Punkter og emner fra dialogmøde_3mar2014
Implantologi Protetik John Orloff - Tandlæge Kirurgi Implantologi Dan Sebastiansen - Specialtandlæge Æstetik Endodonti Jens Kristiansen - Tandlæge HENVISNING Telefon 33 15 15 34 Fax 33 15 16 34 E-mail [email protected] KLINIKKEN HAUSERGÅRDEN Hauser plads 20, 2. 1127 København K Modtag nedenstående patient til undersøgelse/behandling: Udfyldes med BLOKBOGSTAVER Kontaktoplysninger Navn Adresse Postnr. By CPR-nummer Tlf. Privat Mobil tlf. Tlf. Arbejde Indkaldelse Har tid hos jer den / Kl.: Bedes indkaldt Vedlagt Sendt pr. E-mail Antal Ja Nej Ringer selv Diagnose Tidligere behandling Følgende behandling ønskes Røntgenoptagelse Har patienten symptomer? Ved implantologi Jeg ønsker at lave protetik selv Jeg ønsker at være med ved behandlingen Dato Underskrift Stempel
© Copyright 2024