Cryos International – Denmark ApS
Vesterbro Torv 1-3, 5. | 8000 Aarhus C | Denmark | Website: dk.cryosinternational.com
E-mail: [email protected] | Tel.: +45 8676 0699 | Fax: +45 8676 0685
Analyse & Deponering af sæd
ID number ____________________________
Navn
Kontrol ID nummer:________
(udfyldes af Cryos)
______________________________________________________________
Adresse
______________________________________________________________
Postnr.
_______
Land
______________________________________
E-mail
______________________________________
Tlf.
______________________
By
________________________________________________
Sæt kryds ud for det ønskede:
sædanalyse
nedfrysning
deponering af sædprøve i nedenstående periode
obligatoriske analyser
Deponeringsperiode:
omgående udlevering (husk at udfylde Udleveringserklæring)
3 måneder
6 måneder
1 år
3 år
5 år
10 år
Betaling:
Kontant betaling DKK: __________
Faktura til deponenten
Faktura til en tredje part (anfør navn/afdeling/adresse): _______________________
Ved min underskrift erklærer jeg (eller værge hvis mindreårig) mig indforstået med at de til
enhver tid gældende Terms of Agreement er gældende for aftaleforholdet.
______________
Dato
____________________________
Underskrift
05.01.01-01.LS Analyse & Deponering Form
Side 1 af 2
Brugsanvisning
Når sæden skal opsamles, bør du de foregående 2-3 dage ikke have haft sædudtømning.
Sæden udtømmes hos Cryos i dertil indrettede kabiner. Hvis man ikke kan komme til
Cryos, kan sæden udtømmes hvor det er belejligt.
Hvis sæden ikke udtømmes hos Cryos, bør sæden ikke udsættes for stærk varme eller
kulde, og glasset bør holdes ved stuetemperatur (20-30o C). Det holdes bedst ved denne
temperatur i en brystlomme, i bukselinningen eller lignende. Sørg for at låget på
sædglasset slutter tæt. Sædprøven bør indleveres senest 1 time efter udtømning
Inden udtømning bør penis afvaskes med vand uden brug af sæbe.
Sæden udtømmes direkte i sædglasset. Sædglas fås hos Cryos. Alternativt kan benyttes
et hvilket som helst glas, bare det er rent og uden sæberester eller andet. Pas på spild
og vær opmærksom på, at den bedste kvalitet sæd findes i de første dråber. Der må ikke
anvendes kondom til opsamling af sæden (pga. sæddræbende midler i kondomet), og
afbrudt samleje kan ikke anbefales pga. risiko for spild af sæd.
Skriv dit navn og personnummer på mærkat på glasset.
Udfyld denne seddel med navn, adresse, e-mail og personnummer. Afkryds hvilke
ydelser der ønskes samt deponeringsperiode og anfør hvem der skal faktureres. Husk at
underskrive!
Er der spørgsmål, kan du rådføre dig med personalet i afdelingen.
05.01.01-01.LS Analyse & Deponering Form
Side 2 af 2