skema her. - Lægehuset Farum Hovedgade

Lægehuset Farum Hovedgade 80a, 3520 Farum
Per Wium-Andersen, Peter Haase, Maj Mortensen
Rejse vaccinationsskema til udfyldelse.
Medbringes til aftale i Lægehuset vedr. Udenlandsrejser side1/2
Køn ?
Mand____
Kvinde____
Hvis kvinde, er du gravid ?_____
Alder?___
Har du en kronisk sygdom ?
Hvis ja, hvilken ?
Medicin ?
Er du allergiker ? Hvis ja, hvad er du allergisk overfor ? Medicin ?
Tager du medicin ? Hvis ja, hvilken ?
Er du tidligere vaccineret i forbindelse med rejse ? Hvis ja, mod hvad ?
Aktuel
Rejsedestination?__________________________________________________
Kommer du i områder, hvor der er malaria-forekomst ?___________________
Hvor længe skal du være væk?
Under 4 uger___
1-5 måneder___
6 måneder el. længere___
Skal du til flere destinationer ?
Land ____________________
Under 4 uger___
1-5 måneder___
Land____________________
Under 4 uger___
1-5 måneder___
6 måneder el. længere___
6 måneder el. længere___
Lægehuset Farum Hovedgade 80a, 3520 Farum
Per Wium-Andersen, Peter Haase, Maj Mortensen
Rejse vaccinationsskema til udfyldelse.
Medbringes til aftale i Lægehuset vedr. udenlandsrejser side 2/2
Hvem rejser du med ?
Forældre:______
Partner : ______
Venner: _____
Barn/Børn:_____
Andre _____
Børns alder:______________________
Under min rejse kommer jeg evt. til at:
Spise og overnatte primitivt :_________________________
Vandre/ trekke:_____________________________________
Dyrke ekstremsport:_________________________________
Få piecering eller tatovering:__________________________
Leje scooter eller motorcykel:_________________________
Gå til tandlæge:_____________________________________
Få lavet operationer:_________________________________
Besøge familie:______________________________________
Møde ny partner:____________________________________
Andre ting:_________________________________________
Har du fremtidige rejseplaner ? Ja_______
Nej_________
Spørgsmål:__________________________________________
Navn;__________________________________ CPR:_____________________________