RIC/BTE Bestillingsformular Amgros licitation 2014/2015
Best.nr.:
Klient-tid:
Ønsket leveringsdato:
Klinik:
Journal nr.:
Kommunekode:
Navn:
Ref.:
Adresse:
Dato:
BTE
Motion SX micon
5mi
3mi
P
7mi
5mi
3mi
Siemens Life micon
7mi
5mi
3mi
Nitro SP micon
7mi
Motion micon
Aquaris micon
7mi
*
5mi
*
66
3
4
5
6
7
30
31
32
37
C10
C8
60
61
56
54
55
53
51
1
2
66
3
4
6
7
31
33
1
2
66
3
4
5
6
7
30
31
33
37
C5
Antal
Antal
*
3mi
*
2
Antal
7mi
M
1
Produkter med sort: på licitation. Med grå skrift: ikke på licitation/ej puljeapparater.
Antal
3mi
Antal
Accord M 2c
Accord S 2c
16
16
12
12
Antal
Accord P 2c
16
12
Antal
RIC
Pure micon
7mi
Strata 2c
18
*
Fjernbetjening miniTek Solo1
miniTek komplet
5mi
3mi
Antal
16
12
Antal
Tek Solo1
easyPocket1
ProPocket1
Tek Connect komplet
ePen
1
Voicelink
Er i licitation 2014; godkendt til puljeapparater
Silhuetprop
Silhuetprop
Silhuetprop
Silhuetprop
Skalprop
hård
nedfræset
åben
semi
hård
H
blød
V
H
V
V
H
H
H
blød
V
Kanalprop
Kanalprop
Kanalprop
Kanalprop
HC kanalprop
hård
med kort vinge
med lang vinge
med støtte
hård
blød
V
H
Ventilation
Hårde SLA-propper
Slangegennemførsel
V
1 mm
1,6 mm
V
H
Blød prop
Siemens vælger ventilation efter høretab
40 shore
(ekstra blød)
70 shore
(standard)
Ved pladsproblemer laver Siemens størst mulig
ventilation afhængig af størrelsen på øret. blød
V
Svømmeprop til Aquaris
Åben
Højre
Venstre
Venstre
m/ Life Tube
m/ slange
Længde anføres i feltet ”Længde på LifeTube”
Bløde silikone-propper
m/ TubeLock
LifeTube
Standard Click Prop – Leveres som standard medmindre
S-LifeTube
feltet ”Basis Click Prop” er afkrydset
Enkeltvægget
Standard Life Prop – leveres som standard medmindre
Alle optioner mulig:
Click Prop
Bemærkninger:
2 mm
H
Højre
Indstik
Dobbeltvægget
V
H
Massiv
Skal
Life Prop
H
Kanal med vinge
Med allergilak, miniReceiver monteret.
Basis Click Prop (på licitation; til puljeapparater)
Styrke på miniReceiver 2.0
Længde på miniReceiver 2.0
S
M
P
feltet ”Basis Life Prop” er afkrydset
Alle optioner mulig:
Massiv
Skal
Kanal med vinge
Med allergilak, LifeTube monteret, 10 ekstra tilskårne
LifeTube medleveres.
Kanalprop, akrylskal uden lak, miniReceiver ikke monteret.
Bording A/S · 4019732-1 / 2 / 1.200 / 0614
V
Basis Life Prop (på licitation; til puljeapparater)
HP
Kanalprop, acrylskal uden lak.
Vent for enten Click Prop eller Life Prop
Længde på LifeTube / S-LifeTube:
Højre0R
1R
2R
3R
Højre
1R
2R
3R
4R
5R
6R
Venstre0L
1L
2L
3L
Højre
Venstre
1L
2L
3L
4L
5L
6L
Venstre
1 mm1,6 mm2 mm Åben
Siemens Høreapparater A/S ∙ Ove Gjeddes Vej 9 ∙ 5220 Odense SØ ∙ Mail: [email protected] · Telefon 63 15 40 05 · Hotline 63 15 40 18 · www.siemens.dk/hearing