Operationsaftale (økonomi) Mellem nedenstående person og Hovedstadens Plastikkirurgi. Navn_________________________________________ CPR___________________________________ Kirurg_________________________________________ Anæstesi_______________________________ Indgreb_____________________________Ring d. oplyst tidspunkt for operation og fortæl om du er rask. på 45 48 18 08 ml. 9-12 og få Pris_____________________ Dato____________________ VIGTIGT! Ring altid på 45 48 18 08 senest en uge efter aftalens underskrivelse og bekræft eller afkræft om du vil opereres. Din mobil tlf. nr.: skal være åben på operationsdagen, hvis vi skal kontakte dig samt vi skal have telefonnummer på en pårørende:______________________________________________ Depositum på ___________kr. betales senest 1 uge efter aftalens underskrivelse. Restbeløbet betales via netbank på konto 8075-1030232(Sydbank) senest 1 uge før operation eller kontant/noteret bankcheck på operationsdagen. DER KAN IKKE ANVENDES DANKORT. Ved overførsel, oplys venligst navn og operationsdato. Såfremt patienten udebliver fra operationen eller fortryder mindre end 2 uger før operationen, tilbagebetales depositum ikke. Ved afbud mere end 2 uger før operation, tilbagebetales depositum dog fratrækkes kr. 500,-. Skønnes operationen af lægelige grunde ikke at kunne gennemføres vil patienten blive tilbudt en ny tid. Kan operationen ikke gennemføres fra klinikkens side tilbydes en ny tid eller beløbet tilbagebetales. Evt. rettelser (indenfor 1-1 ½ år) foretages uden beregning. Et perfekt resultat kan aldrig garanteres 100 %, men klinikken vil hjælpe i hele efterforløbet såfremt der skulle opstå problemer, indtil et evt. acceptabelt resultat er opnået. Ved kapseldannelse omkring implantater beregnes kr. 5.000,- ved tegning af forsikring og kr. 10.000 hvis der ikke er tegnet forsikring. Dato_______________________Underskrift______________________________________