blanket EØS 4.0 (pdf) (nyt vindue)

Ansøgning om dokument PD U1
EØS 4.0
EØS 4.0 - 01-2011
Ansøgerens oplysninger om lønarbejde
Samtlige fornavne
CPR-nummer
Adresse i Danmark
Efternavn
Postnr.
By
Telefonnummer
E-mail-adresse
Statsborgerskab
dag måned år
Fødselsdato
Er du eller har du været medlem af en a-kasse i Danmark?
Ja
Nej
Ja
Nej
Hvis Ja,
hvilken eller hv ilke?
Har du drevet selvstændig virksomhed i Danmark udf ørt den 1. maj 2010 eller derefter?
Hvis Ja, udfyld også side 2.
Hvor og hvornår har du haft lønarbejde i Danmark i de seneste 5 år?
Arbejdsgivers navn (1)
CVR-nummer
Postnr.
Adresse
Arbejdssted
By
dag måned år
Fra
Arbejdsgivers navn (2)
Til
dag måned år
CVR-nummer
Postnr.
Adresse
Arbejdssted
By
dag måned år
Fra
Arbejdsgivers navn (3)
Til
dag måned år
CVR-nummer
Postnr.
Adresse
Arbejdssted
By
dag måned år
Fra
Har du tidligere fået udstedt dokument PD U1/attest E 301 DK eller N 301 DK?
Hvis Ja, hvem har udstedt det/den?
Ja
Til
dag måned år
Nej
Arbejdsdirektoratet/Pensionsstyrelsen
En a-kasse
Hvilken a-kasse?
I hvilket EØS-land skal dokumentet/attesten anvendes?
Afrejsedat o f ra Danmark
Adresse i det pågældende EØS-land
Postnr.
Telefonnummer
By
Underskrift
Husk
Dato
Underskrift
Oplys ningerne sendes til den danske a-kasse, som du senest har været medlem af.
Hvis du ikke har været medlem af en dansk a-kasse, sendes oplys ningerne til:
Styrelsen for Fastholdelse og Rekruttering, Njalsgade 72 C, DK-2300 København S.
Styrelsen for Fastholdelse og Rekruttering
EØS 4.0 - 01-2011
Side 1 af 2
dag måned år
Hvis du har drevet s elvstændig virks omhed i Danmark, skal du udfylde denne side.
Ansøgerens oplysninger om selvstændig virksomhed
Samtlige fornavne
CPR-nummer
Adresse i Danmark
Efternavn
Postnr.
By
Telefonnummer
E-mail-adresse
Statsborgerskab
Fødselsdato
Ja
Er du eller har du været medlem af en a-kasse i Danmark?
dag måned år
Nej
Hvis Ja, hvilken eller hvilke?
Hvilke perioder har du drevet selvstændig virksomhed i Danmark?
Virksomhedens navn (1)
CVR-nummer
Postnr.
Virksomhedens adresse
Virksomhedens branche
By
dag måned år
Fra
Virksomhedens navn (2)
Til
dag måned år
CVR-nummer
Postnr.
Virksomhedens adresse
Virksomhedens branche
By
dag måned år
Fra
Virksomhedens navn (3)
Til
dag måned år
CVR-nummer
Postnr.
Virksomhedens adresse
Virksomhedens branche
By
dag måned år
Fra
Er dit ophør med drif t af selvstændig virksomhed i Danmark endeligt?
Ja
Til
dag måned år
Nej
Hvis Ja, oplys årsag til ophør.
I hvilket EØS-land skal dokumentet/attesten anvendes?
Afrejsedat o f ra Danmark
Adresse i det pågældende EØS-land
Postnr.
Telefonnummer
By
Underskrift
Husk
Dato
Underskrift
Oplys ningerne sendes til den danske a-kasse, som du senest har været medlem af.
Hvis du ikke har været medlem af en dansk a-kasse, sendes oplys ningerne til:
Pensionsstyrelsen, Njalsgade 72 C, DK-2300 København S. Fax +45 3391 5654
Styrelsen for Fastholdelse og Rekruttering
EØS 4.0 - 01-2011
Side 2 af 2
dag måned år