Lægehuset Farum Hovedgade 80a, 3520 Farum Per Wium-Andersen, Peter Haase, Maj Mortensen Rejse vaccinationsskema til udfyldelse. Medbringes til aftale i Lægehuset vedr. Udenlandsrejser side1/2 Køn ? Mand____ Kvinde____ Hvis kvinde, er du gravid ?_____ Alder?___ Har du en kronisk sygdom ? Hvis ja, hvilken ? Medicin ? Er du allergiker ? Hvis ja, hvad er du allergisk overfor ? Medicin ? Tager du medicin ? Hvis ja, hvilken ? Er du tidligere vaccineret i forbindelse med rejse ? Hvis ja, mod hvad ? Aktuel Rejsedestination?__________________________________________________ Kommer du i områder, hvor der er malaria-forekomst ?___________________ Hvor længe skal du være væk? Under 4 uger___ 1-5 måneder___ 6 måneder el. længere___ Skal du til flere destinationer ? Land ____________________ Under 4 uger___ 1-5 måneder___ Land____________________ Under 4 uger___ 1-5 måneder___ 6 måneder el. længere___ 6 måneder el. længere___ Lægehuset Farum Hovedgade 80a, 3520 Farum Per Wium-Andersen, Peter Haase, Maj Mortensen Rejse vaccinationsskema til udfyldelse. Medbringes til aftale i Lægehuset vedr. udenlandsrejser side 2/2 Hvem rejser du med ? Forældre:______ Partner : ______ Venner: _____ Barn/Børn:_____ Andre _____ Børns alder:______________________ Under min rejse kommer jeg evt. til at: Spise og overnatte primitivt :_________________________ Vandre/ trekke:_____________________________________ Dyrke ekstremsport:_________________________________ Få piecering eller tatovering:__________________________ Leje scooter eller motorcykel:_________________________ Gå til tandlæge:_____________________________________ Få lavet operationer:_________________________________ Besøge familie:______________________________________ Møde ny partner:____________________________________ Andre ting:_________________________________________ Har du fremtidige rejseplaner ? Ja_______ Nej_________ Spørgsmål:__________________________________________ Navn;__________________________________ CPR:_____________________________