Ansøgning om dokument PD U1 EØS 4.0 EØS 4.0 - 01-2011 Ansøgerens oplysninger om lønarbejde Samtlige fornavne CPR-nummer Adresse i Danmark Efternavn Postnr. By Telefonnummer E-mail-adresse Statsborgerskab dag måned år Fødselsdato Er du eller har du været medlem af en a-kasse i Danmark? Ja Nej Ja Nej Hvis Ja, hvilken eller hv ilke? Har du drevet selvstændig virksomhed i Danmark udf ørt den 1. maj 2010 eller derefter? Hvis Ja, udfyld også side 2. Hvor og hvornår har du haft lønarbejde i Danmark i de seneste 5 år? Arbejdsgivers navn (1) CVR-nummer Postnr. Adresse Arbejdssted By dag måned år Fra Arbejdsgivers navn (2) Til dag måned år CVR-nummer Postnr. Adresse Arbejdssted By dag måned år Fra Arbejdsgivers navn (3) Til dag måned år CVR-nummer Postnr. Adresse Arbejdssted By dag måned år Fra Har du tidligere fået udstedt dokument PD U1/attest E 301 DK eller N 301 DK? Hvis Ja, hvem har udstedt det/den? Ja Til dag måned år Nej Arbejdsdirektoratet/Pensionsstyrelsen En a-kasse Hvilken a-kasse? I hvilket EØS-land skal dokumentet/attesten anvendes? Afrejsedat o f ra Danmark Adresse i det pågældende EØS-land Postnr. Telefonnummer By Underskrift Husk Dato Underskrift Oplys ningerne sendes til den danske a-kasse, som du senest har været medlem af. Hvis du ikke har været medlem af en dansk a-kasse, sendes oplys ningerne til: Styrelsen for Fastholdelse og Rekruttering, Njalsgade 72 C, DK-2300 København S. Styrelsen for Fastholdelse og Rekruttering EØS 4.0 - 01-2011 Side 1 af 2 dag måned år Hvis du har drevet s elvstændig virks omhed i Danmark, skal du udfylde denne side. Ansøgerens oplysninger om selvstændig virksomhed Samtlige fornavne CPR-nummer Adresse i Danmark Efternavn Postnr. By Telefonnummer E-mail-adresse Statsborgerskab Fødselsdato Ja Er du eller har du været medlem af en a-kasse i Danmark? dag måned år Nej Hvis Ja, hvilken eller hvilke? Hvilke perioder har du drevet selvstændig virksomhed i Danmark? Virksomhedens navn (1) CVR-nummer Postnr. Virksomhedens adresse Virksomhedens branche By dag måned år Fra Virksomhedens navn (2) Til dag måned år CVR-nummer Postnr. Virksomhedens adresse Virksomhedens branche By dag måned år Fra Virksomhedens navn (3) Til dag måned år CVR-nummer Postnr. Virksomhedens adresse Virksomhedens branche By dag måned år Fra Er dit ophør med drif t af selvstændig virksomhed i Danmark endeligt? Ja Til dag måned år Nej Hvis Ja, oplys årsag til ophør. I hvilket EØS-land skal dokumentet/attesten anvendes? Afrejsedat o f ra Danmark Adresse i det pågældende EØS-land Postnr. Telefonnummer By Underskrift Husk Dato Underskrift Oplys ningerne sendes til den danske a-kasse, som du senest har været medlem af. Hvis du ikke har været medlem af en dansk a-kasse, sendes oplys ningerne til: Pensionsstyrelsen, Njalsgade 72 C, DK-2300 København S. Fax +45 3391 5654 Styrelsen for Fastholdelse og Rekruttering EØS 4.0 - 01-2011 Side 2 af 2 dag måned år