ABLATIVE PROCEDURER VED BARRETT´S ESOPHAGUS
Sundhedsstyrelsens følgegruppe for udviklingsfunktionen
Endoskopisk submucøs dissektion i øvre gastrointestinal kanal
Formand
Lars Bo Svendsen
Professor, Overlæge, dr. med
Rigshospitalet
Kirurgisk gastroenterologisk afd. C-Tx
Registrerede kræfttilfælde
(landspatientregistret og cancerregistret)
260 % stigning på 30 år af
adenocarcinomer i GJ junction
Gregersen 2008
IM:
Hvor skal der sættes ind:
De kromosomale begivenheder er en
Reducere forekomsten
af sygdommen ?!
til noxerne
clonal adaptation via genomisk instabilitet
Adaptationen er muligvis stabil, men kan hos
få progrediere til LGD, HGD, Cancer
Man kan forsøge at fjerne
IM + / - LGD; HGD
I Danmark 0,12% per år
F Hvid-Jensen NEJM 2011
HGD;
LGD; IM
Muscularis mucosae
G
Submucosa
Muscularis
propria
G
Behandling af BE
1.
Ablation med:
Argon plasma koagulation
Multipolær koagulation
Photodynamisk terapi
Radio frekvens terapi
Cryoterapi
EMR
ESD
+ PPI
Ablations metoder – RCT i henhold til
seneste Cochrane 2010
N
CR
RCT IM
%
CR
dyspl
Canc
Reduc Reduc Lang reci
regres længd N pat tids
progr eff
2 pat
0
-
-
APC vs
kontrol
1
58 15
APC vs
Multipol
koag
2
88 63
81 75
APC vs
PDT
3
50 97
22 50
67
77
PDT vs
kontrol
2
77
39
59 100
14 34
15 pro
29 pro
ALA vs
porfymer
1
-
100
-
-
50 %
0%
-
-
96 %
-
-
89
11
-
-
Kompl
11 %
-
70 sens
36 sten
-
Problemet er :
Buried glands
Problemet er :
Buried glands
Ablation
Problemet er :
Buried glands
Ablation
Problemet er :
Buried glands
Rapporter om 34 patienter med
Neoplasier i BG !
Problemet er :
Buried glands
Ablation
Problemet er :
Buried glands
Efter PDT
BG hos
3-50 % af patienterne – 14 %
6-30 % i serier over
100 pat
Behandling af BE
Dybden:
Problemet er :
Buried glands
Efter RFA
0-12 % - 0.9%
De 12 % i Z linien
Ablations metoder – RCT i henhold til
seneste Cochrane 2010
N
RCT
RFA vs
Sham
1
CR
IM
%
77
2
CR
dyspl
91
23
Canc
regres
1
9
Reduc
længd
Reduc
N pat
progr
4
16
Lang reci
tids d
eff
Kompl
-
6
-
Behandling af BE
Dybden:
Konklusion I:
• RFA er effektiv
• Når dybt nok
Der mangler RCT
LGD vs. Kontrol
HGD vs kirurgi
Problemet er :
Buried glands
/ neoplasier
1. Endoskopisk makro-biopsi behandling (Seattle protokol biopsi + EMR)
for at sikre stadiet
EMR diagnostisk biopsi af
større områder og nodulære
forandringer ændrer diagnosen
hos 50 % i forhold til biopsi
Mino-Kenudson 2005
Lightdale 2005
Peters 2008
Behandling af T1 carcinomer
Dybden:
Sammenligninger RCT
(EMR)
1. Stepvis EMR vs EMR + HALO
Sammenligninger RCT
(EMR)
1. Stepvis EMR vs EMR + HALO
Ablations metoder – RCT i henhold til
seneste Cochrane 2010
N
RCT
CR
IM
%
CR
Canc
dyspl regres
RFA vs
Sham
1
77
2
91
23
RFA vs
EMR
1
96
92
96
100
Reduc
længd
Reduc
N pat
progr
1
9
-
4
16
-
-
Lang
tids
eff
reci
d
Kompl
-
-
6
0
4
-
14
88
steno
Konklusion II:
Stepvis EMR effektiv men for komplikationsfyldt til cirkulær BE ablation
Lokaliserede områder med behov
for dyb dissektion - ESD
Problemet er :
Oplæring, tid og komplikationer
Problemet er :
Oplæring, tid og komplikationer
Grise operationer som oplæring viste
• 33 % dødelige
komplikationer under
læringsprocessen
Berr F 2011
•
Learning curve er 30 ESD
Yamamoto 2009
Problemet er :
Oplæring, tid og komplikationer
En block resection
Problemet er :
Oplæring, tid og komplikationer
En block RATE
ESD
92 %
EMR
53 %
Mindre end 1,5 cm 100 % hos begge
Problemet er :
Oplæring, tid
og komplikationer
Blødning
Problemet er :
Oplæring, tid
og komplikationer
Perforation
Problemet er :
Oplæring, tid og
komplikationer
Recidiv RATE
ESD
EMR
1. År
1 %
3 %
2. 2-4 år
½ %
½ %
3. > 5 år
0 %
16 %
Samme konklusioner som metaanalysen men
Lymfeknude metastaser :
Kan cancer behandles ?
G
Lymfeknude metastaser
Gastriske cancere :
M:
1-5 %
SM:
15 – 30 % Kwee Gastr Canc 2008
G
EMR
ESD
Lee WJG 2011
Indikationen for resektion er:
•Intramucosalcarcinom udviklet i
• højt differentieret og af Laurens intestinal type.
Hvis læsionen er
• eleveret kan der foretages EMR på op til 2 cm store læsioner og
• er den med umbodannelse må den ikke være større end 1 cm i diameter:
Kriterierne for ESD udvidet
i forhold til EMR til at omfatte højt differentierede mucøse og submucøse (SM1)
carcinomer
• af intestinal type med en størrelse på max. 3 cm i diameter.
Konklusion III:
EMR ligeså effektiv som ESD ved læsioner < 15 mm
ESD udviklingsfunktion !