SOGLASJE za SEPA direktno obremenitev SEPA Direct Debit Mandate Spodaj označite izbiro z oznako X Novo soglasje Kotnikova ulica 5, 1000 Ljubljana Referenčna oznaka soglasja - izpolni prejemnik plačila Ukinitev S podpisom tega obrazca pooblaščate (A) INTERINA d.o.o., Kotnikova ulica 5,1000 Ljubljana , da posreduje navodila vašemu ponudniku plačilnih storitev za obremenitev vašega plačilnega računa in (B) vašega ponudnika plačilnih storitev, da obremeni vaš plačilni račun v skladu z navodili, ki jih posreduje INTERINA d.o.o., Kotnikova ulica 5,1000 Ljubljana . Vaše pravice obsegajo tudi pravico do povračila denarnih sredstev s strani vašega ponudnika plačilnih storitev v skladu s splošnimi pogoji vašega ponudnika plačilnih storitev. Povračilo denarnih sredstev je potrebno terjati v roku 8 tednov, ki prične teči od dne, ko je bil obremenjen vaš plačilni račun. Prosimo izpolnite polja, označena z *. Vaše ime in priimek/naziv * 1 Ime in priimek plačnika(-ov)/naziv Vaš naslov * 2 Ulica in hišna številka/sedež Street name and number * 3 Poštna številka Kraj * SLOVENIJA Država Št. vašega pl.računa 4 * * 5 Številka plačilnega računa - IBAN (19 znakov) (19 characters) * 6 Identifikacijska oznaka banke (SWIFT BIC) Naziv prejemnika plačila INTERINA ** d.o.o., LJUBLJANA 7 Naziv prejemnika plačila ** SI65ZZZ95464620 Identifikacijska oznaka prejemnika plačila 8 ** Kotnikova ulica 5 Ulica in hišna številka/sedež 9 ** 1000 Poštna številka LJUBLJANA Kraj 10 ** Slovenija Država Vrsta plačila * Period. obremenitev 11 X ali Enkratna obremenitev 12 Vsakega 18.v mesecu Kraj podpisa soglasja Datum * 13 Kraj Podpis(-i) Prosimo podpišite tukaj * Opomba: vaše pravice v zvezi z zgornjim soglasjem so navedene v splošnih pogojih poslovanja, ki jih lahko dobite pri vašem ponudniku plačilnih storitev. Podrobnosti, ki se nanašajo na razmerje med prejemnikom plačila in plačnikom - samo v informacijo. Identifikacijska oznaka dolžnika /plačnika 14 Identifikacijska oznaka dolžnika Prosimo, vrnite izpolnjen in podpisan zahtevek : INTERINA d.o.o., Ljubljana Dolinska cesta 14, 6240 KOZINA ali e-mail: [email protected] ali fax št.: 05 680 20 31 Le za uporabo prejemnika plačila