1. No category

TIDSSKRIFT FOR DANSK
Sundhedsvæsen
87. årgang / Nr. 7 / November 2011
Dansk Selskab
for ledelse i
Sundhedsvæsenet
■ TEMA: relationel koordinering
■ Den komplekse styring
af sundhedsvæsenet
■ Klar tale til patienterne
Til lands • Til vands • I luften
er der altid
mening!
Del din
Det tager kun 4 svar…
Fire gange om året mødes vi i redaktionsudvalget for at planlægge de 8 årlige udgaver
af Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen. Og
efter hver udgave spørger vi os selv, om vi nu
ramte plet.
Hvad mener du?
Vi har med andre ord brug for din hjælp og
din mening, hver gang et nyt tidsskrift er på
gaden.
2
T I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N
Det er enkelt og hurtigt. Gå ind på vores website www.dssnet.dk – tilmeld dig og svar på 4
spørgsmål.
Tak fordi du vil dele din mening med os
Du er med til at skabe et endnu bedre Tidsskrift! Vi trækker derfor lod om 4 flasker god
rødvin to gange om året. Næste lodtrækning
sker december 2011.
Redaktionsudvalget
Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen
N OVE M b er / 7 / 2011
TIDSSKRIFT FOR DANSK
Sundhedsvæsen
Danish Health Care Journal
87. årgang 7/2011
Indhold
Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen udgives
af Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet
ISSN: 0909-6388
Henvendelse om medlemsoptagelse i DSS og om
ændringer i medlemsregistrering rettes til:
Sekretariatsleder Tove Krarup
Tlf: 24 66 48 90 · E-mail: [email protected]
Artikler til TFDS:
Se forfattervejledning på www.dssnet.dk
■ Synspunkt
Velfærdledelse på dagsordenen / 5
Af Signe Friberg Nielsen
Kommende deadlines:
Decemberudg.: 06.11.11
Februarudg.:
02.01.12
Martsudg.:
30.01.12
Redaktionsudvalg:
Afdelingschef, cheflæge Hans Peder Graversen
Sundhedsstaben, Region Midtjylland
Tlf.: 78 41 23 00
E-mail: [email protected]
Cheflæge Paul D. Bartels
Faglig leder af
Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram
Tlf.: 87 28 49 70
E-mail: [email protected]
■ Sundhedsvæsenet lige nu
Fire regioner søsætter projekt om ledelse i akutmodtagelser / 6
Af Hans Peder Graversen, Anne Brøckner og Line Rosengaard
Når det relationelle gør en forskel / 10
Af Mariane Therkelsen
Oversygeplejerske, MPM Bente Dam
Medicinsk afdeling
Regionshospitalet Viborg, Skive
Tlf.: 22 13 43 90
E-mail: [email protected]
Mere helhedstænkning, mindre silokultur
og mere patientfokus / 13
Af Per Bo Nørgaard Andersen
Kontorchef Ole Filip Hansen
Region Midtjylland
E-mail: [email protected]
Fokus på ledelsen i Hovedstaden / 16
Af Tine Køhler og Dorthe Knauer
Vicedirektør Jens-Otto S. Jeppesen
Regional Udvikling, Region Syddanmark
E-mail: [email protected]
Styring af variation i klinisk praksis / 20
Af Frede Olesen, Peter Vedsted og Flemming Bro
Projektchef, dr.med. Flemming Knudsen
Region Nordjylland
Tlf. 40 40 33 83 · E-mail: [email protected]
Økonomidirektør Peter Mandrup Jensen
Region Hovedstaden
E-mail: [email protected]
Afdelingschef Vagn Nielsen
Indenrigs- og Sundhedsministeriet
Tlf.: 72 26 94 91 · E-mail: [email protected]
Konsulent John Arne Sørensen
Tlf.: 30 28 46 25
E-mail: [email protected]
Klar tale til patienterne i Sygehus Lillebælt / 26
Af Jette Ammentorp, Flemming Angel og Poul-Erik Kofoed
LUP skal være afsæt for dialog / 29
Af Marie Fuglsang
Hospitalsbyggeri – en kompleks ledelsesudfordring / 31
Af Kjell Tryggestad og Pernille Weiss Terkildsen
Redaktion:
Hans Peder Graversen
Ansvarshavende redaktør
og formand for redaktionsudvalget
Beth Werner
Journalist/redaktionssekretær
E-mail: [email protected]
Abonnement: Civiløkonom Holger Skott
Tlf.: 22 16 25 69 · E-mail: [email protected]
Kr. 968,75 incl. moms pr. år for 8 udgaver
Annoncer: Dansk Mediaforsyning ApS
Klamsagervej 251, 8230 Åbyhøj
Tlf. 70 22 40 88 · E-mail: [email protected]
Grafisk produktion og tryk: GCL
Jernbanegade 7, 5550 Langeskov. Tlf. 63 38 39 40
Forsidefoto: Alle ansatte med patientkontakt i
Sygehus Lillebælt deltager i disse år i det storstilede
kommunikationsprogram »Klar tale til patienterne.«
T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N
N oVE M b er / 7 / 2011
3
DSS Studierejser
Studierejse til London
– fra søndag den 25. marts til fredag den 30. marts 2012
Den i efteråret 2011 aflyste studierejse til
London forsøges nu gennemført i foråret
2012. Der sættes fokus på den omfattende
britiske sundhedsreform, der er igangsat.
Fra UCLB (University College London
Business) skal vi høre om innovation og
overførsel af ny teknologi i sundhedssektoren.
Nyt hospitalsbyggeri vil blive fremvist og
gennemgået.
Vi vil høre om de britiske erfaringer
med forskellige aspekter af offentlig/privat
samarbejde – herunder finansieringsdelen.
Mangfoldighedsledelse – både set i forhold til patienter og personale – vil blive
belyst ved indlæg fra det nyoprettede Equality and Diversity Counsil – og vi vil høre
om ledelse og ledelsesudvikling set i britisk
perspektiv.
Detaljeret program er under udarbejdelse i samarbejde med Den Danske
Ambassade i London.
Når programmet foreligger, vil det være
at finde på www.DSSnet.dk under »arrangementer«. Her vil man også kunne tilmelde sig rejsen.
Deadline for tilmelding 1. februar 2012,
hvorefter tilmelding er bindende.
Det gennemgående tema i DSS-studierejser – det sociale samvær med kolleger –
vil selvfølgelig også blive tilgodeset. Der vil
blive tid til udveksling af erfaringer og
holdninger med kolleger fra det danske
sundhedsvæsen.
Rejseinfo
• Rejsen finder sted i perioden søndag den 25.
marts til og med fredag den 30. marts 2012, og
indledes på hotellet i London søndag den 25.
marts ved 19-20 tiden – afsluttes samme sted
fredag den 30. marts ved frokosttid.
• Prisen for deltagelse er 11.500 kr. og inkluderer de med rejsen forbundne udgifter – hotel,
forplejning (eksl. drikkevarer), transport til og
fra studiesteder, udflugt, gaver til værter m.m.
Transport til og fra London arrangeres og betales individuelt af rejsedeltagerne.
Dansk Selskab
for ledelse i
Sundhedsvæsenet
4
T I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N
N OVE M b er / 7 / 2011
Rejseledelsen
Jørn Koch, tilforordnet i DSS
Tove Krarup, DSS sekretariatet
Af Signe Friberg Nielsen,
forhandlingsdirektør i
Danske Regioner
Frem til 2013 modtager regionerne 6,9 mio. kr. til tre projekter om god velfærdsledelse i det offentlige. I alt har Videncenter for Velfærdsledelse indstillet ti projekter til at modtage knap 19 mio. kr.
Det er vist ikke nyt for nogen, at den offentlige sektor står over for store udfordringer. Økonomien er under pres, og der bliver færre hænder til at løse kerneopgaverne. Derfor er der behov for at tænke nyt og finde alternative løsninger, der
kan sikre et velfungerende velfærdssamfund i fremtiden.
I Finansloven for 2010 blev der afsat 20 mio. kr. til et Videncenter for Velfærdsledelse. Videncentrets overordnede formål er at styrke og videreudvikle den
praksisnære offentlige ledelse. Det skal ske ved at igangsætte og følge konkrete
projekter om god ledelse inden for velfærdsområderne.
Videncenter for Velfærdsledelse, som er et samarbejdsprojekt mellem Danske
Regioner, KL og Personalestyrelsen, har udvalgt ti projekter. Jeg har haft fornøjelsen af at være med til at udvælge projekterne som medlem af videncentrets styregruppe.
Det har været afgørende i udvælgelsen af projekterne, at de udvikler nye metoder til at lede i det offentlige, at de afprøver ny ledelsespraksis, og at de adresserer væsentlige udfordringer på det pågældende velfærdsområde.
Der kom i alt 42 ansøgninger til Videncentret, herunder syv regionale som alle var af høj kvalitet. Alle de offentlige velfærdsområder skulle omfattes af de 20
mio. kr., herunder ældreområdet, skoleområdet, daginstitutionsområdet, det specialiserede socialområde, uddannelsesområdet og sundhedsområdet. Vi har derfor grund til at være tilfredse med, at der blev plads til tre regionale projekter.
De regionale projekter, der nu får støtte, sætter fokus på meget væsentlige udfordringer, nemlig ledelse af akutte patientforløb på tværs af FAM og stamafdelinger, ledelse af sektorovergange i psykiatrien og behovet for at øge den relationelle
koordinering (også kaldet Social Kapital) i organisationer med ledelse af kompleks opgaveløsning.
Der er ingen tvivl om, at de nye organiseringer af akutområdet har stor betydning i forhold til at sikre den bedst mulige patientbehandling. Men det er vigtigt,
at vi nu får et projekt, der har fokus på at udvikle konkrete ledelseskoncepter for
disse patientforløb. Uden den rigtige ledelse risikerer vi nemlig at miste nogle af
fordelene ved den nye organisering.
Det er også helt centralt, at vi får løst udfordringen med at udvikle ledelseskoncepter for det tværsektorielle samarbejde omkring behandling og rehabilitering af psykiatriske patienter. Der er brug for at sikre sammenhængende behandlingsforløb, der tager udgangspunkt i patientens behov, og ikke i hvilke sektorer
der tilbyder hvilke ydelser. Mit håb er, at projektet med dette fokus kan komme
med et bud på, hvordan vi fremadrettet kan håndtere denne udfordring.
Endelig ser jeg et stort potentiale i at arbejde med at øge den relationelle koordinering i organisationer med ledelse af kompleks opgaveløsning, som jo er kendetegnende for arbejdet på sundhedsområdet. Forskning på området viser en tydelig sammenhæng mellem behandlingskvalitet og indlæggelsestid på den ene side og graden af relationel koordinering på den anden side. Det skal nu afprøves
for første gang i en dansk sammenhæng, hvilket bliver interessant at følge.
Jeg har store forventninger til projekterne under Videncentret. Særligt fordi
det har været en forudsætning for at få støtte, at projekterne genererer viden, som
kan deles og bruges – helt konkret – af andre end dem, der deltager direkte i projekterne. På den måde bliver projekternes resultater også interessante for andre.
De ti projekter har derfor også forpligtet sig til at bidrage til en løbende formidling af projektresultaterne, blandt andet på Videncentrets hjemmeside www.
velfaerdsledelse.dk.
T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N
N oVE M b er / 7 / 2011
SYNSPUNKT
Velfærdsledelse på dagsordenen
5
TEMA
Fire regioner søsætter
projekt om ledelse
i akutmodtagelser
– med støtte fra Videncenter for Velfærdsledelse
Af Hans Peder Graversen,
Anne Brøcker og Line Rosengaard
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
Forventningerne til de nye
fælles akutmodtagelser/
akutafdelinger og dermed
akutmodtagelseslederne
er skyhøje. Konkret bliver
der med det nye akutsetup på landets akuthospitaler forventet speciallæger i front, hurtig diagnosticering, teamsamarbejde, parallelle processer
og færre sengedage for
de akutte patienter.
6
En ledende overlæge fra Århus
Universitetshospital beskriver
opgaven således.
»På operationelt niveau skal
vi placere den akutlæge der er
»in charge« i døren som flow­
master for de akutte patientforløb. Akutlægen er den operationelle leder der sikrer patienten i
mødet med fagligheden og parallelt med at den koordinerende sygeplejerske har ansvar for
hensigtsmæssige patientforløb
og hensigtsmæssig udnyttelse af
ressourcer. Bag akutlægen – og
det øvrige personale – står FAM
afdelingsledelse. Vi skal på strategisk niveau sikre akutlægen de
nødvendige aftaler på tværs af
specialer og fag. Vi skal udvikle
kvaliteten som strategisk mel-
lemled mellem akutlægen i døren og fagligheden i specialerne
– oven i købet med en forventet
rationaliseringsgevinst. Det kræver et ledelsesrum – og det bliver den første store opgave at
definere det – og etablere det
med den ledelsesopbakning der
nu er nødvendig. Som jeg ser
projektet skal det gå på at beskrive og etablere det nødvendige ledelsesrum og de nødvendige ledelsesværktøjer – i en helt
ny form for organisation på
grænsefladen til borgeren.«
Ledelsesudfordringerne
for de nye afdelinger
Fælles akutmodtagelser eller
akutafdelinger overtager en
række opgaver og ansvar fra de
fleste bestående kliniske specialafdelinger på de nye akuthospitaler. Samtidig skal akutafdelingerne varetage deres rolle i et
helt afgørende samspil mellem
de præhospitale aktører, egne
aktører i akutafdelingen og øvrige aktører på hospitalet.
Akutafdelingerne skal kunne
håndtere et stort og varierende
fremmøde af patienter. De skal
overholde politisk fastlagte servicemål. Og personalet skal arbejde med prioritering af patienterne, og fordeling til forskellige forløb, afhængig af hvad
de fejler.
Derudover er der forventninger om, at akutafdelingerne kan
varetage en stor del af det samlede hospitals sengebaserede be-
T I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N
N OVE M b er / 7 / 2011
handlingsfunktion. Det kan få
store konsekvenser for de øvrige
afdelinger og medføre reduktioner af de etablerede specialafdelingers stamafsnit, hvilket skaber utryghed og konflikt afdelingerne imellem.
Omfordeling af opgaver og
ressourcer åbner ligeledes for
mange diskussioner om risiko
for kvalitetstab ved håndtering
af korte patientforløb i akutafdelingen versus samme forløb gennemført i specialafdelingens
­stamafsnit.
Afgørende er det at turde
omfavne denne uenighed og se
muligheden i at forskellige faglige perspektiver og erfaringer
sættes i spil i den fælles opgave
med at udvikle akuthospitalerne. Akutmodtagelserne kan kun
indfri de beskrevne forventninger og servicemål i samarbejde
med stamafdelingerne.
Derfor er det vigtigt, at hele
akuthospitalet sammen deltager
i arbejdet med den nye faglige
og organisatoriske opgave. Nye
tanker, organiseringer og praksisser skal udvikles således, at
ekspertisen fra de specialiserede
afdelinger kan bevæge sig omkring patientforløbene, uanset
hvor de aktuelt befinder sig på
hospitalet.
Dermed bliver det også en
særlig ledelsesmæssig udfordring at få det fælles projekt
med andre afdelinger og specialer konkretiseret i funktionsaftaler, beredskaber og instrukser til
På opstartsmødet blev rumskibet brugt som metafor for akutmodtagelsernes
ankomst på hospitalerne, hvor akutlægerne og akutsygeplejerskerne optræder som en ny »faglig art«.
søgt af Conceptmaking og
Dansk Sundhedsinstitut. Vores
ambition var, at få et solidt forhåndsindtryk af, hvor udfordringerne er – både lokalt på
hver enkelt afdeling, og set på
tværs af afdelingerne.
Konkrete udfordringer
Vores rejse viste, at de udfordringer, der indledningsvis er
skitseret for Akutmodtagelserne
generelt, også gør sig gældende
på de afdelinger, der er med i
projektet.
Med i projektet er seks ret
forskellige afdelinger: Fra en veletableret afdeling i Hillerød, der
har været i drift i tre år, over en
akutafdeling på Slagelse Sygehus, der satte i gang som opstartsorganisation i 2010, til den
Fælles Akutmodtagelse på Århus
Universitetshospital, der frem til
foråret 2012 alene eksisterer som
en udviklingsorganisation, der
skal koordinere akutte patientforløb på tværs af det store hospital. Med i projektet er også
akutafdelingen på Ålborg Sygehus, Akutafdelingen i Hos­
pitalsenhed Vest og Akutafdelingen på Regionshospital Randers.
På tværs af størrelse, region
og erfaring, udkrystalliseredes
tre hovedtemaer vedrørende ledelse, som afdelingerne gerne
ville have fokus på:
1.Udvikling af et koncept for
skabelse af ledelsesrum til de
nye afdelingsledelser
2.Opbygning af en kompetenceprofil og udvikling af ledelsesmæssige strategier for
akutlæge/akutteam/patientforløbsleder
3.Udvikling af et nyt ledelseskoncept for det sygeplejefaglige personale i akutmodtagelsen
Projektets overordnede tema er
på den baggrund blevet at udvikle et stærkt og bæredygtigt ledelsesrum for nye afdelinger i
den eksisterende hospitalskultur.
Projektet arbejder med at udfordre de etablerede rammer for
ledelse i en traditionel hospitalsstruktur, og udvikle nye samarbejdsformer og ledelseskoncepter med henblik på opbygning
og understøttelse af gode rammer for det frontpersonale, som
skal lede de akutte patientforløb.
Akutmodtagelser er arbejds-
T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N
N oVE M b er / 7 / 2011
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
Intervention og videndeling
De ledelsesmæssige udfordringer i forbindelse med etablering
af de nye fælles akutmodtagelser
er altså mange. Derfor er fire
regioner gået sammen om et
projekt, der skal hjælpe med udvikling af ledelsesopgaven både
lokalt på en række afdelinger, og
tværregionalt. Samtidig skal
projektet indsamle og formidle
viden om nye måder at arbejde
med ledelse i det akutte felt på,
til en bredere kreds.
Region Midtjylland, Region
Nordjylland, Region Hovedstaden og Region Sjælland har
sammen søgt og fået penge fra
Videncenter for Velfærdsledelse
til at arbejde med ledelsesudvikling i Akutmodtagelser.
Region Midtjylland har tre
afdelinger med i projektet, og er
formel projektholder. Til at løfte
opgaven har regionerne indgået
aftale med konsulentfirmaet
Conceptmaking og Dansk Sundhedsinstitut.
Conceptmaking indgår som
procesmager, katalysator og projektleder for udviklingsprocessen på de seks afdelinger, der
deltager i projektet. Dansk
Sundhedsinstitut bidrager med
tværgående projektledelse og
opsamling og formidling af viden fra projektet. Ambitionen
er, at der udover den lokale proces også skal findes nye veje at
arbejde med ledelse på, som kan
bruges andre steder. Både i andre akutafdelinger, andre steder
i hospitalsvæsenet, og måske også i andre dele af den offentlige
sektor?
Inden projektstart blev alle
de medvirkende afdelinger be-
TEMA
det vagthavende personale overalt på akuthospitalet. Akutafdelingens læger og sygeplejersker
skal i det daglige kunne manøvre i dette felt, i samarbejde med
medarbejderne fra de andre afdelinger. Opgaven er på samme
tid at sikre, at mulige konflikter
løses på forhånd, samtidig med,
at der tages klart ansvar for indsats og patientforløb.
7
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
TEMA
pladser med stærke fagprofessionelle traditioner. Projektet sigter mod at skabe nye samarbejdsrelationer, hvor man med
udgangspunkt i den enkelte afdelings, medarbejders og faggruppes faglige styrker, skaber
en ny, fælles, faglig mening og
forståelse. Udvikling af en ny
kultur for teamsamarbejde på
tværs af faggrupper og specialer
er centralt for projektet. Projektet beskriver og udvikler en ledelsesmæssig profil for det personale, der leder mødet mellem
borgeren og hospitalsvæsenet.
Udgangspunktet for processerne i projektet er patienterne,
fordi man derved har fat i den
fælles kerne, der driver alle de
involverede fagpersoner.
8
Interventionsprocessen
Centralt i processen står tæt involvering af de centrale aktører.
Hospitalsledelser, afdelingsledelser og medarbejdere på de medvirkende akuthospitaler spiller
en aktiv rolle, når udfordringer
og løsninger skal defineres.
Projektets ambition er at udnytte den synergi og det udviklingspotentiale, der opstår, når
personale fra seks akuthospitaler mødes med forskellige erfaringer, forståelser og vidensniveau omkring en fælles udfordring – nemlig det at skabe, lede
og drive en akutmodtagelse.
Den indledende dialog med
projektets deltagende akutmodtagelsesledere har vist, at en af
de udfordringer, som fylder
mest, er, hvordan der opnås et
godt samarbejde med det øvrige
sygehus. Derfor er et vigtigt element i projektet at invitere repræsentanter fra specialafdelingerne med ind i udviklingsprojektet og lade dem, i samarbejde
med personale fra akutmodtagelserne, skabe gennemarbejdede konceptløsninger (i henhold
til de beskrevne hovedformål),
til gavn for patienter og ansatte.
Gennem projektperioden vil
ledelses- og organiseringskoncepter løbende udvikles, afprøves og tilpasses i iterative inno-
Hans Peder Graversen. Afdelingschef
Kvalitet og Sundhedsdata, Region Midtjylland. Regional Koordinator for ledelsesudviklingsprojektet i Region Midtjylland og
ansvarlig for det tværgående forløb, herunder løbende kontakt med Videncenter for
Velfærdsledelse.
Line Rosengaard. Cand. pæd. i pædagogisk psykologi. Partner i Conceptmaking.
www.conceptmaking.com,
[email protected]
Anne Brøcker. Seniorprojektleder, cand.
scient.pol, Dansk Sundhedsinstitut (www.
dsi.dk), [email protected]
vationsloops knyttet til det opnåede vidensniveau. Konkret betyder det, at der vil blive arbejdet
med både lokale projektorganisationer på alle de involverede
sygehuse, og med fælles ide- og
erfaringsudveksling, og fælles
udvikling af koncepter, på tværs
af regionerne.
Tre innovationsloops
På alle de involverede sygehuse
etableres en lokal projektorganisation, der har repræsentanter
fra både akutmodtagelsen og
samarbejdsafdelingerne. De
særlige forhold, udfordringer og
muligheder belyses i en indledende fase gennem interviews
og observationer.
Herefter igangsættes den
kreative fase. Her inddrages ud-
T I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N
N OVE M b er / 7 / 2011
valgte klinikere fra både akutmodtagelsen og specialafdelingerne gennem deltagelse i tre
innovationsloops:
Loop 1: Her arbejdes lokalt
på hvert af de deltagende sygehuse med at styrke samarbejde og forståelse mellem
akutmodtagelsen og det øvrige sygehus gennem en fælles
kreativ og skabende proces
lokalt på hvert deltagende sygehus. Der afholdes på hvert
sygehus to workshops, der
tilrettelægges som en »zoom
out – zoom in« proces. På
første workshop vil klinikerne arbejde med at »zoome
ud« og se deres ledelsesudfordring i helhedsperspektiv.
Deltagerne skal skabe fælles
forståelse af den komplekse
Evaluering og formidling
Som en del af det samlede projekt, er der indgået aftale med
Dansk Sundhedsinstitut (DSI)
om at følge projektet. Formålet
med denne del af projektet er at
sikre, at de metoder, der arbejdes med bliver evalueret, og at
den viden og de erfaringer der
følger af projektet bliver formidlet til hele det danske sundhedsvæsen.
Dette kommer til at ske på
flere måder. Ved processens afslutning udgives en DSI publikation, som beskriver processen
og de erfaringer og resultater
som er opnået gennem projektet. De udviklede koncepter, og
de metoder der er arbejdet med,
Flowmaster-team,
Akutmodtagelsen
Afdelingsledelse,
Akutmodtagelsen
præsenteres, og generaliserbarheden i forhold til øvrige velfærdsinstitutioner diskuteres på
baggrund af relevant litteratur
om ledelsesudfordringer og ledelsesudvikling i det offentlige.
Derudover udarbejdes artikler til diverse tidsskrifter. Men
det er også tanken at formidle
resultaterne gennem Dansk
Sundhedsinstituts debatmøder i
København og Jylland (Århus/
Viborg). Endelig planlægges der
sidst i processen afholdt en national temadag om ledelse i akutmodtagelser, hvor de regionale
koordinatorer sammen med
Dansk Sundhedsinstitut og Conceptmaking præsenterer processen og de opnåede resultater,
samt lægger op til debat om den
videre udvikling. Her indbydes
hospitalsledelser og repræsentanter for ledelse og medarbejdere i alle akutmodtagelser i
landet sammen med andre interesserede.
Processen er i gang
Projektet blev den 23. august i år
skudt i gang med et fælles opstartsmøde, hvor akutafdelingsledelserne for alle de medvirkende hospitaler var inviteret. På
mødet blev det klart, at der er
stor enighed om, at det at mødes
og dele udfordringer og erfaringer på tværs er rigtig givende.
Siden er processen rullet i
gang alle vegne. Conceptmaking har været i gang med etablering af lokale projektgrupper
og afholdt de første møder på
alle involverede hospitaler. Og
Dansk Sundhedsinstitut er i fuld
gang med at indhente baggrundsmateriale fra alle involverede, og er også startet på processen med at beskrive det lokale udgangspunkt for processen
på de seks medvirkende hospitaler.
Den samlede proces kommer
til at rulle fra dette efterår og
frem til sommeren 2013, hvor
resultaterne forhåbentlig kan ses
og mærkes rundt omkring.
Vi glæder os til at se resultaterne, og fortælle om processen!
T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N
N oVE M b er / 7 / 2011
TEMA
kalt på alle de deltagende sygehuse. Formålet med denne
del af processen er at hjemtage de fælles ledelseskoncepter og gennemføre lokal tilpasning, afprøvning og forankring. Gennem formidling, aktivitets- og handleplaner inddrages de lokale samarbejdsparter (akut- og stamafdelinger) i forankring af
konceptet
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
helhed, som akutmodtagelsesledelse udspiller sig inden
for, for på næste workshop at
kunne »zoome ind« og skabe
kvalificerede, konkrete og lokalt tilpassede ledelses- og
organiseringskoncepter. Begge dage vil brugerne støttes i
at udfordre egne forståelser
og praksis, samt i et fremtidsperspektiv arbejde kreativt
med ledelseskoncepter i henhold til de tre delområder.
Loop 2: Her arbejdes på
tværs af regioner og afdelinger, med det formål at skabe
et fremtidsorienteret ledelses- og organiseringskoncept
for en akutmodtagelse ved at
sætte viden, erfaringer og
ideer i spil på tværs af fag, afdelinger og sygehuse. Der
afholdes 1½ dags camp for
hospitals- og afdelingsledelser og udvalgte klinikere (6070 personer) fra alle deltagende sygehuse. På campen
sammenfletter, videreudvikler og konkretiserer klinikere
og ledelser de lokalskabte
ideer til fælles overordnede
ledelseskoncepter.
Loop 3. Her arbejdes igen lo-
9
TEMA
Når det relationelle
gør en forskel
Region Nordjylland sætter fokus på relationer i ledelse
og relationel koordinering mellem patienter og personale, mellem faggrupper og mellem afdelinger
Af Mariane Therkelsen
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
Region Nordjylland er
sammen med Glostrup
Hospital i gang med et
nyskabende projekt. Det
handler om relationel koordinering – i en dansk
kontekst.
En neurokirurg står overfor at
skulle operere en dreng. Det er
risikofyldt – det kan gå galt.
Lægen er urolig for operationen. Det er et stort ansvar at
stå med et forældrepars barn
mellem hænderne.
Operationen går heldigvis
godt. Efter en måneds tid får
lægen et kort fra forældrene:
»Tak for din måde at være på!«
Ikke tak for god behandling eller tak for god pleje. Men tak
for det ekstra: lægens – i dette
tilfælde – måde at være på. Det
handler om relationer. I Region Nordjylland har vi sat fokus
på relationer. Relationer i ledelse. Relationel koordinering
mellem patienter og personale,
mellem faggrupper og mellem
afdelinger. Mellem mennesker.
Det er langt hen ad vejen i
relationer, vi tager vare om kerneopgaven. Det er i relationer,
vi tager hånd om vores patienter og sikrer det gode patientforløb. Det handler også om
strukturer, teknologi og faglighed, men det er det relationelle, der gør en forskel.
Fra 1935 til i dag
Opgaveløsningen i sundhedsvæsenet er kompleks. I 1935
var der 105 mulige interpersonelle relationer blandt personalet omkring 20 senge. I dag er
der 4560. Samtidig er patientflowet øget voldsomt. I 1935
var den gennemsnitlige liggetid
pr. patient 30 dage, i dag 5. Antallet af ambulante patienter er
eksploderet og er fortsat stigende.
Informationsmængden i
form af tests, prøver, scannin-
ger m.v. er stigende. Og relationerne ud af sygehuset har ændret sig. Primær sektor, patienter, pårørende og patientforeninger har helt andre forventninger i dag.
Tallene stammer fra professor Tage Søndergaard. Han
har via sit arbejde i Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, som er forankret i
Beskæftigelsesministeriet, forsket i social kapital. Tage Søndergaard har været med til at
sætte fokus på den amerikanske forsker professor Jody Hoffer Gittells arbejde i Danmark.
Forskning i relationel
koordinering
Jody Hoffer Gittell er professor
i management og kommer fra
Brandeis University i Boston/
Massachusetts. Samtidig er hun
fungerende fakultetsdirektør
på MIT Leadership Center.
Gittell forsker i relationel
koordinering. Begrebet handler overordnet set om »relationer« og »kommunikation«. Hun
Illustration af ledelse op, ned, ud, ind og på tværs. Fra Ledelsesgrundlaget i Region Nordjylland.
10
T I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N
N OVE M b er / 7 / 2011
Behandlingskvalitet
TEMA
Fælles mål
Fælles viden
Gensidig respekt
Relationer
RELATIONEL
KOODINERING
Hyppighed
Timing
Præcision
Problemløsning
Indlæggelsestid
Kommunikation
bryder relationer og kommunikation ned i 7 underdimensioner: fælles mål, fælles viden,
gensidig respekt, hyppighed og
timing af og præcision i kommunikationen samt problemløsning. Hun har udviklet et
måleredskab, der måler graden
af relationel koordinering omkring løsningen af en bestemt
opgave – det såkaldte RC-index.
Hendes forskning viser, at
der er evidens for sammenhængen mellem graden af relationel koordinering og øget behandlingskvalitet og kortere
indlæggelsestid, og dermed
øget patienttilfredshed og endvidere højere medarbejdertilfredshed.
Gittels nyeste forskning
handler om at udvikle metoder
til at optimere den relationelle
koordinering. Hvordan kan
man intervenere og ændre både organisatoriske strukturer
og relationel dynamik, så man
opnår vedvarende, kosteffektive resultater af høj kvalitet – i
vores tilfælde til gavn for patienten. Dette forskningsarbejde sker i samarbejde med professor Edgar Schein, netop fra
MIT.
Fem dimensioner i ledelse
Styr på økonomien, det gode
patientforløb, sammenhængskraft i vores organisation og
professionalisering af ledelse
er nogle af de punkter, vi de se-
neste år har haft særligt fokus
på i Region Nordjylland.
Ledelsesgrundlaget i regionen beskriver fem dimensioner
i ledelse. Ledelse op – lederens
relation til sin egen ledelse. Ledelse ned – lederens relation til
sine medarbejdere. Ledelse ud
– lederens relation til sine eksterne samarbejdspartnere. Ledelse ind – ledelse af sig selv.
Og endelig ledelse på tværs –
lederens relation til sine ledelseskollegaer.
Det relationelle udgør en
stor del af ledelsesopgaven. Ledernes opgave som fanebærere
af relationernes betydning er
stor. En netop afsluttet medarbejdertilfredsanalyse peger på,
at i Region Nordjylland står det
generelt rigtigt godt til i forhold til at samarbejde, kommunikere og videndele indenfor
egne afdelinger. Derimod vurderer medarbejderne evnen til
at samarbejde og videndele på
tværs af afdelinger væsentligt
lavere.
Fællesprojekt mellem
Region N og Glostrup Hospital
Region Nordjylland har sammen med Glostrup Hospital en
fælles interesse for betydningen
af den relationelle koordinering. I tidligere artikler i dette
tidsskrift har Glostrup Hospital
berettet om sit arbejde med interprofessionel læring og samarbejde. Tingene hænger sammen.
Sammen har Region Nordjylland og Glostrup Hospital
søgt og fået andel i den pulje
penge, der er udmøntet gennem Videncenter for Velfærdsledelse. Vores fælles projekt
hedder »Relationel koordinering – fra begreb til bundlinje.«
Konkret vil vi på Aalborg Sygehus og Glostrup Hospital sætte
en række projekter i gang, der
er tværorganisatoriske og/eller
tværfaglige og hvor relationel
koordinering er en central faktor for succes.
Projekterne omhandler procesforbedringer i forhold til sygehusets løsning af kerneopgaven fx optimeret patientmodtagelse og behandling i en skadestue/modtagelse, der netop er
fusioneret eller etablering af en
ambulatorieblok, hvor arbejdstilrettelæggelsen skal ske hen
over to adskilte matrikler. Øget
relationel koordinering er en
konkret målsætning for det enkelte projekt.
Konkret vil vi undersøge,
afprøve og videreformidle metoder til at øge evnen til at koordinere relationelt. Det betyder bl.a., at vi vil arbejde med
kompetenceudvikling af projektlederne for disse projekter
og linjelederne omkring projekterne.
Projektets formål er at afprøve koncepter og metoder til
at øge graden af relationel koordinering. Succeskriterierne
er for det første, at den relatio-
T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N
N oVE M b er / 7 / 2011
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
Signifikante sammenhænge med alle underdimensioner
11
Mariane Therkelsen. HR-udviklingschef,
Koncern HR, Region Nordjylland. Cand.
phil. i kommunikation, AAU. Lederuddannelse med overbygning i narrativ praksis og
poststrukturalistisk filosofi fra Dispuk.
[email protected]
FAKTA
Aalborg Sygehus
• Ca. 6500 ansatte, heraf ca. 300 ledere.
• 2012: etablerer sig som selvstændigt universitetshospital.
• Står overfor at skulle implementere ny organisations- og ledelsesstruktur
• Skal flytte til nyt hus i 2020.
Glostrup Hospital
• Ca. 2500 ansatte, heraf ca. 150 ledere.
• Universitetshospital.
• Fokus de seneste år: interprofessionel læring og samarbejde.
• Initiativtager til Dansk Selskab for Interprofessionel Læring og Samarbejde.
Begge organisationer havde i januar 2011 besøg af Jody Hoffer Gittell og er
optagede af, hvordan potentialet i relationel koordinering kan realiseres.
Eksemplet i indledningen er hørt
på et ledelsesseminar i det nordjyske sundhedsvæsen for nylig. Læ-
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
TEMA
nelle koordinering i delprojekterne skal stige minimum ½
point i gennemsnit målt via
Gittels RC-index. På det enkelte delprojekt skal der endvidere
defineres en business case med
konkrete effektmål: liggedage,
behandlingskvalitet, patienttilfredshed, medarbejdertilfredshed o. lign. For det andet er
det et succeskriterium at registrere, kortlægge og dokumentere de metoder og processer,
der viser sig at være effektive i
forhold til at øge den relationelle koordinering.
Vi vil gerne skabe metode(r)
til at øge den relationelle koordinering i en dansk kontekst og
skabe et koncept for ledelsesudvikling, der netop er målrettet
relationel koordinering. Projektet bliver fulgt tæt og evalueret
med hjælp fra DTU Management på Danmarks Tekniske
Universitet og afrapporteret via
bl.a. en metodehåndbog.
Det er vores forventning, at
resultaterne ikke blot kan gavne de to involverede arbejdspladser. Derimod forventer vi,
at projektet generelt kan inspirere »velfærdsledere« i den offentlige sektor og derfor vil vi
løbende formidle de resultater,
vi kommer frem til bl.a. på
www.velfaerdsledelse.dk.
12
gen – og hans kollegaer – blev kisteglade over netop den tilbagemelding. Det ekstra.
På DSSnet kan du finde artikler, der
tidligere har været bragt i Tidsskrift for
Dansk Sundhedsvæsen.
Du kan også læse nærmere om DSS,
arrangementer m.m.
– Klik ind på www.DSSnet.dk
T I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N
N OVE M b er / 7 / 2011
TEMA
Fremtidens ledelsesudvikling i Region Midtjylland:
Af Per Bo Nørgaard Andersen
Hvad skal drive fremtidens ledelsesudvikling i
Region Midtjylland, så lederne kan bidrage til løsning af de nuværende ledelsesudfordringer og
samtidig være med til at
skabe fremtidens velfærdsmodel i Danmark?
Det spørgsmål er udgangspunktet i en udviklingsproces i
Region Midtjylland, som er i
færd med at omkalfatre arbejdet med ledelsesudvikling. Et
udviklingsarbejde der skal skabe endnu mere sammenhængende ledelse og bedre samarbejde på tværs af regionens enheder og med regionens samarbejdspartnere.
Målet er at skabe de bedst
mulige rammer for ledelse, som
alle tager del i via følgeskab og/
eller konkret ledelsesansvar.
Samtidig er ambitionen at understøtte lederne i at håndtere
fremtidens ledelsesudfordringer, så regionen fortsat er en
god arbejdsplads at blive og
være leder i.
Aktuelle ledelsesudfordringer
Vilkårene for fremtidens velfærdsmodel er allerede meget
nærværende i nutidens ledelsesudfordringer. Der er tale om
en række ledelsesudfordringer,
der også på flere områder bryder med både traditionel og historisk organisering og tilgang
til ledelse. Her kan blandt andet nævnes:
Ledelsesudfordringer
• At lede patienten som ressource
• At lede store enheder
• At lede på distancen
• At lede differentieret i forhold til
fire generationer
• At skabe balance mellem tillid
og kontrol med et stigende dokumentationskrav
• At lede, når forandringer er det
stabile
• At lede med større fokus på organisatorisk sammenhæng mellem enheder og sektorer
• At lede frivillige
• At lede med autenticitet og
stærk personlighed
• At skabe lyst til at være leder for
de næste ledere
Listen af ledelsesudfordringer
er ikke udtømmende, og den
bevæger sig hele tiden i retning
af flere og mere komplicerede
udfordringer for ledere i den
offentlige sektor. Alligevel giver
listen et godt billede af nutidens og fremtidens behov for
ledelsesudvikling i Region
Midtjylland.
Ledelsesudfordringerne
kræver mere helhedstænkning,
mindre silokultur og frem for
alt mere patientfokusering.
Et hovedtema i fremtidens
ledelsesudvikling i Region
Midtjylland er at understøtte
det interprofessionelle samarbejde og kliniknær ledelse med
koordinerede sammenhængen-
de forløb for borgere og patienter. Det sker i et arbejde med at
fremme relationel koordinering, hvor personalet går tættere på patienten, de pårørende
og hinanden – på tværs af afdelinger og sektorer blandt andet
med reference til Jody Gittells
arbejde med High performance Health Care.
Når det indholdsmæssigt
blandes med et fast og stærkt
fokus på økonomi og kvalitetsledelse i den ene ende og med
mindst lige så stærkt fokus på
at skabe og eksekvere innovative tiltag, krydret med personlig
performance, så skabes en strategisk, motiverende, kompetenceløftende platform for lederne
til at påtage sig ledelsesopgaven.
Et af hovedomdrejningspunkterne i fremtidens ledelsesudvikling er et gennemrevideret regionsinternt lederudviklingsprogram, som har fungeret siden regionens start. Leder-udviklingsprogrammet skal
i endnu højere grad bidrage til
udvikling af ledelse i praksis og
samspil med klinikken.
Lederudviklingsprogrammet skal på den måde understøtte både den enkelte leders
egen udvikling og den samlede
organisations udvikling, således at lederne efter endt deltagelse er rustede til at møde såvel dagligdagens som fremtidens nye udfordringer i den offentlige sektor.
Samtidig skal indholdet af
lederudviklingsprogrammet
T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N
N oVE M b er / 7 / 2011
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
– Mere helhedstænkning,
mindre silokultur og mere
patientfokus
13
TEMA
Sammenhængende ledelsesudvikling i Region Midtjylland
Topledere
Ledere af
ledere
Direkte
personaleledere
Funktionsledere
(faglige ledere)
Nye ledere
Ledertalenter
Udviklingssamtaler
fortsat sikre et samspil mellem
regionens strategier, den nyeste
praksisviden på ledelsesområdet og de lokale udviklingstiltag på regionens arbejdspladser.
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
Lederudviklingsforløbet
Kon-Tiki
• Sirius – et lederudviklingsforløb
for ledere af ledere
• Kilimanjaro – et lederudviklingsforløb for direkte personaleledere
• Galathea – et obligatorisk lederudviklingsforløb for nye ledere
Ledere og koordinatorer af patientforløb står over for de samme udfordringer, som Kon-Tiki
ekspeditionen stod overfor, da de
ville bevise, at de store oceaner
mellem kontinenterne ikke adskiller civilisationerne, men derimod
er forbindelsesveje. For at bevise
deres påstand byggede de et
primitivt, sømløst fartøj, en tømmerflåde med et skur og et sejl,
som de satte ud med på en udfordrende rejse over Stillehavet. Ved
hjælp af vind og strøm fandt fartøj
med besætning vej fra Sydamerika til Polynesien – en rejse på
over 8000 km på 100 dage.
Netop nu udvikles et lederudviklingsforløb målrettet det
spidskompetente personale, der
varetager de koordinerende
funktioner og ledelse tættest på
borger og klinik, eksempelvis
overlæger, ledere af tværfaglige
teams og forløbskoordinatorer.
Forløbet har fået navnet »KonTiki«.
Dette billede kan være ledetråd og metafor i bestræbelsen
på at skabe smidige og sammenhængende patientforløb,
hvor man ser overgange mellem afdelinger – og mellem sektorer som fleksible, strømmende forbindelser. Det skal gerne
inspirere til at se, at man kan
komme meget langt med simp-
Lederudviklingsprogrammet
består i dag blandt andet af
tre lederudviklingsforløb:
14
Ledelsesevaluering
T I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N
N OVE M b er / 7 / 2011
le midler og handle derefter.
Indholdsmæssigt arbejdes
der på forløbet blandt andet
med den tværorganisatoriske
dialog, innovationsledelse og
udvikling af patientforløbet
samt dilemmaledelse.
Målet er, at deltagerne udover at udvikle sig i deres egen
rolle som forløbsleder er med
til at skabe bedre, mere sammenhængende, effektive patientforløb, større patienttilfredshed og god trivsel for
medarbejderne.
Fremme lyst til ledelse
Spotting og træning af ledertalenter er et andet hovedtema i
fremtidens ledelsesudvikling i
Region Midtjylland, både fordi
antallet af kvalificerede ansøgere til lederstillinger i sundhedsvæsenet er faldende, og fordi
antallet af ledere, der er i den
sidste del af sit arbejdsliv, er stigende.
Lederafklaringsforløbet
Apollo – rejsen til månen – er
på trods af f.eks. økonomiske
incitamentsstrukturer eller andet som kan virke som stærke
barriere.
Andet og mere end et
koncernudviklingsprogram
Ledelsesudvikling i Region
Midtjylland er mere end et
koncernlederudviklingsprogram! Udvikling af ledelse sker
hele tiden på regionens arbejdspladser i tæt tilknytning
til den daglige opgaveløsning.
Det er derfor vigtigt, at lederne
understøttes og udvikles individuelt og i den lokale kontekst.
Virksomhedstilrettelagte leder-/talentudviklingsforløb, der
målrettet udvikler både leder
og organisation, kan og bør
supplere den ledelsesudvikling,
TEMA
Per Bo Nørgaard Andersen. Kontorchef,
Koncern HR, Organisation, Ledelse og
Procesoptimering Region Midtjylland.
Arbejdet med ledelses- og organisationsudvikling i den offentlige sektor i over 10 år,
med fokus på fremtidens velfærdsledelse af
overgange, ledelse af store enheder, ledertalentudvikling, trivsel og arbejdsglæde samt
flow og optimering af arbejdsgange
[email protected]
http://www.linkedin.com/home?trk=hb_tab_
home_top
www.olp.rm.dk
der kan foregå i dagligdagen
helt tæt på lederens virke.
Det er dog afgørende for
fremtidens ledelsesudvikling, at
den til enhver tid både matcher
ledernes behov, ledelsesudfordringerne og bidrager til at
skabe fremtiden for ledelse og
organisering til gavn for borgere og samfund.
For øvrigt inviterer Region Midtjylland den 23. november 2011
til en konference i Århus om
Ledelse af store enheder – en
konference om ledelsesspænd
i fremtidens hospitaler. Konferencen arrangeres i samarbejde
med DSI og de øvrige fire regioner. Mere info og tilmelding på
www.olp.rm.dk.
Annonce i
Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen?
– ring 70 22 40 88
T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N
N oVE M b er / 7 / 2011
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
allerede en del af lederudviklingsprogrammet i Region
Midtjylland. Igennem dette forløb gør ledertalenterne selv op
med, om ledelse er noget, de
overhovedet kunne tænke sig at
beskæftige sig med fremover.
Men der skal mere til for at
træne ledertalenterne og ikke
mindst at lade dem øve sig i
praksis.
Her vil ledertræningsforløbet Challenger tage talenterne
et skridt nærmere ledelse og i
samarbejde med deres egne ledere laves en karriereplan for
talenterne.
Udfordringen for den talentindstillende leder er naturligvis altid, at talentet får ansættelse et andet sted end hos
den, som har investeret i talentet. Effekt af investeringen kan
tilfalde en anden arbejdsplads i
eller udenfor regionen.
Det er her begrebet »i en
højere sags tjeneste« kommer
ind. Endnu en af hjørnestenene
i fremtidens ledelsesudvikling i
det hele taget. Hvis målet om at
bidrage til at udvikle fremtidens velfærdsmodel skal nås,
skal lederne i den offentlige
sektor lade sig drive af en vilje
til og ønske om at udvikle kompetente medarbejdere/ledere,
der kan skabe sammenhænge i
og mellem sektorer til gavn for
borgerne og samfundet. Dette
15
TEMA
Fokus på ledelse
i Hovedstaden
Med iværksættelsen af et fælles udviklingsforløb er lederudvikling placeret øverst på den strategiske dagsorden
Af Tine Køhler og Dorthe Knauer
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
Siden oktober 2010 har
næsten 1.000 nuværende og kommende ledere
fra Region Hovedstaden
deltaget i regionens ambitiøse og fælles lederudviklingsprogram, som
bl.a. skal sikre sammenhængskraft på tværs og
fremme »vi-tænkningen«
i regionen.
16
»Hvad f… stiller jeg op? Patienterne skal have den bedste behandling, vi skal behandle flere og flere, men med færre ressourcer, og mine medarbejdere
klager over stress. Mit hoved er
fyldt med praktiske udfordringer, og så kommer de og vil
snakke om innovation!«
Ja, der er ikke nogen tvivl
om, at det er en kompleks opgave at være leder i det offentlige sundhedssystem, og at det
kan være svært at få enderne
til at mødes – og samtidig bevare overblikket. Lederne skal
løbende omstille sig, tænke nyt
og gå forrest, når der sker forandringer. De bliver mødt med
forventninger fra politikere,
brugere/borgere/pårørende
samt medarbejdere, og de har
et fagligt, økonomisk og personalemæssigt ansvar. Og den
gode nyhed er som bekendt:
Næste år bliver det endnu bedre (eller værre – alt efter temperament). Forandringer og
nye udfordringer er den konstante faktor i sundhedsvæsenet.
I Region Hovedstaden har
vi derfor sat fokus på lederudviklingen. Vi har i samarbejde
med interne og eksterne kræfter udviklet et særdeles ambitiøst lederudviklingsprogram
for samtlige ledere i regionen.
Programmet har været i gang i
ca. ét år, og vi kan allerede nu
konstatere, at det på langt de
fleste områder har været en
klar succes.
I denne artikel vil vi fortælle, hvad tankerne bag programmet har været, hvad det
består af, og hvordan vi sikrer,
at programmet løbende udvikler sig og tilpasses de aktuelle
behov.
Strategisk satsning
på ledelse
En central tanke bag programmet er, at det skal understøtte
de strategiske mål i regionen.
Det betyder, at elementerne i
programmet helt konkret er
sammensat og udviklet for at
sætte lederne i stand til at arbejde for implementeringen af
disse mål. Vi ønsker at få dygtige ledere, der forstår mål og
strategier, kan oversætte dem
og dermed skabe klarhed og
mening sammen med medarbejderne i hverdagen.
Et strategisk indsatsområde
T I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N
N OVE M b er / 7 / 2011
for regionen er fx at sætte »Patienten i centrum«. Hovedvægten i programmet er derfor
lagt på de ledere, der er tæt på
patienterne – frontlinieledere
og funktions-/teamledere. Der
er også udviklet et særligt forløb, der handler om lige præcis
det – »Ledelse af Patientforløb.«
Det er også et strategisk mål
for regionen at styrke fællesskabet. Det mål understøttes
først og fremmest ved, at programmet er udviklet som et
fælles program for alle ledere i
regionen. Ved at deltage i programmet får lederne mulighed
for at mødes og udvikle et fælles sprog om ledelse og ledelsesudfordringer. De opbygger
netværk og et fællesskab samt
en større forståelse for andre
perspektiver – på tværs af fagligheder (f.eks. klinisk personale og DJØFere), virksomheder og sektorer.
En sådan tværfaglig og
tværsektoriel tilgang er efter
vores opfattelse afgørende for,
at vi kan lykkes med vores ambition om at skabe sammenhængende patientforløb og
dermed mindske overgangsproblemer.
Programmet skal også tjene
som en platform for dialog
mellem topledelsen og den øvrige ledelse. På nogle af forløbene – navnlig de forløb, der er
henvendt til ledere med formelt ledelsesansvar – får deltagerne således mulighed for at
Fire forløb til
forskellige målgrupper
Programmet er bygget op omkring fire forløb, som henvender sig til hver sin målgruppe,
men som er indbyrdes forbundne, således at man kan tage de enkelte forløb, alt efter
hvor man karrieremæssigt befinder sig.
Fælles for de fire forløb er,
at deltagerne både gøres fortrolige med forskellige styringsmæssige værktøjer til prioritering af opgaver og ressourcer
og får sat fokus på deres personlige lederskab.
Det har endvidere været væsentligt at tilrettelægge forløbene, så de afspejler en passende
balance mellem det koncernstrategiske og det virksomhedsnære. Træningen på forløbene
består dels i oplæg fra eksterne
og interne konsulenter, dels i
drøftelser på baggrund af konkrete cases fra deltagernes egen
hverdag. Deltagerne arbejder
også med aktuelle udfordringer og skaber derved organisationsudvikling i egen afdeling
samtidig med træningen.
Det har været vigtigt at udvikle og sammensætte forløbe-
ne, så de tager højde for de udfordringer, der følger af at være
leder af fagprofessionelle og af,
at lederne selv er højtuddannede. Undervisere og oplægsholdere har derfor en meget høj
faglighed, og ofte er oplægsholderne udvalgt blandt landets
førende forskere og praktikere
på deres område.
Kombinationen af eksterne
konsulenter, forskningsbaserede oplægsholdere og interne
konsulenter sikrer, at deltagerne både får adgang til den nyeste viden på området, og modtager undervisning og træning,
TEMA
Grundigt forarbejde
i organisationen
Etableringen af et fælles lederudviklingsprogram for samtlige
ledere i regionen er et omfattende og spændende arbejde,
som kræver grundig forberedelse. I vores tilfælde lagde vi
Forløbene
Ledertalentforløbet
Deltagerne introduceres til temaer som gruppeforståelse, strategiarbejde,
økonomistyring, kommunikation og dilemmaer i forhold til personaleledelse.
Gennem en mentorordning får deltagerne mulighed for at undersøge, hvordan andre ledere varetager deres ledelsesopgave.
Ledelse af patientforløb
Temaerne for de tre moduler er faglig ledelse – rammer og roller, dialogisk
ledelse – kommunikation som ledelsesredskab og innovative processer i
patientforløb. Forløbet tager udgangspunkt i et konkret patientforløb udvalgt af deltagerne og den nærmeste leder.
Ledelse af medarbejdere
Forløbets grundmoduler handler om det personlige lederskab – ledelse af
mig selv, ledelse af andre og ledelse af organisationen. Temamodulerne har
fokus på styringsopgaven, og her er temaerne bl.a. økonomistyring, arbejdstidstilrettelæggelse, kvalitetsledelse, personalejura.
Ledelse af ledere
Forløbet har fokus på at ruste deltagerne til at fungere i en politisk styret
organisation, lede gennem andre og skabe udvikling i en økonomisk vanskelig situation. Temaer på de fire moduler er bl.a. strategisk ledelse, omverdensperspektiv, forløbstænkning og innovationsledelse.
T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N
N oVE M b er / 7 / 2011
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
drøfte aktuelle ledelsesmæssige
udfordringer med en koncerndirektør eller en hospitalsdirektør. Derudover er programmet
med til at sikre et nyt vækstlag
af ledere til organisationen,
idet talentspotting og – udvikling er et særligt element.
der tager udgangspunkt i deres
egen virkelighed.
Der er iværksat flere initiativer for løbende at holde programmet ajour og målrette det
til organisationens og deltagernes behov. Et af dem er, at alle
deltagerne evaluerer deres forløb i forhold til opnået læring
og tilfredshed før, under og efter forløbet.
Der er også etableret et forum – »Review Committee« –
der på baggrund af f.eks. trivselsmåling, ledelsesevalueringer, patienttilfredshedsmålinger m.v. kommer med forslag
til justering af programmet.
Herudover afholdes et årligt
arrangement »Djævlens Advokater«, hvor interne og eksterne nytænkere fra ind- og udland udfordrer os og programmet.
17
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
TEMA
18
stor vægt på, at vi i forarbejdet
ikke bare inddrog ønsker fra
topledelsen, men også de behov
og ønsker, som blev udtrykt fra
medarbejder- og lederside.
Der blev således gennemført
fokusgrupper og elektroniske
surveys om, hvilke kompetencer lederne henholdsvis medarbejderne anså for vigtige hos
ledere i regionen.
Konceptet for programmet
blev udviklet i et tæt samarbejde mellem udviklingsafdelingerne på regionens virksomheder og koncernens HR-stab.
Det var vigtigt, at programmet
fra start afspejlede kompleksiteten i organisationen, og at
der så tidligt som muligt blev
etableret ejerskab til programmet på tværs af regionen.
Flere hospitaler havde i forvejen store og på mange måder
velfungerende lederudviklingsprogrammer, så en del af den
indledende proces handlede
også om at forlade noget kendt
og anerkendt og bygge noget
nyt op.
Udviklingen af programmet
har således været et organisationsudviklingsprojekt i sig selv
og »et hånd-i-hånd-projekt« fra
start. Det har betydet, at der
fra begyndelsen blev etableret
en fælles mening med programmet og et unikt ejerskab
hertil i organisationen.
Også nu, hvor programmet
er gået i drift, har vi valgt at
fortsætte i samme ånd. Konkret
er det bl.a. sket ved at nedsætte
en styregruppe for programmet med medlemmer fra både
stabene og hospitalerne/virksomhederne, og med Regionsdirektøren er formand.
Hvad kan vi se efter ét år?
Det er endnu for tidligt at sige,
om vi har levet op til de forskellige formål med lederudviklingsprogrammet. Men når vi
kigger på deltagernes evalueringer og på de konkrete tilbagemeldinger, vi har fået, er vi
dog overbeviste om, at vi er på
rette vej.
Tine Køhler. HR-udviklingschef for Enheden for Ledelses- og Organisationsudvikling, Region Hovedstaden. Er bl.a. ansvarlig for regionens ledelsespolitik, lederudviklingsprogram og ledelsesevaluering. Har erfaring med ledelse, HR og forhandling fra
interesseorganisationer, staten samt den private konsulentbranche. Oprindeligt uddannet cand. jur. fra Århus Universitet suppleret med kurser og uddannelser inden for ledelse og organisation. Sidder i styregruppen
for Region H’s lederudviklingsprogram.
[email protected]
Dorthe Knauer. Chef for HR og Udvikling
på Bispebjerg Hospital i Region Hovedstaden. Er uddannet cand.psyk. fra Københavns Universitet med speciale i organisationsudvikling. Herudover har hun en Master i konflikthåndtering og mediation
ligeledes fra Københavns Universitet. Har
været formand for den arbejdsgruppe, der
har udviklet RegionH’s lederudviklingsprogram og sidder nu i styregruppen for samme.
Deltagerne er i høj grad tilfredse med programmet. De er
glade for at være sammen med
andre ledere på tværs af virksomheder og fagligheder, og
det er et vigtigt skridt hen mod
at skabe sammenhængskraft og
ledelsesfællesskab i regionen.
Desuden giver det fælles
program den enkelte leder et
frirum til at drøfte ledelsesudfordringerne med andre lederkollegaer. Frirummet kan formentlig også være med til at
styrke og aflaste det psykiske
arbejdsmiljø blandt lederne og
give dem en bevidsthed om, at
de ikke står alene med de mange daglige udfordringer.
Desuden mener vi at kunne
se, at mange af deltagerne er
blevet opmærksomme på, at ledelse er en selvstændig disciplin, som kræver særlig træning og uddannelse.
For regionen er det væsentligt, at lederudviklingsprogrammet skaber grobund for
T I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N
N OVE M b er / 7 / 2011
ledelsesudvikling og ikke blot
lederudvikling – den enkelte
leders udbytte af programmet
skal være til gavn for afdelingen, virksomheden og regionen. Vi skal derfor også fremover arbejde med den lokale
forankring af programmet.
Udviklingen af programmet
er en dynamisk proces. Programmet skal tilpasses tidens
udfordringer samtidig med, at
vi skal være opmærksomme på,
at det ikke blot er øjebliksbilleder, vi justerer efter.
Kort sagt – vi er kommet
godt fra start og godt op i fart.
Og, uden en dedikeret topledelse, bred opbakning og ejerskab i organisationen samt super kompetente og engagerede
medarbejdere og ledere, der
har bidraget til programmet,
var vi ikke nået halvt så langt.
Yderligere om lederudviklingsprogrammet på www.regionh.dk/
leder
Kære medlem af DSS
– vi vil så gerne holde kontakten vedlige!
Da nutidens mest anvendte kommunikationsmiddel er elektronisk – og fremtiden tegner
til at også Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen skal kunne læses elektronisk
– er det nødvendigt, at vi altid har din gældende e-mail adresse.
Derfor er det vigtigt, at du tjekker/retter dine kontaktoplysninger på DSS’s hjemme­side
www.DSSnet.dk under punktet »Min brugerprofil«.
Du er meget velkommen til i stedet at sende:
• Navn
• E-mail adresse
• Stillingsbetegnelse
• Ansættelsessted
• Betalingsform (faktura eller e-faktura)
– til sekretariatet: [email protected], som så vil foretage de fornødne rettelser.
På forhånd tak
Sekretariatet
Dansk Selskab
for ledelse i
Sundhedsvæsenet
T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N
N oVE M b er / 7 / 2011
19
Styring af variation
i klinisk praksis
Forskning, som skal levere dokumentation af,
hvordan vi skal organisere sundhedsvæsenet,
er yderst rudimentær i Danmark
Af Frede Olesen, Peter Vedsted
og Flemming Bro
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
Fra tid til anden kan man
få indtryk af at styringen
af sundhedsvæsenet er
vanskeliggjort af, at nogle administratorer med
økonomiuddannelse eller
lignende og mange
sundhedsuddannede
tror, at indikationer for
givne undersøgelser og
behandlinger er objektive
størrelser.
20
Tankegangen er, at der er et
bestemt behov, som skal dækkes, og at man efter ret entydig
evidens kan opgøre behovet og
med klare retningslinjer planlægge, hvordan og hvornår det
dækkes. Når man så kender behovet, tilsætter man lidt markedspræget incitamentstyring
til sikring af produktionsforbedring. Dermed forventer
man så, at hele det komplekse
væsen virker i sammenhæng til
borgernes tilfredshed og på et
optimalt kvalitetsniveau.
En tid senere opdager man
skuffet, at så simpel er verden
ikke. Ofte sker opdagelsen, når
der for eksempel opstår
»brand« et sted med uacceptable og eventuelt også farlige
ventelister, eller når man får
opfattelsen af »overforbrug«.
På dette tidspunkt i erkendelsen bliver mange ofte opmærksomme på betydelige og
umiddelbart ret uforklarlige
variationer i klinisk aktivitet,
og en del når i hele deres karriere ikke meget længere end
til at undre sig og til at være
lidt småsure på læger over de
konstaterede afvigelser. Lægerne forsvarer sig så med, at de
skam har deres indikationer og
ordinationer i orden.
Denne mangelfulde indsigt
i den komplekse styring af et
sundhedsvæsen er bl.a. båret
frem af en næsten fraværende
specifik efteruddannelse af de
mennesker, som skal styre
kompleksiteten i et sundhedsvæsen, hvor almindelig økonomi- og markedstankegang ganske vist er vigtig, men hvor den
slet ikke er tilstrækkelig som
udgangspunkt for styring og
ledelse.
Aktivitetsvariation
Der har altid været meget store
og tilsyneladende svært forklarlige variationer i sundhedsvæsenets aktivitet, og vor
forskningsbaserede indsigt i
emnet har hidtil været beskeden. Interventioner mod variation har tilsvarende været noget slingrende – snart var det
mindste det rigtige, snart gennemsnittet og snart var det de
mest aktive, der var heltene.
Andre – ofte praktiserende
læger – har af og til på næsten
T I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N
N OVE M b er / 7 / 2011
fanatisk vis forsvaret behovet
for klinisk variation, og det er
ofte sket med betydelig angst
for at gå i en detaljeret drøftelser af, om der nu også var
grænser for, hvor stor variation
der var acceptabel og om variationen faktisk betød noget for
behandlingsresultatet.
John E. Wennberg, »the
grand old man« i amerikansk
variationsforskning har udgivet en bog, hvor han samler et
langt forskerlivs observationer
om klinisk variation [1-5].
Wennbergs bog bør være
obligatorisk pensum i enhver
uddannelse af kommende
topadministratorer i sundhedsvæsenet, hvad enten de har administrativ eller medicinsk
baggrund.
Allerede før anden verdenskrig påviste englænderen J.
Alison Glover en 4-fold variation i hyppigheden af at fjerne
børns mandler i England på
skoler, der lå få hundrede meter fra hinanden. Han påviste,
at variationen ikke kunne relateres til sociodemografi eller
betalingsforhold, idet den i det
væsentlige var bestemt af skolelægens præference. Endelig påviste han, at hyppigheden af
tonsillektomi flyttede med, når
en skolelæge skiftede skolelægedistrikt [6].
Det samme er siden vist
vedrørende nogle af de store
variationer i flere andre operationsindikationer. Det spæn-
og i øvrigt sammenlignelige
universitetshospitaler, en 3-fold
variation i antal læger, en variation med faktor 4 i antal koronare bypassoperationer og en
faktor 8-variation i antal af radikale prostektomier. I ingen af
tilfældene kunne man finde en
sikker association mellem operationshyppigheder og det endelige patient outcome, og variationen kunne ikke forklares
med forskelle i sociodemografi
eller tilgrundliggende morbiditet.
Englænderne har i øvrigt i
de senere år skabt et lignende
atlas [8], og vi har i Danmark
med NIP-data og andre registeroplysninger taget mindre
tilløb til det samme, men uden
dybtgående ledsagende analyser, forskning og systematisk
implementering af forandring
[9].
Udbyderinduktion
I de sidste 30 år har man fået
et mere og mere intensivt
kendskab til begrebet udbyder-
induktion, dvs. Roemer’s lov
eller stærekasseloven. Udbyderinduktion beskriver det
faktum, at antallet af udbydere
i sig selv påvirker antallet af indikationer for en given procedure. Det gælder, hvad enten
det drejer sig om teknologisk
udbud i form af maskiner, antal læger eller antal senge til
rådighed.
Kort sagt udtrykker lovmæssigheden, at en plads til
rådighed et sted i sundhedsvæsenet altid vil blive brugt. Det
centrale spørgsmål er derfor,
om aktiviteten også »flytter
sundhed« og om den i så fald
også gør det på den mest effektive måde.
Wennbergs forskning viser
entydigt, at man ikke umiddelbart kan antage at »more is
better« – faktisk forholder det
sig i en række tilfælde omvendt. Sundhedsvæsenets ofte
fremførte krav om »at bare vi
var flere af min faggruppe eller min afdelingstype« skal
derfor altid mødes med stor
T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N
N oVE M b er / 7 / 2011
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
dende er, at vi her to til tre årtier efter introduktionen af
»evidence based medicine« stadig ser meget store variationer,
som ikke kan forklares af patientrelaterede karakteristika,
ligesom man oftest heller ikke
kan vise nogen klar association
mellem aktivitet og den objektive eller den oplevede sundhedstilstand i et hospitals optageområde.
Nogle har troet, at den slags
variation kunne elimineres
med simple kliniske vejledninger, men så simpelt er det ikke
– alle vejledningers kvaliteter i
øvrigt ufortalt.
Wennberg har resumeret
»state of the art« i vor viden om
variationsforskning i sin bog,
og han var drivkraften bag det
såkaldte Darthmouth Atlas [7],
hvor variationer i klinisk aktivitet i mere end 300 sygehusdistrikter i USA løbende sammenlignes og offentliggøres.
Fx påvistes tilbage i 90’erne
en 2-fold variation i antal hos­
pitalssenge på højt estimerede
21
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
skepsis og med krav om overbevisende dokumentation for
at »mere af mig selv«-tilgangen
nu også reelt fører til en bedre
behandling eller en bedre
sundhedstilstand.
Som det senere skal omtales, er den forskning, som skal
levere denne dokumentation
af, hvordan vi skal organisere
sundhedsvæsenets indsats,
yderst rudimentær i Danmark.
Vi mangler fx ofte simpel viden om, hvorvidt det er bedre
at kontrollere hver 14. dag end
hver måned for givne tilstande, eller om det er bedre at
kontrollere i et ambulatorium
end i praksis.
22
Tre typer interventioner
Noget af det mest spændende
og originale i Wennbergs bog
er, at den opdeler klinisk aktivitet i tre hovedkategorier, der
bør analyseres hver for sig, både ud fra et klinisk, patientmæssigt og sundhedsøkonomisk perspektiv:
Effective care er den første
kategori og defineres som interventioner, hvor der er klar
dokumentation for, at fordelene ved en given behandling er
langt større end risiciene. I
disse tilfælde er der konsensus
om, at den korrekte behandling er, at alle med den givne
tilstand bør behandles.
Preference sensitive care omfatter interventioner, hvor der
er flere alternative behandlinger til samme tilstand og således ikke faglig konsensus om,
hvilken af behandlingerne der
bør foretrækkes. Valget af behandling bør afspejle patientens præferencer, der imidlertid er under stor påvirkning af
lægen, hvis præferencer således slår igennem.
Til den kategori hører flere
typer elektiv kirurgi, fx indoperation af nye led, fjernelse
af livmoderen, diskusprolapsoperation, fedmeoperation mv.
Også valg af forskellige forebyggende behandlinger tilhører denne kategori.
Supply sensitive care eller udbydersensitive interventioner
er den tredje kategori, hvor
der ikke findes eksplicitte vejledninger om valget mellem
den eller de mulige behandlinger. Valget er i denne situation
vidtgående afhængig af kapaciteten i det samlede sundhedsvæsen. Det er altså den
del af indikationsstillelsen,
hvor Roemer’s lov er mest udtalt. Her findes f.eks. kontroller efter operation, brug af
nogle diagnostiske test og undersøgelser mv.
Wennberg estimerer med
USA som referenceramme, at
15 % af aktiviteterne tilhører
kategori 1, mens 25 % tilhører
kategori 2, og 60 % tilhører
kategori 3. Hver af de tre indikationsstillelser er undersøgt i
en række analyser af omfang
af og forklaringer på variation,
og de gøres til genstand for intensive analyser i bogen.
Effective care
Undersøgelser af variationer i
klinisk forbrug har i mange
tilfælde påvist et stort underforbrug af særdeles velindicerede indgreb; fx varierer antallet af pneumokokvaccinerede patienter i en undersøgelse
i Medicare-organisationen
mellem 45 % og 95 % af alle,
hvor der var klar, faglig enighed om en effektiv intervention.
Der kan naturligvis være situationer, hvor det ikke er lægen, der afviger fra bedste behandling, men patienten der
ikke ønsker den, men sådanne
situationer er sjældne og kan
ikke begrunde de variationer,
vi ser.
Det tankevækkende er, at
underforbruget af de helt velindicerede behandlinger var
stærkt associeret til organisationen af sundhedsvæsenet i de
undersøgte distrikter. Der var
således et klart mindre underforbrug i velorganiserede og
velkoordinerede sundhedsforsikringssystemer som fx Kai-
T I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N
N OVE M b er / 7 / 2011
ser Permanente og Mayo Clinic.
Det centrale middel til at
eliminere mangel på effective
care er fokus på den samlede
organisering af en behandlingskæde – altså ikke blot fokus på den enkelte afdelings
eller klinikers funktion.
I Danmark kender vi indsatsen for at forbedre kræftdiagnostik og behandling, og
vi ser også gode tiltag i dele af
omsorgen for kronisk syge.
Men vi ser i Danmark fortsat
meget betydelige variationer
på en række effective care områder, hvor der således er tale
om en mangelfuld og ineffektiv indsats, der forringer patienters prognose. NIP-data
kan overbevise dem, der tvivler på dette udsagn [9].
Preference sensitive care
Dette er måske den mest interessante indikationsgruppe,
fordi der her kan komme kollision mellem, hvad guidelines
anbefaler, og hvad patienter
foretrækker. Det er også inden
for denne kategori, at den
snævre tiltro på effekten af gode kliniske vejledninger som
midlet til at eliminere variation kommer til kort, således
som det skal vises i et eksempel
nedenfor om ledoperationer.
Inden for denne kategori er
der påvist meget store forskelle
mellem forskellige distrikter;
fx varierer den alders- og
kønsjusterede hyppighed af
indoperering af nye knæled
med en faktor 4,7, og indoperering af nye hofteled har en
variationsfaktor på 5,3.
Det vigtige er, at der i denne kategori er behandlingsalternativer, og en lav aktivitetsrate i nogle distrikter er således ikke ensbetydende med, at
patienter ikke bliver behandlet
godt nok. Tværtimod kan den
være udtryk for, at lægen i dialog med patienten formår at
vælge den intervention, patienten reelt foretrækker, selv om
patienten i øvrigt opfylder
Frede Olesen. Adj. professor, dr.med.,
Forskningsenheden for Almen Praksis i
Aarhus. [email protected]
Peter Vedsted. Adj. professor, ph.d., Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus.
[email protected]
Flemming Bro. Forskningsleder, professor,
dr. med., Forskningsenheden for Almen
Praksis i Aarhus.
[email protected]
tienten om, hvilken behandling der bør foretrækkes.
Hvis lægen i sine råd om
operation eller undersøgelser
blot ukritisk følger guidelinenes maksimale behandlingsmulighed, og hvis han stimuleres dertil af afdelingens eller
egne økonomiske incitamenter
(evt. i form af driftsansvar for
det privathospital, han måske
oven i købet er medejer af), er
vi måske ofte i situationen,
hvor lægen paternalistisk tilråder operation eller anden behandling, som ville være blevet
fravalgt, hvis dialogen med patienten for og imod en given
behandling var mere nuanceret.
Det er i hvert fald slående,
at kun 15% af dem, der efter
råd fra guidelines gerne måtte
blive opereret, reelt ønskede
sig opereret, når dialogen for
og imod behandling var nuanceret.
Mon ikke disse observationer forklarer meget af polemikken for og imod en del af
nutidens ortopædkirurgiske og
kosmetiske operationer? Lægen følger givetvis guidelines.
Operatørerne er jo ikke kvaksalvere. Men er han (ubevidst)
påvirket af, at den aktive indikation præmieres med gode,
økonomiske, aktivitetsstyrede
incitamenter? Følger lægen reelt det, som den gode, velinfor-
T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N
N oVE M b er / 7 / 2011
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
guidelinekriterier for et indgreb, som undlades.
Et canadisk studie, som refereres indgående i Wennbergs
bog, viste således, at kun 15 %
af de patienter, der opfyldte de
kliniske guidelines for knæalloplastik baseret på symptomscore og de billeddiagnostisk
påviste forandringer, ønskede
operation, når operationens
fordele og ulemper var diskuteret [10].
Altså øver arten og graden
af information og »shared decision making« afgørende indflydelse på det endelige behandlingsvalg. I den forbindelse er det yderst interessant, at
der er stigende god viden om,
at patientorienterede beslutningsstøtteværktøjer kan øve
væsentlig indflydelse på indikationsstillelsen.
Således refereres studier,
hvor operationshyppigheden
var væsentligt lavere, hvis patienten blev udstyret med oplysningsmateriale og beslutningsstøtteværktøjer, end hvis
patienten alene støttede sig til
lægens råd og vejledning, som
igen ofte var baseret på kliniske guidelines.
Meget tyder på, at denne
kollision mellem en guidelinestyret og en patientstyret indikationsstillelse fortjener nærmere udforskning, og en ukritisk brug af guidelinealgoritmer til paternalistisk at opstille
behandlingsråd kan i værste
tilfælde øge den kliniske aktivitet uden patientens ønske, og
uden at man på overbevisende
vis flytter objektiv eller patientoplevet sundhed. Dette er i øvrigt fint omtalt i det nyligt publicerede Salzburgdokument om
betydningen af patientinvolvering i beslutningstagning
[11,12,].
Ved preference sensitive care vil nogle læger have en tendens til at anbefale den mest
omfattende behandling, der
kan tilbydes, i stedet for at inddrage alle behandlingsmulighederne i en dialog med pa-
23
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
merede patient ville have valgt
i en situation med ægte »shared decision making« i en god
dialog for og imod en given
behandling? Det refererede canadiske studie kalder i høj
grad på yderligere forskning
om emnet.
24
Supply sensitive care
Den udbydersensitive indikationsstillelse er ligeledes et meget interessant område. Det er
fx påvist, at antallet af hjemmebesøg i de sidste 6 måneder
af livet varierer med en faktor
5, og at antallet af ophold på
intensivafdelinger varierede
mellem 4,2 % og 31,1 % i 6-månedersperioden før død.
Det centrale er, at der for
den type indikationer er solid
dokumentation for, at selve
den til rådighed værende sygehuskapacitet øver væsentlig
indflydelse på forbrugsmønstre, uden at man med sikkerhed kan associere aktiviteten
til bedre behandlingsresultater
eller større patienttilfredshed.
En række sammenlignende
studier mellem højt estimerede
universitetshospitaler med en
fornem publikationsliste er meget overbevisende. Der påvises
massive forskelle, som ikke kan
forklares af »evidence based
medicine«.
Det interessante er også, at
de udøvende klinikere i de pågældende områder vidtgående
ikke er bekendt med de store
forskelle og med den manglende medicinske evidens for det
ene eller det andet aktivitetsniveau.
På disse felter er der ikke
etableret eksplicitte anbefalinger og klinikerne både i områder med højt og lavt aktivitetsniveau mener, at de arbejder
på grundlag af bedst tilgængelige medicinske evidens, og det
er også typisk, at de hver for
sig giver udtryk for at arbejde
med effektiv kapacitetsudnyttelse, hvor de dog gerne så tilført lidt mere kapacitet på
grund af stigende behov og
øget efterspørgsel efter deres
ydelser.
Sundhedstjenesteforskning
Det er især inden for den sidste
kategori, men også inden for
preference sensitive care, at
udbyderinduktion – godt suppleret af forkerte økonomiske
incitamenter – i høj grad kan
påvirke behandlingsvalgene,
således som vi har oplevet det i
de sidste mange år i Danmark.
Der mangler generelt detaljeret forskning i, hvilke faktorer
der styrer disse processer, og
hvordan de konkret kan påvirkes.
Det er bemærkelsesværdigt,
at undersøgelserne samstemmende viser, at de mest velkoordinerede kronikerprogrammer, hvor der er et optimalt
samarbejde mellem praksis og
sygehus, har det mindste forbrug og den højeste performance på »effective care«-området – altså billigst og bedst.
Det vises også, at de områder, hvor der er relativt bedre
forsyning af primærsektorlæger i godt samarbejde med sygehuslæger, performer bedre
og billigere end de områder,
hvor der er mangel på koordination, eller hvor der er en
meget skæv fordeling af læger
regionalt eller mellem sektorerne.
Det er i Wennbergs analyser gennemgående, at han efterlyser ikke bare klinisk forskning, men forskning i »the
science of how to deliver health
care« – altså forskning i sundhedsvæsenets organisation og
funktion eller det, vi oftest betegner sundhedstjenesteforskning.
Wennberg anfører igen og
igen, at man uden den type
forskning ikke vil kunne opnå
de nødvendige effektive forløb
for de komplekse problemstillinger, som udgør fremtidens
sundhedsvæsen med mange
multisyge.
Han efterlyser med andre
ord forskning i, om det er bed-
T I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N
N OVE M b er / 7 / 2011
re at indrette sin organisation
med metode A end med metode B på fuldstændig samme
måde, som vi en årrække har
haft enorm succes med klinisk
forskning, som stillede spørgsmålet, om pille A var bedre
end pille B [13].
Perspektiv
Wennberg har skrevet ud fra
et amerikansk perspektiv, hvor
der nu i stort set alle informerede kredse er enighed om, at
sætningen »more may be
worse« rummer større sandhed
end »more is better«, når det
gælder mange kliniske aktiviteter.
I et europæisk perspektiv er
der nok mange gode eksempler, fx ældreomsorg og psykiatri, på, at »more may be needed«, men Wennbergs forskning rummer mange universelle sandheder om aktivitetsstyring i et sundhedsvæsen.
I et dansk perspektiv er det
interessant, hvor lidt dybtgående forskning vi har i variation i
klinisk aktivitet og i dynamikken ved bevægelserne mellem
forskellige stationer i et klinisk
forløb.
Vi mangler forskning i de
dybereliggende konsekvenser
af og årsager til variation og i,
hvordan variationen påvirkes
af udbuddet af behandlingssteder, læger og teknologi og af
økonomiske incitamenter.
Det spændende i det nævnte arbejde er endvidere, at
man kategoriserer patientbehandling i de tre grupper, og
endelig er det mest interessante måske, at observationerne,
specielt i gruppe 2 – preference
sensitive care – på mange måder
er en stærk kritik af en tilgang,
hvor vi isoleret stoler på kliniske guidelines som beslutningsstøtte.
Wennberg gør sig til talsmand for et opgør med konceptet »informeret samtykke«,
som han foreslår erstattet af et
langt skarpere fokus på »shared decision making« – altså en
fremtiden at sikre optimal udvikling af et moderne sundhedsvæsen og for at sikre den
vidensplatform, vi skal bruge
til at uddanne nye ledere. Dette er i øvrigt i det væsentlige i
overensstemmelse med anbefalingerne i en nylig rapport fra
European Research Council
[13,15].
Spørgsmålet er desværre,
om hans anbefalinger fortsat
er for langt fra det danske erkendelsesniveau og fra den
mulige og gennemførlige danske virkelighed, når det drejer
sig om at fastlægge forskningsog udviklingspolitikken.
Til slut er Wennbergs bog
en påmindelse om, at vi mangler en målrettet, systematisk,
speciel efteruddannelse af de
kommende ledere i det danske
sundhedsvæsen. Alt for mange
– også mange med meget høj
anciennitet – mangler et
grundlæggende kendskab til
de dynamiske processer, som
styrer efterspørgslen efter
ydelser i et sundhedsvæsen, og
man kan også efterlyse evnen
til at analysere, hvornår det
kliniske krav om »mere af mig
selv og min afdeling …« kan
forventes at føre til højere behandlingskvalitet.
Litteratur
1. Wennberg JE. Tracking Medicine – A Researcher‘s Quest to understand
Health Care. New York: Oxford University Press, 2010.
2. Wennberg JE. Time to tackle unwarranted variations in practice. BMJ
2011;342: d1513.
3. Ham C. A roadmap for health system reform. BMJ 2011;342: d1757:
4. Mays N. Reducing unwarranted variations in healthcare in the English
NHS. BMJ 2011;342: d1849.
5. Smith R. Darthmouth Atlas of Health Care. BMJ 2011;342: d1756.
6. Glover JA. The incidence of tonsillectomy in school children. 1938. Int J
Epidemiol 2008;37:9-19.
7. Darthmouth Atlas of Health Care. www.darthmouthatlas.org/2011.
8. QIPP/Right Care. The NHS Atlas of variation in healthcare. www.rightcare.nhs.uk/atlas/2011.
9. Det Nationale Indikatorprojekt. http://www.nip.dk
10. Hawker GA, Wright JG, Coyte PC, Williams JI, Harvey B, Glazier R et al.
Determining the need for hip and knee arthroplasty: the role of clinical
severity and patients’ preferences. Med Care 2001;39:206-16.
11. Shared Decision Making. Salzburg Statement on Shared Decision Making. BMJ 2011;342:792-6.
12. Gulland A. Welcome to the century of the patient. BMJ 2011;342:d2057.
13. Olesen F. Putting research into primary care practice [editorial]. BMJ
2011;343:d3922.
14. Olesen F. Striking the balance: from patient-centred to dialogue-centred medicine [editorial]. Scand J Prim Health Care 2004;22:193-4.
15. European Science Foundation. Forward Look. Implementation of Medical Research in Clinical Practice. Strasbourg: European Science Foun­
dation, 2011.
T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N
N oVE M b er / 7 / 2011
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
fælles beslutning i dialog med
patienten [14].
Også på områderne bruger­
involvering, dialogcentreret
medicin og patientinvolvering i
indikationsstillelse mangler vi
dybtgående forskning i Danmark. Wennberg fremhæver i
den forbindelse betydningen af
den praktiserende læges rådgivning og dialog med patienten, når der skal tages stilling
til indgreb og behandlinger.
Men hvordan får vi systemerne til at udnytte hinanden
optimalt? Og er den skarpe
danske opdeling i en primærog en sekundærsektor i virkeligheden forældet? Wennberg
fremhæver, at de velkoordinerede programmer udviser de
bedste resultater. Er praksis,
kommuner og sygehuse velkoordinerede i Danmark? Får vi
det mest effektive sundhedsvæsen ved at være et af de lande i
Europa, som har flest sygehuslæger, og som har næsten stilstand i udviklingen af praksis?
Vi har i Danmark og i de
fleste vestlige lande i en årrække satset ret ensidigt på basalforskning og i et vist omfang
på klinisk forskning forstået
som forskning i effekten af de
behandlinger, lægen udfører
på den enkelte patient.
Den forskning er vigtig og
nødvendig, men har vi alligevel ladet denne forskning stå
for alene, og er mange af nutidens koordinationsproblemer
en følge af dette? Vi har haft
minimal forskning i sundhedsvæsenets organisation og funktion og i alle de processer, som
styrer dynamikken i de stedse
mere komplekse kliniske forløb, og som styrer indikationsstillelse og indikationers relation til det endelige patientoplevede behandlingsresultat.
Wennbergs mangeårige
forskning viser på overbevisende måde, at vi har forsømt
denne forskning, og han fremfører en velbegrundet appel
om, at en reorientering af
forskningen er nødvendig for i
25
Klar tale til patienterne
i Sygehus Lillebælt
– et projekt for samtlige ansatte med patientkontakt
Af Jette Ammentorp, Flemming
Angel og Poul-Erik Kofoed
Sygehus Lillebælt består af :
• Kolding Sygehus
• Vejle / Give Sygehus
• Middelfart Sygehus
• Fredericia Sygehus
• Sygehuset havde i 2010:
62.013 indlagte patienter og
463.800 ambulante besøg
• Der er i alt 4.245 medarbejdere
(fuldtidsstillinger).
Studierne viste bl.a., at efter
at personalet havde deltaget i
kommunikationskurset, kunne
der måles signifikante forbedringer af patienternes tilfredshed og af deres oplevelse af
kommunikationen. Derudover
viste det sig, at kurserne kunne
styrke personalets oplevelse af
deres self-efficacy, det vil sige
hvordan de oplevede, at de
magtede kommunikationen, både i forhold til patienterne og i
forhold til deres kollegaer. Resultaterne er publiceret i internationale tidsskrifter (se supp.
litt.)
Det var derfor oplagt at udbrede konceptet til hele Sygehus
Lillebælt, vel vidende at der er
stor forskel på at indføre og afprøve sådanne tiltag i mindre
velafgrænsede enheder, hvor
initiativet og indsatsen er lokalt
forankret, og så at indføre det i
en hel organisation, hvor vilkårene, forudsætningerne og mo-
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
I november 2010 besluttede Direktionen på Sygehus Lillebælt at gøre
kommunikation med patienterne til et prioriteret
indsatsområde. Samtidig
godkendte de en plan for
et storstilet kommunikationsprogram – et program
der bl.a. indbefatter, at alle kliniske afdelinger og
kliniske serviceafdelinger
i løbet af en periode på
ca. 3 år får uddannet lokale undervisere, som efterfølgende varetager undervisningen af eget personale.
Sygehus Lillebælt
Baggrunden for initiativet og
for direktionens beslutning var
en række gode erfaringer og
positive forskningsresultater fra
afdelinger, der allerede havde
indført kommunikationskurset.
Fire afdelinger på Sygehus
Lillebælt havde på eget initiativ
fået uddannet undervisere på
Lægeforeningens kommunikationskurser og afholdt kurser for
personalet i egen afdeling. På to
af disse afdelinger (Pædiatrisk
og Ortopædkirurgisk i Kolding)
var indsatsen desuden blevet
evalueret.
26
T I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N
N OVE M b er / 7 / 2011
tivationen kan være meget forskellig på de enkelte afdelinger.
Udfordringerne i klinikken
er mangeartede, og i disse år vil
et sådan studie komme til at
foregå i skarp konkurrence med
andre vigtige og ressourcetunge
aktiviteter som implementering
af Den Danske Kvalitetsmodel,
omlægning i forbindelse med
den nye akutfunktion, nyt sygehusbyggeri m.m.
Imidlertid er disse udfordringer også med til at understrege vigtigheden af at fastholde fokus på en af de væsentligste kerneydelser i sundhedsvæsenet, nemlig kommunikationen
og den nære relation mellem
patient og sundhedspersonale.
Det er ca. et år siden, at projektet blev startet, og vi vil i
denne artikel beskrive, hvordan
en plan for et kommunikationsprogram kan udrulles under
hensyntagen til både konceptet
og til den kliniske dagligdag.
Kommunikationsprogrammet
Programmet, der bliver kaldt
»Klar tale med patienterne«, er
udarbejdet af en styregruppe,
der består af repræsentanter fra
Kvalitetsrådet på Sygehus Lillebælt, Lægeforeningen, Uddannelse og Udvikling, HR afdelingen Region Syddanmark og Enhed for Sundhedstjenesteforskning.
Med udgangspunkt i Lægeforeningens kommunikationskursus uddannes undervisere,
som skal varetage undervisningen af personalet i egen afdeling. Desuden udarbejdes en
plan for, hvorledes alle kliniske
afdelinger og kliniske serviceafdelinger gennemfører afdelingsbaserede kommunikationskurser over en 3-årig periode, og
der etableres en model for:
kontinuerlige brush-up kurser
supervision af undervisere
oprettelse af et fagligt netværk for undervisere
Lægeforeningens kommunikationskursus
Kurserne, der har en varighed af 2 + 1 dage, foregår afdelingsvis og skræddersys til den enkelte afdeling.
Formålet er
• at udvikle deltagernes generelle kompetencer i at kommunikere med patienter og pårørende
• at øge deltagernes forståelse for psykologiske faktorers betydning for
kommunikation
• at udvikle deltagernes færdigheder i relation til udvalgte vanskelige samtalesituationer.
Undervisningen foregår som en blanding af teori og rollespil. I perioden
mellem de to undervisningsmoduler træner man de færdigheder, der er
undervist i på første modul og laver en videoptagelse af en samtale med en
patient. Videooptagelsen får deltagerne feedback på i det sidste modul.
Kurserne er inspireret at Peter Maguire’ praktiske og videnskabelige erfaringer med træning i kommunikationsfærdigheder En metode, der tager udgangspunkt i Banduras teori om Social Learning og har til hensigt at træne
kompetencer og at øge deltagernes self-efficacy.
Inddragelsen af afdelingerne
foregår etapevis, og initialt vil
der typisk blive uddannet 4-8
undervisere pr. afdeling afhængig af afdelingens størrelse.
For at blive underviser skal
man have deltaget i et kommunikationskursus (2+1 dag), deltaget i Lægeforeningens under-
viserkursus (5 dage) og have undervist under supervision. Derefter startes afdelingsundervisningen med tværfagligt sam-
mensatte hold a 8 deltagere og
med 2 undervisere på hvert
hold.
Figur 1 viser inddragelse af
Figur 1. Plan for implementering af kommunikationskurset i 2011-2012
2011
Afdelinger (antal pers.)
3
4
5
6
7
2012 8
9
10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
Neurologisk (75)
Anæ/Int Vejle (150)
AMA (75)
karkirurgisk (70)
Anæ/int Middelf (18)*
Skadestue Vejle
Anæ/int Kold (200)
Rtg FKS (80)
Rtg MS/Vejle (18)
Terapi FKS (40)
Fys+Ergo Vejle (ca 40) Ortopæd Vejle (200)
Hjertemed (100)
Organ Kolding (80)
■ Kommunikations kursus for kommende undervisere (2+1 dag)
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
■ Underviserkursus (3+2 dage + supervision)
■ Afdelingsundervisning (2+1 dag)
T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N
N oVE M b er / 7 / 2011
27
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
de enkelte afdelinger i programmet i 2011 og 2012.
Med programmet tilstræbes
en kontinuerlig proces, hvor de
opnåede kompetencer vedligeholdes og udvikles, og hvor nyansatte løbende bliver uddannet. Parallelt med inkluderingen af de enkelte afdelinger, bliver der derfor også arbejdet
med udvikling af en model for
brush-up kurser og for vedligeholdelse og udvikling af undervisernes færdigheder.
Samtidig har direktionen på
Sygehus Lillebælt besluttet, at
kommunikationskurset også
skal være obligatorisk for personale med korterevarende patientkontakt. Der vil derfor blive udviklet et korterevarende
kursus for eksempelvis sekretærer, portører, telefonister og bioanalytikere.
Den overordnede styring,
udvikling og evaluering af programmet varetages af Enhed
for Sundhedstjenesteforskning.
28
En balance mellem
konformitet og fleksibilitet
Imidlertid er en beslutning om
at et program skal gennemføres
langt fra en garanti for, at det
også lykkes, ligesom det på ingen måde er en garanti for, at
det lykkes på en måde, så det
bliver oplevet som en gevinst for
afdelingerne og for patienterne.
Forudsætningen for, at det
kan lykkes, er, at der i den konformitet, som kendetegner anvendelse af et veldefineret kursuskoncept, og som bl.a. er en
forudsætning for kvalitetsniveauet, også indbygges en meget
høj grad af fleksibilitet og brugerinddragelse.
I dette projekt bliver det
gjort ved at:
1)Der er en løbende og tæt
kontakt med afdelingsledelserne, bl.a. formaliseret ved,
at der i forløbet afholdes tre
møder med de enkelte afdelingsledelser. Indledningsvis
afholdes et opstartsmøde
med fokus på information og
udveksling af gensidige for-
Jette Ammentorp. Forskningsleder og lektor i Enhed for Sundhedstjenesteforskning
på Sygehus Lillebælt / Institut for Regional
Sundhedsforskning, Det Sundhedsfaglige
Fakultet, SDU. Har i flere år arbejdet med
den patientoplevede kvalitet og med metoder
til optimering af kommunikationen mellem
sundhedspersonalet og patienterne. Er den
danske repræsentant i styregruppen for The
European Association for Communication
in Healthcare (EACH)
[email protected]
Flemming Angel. Fysioterapeut, cand.
scient.san.
Min interesse ligger inden for kommunikation og projektarbejde og tager til dels udgangspunkt i mine erfaringer som projektmedarbejder ved Enhed for Sundhedstjenesteforskning.
Poul-Erik Kofoed. Forskningsleder og lektor ved Enhed for Sundhedstjenesteforskning på Sygehus Lillebælt / Institut for Regional Sundhedsforskning, Det Sundhedsfaglige Fakultet, SDU samt
specialeansvarlig overlæge ved Børneafdelingen på Sygehus Lillebælt.
ventninger. Midtvejsmødet
har til formål at få et indblik
i, hvordan processen forløber og på den baggrund
foretage de nødvendige justeringer, mens hensigten
med det afsluttende møde er
at evaluere hele forløbet og
drøfte planer for den kontinuerlige opfølgning.
2)Afdelingerne får indflydelse
på processen ved at være
med til at bestemme, hvornår de vil starte, hvor mange
undervisere der skal uddannes, og hvor lang tid processen skal strække sig over (inden for den 3-årige periode)
3)Indholdet af kurserne tilpasses de enkelte afdelinger,
T I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N
N OVE M b er / 7 / 2011
dels ved at en del af kursusindholdet består af nogle
valgfrie moduler, som kan
tilvælges, f.eks. samtale med
den vrede patient / pårørende, den motiverende samtale
og samtaler med børn. Dels
ved at indholdet på kurserne
i meget høj grad bygger på
deltagernes eksempler fra
hverdagen.
Desuden er der lagt vægt på, at
den overordnede styring varetages centralt. Det betyder, at
samtlige kurser planlægges og
oprettes i et fælles booking system (Plan2Learn), samt at der
bliver sørget for undervisningslokaler og forplejning. Det afdelingsspecifikke undervisnings-
materiale udarbejdes af Lægeforeningen på baggrund af afdelingernes ønsker, hvorefter
afdelingerne selv står for at udsende materialet til kursusdeltagerne.
Evaluering af programmet
Det har ikke været muligt, at
finde eksempler, hvor man på
videnskabeligt grundlag har
evalueret processen med gennemførelse af et kommunikationsprogram i en stor sygehusorganisation. Derfor er der som
en del af dette tiltag planlagt to
ph.d. projekter, der bl.a. har til
hensigt at undersøge, i hvilken
grad det lykkes at implementere
kommunikationsprogrammet i
hele organisationen, samt at undersøge, hvad der fremmer, og
hvad der hæmmer processen.
Samtidig forventer vi, at projektet kan give os ny viden om,
hvilken betydning det har for
patienter, for personale og for
organisationen, hvis alt klinisk
sundhedspersonale trænes i de
kernekompetencer og de tilgrundliggende værdier, der er
indeholdt i Lægeforeningens
kommunikationskursus.
Supplerende litteratur
(1)Ammentorp J, Sabroe S, Kofoed PE, Mainz J. The effect of training in
communication skills on medical doctors’ and nurses’ self-efficacy. Patient Educ Couns 2007;66(3):270-7.
(2)Ammentorp J, Sabroe S, Kofoed PE, Mainz J. The effects of a communication course for clinicians on parents’ perception of care – a randomised controlled trial. Scand J Caring Sci 2009;(23):506-17.
(3)Ammentorp J, Kofoed PE. The long term effect of communication course for doctors and nurses. Comm Med 2010;(7):3-11.
(4)Ammentorp J, Laulund LW, Kofoed PE. Impact of communication
skills training on parents perceptions of care: intervention study. JAN
2011;67(2):394-400.
(5)Ammentorp J, Kofoed P.E. Research in communication skills training
translated into practice in a large organization: A proactive use of the
RE-AIM framework. Patient Educ Couns 2011;82:482-7.
(6)Nørgaard B, Ammentorp J, Kyvik K, Kofoed P-E. Health care professionals’ experience of participating in a communication course in an orthopaedic department. International Journal of orthopaedic and trauma
nursing 2011;[Epub ahead of print].
LUP skal være afsæt for dialog
Af Marie Fuglsang
Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser giver input til arbejdet med udvikling af
kvaliteten i sundhedsvæsenet og er et godt udgangspunkt for direkte
dialog om og med patienterne.
I oktober/november 2011 udsender Enheden for Brugerun-
dersøgelser ca. 240.000 spørgeskemaer til patienter i hele landet. Det gør vi for at kunne give
afdelinger direkte tilbagemelding fra patienter på, hvordan
de oplever den måde, de bliver
mødt på og inddraget af personalet, ventetid, samarbejde
om behandlingen, det skriftlige informationsmateriale med
mere.
Sundhedsvæsenet er til for
patienterne og kun ved at efterspørge deres feedback og involvere både patienter og pårørende, kan vi udvikle et sy-
stem, hvor patienten er i centrum. En svarprocent på 61
ved sidste års Landsdækkende
Undersøgelse af Patientoplevelser viser tydeligt, at patienterne gerne vil bidrage med tilbagemeldinger om deres oplevelser. Mange gør også brug af de
åbne kommentarfelter for at
supplere deres afkrydsning og
uddybe kritik eller ros i fri
tekst.
Patienten i centrum
En kronik i Information1 stillede for nylig spørgsmålstegn
1
T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N
N oVE M b er / 7 / 2011
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
Frem for at så tvivl om resultaterne, vil jeg opfordre
afdelingerne til at bruge resultaterne som et afsæt for
at tale om, hvad der er vigtigt for patienter og pårørende
29
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
ved, om sygehusenes personale
bruger LUP-resultaterne, og
om de oplever, at de rummer
anvendelig information.
Forfatterne foreslår, at vi i
stedet koncentrerer opmærksomheden om lokale skræddersyede undersøgelser rettet mod
udvalgte patientgrupper, som
vi på forhånd ved, har vanskelige vilkår i sundhedsvæsenet.
Jeg mener, det er en ledelsesmæssig opgave og forpligtelse at sikre, at resultaterne bliver brugt. Hvis vi ikke tager
patienternes feedback alvorligt
og forholder os til den, hvordan udvikler vi så en patientcentret pleje og behandling?
Og jo, lokale skræddersyede
undersøgelser kan være rigtig
gode – som et supplement. Lokale undersøgelser for specifikke målgrupper kan dog ikke
på nogen måde det samme
som en stor landsdækkende
undersøgelse.
Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser
giver offentligheden og politikerne indblik i, hvordan patienter oplever kvaliteten af
ydelser og service på de enkelte afdelinger og sygehuse landet over. Undersøgelsen gør
det muligt at få overblik over
den patientoplevede kvalitet på
mange forskellige niveauer og
sammenligne patientoplevelser
på tværs af landets sygehuse og
afdelinger.
30
Kombinér metoder
Men der er selvfølgelig også begrænsninger i landsdækkende
spørgeskemaundersøgelser.
Når resultater fra forskellige afdelinger skal kunne sammenlignes, er det nødvendigt, at vi
stiller de samme spørgsmål til
Marie Fuglsang. Leder af
Enheden for Brugerundersøgelser.
[email protected]
alle patienter, uanset diagnose
og speciale. Vi skelner kun
mellem, om der er tale om indlagte eller ambulante patienter,
og nuancer kan dermed forsvinde. For at sikre, at spørgsmålene er relevante og forståelige for patienterne, er de valideret gennem kognitive interview. Alene i forbindelse med
de seneste to undersøgelser er
der lavet over 200 individuelle
interview med patienter fra forskellige typer af afdelinger over
hele landet.
Spørgeskemaundersøgelser
med mange respondenter har
den fordel, at resultaterne viser, hvor udbredt en given oplevelse er blandt patienterne.
Resultaterne er en måling af
kvaliteten på udvalgte områder, der er repræsentativ for
afdelingens samlede patientpopulation. Begrænsningen kommer til udtryk ved, at muligheden for at gå i dybden og få en
mere nuanceret viden om de
valgte temaer er sparsom.
Det er derfor rigtig vigtigt
at understrege, at LUP-resultater ikke kan stå alene. Resultaterne er allerede i dag, og skal
selvfølgelig være, genstand for
dialog. Dels dialog internt i de
enkelte afdelinger, men også
dialog med patienter og pårørende.
Frem for at så tvivl om resultaterne, vil jeg opfordre til
at bruge resultaterne som et afsæt for at tale om, hvad der er
vigtigt for patienter og pårørende.
Stil undrende spørgsmål,
hvis der er resultater, der ikke
umiddelbart giver mening.
Skal undersøgelsesresultater – kvalitative såvel som kvantitative – forbedre kvaliteten af
patienternes oplevelser, så må
afdelingen nødvendigvis selv
tage handling og bruge dem
aktivt.
Med LUP er de hjulpet et
skridt på vejen til at holde fokus på patienternes perspektiv.
Note
1 Er 96 procent af patienterne
virkelig tilfredse med sundhedsvæsnet?
Information, 6. oktober 2011,
Erik Riiskjær m.fl.
I decembernummeret af tidsskriftet vil Jens Elkjær, formand for styregruppen for
De Landsdækkende Undersøgelser af Patientoplevelser (LUP) og Lisbeth Nielsen,
Kontorchef i Danske Regioner i et indlæg uddybe sygehusenes arbejde med
den patientoplevede kvalitet, og hvordan LUP bidrager til dette arbejde.
T I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N
N OVE M b er / 7 / 2011
Hospitalsbyggeri
– en kompleks
ledelsesudfordring
Mange uafklarede spørgsmål i snitfladen
mellem byggeri og kernevirksomhed
Af Kjell Tryggestad og
Pernille Weiss Terkildsen
At der er en logisk, om end
særdeles kompleks sammenhæng mellem drift og anlæg,
er dog nemmere sagt end når
det gælder om at sige noget
konkret om enkeltdelenes indbyrdes relationer.
For et hospital er som en levende organisme, hvor alle dele står i forbindelse med hinanden, dog ofte med uens rytmer og pulsslag, og nogle dele
opfører sig nærmest autonomt
og egoistisk.
Udfordringerne er ikke politikernes, ledelsernes og medarbejdernes alene – også dem,
der leverer ydelser til hospitalerne har en stor aktie, på godt
og ondt, i hvor vellykket et
byggeprojekt ender med at væ-
re for hele virksomheden, dens
brugere og økonomien.
Hospitalsbyggeri er således
en meget signifikant platform
for udvikling af velfærdsteknologi i ordets bredeste og dybeste forstand, public management på micro og makroniveau, samt byggeriets mange
kompetence- og brancefelter.
Med denne artikel vil vi gerne rette luppen over hospitalsledelsernes særlige udfordringer som et led i det forskningsarbejde, vi begge deltager i
med det overordnede formål at
medvirke til at skabe ny viden
om sammenhængen mellem
det fysiske miljø i sundhedsvæsnet og det, der foregår i det.
T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N
N oVE M b er / 7 / 2011
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
Hospitalsbyggeri er en af
tidens mest komplekse
udfordringer indenfor offentlig administration og
velfærdsudvikling. Det er
ikke alene et byggeri af
et (stort) hus – det handler om hele virksomheden med alt hvad den indeholder; patienter, personale, udstyr, logistik
etc. – og bygningen.
31
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
Vi har sat os for at følge og
analysere, hvordan ledelser af
store hospitaler og hospitalsbyggeprojekter i Skandinavien
håndterer netop denne udvikling i snitfladen mellem byggeri og kernevirksomhed. Ud fra
viden om og en grundlæggende respekt for komplekse systemer – som et hospital er en arketype af – vil vi undersøge de
projekt-individuelle vilkår og
modeller for beslutningsgrundlag for kritiske beslutninger i byggeriet, som forventes at have større indflydelse
på virksomhedens samlede
forretningsmodel og – performance målt på såvel kvalitative
og kvantitative parametre.
Mange i miljøet omkring
hospitaler og byggeri taler i
den forbindelse stadig mere
om Evidensbaseret design
(EBD) og derfor er dette et interessant begreb, som vi gerne
vil diskutere nærmere. EBD
trækker på metoder og traditioner, der knytter sig bl.a. til
evidensbaseret medicin og
MTV-vurdering og hermed på
forhånd indskriver sig i den
sundhedsvidenskabelige forskningsdiskurs.
Udfordringen med EBD er
dog, at det er et relativt ungt
begreb, som både handler om
metode og produkt – og bevæger sig i et særdeles komplekst
system af både målbare og
umålbare enheder. I denne artikel fokuserer vi på ledelsesudfordringerne i relation til
EBD.
32
Et paradigmeskifte?
EBD er et begreb, som kommer fra U.S.A. og som har
rødder i et ønske om at kvalificere beslutningsgrundlaget i
byggeprojektet med inspiration
fra evidensbaseret medicin.
Men med ordet »evidens« åbnes for en diskurs, der som en
dobbeltslebet kniv skiller vandene i spørgsmålet om, hvordan man skal definere termen.
Evidens handler jo i et stort
omfang om forskningsbaseret
viden og den viden, som skabes via det kontrollerede eksperiment og er traditionelt betragtet som den bedste og mest
sikre evidens for kliniske beslutninger i sundhedsvæsenet.
Men den eksperimentelle videnskabelige forskning er kun
én måde hvorpå evidens kan
defineres.
Der pågår også en international debat, som peger på at
relevant viden og evidens også
skabes i den kliniske praksis af
læger, sygeplejersker, patienter
m.fl. og at denne form for
forskning-i-praksis kan risikere at marginaliseres af den videnskabelige ekspertviden.
Der findes således tendenser
til en polarisering af debatten,
mellem dem som taler for mere »evidens« (videnskabelig
ekspertise) og de som taler for
anden relevant viden og evidens fra klinisk praksis.
Men der kan måske også
findes en »tredje vej«, når vi
skal sige noget mere specifikt
om EBD i hospitalsbyggeri?
Og måske er det netop en ledelsesopgave at deltage aktivt i
skabelsen af denne »tredje
vej«?
Eksemplet evidensbaseret
design – teori og fortolkning
Den amerikanske definition af
EBD har været undervejs i totre årtier før den landede på
en version, der i høj grad lægger op til en dialog mellem
byggeriets rådgivere og bygherre.
Således lyder den fra Amerika: »Evidence-based design is
a process for the conscientious,
explicit, and judicious use of
current best evidence from research and practice in making
critical decisions, together with
an informed client, about the
design of each individual and
unique project« (Strickler &
Hamilton 2008).
Hos ArchiMed, der arbejder med rådgivning og analyser indenfor hospitals- og
sundhedsbyggeri, lægges der
T I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N
N OVE M b er / 7 / 2011
vægt på tværfaglighed, ligesom
tilgangen til byggeri er, at bygningen er et strategisk værktøj,
der skaber resultater på samme måde som, og i samspil
med, organisationsmodeller,
arbejdsprocesser, udstyr, kommunikation, logistik etc.:
»Evidence-based design is a
multidisciplinary method where conscientious, explicit and
judicious use of the current
best evidence from research
and practice is the base for decisions about the design of
each individual and unique
project, in cooperation with an
informed and involved client,
to optimize the interaction of
practice and design« (ArchiMed 2008).
Når vi har drøftet definitionerne, er det tydeligt, at den
amerikanske opfattes mere lineær og naturvidenskabelig
end den mere tværfaglige og
strategisk fokuserede. Den
sidstnævnte lægger på mange
måder op ad den føromtalte
»tredje vej«, men udmærker sig
ved at være udfordret af evidensbegrebets heri mere elastiske definition. Den iøjefaldende risiko er nemlig, at
forskningsresultater bruges
uden respekt for virksomhedens kontekst og det komplekse, dynamiske (sundheds-)system, den indgår i. Der er også
risiko for at evidens fra forskningsekspertisen umiddelbart
vurderes som mere relevant og
valid end den evidens som
produceres i praksis. Dette
skyldes ofte, at praksisgenereret evidens kun i beskedent
omfang dokumenteres og gøres tilgængeligt for andre brugere og projekter.
Men i den sidste ende
handler det om det slutprodukt – bygningen og det, den
tillader virksomheden at producere – som også hospitalsledelsernes præstationer hviler
på. Set i det perspektiv burde
det være oplagt at også hospitalsledelserne aktivt deltager i
arbejdet med at diskutere og
Relationen mellem metoder
Hvordan skabes og anvendes
evidens for designbeslutninger
i hospitalsbyggeriet?
Med dette spørgsmål ønsker vi at stille skarpt på en interessant ledelsesmæssig udfordring; at der findes mange forskellige metoder, hvorpå man
skaber viden og evidens om et
hospitalsdesign, og at forskellige metoder vil generere forskellige designløsninger.
Den ledelsesmæssige udfordring er således ikke kun et
spørgsmål om at træffe beslutninger om forskellige alternative design løsninger, men måske mere fundamentalt, at vurdere hvilke metoder, der skal
bruges for at genere de forskellige mulige design løsninger.
Vi undersøger i øjeblikket
relationen mellem metoder for
at skabe evidens for en specifik
designløsning og beslutning i
hospitalsbyggeriet. Hidtil har
der samlet sig en del lærerige
eksempler på hvordan man
kan arbejde evidensbaseret
med hospitalsbyggeri.
Vi tror at en analytisk perspektivering heraf kan hjælpe
nye aktører eller projekter til
at bygge videre på andres erfaringer og indsigter – både i
forhold til designmetoder og
designeffekter.
I det følgende præsenteres
kort nogle af de eksempler og
metoder, der indgår i vores
analyser: Konferencen, budgetkalkylen og en komparative
caseanalyse.
Evidens via konferencen
Under vores deltagelse ved
NohrCon konferencen »On
planning and designing hospitals of the future« i maj 2011
fik vi del i erfaringerne med
St. Olav projektet ved en præsentation ved projektleder derfra, Ivar Myrstad (2011).
Da man for ca. ti år siden
Kjell Tryggestad. Associeret professor, Department of Organization, Copenhagen
Business School. Kjell Tryggestad forsker i
organisatoriske processer og især ledelse og
organisation af komplekse design- og byggeprojekter. Forskningen er empirisk casebaseret
og har til formål at afdække de mekanismer,
der påvirker praksis og slutprodukt. Derudover fokuserer Kjell på videndeling, designværktøjer, budgetter og tidsplaner i relation
til skabelsen af slutproduktet – bygningen.
Kjell Tryggestad er vejleder på PWT’s
ph.d.projekt om hospitalsbyggeri.
[email protected].
Pernille Weiss Terkildsen. Ejer af ArchiMed, bestyrelsesmedlem i det norske rådgiverfirma Hospitalitet, sygeplejerske, M.Sc.,
Master i Ledelse & Innovation, EDAC og
ph.d.studerende i hospitalsbyggeri. Pernille
sidder bl.a. i Byggesocietetets Sundhedsudvalg og er medlem af The Center for Health
Design.
[email protected] og www.archimed.dk
skulle beslutte sig for designkonceptet for sengestuerne på
St. Olavs Hospital i Trondheim, kunne man have valgt at
satse på den velkendte flersengsmodel. Som en del af opgaven med at specificere designet af sengestuen var projektledelsens udfordring at afklare
designkonceptet nærmere:
Skulle man gentage og genbruge designkoncept og løsninger fra det gamle hospital,
eller skulle man tænke i nye
baner? En mulighed var at udvikle et nyt designkoncept,
som i større udstrækning
brugte enestuen som løsning.
Men der var usikkerhed vedrørende de mulige fordele og
ulemper for patienter, pårørende og klinisk personale
med en sådan løsning.
Der var langt større erfaringer med flersengsstuer, som
var det dominerende koncept i
det gamle hospital. Om man
havde brugt disse mange års
akkumulerede erfaringer som
relevant evidens og input til
designet så ville usikkerheden
i beslutningen blive meget
mindre, dog uden at bibringe
nogen nytænkning til hospitalets drift og forretningsmodel.
Ambitionerne var (heldigvis) højere. Projektet skulle
meget gerne udfordre de eksisterende løsninger ved at undersøge andre alternative designkoncepter. Med den ambition udvikledes et enestue-koncept.
Blandt andet rejste projektmedlemmerne ud og besøgte
andre hospitaler for at lære
mere om alternativerne. Eftersom projekts kontekst er et
universitetetshospital, så var
en særlig relevant designkvalitet at skabe rum for læring og
videnskabelse. Kunne enestuen addere noget positivt i dette
henseende?
Projektets erfaringer så
langt, fra ca. 4 måneder i drift,
T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N
N oVE M b er / 7 / 2011
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
definere hvad EBD skulle kunde betyde for deres virksomhed.
33
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
34
er at enestuen øger muligheden for at føre en åben og fortrolig samtale med patentienten. Med enestuen blev det også nemmere at integrere klinisk praksis med undervisning
af medicinstuderende.
Eksemplet fra NohrCon
konferencen kan derfor fremhæves som en (ofte anvendt)
måde at formidle relevante
praktiske erfaringer og evidens om et hospital design og
projekt som til form og indhold tilsvarer den videnskabelige konference.
Mere specifikt for St. Olavs
projektet viser dette eksempel,
hvordan designambitioner
blandt andet kan beriges via
brug af hvad der i vanligt
sprogbrug betegnes som en
studietur. I mere videnskabelige termer tilsvarer studieturen
feltstudiet og den antropologiske metode, hvor man besøger
andre for at lære, dog uden
nødvendigvis en nærmere analyse af evidensens generaliserbarhed og overføringsrelevans
til eget projekt.
I St. Olav projektet var feltstudiemetoden et vigtigt element i at kvalificere bl.a. beslutningerne vedr. sengestuekonceptet. Andres (nye) erfaringer kom dermed til at veje
tungere end et egentligt klassisk evidensbaseret beslutningsgrundlag basert på egne
erfaringer – »vi-plejer-at« –
hvilket understreger at evidens
for hospitalsdesign ofte kan
være indlejret i komplekse
sammenhænge; mellem egne
og andres erfaringer.
Evidens via budgetkalkyler
Når man i disse år i Danmark
igangsætter en masse nye hos­
pitalsprojekter, er det med afsæt i bevillinger taget af et regeringsudpeget »Ekspertpanel«, der bl.a. har fastlagt areal- og budgetstandarder for
forskellige rumtyper.
I Ekspertpanelets vurdering (2008) af hvor stor patientstuen bør være, er der
mange overvejelser. Dog blev
der ikke stillet spørgsmål ved
den politiske præmis om 100%
enestuer. Istedet var der nærmere overvejelser vedrørende
størrelsen på stuen. Rummet
må ikke være for stort, fordi
det vil koste (for) mange penge
både for hospitalets anlægsbudget og den sum penge, der
med Kvalitetsfonden var afsat
(kr. 40 mia.).
Ekspertpanelet vurderede
det som rimeligt at størrelsen
på rummet bør være ca. 33-35
m2 og ens for alle hospitalbyggerier i Danmark. En omkostningskalkyle blev brugt for at
demonstrere den negative økonomiske effekt på budgettet for
et større areal på 40 m2.
Evidensen udregnedes derfor i budgettal som omkostninger for at bygge med en specifik størrelse. Den budgetbaserede evidens for rum størrelse
tager således ikke hensyn til
variationen i hospitalernes individuelle kontekst, organisationsmodel og patientunderlag,
hvorved der kan vise sig at opstå konflikt med hensyn til
omkostningseffektiviteten og
et ressourceeffektivt samspil
mellem anlæg og virksomhedsdrift.
Eksemplet med budgetkalkylen illustrerer at evidensen
for hospitalsdesign (også) kan
afklares via budget og kalkyler
af byggeriets omkostninger.
Men det er med denne metode, som med andre metoder,
at den genererer sin egen specifike form for evidens – i dette tilfælde om relationen mellem areal og anlægsomkostning.
Metoden er med til at skabe
og fastholde et specifikt budgethensyn, som kommer til at
styre normen for hvor stort et
rum må være frem for at se
arealet som en faktor i et dynamisk system af andre – lige så
vigtige – faktorer for en bæredygtig ressourceudnyttelse.
Men om budgetbaseret evidens
er med til at skabe og fasthol-
T I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N
N OVE M b er / 7 / 2011
de et budget- og omkostningshensyn, så er det muligt at
tænke sig at andre metoder
kan skabe og fastholde andre
hensyn, som kan spille med eller mod et omkostningshensyn. Eksemplet som følger undersøger den mulighed nærmere.
Evidens via komparativ
caseanalyse
I Region Hovedstaden var der
nedsat en projektgruppe, som
i efteråret 2009 bl.a. havde til
opgave at vuderere spørgsmålet om hvor stor en normal
enestue bør være.
Ledelsen og projektgruppen var godt orienteret i Ekspertpanelets vurdering af
spørgsmålet. Når regionen og
projektgruppen ikke uden videre fulgte Ekspertpanelets
vurdering og norm, så var det
fordi man vurderede, at der
måske kunne findes andre
hensyn som normen ikke tog
højde for. Det kunne være hensyn til patienten, den klinske
behandling, herunder arbejdsforhold, som burde undersøges
nærmere. Dermed var det ikke
sagt at hensynet til anlægsbudget var irrelevant, kun at det
var et af flere vigtige hensyn,
som regionen ville overveje
nærmere.
Arbejdsgruppen kunne have afgrænset sit studie ved kun
at basere det på eksisterende
evidens fra egen klinisk praksis. Dog var ambitionen højere:
udover sammenstilling af faktuelle data og erfaringer fra
rumstørrelse i egen drift, inkluderede man tilsvarende data fra andre regioner i Danmark såvel som i udlandet (specielt Norge).
Ved at samle og sammenstille relevant data på tværs af
regioner og lande, blev det muligt at lave en komparativ analyse af eksisterende praksis,
samt diskutere Ekspertpanelets
arealnorm i lyset af den empiriske analyse.
Ligesom Ekspertpanelet,
Ledelsesmæssig
udfordring – lev med
evidensens flertydighed
Evidens er som eksemplerne
viser en pågående proces, hvor
ny evidens skabes, og måske
også udfordrer eksistende evidens gennem at artikluere andre hensyn.
Evidensen udspringer via
forskellige metoder og ambitioner, og kan også blive til genstand for forhandlinger mellem forskellige aktører og institutioner. Den ledelsesmæssige
udfordring er at vurdere de
mange forskellige hensyn – ikke at reducere denne heterogenitet gennem at privilegere en
form for evidens på bekostning
af anden relevant evidens.
For eksempel ville det være
uheldigt hvis relevant evidens
og værdi blev reduceret til omkostningseffektivitet, når anden evidens artikulerer andre
relevante hensyn og værdier.
En særlig ledelsesmæssig udfordring i den henseende er en
nærmere vurdering af hvornår
de forskellige hensyn kan splide mod eller med hinanden.
Hvis vi bruger St.Olav projektet som et eksempel, skulle
vi kunne sige at enestuen ikke
kun repræsenterer en øget omkostning i forhold til alternativet med flersengestuer. Den
kan også tilføre værdifulde
muligheder for at integrere
undervisning, forskning og
klinisk praksis samt reducere
behovet for at bygge separate
omkostningfulde undervisningslokaler. Dermed kan enestuen også komme til at spille
sammen med et budgethensyn
og repræsentere en besparelse
i driften.
Den ledelsesmæssige udfordring er således at leve med
evidensens flertydighed. Og
den usikkerhed som mangfoldigheden af evidens skaber:
Skal der være flersengsstue eller enestuer? Skal stuen være
større eller mindre? Evidensen
gør det muligt at formulere sådanne spørgsmål og gøre dem
til genstand for en nærmere
diskussion. Evidensen gør kort
sagt usikkerheden mere begribelig. At leve med denne flertydighed og usikkerhed indebærer at også EBD-beslutninger træffes med usikkerhed.
Mere specifikt bliver den ledelsesmæssige udfordring at betragte designbeslutninger som
temporære – vel vidende om at
projekterne og processen løber
over mange år og at ny viden
og evidens kan skabes undervejs, som gør det både legtimt
og relevant at formulere nye
problemstillinger og ambitioner og omprøve tidligere designbeslutninger (Tryggestad,
Georg og Hernes 2010).
Dette får os til at anbefale,
at der sættes et stærkere fokus
på en mere forskningsbaseret
indsats. Ikke fordi den de facto
er bedre i en dynamisk kompleks kontekst som sundhedsvæsenets – men fordi den kan
supplere og mediere mellem
de allerede etablerede aktører
og positioner, hvilket kun kan
berige amitionerne og dermed
styrke beslutningsgrundlaget i
den igangværende design- og
byggeproces.
I den forstand er vores forslag også en del af en heterogen »tredje vej« i relation til
EBD, der opmuntrer til multiplisitet i forskningsmetoderne,
dialog, vidensproduktion og
udbytte på tværs af fagligheder
og praksisser – og meget gerne
med fokus på integration mellem praksis og forskning. Og
det er netop opfordringen, vi
med denne artikel gerne vil
sende ud.
Referencer
• Center for Brugerfokuseret Innovation (2010): Rapport, »Test af fremtidens
patientstue, Nyt OUH«. Oktober 2010.
• Myrstad, I. (2011) When the Hospital is Ready for Use – experiences with
operation of the hospital of the future. The Nohr-Con Conference on planning and designing Hospitals of the Future 2011. May 12 2011 ( http://
www.nohr-con.com/en/courses/construction/the_nohr-con_conference_
on_planning_and_designing_hospitals_of_the_future_20111/. Last accessed 12 September 2011).
• Region Hovedstaden (2009): Rapport, »Region Hovedstadens arealstandarder for hospitalsbyggeri«, Oktober 2009.
• Regeringens ekspertpanel (2008). Rapport: »Regionernes investerings- og
sygehusplaner – Screening og Vurdering« 27. november 2008.
• Stickler & Hamilton (2008): Theoretical and conceptual frameworks in
research and practice. Health Environment Research and Design Journal,
I(4), 4-6.
• Tryggestad, K. Georg, S. og Hernes, T. (2010): Constructing buildings and
design ambitions. I: Construction Management and Economics, 28, 695705.
T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N
N oVE M b er / 7 / 2011
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
brugte regionen rapportformen som en måde at formiddle
sine erfaringer, evidens og empirisk begrundede konklusioner. Rapporten kom til at rejse
nye spørgsmål og ambitioner,
og drager delvis andre konklusioner end Ekspertpanelet.
Specielt vurderes det, at
Ekspertpanelets arealnorm ikke tager tilstrækkeligt hensyn
til patientsikkerheden i en situation, hvor evidens og prognoser peger mod at patienternes
kroppe bliver større mens arealnormen bliver mindre.
Rapporten konkluderer at
Region Hovedstaden ønsker en
større arealnorm end Ekspertpanelet. Rapportens konklusioner understøttes i øvrigt af undersøgelser foretaget i Region
Syddanmarks sundhedsinnovationscenter, G10 Innovation
(Center for Brugerfokuseret
Innovation, 2010).
35
Dansk Selskab for Ledelse
i Sundhedsvæsenet
Falen 59 A, DK-5000 Odense C
Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet
Bestyrelsen
Regionsdirektør
Per Christiansen, formand
Region Nordjylland
E-mail: [email protected]
Oversygeplejerske, MPM Bente Dam
Medicinsk afdeling
Regionshospitalet Viborg, Skive
Tlf.: 22 13 43 90
E-mail: [email protected]
Afdelingschef, cheflæge
Hans Peder Graversen
Sundhedsstaben, Region Midtjylland
E-mail: [email protected]
Kontorchef Ole Filip Hansen
Region Midtjylland
E-mail: [email protected]
Økonomidirektør Peter Mandrup Jensen
Region Hovedstaden
E-mail: [email protected]
Vicedirektør Per Jørgensen
Glostrup Hospital
E-mail: [email protected]
Sygehusdirektør Michael Storm Klausen
Sygehus Thy Mors
E-mail: [email protected]
Hospitalsdirektør Peder Mogensen
Amager Hospital
E-mail: [email protected]
Ledende overlæge
Jens Møller Rasmussen
Odense Universitetshospital
E-mail: jens.moeller.rasmussen@
ouh.regionsyddanmark.dk
Tidsskrift for
Dansk Sundhedsvæsen
REDAKTIONSUDVALG
Afdelingschef, cheflæge
Hans Peder Graversen, formand
Sundhedsstaben, Region Midtjylland
Tlf.: 78 41 23 00
E-mail: [email protected]
Cheflæge Paul D. Bartels
Faglig leder af Regionernes
Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram
Tlf.: 87 28 49 70
E-mail: [email protected]
Oversygeplejerske, MPM Bente Dam
Medicinsk afdeling
Regionshospitalet Viborg, Skive
Tlf.: 22 13 43 90
E-mail: [email protected]
Kontorchef Ole Filip Hansen
Region Midtjylland
E-mail: [email protected]
Økonomidirektør Peter Mandrup Jensen
Region Hovedstaden
E-mail: [email protected]
Kursus- og
uddannelsesudvalget
Vicedirektør Per Jørgensen, formand
Glostrup Hospital
E-mail: [email protected]
Kontorchef Annette Bang
Region Midtjylland
E-mail: [email protected]
Sygehusdirektør Michael Storm Klausen
Sygehus Thy Mors
E-mail: [email protected]
Hospitalsdirektør Peder Mogensen
Amager Hospital
E-mail: [email protected]
Ledende overlæge
Jens Møller Rasmussen
Odense Universitetshospital
E-mail: jens.moeller.rasmussen@
ouh.regionsyddanmark.dk
Markedschef, Sundhed EBA
Helle Susanne Olsen
Niras
[email protected]
Vicedirektør Jens-Otto S. Jeppesen
Regional Udvikling, Region Syddanmark
E-mail: jens-otto.s.jeppesen@
regionsyddanmark.dk
Projektchef, dr.med. Flemming Knudsen
Region Nordjylland
Tlf.: 40 40 33 83
E-mail: [email protected]
Afdelingschef Vagn Nielsen
Indenrigs- og Sundhedsministeriet
Tlf.: 72 26 94 91
E-mail: [email protected]
Konsulent John Arne Sørensen
Tlf.: 30 28 46 25
E-mail: [email protected]
Sekretariat
Sekretariatsleder Tove Krarup
Tlf. 24 66 48 90
E-mail: [email protected]
Tilforordnet Jørn Koch
Tlf. 40 28 38 98
E-mail: [email protected]
KASSERER
REDAKTION
Afdelingschef, cheflæge
Hans Peder Graversen
Sundhedsstaben, Region Midtjylland
Tlf.: 78 41 23 00
E-mail: [email protected]
Civiløkonom Holger Skott
Tlf. 97 18 20 56
Mobil 22 16 25 69
E-mail: [email protected]