsko morbilli) so nalezljiva otroška bolezen, ki jo povzroča virus ošpic iz rodu morbili
virusov in družine paramikso virusov. Virus se prenaša kapljično z okuženimi izločki ust in nosu. Virus se
lahko prenese neposredno (na primer med poljubljanjem) ali posredno prek kužnih delčkov v
izkihanem ali izkašljanem zraku. Ošpice so zelo nalezljive – v istem gospodinjstvu z bolnikom zboli 90
% oseb, ki niso imune, torej, ki niso že v preteklosti prebolele bolezni ali ki niso cepljene. Inkubacijska
doba bolezni znaša 4–10 dni in v tem času simptomi ne nastopijo. Bolnik je kužen v času od pojava
prvih simptomov ter še 3–5 dni po tem, ko nastopijo prvi izpuščaji. Najpogostejši simptomi so vročina,
ki traja vsaj 3 dni, kašelj, nahod, koplikove pege in značilen makulopapulozen izpuščaj. Edina učinkovita
zaščita pred ošpicami je cepljenje.
Ebola virusna bolezen (EVB) je posledica okužbe z ebola virusom, ki je od decembra 2013 povzročil
izbruhe bolezni v nekaterih državah zahodne Afrike (Sierra Leone, Liberija, Gvineja). Vzroki za širjenje
bolezni v teh državah so predvsem neustrezne higienske razmere in pomanjkljiva zdravstvena oskrba.
Za EVB je značilna nenadna povišana telesna temperatura in slabo počutje, ki ga spremljajo drugi
nespecifični znaki in simptomi, kot so bolečine v mišicah, glavobol, bruhanje in driska. Pri bolnikih s
hudimi oblikami bolezni se pojavijo zunanje in notranje krvavitve, odpoved organov (jeter, ledvic), ki
vodijo do šoka in smrti. Stopnja smrtnosti se giblje od 40 do 90 %. Virus Ebola se prenaša s človeka na
človeka prek neposrednega stika s telesnimi tekočinami, kot so kri, urin, znoj, semenska tekočina,
materino mleko ali posredno preko stikov s predmeti okuženimi z izločki bolnika. Do okužbe pri človeku
lahko pride tudi po stiku z divjimi živalmi (netopirji, primati). Inkubacijska doba je običajno 8–10 dni
(giblje se od 2–21 dni). Bolnik postane kužen in prenaša virus, ko se pojavijo prvi simptomi bolezni
(običajno povišana telesna temperatura), kužen je tudi v kasnejši fazi bolezni pa tudi po smrti, če se
dotikamo trupla bolnika. Specifičnega zdravila in cepiva ni, zdravljenje je simptomatsko. Za
obvladovanje EVB v Sloveniji je izjemno pomembna obravnava po načelu "ČIM MANJ STIKOV", ter
spremljanje in obravnava oseb, ki so bile v stiku z osebo, pri kateri je bil postavljen sum na EVB
(spremljanje kontaktov).
ZAŠČITA ZDRAVSTVENEGA OSEBJA
Za zdravstveno osebje je pomembno predvsem poznati in dosledno upoštevati vse zaščitne ukrepe
za preprečevanje širjenja okužbe. Pri obravnavi pacienta s sumom na EVB upoštevamo postopke in
ukrepe za preprečevanje širjenja okužb v zdravstvenih ustanovah (ukrepi standardne izolacije, ukrepi
za preprečevanje prenosa s tesnimi stiki - kontaktna izolacija in ukrepe kapljične izolacije). Ker gre za
zelo kužno bolezen z veliko smrtnostjo, izvajamo ukrepe za obravnavo pacienta z zelo kužno boleznijo
v skladu z mednarodnimi priporočili.
V ambulanti NMP obravnava bolnika s sumom na okužbo z EVB poteka po naslednjem postopku;
Ko v triažni ambulanti upravičeno posumimo (ima znake bolezni, povišana telesna temperatura nad
38,6°C, hud glavobol, bruhanje, bolečine v mišicah, trebuhu, driska, krvavitve in prihaja (v obdobju 21
dni) iz držav območij izbruha), da bi lahko bil bolnik okužen z virusom ebole, takoj pokličemo zdravnika.
Zdravnik si pred vstopom v triažno ambulanto nadene zaščitno opremo, mi pa medtem bolniku
nadenemo navadno kirurško masko, ga izoliramo in si tudi sami oblečemo zaščitno obleko.
Zdravstveno osebje uporablja osebno varovalno opremo (v nadaljevanju OVO) glede na prisotne
klinične znake in dejavnike tveganja pri bolniku. Osebna varovalna obleka vključuje: kombinezon,
zaščito za delovno obutev, dvojne nitrilne rokavice, visoko filtrirne maske – FFP3, zaščito za oči, ki
250
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
popolnoma tesni, ter dodatno po potrebi vodo odbojen predpasnik. Pomembno je, da OVO prekrije vse
dele telesa in preprečuje možnost stika razpršenih kužnin z nepokritimi deli telesa. Po opravljenem
pregledu zdravnik kontaktira dežurnega epidemiologa na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje
(NIJZ). V primeru, da je s strani epidemiologa sum na EVB podan, zdravnik kontaktira pristojno
reševalno službo, le ta pa naprej Kliniko za infekcijske bolezni in vročinska stanja.
Zelo pomembno je oblačenje in slačenje OVO. Priporočljivo je, da nam pri tem pomaga še ena oseba.
Pri oblačenju je pozorna na to, da so pokriti res vsi deli telesa ter sluznice, da je OVO nepoškodovana,
intaktna ter pravilno nameščena. Pri slačenju pa nam pomaga pri pravilni odstranitvi. Pri praktični
uporabi se je namreč izkazalo, da se oseba težko sleče na način, da se ne bi kontaminirala. Pri pacientu
uporabljamo materiale in pripomočke za enkratno uporabo, ki jih po uporabi zavržemo v zbiralnik za
infektivne odpadke. Zbiralnik prebrišemo z razkužilnim sredstvom in ga odložimo v rumeno vrečko, ki
jo zapremo in označimo. Po končanem pregledu ambulanto/prostor dobro prezračimo in razkužimo
vse površine, s katerimi bi bolnik ali zdravstveno osebje utegnilo priti v stik. Za razkuževanje uporabimo
običajna razkužila, ki jih uporabljamo za površine. Sicer velja, da so za virus Ebole učinkoviti: 10 % Nahipoklorit, kvarterne amonijeve spojine za bolnišnice ali fenoli. Zgornje ukrepe pa mora upoštevati tudi
čistilno osebje, ki na koncu obravnave bolnika s sumom na okužbo z virusom Ebole, počisti
ambulanto/triažni prostor.
V nadaljevanju predstavljamo primer iz prakse.
PRIKAZ PRIMERA:
V triažno ambulanto SNMP je 15.04.2015, prišla 45 letna gospa zaradi povišane telesne temperature.
Povedala je, da je pred nekaj dnevi prišla iz Sierra Leone, kjer so ji 03.04.2015 s hitrimi testi potrdili
malarijo. Zdravila, ki so ji jih predpisali je jemala 4 dni, počutje se je izboljšalo, na dan prihoda v
ambulanto SNMP pa se ji je zopet pojavila temperatura 38,1°C.
Glede na anamnezo se dipl. zdravstvenik vseeno drži ustreznega protokola ukrepanja in v triažno
ambulanto pokliče zdravnico, ki pove, da je z gospo že bila v kontaktu po telefonu – primer ji je bil znan.
Ob podajanju anamneze gospa ne navaja nobenih drugih zdravstvenih težav kot le povišano telesno
temperaturo in potrjeno malarijo. Večkrat ponovi, da so ji simptomi znani, ker naj bi malarijo
prebolevala že tretjič, stike z osebami s kritičnega območja zanika. Ker dejansko v anamnezi ni bilo
kliničnih meril in epidemioloških dejavnikov tveganja za postavitev suma na EVB, zdravnica gospo brez
spremstva in po običajni poti napoti na Kliniko za infekcijske bolezni in vročinska stanja.
Kmalu zatem pa s klinike prejmemo opozorilo, da so pri pacientki postavili sum na okužbo z EVB in
da naša služba ni ravnala v skladu s krovnim načrtom ukrepanja pri obravnavi oseb s sumom na EVB…
Razplet - pri bolnici so vsi testi ovrgli sum na okužbo z EVB, potrdili pa so malarijo. Osebje, ki je prvo
prišlo v stik z bolnico je ravnalo v skladu z navodili, saj ni bilo utemeljene indikacije za to, da bi postavili
sum na okužbo z EVB. Osebje na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja je ob prvem kontaktu
z bolnico upravičeno posumilo na okužbo z EVB, saj dokler s testi niso potrdili malarije in izključili
okužbe z EVB, niso mogli zagotovo ovreči ali potrditi bolezni. Nedvomno pa se je izkazalo, da je ob takih
primerih potrebna dobra in učinkovita komunikacija, predvsem pa, da v takih kritičnih trenutkih
zdravstveni delavci »slišimo« drug drugega.
ZAKLJUČEK
Z nevarnimi nalezljivimi boleznimi, ki zahtevajo najvišjo stopnjo zaščite za preprečevanje prenosa, se
v ambulanti NMP lahko potencialno srečamo vsak dan. Prvi odziv zdravstvenega osebja ob sprejemu
takega bolnika je odločilnega pomena, zato je kontinuirano izobraževanje in spremljanje novosti s
področja nalezljivih bolezni nujno. Ukrepi v danem primeru so bili pravilni, izkazalo se je, da smo
ustrezno pripravljeni na morebiten pojav EVB v Sloveniji, pokazala pa se je tudi potreba po še boljši
komunikaciji med zdravstvenimi službami.
LITERATURA
1.
2.
Jus A. Pristop in obravnava bolnika z nalezljivo boleznijo na terenu. V: Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina,
izbrana poglavja 2010. 17. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož, 2010: 302-306.
Karner P. Organizacija oskrbe oseb z nevarno infekcijsko boleznijo. V: Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina,
izbrana poglavja 2008. 15. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož, 2008: 100-103.
251
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
3.
4.
Krovni načrt ukrepanja pri obravnavi oseb s sumom na Ebola virusno bolezen. Dostopno na:
http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/Ebola/KROVNI NACRT UKREPANJE SUM EVB 1.pdf
Jagodic Bašič V. Skupaj z znanjem premagajmo strah pred Ebolo. Dostopno na: https://www.zdlj.si/egroupware/index.php?menuaction=felamimail.uidisplay.getAttachment&uid=12591&part=3&is winmail=&mailbox=SU5CT1g%3D
252
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ZDRAVSTVENA OSKRBA PACIENTV Z EBOLO
V BOLNIŠNICI
HEALTH CARE OF HOSPITALIZED PATIENT WITH EBOLA
Jolanda Munih
Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana
Izvleček
Ebola virusna bolezen je zelo nalezljiva bolezen, ki se hitro širi in je povezana z veliko umrljivostjo. Za
zdravljenje in preprečevanje širjenja okužbe mora zdravstveni sistem zagotoviti ustrezne pogoje. Pogoji
vključujejo ustrezne prostore, opremo, osebno varovalno opremo in usposobljeno osebje.
Abstract
Ebola viral disease is a highly infectious disease that spreads rapidly and is associated with a high
mortality rate. For the treatment and prevention of infection the healthcare system has to provide
adequate conditions. The conditions include isolation rooms or unit, medical equipment, personal
protective equipment and highly trained staff.
UVOD
V letu 2013, še bolj močno pa v letu 2014, se je na območju nekaterih zahodno afriških držav (Siera
Leone, Gvineja, Liberija,….) pojavilo večje število oseb obolelih za Ebola virusno boleznijo (v
nadaljevanju EVB). Z večanjem števila okuženih, obolelih in tudi umrlih se je bojazen pred možnim
stikom z okužbo razširila tudi na evropske države in Slovenijo med njimi. S strahom smo spremljali
dogajanje v Afriki in pojavljanje primerov izven afriške celine.
V skladu s priporočili Svetovne zdravstvene organizacije (WHO), Centra za nadzor bolezni (CDC),
organizacije Zdravniki brez meja (franc. Médecinssans Frontières oz. MSF)in Evropskega centra za
nadzor bolezni (ECDC) smo tudi v Sloveniji začeli s pripravami na možnost pojava primerov s sumom na
to zelo kužno nalezljivo boleznijo oziroma možnost, da se pojavi potreba po bolnišnični obravnavi
pacienta s potrjeno okužbo.
Na začetku priprav smo najprej pregledali navodila in protokole, ki smo jih pripravili v preteklosti ob
pojavu novih zelo kužnih bolezni kot so bile: Sidrom akutnega respiratornega sindroma (SARS), ptičja
gripa, in pandemska gripa. Pri čim bolj racionalni izrabi resursov in zmanjševanju pretiranega strahu so
nam pomembno pomagale tudi izkušnje iz obdobja, ko so se v Sloveniji pojavil prvi primer okužbe z
virusom človeške imunske pomanjkljivosti (HIV). Že izdelana zgoraj omenjena navodila smo nadgradili
z strokovnimi priporočili WHO, CDC, ECDC in izkušnjami iz področji kjer so že imeli primere suma ali
potrjene okužbe z EVB. Pomemben del priprav je potekal na področju izbire in nabave ustrezne osebne
varovalne opreme. Vso opremo smo praktično preizkusili in iskali nove načine za njihovo čim bolj varno
uporabo. Naš cilj je bil preprečiti kakršnokoli možnost stika zdravstvenega delavca s potencialno
kužnimi telesnimi tekočinami ali izločki v času stika s pacientom. Zaradi prisotnosti strahu je bila celotna
ekipa izredno motivirana pri iskanju najboljših možnih rešitev. Pripravili smo prostore in izdelali
protokole za obravnavo pacientov s sumom na EVB ali potrjeno okužbo.
V aprilu 2015 smo v UKC Ljubljana, na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja obravnavali
prvega pacienta s sumom na okužbo z EVB. Na podlagi izvedenih testov se je izkazalo, da ni šlo za
okužbo z EVB česar smo bili vsi zelo veseli. Smo pa celotno obravnavo pacienta temeljito analizirali ter
na podlagi izkušnje dopolnili protokol v nekaterih delih. Primer suma je bil vsekakor dobra vaja za
253
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
testiranje naše pripravljenosti in usposobljenosti za obravnavo pacientov z zelo kužnimi nalezljivimi
boleznimi. Srečali smo se tudi z zelo človeškimi reakcijami kot so strah, zavračanje in stigma.
ZDRAVSTVENA OBRAVNAVA PACIENTOV Z ZELO NALEZLJIVO BOLEZNIJO V
BOLNIŠNICI
Zelo nalezljive bolezni (ang. Highly infectious diseases), kamor se uvršča tudi Ebolo, so predvsem
virusne in bakterijske okužbe, ki imajo naslednje značilnosti:
- se hitro prenašajo iz ene osebe na drugo,
- povzročajo bolezni in bolezenske znake, ki ogrožajo življenja in imajo malo ali celo nič možnosti v
smislu zdravljenje,
- ogrožajo zdravstvene delavce in splošno populacijo,
zato je potrebno, ob pojavu suma na tako bolezen, izvajati posebne ukrepe za preprečevanje širjenja
okužbe in planirati potek zdravstvene oskrbe (1)
Za primere pojava pacientov z zelo kužno boleznijo mora vsak zdravstveni sistem imeti izdelane
protokole in navodila za obravnavo pacientov z zelo kužno boleznijo za celoten potek od sprejema do
odpusta. Zagotoviti mora ustrezne izolacijske sobe ali enote. Na voljo mora biti dovolj ustrezne osebne
varovalne opreme (OVO) in pripomočkov. Zagotoviti je potrebno zadostno število usposobljenih
kadrov, ki so na voljo v vsakem trenutku (2).
PRIPRAVA ENOTE ZA BOLNIŠNIČNO OBRAVNAVO PACIENTOV Z ZELO KUŽNO
BOLEZNIJO
Pacienta s sumom na EVB je potrebno namestiti v posebno bolniško sobo oziroma enoto. Na nivoju
Evrope je delovna skupina za infekcijske bolezni (European Network of infectious diseases) oblikovala
priporočila za gradnjo in delovanje enote za obravnavo pacientov z zelo kužnimi boleznimi. Priporočila
so postavljeni na osnovi dokazov iz različnih raziskav. Kjer to ni bilo mogoče je priporočilo nastal na
podlagi najboljše prepoznane prakse s katero se je skupina v večini strinjala. Enota za obravnavo zelo
kužnih bolezni je specialna enota, ki zagotavlja varno, visokokakovostno in ustrezno zdravstveno
oskrbo v optimalnih pogojih glede možnosti preprečevanja širjenja okužbe. Enota je namenjena
enemu pacientu ali manjšemu številu pacientov. Enota naj bi vključevala:
- poseben vhod, ločen od običajnega vhoda za paciente ali zaposlene,
- bolniške sobe s predprostorom in lasnimi sanitarijami ter kopalnico,
- vsaka bolnika soba mora imeti predprostor,
- prostori morajo imeti poseben prezračevalni sistem, ki omogoča največji podtlak v najbolj
kontaminiranih prostorih,
- sistem prezračevanja mora vključevati poseben HEPA filtre, ki onemogočajo, da bi potencialno
kontaminiran zrak uhajal direktno navzven,
- avtoklav za dekontaminacijo odpadkov in drugih materialov,
- laboratorij BSL3 ali dostop do takega laboratorija,
- dovolj prostora za shranjevanje opreme in pripomočkov,
- prostor za dekontaminacijo pripomočkov,
- administrativni čisti prostor,
- čisti prostor za preoblačenje za osebje,
- umazan prostor za preoblačenje in tuširanje za osebje,
- prostor za osebje in
- strogo ločene čiste in nečiste prostore.
Bolniška soba mora biti dovolj velika, da so lahko v njej vse aparature in pripomočki za intenzivno
zdravljenje ter istočasno zagotavlja dovolj prostora za gibanje zdravstvenih delavcev po bolniški sobi.
Pri slednjem je potrebno upoštevati, da potrebujemo več osebja kot običajno in dejstvo, da je gibanje
v posebni osebni varovalni opremi oteženo in potrebujemo zato več prostora kot običajno(3).
254
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
UPORABA OSEBEN VAROVALNE OPREME IN DRUGIH UKREPOV ZA PREPREČEVANJE
ŠIRJENJA OKUŽBE V BOLNIŠNICI
Evropski center za nadzor bolezni je, tudi po vzgledu drugih pomembnih instituciji na področju
obvladovanja in preprečevanja okužb, izdelal priročnik za varno uporabo osebne varovalne opreme v
času zdravljenja visoko kužnih bolezni, ki imajo hude posledice (ECDC dokument).Dokument vsebuje
praktične informacije za pravilno uporabo OVO na mestu oskrbe, vključno z tehničnimi vidiki in vidiki
nabave. Dokument je prilagojen delovnim okoljem in organizaciji dela na področju Evrope. V uvodu
priročnik izpostavlja dejstvo, da se osebna varovalna oprema uporablja na osnovi ocene tveganja, ki
vključuje vrsto planiranega posega, kužnost pacienta in delovne pogoje. Posebno pozornost je
potrebno posvetiti izbiri materialov in procesu usposabljanja zdravstvenih delavcev za pravilno
uporabo OVO (4,5).
Pri pacientu z zelo kužno boleznijo naj bi zdravstveni delavci uporabljali zaščito za oči, zaščito dihal,
zaščito rok, vseh delov telesa in nog. OVO, razen čevljev, je za enkratno uporabo zato jih takoj po
uporabi zavržemo med infektivne odpadke. Nabavljena oprema mora biti izdelana v skladu z EN
standardi, le v tem primeru je ob pravilni uporabi, zagotovljena ustrezna zaščita zdravstvenih
delavcev(4,5).
Dokument predpisuje tudi natančen postopek oblačenja in slačenja osebne varovalne opreme kjer
sodelujejo več oseb: oseba, ki se preoblači, oseba, ki ji pomaga in oseba, ki daje navodila in spremlja
postopek preoblačenja. Pri preoblačenju pred vstopom v bolniško sobo je pomembno, da so zaščiteni
vsi deli telesa zdravstvenega delavca. Pri preoblačenju po stiku s pacientom in/ali potencialno kužnimi
tekočinami pa je najpomembnejše, da je postopek izveden tako, da zdravstveni delavec ne pride v stik
s kontaminiranimi deli OVO in tvega prenos okužbe nase ali na okolje(4,5).
VSTOP IN IZSTOP IZ IZOLACIJSKE SOBE
V bolniško sobo vstopamo kadar je to nujno potrebno. Kadar bolnikov stanje to dopušča planiramo
delo tako, da ob enem vstopu izvedemo več posegov, postopkov.
Pri zdravstveni oskrbi nam lahko pomembno pomaga pacient in sicer s pacientom stalno
komuniciramo preko avdio sistema. Pacient nam poroča o svojem stanju, lahko si npr. tudi sam izmeri
vitalne funkcije in nam poroča o njih. Predhodno je potrebno pridobiti pacientovo sodelovanje, ga
poučiti o pomenu sodelovanje in tveganju za prenos okužbe.
Vse dogajanje v bolniški sobi stalno nadzoruje usposobljenizdravstveni delavec, ki istočasno
koordinira dogajanje v bolniški sobi in izven nje. Vsa odstopanja v poteku dela se zabeležijo.
Glede na stanje pacienta se v neposredno zdravstveno oskrbo vključuje istočasno več zdravstvenih
delavcev. Običajno vstopata vsaj dve osebi (zdravnik, medicinska sestra, dve medicinski sestri), po
potrebi pa tudi več. Pomembno je predhodno natančno planiranje posegov in postopkov, priprava
pripomočkov, materiala in ocena tveganja.
Na nivoju Republike Slovenije je bilo dogovorjeno, da bodo pacienti s sumom na EVB, na nivoju
Slovenije, obravnavani v UKC Ljubljana, na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja. Obravnava
vključuje sprejem in namestitev na oddelek, diagnostiko, zdravljenje pacienta z blagimi znaki in
zdravstvena oskrba pacientov s težkim potekom. Slednji bi bil premeščen v enoto intenzivne terapije
na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja.
Sprejem pacienta z EVB na kliniko je odvisna od mesta identifikacija suma na EVB in poteka na dva
načina:
1. Sum je postavljen kjerkoli izven Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja. V tem primeru
smo predhodno obveščeni o prihodu pacient a s sumom na EVB. Pacient je pripeljan direktno v
bolniško sobo za zelo nalezljive bolezni, ki ima vhod direktno od zunaj. Pripeljejo ga reševalci. V
tem primeru ima osebje čas, da se ustrezno organizira in pripravi. Pacienta pričaka z že nameščeno
ustrezno osebno varovalno opremo (v nadaljevanju OVO).
2. Pacient pride nenapovedan. Sum na EVB je postavljen ob prihodu ali v času obravnave pacienta v
urgentni ambulanti klinike. V tem primeru se začne z izvajanjem predpisanih ukrepov za
preprečevanje prenosa okužbe izvajati takoj po postavitvi suma. Ob tem je pomembno vedeti, da
se virus ne širi po zraku aerogeno ampak je potreben neposreden stika s telesnimi tekočinami ali
izločki zato je prva zaščita razdalja med osebjem in pacientom. Temu sledi nameščanje predpisane
osebne varovalne opreme. Pomembno je, da se dobro organiziramo in se zaščitimo.
255
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
V vsakem primeru je potrebno evidentirati vse osebe, ki so prišle s pacientom v stik in obvestiti
epidemiologa (NIJZ).
Na kliniki imamo trenutno v ta namen prilagojeni dve enoti. Enoto za sprejem pacienta s sumom na
zelo kužno bolezen, ki omogoča vstop direktno od zunaj in vključuje bolniško sobo s predprostorom,
čisti delovni prostor za osebje, laboratorij, nečisti prostor (rdeče oranžna cona), prehodni prostor,
kopalnico za zdravstvene delavce in hodnik. Enota je fizično ločena od ostalega dela oddelka. V primeru
potrebe po intenzivnem zdravljenju je planirana premestitev pacienta v intenzivno terapijo kjer smo
prostore prilagodili predvsem na področju prezračevanja in zagotavljanja predprostora. A prihodnost
imamo pripravljene načrte za izgradnjo poseben enote za zdravstveno obravnavo pacientov z zelo
kužno boleznijo kjer bo na eni lokaciji možna obravnava pacienta v različnih fazah bolezni – od
sprejema do intenzivne terapije.
ZAKLJUČEK
Ebola je le ena od znanih zelo kužnih bolezni za katero obstaja možnost, da se okužen pacient pojavi
tudi v Sloveniji. Izkušnje iz preteklih obdobjih nasučijo, da se vsakih nekaj let pojavi kakšen nov ali star
spremenjen mikroorganizem, ki bolj intenzivno ogroža zdravje in življenja ljudi na svetu. Zato lahko v
prihodnosti pričakujemo, poleg Ebole, še nove zelo nalezljive bolezni, ki bodo zahtevale izvajanje
posebno zahtevnih postopkov za preprečevanje širjenja okužbe na zdravstven delavec, druge paciente
in splošno prebivalstvo. Iz tega izhaja, da je potrebno, da v Sloveniji razpolagamo s posebno enoto za
zdravstveno obravnavo pacientov z zelo kužnimi boleznimi vključno z vso potrebno opremo za
preprečevanje širjenja okužbe in intenzivno zdravljenje obolelih. Pomemben del pa predstavlja
zadostno število dobro usposobljenih zdravstvenih delavcev, ki stalno trenira izvajanje posegov in
postopkov v posebnih pogojih in je v vsakem trenutku na razpolago za sprejem pacienta z zelo kužno
boleznijo.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Fusco FM, Schilling S, Puro V, etal. Euro NHID check lists for the assessment of high-level isolation units and referral centres for highly infectious diseases: results from the pilot phase of a European survey. Clin Microbiol Infect
2009; 15: 711–719.
Ebola: What Nurses Need to Know? Dostopno na: http://www.nursingworld.org/Ebola-Information, 20.5.2015.
Bannister B, Puro V, Fusco FM, Heptonstall J, Ippolito G; EUNID Working Group. Framework for the design and
operation of high level isolation units: consensus of the European Network of Infectious Diseases. Lancet Infect
Dis 2009; 9:45–56.
European Centre for Disease Prevention and Control Safe use of personal protective equipment in the treatment
of infectious diseases of high consequence. Stockholm: ECDC; 2014.
European Centre for Disease Prevention and Control. Infection prevention and control measures for Ebola virus
disease. Public health management of health care workers returning from Ebola – affected areas. 21. January
2015. Stockholm: ECDC; 2015.
256
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PREPOZNAVA IN OBRAVNAVA PACIENTOV S SEPSO
RECOGNITION AND MANAGEMENT OF PATIENTS WITH SEPSIS
257
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
NUJNI UKREPI PRI OBRAVNAVI PACIENTA S SEPSO
EMERGENCY MEASURES IN THE TREATMENT OF PATIENT
WITH SEPSIS
Edisa Osmančević
Izvleček
Sepsa in septični šok sta v urgenci najpogosteje spregledani stanji. Zato je pomembna hitra
prepoznava, varna obravnava za bolnika in hiter pričetek zdravljenja že v urgenci. Triažni postopki
pripomorejo k hitrejši in bolj učinkoviti obravnavi, saj z hitrim dostopom do laboratorijskih preiskav
zmanjšamo možnost razvoja septičnega šoka na urgenci in pričnemo z hitrim zdravljenjem.
Abstract
The most commonly overlooked conditions in the emergency room are sepsis and septic shock. That
is why quick recognition, safe treatment and a fast start of the treatment are important for the patient
in the emergency room. Triage procedures contribute to faster and more effective treatment, because
quick access to laboratory tests reduces the possibility of the development of septic shock in the
emergency room and enables a rapid start of the treatment.
UVOD
Sepsa je sistemski vnetni odgovor na okužbo, ki je običajno povezana z bakteriemijo. Poleg
sistemskega vnetja vplivajo na klinični potek še bakterijski toksini, ki se sproščajo v krvni obtok in
povzročajo okvaro različnih vitalnih organov. Potek okužbe poteka od začetne oblike do najtežje
stopnje in sicer: okužba - bakteriemija - sepsa - septični šok - sindrom večorganske odpovedi. Klinična
slika sepse je izredno raznolika, odvisna od virulentnosti mikroorganizma in odpornosti telesa, ter od
faze napredovanja bolezni. V laboratoriju najdemo običajno povišane vnetne parametre, nevtrocitozo
z pomikom v levo in trombocitopenijo. Pogosta je hiperglikemija, tudi pri nediabetikih. Prisotnost
zvišanega laktata (enako ali več kot 2 mmol/l) pa kaže na anaerobni metabolizem z zmanjšano tkivno
prekrvljenostjo (6).
Sepsa in septični šok sta v urgenci najpogosteje spregledani stanji, še posebej v času ko še nimamo
laboratorijskih izvidov in pacient še čaka na obravnavo. Ker so bolezenski znaki lahko zelo različni in so
odvisni od žariščnega mesta vnetja, hitro lahko takega bolnika uvrstimo v čakalno vrsto. Namen triaže
je bolnikom zagotoviti pravilno in pravočasno oskrbo glede na težave zaradi katerih prihajajo, ter s tem
zagotoviti varnost bolnikov. Zelo pomembni so laboratorijski izvidi, ki naj bi jih imeli v čim krajšem
možnem času saj tako zmanjšamo možnost predolgega čakanja septičnih bolnikov.
Prav tako je smiseln odvzem kužnin že v urgenci ter začetek zdravljenja z antibiotiki. Bolnike s sepso
je potrebno pričeti zdraviti takoj, še preden je znan povzročitelj.
DEFINICIJA SEPSE IN SEPTIČNEGA ŠOKA
Enotna definicija sindroma sistemskega vnetnega odgovora, sepse, hude sepse in septičnega šoka je
bila sprejeta leta 1992 na konferenci ameriškega Združenja za intenzivno medicino. O sindromu
sistemskega vnetnega odgovora (angl. Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) govorimo,
kadar ima bolnik dva ali več naštetih sistemskih vnetnih znakov: telesna temperatura > 38 °C ali < 36 °C,
srčna frekvenca > 90 utripov na minuto, frekvenca dihanja > 20 vdihov na minuto ali delni tlak
258
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ogljikovega dioksida v arterijski krvi (pa CO2 ) < 32 mm Hg (< 4,3 kPa) in spremembe v krvni sliki
(levkociti > 12 × 109 /l ali < 4 × 109/l ali > 10% paličastih nevtrofilcev). O sepsi govorimo, če je sindrom
sistemskega vnetnega odgovora povzročen z okužbo. Pri hudi sepsi se pojavijo simptomi in znaki
motnje v delovanju posameznih organov ter znaki zmanjšane perfuzije ali hipotenzija. Hipoperfuzija
lahko vključuje laktatno acidozo, oligurijo in spremembe v stopnji zavesti, niso pa ti znaki obvezni. Če
se hudi sepsi pridruži arterijska hipotenzija, neodzivna na nadomeščanje tekočine, govorimo o
septičnem šoku (1).
Šok je stanje, pri katerem se prekrvavitev tkiv tako zmanjša, da pride do napredujočih okvar tkiv in
organov, ki vodijo v smrt bolnika, če šoka ne prekinemo. Šok povzročajo različni etiološki dejavniki, ki
so tudi osnova za razvrstitev šoka. Sepsa sodi v distributivni šok, ki povzroči motnjo v razporeditvi krvi
in regulaciji prekrvavitve tkiv. Šok ima visoko smrtnost saj okoli 30-35% bolnikov z septičnim šokom
umre (2). Sepsa je zdravstveni problem širom Evrope in po svetu in predstavlja vodilni vzrok smrti v nesrčnih enotah intenzivne terapije. Preživeli bolniki pa imajo znatno nižjo kvaliteto življenja (4).
Približno eden od štirih pacientov, ki so na urgenci obravnavani zaradi sepse, v nadaljnjih 72 urah
razvije septični šok. Približno 12% septičnih bolnikov na urgenci razvije šok v 48 urah po prihodu na
urgenco in več kot polovica teh bolnikov razvije šok v prvih 4 urah po prihodu (5).
Za zaposlene na urgenci je pomembno zgodaj prepoznati znake sepse ter tako omogočiti optimalno
obravnavo z vedenjem, kako se lahko razvije.
PATOFIZIOLOGIJA SEPTIČNEGA ŠOKA
Pri septičnem šoku povzroči povečana kapacitivnost venskega žilja relativno hipovolemijo,
zmanjšanje upora arterijskega žilja pa povzroči hipotenzijo, dviguje venski dotok in minutni srčni iztis.
Neustrezna prerazporeditev pretoka krvi, otežena difuzija kisika do celic in povečana presnovna celična
aktivnost so vzroki tkivne hipoksije. Tkivna hipoksija in metabilične spremembe v tkivih, ki so posledica
sepse se kažejo s povečano koncentracijo laktata v krvi kot znakom anaerobne presnove. V napredovali
fazi septičnega šoka je prisotna še izguba tekočine skozi žilno steno, ki postane prepustna za vse
sestavine plazme. Septični šok, bi lahko v tej fazi bolezni ponovno postal hipovolemičen, vendar to
navadno preprečujemo z infuzijo tekočine, ki jo moramo dodajati, kljub nastajajočim edemom.
Dodatno se pojavi okvara črpalne funkcije srca, ki se kaže z dilatacijo srčnih votlin in zmanjšano
krčljivostjo prekatov. Okvara srčne funkcije je posledica vnetnih mediatorjev, ki se sproščajo ob sepsi
(2).
NASTANEK SEPSE
Pri nastanku sepse igra pomembno vlogo okužba, ki je klinično definirana kot prisotnost patogenih
mikroorganozmov v sterilnem okolju. Sepsa pa pomeni interakcijo med patogenimi mikroorganizmi povzročitelji okužbe in imunskim odgovorom gostitelja - bolnika. Za razvoj bolezenske slike je
večinoma odgovoren zmanjšan ali neučinkovit odgovor imunskega sistema bolnika, kar vodi do
sistemske prizadetosti. Povzročitelji sepse so lahko vsi mikroorganizmi - bakterije, virusi, gljive in
paraziti.
Za razvoj hude sepse dokaz prisotnosti mikroorganizmov v krvi ni nujen, saj lahko odpoved organov
in sistemsko hipotenzijo ugotavljamo tudi ob negativnih hemokulturah, najverjetneje zaradi
sistemskega vnetnega odziva na lokalizirano okužbo. Pravzaprav so mikroorganizmi v hemokulturah
izolirani le v približno 20-40%, pri septičnem šoku pa v 40-50%, od česar so v 70% izolirane gram
pozitivne ali gram negativne bakterije (3).
SIMPTOMI IN ZNAKI SEPTIČNEGA ŠOKA
Simptomi, znaki in laboratorijski kazalci šoka, so v veliki meri odvisni od vrste in stopnje šoka.
Opazimo naslednje spremembe:
1. Hipotenzija. Pri šokiranih bolnikih je znižan sistemski arterijski tlak v taki meri, da je prekrvavitev
tkiv nezadostna.
2. Tahikardija. Pri šoku se pojavi prej kot hipotenzija in ob izboljšanju izgine kasneje kot hipotenzija.
Iz frekvence srčnega utripa ne moremo sklepati na stopnjo šoka, je pa spremljanje srčne frekvence
dobro merilo za oceno uspeha zdravljenja.
259
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
3. Spremembe kože. Hladna, potna, važna koža je prisotna pri večini šokiranih bolnikov. Je znak
aktiviranega simpatičnega živčnega sistema. Pri septičnem šoku pride v koži sprva do vazodilatacije,
zato je v začetni fazi septičnega šoka pogosto topla in pordela.
4. Napete vratne vene. Odsotne so pri distributivnem (torej septičnem) in hipovolemičnem šoku.
5. Tahipnea. Nastane refleksno zaradi stresa in zaradi metabolične acidoze, ki je posledica šoka.
Kombinacija hiperventilacije z blago hipoksemijo je pogosto eden zgodnjih znakov sepse in velja biti
nanjo zelo pozoren.
6. Motnje zavesti. Spremenjena zavest je prvi znak odpovedovanja organov, ki ga klinično opazimo pri
šokiranem bolniku. Pojavi se pri vseh vrstah šoka in je lahko zelo diskretna: bolnik je lahko samo
upočasnjen ali nemiren.
7. Zmanjšana diureza. Je pomembne znak odpovedovanja organov in se pojavlja pri vseh vrstah šoka.
8. Serumski laktat. Povišana koncentracija laktata je najpomembnejši laboratorijski kazalec za
potrditev suma na šok. Koncentracijo laktata določamo iz arterijske krvi, ker lahko venska kri iz
okončine odraža samo lokalno presnovo, ki je zaradi vazokonstrikcije bolj prizadeta kot presnova v
celoti (2).
NUJNI UKREPI PRI OBRAVNAVI PACIENTA S SEPSO
Prepoznava sepse in septičnega šoka je v urgenci zapletena. Predvsem zaradi velikega števila
bolnikov, ki so vsakodnevno v obravnavi ter raznolikosti klinične slike. Za optimalno obravnavo vseh
bolnikov izvajamo triažo po načelih Manchesterskega triažnega sistema. Triažo izvaja diplomirana
medicinska sestra z najmanj tremi leti delovnih izkušenj na Internistični prvi pomoči ter dodatnim
znanjem pridobljenim na tečaju. Triažna medicinska sestra oceni pacientovo prioriteto in ga uvrsti v
ustrezno triažno skupino. Za ustrezno uvrstitev upošteva triažne algoritme in kriterije, ki jih dobi iz
bolnikove anamneza, pomerjenih vitalnih funkcij ter morebitnih laboratorijskih izvidih, ki jih bolnik
prinaša s seboj. Vsem bolnikom pomeri telesno temperaturo, pulz, krvni tlak, frekvenco dihanja,
oksimetrijo ter stanje zavesti. Ob spremenjenih vitalnih znakih, ki skupaj z anamnezo lahko govorijo o
okuži, bakterimiji ali sepsi, je zelo pomembno, da v čimkrajšem času dobimo laboratorijske izvide. Zato
v ta namen, ob večjem številu čakajočih bolnikov ( >6 ), pri katerih je predviden čas obravnave več kot
dve uri, triažna medicinska sestra že v triaže odvzame kri za laboratorijske preiskave. Paciente, ki s seboj
prinašajo izvide in so le ti patološki (visoki vnetni parametri) uvrstimo v višjo triažno skupino.
Nujni postopki za prepoznavo in optimalno obravnavo bolnikov z sumom na sepso:
1. Prepoznava prizadetih in življenjsko ogroženih bolnikov in nadzor na zdravstvenim stanjem z
meritvijo vitalnih funkcij ter monitoringom.
2. Anamneza in klinični pregled. Pri sepsi je pomembno bolnika povprašati o kakršnikoli bolečini, o
kateri poskušamo izvedeti vse podrobnosti ter ali je imel znake okužbe (vročina, mrzlica, kašelj).
Anamneza šokiranega bolnika pogosti ni možna, zato si pomagamo z heteronanamnezo svojcev ali
očividcev.
3. Laboratorijske preiskave. Določamo rutinsko hemogram, diferencialno krvno sliko, elektrolite in
encime, ledvične retente in jetrne encime, osnovne teste koagulacije, v arterijski krvi pa opravimo
plinsko analizo krvi in določimo koncentracijo laktata. Število levkocitov je lahko povišano v začetni fazi
obolenja, v napredovali fazi ali pri hudi sepsi pa je lahko tudi znižano. Posebno hud je septični šok pri
od prej nevtropeničnih bolnikih, pri katerih je pogosto težko odkriti izvor okužbe. Povišana sečnina in
kreatinin nakazujeta hipovolemijo, ki lahko traja že več dni (2).
4. Pregledna rentgenska slika prsnih organov in hitra orientacijska ultrazvočna preiskava srca in
trebušnih organov. Pri šokiranih bolnikih je zaradi pomanjkanja časa potrebno pretehtati, katere
slikovne preiskave je smiselno opraviti v urgenci.
5. Odvzem kužnin (hemokultur in sanford). Pomembno je da to opravimo že na urgenci, saj s tem
bistveno pripomoremo k uspešnosti zdravljenja, ki je tako lahko bolj usmerjeno.
6. Zdravljenje navadno pričnemo že v urgenci. Najpomembnejša nujna ukrepa sta infuzija tekočine
in zagotovitev zadostne oksigenacije. Bolnike s sepso je potrebno pričeti zdraviti takoj, še preden je
znan povzročitelj. Izbiro antibiotika določa najbolj verjetni izvor sepse.
260
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Sepsa se pogosto kaže z različnimi kliničnimi znaki in jo lahko zaradi tega prepozno prepoznamo in
zdravimo. Zgodnje in ustrezno protimikrobno zdravljenje ter sanacija žarišča okužbe izboljšajo
preživetje bolnikov s sepso (2).
Vloga medicinske sestre je pomembna od sprejema bolnika na urgenco do odpusta in premestitve
na ustrezen oddelek. Ob sprejemu je pomembna prepoznava ter ustrezna triaža. V samem procesu
obravnave medicinske sestre sodelujejo pri pripravi pacienta na pregled, diagnostično-terapevtskih
postopkih, ustrezni higienski obravnavi bolnikov. Včasih je obravnava bolnikov večurna, zato
potrebujejo taki pacienti nadzor, higiensko obravnavo ter skrb za varnost. Ob premestitvi je potrebno
poskrbeti za ustrezno namestitev ter primeren in varen transport.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jereb M., Trampuž A. Novosti v patogenezi in zdravljenju sepse. ZDRAV VESTN 2003; 72: 675–80 (povzeto po
Bone RC, Balk RA, Cerra FB et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest
Physicians/ Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101: 1644–55) dosegljivo na
http://szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/vestnik/st3-12/675-680.pdf, dne 10.05.2015
Kocjančič A., Mrevlje F., Štajer D. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta, 2005: 41-52
Fluher j., Rehar D. Dejavniki 30-dnevne umrljivosti pri bolnikih s hudo sepso in septičnim šokom. Medicinska
fakulteta Univerze v Mariboru. Maribor 2013. Dosegljivo na: https://dk.um.si/IzpisGradiva.php?id=43816, dne
10.05.2015
Wagner-Kovačec J, Kamenik M. Priporočila za zdravljenje sepse in septičnega šoka. Med Meseč 2006; 2 (11): 34550. Dosegljivo na: http://www.medicinski-mesecnik.com/MM_06_11/MM_06_11_priporocila-sepsa-sepsok.pdf, dne 12.05.2015
Capp, Roberta MD, MHS1; Horton, Cheryl Lynn MD2; Takhar Sukhjit S.MD2; Ginde, Adit A.MD, MPH1; Peak,
David A. MD3; Zane, Richard MD1; Marill, Keith A.MD3. Predictors of Patients Who Present to the Emergency
Department Whit Sepsis and Progress to Septic Shock Between 4 and 48 Hours of Emergency Deparment
Arrival. Cricial Care Medicine: May 2015 - Volume 43 - Issue 5 - p 983-988. Dosegljivo na: journals.lww.com/ccmjournal/Abstravt/2015/05000/Predictors_of_Patients_Who_Present_to_the.8.aspx , dne
14.05.2015
Žmavc A. Sepsa. Nujna stanja, uredil Grmec Štefek. Združenje zdravnikov družinske medicine SZD. Ljubljana,
2008: 81-82.
261
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
IZZIVI IN PASTI PRI OBRAVNAVI IN TRANSPORTU
PACIENTA S HUDO SEPSO NA TERENU
CHALLENGES AND PITFALLS IN THE TREATMENT AND TRANSPORT
OF THE PATIENT WITH SEVERE SEPSIS IN THE FIELD
Jože Prestor
OZG ZD Kranj, Prehospitalna enota NMP, Gosposvetska 10, 4000 Kranj
Izvleček
Septični šok, ki je najhujši zaplet sepse, je smrtonosna bolezen. Sepsa je sistemski vnetni odgovor na
okužbo, ki je običajno povezana z bakteriemijo. V prispevku je opisan pristop in prepoznava sepse na
terenu ter prevoz osebe s hudo sepso v bolnišnico.
Abstract
Septic shock, which has the worst complication of sepsis, is a deadly disease. Sepsis is a systemic
inflammatory response to infection, which is usually associated with bacteremia. This paper describes
the approach and recognition of sepsis on the ground as well as the transport of people with severe
sepsis to the hospital.
UVOD
Potek in razvoj bolezni je v zadnjih letih s pomočjo raziskav postal jasnejši in bolj razumljiv,
posledično je bil opazen napredek tudi v zdravljenju. Patogeni preko povezanih molekulskih vzorcev
sprožijo zaporedne znotrajcelične dogodke v imunskih celicah, epitelu, endoteliju in neuroendokrinih
sistem. Vnetni odziv vodi do poškodbe tkiva gostitelja, protivnetni odgovor pa povzroči
reprogramiranje levkocitov in spremembe v imunski sposobnosti (Annane. Bellissant. Cavaillon, 2005).
Časovno okno za ukrepanje je zelo kratko. Zdravljenje mora biti usmerjeno v takojšnji nadzor okužbe in
vzpostavitev hemodinamskega ravnovesja. Nadaljnje raziskave so potrebne za določitev, katere
tekočine in vasopresorji so najboljši. Pri nekaterih bolnikih s septičnim šokom je lahko primerno
zdravljenje s kortikosteroidi ali aktiviranim proteinom C (Dellinger et al, 2012).
Huda sepsa in septični šok sta zdravstvena problema, ki prizadene milijone pacientov po vsem svetu
vsako leto. Smrtni izid bolezni je pri vsakem četrtem zbolelem ali pogosto tudi manj. Obremenitve
zdravstva in populacije je primerljivo s politravmo, akutnim miokardnim infarktom ali možgansko
kapjo. Na izid bolezni pomembno vpliva hitrost in ustreznost terapijo v začetnih urah sepse oziroma še
preden se razvije huda sepsa (Parrillo, 1993). Mednarodna skupina strokovnjakov za obvladovanje
okužb je že leta 2004 objavila prve mednarodno priznane smernice za obravnavo hude sepse, ki so v
pomoč zdravnikom za izboljšanje zdravljenja in izidov hude sepse in septičnega šoka (Dellinger et al,
2005).
PRISTOP K BOLNIKU S SEPSO NA TERENU
Pri obravnavi pacientov v nujni medicinski pomoči (NMP) moramo upoštevati zakonitosti vrstnega
reda postopkov oziroma algoritem pristopa in obravnave, ki veljajo za določeno nujno stanje.
Intervencije se največkrat začnejo s klicem iz terena, redkeje pacienti sami iščejo pomoč v službi NMP.
Po klicu služba NMP aktivira ekipo, ki odide na mesto dogodka. Ekipa je pozorna na nevarnosti, ki na
mestu dogodka lahko ogrožajo pacienta ali člane ekipe. Temelji predbolnišničnega pristopa so hitra in
natančna ocena stanja poškodovanca, oživljanje in stabilizacija vitalnih funkcij poškodovanca na
262
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
terenu, hiter in pravilen prevoz do ustrezne zdravstvene ustanove ter stalno spremljanje stanja
poškodovanca.
Klinična slika sepse je lahko zelo različna. Odvisna je predvsem od virulentnosti povzročitelja okužbe
ter faze bolezni. Na hudo sepso oziroma o septičnem šoku razmišljamo, ko ima pacient z okužbo sistolni
tlak nižji od 90 mm Hg in istočasno povišano temperaturo nad 390C, ki pa je lahko tudi znižana, in sicer
pod 360C. Pacient je praviloma tahikarden, značilen je visok pulzni tlak, hiperventilira in ima lahko
moteno zavest, od zmedenosti do somnolence ali celo kome. V zgodnji fazi bolezni so okončine tople,
kasneje hladne. Oteženo dihanje in hipoksemija napovedujeta akutno respiratorno odpoved,
zmanjšana diureza ledvično popuščanje ikterus pa lahko nastane zaradi hemolize. V napredovali fazi
lahko pri pacientih opazimo akrocianozo in petehije (Žmavc, 2008)
Poleg spremljanja osnovnih življenjskih znakov običajno merimo nasičenost kapilarne krvi s kisikom, pri
pacientih, ki so intubirani, pa še vsebnost CO2 v izdihanem zraku. Vrednosti na aparatih so nam v pomoč
pri spremljanju stanja pacienta, za pravilni prikaz vrednosti pa je pomemben nadzor nad aparatom in skrb
za dober stik med aparatom in pacientom. Večkrat ponovimo merjenje krvnega tlaka, frekvence dihanja
in srčnih utripov. Večkrat tudi ponovimo snemanje 12-kanalnega EKG posnetka. Glede na stanje pacienta
zdravnik obvesti bolnišnico o prihodu, pri čemer se večkrat posvetuje direktno z dežurnim internistom. Ne
glede na meritve pa rezultati vitalnih funkcij niso specifično značilni za sepso ali septični šok. Bolj značilne
odklone bi lahko našli v laboratorijskih izvidih (vnetni parametri, nevtrocitoza, laktat in celo
hipergikemijo), vendar na terenu običajno ni možnosti tako specifičnih preiskav.
Začetno zdravljenje obsega dihalno podporo z dodanim kisikom, podpora krvnega obtoka z
dodajanjem tekočin ter vzročno zdravljenje okužbe. Vzročno zdravljenje predstavljajo antibiotiki,
anticitokini, imunoglobulini in kotikosteroidi (Dellinger et al, 2012).
Po izvedenih ukrepih je potrebno pripraviti pacienta na transport. Ogroženega pacienta praviloma
do reševalnega vozila prenesemo. Pripravimo opremo, ki jo nesemo s pacientom med prenosom, za
ostalo opremo poskrbimo, da se prenese v reševalno vozilo. Med prenosom poskrbimo za pacientovo
varnost. Poleg fizičnega varovanja z varnostnimi trakovi mislimo tudi na zagotovitev minimalne
psihične varnosti, ki jo bomo najlaže dosegli tako, da med prenosom s pacientom vzdržujemo
komunikacijo. Po vsakem premikanju pacienta in med prevozom pogosto spremljamo stanje pacienta
in preverjamo delovanje vseh priključenih aparatur. Pacient naj se transportira v ležečem položaju,
nadaljujemo s podporo dihanju in krvnemu obtoku. Diferencialno diagnozo predstavljajo vsa šokovna
stanja (Žmavc, 2008).
ZAKLJUČEK
Septično dogajanje in tudi hujši obliki vključno s septičnim šokom spadajo med največkrat
spregledano nujno stanje na terenu. Zadnje smernice, ki so bile izdane leta 2013, so nastale na podlagi
spremljanja več kot 12 000 bolnikov iz 239 bolnišnic v 17 državah. Podatki so se začeli zbirati leta 2007
v centralni podatkovni bazi in so bili podlaga za analize in oblikovanje koristnih napotkov za
zdravstvene delavce, ki se lahko srečajo s hudo obliko sepse v bolnišnici in tudi na terenu (Dellinger,
2008). Vedno, ko imamo opravka s pacientom, ki je šokiran in ima povišano ali znižano telesno
temperaturo, pomislimo tudi na septični šok.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Annane, D., Bellissant, E., & Cavaillon, J. M. (2005). Septic shock. The Lancet, 365(9453), 63-78.
Dellinger, R. P., Carlet, J. M., Masur, H., Gerlach, H., Calandra, T., Cohen, J. & Levy, M. M. (2004). Surviving Sepsis
Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive care medicine, 30(4), 536555.
Dellinger, R. P., Levy, M. M., Carlet, J. M., Bion, J., Parker, M. M., Jaeschke, R. & Vincent, J. L. (2008). Surviving Sepsis
Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive care
medicine, 34(1), 17-60.
Dellinger, R. P., Levy, M. M., Rhodes, A., Annane, D., Gerlach, H., Opal, S. M., & Surviving Sepsis Campaign
Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. (2013). Surviving Sepsis Campaign: international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive care medicine, 39(2), 165-228.
Parrillo, J. E. (1993). Pathogenetic mechanisms of septic shock. New England Journal of Medicine, 328(20), 14711477.
Žmavc A. (2008). Sepsa. V Grmec Š ed. Nujna Stanja priročnik, Zavod za razvoj družinske medicine, Ljubljana:
Združenje zdravnikov družinske medicine SZD; 81-82
263
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
VLOGA TRIAŽNE MEDICINSKE SESTRE PRI ZGODNJEM
ODKRIVANJU BOLNIKOV S HUDO SEPSO S POMOČJO
PRESEJALNEGA TESTA ZA ODKRIVANJE HUDE SEPSE
ALI SEPTIČNEGA ŠOKA
THE ROLE OF TRIAGE NURSES IN THE EARLY DETECTION OF
PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS SCREENING TEST FOR THE
DETECTION OF USING SEVERE SEPSIS OR SEPTIC SHOCK
Mirsada Osmani
Urgentni center Izola, Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola
Izvleček
Incidenca sepse v zadnjih desetletjih narašča, umrljivost zaradi hude sepse je od 30-60%. Zgodnje
prepoznavanje in ustrezno zdravljenje izboljša preživetje. Pravočasno postavljena diagnoza, zgodnje
empirično antibiotično in simptomatsko zdravljenje so ključnega pomena za preživetje bolnikov s
sepso. Čas igra pomembno vlogo pri obravnavi septičnih pacientov in glede na to, da je medicinska
sestra na triaži prva oseba s katero bolniki stopijo v kontakt je zelo pomembno, da je dodatno poučena
o pomembnosti presejalnega testa za zgodnje odkrivanje septičnih bolnikov. Rezultati pregledne
študije so pokazali, da je bila medicinska sestra tista, ki je v 98 % primerov odprla Protokol za zgodnjo
obravnavo bolnikov s hudo sepso. Doseženi rezultati so bili v skladu s sprejetim standardom, da bolnik
že v prvi uri od prihoda imel nastavljena 2 I.V. kanala, nastavljena infuzija – bolus kristaloidov 20-30
ml/h, odvzete so bile hemokulture in biološki material po protokolu, ustavljen urinski kateter in
merjena urna diureza in dobil predpisan antibiotik.
Abstract
The incidence of sepsis is increasing in recent decades, mortality from severe sepsis is 30-60%. Early
identification and appropriate treatment improves survival. Early diagnosis and early empirical
antibiotic and symptomatic treatment are crucial to the survival of patients with sepsis. Time plays an
important role in the treatment of septic patients and the fact that the triage nurse is the first contact
person with septic patients, it is very important to be well instructed about the importance of screening
test for the early diagnosis of septic patients. Results have shown that the nurse was the one that
started protocol for early treatment of patients with severe sepsis in 98 %. Accepted standards were
achieved. In fist hours of arrival 2 I.V. lines were placed and infusion of Cristaloid 20-30 ml / h, have been
done, blood culture and serum lactate was taken, hourly urine output measurement was commenced
and prescribed antibiotic was administered.
UVOD
Zaradi težke sepse v Evropi letno umre več kot 150.000 bolnikov in v Združenih državah Amerike več
kot 200.000 bolnikov, kar je skoraj 10% vseh smrtnih primerov (1). Pojavnost sepse se je v zadnjih
desetletjih povečevala predvsem zaradi pogostejših in vse bolj invazivnih kirurških posegov pri vse
starejši populaciji bolnikov s težkimi osnovnimi boleznimi. Na drugi strani pa kljub napredku intenzivne
medicine, ob številnih učinkovitih protimikrobnih zdravilih, smrtnost zaradi septičnega šoka v zadnjih
25 letih ostaja podobna (2). Zgodnja in pravočasno postavljena diagnoza ter simptomatsko in vzročno
zdravljenje sepse so ključnega pomena za preživetje bolnikov s sepso (3).
264
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Čas igra pomembno vlogo pri obravnavi septičnih pacientov, zato se je zdravnikom intenzivne enote
SB Izola zdelo pomembno, da predstavijo presejalni test za hudo sepso zaposlenim na urgenci, ki prvi
pridejo v kontakt s pacienti. Aprila 2014 je bilo organizirano več predavanj za zaposlene na urgenci, na
katerih je bil predstavljen presejalni test za hudo sepso (tabela 1). Glede na to, da je triažna medicinska
sestra prva, ki stopa v kontakt s pacienti, je bilo dogovorjeno, da se bo test izpolnjeval že na triaži. V
Splošni bolnišnici Izola triaža poteka v zato posebej opremljenem prostoru, ki se nahaja na vhodu
urgentnega oddelka. Izvaja jo strokovno usposobljen kader, ki pri svojem delu uporablja Manchester
triažni sistem-nacionalno triažno shemo v Sloveniji. Ob prisotnosti vseh treh kriterijev za hudo sepso
(tabela 1), medicinska sestra na triaži odpre Protokol zgodnje obravnave bolnika s hudo sepso (tabela
2).
Tabela 1. Presejalni test za hudo sepso ali septični šok.
Presejalni test za hudo sepso ali septični šok
1. Okužba (potrjena ali zelo verjetna)
-
pljučnica
okužba sečil
okužba v trebuhu
meningitis
endokarditis
-
Da
okužba iv katetra
okužba kože ali mehkih tkiv
okužba kosti ali sklepov
okužba rane
drugo
2. Simptomi ali znaki sistemske prizadetosti (vsaj dva)
-
telesna temperatura < 36 ali > 38°C
pulz > 90/min
fr dihanja > 20/min
spremenjena zavest
-
levkociti < 4 ali > 12
> 10% nezrelih nevtrofilcev
porast CRP ali PCT
hiperglikemija
3. Hipotenzija, znaki za hipoperfuzijo tkiv ali organsko odpoved (vsaj eden)
-
Da
Da
hipotenzija (RR < 90 ali padec za > 40)
laktat > 2
hipoksemija
ledvična odpoved (oligurija, porast kreatinina)
jetrna odpoved (povišan bilirubin, transaminaze)
ileus
trombocitopenija
koagulopatija (INR > 1.5 ali aPTČ > 60)
Če so izpolnjeni vsi trije kriteriji, takoj začnemo obravnavo bolnika po Protokolu
zgodnja obravnave bolnikov s hudo sepso.
Triažna medicinska sestra nato pacienta prestavi urgentnemu zdravniku, ki pacienta sprejme v
takojšnjo obravnavo. Zastavljen cilj je, da se takim bolnikom že v prvi uri od prihoda na urgentni
oddelek nastavita dva periferna I.V. kanala, odvzamejo hemokulture in kri za laboratorijske preiskave
po protokolu, nastavi infuzija kristaloidov 20-30 ml/h, nastavijo urinski kateter za spremljanje urne
diureze in aplicira predpisan antibiotik. Vsebina protokola je razvidna iz tabele št. 3.
Metoda dela
Za pridobivanje rezultatov je bila uporabljena metoda retrospektivnega pregleda protokolov za
zgodnje prepoznavanje bolnikov s hudo sepso ali septičnim šokom, ki se hrani v arhivu bolnikove
dokumentacije. Osredotočili smo se na tisti del protokola, ki se nanaša na stabilizacijo bolnikov znotraj
3 ur od prihoda na urgentni oddelek. Zanimalo nas je kako hitro je na osnovi vodilnih simptomov in
izmerjenih vitalnih parametrov pacient dobil ustrezno oskrbo. Primerjali smo rezultate med
zastavljenim standardom in dobljenimi rezultati.
265
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Tabela 2. Protokol zgodnja obravnava bolnikov s hudo sepso
266
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
REZULTATI
V letu 2014 je bilo na urgenci obravnavano 61 pacientov s hudo sepso. Vseh 61 jih je bilo sprejetih v
enoto intenzivne terapije. Rezultati so predstavljeni v tabeli št. 3.
Tabela 3. Povzetek odgovorov na zastavljena vprašanja.
Vprašanje
Vsi v ≤15 minutah od prihoda
Ali so bili vitalni parametri izmerjeni in zabeleVsi
ženi v e triažni protokol?
Vsi/delno
Ali je bil narejen HC KS na traži?
Da znotraj 15/ 20 minut od prihoda
Rezultati
100%
94 %
100%
98 %
100 %
100%
Da
Pred odhodom iz urgence
Ali je bolniku bil dan kisik na urgenci?
Standard
91 %
100%
50 %
V ≤ 1 uri od prihoda
73 %
Ne, razlog zabeležen
20 %
Pred odhodom iz urgence
15 %
100%
V ≤2 urah od prihoda
V ≤ 1 uri od prihoda
10 %
75%
Ni podatkov
2%
100%
99 %
V ≤2 urah od prihoda
87 %
V ≤ 1 uri od prihoda
73%
100%
Pred odhodom iz urgence
100%
Ali je bolniku bik vstavljen TUK in merjena
urna diureza?
90 %
5%
Pred odhodom iz urgence
Ali so bile odvzete hemokulture pred odhodom
V ≤2 urah od prihoda
iz urgence?
V ≤ 1 uri od prihoda
Ali je bolnik dobil antibiotik na urgenci?
98 %
Ne, prišel z infuzijo
Kadarkoli
Ali je bila določena vrednost serumskega laktata ?
80 %
V ≤2 urah od prihoda
Ni podatkov
Ali je bolniku bil dan bolus kristaloidov na
urgenci?
86 %
99 %
80 %
47 %
V ≤2 urah od prihoda
98 %
82 %
V ≤ 1 uri od prihoda
50%
64 %
Pred odhodom iz urgence
100%
91 %
V ≤2 urah od prihoda
73 %
V ≤ 1 uri od prihoda
67 %
Kdo od zdravstvenih delavcev je nastavil proto- MS na triaži v ≤15 minutah od prihoda
kol?
Zdravnik v urgentni ambulanti
100 %
98 %
2%
Iz rezultatov je razvidno, da je bila triažna medicinska sestra, ki običajno prva stopi v stik z bolniki na
urgentnem oddelku v 98% aktivator Protokola za zgodnjo obravnavo bolnika s hudo sepso. Za triažo je
v povprečju porabila 11 min. Podatki o triaži so bili vodeni v elektronski aplikaciji e-Triaža, ki pa ni
kompatibilna z računalniškim programom BIRPIS 22, ki ga bolnišnica uporablja pri obravnavi bolnikov,
kar pomeni, da podatki o triaži niso prenosljivi v bolnišnični računalniški program.
Dobljeni rezultati kažejo, da je medicinska sestra na triaži, ki je bila deležna izobraževanja o pomenu
zgodnje prepoznave septičnih pacientov pri svojem delu uspešna. Pri 94% bolnikov je izmerila vse
vitalne funkcije, le pri HC KS so rezultati slabši in znašajo 86%.
267
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Dosežen je bil cilj, da se bolnikom s hudo sepso že v prvi uri od prihoda na urgentni oddelek nastavita
2 periferna I.V. kanala, odvzamejo hemokulture in kri za laboratorijske preiskave po protokolu, nastavi
infuzija kristaloidov 20-30 ml/h, nastavijo urinski kateter za spremljanje urne diureze in aplicira
predpisan antibiotik.
RAZPRAVA
Velik problem predstavlja razpoložljivost različnih antibiotikov na urgenci. Na razpolago so le
antibiotiki iz »vmesne liste«, ki se jih naroči na zalogo in niso vezani na dotičnega bolnika. Prav tako je
problematično pomanjkanje prostora v intenzivnih enotah, kar pomeni, da so taki bolniki po začetni
oskrbi in ob dobrem odzivu na zdravljenje obravnavani na urgenci tudi več kot 3 ure.
ZAKLJUČEK
Čas igra pomembno vlogo pri obravnavi septičnih pacientov in glede na to, da je medicinska sestra
na triaži prva oseba s katero bolniki stopijo v kontakt je zelo pomembno, da je dodatno poučena o
pomembnosti presejalnega testa za zgodnje odkrivanje septičnih bolnikov. Pravočasna aktivacija
protokola pomeni sprejem bolnika v takojšnjo obravnavo, saj zgodnje prepoznavanje in ustrezno
zdravljenje izboljša preživetje (4). Pravočasno postavljena diagnoza, zgodnje empirično antibiotično in
simptomatsko zdravljenje so ključnega pomena za preživetje bolnikov s sepso. z namenom doseganja
zastavljenega cilja.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
Dellinger RP, Levy MM; Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, e tal. Surviving Sepsis Campaign: international Guidlines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine 2013; 41:580-637.
Sinković A. Infekcija, sepsa, septični šok – zgodnje prepoznavanje in zdravljenje – 19. srečanje internistov in
zdravnikov splošne medicine »Iz prakse za prakso« z mednarodno udeležbo; 2008 Maj 30-31; Maribor, Slovenija.
Miller RR, Dong L, Nelson NC, e tal. Multicebter implemantation of a severe sepsis and septic shock treatment
bundle. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2013; 188 (1): 77-82.
Daniels R. Surviving the first hours in Sepsis: getting the basics right (an intensivist`s perspective). Journal of
Antimicrobal Chemotherapy 2011; 66:11-23.
268
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI ZAGOTAVLJANJU
HEMODINAMSKE PODPORE PRI SEPTIČNEM PACIENTU
THE ROLE OF NURSES IN PROVIDING HEMODYNAMIC SUPPORT
FOR THE PATIENT IN SEPTIC SHOCK
Slađana Đokić
KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Ocena srčne funkcije in hemodinamskega stanja pri septičnem bolniku je izrednega pomena pri
nadaljnem zdravljenju. Pri hemodinamsko nestabilnih bolnikih, lahko z več neinvazivnimi, manj
invazivnimi in invazivnimi metodami merimo in nadzorujemo delovanje obtočil in preprečimo
poslabšanje bolezni. Sepsa je nujno stanje, ki lahko vodi v septični šok in odpoved številnih organov,
zato zgodnje in ustrezno zdravljenje ter sanacija žarišča okužbe izboljšata preživetje bolnikov s sepso.
Pri obravnavanju bolnikov s sepso je zgodnja hemodinamska podpora izrednega pomena, saj moramo
pri kritično bolnih hemodinamske spremenljivke meriti nepretrgano ali pa meritve pogosto ponavljati.
Članek opisuje invazivne in manj invazivne merilne tehnike hemodinamske podpore in vlogo
medicinske sestre ( dipl. med. sestra/ dipl. zdravstvenik) v operacijski dvorani in enoti intenzivne
terapije.
Abstract
The assessment of cardiac function and hemodynamic status in septic patients is crusual in further
treatement. We can measure and control the function of circulation and prevent deterioration of illnes
on hemodynamic unstabile patients with different non invasive, less invasive or invasive methods.
Sepsis is a state of emergency, that can lead to septic shock and multiple organ failure, that is why an
early and reccomended treatment and focus rehabilitation improve survival of septic patients. A
treatment of septic patients and early hemodynamic support is very important, because we have to
constantly measure or often repeat the measurements in criticaly ill patients. The article discribes non
invasive, less invasive and invasive measurement techniques of hemodynamic support and the role of
a nurse in operating room and intensive care unit.
UVOD
Z zgodnjim hemodinamskim podpornim zdravljenjem (angl. early goal-directed therapy) skušajo
izboljšati srčno pred- in poobremenitev ter krčljivost srčne mišice, da bi zagotovili zadostno sistemsko
prekrvitev, in preprečili odpoved delovanja posameznih organskih sistemov. 263 bolnikov s težko sepso
in septičnim šokom so zdravili bodisi po ustaljenem postopku (centralni venski tlak >= 8-12 mm Hg,
srednji arterijski tlak >= 65 mm Hg, diureza >= 0,5 ml/kg/h) ali z zgodnjim hemodinamskim podpornim
zdravljenjem. Pri slednjih bolnikih so pred sprejemom v intenzivno enoto vzdrževali nasičenost
hemoglobina s kisikom v centralni venski krvi >= 70%. To vrednost so vzdrževali s transfuzijami
eritrocitov (do vrednosti hematokrita >= 30%), dajanjem dobutamina (2,5 do 20 ug/kg/min) in
mehanskim predihavanjem. Smrtnost bolnikov z zgodnjim hemodinamskim podpornim zdravljenjem
je bila značilno nižja od skupine bolnikov, ki so bili obravnavani po ustaljenem postopku (31% proti
47%). Ti podatki poudarjajo pomen hitrega in agresivnega hemodinamskega zdravljenja bolnikov s
sepso za zagotavljanje zadostne preskrbe tkiv s kisikom (Matjaž Jereb, Andrej Trampuž, 2003).
269
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
V praksi je najbolj koristno sočasno uporabljati več metod, saj lahko le tako za vsakega bolnika
izberemo najustreznejšo. Za začetno hemodinamsko oceno zadostujejo klinični pregled,
elektrokardiogram, rentgenogram prsnih organov, temeljne laboratorijske preiskave in transtorakalna
ehokardiografija. Nepretrgano neinvazivno nadzorujemo vsaj srčno frekvenco, frekvenco dihanja, s
pulznim oksimetrom merimo zasičenje arterijske krvi s kisikom, pogosto merimo arterijski krvni tlak. Če
potrebujemo nepretrgan invazivni nadzor, uporabimo novejšo različico Swan-Ganzovega katetra, ki
omogoča neprekinjeno merjenje tlakov v pljučni arteriji, minutnega srčnega iztisa, zasičenja krvi s
kisikom v pljučni arteriji ter prostornine in iztisnega dela desnega prekata. Arterijski krvni tlak pa
merimo invazivno z arterijskim katetrom. Pri bolnikih z okvarjeno pljučno kapilarno prepustnostjo
merimo minutni srčni iztis z metodo analize arterijskega pulznega vala in transpulmonalno
termodilucijo, ki omogoča merjenje prostornine krvi v prsnem košu in količine zunajžilne pljučne vode,
hkrati pa vedno določamo zadostnost minutnega srčnega iztisa z merjenjem zasičenja krvi s kisikom v
zgornji votli veni (Voga, 2007).
Pri bolnikih s hudo sepso in septičnim šokom pogosto pride do reverzibilne dilatacije srca z
oslabljeno sposobnostjo krčenja, ki jo zaradi visokih odmerkov vazoaktivnih in inotropnih zdravil lahko
spregledamo. Hemodinamske spremembe (hipotenzija, tahikardija, sistemska vazodilatacija) so poleg
respiracijskih zelo zgodnji znak sepse in zato pomembne tudi za zgodnjo diagnozo. Do hemodinamskih
sprememb lahko pride tudi v oboperativnem obdobju ali med samo operacijo. Takšne spremembe
moramo pravočasno ugotoviti in jih ustrezno zdraviti, saj tako izboljšamo verjetnost za preživetje in
hitrejšo ozdravitev (Voga 2007).
Idealna merilna tehnika za merjenje minutnega volumna srca (MVS) bi morala biti neprekinjena,
samodejna, samoumerljiva, neinvazivna, natančna, objektivna, enostavna in cenovno sprejemljiva.
Poskusi zadovoljiti vse kriterije idealne merilne tehnike so pripeljali do razvoja številnih merilnih tehnik
(Kenjar, 2011).
Na Kliničnem oddelku za Anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok v UKC Ljubljana
uporabljamo različne neinvazivne in invazivne metode hemodinamskega monitoringa in se
prilagajamo vsakemu bolniku in njegovemu zdravstvenemu stanju.
V nadaljevanju se bom osredotočila na neinvazivne in manj invazivne metode hemodinamske
podpore, ki so najbolj v uporabi, poleg vseh naštetih metod, ki se uporabljajo intraoperativno in v
intenzivnih terapijah pred in pooperativno.
Pljučni arterijski kateter (PAK), omogoča zanesljivo in nepretrgano merjenje tlakov v desnem atriju
in pljučni arteriji ter občasne meritve zagozditvenega tlaka v pljučni arteriji in MVS s termodilucijsko
metodo. Invazivna metoda namestitve katetra preko leve vene subklavije ali desne notranje jugularne
vene v eno izmed pljučnih arterij nam omogoča z zrakom napihnjeni balonček na konici katetra, ki ga
moramo neprekinjeno meriti in opazovati, zaradi hudih komplikacij.
Pulse Contour Cardiac Output (PiCCO), z invazivno metodo omogoča neprekinjeno merjenje MVS,
izračun prostornine krvi v prsnem košu, ki je dobro merilo polnitve in količino zunajžilne vode v pljučih,
ki je merilo za stopnjo pljučnega edema. Prikaže tudi krčljivost levega prekata, ki jo izračuna iz analize
utripnega vala. Za hemodinamski nadzor potrebujemo centralni venski kanal in termodilucijski kateter,
ki ga vstavimo v femoralno arterijo, hkrati pa nam prikazuje vrednosti arterijskega krvnega tlaka. Po
vbrizganju bolusa hladne vode v centralni venski kateter, naprava glede na spremembe temperature
izračuna MSV.
LiDCOplus, je metoda za merjenje MVS. Metoda je manj invazivna saj potrebuje samo periferno
intravensko pot in arterijsko pot. LiDCOplus tehnologija združuje dva sistema-PulseCO algoritem za
analizo krivulje arterijskega tlaka, s katero izračuna utripni volumen srca in LiDCO tehnologijo, ki je
metoda merjenja MVS na osnovi razredčitve indikatorja (litij) in služi umerjanju prej omenjenega
algoritma na vrednosti za določenega bolnika.
Vigileo, je sistem neprekinjenega določanja MVS-a iz krivulj arterijskega utripnega vala. Algoritem,
vgrajen v sistem, upošteva podajnost in spremembe tonusa bolnikovega ožilja tako, da sistem ne
potrebuje dodatnih umeritev (Edwards Lifesciencies, 2002). Če ima bolnik vstavljen osrednji venski
kateter, lahko obdelovalni enoti z zaslonom posredujemo signal osrednjega venskega tlaka za izračun
sistemske žilne upornosti (systemic vascular resistance, SVR) in indeksa sistemske žilne upornosti (SVRI).
Pri osrednjem venskem katetru, ki meri nasičenost krvi s kisikom, zaslon neprekinjeno prikazuje
nasičenost osrednje venske krvi s kisikom (ScvO2). S sistemom neprekinjenega merjenja MVS iz krivulje
270
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
arterijskega tlaka brez potrebnih umeritvenih merjenj MVS z drugimi metodami je dosežen tehnološki
napredek in poenostavljen hemodinamski nadzor bolnikov (Kenjar, 2011).
LiDCORapid
LiDCORapid je naprava za minimalni invazivni nadzor hemodinamike, ki z algoritmom PulseCO sledi
nazivnemu utripnemu volumnu srca in srčni frekvenci, izračunani iz krivulje arterijskega tlaka. Naprava
LiDCORapid pomaga pripraviti optimalne strategije za uspešno vodenje tekočinske podpore. Pri tem
uporablja svoj patentirani in klinično preverjeni algoritem PulseCo, ki so ga razvili za pomoč pri akutni
obravnavi bolnikov, saj daje povratne informacije o bolnikovem tekočinskem in hemodinamičnem
stanju (LiDCO, 2015). Naprava LiDCORapid združuje standardni in funkcionalni nadzor hemodinamike.
Del standardnega nadzora sestavljata dva prikaza gibanja hemodinamike v povezavi s številčno
vrednostjo hemodinamičnih parametrov. Slednji so smiselno združeni v skupino, ki omogoča
preprostejšo interpretacijo.
Maksimiranje utripnega volumna (SV): LiDCORapid uporabimo za beleženje sprememb utripnega
volumna (SV) med tekočinskim preizkusom. Utripni volumen (SV) je količina krvi, ki jo srce črpa v
vsakem srčnem utripu. Sprememba utripnega volumna nastane med tekočinskim preizkusom (TP) in jo
izračunamo glede na začetno vrednost
100x ( maksimalna vrednost SV med TP-začetna vrednost SV pred TP)/začetna vrednost SV pred TP
Tekočinski preizkus se opravi z bolusom tekočine v kratkem času in opazuje odziv na tekočino. Če se
protokol izvaja pravilno, bodo vsi bolniki postali tekočinsko neodzivni (kadar je sprememba utripnega
volumna <10%). Predvidevanje odziva na tekočino oceni ali se bo bolniku povečal utripni volumen po
TP ali ne. Tehnologija LiDCO nakaže oceno tekočinskega odziva, kot sta npr. spreminjanje pulznega
tlaka (Pulse Pressure Variation- PPV) in utripnega volumna (Stroke Volumen Variation- SVV). Monitro
LiDCORapid za svoje delovanje potrebuje kartico LiDCOSmart, ki je namenjena samo za enega bolnika
in ima določen rok uporabnosti.
Slika 1. LiDCORapid, LiDCO 2015.
EV 1000
EV1000 monitor omogoča glede na potrebe in zahteve pacienta, da lahko ciljano z manj invazivno
metodo izberemo katere hemodinamske parametre bomo merili.
Neinvazivno s pomočjo cuff-ov, manj invazivno z Flotrac senzorjem, katerega priključimo na
katerokoli arterijo ali ob uporabi VolumeView senzorja, kjer dobimo poleg osnovnih hemodinamskih
parametrov še volumetrične. Volume View senzor pridobi CO (cardiac output) tako (s pomočjo Stewrt –
Hamiltonove enačbe), da ob hladnem bolusu fiziološke raztopine, katerega naredimo preko
271
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
centralnega venskega katetra, in razlike v temperaturi analizira arterijsko krivuljo tudi v celotni obliki in
nato iz površine pod krivuljo izračuna utripni volumen in vse ostale parametre od pljučne vode,
intratorakalnega volumna krvi, pljučnega premeabilnega indeksa, diastolnega volumna in druge
(Edwards, 2015).
ClearSihgt, FloTrac in VolumeView senzor se lahko uporabljajo 72ur, hkrati dajejo tudi arterijsko linijo
in zato ni potrebnega dodatnega sistema za arterijski tlak. FloTrac je direktno priključen na arterijsko
kanilo in zato edini direktno analizira arterijsko krivuljo v intervalu 20 sec. Iz te analize pridobiva
osnovne hemodinamske podatke. FloTrac analizira arterijsko krivuljo v celotni njeni obliki v dolžini 20
sec pri 100 Hz. V intervalu 20 sec pridobi 2000 podatkov o obliki arterijske krivulje, nato na podlagi
površine izpod krivulje izračuna utripni volumen ( SV- stroke volume). Utripni volumen pomnoži s
frekvenco in tako izračuna minutni volumen ( CO ).
APCO = PR x SV
EV1000 monitor omogoča vnos vseh intervencij med operativnim posegom, hkrati tudi samodejno
izračunava razliko merjenih parametrov po naši intervenciji, poleg numeričnih vrednosti in barvnega
indikatorja ob vrednosti, pa vizualno prikazuje kakšno je hemodinamsko stanje pacienta.
Slika 2. EV1000 clinical platform, Edwards Lifesciences, 2015
VLOGA MS
Ne glede na izbor invazivne ali manj invazivne metode hemodinamske podpore, mora MS s svojimi
specifičnimi znanji strokovno sodelovati z zdravnikom na vseh področjih. Ocena stanja septičnega
bolnika, ki poteka že ob sprejemu bolnika ima pomembno vlogo pri vseh nadaljnih aktivnostih. MS
sodeluje pri vstavljanju hemodinamskih katetrov, oskrbi katetrov in rane, izvajanju meritev, beleženju,
interpretaciji in poznavanju parametrov, opozarjanju odstopanj od nepravilnosti, poznavanju in
opravljanju z aparaturami, pravilnim rokovanjem, vzdrževanjem in shranjevanjem hemodinamskih
aparatur. MS sodeluje pri vseh aktivnostih od začetka uvoda v anestezijo, neprekinjenega nadzora med
in pooperativno v Enoti intenzivne nege, kjer se ob tako kritičnih bolnikih hemodinamski nadzor
nadaljuje in izvaja neprekinjeno naprej.
ZAKLJUČEK
Klinična slika težke sepse in septičnega šoka je v veliki meri posledica motene regulacije imunskega
sistema. Sepsa se pogosto kaže z različnimi kliničnimi znaki in jo lahko zaradi tega prepozno spoznamo
in zdravimo, zato je ključnega pomena, da začnemo z ustrezno pripravo bolnika in hemodinamskim
nadzorom v začetni fazi (z manj invazivno hemodinamsko podporo, ki je za bolnika manj agresivna in
ogrožujoča), z namenom zgodnejšega odkrivanja bolezni in nadaljnega uspešnega zdravljenja. Pri
272
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
izbranih bolnikih s težko sepso ali septičnim šokom lahko zdravljenje z aktiviranim proteinom C,
zgodnja hemodinamska podpora, intenzivno zdravljenje z inzulinom, zdravljenje z nizkimi odmerki
kortikosteroidov ter mehansko predihavanje z nižjimi dihalnimi volumni pri akutni okvari pljuč in
sindromu akutne dihalne stiske značilno izboljšajo preživetje (Voga, 2007). MS v operacijski dvorani in
enoti intenzivne terapije moramo poleg teoretičnega znanja, klinične prakse in kompleksih intervencij
poznati vse medicinsko-tehnične pripomočke in imeti dobro tehnološko znanje za nemoteno
delovanje.
LITERATURA
1.
2.
3.
Edwards Lifesciences. Edwards education. 2002
LIDCO. Cardiac Sensor Systems, 2011. Dostopno na: www.lidco.com
Rhodes A, Sunderland R. Arterial pulse power analysis: the LiDCO plus system. In: Pinsky MR, Payen D eds.
Functional hemodynamic monitoring. Update in intensive care and emergency medicine. Berlin, Heidelberg:
Springer- Verlag, 2005: 183-92.
4. Kenjar A. Novi pristopi in aparature za izvajanje hemodinamskega monitoringa. V: Nadzor in vrednotenje življenskih funkcij, 2011: 32-41.
5. Voga G. Ocena srčne funkcije in stanja cirkulacije pri kritično bolnih. V: Zdrav Vestnik, 2007; 76: I-19–27
6. Mirković T. Hemodinamsko spremljanje z metodo PICCO. V: Paver Eržen V. 15. Tečaj FEEA, Kontinuirano
podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije; 2007: 64-707. Mirković T. Pljučni arterijski kateter. V: Paver Eržen V. 15. Tečaj FEEA, Kontinuirano podiplomsko izobraževanje iz
anesteziologije; 2007: 64-70
8. http://www.edwards.com/eu/products/mininvasive/Pages/ev1000.aspx( 05. 05. 2015)
9. http://www.lidcorapid.co.uk/pdfs/slovenian-rapid-v1.04-user-manual.pdf (05. 05. 2015)
10. Rednjak N. Simulacije tehnologije invazivnega hemodinamičnega monitoringa med splošno anestezijo.
Diplomsko delo, Univerza v Mariboru: Fakulteta za zdravstvene vede, 2010.
11. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the
United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29: 1303-10.
12. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS, Wenzel RP. The natural history of the systemic
inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA 1995; 273: 117-23.
13. Marshall JC. SIRS and MODS: what is their relevance to the science and practice of intensive care? Shock 2000;
14: 586-9.
7. Abraham E, Matthay MA, Dinarello CA et al. Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung
injury, and acute respiratory distress syndrome: time for a reevaluation. Crit Care Med 2000; 28: 232-5.
14. Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference. Intensive Care Med 2003; 31: 1250-6.
273
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
SEPSA – VZROK IN POSLEDICA
VARNOSTNIH ZAPLETOV V ZDRAVSTVU
SEPSIS – CAUSE AND EFFECT THE ADVERSE EVENTS
IN HEALTH CARE
Majda Cotič Anderle
Internistična prva pomoč, UKC Ljubljana, Internistična prva pomoč, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Pri obravnavi pacienta s sepso je verjetnost zapletov večja zaradi občasno težje prepoznave stanja
in ogroženosti pacienta. Pacient s sepso pogosto zahteva hitro in intenzivno obravnavo. Kritične točke
v obravnavi so predvsem zapoznela prepoznava, zakasnel začetek zdravljenja, zapleti pri medicinsko
tehničnih posegih, organizacijski zapleti pri sprejemu na hospitalni oddelek, komunikacijski zapleti s
pacientom in svojci. Zapoznelo prepoznavo preprečujejo ustrezna triaža in hitri diagnostični testi.
Abstrak
Adverse events are most common in patient with sepsis, because sepsis is difficult to recognize
sometimes and patient need intensive treatment. The patient with sepsis often requires quick intensive
treatment. The critical point in the hearing is especially late recognition, delayed the start of treatment,
complications of medical and technical procedures, organizational complications with admitted to the
hospital, communication problems with patients and relatives. Delayed treatment prevents proper
triage and rapid diagnostic tests.
UVOD
Varnosti zapleti so pogostejši pri starejših pacientih in pacientih z višjo stopnjo nujnosti. (1) Oba ta
dejavnika sta pogosto prisotna pri pacientih s sepso, ki so obravnavani na urgentnih oddelkih. Sepsa
in septični šok predstavljata eno najbolj zahtevnih področij medicine. Temu področju se posveča veliko
pozornosti, vendar je smrtnost zaradi sepse in septičnega šoka še vedno visoka (2).
Delež pacientov, ki so v urgentnih ambulantah obravnavani zaradi sepse ni velik, vendar se zaradi
polimorbidnosti, imunosupresivnega zdravljenja in stanja populacije zvečuje. Z vidika varnostnih
zapletov je sepsa problem zaradi resnosti obolenja in večkrat neznačilnega poteka.
Obenem pa predstavlja sepsa enega od zapletov zdravljenja pacientov. V urgentni dejavnosti se pod
časovnim pritiskom izvajajo invazivni posegi pri katerih je večja možnost okužbe. Število seps, ki se
pojavijo kot posledica zdravstvene oskrbe je eden od kazalnikov kakovosti delovanja zdravstvene
službe. WHO navaja, da pride do okužbe pri sedmih od stotih hospitaliziranih pacientov v razvitih
državah in pri desetih v nerazvitih državah (3).
NEŽELENI DOGODKI
Ameriške študije ugotavljajo, da pride do neželenih dogodkov pri 3,7% sprejetih pacientov, pri 70%
pride do posledic, od tega pri 7% do hujših, 14% pa jih zaradi posledic umre. V Avstraliji so ugotavljali
pojav neželeni dogodkov pri 16% sprejetih pacientov, vendar je ta študija zajela zelo širok nabor
neželenih dogodkov. Študija v Veliki Britaniji pa je ugotovila 10,8% pojavnost neželenih dogodkov pri
sprejetih pacientih. Študije ugotavljajo, da so po številu neželenih dogodkov urgentni oddelki v
ospredju. Negativne dejavnike, ki vplivajo pojav varnostnih zapletov je možno zmanjšati s protiukrepi.
Na splošno naj bi bilo z ukrepi možno preprečiti 25-50% neželenih dogodkov. (4) Najpogosteje se
274
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
neželeni dogodki zgodijo med medicinskimi preiskavami in test. Pri več kod polovici pacienti utrpijo
posledice. Pri 45% od teh dogodkov lahko posledice poimenujemo kot neprijetnosti np. podaljšan čas
obravnave. V 30% je prišlo do neustrezne obravnave, kot je np. zakasnitev pri antibiotičnem zdravljenju.
Za manjšo skupini so imeli neželeni dogodki resnejši izid- potrebne so bile dodatne intervencije (8%),
bolečina, (6%) psihične posledice (3%).(1)
Na varnostne zaplete vpliva več dejavnikov. V našem prostoru še vedno največkrat izpostavljen le
človeški dejavnik – posameznik, ki je bil na koncu spleta različnih okoliščin.
Vzroki varnostnih zapletov se med seboj prepletajo. Lahko so organizacijske narave - predolgi
čakalni časi zaradi preobremenjenosti urgentnega oddelka, zasedenosti diagnostičnih naprav,
pomanjkanja prostora za sprejem, pomanjkanje protokolov, smernic za obravnavo. V človeške
dejavnike spadajo premalo usposobljenega osebja, preobremenjeno, utrujeno osebje.
Pacient s sepso je v svoji obravnavi izpostavljen različnim tveganjem za varnostne zaplete zaradi
narave obolenja, dodaten dejavnik pa je okolje urgentnih oddelkov. Verjetnejši zapleti so: zakasnele
prepoznave in posledično poslabšanje stanja, zapeti pri medicinsko tehničnih posegih, kot so
vzpostavitev venskih dostopov, odvzemi bioloških materialov za analize, urgentna intubacija. Lahko se
pojavijo težave pri sprejemu pacienta v bolnišnico, posledično dolgo zadrževanje pacienta na
urgentnem oddelki s tem pa večja nevarnost razjed zaradi pritiska ( za kar so septični pacienti močno
ogroženi), padcev, zapletov pri terapiji, nezadovoljstvo pacientov.
ZAKASNELA PREPOZNAVA
Za uspešno zdravljenje sepse je potrebna hitra diagnostika stanja in zdravljenje s hidracijo in
protimikrobnimi zdravili. Na urgentnih oddelki se stalno beleži povečan obisk pacientov. Zaradi teh
obremenitev se podaljšujejo čakalni časi, zlasti v obdobjih največjih obremenitev. V takšnih situacijah
je možnost, da je pacient s sepso spregledan večja. To tveganje se zmanjšuje z ustreznim triažnim
postopkom, ki ga opravi triažna medicinska sestra ob prihodu pacienta na urgentno oddelek
Najpogosteje uporabljeni bolnišnični triažni postopki so Manchestrska triaža (MTS), Avstralska in
Kanadska triažna lestvica. V našem prostoru je v uporabi Manchestrski triažni sistem, pri katerem s
pomočjo algoritmov triažna medicinska sestra (TMS) uvršča paciente v pet triažnih skupin. Triaža
poteka na podlagi opisa težav, meritev, opažanj. Triažna ocena je hitra zato se septično stanje lahko
spregleda. Poseben problem predstavljajo starostniki. Število obravnavanih starostnikov na urgentnih
oddelkih je v porastu. Okužbe pogosto potekajo pri njih neznačilno. Edini znak okužbe je lahko padec
ali zmedenost, ostali tipični znaki kot so tahikardija in temperatura pa so odsotni (5). Zaradi netipične
klinične slike je problematična tudi prepoznava septičnega stanja pri imunokompromitiranih
pacientih. MTS pri razvrščanju v triažne skupine upošteva splošne znaka in specifične znake, ki so
znotraj posameznega algoritma poimenovani kriteriji. Ti zmanjšujejo možnost, da bi pacienta z
neznačilnimi znaki sepse uvrstili v prenizko triadno skupino. Tako v algoritmu Slabo počutje v oranžni
triažni skupini ( čas do obravnave 10.min) med drugim naletimo na kriterije: nizka saturacija, motnja
zavesti, purpura, neiztisljiv izpuščaj, znana ali verjetna imunska oslabelost, posebno tveganje za
okužbo, zelo visoka vročina in pohlajenost. Na podlagi naštetih kriterijev je dokaj velika verjetnost, da
bomo septičnega pacienta uvrstili v visoko prioritetno skupino.
Pacienti v šoka so uvrščeni v rdečo ( čas do oskrbe 00 min)(6). Pri septičnem šoku so tipični znaki šoka
lahko odsotni. Opozorilni znak je največkrat le nizek krvni pritisk in “utrujen videz pacienta”, ki nas ob
drugih neznačilnih simptomih, pogosto pomanjkljivi anamnezi opozori ne septični šok. Pri prepoznavi
je pomembna izkušenost TMS in zavedanje, da je sepsa problem.
Za zgodnjo prepoznavo septičnega pacienta in zaznavo poslabšanja stanja je uporabna tudi
Zgodnja opozorilna lestvica,( Early Warning Score) ki je pokazala dobro senzibilnost pri prepoznavi
ogroženih pacientov (7).
Zaključek.
Obravnava pacientov s sepso predstavlja za osebje urgentnega oddelka strokoven in organizacijski
izziv. Gre za stanje, ki zahteva hitro prepoznavo in zdravljenje. Zaradi neznačilne simptomatike in
preobremenjenosti urgentnih oddelkov lahko pride v obravnavi teh pacientov do varnostnih zapletov.
Če se teh tveganj zavedamo, so narejeni prvi koraki za preprečevanje zapletov.
275
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
LITERATURA:
1.
Smits M. et al: The nature and causes of unintended events reported at ten emergency departments dostopno
na http://www.biomedcentral.com/1471-227X/9/16 dostop 19.5.2015
2. Beović B. Sepsa in septični šok In:Urgentna medicina- izbrana poglavjaEd:Bručan A., Gričar M.,Vajd R., Slovensko
združenje za urgentno medicino, 9. mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož 2002
3. http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/en/ dostop 19.5.2015
4. Vincent C., Graham N. Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record
review . http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC26554/ dostop 19.5.2015
5. Samaras N.et al. Older Patients in the Emergency department http://www.annemergmed.com/article/S01960644(10)00385-9/fulltext dostop 19.5.2015
6. Mackway JK, Marsden j, Windle J, eds, Emergency triage/Manchester triage group. Willley Blackwell Publishing
2013
7. Keep JV et al. National early warning score at Emergency Department triage may allow earlier identification of
patients with severe sepsis and septic shock: a retrospective observational study
http://emj.bmj.com/content/early/2015/05/13/emermed-2014-204465.short - dostop 19.5.2015
276
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV
FREE TOPICS AND CASE REPORTS
277
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
SODELOVANJE MED EKIPAMI NMP IN EKIPAMI
POKLICNIH GASILCEV NA SKUPNIH INTERVENCIJAH
COOPERATION BETWEEN EMS TEAM AND A TEAM OF
PROFESSIONAL FIREFIGHTERS ON JOINT INTERVENTIONS
Bojan Lešnik*, Lea Šelekar
*OE NMP, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor
Izvleček
Sodelovanje ekip nujne medicinske pomoči z ekipami poklicnih gasilcev je izjemno pomembno, saj
so člani teh ekip običajno v vlogi prvih posredovalcev pri obravnavi poškodovancev v primeru
raznovrstnih nesreč. Omenjene ekipe skupaj tvorijo nepogrešljivo funkcionalno enoto za varno oskrbo
na terenu. V raziskavi smo želeli ugotoviti kako medsebojno sodelovanje ocenjujejo člani ekip nujne
medicinske pomoči in poklicni gasilci, kje vidijo pomanjkljivosti in s čim bi sodelovanje lahko še
izboljšali.
Abstract
The cooperation of Emergency Medical Services with teams of fire fighters is extremely important,
since the members of both teams are usually the first responders who treat trauma in the case of
various accidents. These teams together form an indispensable functional unit for the safe pre-hospital
care. The purpose of the study is to determine how the team members of Emergency Medical Services
and fire fighters access their interaction, where they see the gaps and how their cooperation could be
improved.
UVOD
Razvoj tehnologije omogoča napredek na mnogih področjih dela in hkrati zagotavlja varno uporabo
različnih prevoznih sredstev, aparatur, strojev, ki so sestavni del v življenju posameznika (1). V primeru
nesreč s poškodovanci ali nenadno obolelimi (v nadaljevanju poškodovanci) so prvi na kraju nesreče
največkrat ekipe nujne medinske pomoči (NMP), poklicni gasilci (PG) in policisti. Skupaj tvorijo
nepogrešljivo reševalno enoto na terenu. Vsak prispeva svoje specifično strokovno znanje, s skupnim
ciljem zagotoviti čim hitrejšo, varno in kakovostno oskrbo poškodovancev (2,3). V slovenskem prostoru
se pojavlja problem neenotnih priporočil in smernic za potek reševanja v primeru prometnih nesreč
(4,5).
METODE
Uporabili smo kvantitativno raziskovalno metodologijo, kjer smo vključili 60 ciljno izbranih
anketirancev. Pridobljene podatke smo analizirali s pomočjo inferenčnih statističnih metod.
REZULTATI
Anketirance smo razdelili v dve skupini. V prvi skupini so bili člani ekip NMP (N=35), v drugi pa člani
PG (N=25). V prvi skupini je bilo 74% moških in 26% žensk, v drugi skupini so bili samo moški. Povprečna
starost anketirancev v prvi skupini je bila 33,40 let (±7,00), v drugi skupini pa 33,64 let (±7,40).
Povprečna delovna doba anketirancev v prvi skupini je bila 10,60 let (±7,15), v drugi skupini pa 12,17 let
(±8,51). Na 3-stopenjski Likertovi lestvici o oceni sodelovanja ekip NMP z ekipami PG sta bili povprečni
oceni v obeh skupinah enaki 2,60 (±0,50), kar je podrobno razvidno iz Tabele 1.
278
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Tabela 1. Povprečna ocena medsebojnega sodelovanja.
Povprečna ocena
Delovno mesto
gasilec
2,64
gasilec (vodja skupine)
2,50
gasilec (vodnik ali pomočnik vodnika)
2,50
gasilec (voznik)
2,60
zdravnik v NMP
2,67
zdravstveni reševalec (spremljevalec)
2,52
zdravstveni reševalec (voznik)
2,80
Skupno povprečje
2,60
2,60
Člani ekip NMP so znanje PG za izvajanje ukrepov PP na lestvici od 1 do 5 ocenili s povprečno oceno
3,06 (±1,06, p = 0,02), med tem, ko so se PG samoocenili s povprečno oceno 3,47 (±0,85). Več kot
polovica (51,43%) (N=18) anketiranih članov ekip NMP je pri oskrbi poškodovancev že moralo uporabiti
kakšno od veščin gasilstva (gašenje z gasilnim aparatom, odpiranje vrat vozila “na silo”). Med
anketiranimi PG pa je ukrepe PP poškodovanim nudilo 96% (24) le-teh (c2 (1, N = 60) = 3,84, p = 0,02).
Le slaba tretjina (31,43%) članov ekip NMP ima opravljen kakšen tečaj veščin gasilstva (tečaj za
gasilca, gasilskega častnika, uporabnik izoliranega dihalnega aparata, posredovanje ob kemičnih
nesrečah, …), ostala večina (68,57%), pa teh znanj oz. veščin nima. Med člani PG pa je 72% anketiranih
opravilo tečaj prve in nujne medicinske pomoči za polprofesionalne skupine tekom šolanja za PG na
Igu. Ostali anketirani PG so znanja iz PP pridobili v sklopu opravljanja vozniškega izpita. Petina (20%)
anektiranih članov ekip NMP je že odložilo nudenje PP, ker so smatrali, da je situacija za njih prenevarna
ali za posredovanje v njej niso dovolj usposobljeni. Med anketiranimi PG pa jih je 4% odklonilo nudenje
PP, ker so menili, da za to niso dovolj usposobljeni.
Anketirance v obeh skupinah smo povprašali katere oblike pomoči bi pričakovali od PG oz. katere
oblike pomoči ste oz. bi jih nudili ekipam NMP. Odgovore natančneje prikazuje Graf 1. Med
»pričakovanji in ponudbo« so bili najbolj izenačeni odgovori: izvajanje TPO, uporaba avtomatskega
zunanjega defibrilatorja (AED), zaustavljanje krvavitev, preprečevanje podhladitev, namestitev deske za
imobilizacijo otrok in pomoč pri prenosu poškodovancev/obolelih.
Graf 1. Katere oblike pomoči bi pričakovali oz. bi jih znali nuditi?
Na vprašanje katero opremo bi po vašem mnenju morali imeti in znati uporabljati PG oz. kaj poznajo
in imajo v svojih vozilih so odgovarjali sledeče. Najenotnejši so bili v odgovorih AED, vratne opornice in
zajemalna nosila, kar natančneje prikazuje Graf 2.
279
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Graf 2. Oprema za nudenje pomoči.
Med člani ekip NMP si dodatnega izobraževanja želi 94,29% anketirancev, med PG pa vsi (100%)
anketiranci. Praktičnih scenarijev reševanja poškodovancev v sodelovanju NMP in PG si kot način
dodatnega izobraževanja želi 93,94% tistih članov ekip NMP, ki si želijo dodatnega izobraževanja in
92,00% anketiranih PG (c2 (1, N = 60) = 0,19, p=0,66). Ostali načini dodatnega izobraževanja so razvidni
iz spodnjega grafa (Graf 3).
Graf 3. Načini dodatnega izobraževanja.
Člani ekip NMP ob sodelovanju s člani PG na skupnih intervencijah najbolj pogrešajo enotni
komunikacijski kanal UKW (28,57%). Obe skupini v podobnih odstotkih najbolj pogrešajo sočasno
aktivacijo in skupne analize intervencij. Ostale podatke nadzorno prikazuje Graf 4.
Graf 4. Predlogi za izboljšanje medsebojnega sodelovanja.
280
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
RAZPRAVA
Sodelovanje ekip NMP in PG je na skupnih intervencijah zelo pomembno, saj so od njihove
usklajenosti odvisne posledice za poškodovance. Člani ekip NMP se petkrat pogosteje srečajo s
situacijo v kateri so zaradi prenevarnih okoliščin primorani odložiti oskrbo poškodovancev. Naša
raziskava podobno kot raziskave v tujini poudarjajo pomen dobrega in usklajenega sodelovanja ekip
NMP s PG, saj to vpliva na potek reševanja. Glede na naše ugotovitve o načinih medsebojnega
sodelovanja in izobraževanja predlagamo, da se ugotovitve izpeljejo med vse operativne gasilce, saj
bodo s tem odnosi in sodelovanje še boljši. V načinu dodatnega izobraževanja med obema skupinama
ni bistvenih razlik, saj so se v obeh skupinah večinoma odločili za sočasno izvajanje praktičnih
scenarijev reševanja poškodovancev. Za ohranjanje oz. izboljšanje medsebojnega sodelovanja
anketirani predlagajo medsebojna praktična usposabljanja, enotni komunikacijski kanal UKW, sočasno
aktivacijo in skupno analizo intervencij. Omeniti je treba, da sodelovanje ekip NMP in PG pri nas ni
enako kot v tujini, saj je pri nas gasilstvo organizirano kot prostovoljna in poklicna služba, v tujini pa
večinoma v okviru ene službe.
ZAKLJUČEK
V oskrbo in reševanje poškodovancev se pogosto vključujejo različne službe, najpogosteje ekipe
NMP in PG. Pri reševanju poškodovancev je odločilnega pomena usklajeno delovanje služb NMP,
gasilcev in policije. Vsak prispeva k reševanju svoje specifično strokovno znanje, ki mora biti usmerjeno
k doseganju skupnega cilja ter zagotoviti čim hitrejšo in kakovostno oskrbo poškodovancev. Ključnega
pomena za nemoten potek reševanja je poznavanje opreme, načinov pristopa in tehnik reševanja ter
usklajenost reševalnih ekip.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Dujić D, Simčič B (2013). Smernice za delovanje sistema nujne medicinske pomoči ob množičnih nesrečah,
Ljubljana: Ministrstvo za zdravje.
Žagar B. Reševanje ob prometnih nesrečah osebnih vozil. Ljubljana: Gasilska zveza Slovenije, 2014.
Fattah S, Johnsen AS, Andersen, JE, Vigerust T, Olsen T, Rehn, M. Rapid extrication of entrapped victims in motor
vehicle wreckage using a Norwegian chain method – cross sectional and feasibility study. BMC Emerg Med 2014,
14.
Prestor J. Delo reševalcev in gasilcev v primeru hude prometne nesreče. V: Jenko M (ur.), Anderle V (ur.), Hrovat
J (ur.). Delavnica urgentne medicine. Prometna nesreča. Ljubljana: Društvo študentov medicine Slovenije, 2011;
3-7.
Mažič M. Organizacija reševanja promete nesreče. V: Gričar M (ur.), Vajd R (ur.), Urgetna medicina: izbrana poglavja 2011: zbornik / 18. mednarodni simpozij o urgetni medicini. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2011; 312-17.
281
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
SPREJEM BOLNIKA NA ODDELEK NEVROLOŠKE
INTENZIVNE TERAPIJE
ADMISSION OF PATIENT AT THE NEUROINTENSIVE CARE UNIT
Elvina Hamzagić, Nuša Prislan
Oddelek nevrološke intenzivne terapije, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
Izvleček
Na oddelku nevrološke intenzivne terapije se zdravijo življenjsko ogroženi bolniki. Z multidisciplinarnim delom zagotavljamo visoko oskrbo zdravljenja, kakovostno zdravstveno nego in neprekinjen
24-urni nadzor s takojšno dosegljivostjo medicinskih sester. V prispevku je predstavljen oddelek,
indikacije in protokol sprejema ter vloga medicinske sestre.
Ključne besede: oddelek nevrološke intenzivne terapije, sprejem, zdravstvena nega
Abstract
At the department of neurological intensive care unit patients with terminal conditions are treated.
The work at the unit is multidisciplinary and we provide excellent medical treatment, high-quality
health care and continuous 24-hour supervision, as well as permanent and immediate availability of
nurses. This article introduces the unit, the indications and the admission protocol, as well as it
describes the role of the nurses.
Key terms: neurointensive care unit, admission, health care nursing
UVOD
Oddelek nevrološke intenzivne terapije (ONIT) je posebej organizirana in opremljena enota, ki
omogoča visoko specializirano oskrbo kritično bolnih. Organizacijsko je del Kliničnega oddelka za
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo na Nevrološki kliniki. Trenutno je to edina
nevrološka specializirana intenzivna enota v Slovenji (1).
Bolniki prihajajo na ONIT iz enote za nujno medicinsko pomoč, operacijskih dvoran, različnih
oddelkov Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana ali pa so premeščeni iz drugih bolnišnic. Zdravnik
se odloči za sprejem na podlagi ugotovitve kliničnega stanja, ki zahteva natančno opazovanje bolnika,
monitoring in specializirane načine zdravljenja.
ONIT je oddelek stopnje III oziroma A, kjer zdravimo bolnike, ki so neposredno življenjsko ogroženi
zaradi odpovedi enega ali več organskih sistemov. Tak oddelek mora izpolnjevati naslednje pogoje:
možnost neprekinjenega nadzora funkcij vseh prizadetih organskih sistemov ter nadomeščanja
izpadlih oziroma nezadostnih funkcij le-teh, stalna (24 ur na dan) prisotnost ustrezno izobraženega
zdravnika, ki obvlada vse zahteve prvega pogoja in ki poleg dela na intenzivnem oddelku nima
istočasno drugih zadolžitev, stalna prisotnost medicinskih sester, zadostno število ustrezno izobraženih
zdravnikov in medicinskih sester po normativih ter stalna in takojšnja dosegljivost konziliarnih
specialistov različnih strok. Za potrebe oddelka mora biti zagotovljeno tudi neprekinjeno delovanje
servisnih služb in v terapiji A je neprekinjena zdravstvena vzgoja sestavni del dejavnosti (2).
Sprejem je dogovorjen z zdravniki ne glede na to, ali je nujen neposredno (sprejet oziroma
premeščen bolnik iz druge bolnišnice v Sloveniji) ali posredno (sprejet preko Oddelka internistične prve
pomoči ali službe za urgentno nevrologijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana). Za izvajanje
kakovostnega zdravljenja in zdravstvene nege mora enota izpolnjevati določene prostorske in
282
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
kadrovske zahteve. ONIT predstavlja samostojno organizacijsko in prostorsko enoto s specifičnimi
značilnostmi, ki se nanašajo na stroko, prostore, tehnologijo in opremo, organizacijo dela ter
izobraževanja (3). ONIT ima skupaj 10 posteljnih enot, 3 postelje so nameščene v treh izolacijskih sobah.
Statistika kaže, da letno sprejmemo okoli 250 bolnikov. Za te bolnike skrbijo osebe, ki so
usposobljene na področju intenzivne terapije in zdravstvene nege: zdravniki, diplomirane medicinske
sestre, tehniki zdravstvene nege, fizioterapevti in drugi.
INDIKACIJE ZA SPREJEM BOLNIKA NA ONIT
Najpogostejša stanja, zaradi katerih sprejmemo bolnike na naš oddelek, so: motnja zavesti, ki zahteva
intubacijo, sedacijo in umetno predihavanje, akutna dihalna odpoved (pljučnica, kardiogen ali
nevrogen pljučni edem, centralna motnja dihanja), hipertenzivna kriza, šok različne etiologije,
hemodinamska nestabilnost, hemodinamsko pomembne motnje ritma ter hude elektrolitske motnje
(1).
Oskrba na intenzivni enoti zahteva 24-urni stalni nadzor, ki je pomemben predvsem v prvih dnevih
zdravljenja. Izvajamo zahtevno diagnostiko in terapijo za izboljšanje prognoze ter kakovosti življenja.
SPREJEM BOLNIKA NA ONIT
Medicinska sestra, ki dela z življenjsko ogroženimi bolniki, potrebuje veliko znanja in izkušenj, ki jih
sprva pridobi z izobrazbo, kasneje pa z izkušnjami med opravljanjem svojega dela. Znati mora ravnati
v kritičnih dogodkih in ustrezno reagirati nanje, poznati mora potek in pomen monitoringa življenjsko
ogroženega bolnika, skrbeti za stalen in neprekinjen nadzor bolnikovih vitalnih funkcij, poznati zdravila
in pripravo ter aplikacijo le-teh in različne zdravstvene ukrepe, ki stremijo k temu, da je za življenjsko
ogroženega bolnika z zdravstvenega vidika ustrezno poskrbljeno (4).
Vsak sprejem bolnika na oddelek je različen glede na njegovo zdravstveno stanje. Sprejem poteka
tako, da sprejemni zdravnik obvesti sprejemno medicinsko sestro o prihodu bolnika na oddelek, ta
pripravi del pisne dokumentacije in del pripomočkov, ki jih bo potrebovala glede na njegovo
zdravstveno stanje in ogroženost. Sprejem bolnika na prazno posteljo in že vnaprej pripravljeno
posteljno enoto je ob vsaki menjavi izmene razpisan obposteljni (diplomirana medicinska sestra/tehnik
zdravstvene nege, ki je zadolžen/-a za načrtovanje, izvajanje in vrednotenje procesa zdravstvene nege
ter za najzahtevnejše in specialne diagnostično terapevtske posege in postopke) in nadzorni
medicinski sestri ter prav tako sprejemnemu zdravniku. Ob samem sprejemu bolnika sodelujeta dve
obposteljni sestri (vnaprej dodeljena sprejemna medicinska sestra in medicinska sestra sosednjega
bolnika). Pri prihodu bolnika na oddelek poteka predaja med reševalcem ali medicinsko sestro drugega
oddelka, od katerega bolnik prihaja, in sprejemno ter nadzorno medicinsko sestro ONIT-a, prav tako pa
med obema zdravnikoma. Pri prestavljanju bolnika je vedno prisoten zdravnik, ki stoji pri njegovi glavi
in pred samim prestavljanjem naredi kratek nevrološki pregled. Po prestavitvi bolnika na posteljo ga
nemudoma priklopimo na monitor in zmerimo začetne vitalne funkcije (krvni tlak, pulz, frekvenco
dihanja, velikost in reakcijo zenic, telesno temperaturo in saturacijo), ki se zapišejo na temperaturni list.
O izmerjenih vitalnih funkcijah nadzorna medicinska sestra obvesti zdravnika. Če so kakršna koli
odstopanja, ki jih medicinska sestra in zdravnik prepoznata, ta določi način predčasnega ukrepanja,
predno se razvijejo v ogrožajoča ali nepovratna bolezenska stanja. Oskrba in vzdrževanje proste
dihalne poti je ena najpomembnejših nalog pri oskrbi življenjsko ogroženega bolnika (5). Monitoring
bolnika nam pokaže, ali bolnik potrebuje dodatno medikamentozno terapijo ali druge terapevtske in
diagnostične posege, ki so za bolnika življenjsko ogroženi (intubacija, zdravila itd.). Medtem druga
obposteljna medicinska sestra popiše bolnikove osebne stvari skupaj z reševalcem ali medicinsko
sestro drugega oddelka in skupaj preverita že obstoječi popis. Nadzorna medicinska sestra spravi vso
zlatnino, denar in vredne bolnikove stvari v sef, ki se nahaja v ONIT-u do predaje njegovim svojcem
oziroma do odhoda bolnika na drugi oddelek.
Potrebno je zagotoviti in vzpostaviti intravenozne poti za aplikacijo nadaljnjih naročenih zdravil, zato
nadzorna medicinska sestra vedno poskrbi za vsaj dva periferna venska kanala. Arterijsko linijo nastavi
zdravnik, iz katere se odvzame kri za specifične krvne preiskave, ki so že vnaprej določene. Izvedejo se
različni diagnostični posegi odvisno od zahtevnosti in ogroženosti bolnika (centralni venski kateter,
zunanja ventrikularna drenaža, elektroda za merjenje intrakranialnega pritiska itd.). Obposteljna in
nadzorna medicinska sestra asistirata in sodelujeta pri zdravnikovi terapevtski diagnostiki in posegih.
283
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Obposteljna medicinska sestra bolniku po naročilu zdravnika vstavi nasogastrično sondo, ki jo pred
prvim hranjenjem ali aplikaciji terapije preverimo z rentgenskim slikanjem pljuč. Pri ženski bolnici vstavi
stalni urinski kateter obposteljna medicinska sestra, pri moških bolnikih ga vstavi zdravnik tako kot
zahtevajo standardi.
Bolnika uredimo in ga namestimo v pravilen nevrološki položaj (ležanje na hrbtu, položaj glave
naravnost, vzglavje postelje dvignjeno na 30 stopinj). Po končanem urejanju se bolniku na nogo
namesti identifikacijska zapestnica. Med tem časom zdravnik napiše vizito na list dnevnih navodil
zdravnika. Vizito zdravnik preda nadzorni in obposteljni medicinski sestri. Ta podaljša terapijo na
temperaturnem listu bolnika, nato jo preveri nadzorna medicinska sestra. Po predani viziti ter
podaljšani terapiji skupaj pripravita zdravila, ki jih bolnik potrebuje. Bolniku posnamemo EKG
(elektrokardiogram) in v roku 24 ur od sprejema se odvzamejo nadzorne kulture za ESBL
(betalaktamaze razširjenega spektra) in MRSA (proti meticilinu odporni Staphylococcus aureus).
Bolniku, ki je premeščen iz druge bolnišnice ali znotraj intenzivnih terapij Univerzitetnega kliničnega
centra Ljubljana, odvzamemo še kontrolni bris na VRE (proti Vankomicinu odporni enterokoki).
Po ureditvi bolnika in njegove okolice se ga vpiše v evidenco sprejemov ONIT-a in v centralni monitor
oddelka, kjer se shranjujejo podatki 24-urnega monitoringa vitalnih funkcij. Ob prisotnosti bolnikovih
svojcev obposteljna medicinska sestra izpolni list o posredovanju informacij. Po začetnih pripravah
bolnika in opravljeni diagnostiki zdravnik svojce seznani o trenutnem zdravstvenem stanju bolnika in
jim omogoči, da se od svojca za tisti dan poslovijo.
PRIHOD IN PREDAJA
BOLNIKA
PREMESTITEV
BOLNIKA NA POSTELJO
LIST POSREDOVANJA
INFORMACIJ
VZGLAVJE 30°,
UREDITEV BOLNIKA
MONITORING,
RESPIRATOR, ZDRAVILA
DIAGNOSTIýNI IN
TERAPEVTSKI POSEGI
BELEŽENJE
VITALNIH FUNKCIJ
APLIKACIJA
MEDIKAMENTOZNE
TERAPIJE
POPIS BOLNIKOVIH
OSEBNIH STVARI
ODVZEM KRVNIH
VZORCEV
VZPOSTAVITEV I. V.
POTI ZA APLIKACIJO
MEDIKAMENTOZNE
TERAPIJE
Slika: Prikaz nenujnega sprejema na oddelek nevrološke intenzivne terapije
284
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
POSTELJNA ENOTA V ONIT-U
Vsaka posteljna enota je opremljena z ustrezno posteljo za preprečevanje razjed zaradi pritiska. Ob
njej je sodobni mehanski ventilator, obposteljni monitor (z vsemi priključki za razširjen nadzor vitalnih
funkcij), štiri perfuzorske črpalke in dve črpalki za infuzije. Ob vsaki postelji je obposteljna miza. Ta je
sestavljena iz magnetne table in predalov, kjer imamo shranjene pripomočke, ki jih potrebujemo za
zdravstveno oskrbo bolnikov in obrazce za mikrobiološke preiskave. Na magnetno tablo namestimo
temperaturne liste in dnevna navodila zdravnika. Obvezna oprema je tudi črpalka za enteralno
hranjenje, monitor za nadzor sedacije, razširjen hemodinamski monitor ter aspirator in aspiracijske
cevke. Na vsaki posteljni enoti je tudi infuzijsko stojalo s pripomočki za merjenje arterijskega krvnega
tlaka in centralno venskega pritiska. Za posteljo je v ONIT-u izvor kisika, zraka, pripomočki za priklop
kisika in ročni dihalnik.
Stremimo k temu, da je vedno ena posteljna enota pripravljena že vnaprej, vendar zaradi števila
sprejemov in ležalne dobe bolnikov včasih to ni izvedljivo.
ZAKLJUČEK
Sprejem bolnika na ONIT je stresen in zahteven, tako zanj kot za njegove svojce in medicinskemu
osebju predstavlja velik izziv. V veliki meri je uspeh zdravljenja odvisen od dobro organiziranega in
profesionalnega odnosa med zaposlenimi in njegovimi bližnjimi. Medicinska sestra je ob bolniku
prisotna 24 ur na dan ter je pri svojem delu strokovna, spoštljiva, upošteva vse standarde zdravstvene
nege in protokole za zmanjševanje dejavnikov tveganja za kakršne koli zaplete. Vsak član ONIT-a je del
celote, ki s svojim znanjem predstavlja neprecenljivo vlogo v procesu sprejema in zdravstvene nege
nevrološkega bolnika.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Ožek B, Šteblaj S, Visočnik D. Vaskularni nevrološki bolniki v intenzivni nevrološki terapiji. V: Žvan B, Šoštarčič
Podlesnik M, Trošt M (ur). Možganskožilne bolezni s kliničnimi primeri: mala šola nevrologije. Ljubljana: Klinični
oddelek za bolezni živčevja, 2013, str. 94 – 99.
Kremžar Boriana. Življenjsko ogrožen bolnik v enoti intenzivne terapije. Dosegljivo na
http://www.ztm.si/uploads/publication/1018/1022.pdf.
Kodila V. Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja. Priročnik za medicinske sestre in
zdravstvene tehnike. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, 2008, str. 1 - 5.
Šafar M. Naloge medicinske sestre pri transportu življenjsko ogroženega pacienta [diplomsko delo]. Maribor:
Univerza v Mariboru: Fakulteta za zdravstvene vede, 2010.
Brečko A. Oskrba dihalne poti. Urgentna medicina: izbrana poglavja 2014. Enaindvajseti mednarodni simpozij o
urgentni medicini, Portorož, 19.–21. junij 2014. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2014, str.
92 – 97.
285
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
USPEŠNO OŽIVLJANJE Z UPORABO AVTOMATSKEGA
ZUNANJEGA DEFIBRILATORJA (AZD) NA ŠMARNI GORI PRIKAZ PRIMERA
SUCCESFULL CPR WITH THE USE OF NEARBY AED
ON ŠMARNA GORA – CASE REPORT
Matjaž Jankovič, Miha Kovač
Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
Izvleček
Na Splošni nujni medicinski pomoči (SNMP) v Ljubljani vsako leto oživljamo približno 140 ljudi. Kljub
dokaj uspešnemu predbolnišničnemu oživljanju, saj uspemo povrniti srčni obtok s tipnimi pulzi nekako
pri polovici oživljanih, jih le kakšnih 10 % preživi brez hujših posledic. 30. aprila 2015 je 71-letni moški,
redni obiskovalec vrha Šmarne gore zaradi akutnega miokardnega infarkta doživel primarni srčni zastoj
in padel po tleh direktno pred očmi zdravstvenega tehnika, tudi slučajnega obiskovalca Šmarne gore.
Po ugotovitvi srčnega zastoja in nekajminutni zunanji srčni masaži so priklopili AZD, ki se nahaja v
gostilni. Prva defibrilacija je bila uspešna. Gospod je začel dihati in se zbudil. Takoj po srčnem zastoju je
bila aktivirana reanimacijska ekipa SNMP, ki je prevzela bolnika na sredini poti do vrha Šmarne gore, do
koder ga je pripeljal s terenskim vozilom lastnik gostilne v spremstvu zdravstvenega tehnika. Gospoda
so takoj prepeljali v kateterski laboratorij UKC, kjer so potrdili sum, da gre za STEMI sprednje stene in
ugotovili subtotalno stenozo debla. Dogodek potrjuje v študijah pridobljene ugotovitve, kako
pomembni sta pri primarnem srčnem zastoju odraslih hitra uporaba AZD in zunanja masaža srca.
UVOD
Na SNMP, dežurni službi Zdravstvenega doma Ljubljana, ki izvaja nujno medicinsko pomoč za
ljubljansko področje, vsako leto pregledamo skoraj 40000 ambulantnih pacientov, opravimo 3000
hišnih obiskov z vozilom urgentnega zdravnika in interveniramo 3500-krat z reanimobilom. Oživljamo
približno 140 bolnikov letno, V skoraj polovici primerov uspemo vzpostaviti srčni obtok s tipnimi pulzi.
Vseeno kasneje veliko bolnikov umre ali utrpi hude ishemične okvare možganov in drugih vitalno
pomembnih organov. Glavni vzrok za slab odstotek uspešnih oživljanj je v dolgih pristopnih časih
poklicnih reanimacijskih ekip, ki lahko izvedejo defibrilacijo, edino učinkovito terapijo fibrilacije
ventriklov. Eden od načinov skrajšanja zamude do prve defibrilacije so namestitve AZD na javnih
mestih, ki jih lahko uporabijo tudi laiki.
OPIS DOGODKA NA KRAJU - ZDRAVSTVENI TEHNIK (PRIČA DOGODKA)
V četrtek, 30. 04. 2015, ob 17:35, približno 15 metrov pod vrhom Šmarne gore (stranska skalnata smer,
od Kapelice sv. Sobote proti vrhu), se je med hojo navkreber, vpričo mene, zgrudil starejši pohodnik in
padel z obrazom naprej. Ni se premikal. Dihal je agonalno. Obrnil sem ga na hrbet in ugotovil, da je
nezavesten, ne diha in nima tipnega utripa na arteriji karotis. Poslal sem po pomoč in začel s temeljnimi
postopki oživljanja (TPO). Natakarica, ki je zaposlena v lokalu na vrhu, je takoj poklicala na številko 112
in predala AZD v roke prostovoljnemu gasilcu-bolničarju (naključnemu obiskovalcu). Med zunanjo
srčno masažo je namestil samolepilne defibrilacijske elektrode na prsni koš. Med analizo srčnega ritma
sem prekinil s srčno masažo. Nato smo po navodilih AZD izvedli prvo defibrilacijo. Nadaljeval sem s TPO
in po prvi minuti masaže je gospod začel premikati oči. Začel je spontano dihati. Prenehal sem z
286
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
masažo. Pulz na arteriji karotis je bil tipen.
Gospod je prišel k zavesti. Pokrili smo ga z
odejo in mu podložili glavo. Po posvetu z
lastnikom lokala, ki je podobne izkušnje
že imel, in zaradi slabo dostopnega
terena, smo se odločili, da ga z nosili
odnesemo do terenskega vozila na vrhu
in se z njim spustimo do vznožja Šmarne
gore, kjer bi ga prevzela PHE ekipa. Med
prevozom smo imeli še vedno priključen
AZD. Z gospodom smo se lahko
pogovarjali. V prsnem košu ni čutil
bolečin. Ob vznožju Šmarne gore smo ga
predali PHE ekipi.
OPIS DOGODKA - URGENTNI
ZDRAVNIK (PHE EKIPA)
Slika 1.
Ob 17:35 je dispečer Reševalne postaje
Ljubljana sprejel klic o srčnem zastoju na
vrhu Šmarne gore. Dispečerju sem naročil,
naj takoj daje navodila za oživljanje, ki pa
niso bila potrebna, saj je bil očividec, ki je
oživljal, izkušeni redno zaposleni
zdravstveni tehnik SNMP. Med vožnjo
proti cilju sem v direktnem telefonskem
pogovoru z lastnikom gostilne na Šmarni
gori pridobil vse bistvene informacije o
stanju oživljanega, ki je bil zopet pri
zavesti, je dihal in imel tipne pulze.
Dogovorila sva se, da bodo bolnika
naložili v terensko vozilo in ga odpeljali
navzdol do vznožja Šmarne gore v naselje
Zavrh. Istočasno so obvestili tudi
Helikoptersko nujno medicinsko pomoč
(HNMP). Ekipa je namreč ravno predala
pacienta v UKC in se pripravljala za polet
proti Brniku. Dispečerju sem predlagal,
naj helikopter odpove, saj sem ocenil, da
glede na okoliščine reševanje s
helikopterjem za bolnika ne bi bilo
bistveno učinkovitejše ali hitrejše. Ker
terenskega vozila ob prihodu ekipe PHE v
Zavrh še ni bilo na dogovorjenem kraju,
smo se odpeljali po sicer slabo prevozni
cesti proti vrhu Šmarne gore. Ob 17:53,
slabih 20 minut po sprejetem klicu, smo
se srečali na mestu, ki je bilo primerno za
obračanje. Bolnik je bil pri zavesti,
evpnoičen, z dobro tipnimi pulzi. Vitalni
znaki so bili normalni. Zanikal je bolečino
v prsih. 12-kanalni EKG, ki je bil sicer
slabše kvalitete, je bil sumljiv za STEMI
sprednje stene. Po telefonskem pogovoru
z urgentnim kardiologom v Kliničnem
oddelku za intenzivno interno medicino
smo bolniku dali Aspirin D 500 mg in
287
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Heparin 5000 IE ter se pripravili za prevoz na IPP, ker trenutno v kateterskem laboratoriju ni bilo ekipe.
Ob prihodu reanimobila na urgenco ob 18:31 so nas preusmerili v kateterski laboratorij, saj se je med
vožnjo do UKC že zbrala intervencijska ekipa. Gospodu so takoj naredili perkutanp koronarno
intervencijo. Ugotovili so subtotalno zaporo debla.
RAZPRAVA
Dogodek se je zgodil na dobro obiskani izletniški točki, ki jo vsak dan obišče mnogo Ljubljančanov.
Dostopni čas profesionalne reanimacijske ekipe na Šmarno goro je pričakovano veliko večji od
želenega povprečja. Ob neugodnih vremenskih razmerah vsaj v zimskem času je dostop do vrha tudi z
reševalnim vozilom s pogonom na vsa štiri kolesa nemogoč. Tega se zaveda tudi lastnik gostilne na vrhu
Šmarne gore, kjer je že dalj časa nameščen AZD. Gospod z akutnim miokardnim infarktom in primarnim
srčnim zastojem, sicer redni rekreativec, brez znanih srčnih bolezni, v dobri fizični kondiciji, je imel
izredno srečo. Srčni zastoj je nastopil na vrhu, torej v neposredni bližini mesta, kjer je nameščen AZD.
Gospod je zgrmel po tleh praktično v naročje zdravstvenega tehnika, ki ima s takšnimi primeri veliko
izkušenj, saj že veliko let dela na SNMP v Ljubljani. Očitno so tudi ostali mimoidoči učinkovito pomagali
pri reševanju, še posebej pa lasnik gostilne, ki je celo sam predlagal, da gospoda pripeljejo po slabo
prevozni cesti navzdol do vznožja Šmarne gore. Lahko se sicer vprašamo, če je bilo pametno ali
strokovno neoporečno prevažati bolnika po srčnem zastoju v manjšem terenskem vozilu. Menimo, da
je bila v danih okoliščinah to najboljša rešitev. Prav tako se lahko vprašamo, če le ne bi bilo bolj
učinkovito počakati na ekipo helikopterja, ki je v tistem trenutku ravno preletela Šmarno goro na poti
v svojo bazo na Brniku. Glede na zdravstveno stanje bolnika, ki je bilo po uspešni reanimaciji odlično,
glede na neraven teren, kjer je sicer pogojno tudi možen pristanek helikopterja, in glede na skupno
porabljen čas za celotno intervencijo (od klica do prihoda na urgenco je minila dobra ura), menimo, da
so bila vsa naša ukrepanja pravilna. Bolnik je preživel brez hujših posledic zaradi mnogih srečnih
okoliščin, ki so se združile v ravno pravem času na pravem mestu.
ZAKLJUČEK
1. Vzrok za nenadno srčno smrt odraslih je v večini primerov maligna motnja srčnega ritma, to je,
fibrilacija ventriklov.
2. Edina učinkovita terapija fibrilacije ventriklov je defibrilacija z električnim tokom.
3. Vsaka minuta, ki jo zamudimo pri defibrilaciji, zmanjša preživetje za 10 %.
4. Zunanja srčna masaža pred dostopno defibrilacijo lahko izboljša preživetje za tri do petkrat.
5. Ishemične okvare možganov začnejo nastopati po treh minutah srčnega zastoja.
6. Povprečni dostopni čas poklicnih reanimacijskih ekip, ki lahko izvedejo defibrilacijo, je 10 ali več
minut.
7. Zunanji avtomatski defibrilatorji lahko skrajšajo čas do prve defibrilacije in občutno izboljšajo
preživetje ter kvaliteto življenja preživelih.
LITERATURA
1.
2.
3.
http://pza.si/Clanek/Defibrilatorji-in-defibrilacija.aspx
http://www.ezdravje.com/srce-in-zilje/srcni-infarkt/nenadna-srcna-smrt/?s=4
http://www.aed-baza.si/
288
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
OPERACIJSKA MEDICINSKA SESTRA PRI OBRAVNAVI
POŠKODOVANCA Z ODPRTIM ZLOMOM
OR NURSE IN TREATING PATIENT WITH OPEN BONE FRACTURE
Elizabeta Kotar
Operacijski blok, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana (UKC LJ), Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Poškodba mehkih tkiv s komunikacijo zloma z okoljem sta pomembni značilnosti odprtih zlomov ter
ob posledični kontaminaciji pomemben vzrok za nastanek okuţbe in nezaraščanja zlomov.
Najpogostejši med odprtimi zlomi je odprti zlom diafize golenice, sledijo distalna podlaht, diafiza
stegnenice in distalna golen. Za dobro povrnitev funkcije je potrebno preprečiti okuţbo, zagotoviti
ustrezno mehko tkivno kritje, doseči zaraščanje zloma in čimprejšnjo rehabilitacijo. Zagotoviti je
potrebno čimprejšnjo operativno oskrbo poškodbe.
Priprava poškodovanca na nujni operativni poseg je zelo zahtevna, saj mora biti izvedena v
najkrajšem moţnem času in zahteva izrazito timsko delo ekipe,ki sodeluje pri operativnem posegu.
V članku bo predstavljeno delo operacijske medicinske sestre (v nadaljevanju OPMS) v kirurškem
timu na prikazanem primeru poškodovanega moškega, ki je bil udeleţen v nesreči s traktorjem.
Poškodovanec je bil v ambulantne prostore Urgentnega kirurškega bloka UKC Ljubljana pripeljan z
reševalnim vozilom. Ob sprejemu je bil poškodovanec pri zavesti, vendar s hudimi bolečinami v predelu
gleţnja. Kirurg je na podlagi kliničnega pregleda odredil standardne diagnostične postopke. S
preiskavami so ugotovili, da gre za odprt zlom s poškodbo mehkih tkiv v predelu distalne goleni in
stopala.
Na podlagi kliničnega stanja poškodovanca, se je kirurg odločil za nujno kirurško oskrbo kompleksne
poškodbe distalnega dela goleni in stopala z zunanjim fiksaterjem.
Abstract
Soft tissue injuries with fractures communicating with the environment are the most important
features of open fractures and with consequentional bacterial contamination significant cause of
infection and bone non - union. The most common is open fractures of the tibial shaft, followed by
distal forearm, femur diaphysis and distal tibia. To achieve good functional restoration it is important to
prevent infection, restore soft tissue, achieve bone union and provide early joint mobilisation. It is
necessary to supply injuries surgically as soon as possible. Preparation of the patient for surgery in the
emergency must be done in the shortest time possible and a multidisciplinary approach and teamwork
is needed.
In the paper we will present the work of an operating room nurse in a case presentation of a man who
was injured in an accident with a tractor. The patient was admitted at the emergency department of the
University Medical Centre of Ljubljana. At the time of admission patient was conscious with severe pain
in the ankle and foot. Surgeon on duty ordered the standard diagnostic procedures. Investigations have
found that it is an open fracture with soft tissue damage in the distal part of the tibia and foot. The
fracture in the distal tibia and foot was treated with external fixator.
UVOD
Poškodovanec z odprtim zlomom ima poškodbo koţe in spodaj leţečih mehkih tkiv. Ob tem pride do
neposredne komunikacije z zunanjim okoljem in s tem nevarnosti za bakterijsko okuţbo rane.
289
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
290
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Poškodbe take narave zahtevajo nujno kirurško oskrbo. Priprava poškodovanca je takrat najpogosteje
časovno omejena in od vseh sodelujočih pri nujnem operativnem posegu zahteva hitro pripravo. Pogoj
za zagotavljanje visoke stopnje varnosti poškodovanca pri nujnih operativnih posegih je vsekakor
timsko delo celotne ekipe, ki sodeluje pri nujnem operativnem posegu.
PREDSTAVITEV PRIMERA
V ambulantne prostore Urgentnega kirurškega bloka UKC Ljubljana je bil pripeljan poškodovanec, ki
se je poškodoval v nesreči s traktorjem. Poškodovanec je bil pripeljan z reševalnim vozilom. Ob
sprejemu je bil pri zavesti s hudimi bolečinami, s sumom na poškodbo leve distalne goleni.
Kirurg travmatolog je klinično pregledal poškodovanca in odredil standardne diagnostične postopke
kot so laboratorijske preiskave preiskav, rtg slikanje( v našem primeru leve golenice z gleţnjem in
stopalom, pljuča…). S preiskavami je bilo ugotovljeno, da gre za zlom distalnega dela golenice in odprt
zlom v predelu nartnih kosti z defektom mehkih tkiv.
Zaradi velikosti odprtega zloma, poškodbo mehkih tkiv in hudih bolečin poškodovanca je kirurg
travmatolog odredil nujni operativni poseg.
S tem se prične preoperacijsko obdobje zdravstvene nege - to je obdobje, ko se zdravnik in
poškodovanec odločita za operativni poseg in se konča s trenutkom ko pride poškodovanec v
operacijsko sobo. Poškodovanec je bil premeščen v travmatološko urgentno operacijsko sobo.
V medoperacijskem obdobju je poškodovanca sprejela ekipa sestavljena iz anesteziologa,
medicinske sestre pri anesteziji, kirurga travmatologa, dveh OPMS in bolničarja. Poškodovanec je bil
premeščen na operacijsko mizo, kjer je bila nameščena zaščita pred RTG ţarki. Za operativni poseg je bil
varno nameščen v hrbtni poloţaj. Na stegensko mišico je bila nameščena nevtralna elektroda, ki
omogoča varno uporabo elektrokoagulacijskega noţa. OPMS sta pripravili kirurške inštrumente,
medicinsko potrošni material, obvezilni in šivalni material. OPMS sta si razdelili opravila na umito OPMS
– njena naloga je bila, da izvaja tehniko podajanja inštrumentov spontano (vezano na izkušnje) ali po
zahtevi operaterja kot vodje operacije. Odgovorna je za nemoten potek operacije z organizacijo za kar
potrebuje znanje in izkušnje. Neumita OPMS je asistirala umiti OPMS, skrbela za varnost poškodovanca
in osebja. Pripravila je operativno polje, ki je zajemalo higiensko umivanje in britje. Umita OPMS se je
kirurško umila, razkuţila roke, oblekla sterilni kirurški plašč in sterilne kirurške rokavice. Pripravila si je
sterilno delovno površino z vsem potrebnim materialom. Operater je razkuţil operativno polje, sledilo
je prekrivanje operativnega polja. Kirurg operater je najprej naredil nekrektomijo, rano obilno izpral z
Ringer raztopino z uporabo vodne pištole in odprto fiksiral nartne kosti s K – ţicami. Nato je obe rani
situacijsko zašil. Pod RTG ţarki je postavil samonarezne Schanzove vijake, sledila je povezava teh vijakov
s cevastimi palicami in enostavnimi členi. Palice je povezal s členi, ki jih imenujemo cev na cev. Ko je bil
zlom stabiliziran, je operater namestil na predel, ki je ostal odprt - VAC (zdravljenje z negativnim
tlakom). V tem času je umita OPMS podajala inštrumente in implantate in skrbela za nemoten potek
operativnega posega. Njena naloga med operativnim posegom je bila, da skrbi za vzdrţevanje
sterilnega polja in inštrumentov ter ustreznost implantatov med operacijo, nadzorovala je člane
kirurškega tima, da so ostali sterilni, ter pravočasno reagirala z ustreznim inštrumentom, šivalnim
materialom in drugim ustreznim materialom. Neumita OPMS je ves čas operacije skrbela za nemoten
potek aseptičnih postopkov, pravočasno je odkrivala nevarnosti v okolju, ki bi lahko vplivale na
poškodovanca in operacijski tim in ustrezno ukrepala, kontrolirala in dokumentirala material
(komprese, zloţence, igle, …), skrbela je za povezavo z drugim osebjem in sluţbami izven operacijske
enote, zabeleţila je vse faze medoperacijske zdravstvene nege v dokumentacijo operacijske
zdravstvene nege. Po končanem operativnem posegu je umita OPMS oskrbela operativno rano in
higiensko oskrbela poškodovanca.
Sledilo je pooperacijsko obdobje – ki se prične v sobi za zbujanje in se nadaljuje do popolne
budnosti oziroma premestitve na oddelek.
ZAKLJUČEK
Obravnava poškodovancev z odprtimi zlomi zahteva hitro ukrepanje, veliko znanja in visoko stopnjo
iznajdljivosti v kriznih situacijah. Z vsem tem se srečujemo tudi vse medicinske sestre, ki delujemo v
sklopu urgentne medicine, bodisi gre za medicinske sestre v ambulanti, pri anesteziji ali OPMS.
291
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Pomembno je, da ne glede na to koliko časa imamo za pripravo poškodovanca na operativni poseg,
poskrbimo za ustrezne delovne pogoje. S tem smo korak bliţje visoki stopnji kvalitete obravnav
poškodovancev v urgentni medicini, kar je naš osnovni cilj.
K temu cilju stremimo tudi OPMS, ki svoje naloge opravljamo strokovno in odgovorno in s takim
delovanjem predstavljamo neprecenljivo vlogo pri procesu operativnega zdravljenja.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
Martin Tonin, Aleš Tomaţič, Anţe Kristan. Zbornik predavanj XLV. Podiplomskega tečaja kirurgije, Zdruţenje kirurgov Slovenije, marec 2010.
Ivanuša A, Ţeleznik D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2000.
Ţmauc T., Timsko delo v operacijski zdravstveni negi; Zbornik XVI, Management v operacijski zdravstveni negi,
Sekcija operacijskih medicinskih sester Slovenije; 2003.
Fabjan M., Goltes A., Šuligoj Z., Rebernik Milić M. Perioperativna zdravstvena nega. Maribor, maj 2005
292
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
OBRAVNAVA NENUJNEGA PACIENTA V AMBULANTI
NUJNE MEDICINSKE POMOČI
TREATMEN OF NON-URGENT PATIENT IN THE EMERGENCY
DEPARTMENT CLINIC
Denis Verdel, Jure Pahar
Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
Izvleček
Število pacientov se v ambulantah nujne medicinske pomoči po celotnem svetu iz leta v leto
povečuje. Razlogov za hitro rast obiskov ambulante nujne medicinske pomoči je veliko. Narašča tudi
delež obiskov pacientov, ki prihajajo v ambulante nujne medicinske pomoči zaradi zdravstvenih težav,
ki niso primerne za zdravljenje v ambulantah nujne medicinske pomoči. S tem povzročajo dodatno
obremenitev ambulant nujne medicinske pomoči.
Abstract
The number of patients in the emergency clinic all over the world from year to year increases. There
are a lot of reasons for the rapid growth of visits to the emergency clinic. Unfortunately it’s increasing
the proportion of patient’s visits to the emergency clinic because of health problems that are not
suitable for treatment on it, causing additional overloading to the clinics.
UVOD
Vsako minuto v povprečju skozi vrata ambulant nujne medicinske pomoči po celotnem svetu vstopi
219 ljudi in vsako leto se število obiskov v ambulantah nujne medicinske pomoči po celotnem svetu
poveča za 1,7 milijona pacientov na letni ravni prav zaradi tega pa se najmanj 69 % ambulant nujne
medicinske pomoči po celotnem svetu srečuje s problematiko prenatrpanosti, gneče in
preobremenjenosti. Vendar število nujnih pacientov v ambulantah nujne medicinske pomoči ne raste s
takšno hitrostjo kot število nenujnih pacientov (Ince, 2014).
Razlogi za rast števila nenujnih pacientov v ambulantah nujne medicinske pomoči:
• Neosveščenost ljudi- KDAJ NA URGENCO?,
• neosveščenost ljudi komu so ambulante nujne medicinske pomoči namenjene,
• neurejen sistem (plačilo storitev za nenujne paciente v ambulantah nujne medicinske pomoči)
• neurejenost sistema v ambulantah nujne medicinske pomoči kaj storiti z nenujnimi pacienti, kdo
jih lahko preusmeri in kam jih lahko preusmeri,
• prosto dostopnost 365 dni v letu, 24 ur/ dan…
Kdaj na urgenco?
Na poučnem letaku, ki ga Zdravstveni dom Ljubljana uporablja pri ozaveščanju ljudi, navajajo
naslednje znake bolezni, zaradi katerih je potrebno poiskati zdravniško pomoč:
• če me duši, močno boli v prsih ali izgubljam zavest;
• če mi nenadoma ohromi del telesa;
• če nenadoma dobim hud glavobol z bruhanjem, motnjami vida, govora, spomina, z ali brez
pridružene visoke temperature;
293
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
• če bruham, izkašljujem ali odvajam kri ali odvajam črno, smrdeče, mazavo blato;
• če nenadoma dobim hude bolečine v trebuhu in imam trd trebuh;
• če imam novo nastale motnje srčnega ritma (prepočasen (< 50), prehiter (> 150)) ali popolnoma
nereden utrip in
• če imam več dni visoko temperaturo in sem ob tem omotičen, oslabel, bled, poten ter imam
neobičajno nizek krvni pritisk (npr. zgornji pod 100 mmHg) (Zdravstveni dom Ljubljana, 2012).
RAZISKAVA
S strani vodstva Zdravstvenega doma Ljubljana smo pridobili dovoljenje za pregled vseh
ambulantnih protokolov v enoti Splošne nujne medicinske pomoči Ljubljana za mesec avgust 2014. V
avgustu 2014 smo obravnavali 3212 pacientov. Ob upoštevanju 103. člena pravilnika o obveznem
zdravstvenem zavarovanju, ki opredeljuje kaj je nujno zdravljenje smo ugotovili, da je bilo nenujnih
pacientov nekaj več kot 59%. Ker 103. člena pravilnika o obveznem zdravstvenem zavarovanju ne
upošteva niti Zdravstvena zavarovalnica Slovenije in nujno potrebuje spremembe smo sestavili svoj
kriterij s katerim smo želeli pridobiti tiste nenujne pacienta, katere bi lahko ob spremembi zakonodaje
in z razširitvijo kompetenc triažna medicinska sestra preusmerila. Izbrali smo tiste paciente, ki so v
triažni ambulanti Nujne medicinske pomoči Ljubljana po Manchestrskem triažnem sistemu bili
razvrščeni v modro triažno kategorijo in tiste paciente, ki so bili razvrščeni v zeleno triažno kategorijo
in katerih zdravstvena težava traja več kot tri dni in se sama zdravstvena težava v treh dneh ni
poslabšala. Po veliko strožjem kriteriju smo od 3212 pacientov pridobili 176 (5,8 %) nenujnih pacientov.
Celotno raziskavo smo usmerili v teh 176 nenujnih pacientov. Povprečna obravnava nenujnih pacientov
je obsegala 80 minut. Od vseh nenujnih pacientov je bilo 60,2 % moških. Finančna vrednost obravnave
vseh 176 nenujnih pacientov je bila 3219,14 €. Od vseh nenujnih pacientov je bilo največ kar 37,5 %
nenujnih pacientov starih od 20 do 39 let. 58 % nenujnih pacientov je zdravniško pomoč poiskalo v
dnevni izmeni med 7.00 in 19.00 uro. Pri preučevanju vzrokov za obisk ambulante nujne medicinske
pomoči zaradi nenujne zdravstvene težave je 28,4 % nenujnih pacientov priznalo, da ne želijo k
osebnemu zdravniku, na drugem mestu so bile težave z kostmi in mišicami (bolečine v križu, in udih…)
, takoj za tem na tretjem mestu pa stare poškodbe.
SEZNANJENOST O PROBLEMATIKI
Predstojniki vseh urgentnih enot po Sloveniji so vsako leto dolžni Ministrstvu za zdravje pošiljati
podatke o število oživljanj, število oživljanj z uspešno vzpostavitvijo spontanega krvnega obtoka,
število intervencij itd. Nihče do sedaj pa na Slovenskem prostoru ni poročal ali zahteval poročila o
številu zlorab ambulant nujne medicinske pomoči za nenujne zdravstvene storitve. Ministrstvo za
zdravje bi moralo zahtevati tudi poročila o neprimernih obiskih na podlagi katerih bi sestavili ukrepe s
katerimi bi zmanjšali število zlorab ambulant nujne medicinske pomoči. Prav gotovo pa bi s takšnimi
ukrepi privarčevali zelo veliko vsoto denarja.
NENUJNI PACIENTI IN ZAKONSKE OPREDELITVE
Število nenujnih pacientov v ambulantah nujne medicinske pomoči narašča saj Pravilnika o službi
nujne medicinske pomoči in Pravilnik obveznega zdravstvenega zavarovanja nimata urejenega
področja kako ravnati z nenujnimi pacienti, ki poiščejo pomoč na urgenci. V 103. členu Pravilnika o
obveznem zdravstvenem zavarovanju je točno opredeljeno, kaj pomeni nujno zdravljenje, vendar tega
člena ne upošteva niti Zdravstvena zavarovalnica. Zavarovalnica vedno stopi v bran nenujnemu
pacientu, kateremu je bil izdan nalog za plačilo storitev v ambulanti nujne medicinske pomoči; od
zdravnika, ki pa je pacienta obravnaval pa zahteva pismeno obrazložitev zakaj se je ob pregledu
pacienta odločil, da je šlo za nenujno zdravstveno težavo. V pravilniku o nujni medicinski pomoči bi
moralo biti točno opredeljeno stanje, katero je lahko obravnavano v ambulanti nujne medicinske
pomoči in katere zdravstvene težave niso primerne za zdravljenje v ambulantah nujne medicinske
pomoči.
UKREPI
V Sloveniji bi bilo potrebno pričeti z delom na informiranju in ozaveščanju ljudi. Ljudje ne vedo kdaj
na urgenco in komu je delovanje urgentnih ambulant namenjeno. Poleg tega bi bilo nujno potrebno
urediti področje zakonodaje in točno določiti kaj pomeni nujno in kaj nenujno zdravstveno stanje v
294
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
ambulantah nujne medicinske pomoči. Na nivoju celotne države bi moralo Ministrstvo za zdravje v času
nastajanja urgentnih centrov točno določiti komu so urgentni centri namenjeni in komu ne ter sprejeti
ukrepe kam z nenujnimi pacienti. Pri izdaji računa nenujnemu pacientu se v večini primerov zgodi, da
pacient nikoli ne plača. Izdajatelj računa bi moral ta račun izterjati vendar do izterjatve nikoli ne pride
saj je strošek izterjatve večji kot je račun. Zdravstvena zavarovalnica bi morala izvajalcu pokriti račun,
sama pa iztirjati denar. Potrebovali bi več osebnih zdravnikov, katerih delovni čas bi bil bolj prilagodljiv
zaposlenim ljudem.
SKLEP
Ambulante nujne medicinske pomoči niso namenjene pregledu nenujnih pacientov. Delovanje
ambulant nujne medicinske pomoči je namenjeno temu, da življenjsko ogroženi pacienti, katerih
zdravstveno stanje se je nenadno poslabšalo, dobijo čimprejšnjo zdravniško pomoč. Ker nenujni
pacienti vedno bolj izrabljajo ambulante nujne medicinske pomoči za nenujne zdravstvene težave, bi
bilo potrebno pred samim delovanjem novih urgentnih centrov sprejeti pravilnik, ki bi določal, komu
so namenjeni urgentni centri in kaj narediti z nenujnimi pacienti, zakonsko opredeliti nujno stanje in
nenujno zdravstveno stanje katero ni primerno za zdravljenje v urgentnem centru.
LITERATURA
1.
2.
3.
Ince, S. (2014). Crisis in the ER. Good Housekeeping, 246, 182–248.
Zdravstveni dom Ljubljana. (10. januar 2012). Kdaj na urgenco? Prevzeto 6. november 2014 iz Kdaj po splošno
nujno medicinsko pomoč (SNMP) v urgentnem bloku UKC na Bohoričevi ulici: https://www.zdlj.si/zdlj/images/stories/kdaj_na_urgenco.pdf
Verdel, D. (2015). Obravnava nenujnega pacienta v ambulanti nujne medicinske pomoči. Magistrsko delo.
Maribor, Slovenija: Fakulteta za zdravstvene vede.
295
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
VPLIV DISPEČERSKE SLUŽBE NUJNE MEDICINSKE
POMOČI NA VERIGO PREŽIVETJA – TRI LETNA ANALIZA
TELEFONSKIH KLICEV V PHE CELJE
THE IMPACT OF EMERGENCY DISPATCH SERVICE TO THE CHAIN
OF SURVIVAL - THREE ANNUAL ANALYSIS OF TELEPHONE CALLS
IN PRE-HOSPITAL UNIT CELJE
Branko Kešpert
Zdravstveni dom Celje, Nujna medicinska pomoč, Gregorčičeva 5, 3000 Celje
Izvleček
Izhodišča: Dispečerska služba v zdravstvu je pomemben sestavni del verige preživetja in ima
pomembno vlogo pri zgodnjem prepoznavanju nenadnega zastoja srca na terenu.
Metode: Opravili smo retrospektivno raziskavo pri izbrani skupini 98 bolnikov z nenadnim zastojem
srca pred očividci v prehospitalni enoti (PHE) Celje v obdobju treh let.
Rezultati: V izbrani skupini 98 bolnikov z nenadnim zastojem srca v PHE Celje je bilo 63 % moških.
Moški so bili v povprečju mlajši (65 ± 13 let) kot ženske (72 ± 12 let). Dispečerji so dosegali pričakovani
odzivni čas v 86,7 %, povprečni reakcijski čas je znašal 84 ± 76 sekund. Od skupaj 41,8 % bolnikov z
agonalnim dihanjem so navodila za oživljanje podali v 26,8 % primerov. Očividci so na podlagi podanih
navodil pristopili k oživljanju v 53,3 %, medtem ko so brez navodil pristopili le še v 20,7 %. Če so očividci
oživljali, je delež povrnitve spontane cirkulacije pri bolnikih znašal 48,6 %, brez oživljanja pa le 28,6 %.
Diskusija in zaključki: Ob prisotnem agonalnem dihanju se dispečerji značilno niso odločali za
podajanje navodil za oživljanje. Očividci so na podlagi podanih navodil za oživljanje pogosteje pristopili
k oživljanju. Na preživetje bolnikov do prihoda v bolnišnico so značilno vplivali kratki odzivni časi
dispečerja, kratki dostopni časi ekip PHE, dogodki v mestu, začetni srčni ritem VT/VF in oživljanje
očividcev na podlagi podanih navodil.
Abstract
Introduction: The dispatch service in health care is an important component part of the chain of
survival and has an important role in early recognition of sudden cardiac arrest (SCA) in the field.
Methods: We made a retrospective research in a group of 98 patients with SCA in front of
eyewitnesses in the pre-hospital unit Celje over three years.
Results: In the selected group of 98 patients with CSA in the Pre-hospital unit Celje 63 % were men.
They were in average younger (65 ± 13 years) then women (72 ± 12 years). The dispatchers reached the
expected reaction time in 86.7 %, the average reaction time was 84 ± 76 seconds. From a total of 41,8
% patients with gasping respiration they provided the CPR instructions in 26.8 % of the cases.
Eyewitnesses have based on these instructions performed CPR in 53.3 % and without the instruction
only in 20.7 % of cases. When they have performed CPR, ROSC in patients was 48.6 % and without CPR
only 28.6 %.
Discussion and conclusions: In present gasping respiration dispatchers have not typically decided
to provide CPR instructions. Eyewitnesses did, based on the instructions, more often provide CPR. The
survival of patients until the arrival to the hospital was significantly influenced by fast response times
296
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
of the dispatcher, short access times of the Pre-hospital units, cases in the city, initial cardiac rhythm
VT/VF and CPR of eyewitnesses based on provided instruction.
UVOD
Sprejem nujnega telefonskega klica ob problematiki nenadnega zastoja srca (NZS) na terenu je za
preživetje bolnikov lahko ključnega pomena. Podatki številnih raziskav (Žmavc, Kešpert, 2005; Kešpert,
Žmavc, 2006; Špindler, Grmec, 2007; Bohn, 2009; Bohn et al., 2011) kažejo, da lahko dispečer
pomembno skrajša odzivni čas ekip in poveča delež oživljanja s strani očividcev ter s tem izboljša
rezultate oživljanja na terenu.
Predhospitalna enota (PHE) Celje predstavlja tretjo največjo službo nujne medicinske pomoči (NMP)
v državi in razpolaga z enim deloviščem dispečerja neprekinjeno 24 ur. Letno dispečer prejme
povprečno 60.000 telefonskih klicev, 36.000 intervencij različnih prioritet, intervencije najvišje prioritete
90 predstavljajo 7,5 odstotkov vseh sprejetih intervencij.
Po navedbah Žmavc, Kešpert (2005) in Kešpert, Žmavc (2006) je dispečerska služba že v obdobju
2003–2006 v slovenskem merilu dosegala odlične rezultate. Pri vsakdanjem delu v NMP opažamo, da
dispečerji kljub internim navodilom uporabljajo različne pristope pri obravnavi nujnih telefonskih
klicev. Zaznati je probleme postavljanja neustreznih vprašanj brez uporabe algoritma, preskakovanja
zaporedja v algoritmu ter s tem poznega prepoznavanja znakov NZS in vezave klicev k zdravniku ali
ekipi NMP nižjega nivoja.
METODE
Opravili smo enocentrično kvantitativno retrospektivno raziskavo v enoti PHE Zdravstvenega doma
Celje. V raziskavo smo vključili podatke o izbranih bolnikih z NZS in pripadajoče telefonske klice, ob
katerih je bila aktivirana ekipa PHE Celje v obdobju od 1. 1. 2010 do 31. 12. 2012. Izbrana skupina
bolnikov je bila starejša od 18 let, NZS so doživeli na terenu, zunaj zdravstvenih ustanov, pred pričami,
ki niso bile zdravstveni delavci. Iz raziskave smo izločili vse bolnike, kjer je vzrok za srčni zastoj bila
poškodba ali terminalno stanje ter primere z jasno izraženimi znaki dokončne smrti. Zbrane podatke
smo združili, izmerjene časovne parametre pretvorili v enake merske enote ter opravili statistično
analizo s programom IBM SPSS Statistics 20. Kot osnovo za oceno časovnih standardov v dispečerski
službi smo uporabili mednarodni standard NFPA-1710 (National Fire Protection Association, 2001).
REZULTATI IN RAZPRAVA
PHE Celje je v obdobju od 1.1.2010 do 31.12.2013 opravila 5106 intervencij, od katerih je bilo 5,5 %
nenadnih srčnih zastojev. Ekipa je k oživljanju pristopila v 127 primerih, kar predstavlja 2,5 % vseh
intervencij. Letno je NZS doživelo v povprečju 75 bolnikov /100.00 prebivalcev. Pojavnost oživljanj je v
PHE Celje nekoliko nižja, kot to navajajo podatki v literaturi (Kešpert, 2011; Franek et al., 2010) in je v
opazovanem obdobju znašala 33/100.000 prebivalcev na leto.
V izbrani skupini 98 bolnikov je bilo največ moških (63,3 %), povprečna starost bolnikov je bila 69 ±
13 let, kar 32,7 % bolnikov je bilo starih 65 let in manj. Moški so bili v povprečju pomembno statistično
mlajši ( 65 ± 13 let) kot ženske (75,2 ± 12 let) (p < 0,001). Najpogosteje so bili očividci zastoja srca svojci
(67,3 %) in ženske (62,2 %). Očividci so ob telefonskem klicu najpogosteje opisovali nezavest in
pomodrelost, odsotno dihanje, nenadno izgubo zavesti, pri čemer se je bolnik zgrudil ter težko dihanje,
hropenje in podihavanje. Kot najbolj selektivne podatke jih v raziskavi opisujeta tudi Johnson & Sporer
(2010). Nezadostno dihanje je bilo mogoče prepoznati pri 58,2 % bolnikov, 41,8 % bolnikov ni kazalo
znakov dihanja. Za sprejetje odločitve in aktivacijo ekipe PHE so dispečerji v povprečju porabili 64 ± 44
sekunde v skupini preživelih do bolnišnice in kar 93 ± 86 sekund v skupini umrlih na terenu. Ustrezne
reakcijske čase so dispečerji zagotavljali le v 51 % primerov, medtem, ko je ta delež v obdobju
2004–2006 znašal 68 % (Kešpert, Žmavc, 2006). Raziskava je pokazala, da je povprečni reakcijski čas
dispečerjev znašal 84 ± 76 s, kar pomeni, da so presegali pričakovani reakcijski čas kar za 40 %.
Bohn (2009) ocenjuje pojavnost agonalnega dihanja pri bolnikih, ki so jih oživljali na 63 %, Bobrow,
Zuercher, Ewy (2008) opisujejo takšno dihanje pri 46–56 % bolnikov, Clark et al.,(1992) pa pri 55 %
bolnikov. Prisotnost nezadostnega dihanja je pomembno vplivala na odločitev dispečerja o podajanju
navodil za TPO. Od skupaj 41,8% bolnikov z agonalnim dihanjem so dispečerji podali navodila za
oživljanje le pri 26,8 % primerov. V raziskavah, ki so jih opravili Bohn (2009), ugotavljajo 68% podanih
navodil za oživljanje, Dami et al., (2010) iz Švice poročajo o 69 % podanih navodil, Vaillancourt et al.
297
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
(2008) pa o 75,9 % podanih navodil za oživljanje. Tudi v PHE Celje so merili delež podanih navodil
dispečerjev. Tako ugotavljajo, da so dispečerji še pred desetletjem podali le 30 % navodil (Kešpert,
2002), nato pa so uspeli z reorganizacijo službe in nadzorom kazalcev kakovosti ta delež povišati na 48
% in nato celo na 78 % (Žmavc, Kešpert, 2005; Kešpert, Žmavc, 2006). Raziskava kaže, da so dispečerji
uspeli podati navodila za oživljanje v povprečju po dveh minutah (122 ± 61 s) od začetka telefonskega
pogovora. Ustrezna navodila za oživljanje so podali v 45,9 %, na podlagi podanih navodil je pravilno
oživljalo bolnike 53,3 % laičnih očividcev. V skupini bolnikov, kjer so dispečeri podali navodila za TPO je
v povprečju trajal telefonski pogovor bistveno dlje (217 ± 165 s). Dispečerji, ki so v zadnjih 5-letih delali
tudi v urgenci, niso pomembno pogosteje dajali navodil za TPO ob NZS, kot tisti brez izkušenj.
NZS so se kljub večji gostoti prebivalcev v mestih, pogosteje pojavljali izven mestnega okolja (61,2
%), kar je lahko posledica boljše dostopnosti zdravstvene službe v mestih. Pri bolnikih, ki so doživeli NZS
v mestu, smo ugotovili statistično pomembno višje preživetje (p = 0,044). Ekipe PHE so zagotavljale
pomembno kratke dostopne čase do 10 minut pri 60,2% dogodkov z zastojem srca. K nadaljnjemu
oživljanju so pristopili pri 71,4 % bolnikov. Najpogosteje je pri bolnikih prišlo do NZS zaradi primarnega
vzroka (85,7 %). Srčni ritmi, ki potrebujejo defibrilacijo so bili zaznani le pri dobri četrtini bolnikov (28,6
%). Pri 31,6 % bolnikov je ekipam uspelo na terenu z nadaljnjimi postopki oživljanja vzpostaviti
spontano cirkulacijo in so bili prepeljani na nadaljnjo oskrbo v bolnišnico. Če so očividci pristopili k
oživljanju, je ROSC pri bolnikih znašal 48,6 %, brez oživljanja pa le 28,6 %. Ob oživljanju na podlagi
navodil je ROSC znašal 50 %, če pa očividci kljub navodilom niso pristopili k oživljanju, pa le še 8,3 %.
ZAKLJUČEK
Ukrepanje dispečerja pomembno vpliva na učinkovitost službe NMP in preživetje bolnikov do
prihoda v bolnišnico. Vrednotenje uspešnosti in kakovosti dela dispečerjev ob NZS je odvisno tako od
organizacije zavoda, spremljanja strokovnih navodil in smernic, natančnega dokumentiranja ter
pridobivanja povratnih informacij o preživetju oseb po oživljanju. Na podlagi rezultatov raziskave je
potrebno optimizirati delovni proces in rezultate ponovnih analiz primerjati s podobnimi službami v
državi in tujini. Jasno je potrebno določiti obseg pristojnosti dispečerja, zmanjšati njihovo obremenitev
s sprejemi nenujnih intervencij in ter izvesti izobraževanja v simuliranih pogojih, razviti in uvesti enotne
algoritme odločanja in tako izboljšati kazalce kakovosti v dispečerski službi.
LITERATURA
1.
Bobrow B, Zuercher M, Ewy G. Gasping during cardiac arrest in humans is frequent and associated with
improved survival. Circulation. 2008;118: 2550-4.
2. Bohn K, 2009. Bystander initiated and dispatcher assisted cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. Stockholm: Karolinska Institutet. 2009: 12-28
3. Bohn K, Vaillancourt C, Charette ML, Dunford J, Castren M. In patient with out-of-hospital cardiac arrest, does the
provision of dispatch ,cardiopulmonary resuscitation instruction sa opposed to no instructions improve outcome: A sistematic review of the literature. Resuscitation. 2011; 82:1490-5.
4. Clark J, Larsen MP, Culley LL, Groves JR, Eisenberg MS. Incidence of agonal respiration in sudden cardiac-arrest.
Ann Emerg Med. 1992;21:1464-7.
5. Dami F, Fuchs V, Praz V, Vader J, 2010. Introducing systematic dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation
(telephone-CPR) in a non Advanced Medical Priority System (AMPDS): Implementation process and costs.
Resuscitation. 2010;81:848-52.
6. Franek O, Pokorna M, Sukupova P. Pre-hospital cardiac arrest in Prague, Czech Republic - the Utstein style report.
Resuscitation. 2010;81(7):831-5.
7. Johnson, N., & Sporer, K. (2010). How manj emergency dispatcher occured per cardiac arrest? Resuscitation, 81,
1499-1504.
8. Kešpert B. Vloga medicinske sestre v dispečerskem sistemu nujne medicinske pomoči: diplomsko delo. Maribor:
Univerza v Mariboru, Visoka zdravstvena šola; 2002:57-61
9. Kešpert B, Žmavc A. Sprejem nujnega telefonskega klica ob nenadnem zastoju srca - kje smo danes? In: Kajba S,
Žmavc A, eds. Simpozij o urgentni medicini. Celje: Zdravstveni dom Celje, 2006:42-8.
10. National Fire Protection Association. Standard for organization and development of fire suppresion, operations,
emergency medical operations and special operation to the public by career fire departments: NFPA-1710,
Fairfax, Virginia, ZDA: Fire and emergency servis organization and deployment - career, 2001:8-10.
11. Špindler M, Grmec Š. Utstein analiza kardiopulmonalnega oživljanja v predbolnišničnem okolju: Temeljni
postopki oživljanja in Pet Co2. In: Grmec Š, Kupnik D, eds. Akutna stanja, znamenja, simptomi, sindromi, diferencialna diagnoza in ukrepanje. Maribor: Zdravstveni dom Maribor, 2007:276-93.
298
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
12. Vaillancourt C, Charette M, Stiel I, Wells G, 2008. An evaluation of 9-1-1 calls to assess the effectiveness of dispatch-assisted cardiopulmonary resuscitation (CPR) instructions: design and methodology. BMC Emergency
medicine. 2008:12.
13. Žmavc A, Kešpert B. Vloga dispečerja pri ukrepanju on nenadnem zastoju srca. In: Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna
medicina-izbrana poglavj 12. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2005:378-83.
299
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
AKTIVNOSTI MEDICINSKE SESTRE V AMBULANTI
INTERNISTIČNE NUJNE POMOČI PRI AKUTNEM
MIOKARDNEM INFARKTU
THE WORK AND ROLE OF A NURSE AT INTERNAL MEDICINE
EMERGENCY ROOM WITH PATIENTS WITH ACUTE MIOCARDIAL
INFARCTION
Luka Miložič, Amadeus Lešnik
Internistična nujna pomoč, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Izvleček
Bolečina v prsih je ena najpogostejših težav, zaradi katere pacienti iščejo pomoč v ambulanti za
internistično nujno pomoč. Zaradi nezdravega načina življenja, nepravilne prehrane, stresa, debelosti,
kajenja in premalo gibanja se povečuje število obolelih za akutnim koronarnim sindromom. Pravočasna
prepoznava, hitro in pravilno ukrepanje bistveno prispevata k izboljšanju preživetja in zmanjšanju
posledic najtežjih oblik koronarne arterijske bolezni. Tu gre izpostaviti veliko vlogo medicinske sestre,
ki ima v zdravstveni instituciji prva stik s pacientom. V letu 2014 je bilo v laboratoriju za interventno
kardiologijo Univerzitetnega Kliničnega centra Maribor opravljenih 481 urgentnih perkutanih
koronarnih intrevencij. Večina pacientov je bila v laboratorij za interventno kardiologijo poslana iz
ambulante za internistično nujno pomoč. V prispevku želimo prikazati aktivnosti medicinske sestre v
ambulanti internistične nujne pomoči Univerzitetnega kliničnega centra Maribor ob sprejemu in
obravnavi pacienta z akutnim koronarnim sindromom.
Abstract
Chest pain is one of the most common chief complaints that make patients seek medical help at
emergency department of internal medicine clinic. Number of patients suffering from acute coronary
syndrome is on the rise due to inappropriate diet, stress, obesity, smoking and sedentary lifestyle. Early
diagnostic combined with quick and appropriate treatment contribute significantly to improved
survival rates and reduce consequences on patients quality of life after these severe manifestations of
coronary artery disease. It is important to note the importance of nurse in these cases, since he/she is
usually the first person to come in contact with this sort of patients. In year 2014 laboratory for heart
catheterization of University Medical Centre Maribor performed 481 emergency percutaneous
coronary interventions (PCI). Most of the patients that needed PCI were referred to and transported to
the catheterization laboratory from our emergency department of internal clinic. Aim of this article is
to present the work and role of a nurse at internal medicine emergency department of University
Medical Centre Maribor in case of a patient presenting with acute coronary syndrome.
UVOD
Bolečina v prsih je ena najpogostejših težav, zaradi katere pacienti iščejo pomoč v ambulanti za
internistično nujno pomoč (INP). Živimo v času »epidemije« kardiovaskularnih bolezni. Zaradi
nezdravega načina življenja, nepravilne prehrane, stresa, debelosti, kajenja in premalo gibanja se
povečuje število obolelih z AKS. Pri AKS gre za primarno zmanjšanje miokardne prekrvavitve, ki se kljub
skupnim patogenetskim mehanizmom kaže klinično zelo različno. Predstavlja kritično fazo koronarne
arterijske bolezni s posledično okvaro srčnomišičnih celic v razponu od ishemije do nekroze, ki
300
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
predstavlja srčnomišični infarkt (Bombek, 2010). Najpomembnejši klinični simptom je bolečina v prsih,
ki se kaže kot novonastala, napredujoča, spontana ali prolongirana angina pektoris (Kranjec, 2002).
Klinične pojavne slike AKS so nestabilna angina pektoris (NAP), akutni miokardni infarkt (AMI) in
nenadna koronarna smrt.
AKUTNI MIOKARDNI INFARKT
AMI je ishemična nekroza tistega predela srčne mišice, ki ne dobiva krvi in kisika, zaradi nenadno
nastale popolne zapore koronarne arterije. Popolna zapora nastane zaradi krvnega strdka na
spremenjeni aterosklerotični lehi koronarne arterije (Bombek, 2010). Zaporo lahko povzroči tudi huda
zožitev koronarne arterije brez zamašitve, če jo poslabša žilni spazem. Začetek akutnega miokardnega
infarkta (AMI) pogosto spremljajo življenjsko nevarne motnje srčnega ritma. Pojavi se lahko
ventrikularna fibrilacija in asistolija (Kocijančič in drugi, 2005). Smrtnost zaradi infarkta srčne mišice je
okoli trideset odstotna pri čemer se več od polovice smrti zgodi, preden oboleli prispe v bolnišnico.
Čeprav se je preživetje po odpustu iz bolnišnice v zadnjih dveh desetletjih izboljšalo, pet do deset
odstotkov preživelih po srčnem infarktu umre v prvem letu po odpustu iz bolnišnice. Pri bolnikih po
srčnem infarktu, obstaja trajno tveganje povečane smrtnosti in novih nesmrtnih infarktov. Ob prihodu
v INP so pacienti z AMI pogosto prestrašeni, nemirni, zmedeni, celo depresivni, obliti so s hladnim
znojem, lahko so cianotični, bledi in dispnoični. Spremembe v krvnem tlaku, srčni frekvenci in dihanju
so odvisne od mesta in obsega infarkta. Pacientu z bolečinami v prsih je potrebno takoj posneti
elektrokardiogram (EKG). 12 kanalni EKG je osnovna diagnostična preiskava pri AMI s katero AMI
razdelimo v skupino z obstojnim dvigom (elavacijo) ST-veznice (STEMI), ki je običajno povezan z
popolno zaporo koronarne arterije ob odsotnosti zadostnega kolateralnega obtoka in skupino brez STelavacije (NSTEMI) kjer se domneva, da koronarna arterija še ni popolnoma zaprta, kar pa ne drži vedno
(Kapš in drugi, 2009). V Sloveniji se je uveljavil koncept regionalizacije zdravljenja infarkta srčne mišice
z dvigom ST-spojnice s primarno perkutano koronarno intervencijo (PCI) z kateterizacijo srca, širjenjem
in vstavitvijo opornice - stenta v zamašeno koronarno arterijo (Kapš in drugi, 2009). Novejše smernice
pa tudi za bolj ogrožene paciente z (NSTEMI) prav tako priporočajo čim prejšnjo kateterizacijo srca. Gre
torej za izjemno ogroženo skupino pacientov, ki nujno potrebujejo revaskularizacijo miokarda. V
Univerzitetnem Kliničnem centru Maribor je bilo v letu 2014 opravljenih 481 urgentnih koronarografij.
Od tega je bilo 21 koronarografij opravlenih pri pacientih z NSTEMI.
KORONAROGRAFIJA IN PRIMARNA PERKUTANA KORONARNA INTERVENCIJA PCI
Koronarografija je nekirurški poseg, pri katerem interventni kardiolog skozi dimeljsko arterijo ali
arterijo na roki vstavi kateter v srce. Je najpomembnejša invazivna kardiološka preiskava, ki omogoča
dokaj natančen pregled koronarnega ožilja. Z njo se lahko prikažejo morebitne anatomske
nepravilnosti, zožitve, razvitost koronarnega obtoka ipd. Z vbrizgavanjem kontrastnega sredstva preko
posebej oblikovanega koronarnega katetra interventni kardiolog dobi informacijo o stopnji
aterosklerotičnega procesa in postavi morfološko diagnozo sprememb na koronarnem ožilju ter oceni
njihovo hemodinamsko pomembnost. Na podlagi podatkov o številu, mestu in stopnji zožitve se
interventni kardiolog odloči, ali bodo pacienta zdravili samo z zdravili ali bodo opravili širitev koronarne
zožitve z balonom ali opornico – stentom (Zadel in Prosen, 2014). Sodoben pristop k obravnavi pacienta
z AMI zahteva dobro organiziran tim, ki je sposoben hitrega prilagajanja in obvladovanja specifičnih
postopkov in ukrepov. Čeprav teorija zdravstvene nege poudarja celostno obravnavo pa situacije v
praksi velikokrat narekujejo rutino, hitrost in improvizacijo pri vseh članih tima. Pri timski obravnavi
pacienta sodelujejo zdravnik, medicinska sestra, zdravstveni tehnik, bolničar negovalec in
administrator. Bistvenega pomena je, da imajo medicinske sestre in drugi izvajalci zdravstvene nege
podrobno znanje o poteku preiskave ter o morebitnih možnih zapletih (Kralj, 2008). Kakovostna,
sistematična in natančna zdravstvena oskrba pacienta pred in ob koronarografiji predstavlja podporni
element pri soočenju pacienta s preiskavo in izidom le-te.
SPREJEM PACIENTA V AMBULANTI INTERNISTIČNE NUJNE POMOČI
Medicinska sestra v urgentni dejavnosti mora biti sposobna delovati po načelih sodobne zdravstvene
nege, kjer je poudarjena pacientova individualnost, aktivna vključenost, ter partnerski odnos.
Sposobna mora biti hitrega prepoznavanja potreb po zdravstveni negi in izvajanja diagnostično
terapevtskega programa v skladu s kompetencami. Dobra komunikacija (hitre in kratke anamneze triaža) je ena izmed bistvenih vrlin in nalog v INP (Bračko, 2010). Ob prihodu pacienta na INP je prva in
301
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
zelo pomembna naloga medicinske sestre, da pravilno prepozna pacientove težave. Ker zaposleni v INP
še vedno nimamo opravljenega tečaja iz triažiranja, prepoznava urgentno ogroženega pacienta temelji
na izkušnjah zaposlenih. Paciente z bolečino v prsih in sumom na AKS v INP obravnavamo prednostno.
V kolikor nam delo omogoča se držimo nepisanega pravila, da imamo v ambulatni vedno prazno eno
posteljo za urgentne primere saj ti zahtevajo kompleksen in adekvaten pristop medicinske sestre, ki
mora v zelo kratkem času opraviti veliko dela. Tehnološki razvoj in uvajanje novih diagnostično
terapevtskih postopkov zahtevajo preseganje hierarhičnih konceptov in mnogokrat postavljajo
medicinsko sestro v vlogo pobudnika določenega ukrepanja in v danem trenutku vodje tima. Pri tem
je pomembno, da se člani tima med seboj poznajo saj le tako lahko vedo, kaj lahko drug od drugega
pričakujejo.
Medicinska sestra, ki je prevzela pacienta, je ves čas ob njem in je vodja negovalnega tima. Pacientu
takoj posname 12 kanalni EKG, izmeri krvni tlak, saturacijo in pacienta priklopi na monitor. Nato
pacientu odvzame kri za hitri test troponin I, ki ga v ambulanti za internistično nujno pomoč
Univerzitetnega kliničnega centra Maribor v desetih minutah opravimo z analizatorjem (i-STAT- Abbot
Point of Care) za katerega se je v študiji, ki so jo 2010 opravili Markota in drugi pokazala (93,8 %)
skladnost z laboratorijskimi testi (občutljivost 81,2 %, specifičnost 98,7 %). Če gre za AMI se postopa po
protokolu priprave pacienta na urgentno koronarografijo. Nastavitev i.v. kanile s čim večjim pretokom
v levo kubitalno veno. Odvzame se kri po shemi za AKS (1 epruveta za KKS, ena epruveta za KG, 2
epruveti za biokemijo in 2 epruveti za koagulacijo in PAI-1). Obrije se vstopno mesto. Med tem dežurni
zdravnik obvesti interventno ekipo, katere odzivni čas je v času dežurstva 30 minut. Med čakanjem na
interventno ekipo zdravnik skuša pridobiti anamnestične podatke in opravi fizični pregled pacienta.
Pacientu razloži potek posega in pridobi njegovo privolitev z lastnoročnim podpisom. Paralelno z
zdravnikom ga medicinska sestra psihofizično pripravlja na poseg. Čeprav smo že omenili, da urgentna
obravnava pacienta z AMI na INP zahteva določeno mero improvizacije se pri pripravi pacienta na PCI
poskušamo držati procesne metode zdravstvene nege ali nam je ta vsaj vodilo.
Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi:
- strah
- bolečina
- spremenjena funkcija delovanja srca (ogroženo življenje)
- pomanjkanje sprecifičnega znanja o posegu
Načrtovanje zdravstvene nege:
- strah bo zmanjšan ali odpravljen
- bolečina bo zmanjšana ali odpravljena
- izveden bo kontinuiran monitoring vitalnih fukncij za pravočasno ugotavljanje motenj v
delovanju srca
- pacient bo informiran o poteku in pomenu preiskave
Fizična priprava pacienta:
- posnamemo 12 kanalni EKG, izmerimo pritisk, saturacijo, pacienta priklopimo na monitor
- pacienta slečemo (stvari shranimo in popišemo), odstranimo zobno protezo, nakit…
- nastavimo i.v. kanilo s čim večjim volumnom pretočnosti, odvzamemo kri po shemi AKS.
- oskrbimo predvideno punkcijsko mesto (britje ingvinalnega predela na obeh straneh)
- damo predpisano zdravilo (MONA, po naročilu zdravnika)
- pridobimo podatke o kontaktni osebi in podpis o privolitvi za hospitalizacijo ter pristanek na
koronarografijo
- pacienta pokrijemo
Psihična priprava pacienta
- Psihična priprava je odvisna od prizadetosti pacienta.
- skušamo pacienta pomiriti
- vzpodbuditi
- razložimo potek in namen preiskave
302
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
- pomemben cilj je zmanjšati strah
- med dajanjem terapije pacientu povemo, katero terapijo je prejel
- Pacienta je potrebno ves čas monitorirati, meriti vitalne fukncije in ga opazovati.
- Pacintu po naročilu zdravnika damo tudi dodatno terapijo (heparin i.v., Brilique tbl, Angiox
infuzijo, Efient tbl, Plavix….).
- Vse vitalne znake, dano terapijo in postopke zapišemo na list obravnave pacienta.
Priprava za transport pacienta:
- na ležeči voziček namestimo polico za defibrilator
- namestimo prenosno kisikovo jeklenko
- ambu
- vso potrebno dokumentacijo
- dvignemo zaščitne ograjice
- stojalo za infuzije
- črpalko, perfuzor
- pripravljena ostala zdravila (morfij…)
Medicinska sestra in zdravnik pacienta z vso ustrezno dokumetacijo, infuzijami in terapijo
transportirata na koronarografijo in ga predata nadzorni medicinski sestri in interventnemu kardiologu.
ZAKLJUČEK
Medicinska sestra je vključena v vse aktivnosti pri pripravi pacienta na koronarografijo. Pri tem je
potrebno usklajeno timsko delo, kolegialnost in zaupanje znotraj celotnega tima. V urgentni ambulanti
opravimo vse postopke priprave pacienta za interventno kateterizacijo, da ob prihodu interventne
ekipe lahko pričnejo s posegom in ne izgubljajo dragocenega časa s pripravo pacienta.
Naše slabosti so premalo zaposlenih, nihče od zaposlenih nima opravljenega tečaja za triažiranje in
prostorska stiska zaradi velikega števila istočasno obravnavanih pacientov. Veselimo se selitve v novi
urgentni center.
LITERATURA
1.
Bombek M., Akutni koronarni sindrom – AKS. V: Tomažič J., Aktivnosti medicinske sestre pri diagnosticiranju
motenj srčnega ritma: zbornik predavanj. Maribor : Univerziteni klinični center Maribor, 2010: 17-19.
2. Bračko S. Vloga medicinske sestre pri obravnavi in oskrbi pacienta s srčno žilnimi težavami v triaži ambulante za
splošno nujno medicinsko pomoč. In: Gričar M, Vajd R, eds. Zbornik predavanj: Sedemnajsti mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož, 9.-12. Junij 2010. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino;
2010: 376-378.
3. Kapš P., Kapš R., Kapš P. ml., Ostojić Kapš S., Bolezni srca in žilja. Novo mesto: Grafika Tomi, 2009: 95-117.
4. Kaučič B. M., Timsko delo. V: Skela Savič B. (ur), idr., Teoretične in praktične osnove zdravstvene nege: izbrana
poglavja. Jesenice Visoka šola za zdravstvene vede, 2010: 72-82.
5. Kocijančič A., Mrevlje F., Štejer D., Interna medicina, Založba Kittera Picta, Ljubljana, 2005.
6. Kralj M., Zdravstvena nega bolnika ob koronarografiji in primarni perkutani koronarni intervenciji. V: Kvas A.,
Kakovostna vseživljenska rehabilitacija srčni-žilnih bolnikov. Ljubljana, 2008: 15-21.
7. Kranjec I., Noč M., Obravnava bolnikov z akutnim koronarnim sindromom: strokovna izhodišča za obravnavo v
ljubljanski regiji. V: Zdravniški vestnik : glasilo Slovenskega zdravniškega društva = journal of Slovene Medical
Society, Ljubljana 2002, letn. 71, št. 7-8, 2002, 471-478.
8. Markota A., Bernhardt M., Palfy M. Primerjava hitrega, obposteljnega in laboratorijsko določenega troponina I.
Zdrav. Vestn. 2011;80: 905–8
9. Perša D., Predstavitev laboratorija za interventno kardiologijo. V: Tomažič J., Aktivnosti medicinske sestre pri
diagnosticiranju motenj srčnega ritma: zbornik predavanj. Maribor : Univerziteni klinični center Maribor, 2010:
83-99.
10. Zadel S., Prosen G., Stemi ekvivalent. V: Vajd R., Gričar M., Mednarodni simpozij o urgentni medicini 21. Portorož,
2014: 178-182.
11. http://www.szum.si/media/uploads/files/Zbornik%20Sola%20urgence%201_%20letnik%20FINAL% 20VERZIJA%201_1.pdf
12. http://www.zbornica-zveza.si/sites/default/files/kongres_zbn_7/pdf/243D.pdf
303
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PRISOTNOST FENOMENA NASILJA NAD ZAPOSLENIMI V
NUJNI MEDICINSKI POMOČI
PRESENCE OF VIOLENCE ON EMPLOYEES IN EMERGENCY
DEPARTMENT
Andreja Kelbič, Zvonka Fekonja
Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor
Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, Žitna ulica 15, 2000 Maribor
Izvleček
Teoretična izhodišča: Nujna medicinska pomoč je zaradi narave in obsega dela specifično področje,
ki od posameznika v določenem trenutku zahteva primeren odziv na kritične situacije. Zaposleni se
srečujejo s stresnimi dogodki in so ob tem izpostavljeni nasilju uporabnikov nad njimi.
Namen: Predstaviti poglede zdravstvenih delavcev v nujni medicinski pomoči na nasilje, ki je bilo
izvedeno nad njimi v času opravljanja njihovega dela s strani pacientov in njihovih svojcev.
Metode: Za pregled literature ter analizo dobljenih virov so bile uporabljene podatkovne baze:
CINAHL, Medline, ScienceDirect in Pubmed. Iskanje je bilo izvedeno s ključnimi besedami: violence,
paramedics, emergency, field, patient and relatives in Boolovim operatorjem »and«.
Rezultati in razprava: V obdobju zadnjih let je razvidna vse večja prisotnost nasilja na delovnih mestih
v nujni medicinski pomoči. Vsak posameznik nasilje doživlja in opredeljuje na svoj način. Odziv osebja
v nujni medicinski pomoči na nasilje je v veliki meri odvisno od izkušenj posameznika, saj se na podlagi
le teh nauči spoprijemati z njimi.
TEORETIČNA IZHODIŠČA
Nasilje, kjerkoli in v katerikoli obliki se pojavi, pušča posledice, ki vplivajo na posameznika, na
njegovo delo in odnose z okolico. Nasilje je neprijeten pojav, ki ga je težko razumeti. Jovanovič (2005)
navaja, da je za razumevanje nasilja najpomembnejše, da poznamo in analiziramo kontekst, v katerem
se je nasilje zgodilo. Potrebno je analizirati, kaj se je zgodilo, kje in med kom. Pojav nasilja na delovnem
mestu je vsesplošen pogost družbeni problem, ki je v tujini poznan že nekaj desetletij.. Kot je zmeraj
navedeno v različni literaturi poznamo več vrst nasilja na delovnih mestih. Fizično nasilje pomeni
uporabo fizične sile proti drugi osebi. O tej vrsti nasilja govorita tudi Cvetrežar in Pretnar Kunstek (2005),
ki pravita, da nasilje v najširšem smislu razumemo kot fizično ali telesno, ko gre za uporabo fizične sile
ali moči proti drugi osebi ali skupini oseb, ki povzroči fizično, spolno ali psihološko poškodbo. Psihično
nasilje je zelo razširjena vrsta nasilja, ki se udejanja na različne načine. Šolc (2002) pravi, da je ravno
psihično nasilje ena izmed tistih vrst nasilja, ki je najbolj prefinjeno in nedokazljivo, hkrati pa je tudi
najbolj razširjeno. Občutljivost na nasilje in zaznavanje le-tega se v naši družbi povečuje; to ugotavljajo
tudi medicinske sestre v Sloveniji. Po oceni Vatovec-Progarjeve (2009) so medicinske sestre v Sloveniji
kar v 83% izpostavljene nasilju na delovnem mestu. Babnik, Štemberger Kolnik in Kopač (2012) kot
izsledke svoje raziskave navajajo, da je na svojem delovnem mestu zaznalo nasilje 78 % udeležencev
raziskave, 60 % jih je že bilo žrtev nasilja.
METODE
Raziskovalna metoda je deskriptivna. Izveden je bil pregled literature ter analiza dobljenih virov.
Iskanje literature je bilo opravljeno s pomočjo podatkovnih baz: CINAHL, ScienceDirect, PubMed in
304
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Medline. Iskanje smo izvedli s pomočjo ključnih besed v angleščini: violence, paramedics, emergency,
field, patient and relatives. Kriterij pri izboru literature je bila objava prispevkov v časovnem obdobju od
2000 do marca 2015.
REZULTATI
Služba nujne medicinske pomoči predstavlja dejavnik tveganja za nastanek nasilnih dogodkov
predvsem zaradi vrste opravljenih storitev in splošnega stresnega okolja. Ti dejavniki tveganja
predstavljajo 24-urni dostop do nujne službe, pomanjkljivo zagotovljena varnost, pacienti z bolečinami
in nelagodjem, družinski člani so pod stresom zaradi stanja pacienta in strahu pred neznanim, jeza
družinskih članov zaradi politike sistema zdravstvenega varstva, utesnjen prostor ter dolg čakalni čas na
zdravstveno obravnavo (Emergency Nurses Association, 2006). Raziskava, ki je bila na temo nasilja s
strani svojcev nad zaposlenimi v NMP izvedena leta 2011, je opozorila na prisotnost tega fenomena.
Nasilje v zdravstvu ni problem le ene poklicne skupine, ampak sovpada s porastom nasilja v družbi
(Kelbič & Fekonja, 2011). Takšnega mnenja sta tudi Klemenčeva in Pahorjeva (2004), ki pravita, da se
nasilje na delovnih mestih slovenskih medicinskih sester in drugih zdravstvenih delavcev dogaja. Na
veliko prisotnost nasilja v delovnem okolju zaposlenih izvajalcev zdravstvene nege v NMP kažejo tudi
rezultati raziskave avtorice Kelbič (2013), kjer ugotavlja, da se kar 98 % anketiranih s tem sooča na svojih
delovnih mestih. Zbrani podatki pokažejo, da nasilje nad zaposlenimi v največji meri izvajajo pacienti
sami in njihovi svojci. Anketirani so nadalje opozorili, da so vzrok za nastanek nasilnih situacij tudi
opojne substance ali psihiatrične diagnoze (Kelbič, 2013). Iz zbranih podatkov je razvidno, da v času
formalnega izobraževanja o nasilju ni bilo podanih dovolj vsebin o nasilju, kako se z njim spoprijemati
in se nanj odzvati. Kako pomembno bi bilo usposabljanje na to temo opozarjajo tudi podatki iz leta
2011 (Fekonja & Kelbič, 2011). Zaposlenim v organizacijah, ki delujejo konkretno na področju dela z
osebami, ki povzročajo nasilje, pa bi moralo biti omogočeno izobraževanje in usposabljanje za to
specifično področje dela (Kelbič & Fekonja, 2011). Možgan (2009) opozarja, da prav pomanjkljivo znanje
pri obravnavi nasilnega pacienta in njegovega vedenja predstavlja problem, saj je končen rezultat zelo
odvisen od izkušenj in iznajdljivosti vpletenih. Raziskava (Kelbič, 2013) kaže, da se zaposleni v NMP v
največji meri srečujejo s psihično vrsto nasilja in v 73 % navajajo, da neprijetne in ogrožajoče situacije
največkrat povzročijo pacienti sami oz. v 55 % so po njihovem mnenju to svojci, ki jih spremljajo. Kako
se bo odzval tisti nad katerim je bila povzročena neka fizična ali psihična agresija, je velikokrat odvisno
od delovnih izkušenj in načinom spoprijemanja oz. obvladovanjem konfliktnih situacij. Vsaka izkušnja
pa ne glede na število delovnih let in izkušenj, ki jih zaposleni v NMP ima, pušča za sabo nek vtis. Na
delovnem mestu to najprej občutijo kot vznemirjenost, jezo, razbijanje srca, potne roke, po dogodku
niso zbrani, so tudi bolj razdražljivi in čutijo željo po umiku. Nasilje, ki ga doživijo v službi ima vpliv tudi
na zasebno življenje zaposlenih, saj o dogodku razmišljajo še doma, čutijo razočaranje, jezo, željo po
umiku, nekateri razmišljajo tudi o zapustitvi poklica.
ZAKLJUČEK
Nujna medicinska pomoč je specifično področje zdravstvene nege, kjer se zaposleni srečujejo z
nepredvidljivimi situacijami, v katerih morajo ukrepati in se odločati hitro. Stanja, v katerih ljudje
potrebujejo pomoč ekipe NMP, so pogosto zelo stresna tako za tiste, ki pomoč iščejo, kot za tiste, ki
pomoč nudijo, prav tu bi lahko iskali vzroke oz. sprožilce nasilnega vedenja. Od zaposlenih se pričakuje,
da bodo znali v dani situaciji ustrezno reagirati tudi, ko se sami znajdejo v nasilnih situacijah.
Službene obveznosti, raznorazni pritiski družbe in okolja v katerem živimo povečujejo stres tako v
zasebnem življenju, kakor tudi na delovnih mestih v NMP. Zahteve in velika pričakovanja tistih, ki iščejo
pomoč lahko dodatno stresno obremenijo, že tako obremenjene zdravstvene delavke in delavce. Ko ob
vsem tem dodamo še izpostavljenost katerikoli obliki nasilja na delovnem mestu, si lahko
predstavljamo, kako so za posameznika težko rešljive takšne situacije. Da bi se zaposleni v NMP, lahko
lažje in učinkoviteje odzivali v teh situacijah, bo v bodoče potrebno osnovati boljši podporni sistem na
državni ravni, večjo pravno zaščito, močnejšo podporo s strani delodajalcev. Naj ne bo učenje o
spoprijemanjem z nasiljem le na podlagi izkušenj, ki so lahko tudi boleče in puščajo posledice.
LITERATURA
1.
Babnik, K., Štemberger Kolnik, T., Kopač, N. (2012). Predstavitev rezultatov dela raziskave »Nasilje nad medicinskimi sestrami na delovnem mestu«: oblike, pogostost in povzročitelji psihičnega nasilja. Obzornik Zdravstvene
Nege, 46(2), pp. 174 – 56
305
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
2.
3.
4.
Cvetežar, I.Š., Pretnar Kunstek, V. (ur.). (2005). Okvirne smernice za obravnavanje nasilja na delovnem mestu v
zdravstvu. Ljubljana, delovna skupina na nenasilje v zdravstveni negi, Zbornica zdravstvene in babiške nege
Slovenije – Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije.
Emergency Nurses Association. Emergency Nurses Association position statement. Violence in the emergency
care setting. Prevzeto 21. November 2006 iz: http//:www.ena.org/about/position/PDFs/
CFAC59534C2B4BFF8C23F1972A2E00FF.pdf.
Jovanovič, B. (2005). Izobraževanje medicinskih sester za prepoznavanje nasilja. Diplomska naloga. Ljubljana:
Filozofska fakulteta, oddelek za pedagogiko in andragogiko.
5.
Kelbič, A. (2013). Nasilje nad zaposlenimi v NMP. Magistrsko delo, Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za
zdravstvene vede.
6. Kelbič, A., & Fekonja, Z. (2011). Doživljanje nasilja nad zaposlenimi v nujni medicinski pomoči ob zagotavljanju
dostopnosti in enakosti zdravstvene oskrbe pacientov. Medicinske sestre in babice zagotavljamo dostopnost in
enakost zdravstvene oskrbe pacientov: zbornik prispevkov z recenzijo, pp. 97-103.
7. Klemenc, D, & Pahor, M. (2004) Zmanjševanje pojavov nasilja na delovnih mestih medicinskih sester v Sloveniji.
Obzornik Zdravstvene Nege, 38, pp. 43–52.
8. Možgan, B. (2009). Uvodnik. V Poček, U., (Ured.), Nasilno vedenje v duhu novih praks, zbornik prispevkov, Celjska
koča, Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in
zdravstvenih tehnikov Slovenije.
9. Šolc, S. (2001). Agresija in nasilje. Utrip, 9, pp. 32-35.
10. Vatovec-Progar, I. (2009). Nasilje v zdravstvu – kako nam je v pomoč Zdravniška zbornica Slovenije. V Klemen
Ketiš, Z., & Zelko, E. (Ured.), Nasilje v zdravstvu in novosti v preventivi: zbornik predavanj. Ljubljana: Zavod za
razvoj družinske medicine.
306
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
NAŠE IZKUŠNJE Z UPORABO NOVEGA ELASTIČNEGA
POVOJA Z INTEGRIRANO VPOJNO BLAZINICO NA
MESTU VENEPUNKCIJE PRI KRVODAJALCU
USE OF NEW WOUND DRESSING BANDAGE WITH INTEGRATED
POUNCH FOR POST- BLOOD COLLECTION VENEPUNCTION CARE
- A SINGLE CENTRE EXPERIENCE
Franci Krajnc , Polonca Mali, Irena M. Grajzar
Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino, Oddelek za preskrbo s krvjo,
Center za izbor dajalcev in zbiranje krvi
Izvleček
Odvzem polne krvi pri krvodajalcu se razlikuje od odvzema krvi zaradi laboratorijskih preiskav. Za
preprečevanje lokalnih neželenih učinkov dajanja krvi, predvsem pojava podkožne krvavitvehematoma, je potrebno vbodno mesto po venepunkciji ustrezno oskrbeti. V prispevku so predstavljene
naše izkušnje uporabe novega elastičnega povoja z integrirano blazinico, Betafix proizvajalca Emodial
S.r.l. Italija, pri oskrbi mesta venepuncije pri krvodajalcu. Na Zavodu Republike Slovenije smo v
raziskavo ocene namestitve in analizo učinkovitosti zaustavitve krvavitve, ter sprejemljivosti povoja,
vključili 110 dajalcev polne krvi, ki so v aprilu 2015 kri darovali na terenski krvodajalski akciji. Učinkovit
pritisk na rano, tesnjenje in pravilen položaj nameščenega povoja, smo dosegli pri vseh krvodajalcih.
Subjektivno zadovoljstvo s povojem v primerjavi s standardiziranim dosedanjim samokompresijskim
povojem in tamponom, pa smo dosegli le pri 87-89 % krvodajalcev.
Primerjava prednosti in slabosti novega povoja je potrdila, da lahko učinkovito nadomesti dosedaj
uveljavljeni standardni način oskrbe mesta venepunkcije, s čimer zagotovimo kakovostno obravnavo
krvodajalca in s tem vplivamo na njihovo vračanje.
Abstract
Blood collection in blood donor differ from blood sampling due to laboratory testing. For prevention
of local complications at venepuncture site, such as bruising and hematoma, wound care is primary
nursing goal. The evaluation results of new post- blood collection wound dressing bandage with
integrated highly absorbing medical pad, Betafix Emodial S.r.l. Italy, is presented by authors. 110
blood donors were enrolled in study at the Blood Transfusion Centre of Slovenia, Department for Blood
Supply in April 2015. Good effect and compression were fulfilled in all blood donors, at all applications.
But only 87-89% of our regular blood donors were completely satisfied with bandage if compared with
standard post donation care.
Anyway due to some good advantages of new bandage, we confirmed, that the new bandage is as
good and as effective, user friendly, as the standard tampon and self-compression bandage.
UVOD
Za nemoteno preskrbo s krvjo v Sloveniji vsakodnevno potrebujemo okoli 300 krvodajalcev. Sedem
desetletij delovanja transfuzijske dejavnosti v Sloveniji temelji na stalnem pridobivanju krvodajalcev, ki
brezplačno in prostovoljno darujejo krvi, ter omogočajo, da zdravljenje bolnikov s krvjo poteka
nemoteno in smo s krvnimi komponentami nacionalno samozadostni.
307
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Odvzem krvi pri krvodajalcu se razlikuje od odvzema krvi zaradi laboratorijskih preiskav. Da
omogočimo iztok krvi iz vene, po principu prostega pada in zbiranje v posebno polnilno vrečko sistema
plastičnih vrečk za odvzem krvi, uporabljamo kovinske in debelejše (16- 18 Gy) igle. Primeren izbor
mesta venepunkcije ter namestitev igle, kot tudi pravilna in skrbna oskrba vbodnega mesta po
odvzemu, zmanjšujejo možnost lokalnih neželenih učinkov dajanja krvi. Ob nepravilni oskrbi
vbodnega mesta tako lahko nastane hematom, bakterijsko vnetje kože, flebitis ali pa bolečina na
mestu, kar vse pomembno vpliva na vračanje krvodajalca in ponovitve darovanj krvi. Z začasno
namestitvijo kompresijske sterilne preveze na vbodno mesto pri krvodajalcu, tako preprečimo
iztekanje krvi iz vbodnega venskega mesta oziroma zatekanje krvi v podkožje. Na Zavodu Republike
Slovenije za transfuzijsko medicino v Ljubljani (ZTM) po koncu darovanja krvi že vrsto let nameščamo,
sterilni tampon na vbodno mesto, ter mesto povijemo s samooprijemljivim elastičnim kompresijskim
povojem. S tako oskrbo dodatno povečamo občutek varnosti in dobro počutje krvodajalcev. V zadnjem
času se na tržišču pojavljajo nove oblike povojev, kjer je absorbcijska površina kompresijske blazinice
že integrirana v sam povoj. Taki povoji so prvotno namenjeni oskrbi vbodnega mesta fistule, po
končanem dializnem zdravljenju.
METODE
Za oskrbo mesta venepunkcije smo pri krvodajalcih na enodnevni terenski krvodajalski akciji v
mesecu aprilu 2015, namesto standardnega načina (sterilni tampon in elastično kompresijski povoj)
mesto odvzema oskrbeli z novim Betafix povojem.
Betafix povoj je sestavljen iz vpojne blazinice nameščene na začetni del elastičnega povoja, povoja
standardne dolžine 60 cm, bele barve, ter lepilnega dela na njegovem končnem delu. Integrirano
vpojno blazinico, smo po izvleku igle namestili direktno na vbodno mesto, ter preko v obliki osmice
povili povoj in ga fiksirali z njegovim lepilnim delom. Blazinica z elastičnim povojem poskrbi za
kompresijo vbodnega mesta, vbodno mesto sterilno zaščiti in zmanjša možnost infekcije. V tovarniško
sterilnem paketku sta bila pripravljena po 2 povoja. Z aseptičnim rokovanjem smo povoje tako
uporabili pri 2 krvodajalcih. Izvajali smo obvezno dvominutno kompresijo, direktno na del, kjer je
nameščena blazinica z dodatno elevacijo oziroma dvig zgornje okončine nad nivo srca.
Po namestitivi povoja smo takoj in 20 min kasneje, ocenili njegovo kompresijsko učinkovitost,
nastanek hematomov in drugih neželenih lokalnih učinkov v komolčni kotanji, ter splošni izgled
mesta in pridobili mnenja krvodajalcev o njihovem zadovoljstvu s povojem. Izvajalci postopka
odvzema so ocenili še primernost uporabe pri vsakdanjem delu, ter prednosti in slabosti uporabljenega
povoja . Zaradi določene standardne dolžine povoja primerne za oskrbo fistul pri dializi, smo izvedli
tudi meritve obsega mesta oskrbe venepunkcije, saj smo predpostavljali, da ima povoj lahko omejitve
( je prekratek) pri uporabi na področju komolčne kotanje, kjer običajno izberemo mesto za odvzem
krvi.
REZULTATI
V študijo smo vključili 110 krvodajalcev polne krvi, 67 moških (61%) in 43 žensk (39%), na mesto
vboda in odvzema krvi smo namestili enako števil Betafix elastičnih povojev.
Oceno namestitve in učinkovitosti povoja smo po 20 minutah (po opravljenem počitku na
zahvalnem obroku) naredili pri samo 92,4 % (62) krvodajalcih, ter pri 97,6% (42) krvodajalkah, saj se 6
krvodajalcev ni vrnilo na pregled. Rezultate ocene učinkovitosti povoja so prikazani v tabeli 1.
Izvajalci odvzema so povoj za oskrbo mesta venepunkcije po končanem odvzemu ocenili za
uporabniku prijaznega in primernega za vsakdanje delo. Pri uporabi so opazili le manjšo elastičnost
povoja v primerjavi s standardnim samokompresijskim povojem in izrazili zaskrbljenost uporabe
povoja pri prekomerno hranjenih ali zelo mišičasto grajenih krvodajalcih, ki imajo večje obsege
zgornjih okončin. Takrat je povoj lahko prekratek in neučinkovit.
Rezultate meritev obsega komolčne kotanje na mestu povoja na vbodnem mestu, z enkratno
izvedbo povijanja v obliki osmici za zagotavljanje pravilne lege povoja, prikazujemo v tabeli 2. Pri dveh
krvodajalcih * zaradi njune odklonitve sodelovanja, meritve nismo izvedli.
RAZPRAVA
Krvodajalcu moramo zagotoviti varen odvzem krvi in dobro počutje med darovanjem. Zapleti pri
dajanju krvi se pojavijo v 1% vseh darovanj polne krvi (1). Hematom predstavlja 2-3% vseh neželenih
308
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Tabela 1. Rezultati namestitve in delovanja obliža pri krvodajalcih takoj in 20 minut po namestitvi, ter zadovoljstvo
krvodajalcev s povojem.
Takoj po odvzemu (%
namestitev vseh obližev)
20 min po koncu odvzema
Zadovoljstvo krvodajalcev
(% namestitev vseh obli( subjektivna ocena pri % krvodajalcev)
žev)
Namestitev povoja
Ostane na mestu, primerna, odlična
(100 %)
Kompresija
Zadostna
100 %
Ostane na mestu, odlična, pri- Enako zadovoljen s povojem glede na stanmerna
dardni povoj
(100 %)
(89%)
Pritisk na vbodno mesto je primerljiv s stanZadostna
dardnim povojem
(100 %)
(87%)
Pojav krvavitve pod povojem
Ni vidne krvavitve
Ni vidne krvavitve
Pojav hematoma pod povoNi vidnega hematoma
jem
/
Ni vidnega hematoma
/
Tabela 2. Obsegi komolčne kotanje ( na mestu predvidenega vboda) in usstreznost dolžine povoja.
Obseg komolčne kotanje
(cm)
Število (%) moških krvodajal- Število (%) ženskih krvodajalcev
cev
Dolžina povoja
(60 cm)
25-30
42(51)
41(49)
ustrezna
31-35
23(92)
2(8)
ustrezna
skupaj
65*
43
/
učinkov dajanja krvi (2). Pravilna oskrba mesta venepunkcije po končanem odvzemu krvi in izvleku igle
pri krvodajalcu prepreči pojav zatekanja krvi iz vbodne rane in/ ali v podkožje. Mesto hematoma v
podkožju je boleče in povzroča nelagodje ter lahko tudi zmanjšano gibljivost okončine (3). Lokalni
zapleti na zgornji okončini (pojav bolečine, modrice in hematoma) predstavljajo celo do 30% vseh od
venepunkcije- igle in pristopa odvisnih neželenih učinkov (4). Neželena reakcija dajanja krvi (pojav
vazovagalne reakcije, hematom in drugo) zmanjša verjetnost, da krvodajalec postane reden
krvodajalec oz. se vrača na darovanje (5). Pojav hematoma, modrice in bolečine na mestu venepunkcije
vpliva na vračanje krvodajalcev predvsem takrat, kadar se pridružijo kot neželeni učinek še vazovagalne
reakcije ob dajanju krvi (6). V nizozemski psihološki študiji pri 1042 krvodajalcih so dokazali, da je
vračanje (obnašanje) krvodajalcev odvisno od spola, saj se ženske čeprav doživijo več neželenih reakcij
vseeno pogosteje vračajo na darovanje kot moški (7).
ZAKLJUČEK
Darovanje krvi je največja oblika solidarnosti in za krvodajalca ne prestavlja posebne dobrobiti. Prav
zato je preprečevanje neželenih zapletov na mestu venepukcije pri krvodajalcu naša zavezanost k
prijaznemu in strokovnemu pristopu h krvodajalcu, saj vpliva na njegovo ponovno darovanje in
vračanje.
.Čeprav je povoj z integrirano blazinico zadostil strokovnim merilom, pa smo ugotovili, da se
subjektivno doživljanje varnosti in oskrbe mesta odvzema krvi pri krvodajalcih, ter njihov odnos do
povojev razlikuje od naših objektivnih ugotovitev.
Zaradi ugodnosti npr. že sterilnega pakiranja in manjše ovojnine, uporaba novega obliža v prihodnje
lahko vodi k racionalizaciji stroškov. Potrebam krvodajalstva prilagojen nov Betafix povoj, predvsem
večje dolžine in morda še kožne barve, ki ju tudi že zagotavlja proizvajalec, bo tako v prihodnje verjetno
uspešno nadomestil dosedanjo standardno oskrbo odvzemnega mesta.
309
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Wagemans E,Wickenden C,McSweetney E, De Kort W. Adverse events and reactions during blood donations. In:
De Kort,W.ed. Donor management Manual. Nijmegen: Donor Management project; 2010.p. 158-68.
World Health Organization. WHO guidelines on drawing blood: best practices in Phlebotomy. Geneva: World
Health Organization; 2010.p. 29.
Pettross, B. Blood Collection Adverse Reactions and Patient Blood Volumes: Fremont Rideout Health Group
Laboratory Services, FRHG, Policy and Procedure. Dosegljivo na:
http://www.frhg.org/documents/Lab_Manuals/Blood-Collection-Adverse-Reactions-and-Patient-BloodVolumes.pdf [15.03.2014].
Newman, B.H., Roth, A.J. Estimating the probability of a blood donation adverse event based on 1000 interviewed whole- blood donors. Transfusion.2005; 45:1715-21.
Newman, B.H., Newman, D.T., Ahmad, R. Roth, A.J.,2006. The effect of whole- blood donor adverse effect on
blood donor return rates. Transfusion, 46, pp. 1715-21.
Wiersum-Osselton,J.C., Marijt-van der Kreek, T., Brand, A. Risk factors for complications in donor at first and
repeat whole blood donation: cohort study with assessment of the impact on donor return. Blood
Transfusion.2014; 12 Suppl 1: 28-36.
Veldhuizen, I., Atsma, F., Von Dongen, A., De Kort, W.. Adverse reactions, psychological factors and their effect on
donor retention in men and women. Tranfusion. 2012; 52 (9): 1871-79.
310
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
VLOGA REŠEVALCA - GASILCA NA HELIPORTU
UNIVERZITETNEGA KLINIČNEGA CENTRA LJUBLJANA
(LJHL)
THE ROLE OF EMT - FIREFIGHTER ON HELIPORT OF UNIVERSITY
MEDICAL CENTRE LJUBLJANA (LJHL)
Lovro Fajfar
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Reševalna postaja, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana
Izvleček
Prispevek govori o reševalcih – gasilcih, ki opravljajo svoje delo na heliportu Univerzitetnega
kliničnega centra Ljubljana Reševalec - gasilec je na njem prisoten štiriindvajset ur na dan. Njegova
naloga je zagotavljati varno delovanje, kar obsega požarno varovanje in skrb za splošno varnost vseh,
ki heliport uporabljajo. Za opravljanje tega dela mora poznati delovanja helikopterjev, vse
karakteristike heliporta in predpise povezane z delovanje heliporta. Prav tako mora obvladati tehnike
reševanja in gašenja v primeru požarov ali drugih izrednih dogodkov. Njegova naloga je tudi
komunikacija s posadkami helikopterjev preko radijskih vez. Vse to omogoča namoteno, ter predvsem
varno delo med izvajanjem helikopterskih operacij.
Ključne besede: heliport, reševalec - gasilec, varnost, helikopterski prevozi bolnih in poškodovanih.
Abstract
The article discusses EMT - Firefighters, who perform their work on the heliport of University Medical
Centre Ljubljana. EMT - Firefighters is present there 24H. Their mission is to ensure safe operations,
which includes fire protection and care for the general safety of all who use the heliport. To carry out
this work, they must be familiar with the operation of the helicopter, all the characteristics of a heliport
and regulations related to the operation of the heliport. They must also cope with the techniques of
rescue and fire fighting in the event of fire or other emergencies. Their mission is to communicate with
the crews of helicopters through radio link. All this allows smooth and safe work during the
implementation of helicopter operations.
Key words: heliport, EMT – Firefighter, safety, helicopter transport od ill and injured people.
UVOD
Heliport Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (UKCL) je namenjen pristajanju in vzletanju
helikopterjev, ki so namenjeni prevozu pacientov, ki v našo ustanovo pridejo ali jih iz nje premeščajo
drugam. Sodi med tako imenovane dvignjene heliporte oz. heliporte na višini (ang. elevated heliports),
saj leži na jekleni podkonstrukciji, nameščeni na strehi 3. nadstropja prizidka objekta Diagnostično terapevtskega servisa (DTS) oz. novega urgentnega bloka UKC Ljubljana. Pristajalna ploščad ima
premer 38 metrov na njem pa lahko pristajajo heliopterji do teže 9,4 tone. Premer pristajalne površine
(FATO/TLOF) je 28 m, ta predel pa obkroža še 5 m ploščadi. Okoli ploščadi je še 2 m široka lovilna mreža,
saj heliport, zaradi varnosti, ne sme imeti ograje.
Heliport je pričel z delom 6. februarja 2013, prvi helikopter pa je pristal že nekaj dni prej in sicer 23.
januarja 2013 (vojaški Bell 412) v sklopu usposabljanja reševalcev – gasilcev. Sprva je heliport deloval
samo v svetlem delu dneva, 6. januarja 2014 pa je pričel z neprekinjenim, 24-urnim delovanjem. Delo
311
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
na heliportu izvajajo reševalci-gasilci s specialnimi znanji, ki jih pridobijo na izobraževanjih Gasilske
zveze Slovenije in Agencije za civilno letalstvo Republike Slovenije.
Slika1: Heliport ponoči (vir: IZTR).
NALOGE REŠEVALCA - GASILCA
Vsak dan, ob pričetku dela, reševalec gasilec pregleda heliport in delovanje vseh sistemov. Vse to
zabeleži v posebni dokumentaciji. V primeru kakršnihkoli odstopanj, mora takoj ukrepati in obveščati
pristojne o stanju na heliportu. V primeru, da heliport ne omogoča varnega dela, v dogovoru s
skrbnikom, heliport zapre in označi s trakom v obliki velikega rumenega križa, ki ga namesti preko
ploščadi.
Dispečerski center Reševalne postaje UKCLJ po obvestilu o najavi prileta helikopterja, v skladu s
predpisanim postopkom aktivira dežurnega reševalca / gasilca preko prenosne radijske veze s
selektivnim klicem ali preko mobilnega telefona, vsaj 10 minut pred prihodom helikopterja. Medicinski
del posadke helikopterja je dolžen preko Reco (112) obvestiti Dispečerski center Reševalne postaje UKC
Ljubljana o prihodu že ob vzletu helikopterja s kraja intervencije. Pilota se dispečerskemu centru
Reševalne postaje javita 10 min pred pristankom na heliportu. To storita preko radijske zveze. Dežurni
reševalec-gasilec, se po prejemu obvestila, s strani dispečerskega centra, nemudoma odpravi v
komandno sobo heliporta in ob prihodu preveri naslednje:
a) na pristajalni ploščadi in dostopnih poteh:
- preveri, da so vsa vrata, ki iz vertikalnega komunikacijskega jedra vodijo na heliport odklenjena;
- rezervira bolniško dvigalo tako, da le to čaka v nadstropju heliporta (6. Nadstropje);
- preveri, da sta pristajalna ploščad in povezovalna brv očiščeni in ni nanosov snega ali ledu;
- v zimskem času preveri ali deluje avtomatsko ogrevanje helioporta ali pa ga po potebi ročno vključi;
- preveri, da na pristajalni ploščadi heliporta ni kakšne ovire;
- preveri, da je osebje UKC Ljubljana, ki pričakuje prilet helikopterja, čaka v predprostoru pred
izhodom na povezovalno brv heliporta,
- preveri, da so vrata za izhod na povezovalno brv zaklenjena;
- preveri, da je vsa potrebna reševalna oprema na svojem mestu.
b) v nadzorni sobi preveri:
- da na kontrolni plošči svetijo nadzorne lučke za označevanje delovanja posameznih sistemov
gašenja kot avtomatski protipožarni sistem (DIFFS) in topova za gašenje (Monitors). Če je vse v redu,
morajo kontrolne lučke svetiti zeleno;
- da so prižgane zelene luči (Perimeter lights) na pristajalni plošcadi za označevanje pristajalnega
kroga (FATO/TLOF) ter luči za označevanje ovir v okolici (Obstruction Lights). Luči za označevanje
ovir (Obstruction Lights) so vklopljene neprekinjeno 24 ur na dan;
- da je prižgana luč, ki osvetljuje vetrno vrečo ter prižgan svetilnik heliporta (Heliport Beacon).
312
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
- v primeru slabše vidljivosti ali v nočnem času mora prižgati tudi luči na robu ploščadi (reflektorje) za
osvetlitev ploščadi (Flood lights);
- odčita informativne podatke o smeri in jakosti vetra, zunanji temperaturi in temperaturi rosišča ter
zračnem tlaku in jih po potrebi, na zahtevo posadke helikopterja, sporoči po radijski zvezi preko 34
kanala;
- neposredno pred priletom helikopterja dežurni reševalec-gasilec zavzame položaj v nadzorni sobi
pred nadzorno ploščo tako, da ima prost pregled nad celotno pristajalno ploščadjo;
- v primeru varnega pristanka helikopterja dežurni reševalec-gasilec lahko zapusti nadzorno sobo in
odklene vrata heliporta ter pospremi čakajoče iz zaprtega prostora heliporta do rdeče-bele črte, ki
ločuje heliport od povezovalnega mostu;
- na znak pilota oz. letalskega člana posadke dovoli pristop oseb k helikopterju preko ločitvene rdečebele črte. Kadar motor helikopterja še deluje, lahko na znak pilota k helikopterju pristopijo samo
člani medicinske posadke helikopterja in tisti ostali, ki imajo zaključeno usposabljanje za delo okoli
delujočega helikopterja.
Na pristajalni ploščadi heliporta je torej, neposredno po pristanku ali pred odletom, ko motor/rotor
helikopterja deluje, lahko samo posadka helikopterja oz. člani medicinske posadke reševalnega
helikopterja. Drugim osebam pristop ni dovoljen. V primeru, da gre za helikopter Agusta 109E Power, se
okoli delujočega helikopterja ne sme nihče gibati in je pristop dovoljen samo takrat, ko oba rotorja
mirujeta. Vse opisano se izvaja zgolj zaradi varnosti vseh uporabnikov heliporta, saj smo v UKC Ljubljana
pred leti že imeli hudo nesrečo, ki se je žal končala s smrtjo.
Tudi pri vzletu helikopterja mora biti dežurni reševalec-gasilec na položaju v nadzorni sobi pred
kontrolno ploščo in ga sme zapustiti šele, ko helikopter odleti. Luči se ročno izključijo pet minut po tem,
ko helikopter zapusti ploščad.
IZREDNI DOGODKI
Na heliportu se lahko zgodi cela vrsta izrednih dogodkov. Takrat je vloga reševalca - gasilca pri
reševanju lahko ključna.
Kadar reševalec-gasilec na heliportu opazi požar na helikopterju ali kakšno drugo nepravilnost na
helikopterju, ko je le-ta že pristal na heliportu, o tem po radijski zvezi preko Kanala 34, nemudoma
obvesti pilota helikopterja. V primeru, če radijska zveza nebi delovala, se pomakne iz komandne sobe
na povezovalno brv do oznake »varnostno območje za osebe in opremo« (neprekinjena črta belo rdeča črta) in sporoči posadki helikopterja, z ustreznim znakom, lokacijo požara na helikopterju, ter
počaka na nadaljnja navodila posadke. V primeru požara, se preko senzorjev avtomatsko aktivira sistem
talnega gašenja. V primeru, da se alarm izkaže kot lažen, lahko reševalec – gasilec sistem ustavi in
prepreči nepotrebno gašenje. Gasilna topova se usmerjata daljinsko z ročicami za vodenje (joy-stick) na
kontrolni plošči tako, da leva ročica služi kot usmerjevalec vodnega curka, desna ročica vsakega topa pa
kot regulator razpršenosti curka. Vodi za gašenje je primešano posebno penilo, ki zveča uspeh gašenja.
V primeru aktiviranja sistema za gašenje (avtomatskega sistema ali topovov), se v CKP (Centralni
komandni prostor Tehničnih služb UKC Ljubljana) sproži požarni alarm. Dežurni v CKP mora o požaru
nemudoma obvestiti Gasilsko brigado Ljubljana in dežurno gasilsko službo (dežurnega gasilca) UKC
Ljubljana.
Slika 2: Znaki dežurnega reševalca / gasilca letalski posadki
helikopterja ob požaru. Kroženje desne roke v obliki osmice
javlja požar, leva roka pa kaže lokacijo požara
(vir:. Priročnik heliporta LJHL, ver. 3.0).
313
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Manjši požar na helikopterju se lahko pogasi tudi z ročnimi gasilnimi aparati, ki se nahajajo na
povezovalni brvi v neposredni bližini pristajalne ploščadi, da z aktiviranjem avtomatskega ali ročnega
gasilnega sistema ne povzročimo nepotrebna dodatne škode na helikopterju.
Za najbolj verjetne izredne dogodke so izdelani algoritmi ukrepanja, ki jim mora reševalec-gasilec
slediti in se pravilno odzvati.
USPOSABLJANJE REŠEVALCA-GASILCA
Reševalec – gasilec na heliportu, mora za pridobitev licence za tovrstno delo izpolnjevati naslednje
pogoje:
- Imeti mora najmanj srednješolsko izobrazbo. V to delo smo na Reševalni postaji UKC Ljubljana
vključili zdravstvene tehnike in diplomiranega zdravstvenika, torej lastne zaposlene, ki imajo tudi
ustrezne gasilske kvalifikacije in v svojem prostem času delujejo kot operativni gasilci v svojih
prostovoljnih gasilskih društvih;
- V gasilski organizaciji morajo doseči najmanj čin nižjega gasilskega častnika;
- V okviru gasilskih specialnosti, morajo imeti uspešno zaključeno usposabljanje iz uporabe
izolirnega dihalnega aparata (IDA), usposabljanje iz gašenja požarov v zaprtih prostorih, in
usposabljanje iz tehničnega reševanja. Ta usposabljanja zaključijo v okviru Gasilske zveze Slovenije;
- uspešno morajo končati usposabljanje, ki ga organizira Agencija za civilno letalstvo Republike
Slovenije (CAA).
Seveda je potrebno tudi redno usposabljanje tudi, ko je licenca že pridobljena. Vsako leto pripravimo
vajo gašenja, kjer lahko gasilci vadimo uporabo gasilnih topov... Tudi Agencija za civilno letalstvo RS
občasno pripravi strokovna izobraževanja, ki se jih je potrebno udeležiti. Zagotovo pa je pomembno,
da se občasno za mizo vsede celotna ekipa reševalcev – gasilcev in skupaj izmenjujemo izkušnje,
izpostavimo določene probleme ter se seznanimo z novostmi. Licenco za delo na heliportu, je potrebno
obnavljati vsako tretje leto.
STATISTIČNI PODATKI ZA PRVI DVE LETI DELOVANJA LJHL
Heliport UKC Ljubljana je že do sedaj upravičil svojo izgradnjo. V povprečju je vsak dan več kot en
prihod helikopterja na heliport. V poletnih dneh, ko je tega prometa še veliko več kot v zimskih dneh s
slabim vremenom, mora drugi helikopter, ki prileti, večkrat čakati prvega, da se umakne s heliporta, da
bi lahko pristal.
Tabela 1: Število helikopterskih operacij po posameznih operaterjih in helikopterskih službah v prvih dveh letih
delovanja heliporta LJHL (Vir: Heliport LJHL)
Zagotovo je najbolj pomemben za tiste najtežje obolele in poškodovane, ki tako hitreje in bolj varno
pridejo do potrebnega nadaljnjega zdravljenja. Zagotovo bi bil tak heliport potreben v vsaki sloveski
bolnišnici.
ZAKLJUČEK
Prisotnost reševalca - gasilca na heliportu je zelo pomembna in odgovorna naloga. Skrbi za varnost
v vseh pogledih. Zato je upravičena velika pozornost, ki se daje usposabljanju zaposlenih. Ker je
običajno vse v redu in se promet helikopterjev odvija brez kakršnih koli posebnosti, se vloge reševalca
314
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
– gasilca na heliportu morda niti ne zavedamo. Ta bi prišla v »prvi plan« šele v primeru določenega
izrednega dogodka. Zato je zelo pomembno, da vsi zdravstveni delavci, ki imajo določeno vlogo pri
helikopterskih prevozih in se znajdejo na heliportu, vedno upoštevalo navodila, ki so predpisana za
delo na heliportu ter navodila reševalca – gasilca na heliportu, pa naj se nam včasih zdijo še tako
neumesna. Žal je največ prav teh težav z zdravstvenimi delavci, ki ne upoštevajo navodil. Žal so vsa ta
veljavna navodila, kot rečejo v letalstvu, napisana »s krvjo«. Nastala so namreč na podlagi nesreč in
veliko teh se je končale tragično. Nihče od nas si tega nikakor ne želi in zato reševalec - gasilec za to
skrbi.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
Posavec.A. et al. Priročnik heliporta III. Operativni postopki. Priročnik. Ljubljana, 2014
Posavec.A. et al. Priročnik heliporta IV. Upravljanje helioporta. Priročnik. Ljubljana, 2014
Posavec.A. et al. Načini, postopki in drugi pogoji za varno vzletanje in pristajanje na helioportu. Priročnik.
Ljubljana, 2013
Posavec.A. Statistični podatki LJHL. Priročnik. Ljubljana, 2014
315
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PRVI POSREDOVALCI V KOROŠKI REGIJI
FIRST RESPONDERS IN KOROŠKA REGION
Andrej Šmon, Peter Kordež
*Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva ulica 4, 1000 Ljubljana
**Zdravstveno-reševalni center Koroške, Ob suhi 11a, 2390 Ravne na Koroškem
Teoretična izhodišča: Zaradi posledic nenadne srčne smrti v slovenskem prostoru dnevno umre od
pet do šest ljudi. V večini primerov so navzoči očividci, vendar ti zaradi panike ne nudijo prve pomoči
oziroma jo izvajajo nepravilno. Kot vemo, ima oseba v srčnem zastoju z vsako minuto deset odstotkov
manjšo možnost preživetja. Koroška regija je geografsko raznolika pokrajina, obdana z gorovjem in
razgibanim hribovitim svetom, kar povečuje optimalni odzivni čas službe nujne medicinske pomoči. Z
vključitvijo gasilcev – prvih posredovalcev, katerih društva so v vsakem mestu in večji vasi, bi lahko
dostopni čas do osebe v srčnem zastoju prepolovili in s tem omogočili večjo možnost preživetja.
Metoda: Podatke smo zbirali iz protokolov nujne intervencije za prve posredovalce. Pridobili smo
ključne podatke intervencij prvih posredovalcev na Koroškem v obdobju od 1. 11. 2014 do 10. 5. 2015.
Rezultati: Analiza zbranih podatkov je pokazala osem intervencij prvih posredovalcev na Koroškem.
Aktivirana so bila gasilska društva v Črni na Koroškem, Mežici in Radljah ob Dravi. Aktivirani so bili zaradi
potrebe po AED, ker je obstajal sum na zastoj srca. Na podlagi danih odzivnih časov smo ugotovili
povprečni odzivni čas, ki je znašal 3,9 minute.
Razprava: Z uvedbo prvih posredovalcev na Koroškem smo odzivne čase več kot prepolovili in s tem
omogočili večjo možnost preživetja oseb v srčnem zastoju..
UVOD
Koroška regija leži na severu države ob avstrijski meji. Njeno zemljepisno podobo ustvarjajo gozdnati
hribi in gore, in sicer Pohorje, Karavanke, Kamniško-Savinjske Alpe in tri rečne doline: Dravska, Mežiška
in Mislinjska dolina. Prometno je Koroška težko dostopna in slabo povezana s središčem države (1).
STATISTIČNI PODATKI
(2) Površina, km2, 1. 7. 2012
(2) Število prebivalcev, 1. 7. 2012
1.041
(3) Gostota prebivalstva, preb./ km2, , 1. 7. 2012
69,4
(3) Povprečna starost prebivalcev, leta, 1. 7. 2012
42,2
(3) Naravni prirastek, št/1000 preb., 1. 7. 2012
0,7
(3) Prebivalci, stari 0-14 let, %, 1. 7. 2012
14,2
(3) Prebivalci, stari 65 let ali več, %, 1. 7. 2012
16,7
72.267
NUJNA MEDICINSKA POMOČ NA KOROŠKEM
Nujno medicinsko pomoč na Koroškem sestavljajo javni zavodi zdravstvenih domov in Zdravstvenoreševalni center Koroške. Službe nujne medicinske pomoči so postavljene v centrih večjih koroških
mest: Ravne na Koroškem – PHE, Slovenj Gradec – 1B, Radlje ob Dravi – 1B, Dravograd – A2, Črna na
Koroškem – A2 (4). Povprečni odzivni čas službe NMP znaša v letu 2014 9 minut (6). Kot smo že
predhodno omenili, vplivajo na odzivne čase na Koroškem predvsem razgibano hribovito okolje in
slabe cestne povezave. Prednost nujne medicinske pomoči na Koroškem je ta, da ima Zdravstveno316
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
reševalni center lasten zdravstveni dispečerski center, ki po nujnosti aktivira ekipe nujne medicinske
pomoči; tako ni potrebna večkratna vezava klica v nujnem primeru, ki bi še povečala odzivni čas (5).
PRVI POSREDOVALCI NA KOROŠKEM
V letu 2014 se je na Koroškem pričel projekt uvajanja prvih posredovalcev, katerih glavni namen je
skrajšanje odzivnih časov v primeru suma na srčni zastoj. Trenutno je na Koroškem deset prostovoljnih
gasilskih društev, ki so v primeru suma na srčni zastoj aktivirana s strani Regijskega centra za obveščanje
Slovenj Gradec. Aktivirani so gasilci, ki imajo s strani Zdravstveno-reševalnega centra Koroške opravljen
poseben tečaj temeljnih postopkov oživljanja z uporabo avtomatičnega zunanjega defibrilatorja (AED).
Slika 1. Enote nujne medicinske pomoči in prvih posredovalcev na Koroškem.
Legenda:
Enota nujne medicinske pomoči
O Enota prvih posredovalcev
I Enota prvih posredovalcev v nastajanju
RAZISKAVA, METODA, UGOTOVITVE
Namen raziskave je ugotoviti povprečni odzivni čas in ukrepanje prvih posredovalcev na Koroškem,
ki so ključnega pomena za preživetje osebe v srčnem zastoju. Retrogradno smo analizirali osem
protokolov intervencij prvih posredovalcev iz Črne na Koroškem, Mežice in Radelj ob Dravi v obdobju
od 1. 11. 2014 do 10. 5. 2015.
Tabela 1. Analiza protokolov intervencij prvih posredovalcev na Koroškem.
Povprečni odzivni čas
Povprečna starost
Moški
Ženske
Reanimacija potrebna
Reanimacija nepotrebna
Nadzor z AED
El. sunek potreben
El. sunek nepotreben
3,9 minute
63 let
6
2
3
5
3
2
4
Št. defibrilacij
Obračanje v stab. boč. pol.
Opazovanje
Živi
Mrtvi
Skupno število aktiviranih prvih posr.
Skupno število intervencij
13
2
4
4
4
55
8
(6 - Protokoli intervencij prvih posredovalcev, 2014-2015)
317
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Ugotovili smo, da so prvi posredovalci več kot prepolovili odzivni čas v primeru suma na srčni zastoj.
V določenih primerih ni bila potrebna reanimacija z uporabo AED, vendar so z uporabo manevrov, ki so
se jih naučili na tečajih, preprečili poslabšanje zdravstvenega stanja do prihoda ekipe nujne medicinske
pomoči. Prednost določenih gasilskih društev prvih posredovalcev (PGD Radlje ob Dravi) je ta, da imajo
v svoji ekipi člane, ki so zaposleni v službi nujne medicinske pomoči ali v drugih zdravstvenih enotah,
kar pripomore k še kvalitetnejši oskrbi osebe do prihoda nujne medicinske pomoči.
ZAKLJUČEK
Prvi posredovalci v Sloveniji so pokazatelj odličnega sodelovanja gasilskih organizacij s službo nujne
medicinske pomoči. Pomagajo prepoloviti odzivni čas, strokovno nuditi prvo pomoč osebi v srčnem
zastoju in pokriti tako imenovane sive lise območij, kamor potrebuje nujna medicinska pomoč več kot
deset minut urgentne vožnje: od klica na številko 112 do prihoda na kraj.
LITERATURA
1
2
3
4
5
6
– RRA Koroška, d. o. o., Regionalna razvojna agencija za Koroško. 2012. Dostopno na: http://www.rra-koroska.si/index.php?site=vsebine_all&kat=1831&parent=1830&lang=1 (8. 5. 2015).
–
Statistični
urad
Republike
Slovenije.
Podatkovni
porta
SI
STAT.
Dostopno
na:
http://pxweb.stat.si/pxweb/Database/Regije/Regije.asp (8. 5. 2015).
– Statistični urad Republike Slovenije. Slovenske regije v številkah 2014. Dostopno na:
http://www.stat.si/publikacije/pub_regije.asp (10. 5. 2015).
– Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list Republike Slovenije št. 106/2008.
– Zdravstveno reševalni center Koroške. Dostopno na:
http://www.zrck.si/it/615/1/S/1717/p021/615/2403/predstavitev.html (7. 5. 2015).
– Arhiv Zdravstveno reševalnega centra Koroške (2015).
318
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PRISTOP PO ABCDE METODI
ABCDE ACCESS
Andreja Golob
Splošna bolnišnica Trbovlje, Rudarska cesta 9, 1420 Trbovlje
Izvleček
Vemo, da se vsako minuto, ko je pacient v srčnem zastoju in ne diha, za 10% zmanjša možnost
preživetja. Zato je hitro, natančno in pravilno ukrepanje izjemnega pomena. Pristop po ABCDE metodi
je učinkovit, hiter, popoln pregled, ki sproti oskrbi življenjsko ogrožajoča stanja, s ponovnim pregledom
pa oceni učinke zdravljenja. Pomemben je zgodnji klic na pomoč.
Abstract
We know, that there is 10% less chances to survive every minute, when the patient is in cardiac arrest
and he is not breathing. The key is fast, accurate and proper action. Approach by ABCDE method is
effective, fast and complete rewiew overview of a patient, which treat life threathening conditions and
with renew examinatin evaluates the effects of treatement. Early call for help is very important.
UVOD
Oskrba pacienta, ki je vitalno ogrožen, predstavlja večini medicinskim sestram zelo stresno situacijo,
saj je običajno dogodek oz. poslabšanje zdravstvenega stanja pacienta nenapovedano in življenjsko
ogrožajoče. V ta namen je zelo primeren algoritem sistematičnega primarnega pregleda po ABCDE
metodi. Pristop ABCDE omogoča sistematičen, standardiziran pristop in pregled pacienta, sistematsko
ukrepanje, vzročno zdravljenje, enostavno ga je osvojiti, je dobro uveljavljen, varen in temelji na
dokazih iz prakse.
A (airway) dihalna pot
B (breathing) dihanje
C (circulation) cirkulacija
D (disability) nevrološki deficit
E (exposure) razkritje in natančnejši pregled
Airway – dihalna pot
Zapora dihalne poti je lahko delna ali popolna. Pri delni zapori še slišimo neke vrste dihanja oz.
zvokov. Zavedati pa se moramo, da delni zapori hitro sledi popolna zapora. Vzroki zapore dihalne poti
so lahko bruhanje, tujki (hrana, zobje), kri, neposredna poškodba obraza in vratu, depresija CŽS
(centralnega živčnega sistema), epiglotitis, otekanje žrela (vnetje, edem), laringospazem,
bronhospazem, bronhialni sekreti. Ukrepamo tako, da najprej sprostimo dihalno pot (dvignemo
spodnjo čeljust in zvrnemo glavo – pri poškodovancih glave ne premikamo) in preverimo ustno votlino
(zobna proteza, izbruhane mase, kri,...). Odstraniti moramo vzrok zapore dihalne poti! Aspiracija dihalne
poti (razen če ni kontraindicirano), če nam stanje pacienta omogoča, ga položimo v položaj za
nezavestnega bolnika. Pacientu z zmanjšano stopnjo zavesti grozi zapora dihalne poti, zato tudi takega
obravnavamo kot pacienta z grozečo zaporo dihalne poti. Preprečiti moramo nadaljnje slabšanje
pacientovega stanja, zato je lahko potrebna tudi endotrahealna intubacija pacienta in vstavitev
gastrične sonde za izpraznitev želodčne vsebine.
319
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Breathing – dihanje
Preverimo ustreznost dihanja; frekvenco (tahipneja, bradipneja), motnje gibanja prsnega koša,
uporaba pomožne dihalne muskulature, pregled prsnega koša (krepitacije), cianoza, znojenje,
polnjenost vratnih ven, nasičenost krvi s kisikom – pulzna oksimetrija. Ukrepi: aplikacija kisika, če je
SaO2 < 94%, dihalna podpora (asistirana in kontrolirana ventilacija), razbremenilna punkcija tenzijskega
pnevmotoraksa.
Circulation – cirkulacija
Ocenimo barvo kože, temperaturo kože, ocenimo kapilarno polnitev (okoli 2 sekundi), ocenimo
polnitev ven, tipamo pulz na arteriji radialis in arteriji carotis, zmerimo krvni tlak, opazujemo motnje
zavesti, če ima pacient urinski kateter, merimo urno diurezo (oligurija), pacienta odkrijemo in iščemo
znake zunanje ali notranje krvavitve (trebuh, medenica, stegnenica). Ukrepamo in takoj nastavimo
intravenski kanal velike pretočnosti, nadomeščamo tekočine, odvzamemo kri za laboratorijske
preiskave, aplikacija MONA terapije, če gre za AKS, monitoring vitalnih funkcij na 5 minut, posnamemo
EKG, kontrola krvavitev (zunanja krvavitev, krvavitev iz ran in drenov (prazni dreni ne izključujejo
krvavitev v notranjosti), fiksacija medenice).
Disability – nezmožnost, nevrološko stanje
Hipoksija, hiperkapnija, hipoperfuzija možganov zaradi hipotenzije ter vpliv pomirjeval in
analgetikov, so velikokrat vzrok nezavesti. Zato ponovno oceni ABC in primerno ukrepaj.
S hitro nevrološko oceno ugotovimo stanje zavesti pri pacientu z A (alert – buden) V (verbal –
odgovarja na klic) P (pain – odgovarja na bolečinski dražljaj) U (unresponsive – neodziven). Določimo
stopnjo Glasgow coma scale – GCS (ni vedno pomembna za oceno začetnega stanja ampak za
spremljanje izboljšanja nevrološkega napredka ali poslabšanja stanja v nadaljnjem zdravljenju).
Ocenimo tudi velikost in reaktivnost zenic, izključimo hipoglikemijo in preverimo motoriko in
senzoriko.
Aplikacija antidota, če je to vzrok trenutnega stanja, aplikacija glukoze ob hipoglikemiji, imobilizacija,
če je potrebna in le ta še ni opravljena.
Exposure – razkritje, natančen telesni pregled
Pacienta razkrijemo (pazimo na zasebnost) in natančno celega pregledamo (iščemo rane, modrice,
kontuzijske točke,...). Pri tem pazimo, da pacienta ne podhladimo. Zmerimo telesno temperaturo.
Vzamemo anamnezo po SAMPLE sistemu, da kaj ne izpustimo (S – symptoms (simptomi), A – allergies
(alergije), M – medication (zdravila), P – past medical history (dosedanje bolezni), L – last meal (zadnji
obrok), E – events preceeding the incident (situacija pred dogodkom)). Anamnezo največkrat
pridobimo od sorodnikov, prijateljev, osebja ali očividcev. Če je možno pridobimo tudi pacientov
zdravstveni karton. Vse ugotovitve natančno zabeležimo. Zabeležimo tudi vse posege in ukrepe.
ZAKLJUČEK
Ukrepanje po ABCDE metodi nam res ne bi smela delati težav, saj je enostavna in lahka za zapomniti.
Pomembno je le, da se jo v kritičnih trenutkih spomnimo in upamo uporabiti vedno ko je potrebno. Saj
je le kot abeceda (ABCDE).....
LITERATURA
1.
2.
3.
American College of Surgeons Committee of Trauma. Advanced Trauma Life Support. Program for doctors. 8th
edition. Chicago: ACS 2008.
Čretnik A. Začetna in nadaljnja obravnava poškodovancev. In: Grmec Š, Čretnik A, Kupnik D, eds. Oskrba
poškodovancev v predbolnišničnem okolju. Maribor: Visoka zdravstvena šola; 2006: 29 – 35.
Mally Š. Obravnava poškodovancev v predbolnišničnem okolju. In: Grmec Š, Čretnik A, Kupnik D, eds. Oskrba
poškodovancev v predbolnišničnem okolju. Maribor: Visoka zdravstvena šola; 2006: 17 – 28.
320
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
TRIAŽA NA KRAJU DOGODKA
TRIAGE ON THE SCENE
Matej Mažič, Dorijan Zabukovšek
ZD Celje, Prehospitalna enota, Gregorčičeva 5, 3000 Celje
Izvleček
Triaža v medicinskem smislu pomeni razvrščanje pacientov v kategorije glede na prioriteto oskrbe oz.
evakuacije ter transporta v bolnišnico.
Triaža je dinamičen proces, kar pomeni, da poteka nepretrgoma na vseh členih v verigi preživetja;
ocenjuje se pacientovo stanje ter učinek izvedenih ukrepov tako na mestu dogodka, na mestu
zdravstvene oskrbe in v coni transporta.
Triaža je standardiziran postopek, ki temeljni na enostavnih fizioloških parametrih; pri triažnem
konceptu „sieve“ocenujemo zavest, dihanje in krvni obtok.
Abstract
Triage means from a medical point of view sorting patients into categories of priority, i.e., in which
order they should be treated and/or evacuated and transportation to hospital.
Triage is a dynamic process, which means that the priority should be re-evaluated at each level in the
chain of management and adjusted according to the patient condition, effects of treatment, where in
the chain the patient is (injury zone, casualty zone, ambulance loading zone).
Triage is a standardized system for triage based on simple physiologic criteria can be used and may
have limitations, but they make the triage less dependet on competence, which makes them especially
suitable for different levels in the chain. In triage concept „sieve“ include three basic physiologic
parameteres: cognition, respiration and circulation.
POMEN, NALOGE, VRSTE TRIAŽE
Triaža je proces, v katerem večje število ponesrečencev razvrstimo glede na njihove potrebe po
zdravstveni oskrbi (primarna triaža, sekundarna triaža), transportu (transportna triaža) in končni
medicinski oskrbi (sekundarna triaža, anatomska triaža).
Primarna triaža je prva stopnja triaže, ki jo vršimo najprej (izjema so dekontaminirani poškodovanci,
kjer se najprej izvaja dekontaminacijska triaža in dekontaminacija). Po tej metodi začnemo oskrbovati
najbolj nujne primere najprej.
Triažo pacientov je potrebno izvajati vedno, kadar ni možno zagotoviti eno ekipo nujne medicinske
pomoči za oskrbo enega pacienta.
Namen triaže je v čim krajšem možnem času rešiti čim več življenj (pravilo kolektivne etike). Ves čas
usklajujemo potrebe žrtev in razpoložljive vire za dosego čimboljšega stanja/izhoda za čimvečje število
žrtev.
Triaža je kontinuiran (začne se na kraju dogodka in traja vse do dokončne oskrbe) in progresiven (na
začetku enostaven in hiter, nato pa vse bolj natančen in popoln) proces
Primarni triažer sme v okviru izvajanja primarne triaže izvesti ukrepe:
- zaustaviti večjo krvavitev
- sprostiti dihalno pot (vstaviti ustnožrelni tubus)
321
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
- namestiti pacienta v položaj za nezavestnega
- pri otrocih izvesti 5 začetnih vpihov
Če je prizorišče nesreče na večji površini, se le-to smiselno razdeli v sektorje (npr. vzhodna stran,
zahodna stran, ali prvo nadstropje hotela, drugo nadstropje, ipd) ter izvaja primarno triažo poljubno
število reševalcev, vendar so le-ti dolžni posredovati podatke vodji primarne triaže.
OGLED PRIZORIŠČA IN PRIČETEK IZVAJANJA TRIAŽE
Vsi udeleženi v večjem (masovnem) dogodku morajo »iti«preko primarnega triažerja.
V prvi fazi triaže ločimo vse pokretne paciente od nepokretnih. Pokretne označimo z zeleno triažno
kategorijo in jih fizično ločimo od ostalih. Znotraj zelene kategorije ločimo poškodovane od
nepoškodovanih.
T.im. »prvi krog« primarnega triažerja po prizorišču je iskanje težje poškodovanih po prvem vtisu. To
so nezavestni pacienti, takšni, ki le tiho stokajo, pacienti z vidno veliko zunanjo krvavitvijo, pacienti v
krčih, tisti z pepelnato sivo barvo kože, bledi in potni itd.
Shema 1. Ogled prizorišča (7 poškodovanih) in pričetek
izvajanja triaže. Pacienta B in C glasno zahtevata
čimprejšnjo pomoč, pacienta F in G imata vidno hudo
zunanjo krvavitev, pacient A sedi, vendar je bled in poten,
pacienta D in E sta neodzivna. Napačen vrstni red triaže
lahko resno ogrozi stanje oz. življenje drugih.
(vir: S. Lennquist. Medical response to major incidents and
disasters, 2012)
Shema 2. »Drugi krog« primarnega triažerja. Pri
poškodovancih se izvedejo neodložljivi postopki prve
medicinske pomoči (položaj za nezavestnega, zaustavitev
krvavitev, delegiranje nalog ostalim članom) po prioriteti,
ki jo primarni triažer postavi po prvem krogu.
(vir: S. Lennquist. Medical response to major incidents and
disasters, 2012)
TRIAŽNI ALGORITMI IN OZNAČEVANJE ŽRTEV
V Sloveniji je sprejet triažni koncept »sieve«. Na osnovi mobilnosti (gibanja), dihanja in pulza pri
pacientu, le-te razvrstimo v štiri triažne kategorije:
1. Prioriteta: rdeči – življenjsko ogrožen; pacient je ogrožen zaradi hipoksije ali šoka, vendar ga lahko
z ustrezno in pravočasno oskrbo še rešimo.
2. Prioriteta: rumeni – nujen: poškodbe ali bolezen lahko ogrozijo življenje, toda trenutno je dihanje
zadovoljivo in pacient ni v šoku.
3. Prioriteta: zeleni – odložen: lokalizirane poškodbe brez hudih sistemskih učinkov, pacienti lahko
počakajo na oskrbo ali prevoz nekaj ur.
Mrtvi: pri masovnih dogodkih ne moremo razlikovati klinične od biološke smrti, zato so vsi
poškodovanci, ki po sprostitvi dihalne poti ne kažejo znake življenja, razglašeni za mrtve.
Za določitev triažne kategorije za posameznega pacienta ne smemo porabiti več kot 30 sec.
322
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Shema 3. Postopek odločanja po triažnem algoritmu »sieve«.
Po trenutno veljavnem triažnem kartonu, se ob postopku triaže le-ta identificira s številko, ki je
priloga kartona. Ti kartoni so oranžne barve in ne omogočajo razpoznavnosti triažne kategorije na
daleč, jih ponekod (Celje, Ljubljana,…) kombiniramo še z odsevnimi barvnimi trakovi, ki jih namestimo
na vrhu triažnega kartona.
OPREMA ZA IZVAJANJE PRIMARNE TRIAŽE
V različno organiziranih inervencijskih službah se pojavljajo raznovrstni načini za prenašanje opreme,
ki jo potrebuje primarni triažer. V Zdravstvenem domu Celje je oprema zložena v dveh pripomočkih:
- Torbica trebušna (znamke Tasmanian tiger): naglavna lučka, vodoodporno pisalo, triažni kartoni,
ustnožrelni tubusi, dodatni odsevni barvni trakovi, plastificiran algoritem triaže, radijski imenik,
žepna dihalna maska za otroke, preveza za zaustavljanje večjih krvavitev (CAT) ob strani je pripeta
še mapa s formularji
- Platforma nožna (znamke Tasmanian tiger): odsevni barvni trakovi, pripravljeni za aplikacijo
Fotografija 1. Prikaz nameščene opreme za izvajanje
primarne triaže na vodji primarne triaže (levo), trebušna
torbica (na sredini) in nožna platforma (spodaj).
(Vir: avtorjev osebni arhiv)
323
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
DOKUMENTIRANJE
V vsakem trenutku intervencije mora primarni triažer razpolagati z podatkom že triažiranih oseb
(lokacija, število in kategorija). Te podatke posreduje vodji medicinske intervencije in po potrebi
komunicira še z koordinatorjem prevozov (npr. poškodovanec gre po odločitvi takoj z mesta nesreče v
transport mimo delovišča zdravstvene oskrbe).
Shema 4. Evidenca poškodovanih oseb. V posamezni triažni
kategoriji je prostora je 10 pacientov, nato se izpolni drug
list. V prazne prostore se lepijo identifikacijske številke
pacientov, ki ustrzajo triažnemu kartonu. Ob levem robu se
zabeleži še čas triaže (npr. na 15 minut).
Shema 5. In 6. Evidenca izvajanja primarne triaže ob
dogodku na večji površini. Vodja primarne triaže
koordinira delo triažne skupine, ki je lahko poljubno
velika, ter izpolni končno poročilo o triaži.
ZAKLJUČEK
Izvajanje primarne triaže je dolžnost vsake intervencijske ekipe, ki prispe na kraj dogodka prva, saj je
naša osnovna naloga ohranjanje in varovanje človeških življenj. Primarna triaža pa je pripomoček, s
katerim omenjeni cilj dosežemo po enotni metodologiji in enakopravno obravnavo vseh udeleženih
oseb. Zanj potrebujemo osnovno opremo za primarnega triažerja in ustrezno dokumentacijo, ki je naša
»varovalka tako v strokovnem kot tudi v etično-pravnem smislu.
LITERATURA
1.
2.
Lennquist S.. Medical response to major incidents and disasters, New York: Springer, 2012
Hodgetts T. Major incident management system. London: BMJ, 2002.
324
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
3.
4.
5.
Duić D., Simčič B. Smernice za delovanje sistema nujne medicinske pomoči ob množičnih nesrečah. Ljubljana:
Ministrstvo za zdravje, 2013.
Sanders B. Paramedic textbook. New York: Mosby, 2010.
Kovačič A. Triaža: priročnik za bolničarje. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, 1999.
325
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
TRANSPORT ŽIVLJENJSKO OGROŽENEGA BOLNIKA PRIKAZ PRIMERA BOLNIKA Z ODPOVEDJO DIHANJA
TRANSPORT OF CRITICALLY ILL PATIENT - CASE REPORT
OF PATIENT WITH RESPIRATORY FAILURE
Irena Setnikar, Elvisa Susak, Janja Mihelj
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Oddelek za intenzivno terapijo,
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
V članku je predstavljen protokol Oddelka za intenzivno terapijo (OIT) za pripravo in izvedbo
transporta življenjsko ogroženega bolnika (ŽOB) ter postopki po vrnitvi s transporta izven oddelka. V
nadaljevanju je opisan transport ŽOB z odpovedjo dihanja, ki se je zdravil na OIT. Zaradi dodatne
diagnostične in terapevtske obravnave ga je bilo potrebno prepeljati iz OIT v operacijsko sobo
Centralnega urgentnega bloka. Priprava na transport je bila zaradi odpovedi dihanja zahtevna, prav
tako tudi sam transport.
Abstract
In the article the protocol of Intensive care unit (ICU) for preparing and realization of transport of a
critically ill patient (CIP) is presented as well as the procedure after the transport out of unit. In the
continuation the transport of CIP with notice of breathing, who is treated in the ICU is described. For
additional diagnostic and therapeutic programme it was necessary to transport him from the ICU to the
surgery room of the Central urgent block. Because of his notice of breathing the preparation for
transport was a complex procedure, as well as the transport.
UVOD
Na OIT so sprejeti bolniki, ki so zaradi odpovedi enega ali več organov oz. organskih sistemov
neposredno življenjsko ogroženi. Najpogosteje so sprejeti nevrokirurški (poškodbe glave),
politravmatizirani, abdominalni, torakalni ter bolniki po presaditvi čvrstih organov, manj bolniki iz
ostalih kirurških področij. Vodilni vzroki za sprejem na OIT so akutna dihalna stiska in potreba po
mehanskem predihavanju, neprekinjen hemodinamski nadzor in intenzivna diagnostično terapevtska
obravnava. ŽOB-i imajo pogosto poleg trenutnih bolezni ali poškodb tudi pridružena kronična
obolenja, zato je zdravljenje takega bolnika zelo zahtevno. Predvsem je usmerjeno v podporo vitalnih
funkcij ter preprečevanje odpovedi organov in organskih sistemov (1). Pogosto morajo bolniki zaradi
zdravljenja povsem mirovati, zato so globoko uspavani (umetna koma) in jih je potrebno umetno
(mehansko) predihavati.
Nekaterih diagnostičnih in terapevtskih postopkov ni možno opraviti na OIT in v sklopu posteljne
enote. Zato je potrebno ŽOB transportirati izven oddelka. Največ transportov opravimo na Inštitut za
rentgenologijo (CT, MR, angiografija, CTA, MRA, vstavljanje filtra v spodnjo veno cavo, ultrazvočno
vodene punkcije in drenaže telesnih votlin) in zaradi operativnih posegov v Centralni operacijski blok
(COB) ter Centralni urgentni blok (CUB) (1). Med transportom ŽOB lahko pride do neželenih dogodkov.
Bolj ko je bolnik ogrožen več dejavnikov tveganja obstaja za zaplete med transportom (2). Na našem
oddelku pride do zapletov največkrat zaradi kardiocirkulatorne nestabilnosti bolnika (3).
Smernice za medklinični transport narekujejo enak nivo oskrbe, monitoriranja in intervencij kot so
možne v bolniški sobi. Poudarjena je priprava na transport, ki vsebuje komunikacijo, koordinacijo,
326
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
opremo in monitoriranje, dokumentacijo, spremljevalno osebje in traja ves čas do vrnitve na OIT.
Protokol transporta znotraj bolnišnice ponavadi oblikuje multidisciplinarni tim posameznega oddelka,
razvija ga s prakso in nove izkušnje sproti vnaša kot izboljšave protokola (2). Osebje, ki izvaja transport
ŽOB mora biti usposobljeno in kompetentno. Novo zaposlene medicinske sestre (MS) se s protokolom
oddelka seznanijo v okviru programa uvajanja v intenzivno terapijo. Smernice poudarjajo tudi ustrezno
predajo bolnika, nastavitev alarmnih mej na transportnih aparaturah in usposabljanje za reševanje
zapletov. Priporočajo tudi uporabo točkovnih sistemov za ocenjevanje stanja ŽOB pred transportom in
vrednotenje tveganja za transport (2).
VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI PRIPRAVI ŽOB NA TRANSPORT
MS na OIT za pripravo na transport potrebuje približno 30 minut. Priprava zajema psihofizično
pripravo bolnika in pripravo medicinsko tehničnih aparatur in pripomočkov.
Psihična priprava bolnika: Bolnika seznanimo z vsakim diagnostičnim in terapevtskim postopkom
in vzrokom za transport. Pridobiti moramo bolnikovo soglasje (4). Poglavitno vlogo v informiranju
pacienta ima zdravnik, ki bolniku razloži podrobnosti, ter pričakovani izid od terapevtskega in
diagnostičnega postopka. Pri nezavestnih bolnikih je potreben pogovor s svojci. MS med pripravo na
transport odgovarja na morebitna vprašanja, ki se nanašajo na področje zdravstvene nege (1).
Fizična priprava bolnika: MS v dogovoru z zdravnikom zagotovi neprekinjeno aplikacijo zdravil,
infuzijske črpalke in perfuzorje prestavi na transportno stojalo bolniške postelje. V primeru, da je
potrebno zagotoviti več neprekinjenih infuzij, na transport vzame obposteljno stojalo. Pripravi tudi
zdravila za bolusno aplikacijo. Neprekinjen monitoring vitalnih funkcij zagotovi z mobilnimi monitorjem.
Spremenljivke, ki jih neprekinjeno spremlja med transportom so: frekvenca utripa in EKG krivulja,
sistemski krvni tlak, saturacija kisika v arterijski krvi, prikaz znotrajlobanjskega tlaka (pri pacientih z ICP
elektrodo). ŽOB se običajno v času transporta kontrolirano mehansko predihava, zato dihanje spremlja
preko nastavitev transportnega mehanskega ventilatorja (MV) in z neposrednim opazovanjem dviganja
in spuščanja prsnega koša. Za vse spremenljivke mora opredeliti alarmne meje. Pripravi tudi ročni dihalni
balon z obrazno masko in kisikovim rezervoarjem, ki ga položi na zgornji del postelje.
Pred transportom MS pregleda žilne katetre, jih po potrebi dodatno pričvrsti in preveri njihovo
funkcionalnost (vbodno mesto, prehodnost, prevezo ). Prav tako preveri drenažne sisteme. Bolnikom z
aktivno torakalno drenažo tik pred odhodom vzpostavi pasivno drenažo. Enteralno hranjenje ustavi in
na želodčno cevko priklopi zbirno vrečko. Sistem za merjenje urne diureze izprazni. Pred transportom
vedno izvede še traheobronhialno aspiracijo in aspiracijo izločkov iz ustne votline. Glede na vrsto
preiskave ali posega je včasih potrebna specifična priprava ŽOB, npr. ostane tešč, dobi klizmo in
odvajala (1).
MS bolniku tudi za transport zagotovi položaj z vzglavjem dvignjenim za 30-45 stopinj, kar v sklopu
preventivnih ukrepov za nastanek pljučnic zaradi mehanske ventilacije (VAP), zmanjša možnost
aspiracije želodčne vsebine. Z vzdrževanjem dvignjenega vzglavja vpliva tudi na večjo stabilnost
znotrajlobanjskega tlaka (ICP). Za transport izven oddelka MS bolnika v celoti pokrije z rjuho in tako
poskrbi za intimnost in prepreči morebitno podhladitev (2).
Priprava medicinsko tehničnih aparatur in pripomočkov: Za nemoteno delovanje vseh aparatur,
ki ji potrebujemo pri transportu, je nujno, da so redno vzdrževane, testirane in servisirane. MS mora
pred transportom ponovno preveriti aparature transportnega monitoringa (monitor, ICP monitor,
aspirator, kisikove jeklenke, MV) in vsebino transportnega reanimacijskega vozička (avtomatski
defibrilator, dihalni pripomočki, pripomočki za reintubacijo/intubacijo, aspirator, reanimacijska zdravila,
dve rezervni kisikovi jeklenki, snemljiva deska za oživljanje, pripomočki za vzpostavitev periferne i.v.
poti in dajanje infuzijskih raztopin, plazemski nadomestki in infuzijske raztopine). Predvsem je
pomembno, da aparature ves čas transporta delujejo na baterije.
Ko je bolnik povsem pripravljen za transport, zdravnik vzpostavi mehansko predihavanje s
transportnim mehanskim ventilatorjem. V primeru, da bolnik ne bi prenesel preklopa ventilacije na
transportni MV in da za učinkovito predihavanje potrebuje tudi dodatek dušikovega oksida (NO), se za
nujni transport uporabi stacionarni ali obposteljni MV, ki mora delovati na baterije in ima komponento
za komprimiran zrak. Kisik se transportira v jeklenkah, zato mora MS znati izračunati, koliko kisika bo
bolnik potreboval na transportu. Vedno vzame še eno dodatno jeklenko v primeru nepredvidenih
situacij na poti. Transport bolnika iz posteljne enote se začne, ko je zagotovljena njegova
hemodinamska in respiratorna stabilnost.
327
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
MS mora poznati tudi pot transporta na lokacijo izven oddelka in morebitne omejitve (npr. transport
z majhnimi dvigali). Zato mora med pripravo razmisliti tudi o tem, kje in kako bo transportirala
pomembne medicinsko tehnične pripomočke (npr. set za intubacijo, aspirator) in reanimacijska zdravila
(1).
NADZOR BOLNIKA MED TRANSPORTOM IN PREISKAVO
ŽOB tudi med transportom potrebuje nenehno pomoč, podporo, opazovanje in nadzor MS. Znanje
in pridobljene izkušnje med transporti ŽOB pomagajo MS pri presoji različnih situacij, predvidevanju
zapletov in usmerjanju pozornosti na kritična mesta. Neželeni dogodki se lahko pojavijo s strani bolnika
(nihanje arterijskega krvnega pritiska, povišan intrakranialni pritisk, kardiorespiratorna nestabilnost
bolnika), opreme (izpraznitev baterij prenosne opreme, motnje v delovanju monitorja in črpalk,
izpraznitev kisikovih jeklenk) in zaradi pomanjkljivega znanja, priprave, nadzora in komunikacije
zdravstvenega osebja (2,3).
V timu za transport ŽOB običajno sodelujejo zdravnik, obposteljna MS in dva spremljevalca.
Obposteljna MS običajno med člani tima deluje kot koordinator transporta in tako poskrbi za varen
potek. Zato mora dobro poznati posebnosti zdravstvenega stanja bolnika, stanje vstavljenih
medicinskih pripomočkov in sistemov, principe delovanja transportnih aparatur, vsebino
reanimacijskega vozička in postopke oživljanja. Skrbeti mora, da je med prevozom položaj bolnika na
postelji vedno »z glavo naprej«, zagotoviti varno prelaganje bolnika na preiskovalno oz. operacijsko
mizo, nadzorovati porabo kisika (npr. v času preiskave izvede preklop mehanskega ventilatorja iz
kisikovih jeklenk v stensko napeljavo), vzdrževati prosto dihalno pot in skrbeti za optimalno mehansko
predihavanje bolnika ter zagotavljati neprekinjen dotok infuzij (1). MS mora neprestano aktivno
komunicirati z zdravnikom, ga opozarjati na spremembe pri bolniku ter izvajati njegova naročila.
POSTOPKI PO OPRAVLJENI PREISKAVI OZ. POSEGU
MS poskrbi za varno prelaganje bolnika na bolniško posteljo, nameščanje transportnih aparatur,
preklop kisika in elektrike iz stenskih napeljav v mobilne ter transport na OIT. Ob tem izvaja specifični
nadzor bolnika, obvešča zdravnika in aplicira morebitna ustno naročena zdravila. Po vrnitvi na oddelek
opozori zdravnika na naknadno pisno naročilo zdravil, ki so bila dana med transportom. V posteljni
enoti ponovno vzpostavi monitoring iz mobilnih aparatur na stacionarne, uredi bolnika in dokumentira
izvedeno preiskavo ali poseg ter predpisana zdravila na temperaturni list. Morebitne posebnosti in
zaplete med transportom zabeleži v dokumentacijo zdravstvene nege oz. izpolni prijavo neželenega
dogodka. Na transportnem reanimacijskem vozičeku dopolni porabljeni material, poskrbi za polnjenje
kisikovih jeklenk, za razkuževanje in polnjenje aparatur. Izveden transport in udeleženi tim zabeleži tudi
v dokumentacijo transportnega vozička.
PRIMER TRANSPORTA BOLNIKA Z ODPOVEDJO DIHANJA
76- letni bolnik je bil na OIT s helikopterjem premeščen iz regionalne bolnišnice. Dan pred
premestitvijo je med sprehajanjem psa padel in si poškodoval glavo. Vzrok padca ni bil jasen. Takoj po
poškodbi in sprejemu v regionalno bolnišnico je še odgovarjal na vprašanja in bil orientiran, nato pa se
je nevrološko stanje začelo slabšati. Povečevala se je potreba po kisiku. Po opravljeni računalniški
tomografiji (CT) glave in prsnega koša je bilo ugotovljeno naslednje: fraktura lobanje, subduralni
hematom, številne hemoragične kontuzije in možganski edem, submasivna pljučna trombembolija
desnega zgornjega pljučnega režnja, sveži infiltrati in atelektaza. Poleg sprejemnih medicinskih
diagnoz so bile navedene tudi druge: atrijska fibrilacija, bronhopneumonja, prekomerna telesna teža,
kronični gastritis, divertikuloza kolona, arterijska hipertenzija, benigna hiperplazija prostate, stanje po
operaciji adenoma obščitnice, stanje po odstranitvi polipov želodca, adenom nadledvičnice, cista
pankreasa in ledvic. Ob sprejemu v CUB so bili opravljeni nujni posegi: vstavitev filtra v spodnjo veno
cavo, evakuacija intracerebralnega in subduralnega hematoma ter vstavitev ICP elektrode.
Na OIT je bil pripeljan analgosediran, invazivno mehansko ventiliran ter hemodinamsko stabilen ob
neprekinjeni infuziji nizkega odmerka noradrenalina. Naslednji dan kontrolni CT glave ni pokazali
bistvenega izboljšanja, bolnik pa je postal hemodinamsko nestabilen, povečeval se je odmerek infuzije
noradrenalina, potreboval je tudi dobutamin. Zaradi zvišanih vrednosti ICP-ja je bilo potrebno povišati
analgosedacijo in vzpostaviti hipotermijo. 6. dan po sprejemu je bila ugotovljena tromboza jugularnih
ven obojestransko ter ven v desni okončini zgoraj, zato je bila uvedena antitrombotična terapija. Sedmi
dan je trebuh postajal vse bolj napet, zvišane so bil tudi vrednosti intraabdominalnega pritiska, bolnik
328
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
hemodinamsko še bolj nestabilen. Opravljen je bil pregled trebuha z ultrazvokom (UZ) in nato tri dni za
tem še CT trebuha, ki je potrdil znake paralitičnega ileusa, viden je bil tudi zrak v steni ozkega črevesa
in v portalnem sistemu v sklopu intestinalne ishemije. Preiskava srca z UZ isti dan je pokazala globalno
oslabljeno funkcijo levega ventrikla ob tahikardiji in povečan desni ventrikel. Bolnik je bil je hudo
hemodinamsko nestabilen, zelo se povečala tudi potreba po kisiku, zato se abdominalni kirurgi niso
odločili za urgentno operacijo. Bolnik je v tem času potreboval 100% kisik. Dodan je bil še dušikov oksid,
po katerem se je odstotek kisika lahko znižal na 80%. Naslednji dan so abdominalni kirurgi bolnika
operirali.
Transport bolnika v operacijsko dvorano CUB-a je bil izjemno zahteven, organizirati ga je bilo
potrebno v 30 minutah- zbrati zadostno število osebja, po protokolu pripraviti bolnika, zdravila,
aparature in zdravstveno dokumentacijo. Pri transportu so sodelovale tri MS, nadzorna MS, dva
zdravnika in spremljevalec. Transport je bil izveden z obposteljnim infuzijskim stojalom s črpalkami in
perfuzorji (kontinuirano so mu tekle infuzije midazolama, fentanila, noradrenalina, propofola,
tiopentala, sulucortefa), obposteljnim MV in aparaturo za neprekinjeno dovajanje dušikovega oksida.
Na transport so se odpravili s pregledanim reanimacijskom vozičkom in dodatnim transportnim MV.
Aparature so med transportom delovale na baterije, pomikali so se počasi in previdno po hodniku do
dvigala. Z istim dvigalom ni bilo možno istočasno peljati bolnika in reanimacijski voziček. Boluse
reanimacijskih zdravil, pripomočke za intubacijo in ročni dihalni balon so zato predhodno pripravili na
posebno taso na postelji ob bolniku, reanimacijski voz pa prepeljali z drugim dvigalom. Po prihodu iz
dvigala so si do operacijske dvorane morali zagotoviti prostor na hodniku CUB-a. Morali so se pogosto
ustavljati, da so se ljudje, čakajoči na preglede dovolj umaknili za varen prevoz, saj postelja z vsemi
pripadajočimi aparaturami vzame veliko prostora, hodniki pa so ozki. Težko so prišli tudi čez vrata
operacijske sobe, ki so komaj dovolj široka za hkraten transport postelje in aparatur. V operacijski sobi
je sledila predaja bolnika, priključitev aparatur v električne vtičnice in ventilatorja v dozo za kisik in zrak.
Bolnika so preložili na operativno mizo ob sprotnem nadziranju vseh vstavljenih katetrov in ICP
elektrode.
Po končanem operativnem posegu je sledil transport bolnika nazaj v OIT. Po operativnem posegu se
je bolnikovo stanje izboljšalo, odmerki noradrenalina so se znižali, prav tako se je znižal
intraabdominalni pritisk. Znižal se je lahko odtotek kisika in dovajanje NO-ja.
RAZPRAVA IN ZAKLJUČEK
Pri premeščanju ŽOB je pomembno predvideti pogoje, ki bodo omogočali varno izvedbo transporta
in ne bodo vplivali na morebitno poslabšanje zdravstvenega stanja bolnika. Velik problem predstavljajo
fizične ovire na poti, ozki hodniki, prehodi, čakalnica na hodniku, dvigi in spusti poti, ozka dvigala, ki so
lahko dejavnik tveganja za neželeni dogodek. Zaplete se lahko tudi z dvigali za transport, ki so
premajhna za vso potrebno opremo ob transportu ŽOB in transportni voz, ki ga potrebujemo ob
bolniški postelji. Morda bi bil v opisani situaciji bolj smiseln reanimacijski kovček z nujnimi zdravili in
pripomočki za intubacijo.
Aparature morajo biti redno servisirane, baterije napolnjene in delujoče v predvidenem času
transporta. Vedno je zaradi varnosti potrebno pripraviti tudi rezervno opremo in tako tudi ob
nepredvidenih dogodkih omogočiti pogoje za neprekinjeno vzdrževanje dihanja in krvnega obtoka.
Zahtevni transporti običajno potekajo počasi, posteljo je potrebno premikati previdno in usklajeno z
spremljajočimi aparaturami in infuzijskim stojalom. Vseskozi je potrebno celostno nadzorovati
premikanje, da ne bi zaradi prehitrih odmikov stojala ali MV povzročili izvlek žilnega katetra ali
ekstubacijo.
Osebje, ki izvaja transport ŽOB mora biti stvarno, potrpežljivo sodelovati, jasno in glasno izražati
opažanja in pravočasno reagirati. Pri organizaciji transporta je potrebno premisliti koliko osebja je
potrebnega in koliko zagotovljenega za nemoteno oskrbo bolnikov na oddelku. V transport ŽOB so
poleg MS pogosto vključeni tudi sodelavci iz Službe za spremstvo bolnikov UKCL, bolničarji in študenti
zdravstvene nege, ki pa vedno nimajo potrebnih izkušenj. V literaturi navajajo, da k zmanjšanju zapletov
pripomore ustrezno usposobljeno in številčno dovolj zastopano zdravstveno osebje, ki sodeluje pri
transportu, ustrezna in dobro vzdrževana oprema ter izdelane smernice in protokoli transporta
življenjsko ogroženega bolnika (3). Kadrovska problematika na OIT pogosto vpliva tudi na to, da izvaja
transport ŽOB, poleg zdravnika in spremljevalcev, le ena MS, kar vpliva na njeno delovno obremenitev
in stres. V pripravi na transport običajno sodeluje poleg obposteljne tudi nadzorna MS, ki pa se zaradi
329
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
potreb na oddelku, transporta udeleži le pri zahtevnih primerih, kot je bil opisani. Vloga nadzorne MS
pri transportu je predvsem organizacijska: pripravi ustrezno medicinsko dokumentacijo in napotnice,
zagotovi ustrezno število MS in spremljevalcev, nadomeščanje MS na oddelku, v sodelovanju z
zdravnikom usklajuje vrstni red diagnostičnih in terapevtskih postopkov ter strokovno sodeluje pri
pripravi bolnika na transport (priprava specifičnih aparatur…).
Dokumentiranje transporta na OIT običajno izvedemo po vrnitvi na oddelek. Za vpisovanje vitalnih
funkcij in dane terapije v času transporta še nimamo izdelanih dokumentov. Sprotno beleženje
dogajanja v času transporta bi bilo vsekakor potrebno in bi izboljšalo bolnikovo varnost. Kontrolno
listo, ki jo imamo izdelano na OIT in jo uporabljamo ob premestitvi bolnika v operacijsko sobo, bi lahko
uporabili tudi pri pripravi na ostale transporte, kar bi povečalo zanesljivost pri pripravi in morebitni
predaji bolnika. Analize zapisov med transportom in varnostni razgovori po neželenih dogodkih pa bi
pripomogli k pisnim izboljšavam oddelčnega protokola transporta.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
Kodila V. Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja. Priročnik za medicinske sestre in
zdravstvene tehnike. UKC Ljubljana, Kirurška klinika, 2008.
Day D. Keeping Patients Safe During Intrahospital Transport. Crit Care Nurse. 2010 Aug;30(4):18-32.
Jereb M, Karadžić D, Škerjanec Hodak A. Predvidljivi in nepredvidljivi dogodki na urgentnem transportu življenjsko ogroženega bolnika. In: Bračko V, Cotič Anderlič M, Okrožnik M, ed. Urgentni pacient - znanje za kakovostno in varno oskrbo. II. Kongres MS in ZT v urgenci; 2011 oktober 13.-15.; Terme Čatež, Slovenija. Ljubljana: Sekcija
medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci; 2011.
Šafar M. Naloge medicinske sestre pri transportu življenjsko ogroženega pacienta. Diplomsko delo. Univerza v
Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, 2010.
330
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PREDBOLNIŠNIČNO KARDIOPULMONARNO
OŽIVLJANJE Z ASISTENCO ZDRAVSTVENEGA
DISPEČERJA
PREHOSPITAL DISPATCHER ASSISTED CARDIOPULMONARY
RESUSCITATION
Domen Kleva, Denis Gorjup
Reševalna postaja Ljubljana, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 25, 1525 Ljubljana
Izvleček
Akutni miokardni infarkt (AMI) je najpogostejši vzrok smrti v razvitem svetu. V Sloveniji letno zaradi
AMI umre od 2.000 do 2.200 oseb, od tega dobra polovica v predbolnišničnem okolju. Zaradi relativno
dolgih dostopnih časov ekip nujne medicinske pomoči do pacientov, se v razvitem svetu uveljavlja
praksa kardiopulmonarnega oživljanja z asistenco zdravstvenega dispečerja, ki lahko več kot podvoji
odzivnost očividcev pri izvajanju kardiopulmonarnega oživljanja v primeru srčnega zastoja ter
posledično izboljša preživetje iz 5 do 10 odstotkov na celo 20 odstotkov.
Abstract
Acute myocardial infarction (AMI) is the most common cause of death in the developed world. In
Slovenia each year due to AMI die from 2,000 to 2,200 persons, of which more than half in the
prehospital environment. Due to the relatively long access time of emergency medical services to
patients, developed world started to practice cardiopulmonary resuscitation with assistance of medical
dispatcher, which can more than double the response of eyewitnesses executing cardiopulmonary
resuscitation in case of cardiac arrest and consequently improve survival from 5-10 percent to even 20
percent.
UVOD
Akutni miokardni infarkt (AMI) je najpogostejši vzrok smrti v državah zahodnega sveta. V svetu je kar
30 odstotkov vseh smrti povezanih s kardiovaskularnimi boleznimi, večina z ishemično srčno boleznijo.
V Združenih državah Amerike (ZDA) zaradi AMI letno umre 500.000 do 600.000 oseb, od teh polovica
doma oziroma pred prihodom v bolnišnico (100 smrti zaradi AMI v predbolnišničnem okolju na 100.000
prebivalcev). Na Švedskem letno doživi zastoj srca izven bolnišnice 6.000 do 10.000 oseb, kar pomeni
67 do 110 oseb na 100.000 prebivalcev. V Sloveniji zaradi vseh bolezni srca in ožilja zboli več kot 19.000,
umre pa blizu 9.000 oseb letno. Dnevno zaradi nenadne srčne smrti v Sloveniji umre 5 do 6 oseb (2.000
do 2.000 oseb letno), kar nakazuje, da je število oseb, ki umrejo zaradi nenadne srčne smrti podobno
kot v ZDA in na Švedskem. Nenadna srčna smrt je glavni razlog za umiranje bolnikov pred prihodom v
bolnišnico, vse pogostejša pa je tudi med mladimi. Medtem, ko se je bolnišnična umrljivost v zadnjih 20
letih zaradi ustreznega zdravljenja motenj srčnega ritma precej zmanjšala, pa umrljivost pred prihodom
v bolnišnico ostaja nespremenjena. Veriga preživetja se prične s prepoznavanjem stenokardije in
takojšnjega iskanja zdravniške pomoči s strani bolnika. Žal prenekateri bolniki kljub hudi bolečini še
vedno poiščejo pomoč prepozno, z zamudo ali celo ostanejo doma. Stenokardije ne povezujejo s
srčnim infarktom, prepogosto menijo da bolnik ohromi ali izgubi zavest, kar pa se zgodi le v primeru
nenadne srčne smrti. Poleg kardiovaskularnih bolezni so lahko razlogi za nenadno srčno smrt še
netravmatološke krvavitve, pljučna embolija, bolezni ledvic, predoziranje s prepovedanimi drogami ali
331
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
zdravili, zadušitev, utopitev, poškodbe, centralni venski insult in nenadna smrt novorojenčkov (Marušič,
b.l.; Bohm, 2009, White, Rogers, Bloomingdale, Fahrenbruch, Culley, Subido ird., 2010).
Profesor dr. Marko Noč v nekem intervjuju (Zajc, 2010) navaja, da je študija iz sredine devetdesetih let
prejšnjega stoletja pokazala, da zgolj 20 odstotkov očividcev v Sloveniji izvaja KPO pri bolnikih s srčnim
zastojem in še ti pogosto nepravilno. Lewis, Subbs in Eisenberg (2013) navajajo, da zgolj tretjina
očividcev izvaja KPO pri pacientih z nenadno srčno smrtjo, podoben odstotek navajajo tudi Rea,
Eisenberg, Culley in Becker (2001).
Dispečerski center zdravstva je ena najpomembnejših komponent sistema nujne medicinske pomoči
v primeru srčnega zastoja ter v svetu predstavlja prvi korak v verigi preživetja. V primeru nenadne srčne
smrti je na strani očividca, da prepozna srčni zastoj in preko številke 112 aktivira službo nujne
medicinske pomoči. Naloga zdravstvenega dispečerja pa je, da iz klica s ciljanimi vprašanji prepozna
znake srčnega zastoja in hitro napoti ekipo NMP na kraj intervencije ter očividcu, bodisi z ali brez
opravljenega tečaja KPO nudi asistenco pri izvajanju KPO (Eisenberg, 2013). Tako lahko zdravstveni
dispečer očividcu daje navodila za kardiopulmonarno oživljanje z asistenco zdravstvenega dispečerja
(KPO-AD) ali zgolj pomaga tistim očividcem, ki imajo opravljene tečaje KPO. Lewis idr. (2013) ter Lerner,
Rea, Bobrow, Acker III, Berg, Brooks idr. (2012) navajajo, da se lahko število očividcev, ki so pripravljeni
izvajati KPO-AD več kot podvoji napram številu KPO brez asistence zdravstvenega dispečerja. Rea idr.
(2001) navajajo, da je v njihovi študiji 30,2 odstotka očividcev izvajalo KPO brez asistence zdravstvenega
dispečerja, dodatnih 25,7 odstotka pa je izvajalo KOP-AD, Deakin (2012) pa navaja, da KPO v kakršnikoli
obliki izvaja celo do 55 odstotkov očividcev. Različni avtorji s svojimi študijami dokazujejo, da KPO-AD
močno vpliva na pripravljenost izvajanja KPO s strani očividcev. Bohm (2009) celo navaja, da je v eni
izmed njihovih študij leta 2004, zgolj dobrih 7 odstotkov očividcev zavrnilo izvajanje KPO-AD. Lewis idr.
(2013) pa navajajo, da so očividci v njihovi študiji izvajali KPO-AD v kar 62 odstotkih primerov. Lerner idr.
(2012) navajajo, da se lahko z izvajanjem KPO (ali KPO-AD) preživetje pacientov s srčnim zastojem iz
okoli 5 do 10 odstotkov v primerih, ko se KPO pred prihodom reševalcev ne izvaja, poveča celo na 20
odstotkov v okoljih z močno verigo preživetja.
Začetek izvajanja KPO-AD na Reševalni postaji Ljubljana
V Sloveniji trenutno še nimamo vzpostavljenih dispečerskih centrov zdravstva, je pa predviden
začetek njihovega delovanja konec leta 2015 oziroma v letu 2016. Danes na Reševalni postaji Ljubljana
(RPL) uporabljamo sistem prednostnega dispečerstva, s katerim aktiviramo reanimobil (NRVR) pri
najbolj urgentnih stanjih (nezavest, srčni zastoj, prometne nesreče z neznanim številom in stanjem
udeleženih idr.), pred kratkim pa smo pripravili protokol dajanja navodil za KPO-AD (PHE Ljubljana,
2015), ki ga trenutno uvajamo v prakso.
Izdelana so bila navodila za pomoč pri dajanju navodil za izvajanje temeljnih postopkov oživljanja s
strani očividcev (navodila za KPO-AD). Po protokolu sprejemni dispečer sprejme klic, ter po pridobitvi
osnovnih podatkov (lokacija intervencije, telefonska številka in po možnosti osebni podatki o pacientu),
če ugotovil da gre za srčni zastoj, v računalniku označi aktivacijo NRVR (prioriteta 90) ter jo potrdi. V tem
času oddajni dispečer aktivira ekipo NRVR, sprejemni dispečer pa prične z dajanjem navodil za KPO-AD
po izdelanem algoritmu, ki upošteva zadnja priporočila Evropskega sveta za reanimacijo (ERC, 2010). Ko
je NRVR na poti, sprejemni dispečer pokliče na službeni telefon v NRVR ter zdravniku ali spremljevalcu
v NRVR pove pri kateri točki navodil naj nadaljuje ter klic preveže na telefon v NRVR (PHE Ljubljana,
2015).
Izdelani protokol zagotovo ni idealna, temveč zgolj začasna rešitev do vzpostavitve dispečerskega
centra zdravstva. Protokol se uporablja v situacijah, kadar trenutne delovne razmere v dispečerski službi
RPL to dovoljujejo. Pričakujemo, da se bomo pri izvajanju protokola srečevali z različnimi težavami, kot
so:
- aktivacija NRVR: po prenovljenem sistemu prioritetnega dispečerstvazdravnika aktivira oddajni
dispeče, ki občasno, ob povečanem obsegu dela, opravlja tudi delo sprejemnega dispečerja in
lahko spregleda nastanek intervencije za NRVR, kar pomeni podaljšan čas izvoza NRVR. Oddajni
dispečer aktivira tudi voznika in spremljevalca v NRVR.
- selektivno dajanje navodil za KPO-AD ob povečanem obsegu dela ali v primeru večih intervencij z
NRVR: etična in pravna dilema;
332
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Slika 1. Algoritm KPO-AD.
Vir: PHE Ljubljana, 2015
333
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
- slaba slišnost po telefonu, ko je klic prevezan v NRVR: problem glasne sirene (možnost uporabe
specialnih naglavnih slušalk) in problem jakosti GSM signala;
- izvajanje KPO-AD, ko zdravstveni dispečer napačno oceni da gre za srčni zastoj.
Pojavljajo se tudi naslednje etične dileme:
- Komu dati navodila za KPO-AD v primeru večih sočasnih reanimacij?
- O etičnosti ne-dajanja navodil za KPO-AD kadar dispečer zaradi povečanega obsega dela ni
razpoložljiv (pravna dilema).
- Kaj storiti, ko se pojavi nov klic na čakanju (prekiniti z dajanjem navodil za KPO-AD ali pustiti klic na
čakanju do izvoza NRVR in preusmeritve klica?
- Kaj storiti ko očividec odkloni KPO-AD?
Na RPL vsekakor v novem načinu dajanja navodil za KPO-AD vidimo več prednosti kot slabosti.
Prednosti so predvsem:
- večje število izvedenih KPO pred prihodom NRVR;
- boljše preživetje pacientov;
- ekipa NRVR bo stalno seznanjena s stanjem na kraju intervencije.
Dokončna rešitev za izboljšanje preživetja ter dajanje navodil za KPO-AD je vzpostavitev dispečerske
službe zdravstva z zadostnim številom tako sprejemnih kot tudi oddajnih zdravstvenih dispečerjev, ki
bodo lahko kadar koli dajali navodila za KPO-AD ne glede na del dneva in obremenitve.
LITERATURA
1.
Bohm, K. (2009). Bystander Initiated and Dispatcher Assisted Cardiopulmonary Resuscitation in Out-of-hospital
Cardiac Arrest. Karolinska: Karolinska Institutet.
2. Deakin, C. D. (2012). Editorial: Tailoring bystander CPR – A step too far? Resuscitation. 83(2012). 9–10.
3. Eisenberg, M. (2013). Dispatcher-Assisted CPR: An Intervention Whose Time Has Come. Pridobljeno 18.5.2015, s
http://my.americanheart.org/professional/ScienceNews/Dispatcher-Assisted-CPR-An-Intervention-WhoseTime-Has-Come_UCM_449808_Article.jsp
4. Lerner E. B., Rea, T. D., Bobrow, B. J., Acker III, J. E., Berg, R. A., Brooks, S. C. idr. (2012). Emergency Medical Service
Dispatch Cardiopulmonary Resuscitation Prearrival Instructions to Improve Survival From Out-of-Hospital
Cardiac Arrest. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 125, 648–55.
5. Lewis, M., Stubbs, B. A., Eisenberg, M. S. (2013). Dispatcher-Assisted Cardiopulmonary Resuscitation. Time to
Identify Cardiac Arrest and Deliver Chest Compression Instructions. Circulation. 128, 1522–30.
6. Marušič, D. (b.l.). Akutni koronarni sindrom. Pridobljeno 18.5.2015, s
http://kdsi.si/uploads/kdsi/public/document/2-AKS.pdf.
7. Ministrstvo za notranje zadeve. Normativna ureditev namestitve avtomatskij defibrilatorjev na športnih prireditvah v Sloveniji. Pridobljeno 20.5.50215, s http://ss1.spletnik.si/4_4/000/000/3a9/fb9/Zakonska-pobudaDefibrilatorji2.pdf.
8. PHE Ljubljana (2015). Prednostno dispečerstvo. Dispečerske kartice, Verzija 5.5. Interno gradivo.
9. Rea, T. D., Eisenberg, M. S., Culley, L. L. in Becker, L. (2001). Dispatcher-Assisted Cardiopulmonary Resuscitation
and Survival in Cardiac Arrest. Circulation. 104, 2513-6.
10. Dispatcher-Assisted Cardiopulmonary Resuscitation. Risks for Patients Not in Cardiac Arrest. Circulation. 121,
91–7.
11. Zajc, M. (2010). Veliki intervju: prof. dr. Marko Noč, dr. med. Pridobljeno 21.5.2015, s http://pza.si/Clanek/prof-drMarko-Noc-dr-med-.aspx.
334
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI OBRAVNAVI
ZASTRUPITEV S KOROZIVNIMI SREDSTVI
NURSING CARE OF PATIENTS POISONED BY CORROSIVE
SUBSTANCES
Lučka Aščić
Center za zastrupitve, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Zastrupitve s korozivnimi sredstvi so pogoste, saj so korozivi razmeroma lahko dostopni v vseh
gospodinjstvih, predvsem v obliki čistil. Zastrupitve s korozivi lahko potekajo zelo dramatično in imajo
hude in trajne posledice. Namen članka je predstaviti osnove značilnosti zastrupitve s korozivi ter vlogo
medicinske sestre v zdravstveni ekipi in pri negi bolnika. Zaradi pogostosti akutnih zastrupitev je
poudarek na pridobivanju znanja iz toksikologije in sodelovanju s Centrom za zastrupitve.
Abstract
Poisoningg by corrosive agents are common, as they are accessible to us in all households in the form
of cleaners. Corrosive poisoning can take place very dramatically and sometimes have severe and
longlasting consequences. The purpose of this article is to introduce the basic characteristics of
poisoning by corrosives and the role of nurses in the health care team during the treatment of
poisoning. Due to the frequency of acute poisoning, the emphasis is on acquiring knowledge in
toxicology and cooperation with the Poisoning Contol Centre at University Medical Centre Ljubljana.
UVOD
Pri odraslih gre običajno za namerno zaužitje jedkovine, zaradi česar so stopnja in obseg poškodb
večji. Pri nenamernih zaužitjih so poškodbe običajno manjše in bolniki ozdravijo brez posledic.
Statistično dokazano je, da osebe z brazgotinami v predelu požiralnika pogosteje obolevajo za
karcinomom.
V sodobnem času se s tehnološkim in gospodarskim razvojem pojavlja vedno več snovi, ki v različnih
oblikah in stanjih pri človeku povzročajo toksične učinke, ki so lahko tudi življenjsko nevarni. S tem ko
narašča število potencialnih strupenih snovi, narašča tudi število uporabnikov le-teh, in tudi število
nesreč z nevarnimi kemikalijami(2). Zastrupitve s korozivnimi sredstvi so pogoste, saj so dostopna
skoraj v vsakem gospodinjstvu v obliki nekaterih vrst čistilnih sredstev. Zastrupitve s korozivnimi
sredstvi zahtevajo hitro in pravilno ukrepanje še zlasti neposredno po nesreči, saj takrat lahko
preprečimo ali pa vsaj omilimo najhujše posledice korozivne poškodbe. Zaužitje koroziva običajno
predstavlja težko zdravstveno stanje. Zaradi narave zastrupitve ima medicinska sestra v zdravstveni
ekipi pri obravnavi bolnika z akutno zastrupitvijo pomembno vlogo, saj poleg sodelovanja v
diagnostično-terapevtskem programu ugotavlja pri bolniku potrebe v zdravstveni negi, jo načrtuje,
izvaja in vrednoti (1, 4).
MEHANIZMI DELOVANJA KOROZIVNIH SREDSTEV IN DIAGNOSTIKA PRI ZASTRUPITVI
Z NJIMI
Korozivna sredstva ali jedkovine so skupina kemikalij, ki ob stiku s tkivom in sluznicami ob kemijski
reakciji neposredno poškodujejo tkivo (ob stiku s kožo in očmi ter pri vdihovanju in zaužitju).
Najpogostejše so korozivne poškodbe prebavil in kemične opekline velike površine kože. Korozivna
335
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
poškodba oči povzroči motnjo vida ali celo slepoto. Stopnja okvare tkiva in obseg poškodbe sta odvisna
od fizikalno-kemične lastnosti jedkovine (npr. pH), količino oz. koncentracijo zaužite jedkovine, čas
izpostavljenosti in prisotnost hrane v želodcu. Aktivnost oz. »moč« vodikovih ionov v raztopini določa
pH. Vrednost pH se označuje na lestvici od 1 – 14, pri čemer velja, da je pri pH 1 tekočina zelo kisla, pri
7 nevtralna in pri 14 pa močno jedka (4, 5). Kisline v stiku s kožo in sluznicami povzročajo koagulacijski
tip nekroze. Nekroza se hitro omeji in ne napreduje v globino (4). Odstopanja odmrlega tkiva, (ki je
obarvano rjavkasto-črno, pri dušikovi in pikrinski kislini pa rumene barve), lahko privede do perforacije
stene požiralnika ali želodca z nekaj dnevno zakasnitvijo. Alkalije, ki imajo pH med 8 in 14, povzročajo
kolikvacijski tip nekroze zaradi razkroja beljakovin in maščob pri čemer nekroza lahko napreduje v
globino. Razmejevanje nekroze in obnova poškodovanega tkiva se prične šele 4 – 7 dneh od zaužitja
jedkovine, zaradi česar je večja verjetnost za perforacijo zgornjih prebavil. Prizadeto tkivo je sprva
milnate bele in pozneje rumeno-rjave barve (4, 5).
Tabela 1: Endoskopska klasifikacija korozivne poškodbe zgornje prebavne cevi Vir: Jamšek M, Koželj M (2006). Korozivne
poškodbe prebavil. V: 15. Mednarodni simpozij intenzivne medicine in seminar intenzivne medicine za medicinske sestre
in zdravstvene tehnike: zbornik predavanj: (strokovni seminar) Bled, 26. – 27. maj 2006. Ljubljana: Slovensko združenje
za intenzivno medicino
STOPNJA
OBSEG POŠKODBE
0
Ni vidne spremembe sluznice;
1
eritem, edem sluznice;
2A
omejene površinske ulceracije, občutljiva sluznica, mehurčki, krvavitve in belkaste obloge;
2B
kot 2A, le da so obodne ulceracije lahko nakazano globlje;
3A
Posamezne globoke ulceracije in omejena področja nekroze (rjavo-črne do sive obloge);
3B
Številne globoke ulceracije in obsežna področja nekroze (rjavo-črne do sive obloge).
Na zastrupitev s korozivnimi sredstvi pomislimo, kadar se oseba močno slini in težko požira. Klinična
slika ob zastrupitvi s korozivnimi sredstvi je lahko zelo dramatična. Takoj po zaužitju se pojavi huda
bolečina v ustih, žrelu in za prsnico. Vidne so spremembe okoli ust in v ustni votlini, v izbruhanini so
lahko prisotne hematinske mase. Pri nižji koncentraciji zaužite jedkovine so poškodbe lahko blažje (4,
5). Diagnostika zastrupitve s korozivnimi sredstvi poteka kot diagnostika drugih obolenj, pri čemer se
držimo usklajenih diagnostičnih postopkov. Zelo pomembna je anamneza, ki usmerja nadaljnje
diagnostično-terapevtske ukrepe. Pomemben je tudi klinični pregled zaradi odkrivanja znakov in
simptomov zastrupitve. V nejasnih primerih lahko najprej napravimo orofaringealni pregled, vendar
odsotnost poškodb ust in žrela ne izključuje poškodbe zgornjih prebavil. Opravimo tudi osnovne
laboratorijske preiskave. O obsegu in resnosti poškodbe težko sklepamo zgolj na podlagi anamneze in
kliničnega pregleda. Za določitev nadaljnjega zdravljenja je potrebna endoskopska preiskava.
AKTIVNOST IN VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI OBRAVNAVANJU ZASTRUPITEV S
KOROZIVI
Kar nekaj urgentnih intervencij predstavljajo toksikološki primeri. Gre za segment urgentnih
primerov, zaradi česar je potrebno toksikologiji pripisati pomembno veljavo. Ob tem ne gre pozabiti, da
je potrebno poskrbeti tudi za usposobljenost urgentnih ekip, ki nastopajo v urgentnih primerih
pogosto brez ustrezne specialne strokovne pomoči (3).
Obravnava bolnikov po zaužitju jedkovine oz. korozivne kemikalije je izrazito interdisciplinarna (4). V
diagnostično-terapevtskem postopku sodelujejo zdravniki različnih področij medicine, od kliničnega
toksikologa, otorinolaringologa, gastroenterologa, specialista interne intenzivne medicine
abdominalnega in torakalnega kirurga, kot tudi medicinske sestre oz. zdravstveni tehniki (4, 5). Bolniku,
ki je zaužil jedkovino damo piti do 2 dcl vode po majhnih požirkih, oziroma le toliko, da ne izzovemo
bruhanja. Pri bolniku, ki je zaužil koroziv, težko sklepamo o obsegu in resnosti poškodbe zgolj na
podlagi anamneze in kliničnega pregleda. Za določitev nadaljnjega zdravljenja je potrebna
endoskopska preiskava (Tabela 1). Bolniki s stopnjo poškodbe 0, 1 in 2A navadno ozdravijo brez
posledic. Pri 70% bolnikov s poškodbo požiralnika ali želodca stopnje 2B in vseh s stopnjo 3 se razvijejo
brazgotine, ki povzročajo zožitve požiralnika. Statistično dokazano je, da osebe z brazgotinami
336
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
pogosteje obolevajo za karcinomom v predelu brazgotine. Bolniki s hudimi poškodbami zgornjih
prebavil oz. s perforacijami (stopnja 3 in 4) potrebujejo intenzivno zdravljenje oz. kirurški poseg (4, 5, 7).
Kljub temu, da so akutne zastrupitve pogost vzrok za sprejem v urgentne oddelke (6), pa zastrupitve
na terenu niso vsakdanja rutina reševalcev (2). Na eni strani imamo številne strupe in zdravila, ki
povzročajo veliko število kliničnih slik, na drugi strani pa imamo najnujnejše ukrepe, ki pa so za večino
zastrupitev zelo podobni in maloštevilni. Ker se usoda bolnika zastrupljenega s korozivnimi sredstvi
odloča v prvih minutah oz. urah je zelo pomembna uporaba pravih ukrepov in njihovo pravilno
zaporedje, s čimer lahko znatno skrajšamo čas zdravljenja in zmanjšamo obseg trajnih posledic (7).
Tabela 2: Vrstni red nujnih ukrepov pri akutnih zastrupitvah Vir: Možina M (2006). Najnujnejši ukrepi pri akutnih
zastrupitvah in vloga 24-urne informacijsko-konzultacijske službe. Spletni časopis sekcije reševalcev v zdravstvu, leto 1,
št. 01-2006
1
Varnost reševalcev;
2
evakuacija zastrupljenca iz kontaminiranega območja;
3
vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij;
4
nujno simptomatično zdravljenje;
5
identifikacija strupa. Diagnoza zastrupitve;
6
uporaba nujnih antidotov;
7
eliminacija strupov;
8
priprava za transport in dokumentacija;
9
konzultacija s Centrom za zastrupitve.
Vlogo medicinske sestre pri obravnavanju zastrupitve s korozivnimi sredstvi lahko razdelimo na prvo
pomoč zastrupljencu v pred bolnišnični obravnavi in zdravstveno nego ter zdravljenje med bolnišnično
oskrbo. Običajno je vodja urgentne ekipe zdravnik, medicinska sestra v ekipi izvaja strokovno pomoč.
Zlasti pomembno in priporočljivo je, da ima medicinska sestra pri obravnavi zastrupitev s korozivnimi
sredstvi dodatno znanje iz toksikologije, saj na ta način nudi dobro strokovno oporo (8, 10).
Medicinska sestra v fazi vzpostavitve in vzdrževanja osnovnih življenjskih funkcij sodeluje z
zdravnikom in mu zaradi pomembnosti hitrega posega podaja medicinsko opremo, s katero
zastrupljencu zdravstvena ekipa vzdržuje osnovne življenjske funkcije. Na podlagi svojih izkušenj in
strokovnega znanja opozarja zdravnika na morebitne nove simptome in znake ter pomaga pri
transportu bolnika v reševalno vozilo. V fazi medicinske oskrbe v bolnišnici ima medicinska sestra
nalogo opazovanja vitalnih življenjskih funkcij zastrupljenega, potrebe po analgaziji in skrb za
morebitno kompletno parenteralno prehrano. Zaradi lažje določitve natančnih vzrokov in snovi
zastrupitve je potrebno navezati stike s svojci zastrupljenca ob čemer se pridobijo ustrezne informacije,
na podlagi katerih se zagotovi ustrezno in učinkovito zdravljenje. O tem medicinska sestra vodi
strokovno dokumentacijo. Zaradi širokega spektra zastrupitev je za specializirano strokovno oskrbo
nujna konzultacija s Centrom za zastrupitve (7, 8, 10).
ZAKLJUČEK
Zastrupitve s korozivnimi sredstvi so razmeroma pogoste, saj so le-ta dostopna skoraj v vsakem
gospodinjstvu v obliki čistil. Bolniki s hudimi poškodbami zgornjih prebavil oz. s perforacijami
potrebujejo intenzivno zdravljenje, lahko tudi kirurški poseg. Aktivnost medicinske sestre pri zgodnji
obravnavi akutne zastrupitve s korozivnimi sredstvi je zelo pomembna tako pri pred bolnišnični
obravnavi kot tudi pri bolnišnični oskrbi. Pri obravnavi zastrupljenega s korozivnimi sredstvi mora imeti
medicinska sestra poleg poznavanja protokola za ukrepanje ob izvajanju zdravljenja, tudi sposobnost
prepoznavati simptome in znake zastrupitve. Za dodatno strokovno pomoč, ki je zaradi širokega
spektra zastrupitev skoraj neizogibna, se je potrebno posvetovati tudi s Centrom za zastrupitve.
LITERATURA
1.
¸¸Brvar M (2002). Zdravstvena nega pri bolnikih z akutnimi zastrupitvami. V: Povezovanje – naša prednost in
priložnost: zbornik predavanj: (strokovni seminar) 17.- 19. oktober 2002. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege
337
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Slovenije – Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Strokovne sekcije, ki delujejo na
področju internističnih strok, 57-60.
2. Čander D (2002). Poti vnosa strupenih snovi. V: Zastrupitve v predbolnišničnem okolju: zbornik predavanj:
(strokovni seminar) Maribor, 17. april 2002. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Strokovne sekcije, ki delujejo na področju internističnih strok,
29-36.
3. Grmec Š (2002). Uvodnik. V: Zastrupitve v predbolnišničnem okolju: zbornik predavanj: (strokovni seminar) 17.
april 2002. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih
tehnikov Slovenije, Strokovne sekcije, ki delujejo na področju internističnih strok, 7-8.
4. Jamšek M, Koželj M (2006). Korozivne poškodbe prebavil. V: 15. Mednarodni simpozij intenzivne medicine in
seminar intenzivne medicine za medicinske sestre in zdravstvene tehnike: zbornik predavanj: (strokovni seminar) Bled, 26. – 27. maj 2006. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 23 – 28
5. Jamšek M, Šarc L (2012). Korozivne poškodbe prebavne cevi. Seminarsko gradivo: XL. podiplomski seminar klinične toksikologije, Ljubljana 2012.
6. Možina M (2006). Najnujnejši ukrepi pri akutnih zastrupitvah in vloga 24-urne informacijsko-konzultacijske
službe. Spletni časopis sekcije reševalcev v zdravstvu, leto 1, št. 01-2006. 26 – 34.
http://www.resevalci.org/casopis/01_01-2006/03_zastrupitve_26-34.pdf
7. Možina M. Diagnostika in zdravljenje akutne zastrupitve. Med Razgl. 2009 48 (1-2): 3-18.
8. Purkart M (2008). Sprejem otrok po zastrupitvi na pediatrično kliniko. V: Mednarodni simpozij o urgentni medicini: izbrana poglavja. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 360-364.
9. Raghu Ramulu Naik R, Vadivelan M (2012). Corrosive Poisoning. V: Indian Journal of Medical Practice, Vol. 23, No.
3 http://medind.nic.in/iaa/t12/i8/iaat12i8p131.pdf <07.05.2015>
10. Rkman M (2011). Zdravstvena nega bolnikov pri akutnih in kroničnih zastrupitvah. Diplomsko delo. Maribor:
Fakulteta za zdravstvene vede.
338
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
VSTAVITEV ECMO MED DOLGOTRAJNO REANIMACIJO –
PRIKAZ PRIMERA
ECMO DURING RESUSCITATION - CASE REPORT
Enej Ložnar, Irena Žebaljec
Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zalška 7, 1000 Ljubljana
UVOD:
Na oddelek za intenzivno interno medicino (KOIIM) Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani
(UKCL) letno sprejmemo več kot 1000 bolnikov, ki potrebujejo intenzivno zdravljenje. Med
najzahtevnejše bolnike sodijo tisti, ki potrebujejo zdravljenje z ECMO (angl. extracorporeal membrane
oxygenation) oz. zunajtelesno membransko oksigenacijo, ki je indicirana pri bolnikih, pri katerih z
običajnimi podpornimi oblikami zdravljenja ne uspemo nadomestiti oslabele funkcije srca in/ali pljuč.
Način in oblika zunajtelesne membranske podpore sta odvisna od organa, katerega delovanje je
prizadeto. Oslabelo delovanje pljuč ob hemodinamski neprizadetosti nadomeščamo z veno-vensko
(VV) ECMO, z veno-arterijsko (VA) ECMO nadomeščamo delovanje oslabljenega srca. Metoda
zdravljenja se uporablja za začasno nadomeščanje delovanja srca in/ali pljuč do povrnitve funkcije
organa ali do transplantacije ali vgraditve umetnega srca. Podpora, ki jo izvajamo, je lahko delna ali
popolna (1).
ZTMO predstavlja obliko zdravljenja, s pomočjo katere preko odtočne kanile zajamemo bolnikovo
neoksigenirano vensko kri in jo preko črpalke pošljemo skozi membranski oksigenator, kjer pride do
izmenjave plinov. Oksigenirana kri se v bolnikovo telo vrača preko vtočne kanile. Tovrstna metoda
zdravljenja lahko delno ali popolnoma nadomesti funkcijo kardiorespiratornega sistema (2).
Na našem oddelku smo se z ECMO prvič srečali leta 2009 ob izbruhu nove gripe H1N1. Pri zdravljenju
prvih tovrstnih bolnikov smo bili na začetku odvisni od Kliničnega oddelka za kirurgijo srca in ožilja, saj
nismo imeli svojega aparata. Pridobili smo ga leta 2012, in sicer prenosni ECMO sistem Cardiohelp,
proizvajalca Maquet. Leta 2013 je naš team opravil prvo vstavitev VV ECMO v regionalni bolnišnici in
izvršil prevoz na KOIIM. Do aprila 2015 smo z ECMO zdravili 96 pacientov.
Prvo uspešno oživljanje s pomočjo ECMO so izvedli v ZDA pri bolniku po hudi politravmi z
respiratorno odpovedjo že leta 1972 (3), na KOIIM pa leta 2010 pri bolniku po srčnem zastoju. Od leta
2010 do 2015 smo na našem oddelku sprejeli 8 pacientov, pri katerih je bila uporabljena ECMO kot
dopolnilo oziroma »most« k reanimaciji.
PRIKAZ PRIMERA
47 letni bolnik je bil na KOIIM sprejet 13.02.2015 po primarnem srčnem zastoju na terenu ob
spodnjestenskem srčnem infarktu. Z reanimacijo so reševalci pričeli takoj, saj se je zastoj zgodil vpričo
njih. Reanimacija je trajala neprekinjeno 105 min, vse do prihoda v katetrski laboratorij v UKCL, kjer je
bil med reanimacijo vstavljen VA ECMO ter opravljena perkutana koronarna intervencija (PCI). Ob najavi
bolnika, ki ga reanimirajo, smo pričeli z pripravo ECMO sistema. Ker sta na oddelku v vsakem trenutku
vsaj 2 timski medicinski, so priprava kanil, prebrizgavanje sistema, nastavitve, kalibracije... potekali hitro
in učinkovito. Pripravljen sistem smo skupaj z vozom, na katerem imamo vse potrebno za uvajanje
ECMO kanil, prepeljali v katetrski laboratorij v pritličje UKCLJ. Ker imajo tu svojo inštrumentarko, se delo
timske MS KOIIM odvija predvsem okoli ECMO aparata dajanja terapije. Po vstavitvi kanil nadzoruje
pretoke in ustrezno delovanje aparata (priklop na električno omrežje, priklop v stenski kisik…). Medtem
je na oddelku potekala priprava na sprejem (administrativni sprejem, priprava dinamične postelje in
339
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
aparatur, ki jih tak bolnik potrebuje (NIRS – angl. near infrared spectroscopy, BIS – bispectral index…).
Po končani PCI, s katero so razrešili 99 % stenozo desne koronarne arterije, je sledil transport na
oddelek, spremstvu zdravnika specialista, timske in sobne medicinske sestre in spremljevalnega
osebja. Pred prihodom na KOIIM je bila opravljena še računalniška tomografija (CT) glave, vratnih
arterij, toraksa in abdomna.
Bolnik je bil ob sprejemu hipotenziven, sediran, relaksiran in mehansko ventiliran. Pretoki na VA
ECMO so izrazito nihali. Prejel je boluse tekočine, in sicer dve vrečki koncentriranih eritrocitov, dvakrat
humane albumine, višan je bil odmerek adrenalina. Bolnik je bil reintubiran, ob čimer je izkašljal obilo
krvavkaste tekočine. Opravljen je bil ultrazvok (UZ) srca, ki je pokazal slabo krčljivost levega prekata,
zato je bil ukinjen adrenalin in uvedena inotropna podpora z dobutaminom in vazoaktivna podpora z
noradrenalinom. Bolnik je bil že med reanimacijo podhlajen na 34 stopinj Celzija. Potrebno je bilo
vzdrževanje tarčne temperature.
2. dan je bil ponovno opravljen CT glave, ki ni pokazal ishemičnih ali hipoksičnih sprememb.
Opravljena je bila tudi gastroskopija, kjer je bilo ugotovljeno obilo sivkaste tekoče vsebine in hrane v
želodcu ter kri v žrelu. Zaradi krvavitve iz ustne votline je bil opravljen otorinolaringološki pregled naredili so tamponado, ki je krvavitev iz ustne votline ustavila.
3. dan je bila nižana sedacija, bolnik je na klic odprl oči, zaradi nizke telesne temperature in
posledičnega tresenja je bil bolnika ponovno sediran.
4. dan je bil bolnik zaradi izboljšanja srčne funkcije in ishemije desne noge od odklopljen ECMO.
Vstavljena je bila so intraaortna balonska črpalka - med tem je bila še enkrat opravljena koronarografija,
ki je pokazala prehodne vse koronarne arterije. Ob odstranitvi ECMO kanil so s Fogartijevim katetrom
odstranili tudi dva tromba. Po posegu se je prekrvavitev desne noge izboljšala. Istočasno je bil zaradi
porasta vnetnih kazalcev zamenjan antibiotik. Številne paroksizme atrijske fibrilacije in ventrkularnih
motenj ritma so bile zdravljene s kontinuirano infuzijo amiodarona. Ponovljen je bil UZ srca, ki je
pokazal hipokinezijo inferolateralne stene srca z globalno izboljšano srčno funkcijo.
6. dan hospitalizacije je bolnik zaradi UZ vidne poslabšane krčljivosti srca prejel infuzijo
levosimendana. Zaradi napetega trebuha brez jasno slišne peristaltike in porasta bilirubina ter LDH v
laboratorijskih izvidih je bil opravljen UZ trebuha, ki je pokazal zastojna jetra brez razširjenih žolčnih
vodov in brez znakov ileusa. Ponovno je bila ukinjena sedacija, kontakt z bolnikom se je zdel smiselen,
saj je na klic pogledal v pričakovano smer in odprl oči.
9. dan so bili na orientacijskem UZ jeter ugotovljeni plinski mehurčki v portalnem žilju. Opravljen je
bil CT trebuha, ki je pokazal hipoperfuzijsko mezenterijalno ishemijo. Glede na CT izvid se abdominalni
kirurg ni odločil za eksploracijo. Odločili so se za odstranitev intaaortne balonske črpalke, ki bi lahko
povzročala ishemijo črevesja.
10. dan se je trebuh klinično poslabšal, porasel je intraabdominalni tlak, zato je bila opravljena klizma,
vstavljena je bila so sukcijska sonda v želodec in ponovljen CT trebuha, ki je pokazal demarkiran,
najverjetnje ishemični kolitis, še vedno prisotne zračne mehurčke v portalnem sistemu in globoko
vensko trombozo ileofemoralno levo, zaradi katere je bil vstavljen filter v spodnjo votlo veno. Opravili
so eksplorativno laparotomijo, pri kateri so ugotavljali le reverzibilne ishemične spremembe na
črevesju, zato so laparatomijsko rano zaprli in v operativno rano vstavili dren. Prišlo je do ponovnega
porasta parametrov vnetja, zato je bil zamenjan antibiotik. Iz hemokultur je bila izolirana E. Colli z
razširjenim spektrom β laktamaz (ESBL), zato so bili zamenjani vsi žilni katetri, konice pa poslalne na
mikrobiološko diagnostiko.
11. dan je abdominalni kirurg podal mnenje, da trenutno ni indikacije za ponovno ekploracijo.
12. dan hospitalizacije so se pri bolniku začele pojavljati ventrikularne tahikardije brez pulzov, zato je
bil tekom dneva desetkrat reanimiran (zunanja masaža srca, defibrilacija, adrenalin, atropin in lidokain
intravensko). Zaradi hemodinamske nestabilnosti so uvedli še kontinuirano infuzijo adrenalina.
Kontrolni UZ trebuha je pokazal parezo tankega črevesja brez prisotnosti proste tekočine v trebuhu.
V noči na 25.02. se je bolnik hemodinamsko stabiliziral, zato je bila lahko postopoma ukinjena
vazoaktivna podpora z adrenalinom in noradrenalinom. Ultrazvočno je bila dokazana globoka venska
tromboza desno femoralno. Ventrikularna tahikardija se je preko noči pojavila le enkrat in je po
elektrokonverziji prešla v sinusni ritem.
340
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
13. dan hospitalizacije so se že v dopoldanskem času ponovno pogosto začele pojavljati
ventrikularne tahikardije, ki so bile prekinjene z defibrilacijami. Uvedena je bila kontinuirana infuzija
lidokaina. Ponovno je naraščal intraabdominalni tlak, peristaltika ni bila slišna. Konzilijarni abdominalni
kirurg je indiciral eksplorativno laparotomijo. Med pripravami na transport v operacijsko dvorano je ob
13:50 prišlo do ventrikularne tahikardije, pričeli so z zunanjo masažo srca, intravensko je prejel bolus
100 mg lidokaina, 1 mg adrenalina, dvakrat je bil defibriliran. Srčni ritem je nato prišel v tahikardijo s
širokimi QRS kompleksi, ob tem je bil bolnik hemodinamsko nestabilen, zato je bila nastavljena
kontinuirana infuzija adrenalina. Sledila je električna aktivnost srca brez pulzev, kljub nadaljevanju
reanimacije je gospod ob 14:35 umrl.
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA
Zdravstvena nega bolnika je obsegala popolno pomoč pri izvajanju vseh življenjskih aktivnosti in
neprekinjen nadzor vseh življenjskih funkcij. Za varno in kakovostno zdravstveno nego takega bolnika
sta potrebni ves čas prisotni dve medicinski sestri. Pri izvajanju posteljne kopeli (vsakih 24 ur oz. po
potrebi) in prestiljanju postelje so potrebne vsaj 4 medicinske sestre in zdravnik specialist, ravno tako
pri spreminjanju položaja v postelji, saj je potrebno aktivno varovanje ECMO kanil in aparata ter nadzor
in morebitno korigiranje pretokov.
Sodelovanje v diagnostično – terapevtskem programu po naročilu zdravnika je zahtevalo pogosto
dajanje zdravil na različne načine, jemanje vzorcev krvi (dokler je bila uvedena ECMO po protokolu na
4 ure), urina in kužnin, asistenco pri različnih posegih (npr. uvajanje in odstranitev žilnih katetrov),
naročanje in aplikacija krvnih pripravkov.
Zaradi hemodinamsko nestabilnega stanja so bili potrebni pogosti transporti na diagnostične in
terapevtske posege (CT, PCI, operativni posegi). Tudi v tem primeru je potreba po kadru večja, vsi
transporti se izvajajo pod nadzorom zdravnika specialista in vsaj dveh medicinskih sester.
ZAKLJUČEK:
Kaj nam prinaša prihodnost? Na KOIIM smo od nakupa Cardiohelp aparata med reanimacijo ECMO
vstavljali večkrat (ECPR). ECMO nam omogoča, da pridobimo dodaten čas za odločitev, kako naprej?
Naš bolnik je umrl, vendar je izid in okrevanje pacientov po vstavitvi ECMO med reanimacijo lahko
presenetljivo. V ZDA so leta 2011 med tri in pol urno reanimacijo ECMO vstavili 40 letnemu bolniku bolnišnico je zapustil sam brez večjih neuroloških okvar 179. dan (4). V Nemčiji ECMO vstavljajo že na
terenu. Ob srčnem zastoju se vzporedno z ekipo NMP aktivira tudi ECMO ekipa. Po zbranih podatkih o
pacientu (starost, dosedanje bolezni, kakovost življenja…) vstavijo ECMO na terenu in izvršijo prevoz v
bolnišnico (5).
Kako je pri nas? Zdravniki KOIIM so pripravili protokol, v katerem so napisani kriteriji za bolnike, ki so
primerni za vstavitev ECMO. Protokol je bil poslan vsem regionalnim bolnišnicam. Zaenkrat smo
pripravljeni za vstavljanje ECMO med reanimacijo. Kako daleč smo do vstavitve sistema ECMO med
reanimacijo na terenu? Potrebne bodo korenite spremembe v organizaciji zdravstvenega sistema, s
poudarkom na izobraževanju zdravstvenega kadra v celotni »verigi«, ki je potrebna za pozitiven izid
zdravljenja.
LITERATURA
1. Gorjup V. Zunajtelesna mehanska podpora kardiorespiratornega sistema. In: Zbornik predavanj, 20. simpozij
intenzivne medicine in 17. seminar intenzivne medicine za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Bled, maj
2011. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino 2011; 47−8.
2. Martinez G, Vuylsteke A. Extracorporeal membrane oxygenation in adults. Cont Edu Aneasth Crit Care Pain 2012;
12(2): 57−61.
3. Hill JD, O'Brien TG, Murray JJ, et al. Prolonged extracorporeal oxygenation for acute posttraumatic respiratory
failure (shocklung syndrome). Use of the Bramson membrane lung. N Engl J Med. 1972; 286(12): 629634.
4. A case of survival after cardiac arrest and 3½ hour of Resuscitation. In: Tex Heart Inst J. 2014 Apr; 41(2): 222–226.
Dostopno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4004494/ (5. 6. 2015)
5. Pre-hospital cardiopulmonary resuscitation supported by ECMO – a case series of 6 patients Dostopno na spletu :https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0032-1332685 (5.6.20015)
341
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
PRAKTIČNO ZNANJE GASILCEV O TEMELJNIH
POSTOPKIH OŽIVLJANJA Z UPORABO AED
FIREMEN’S PRACTICAL KNOWLEDGE ABOUT BASIC LIFE SUPPORT
WITH THE USE OF AUTOMATIC EXTERNAL DEFIBRILLATOR
Robert Skuhala*, Brigita Skela Savič**
*Zdravstveni dom Ormož, Ul. Dr. Hrovata 4, 2270 Ormož
**Fakulteta za zdravstvo Jesenice, Spodnji Plavž 3, 4270 Jesenice
Izvleček
Preživetje pacienta, ki doživi nenadni srčni zastoj je odvisno od pravilnega in hitrega ukrepanja
mimoidočih. Gasilci zaradi geografske razpršenosti in njihove organiziranosti igrajo pomembno vlogo
pri nudenju prve pomoči. Gasilci bodo pravilno izvajali temeljne postopke oživljanja (TPO) z uporabo
avtomatskega defibrilatorja (AED) le, če bodo deležni ustreznih izobraževanj. V članku želimo
predstaviti praktično znanje prostovoljnih gasilcev na področju severo-vzhodne Slovenije o TPO z
uporabo AED, ki smo jih pridobil z pomočjo strukturiranega opazovanja.
Abstract
Theoretical background: The survival of a patient who suffers a sudden cardiac arrest depends on the
accurate and rapid response of bystanders. Firemen’s important role in providing first aid is based on
their geographical dispersion and organization. In general, firemen correctly apply the fundamental life
support methods using the AED, only if they participate at the training programs. With this article we
want to present the practical BLS knowledge of firemen’s volunteering activities in the north-east of
Slovenia. The obtained data about the fundamental life support methods, using the AED, were
gathered by structural evaluation of the firemen’s practical knowledge.
UVOD
Nenaden srčni zastoj je vodilni vzrok umrljivosti v svetu. Letna pojavnost zunajbolnišničnega srčnega
zastoja v vseh starostnih skupinah je 83/100.000 prebivalcev; pri tem je v 72% primerov vzrok primarna
bolezen srca (Gradišek, 2011).
Postopke, ki povezujejo bolnika po nenadnem srčnem zastoju s preživetjem, imenujemo Veriga
preživetja. Prvi člen verige nakazuje pomen prepoznave ogroženih za srčni zastoj in klic na pomoč v
upanju, da lahko zgodnje zdravljenje prepreči zastoj. Osrednja člena prikazujeta povezavo med
kardiopulmonarnim oživljanjem (KPO) in defibrilacijo kot temeljnima sestavinama zgodnjega oživljanja
z namenom povrniti življenje. Takojšnje KPO lahko podvoji ali potroji preživetje po srčnem zastoju izven
bolnišnice zaradi VF. Izvajanje KPO zgolj z zunanjo srčno masažo je boljše kot opustitev oživljanja. Po
srčnem zastoju izven bolnišnice zaradi VF lahko KPO z defibrilacijo znotraj 3–5 minut po kolapsu poveča
delež preživetja celo do 49%–75%. Vsaka zamujena minuta pred defibrilacijo zmanjša verjetnost
preživetja do odpusta za 10%–12% ( SZUM, 2010).
V mestu Aarhus na Danskem so izvedli prospektivno raziskavo odziva gasilskih brigad ob nenadnem
srčnem zastoju. Gasilci so bili usposobljeni za izvajanje temeljnih postopkov oživljanja z uporabo AED.
Raziskavo so izvajali 28 mesecev. Gasilci so bili aktivirani 1076 krat. Ob istočasnem alarmiranju
reševalcev in gasilcev so gasilci prišli na kraj pred reševalci v 789 primerih od 1076. Odzivni čas gasilcev
je bil 3,5 minute. Srčni zastoj je bil diagnosticiran v 53 primerih, AED so uporabili pri 29 pacientih. Ritem
za defibrilacijo je bil ugotovljen v devetih primerih. Defibrilirali so osem pacientov. Pri sedmih so
342
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
dosegli spontano delovanje srca (ROSC). Šest jih je preživelo več kot 30 dni. Vključevanje gasilcev v
sistem AED ocenjujejo kot dobro napoved (Hoyer & Christensen, 2009).
METODA DELA
Raziskava je imela kvantitativni značaj, uporabili smo metodo kvaziekperimenta brez kontrolne
skupine. Podatki so bili zbrani na osnovi strukturiranega opazovanja gasilcev, ki so izvajali postopke
oživljanja z uporabo AED-ja. Najprej smo po neslučajnostnem namenskem vzorcu iz baze AED-jev
poiskali vse AED-je, katerih upravitelj je gasilsko društvo. Dobimo 46 takšnih AED-jev. V drugi stopnji
vzorčenja pa iz množice 46 AED-jev poiščemo vse AED-je, ki so na geografskem področju Prekmurja in
Štajerske. Najdemo 14 AED-jev, katerih upravitelj je gasilsko društvo. V teh 14. gasilskih društvih je 147
gasilcev, ki imajo opravljeno izobraževanje o TPO z AED in so aktivirani ob morebitnem srčnem zastoju.
V raziskavi je sodelovalo 64 gasilcev, kar predstavlja 43% ciljane skupine. Uporabljena je bila metoda
deskriptivne statistike, Hi kvadrat in Pearsonova korelacija.
OPIS INSTRUMENTARIJA
Na podlagi slovenskih smernic za oživljanje (SZUM, 2010) smo si vnaprej pripravili kontrolno listo po
kateri smo opazovali gasilca pri izvajanju TPO z AED. V gasilskem domu smo na tla položili lutko, na
kateri bo gasilec izvajal TPO z AED. Potem je vodja gasilcev poklical posameznega gasilca in ga na hitro
seznanil z nalogami, ki jih mora opraviti. Gasilec je pristopil k lutki in pričel s TPO in takoj za tem stekel
po AED, katerega je vključil in nalepil elektrode na lutko. Po defibrilaciji je še dve minuti masiral srce.
Med opazovanjem gasilca smo za vsako pravilno aktivnost obkljukali v naprej pripravljeno kontrolno
listo.
REZULTATI
Rezultati raziskave so pokazali, da pri pravilnem ugotavljanju znakov življenja statistično pomembno
pada znanje glede na pretečen čas od zadnjega izobraževanja pri aktivnostih »ga pokliče in strese« (p
= 0,000) in pri »zvrne glavo in dvigne brado« ( p = 0,003). Pri aktivnosti »posluša, gleda, čuti 10. Sek.« pa
nismo ugotovili statistično značilnega upadanja znanja.
Tabela 1. Rezultati pravilnega ugotavljanja znakov življenja glede na pretečen čas od zadnjega izobraževanja gasilcev
in hi-kvadrat test
Koliko časa je poteklo od zadnjega tečaja TPO?
1-7 mesecev
8-15 mesecev
več kot 15 mesecev
Skupaj
Ga pokliče in
strese
Ustrezno
100,0%
29,4%
38,9%
45,3%
0,000
Neustrezno
0,0%
70,6%
61,1%
Zvrne glavo in
dvigne brado
Ustrezno
50,0%
11,8%
5,6%
17,2%
0,003
Neustrezno
50,0%
88,2%
94,4%
Posluša, gleda,
čuti 10 sekund
Ustrezno
33,3%
11,8%
5,6%
14,1%
0,086
Neustrezno
66,7%
88,2%
94,4%
Hi kvadrat test
(p)
54,7%
82,8%
85,9%
Pri opazovanju pravilnega nameščanja AED elektrod ugotavljamo, da so gasilci, ki so se izobraževali
pred manj kot sedmimi meseci v 66% pravilno namestili AED elektrode. Gasilci, ki so se izobraževali
pred več kot sedmimi meseci, pa jih je le 15% pravilno namestilo AED elektrode.
V raziskavi smo opazovali tudi ustreznost masaže srca. Ustrezna frekvenca masaže srca statistično
pomembno pada glede na pretečen čas od zadnjega izobraževana (p= 0.042). Ustreznost globine
masaže srca pa je že v skupino gasilcev, ki so se izobraževali pred manj kot sedmimi meseci komaj 50%.
Le 34% gasilcev, ki so se izobraževali pred več kot sedmimi meseci ustrezno močno masira srce.
V raziskavi smo primerjali stopnjo znanja o TPO z AED glede končano stopnjo izobrazbe anketirancev.
Ugotovili smo, da pri aktivnostih »posluša, gleda, čuti 10. Sek. «, »aktiviraNMP«, »zna vklopiti AED« in
»defibrilira po ukazu AED« ni statistično pomembnih razlik glede na stopnjo izobrazbe anketiranca. Pri
ostalih sedmih aktivnostih pa smo ugotovili statistično pomembne razlike. (p= 0,003).
343
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Tabela 2. Rezultati znanja gasilcev o TPO z AED glede na njihovo stopnjo izobrazbe in Hi-kvadrat test
Izobrazba dve skupini
Skupaj
Manj kot srednja
Srednja ali več
Ustrezno
18,8%
54,2%
45,3%
Neustrezno
81,2%
45,8%
54,7%
Zvrne glavo in
dvigne brado
Ustrezno
0,0%
22,9%
17,2%
Neustrezno
100,0%
77,1%
82,8%
Posluša, gleda, čuti
10 sekund
Ustrezno
0,0%
18,8%
14,1%
Neustrezno
100,0%
81,2%
85,9%
Steče po AED ali
pošlje nekoga
Ustrezno
12,5%
52,1%
42,2%
Neustrezno
87,5%
47,9%
57,8%
Ustrezno
50,0%
52,1%
51,6%
Neustrezno
50,0%
47,9%
48,4%
Ustrezno
43,8%
52,1%
50,0%
Neustrezno
56,2%
47,9%
50,0%
Pravilno namesti
elektrode
Ustrezno
0,0%
33,3%
25,0%
Neustrezno
100,0%
66,7%
75,0%
Defibrilira po ukazu
AED
Ustrezno
50,0%
58,3%
56,2%
Neustrezno
50,0%
41,7%
43,8%
Frekvenca masaže
srca
Ustrezno
0,0%
54,2%
40,6%
Neustrezno
100,0%
45,8%
59,4%
Ustrezno
12,5%
45,8%
37,5%
Neustrezno
87,5%
54,2%
62,5%
Ga pokliče in strese
Aktivira NMP
Zna vklopiti AED
Globina masaže srca
Hi kvadrat test (p)
0,014
0,035
0,062
0,005
0,885
0,564
0,008
0,561
0,000
0,017
RAZPRAVA
Z raziskavo smo želeli ugotoviti praktično znanje gasilcev o temeljnih postopkih oživljanja z uporabo
avtomatskega defibrilatorja in upadanje tega znanja, glede na pretečen čas od izobraževanja. Pri
ugotavljanju znakov življenja je pričakovano padalo znanje pri aktivnostih »ga pokliče in strese« in
»zvrne glavo ter dvigne brado«. Presenetil nas je rezultat pri preverjanju dihanja »posluša, gleda, čuti«.
Ugotovimo, da je pri gasilcih, ki so se pred manj kod sedmimi meseci izobraževali, komaj tretjina
ustrezno preverjala dihanje. V realni situaciji ima lahko pacient še nekaj minut posamezne vdiheagonalno dihanje, kar bi verjetno še bolj zmedlo gasilca pri njegovi odločitvi. Rezultat nas je presenetil
in kaže na pomembno vrzel v znanju o temeljnih postopkih oživljanja. Te rezultate bi lahko primerjali z
rezultati raziskave, ki je bila izvedena leta 2010 v slovenskem prostoru ( Rajapakse, et al., 2010). Laike so
spraševali kako bi preverili znake dihanja. Raziskava je pokaza, da bi kar 30% laikov preverila dihanje z
ogledalcem pred pacientovimi usti in le 3% laikov bi pravilno z vsemi postopki preverjala dihanje. Pri
opazovanju nameščanja AED elektrod ugotovimo, da sedem mesecev po izobraževanju o TPO z AED le
15% gasilcev pravilno namesti AED elektrode. Rezultat primerjamo z raziskavo (Beckers SK et. al., 2007),
ki so v Nemčiji preverjali znanje uporabe AED pri 59 študentih. Študente so opazovali pri uporabi
defibrilatorja pred izobraževanjem, po izobraževanju in šest mesecev po izobraževanju o uporabi
defibrilatorja. Merili so čas do izvedbe prve defibrilacije in ocenjevali pravilno namestitev elektrod. Pri
namestitvi elektrod so rezultati popolnoma drugačni, kot v naši raziskavi, kar nas preseneti. Že ob
prvem opazovanju so študentje v 84,4% pravilno namestili elektrode. Po izobraževanju je 98%
študentov pravilno namestilo elektrode in po šestih mesecih 93%. Pri opazovanju masaže srca nas
negativno preseneti rezultat. Po sedmih mesecih od zadnjega izobraževanja o TPO je komaj tretjina
gasilcev ustrezno masirala srce. Opazili smo, da je precej gasilcev izvajalo masažo srca z frekvenco preko
344
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
120 stisov na minuto. K preveliki frekvenci masaže srca je verjetno botroval stres, ki ga je občutil gasilec.
Ustrezna masaža srca je eden pomembnejših ukrepov za kvalitetno preživetje ob srčnem zastoju, ki ne
zahteva nobenih pripomočkov. Ta rezultat kaže na pomembno vrzel v znanju gasilcev o TPO. Idris et al.
2015) so s prospektivno opazovalno raziskavo ugotavljali vpliv frekvence in globino masaže srca na
bolnikovo preživetje. Podatke so pridobivali iz posnetkov defibrilatorjev v prvih petih minutah
oživljanja. Pri 6399 pacientih so ugotovili pomembno statistično povezavo med frekvenco masaže srca
(od 100 do 119 stiskov na minuto), ustrezno globino masaže srca v povezavi z preživetjem ( p = 0,002 ).
Rezultati raziskave so pokazali pomembnost splošne izobrazbe gasilcev, ki statistično pomembno
vpliva na ustreznost izvajanja TPO z AED. Ta rezultat je v nasprotju z raziskavo v Maleziji, kjer so
anketirali študente in učitelje o pripravljenosti nudenja TPO. V anketo je bilo vključenih 55 študentov in
73 učiteljev. Rezultati so pokazali, da bi pristopilo k temeljnim postopkom oživljanja 45,5% študentov
in le 16,4% učiteljev (p < 0,001) (Chew et. al., 2009).
Gasilci so ustrezna ciljana skupina, ki bo v prihodnje igrala pomembno vlogo pri prvi pomoči ob
nenadni srčnem zastoju. Glede na rezultate naše raziskave in številnih drugih raziskav, bomo morali v
državi sprejeti ustrezen program izobraževanja gasilcev. Le tako bodo gasilci v prihodnje pripomogli k
večjemu preživetju pacientov ob nenadni srčni smrti.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
http://www.gasilec.net/organizacija/o-nas
http://www.szum.si
Beckers SK, Fries M, Bickenbach J, Skorning MH, Derwall M, Kuhlen R. Retention of skills in medical students following minimal theoretical instructions on semi and fully automated external defibrillators. Resuscitatio,
2007;72(3):444-450.
Chew KS, Yazid M., Kamarul BA, Rashidi A. Translating knowledge to attitude: a survey on the perception of
bystander cardiopulmonary resuscitation among dental students in Universiti Sains Malaysia and school teachers in Kota Bharu, Kelantan, 2009;64(3):205-209.
Gradišek P. Novosti v temeljnih postopkih oživljanja odraslih in uporaba avtomatičnega defibrilatorja. V:
Urgentna medicina. 18. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicine.
Portorož 2011.
Høyer CB, Christensen EF. Fire fighters as basic life support responders: a study of successful implementation.
Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009; 17-16.
Idris AH, Guffey D, Pepe PP, Brown SP, Brooks SC, Callaway CW. Chest compression rates and survival following
out-of-hospital cardiac arrest. Crit Care Med 2015.
Rajapakse R, Noč M, Kersnik J. Public knowledge of cardiopulmonary resuscitation in Republic of Slovenia. The
Middle European Journal of Medicine, 2010; 23-24: 667-672.
345
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
AVTORSKO KAZALO
LIST OF CONTRIBUTORS
347
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
A
G
Kočevar R. . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Arnež T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
Golob A. . . . . . . . . . . . . . . . . .319
Kokalj A. . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
Aščič L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335
Gorenjak N. . . . . . . . . . . . . . .186
Kopriva S. . . . . . . . . . . . . . . . .107
Avguštin Avčin B. . . . . . . . . .168
Gorjup D. . . . . . . . . . . . . .90, 331
Kordež P. . . . . . . . . . . . . . . . . .316
Gorjup V. . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Košir R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Grajzar M. I. . . . . . . . . . . . . . . .307
Kotar E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289
Grenc D. . . . . . . . . . . . . .137, 144
Kotar T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236
Gričar M. . . . . . . . . . . . . . . . . .112
Kovač M. . . . . . . . . . . . . . . . . .286
Grošelj Grenc M. . . . . . . . . . . .94
Koželj G. . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
B
Balažic B. . . . . . . . . . . . . . . . . .162
Balažic J. . . . . . . . . . . . . . . . . .154
Baznik Š. . . . . . . . . . . . . . . . . .174
Bele D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
Krajnc K. . . . . . . . . . . . . . . . . . .307
Brvar M. . . . . . . . .137, 144, 148
H
Kralj E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
Buček Hajdarević I. . . . . . . . . .26
Habjan N. . . . . . . . . . . . . . . . . . .90
Krašna A. . . . . . . . . . . . . . . . . .231
Hajdinjak E.. . . . . . . . . . . . . . .174
Krivec U. . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
Hajnšek S. . . . . . . . . . . . . . . . .249
Kržišnik Zorman S. . . .126, 204
Hamzagić E. . . . . . . . . . . . . . .282
Kušej Jošt A. . . . . . . . . . . . . . .197
C
Cotič Anderle M. . . . . . . . . . .274
Herman S. . . . . . . . . . . . . . . . . .62
Č
Čižmarevič B. . . . . . . . . . . . . .178
D
L
J
Lampič U. . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Jankovič M. . . . . . . . . . . . . . . .286
Leban V. . . . . . . . . . . . . .144, 148
Jus A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222
Lešnik A. . . . . . . . . . . . . . . . . .300
Dobravc S. . . . . . . . . . . . . . . . .162
Lešnik B. . . . . . . . . . . . . . . . . . .278
Đ
Đokić S. . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
K
Ložar E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339
Karadžić D. . . . . . . . . . . . . . . . .26
Kavšek . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. 84
M
E
Kelbič A. . . . . . . . . . . . . . . . . . .304
Mali P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307
Erjavec T. . . . . . . . . . . . . . . . . .151
Kešpert B. . . . . . . . . . . . . . . . .296
Marovt K. . . . . . . . . . . . . . . . . .121
Klemen P. . . . . . . . . . . . . . . . . .141
Mažič M. . . . . . . . . . . . . .212, 321
F
Kleva D. . . . . . . . . . . . . . . . . . .331
Mihelj J. . . . . . . . . . . . . . . . . . .326
Fajfar L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312
Klinar Ž. . . . . . . . . . . . . . . . . . .245
Miložič L. . . . . . . . . . . . . . . . . .300
Fekonja Z. . . . . . . . . . . . . . . . .304
Kmetič K. . . . . . . . . . . . . . . . . .194
Možina H. . . . . . . . . . . . . . . . . .18
348
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2015
Rus Prelog P. . . . . . . . . . . . . . .134
Vujanović V. . . . . . . . . . . . . . .171
S
Z
N
Setnikar I. . . . . . . . . . . . . . . . .326
Zabukovšek D. . . . . . . . . . . . .321
Noč J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226
Skela Savič B. . . . . . . . . . . . . .342
Novak Šarotar B. . . . . . . . . . .134
Skok P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
Ž
Skuhala R. . . . . . . . . . . . . . . . .342
Žebjanec I. . . . . . . . . . . . . . . .339
O
Slemnik M. . . . . . . . . . . . . . . .197
Žen Jurančič M. . . . . . . . . . . .151
Omerović M. . . . . . . . . .200, 218
Soklič Košak T. . . . . . . . . . . . . .98
Žličar M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Osmančević E. . . . . . . . . . . . .258
Strnad M. . . . . . . .158, 171, 186
Osmani M. . . . . . . . . . . . . . . . .264
Susak E. . . . . . . . . . . . . . . . . . .326
Mrvar Brečko A. . . . . . . . . . . . .77
Munih J. . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
Š
P
Šelekar . . . . . . . . . . . . . . . . . L. 278
Pahar J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293
Škafar M. . . . . . . . . . . . . . . . . .137
Perić J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
Škofljanec A. . . . . . . . . . . . . .107
Pezić I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
Škufca Sterle M. . . . . . . . . . . . .69
Pirtovšek Štupnik Š. . . . . . . . . 44
Šmon A. . . . . . . . . . . . . . . . . . .316
Planinc Strunjaš N. . . . . . . . .194
Špilek Plahutnik A. . . . . . . . .249
Podbregar M. . . . . . . . . . . . . .154
Štajer D. . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
Popovič M. . . . . . . . . . . . . . . .181
Štraus T. . . . . . . . . . . . . . . . . . .236
Potočnik I. . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Praprotnik M. . . . . . . . . . . . . .101
T
Prestor J. . . . . . . . . . . . . . . . . .262
Tomazin I. . . . . . . . . . . . . . . . .191
Prislan N. . . . . . . . . . . . . . . . . .282
Trajkova R. . . . . . . . . . . . . . . .226
Prosen G. . . . . . . . . .55, 200, 218
Trunk P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
Puzić N. . . . . . . . . . . . . . . . . . .151
Tuta E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
R
V
Rataj A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
Vene N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
Rednak Paradiž K. . . . . . . . . .197
Verdel D. . . . . . . . . . . . . . . . . .293
Remškar D. . . . . . . . . . . . . . . .240
Vlahović D. . . . . . . . . . . . . . . . . 65
349