ANSVARSFORSIKRING TIL ADVOKATVIRKSOMHED
SPØRGESKEMA
1. generel info
Virksomhedens navn: __________________________________________Telefon: ________________________
Virksomhedens adresse: ______________________________________________________________________
CVR nummer: _______________________________________________________________________________
Kontaktperson: ______________________________________________________________________________
Mailadresse: _________________________________________________________________________________
Website:__________________________________________________________________________________
Betjener (forsikringsmægler eller forsikringsagent): _________________________________________________
Mailadresse (forsikringsmægler eller forsikringsagent): ______________________________________________
2. generel info
Hvornår blev virksomheden grundlagt: ___________________________________________________________
Under hvilken selskabsform drives virksomheden?:____________________________________________________
Antal forretningssteder: _______________________________________________________________________
Indgår virksomheden i internationalt samarbejde:
Ja: _______
Hvis ja, venligst redegør i bilag
Nej:_______
Hvis Ja, angiv i så fald hvilke lande dette samarbejde omfatter, samt hvilke virksomheder der i øvrigt indgår i
samarbejdet
____________________________________________________________________________________________
3.antal
Antal ansatte/indehavere fordelt på;
Partnere/indehavere
______
Ansatte advokater
______
Advokatfuldmægtige
______
Andre ansatte
______
1
HDI-Gerling Forsikring
Indiakaj 6, 1. DK-2100 København Ø
T (+45) 3336 9595
F (+45) 3336 9596
HDI-Gerling Forsikring
er dansk filial af HDI-Gerling Verzekeringen N.V.,
Westblaak 14 - 3012 KP Rotterdam, Holland
Cvr. nr. 20 30 04 34.
Bank konto 3001 10304679
IBAN DK9230000010304679
4. baggrund
Oplysninger om samtlige advokater (ansatte og partnere) samt eventuelt andre, der yder rådgivning eller lignende
i virksomheden (ikke advokatfuldmægtige):
Navn
Beskikkelsesår Eksamensår
Tidligere ansættelse/partnerskab
Møderet
________________________ ____________
___________ ___________________________ __________
________________________ ____________
___________ ___________________________ __________
________________________ ____________
___________ ___________________________ __________
________________________ ____________
___________ ___________________________ __________
- vedlæg bilag for eventuelt flere advokater og rådgivere
5.fordeling og omsætning
Angiv venligst virksomhedens omsætning fordelt på aktiviteter, i % af totalomsætningen:
1. Civilretlige sager, straffesager, ægteskabssager, dødsboer, inkasso
____________
2. Skattesager og skatterådgivning
____________
3. Konkurs, betalingsstandsning og rekonstruktion
____________
4. Selskabsretlige sager - herunder virksomhedsoverdragelse og fusioner
____________
5. Ejendomsformidling, administration af fast ejendom o. lign.
____________
6. Berigtigelse af ejendomshandler
____________
8. Generel rådgivning til erhvervsvirksomheder
____________
9. Andre sager, angiv venligst hvilken type:
____________
__________________________________________________________________________________
Angiv venligst virksomhedens samlede omsætning:
a. - i sidste regnskabsår:
Kr._______________________________
b. - i indeværende regnskabsår (forventet):
Kr._______________________________
c. - i kommende regnskabsår (budgetteret):
Kr._______________________________
Angiv årsagen til udsving på mere end ca. 10 %: _________________________________
2
HDI-Gerling Forsikring
Indiakaj 6, 1. DK-2100 København Ø
T (+45) 3336 9595
F (+45) 3336 9596
HDI-Gerling Forsikring
er dansk filial af HDI-Gerling Verzekeringen N.V.,
Westblaak 14 - 3012 KP Rotterdam, Holland
Cvr. nr. 20 30 04 34.
Bank konto 3001 10304679
IBAN DK9230000010304679
6. klientfordeling
Angiv omtrentlige totale antal klienter
_____________________________
Angiv årlige honorar, som Deres største klient betaler
_____________________________
Omtrentlig fordeling af klienter opdelt efter årligt honorar pr. år:
kr. 0 - 50.000
______%
kr. 50.000 - 100.000
______%
kr. 100.000 - 250.000
______%
kr. 250.000 - 500.000
______%
kr. 500.000 - 1.000.000
______%
mere end kr. 1.000.000
______%
7. klientportefølje
Anslået fordeling af klientporteføljen, opdelt efter honorar
Banker og andre finansielle institutioner bortset fra realkredit institutioner
______%
Realkredit institutioner
______%
Børsnoterede selskaber
______%
Andre selskaber
______%
Enkeltmands, interessentskaber, kommanditselskaber og fonde
______%
Foreninger, privatpersoner
______%
Andre
______%
Angiv fagområde_________________________________________________________________
Rådgives der i udenlandsk ret?
Ja: _______
Hvis ja, venligst specificer nedenfor
Nej:_______
Særlig teoretisk uddannelse indenfor fagområdet _____________________________________________
Hvilket fagområde rådgives om?__________________________________________________________
Hvilke landes lovgivning rådgives i?_______________________________________________________
Hvor stor en andel af den samlede omsætning stammer herfra?
_____________________________%
8. risk management og skadebegrænsende tiltag
HDI-Gerling Forsikring
Indiakaj 6, 1. DK-2100 København Ø
T (+45) 3336 9595
F (+45) 3336 9596
3
HDI-Gerling Forsikring
er dansk filial af HDI-Gerling Verzekeringen N.V.,
Westblaak 14 - 3012 KP Rotterdam, Holland
Cvr. nr. 20 30 04 34.
Bank konto 3001 10304679
IBAN DK9230000010304679
Har virksomheden udarbejdet kontrolforanstaltninger til forebyggelse af professionelle fejl?
Nej ______ Ja ________
Hvis ja, angiv venligst hvilke
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Har virksomheden udarbejdet kontrolforanstaltninger til at imødekomme overholdelse af tidsfrister?
Nej ______ Ja ________
Hvis ja, angiv venligst hvilke
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
9. skadeinformationer
Har der været rettet krav om erstatning mod virksomheden eller overfor virksomhedens nuværende eller tidligere
partnere, advokater eller andre ansatte, som følge af mangelfuld eller påstået mangelfuld rådgivning ?
Ja:____________
Nej:___________ ,
Såfremt der svares ja, da specificer venligst med angivelse af nedenstående fem punkter i bilag med angivelse af
1) hvilket år kravet blev hhv. rejst og afsluttet?
2) hvilket år erstatningssagen blev afsluttet
3) hvilket fagområde omhandlede sagen
4) udbetalt erstatning/rejst krav
Har nogen advokat der ønskes omfattet af denne forsikring været indbragt for advokatnævnet advokat der ønskes
omfattet af denne forsikring ?
Ja:____________
Nej:___________ ,
Såfremt der svares ja, da specificer venligst med angivelse af nedenstående punkter i bilag med angivelse af
1) hvilket år sagen indbragt?
2) hvorledes afsluttedes sagen
3) hvilken tvist omhandlede sagen
4
HDI-Gerling Forsikring
Indiakaj 6, 1. DK-2100 København Ø
T (+45) 3336 9595
F (+45) 3336 9596
HDI-Gerling Forsikring
er dansk filial af HDI-Gerling Verzekeringen N.V.,
Westblaak 14 - 3012 KP Rotterdam, Holland
Cvr. nr. 20 30 04 34.
Bank konto 3001 10304679
IBAN DK9230000010304679
10. tidligere varslinger og skærpede vilkår
Er begæring om forsikring fremsat af firmaets nuværende eller tidligere indehavere blevet:
a.
b.
c.
d.
afslået
krævet mod forhøjet præmie
krævet med særlige begrænsninger
bragt til ophør af forsikringsselskab
- i bekræftende fald, beskriv venligst hvorfor?
a.
b.
c.
d.
Ja: ____
Ja: ____
Ja: ____
Ja: ____
Nej: ____
Nej: ____
Nej: ____
Nej: ____
__________________________________________________________________________________
12. eventuel tidligere forsikringsgiver
Giv detaljerede oplysninger om eventuelt tidligere lignende forsikringer, der har været i kraft i de sidste 5 år:
SELSKAB
DÆKNINGSSUM
SELVRISIKO
PRÆMIE
PERIODE
____________________ _____________________ _______________
____________ ______________
13. forsikringssum
Ønsket dækningssum (pr. advokat, pr. skade og i alt pr. forsikringsår)
Ønsket forsikringssum _______________________________kroner pr. advokat, pr. skade og i alt pr. forsikringsår
Eventuelt overliggende forsikringssum ____________________________kroner pr. skade og i alt pr. forsikringsår
Med hvilken selvrisiko ønskes forsikringen tegnet:
1) 10% pr. skade, min. kr. 10.000, maks. kr. 150.000 ______
2) Kr. 25.000 pr. skade ______
3) 50.000 pr. skade
______
4) 100.000 pr. skade
______
Andet____________________________________________kroner pr. skade
14. dækningsudvidelser -bestyrelsesansvar
Ønskes rådgiveransvarspolicen udvidet med dækning for bestyrelsesarbejde i nogen juridisk enhed i sin egenskab af
advokat?
Ja:____ Nej:_____
Navne på de partnere og ansatte advokater, der ønskes omfattet af dækningsudvidelsen bedes anført nedenfor
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Vedlæg liste over bestyrelsesposter partnere og ansatte advokater besidder. Angivelse af selskabets navn og
CVR-nr.
5
HDI-Gerling Forsikring
Indiakaj 6, 1. DK-2100 København Ø
T (+45) 3336 9595
F (+45) 3336 9596
HDI-Gerling Forsikring
er dansk filial af HDI-Gerling Verzekeringen N.V.,
Westblaak 14 - 3012 KP Rotterdam, Holland
Cvr. nr. 20 30 04 34.
Bank konto 3001 10304679
IBAN DK9230000010304679
Punkt 14 fortsat
Er forsikringssøgende, der ønsker at være sikret under bestyrelsesansvarsudvidelsen, efter at have undersøgt
dette, vidende om nogen omstændighed eller hændelse der kan tænkes at medføre et krav rejst overfor tidligere
eller nuværende partnere eller ansatte advokater o deres egenskab af bestyrelsesmedlem?
Ja:____________
Nej:___________ ,
Såfremt der svares ja, da specificer i særskilt bilag.
15. dækningsudvidelser - kriminalitetsforsikring
Ønskes rådgiveransvarspolicen udvidet med dækning for kriminalitetsforsikring?
Ja:____ Nej:_____
Hvis ja, angiv venligst med hvilken dækningssum: ___________________________________kroner pr. skade
Har forsikringssøgende indenfor de seneste fem år lidt tab som følge af kriminalitet begået af ansatte eller
tredjemand?
Ja:____ Nej:_____
16. dækningsudvidelser - advokatgarantiforsikring
Ønsker De tillige at tegne advokatgarantiforsikring, jf. Advokatsamfundets bekendtgørelse herom?
 Ja  Nej
I bekræftende fald forpligter enhver sikrede sig til at erstatte ethvert tab, som forsikringsselskabet måtte lide
I anledning af sådan garanti - jf. reglerne om selvskyldnerkaution.
17. dækningsudvidelser – garantiforsikring for ejendomsformidlere
Ønskes rådgiveransvarspolicen udvidet med dækning af garantiforsikring for ejendomsformidlere?
Ja:____ Nej:_____
Hvis ja, angiv venligst navne og cpr numre på de partnere og ansatte advokater, der ønsker garantistillelse
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Foretages der værdiansættelser eller ydelser relateret hertil?
Ja:____ Nej:_____
Hvis ja, angiv venligst om der samarbejdes med ejendomsmæglere eller andre rådgivere
__________________________________________________________________________________________
6
HDI-Gerling Forsikring
Indiakaj 6, 1. DK-2100 København Ø
T (+45) 3336 9595
F (+45) 3336 9596
HDI-Gerling Forsikring
er dansk filial af HDI-Gerling Verzekeringen N.V.,
Westblaak 14 - 3012 KP Rotterdam, Holland
Cvr. nr. 20 30 04 34.
Bank konto 3001 10304679
IBAN DK9230000010304679
18. dækningsudvidelser – erhvervsansvarsforsikring
Ønskes rådgiveransvarspolicen udvidet med dækning for erhvervsansvar?
Ja:______
Nej:_______
Hvis ja tilbydes
Dækningssum 10 mio. kroner pr. skade og i alt pr. forsikringsår og selvrisiko 2.000 kroner pr. skade
Har der været rejst krav om erstatning imod Dem omhandlende erhvervsansvar indenfor de seneste fem år?
Ja:____ Nej:_____
Opmærksomheden henledes på at;
1. Denne begæring behørigt udfyldt tillige med supplerende oplysninger bedes underskrevet af firmaets indehavere
eller repræsentanter herfor
2. Såfremt forsikring etableres på baggrund af ovenstående oplysninger, skal enhver ændring vedrørende de ovenfor
opgivne oplysninger uden ophold meddeles selskabet.
3. at forsikringssøgende ikke har viden om eller kendskab til nogen handling, fejl eller undladelse, som kan give
anledning til krav mod eller tab under forsikringen. Endvidere er sikrede indforstået med, at hvis sådan viden
eller kendskab eksisterer hos sikrede, vil ethvert krav, handling eller tab, som udspringer deraf, være undtaget fra
forsikringen
4. Underskriften forpligter hverken forsikringssøgeren eller selskabet til at afslutte forsikringsaftalen.
Jeg/vi erklærer, at ovenstående besvarelser samt supplerende oplysninger er sandfærdige, og at jeg/vi ikke har
tilbageholdt eller forvansket forhold, der kan være af betydning for selskabets bedømmelse af risikoen, ligesom
jeg/vi erklærer, at der ikke på nuværende tidspunkt foreligger omstændigheder, som måtte lade formode, at
noget erstatningskrav refererende sig til uagtsomhed eller undladelser, som nogen af de i firmaet beskæftigede,
herunder indehaverne, har begået, og jeg/vi erklærer at være enig i, at denne erklæring indgår i
forsikringsaftalen mellem mig/os og selskabet som en del af policebetingelserne for forsikringen.
Den___________
20___________
______________________________
(forsikringssøgendes underskrift)
7
HDI-Gerling Forsikring
Indiakaj 6, 1. DK-2100 København Ø
T (+45) 3336 9595
F (+45) 3336 9596
HDI-Gerling Forsikring
er dansk filial af HDI-Gerling Verzekeringen N.V.,
Westblaak 14 - 3012 KP Rotterdam, Holland
Cvr. nr. 20 30 04 34.
Bank konto 3001 10304679
IBAN DK9230000010304679