Raynauds fænomen
Hvide fingre
AGENDA
• Definition af 1º og 2º Raynaud´s fænomen
• Årsager
• Mekanismer
• Behandling
• Konklusion
Raynaud`s fænomen
• Definition:
(UK Scleroderma Study Group, 1993)
• Sikkert (definite) Raynaud´s
fænomen:
•
Gentagne episoder af bifasisk farveskift ved
kuldeeksposition eller emotionel stress
• Muligt (possible) Raynaud´s
fænomen:
•
Unifasisk farveskift og dødhedsfornemmelser
eller parestesier.
Primært Raynaud`s fænomen
• Definition (Allen, Barker & Hines, 1962)
•
•
•
•
•
•
Anfald provokeret af kulde eller emotionel stress
Optræder oftest symmetrisk
Normal puls arterier
Ikke tilstedeværelse af gangren (sårdannelser)
Ingen tilgrundliggende lidelse
Varighed > 2 år
•
•
•
•
•
•
< 30 år
Hyppigst kvinder
Familiær disposition
Sjældent smerte ved anfald
Negative auto-antistoffer (normale blodprøver)
Normal kapillaroskopi
Sekundært Raynaud´s fænomen
•
•
•
•
•
•
•
Ofte asymmetrisk
>35 år
Ingen sikker arv
Trofiske, iskæmiske forandringer (sårdannelser)
Abnorm kapillaroskopi (v. bindevævssygdomme)
Ofte svær cyanose(blå) ved anfald (strukturelle forandringer)
Andre symptomer på tilgrundliggende lidelse
Årsager til Raynaud´s fænomen: (sekundært)
•
Reumatologiske sygdomme:
•
Hæmatologiske sygdomme
•
•
•
•
•
•
•
Sklerodermi ……………..90%
SLE…………………........30%
Dermatomyositis……..…20%
RA……………..…………20%
Sjögren´s syndrom…......15%
MCTD
Vaskulitter
•
•
•
•
•
Polycytæmi
Paraproteinæmi
Cryoglobulinæmi
Kuldeagglutininer
Koagulopatier
•
Miljøfaktorer
Vibration
Frostskader
Direkte traumer
PVC
Tungmetaller
•
Okklusive sygdomme
•
•
•
Buerger
Arteriosklerose
Tromboembolisk sygdom
•
•
•
•
•
•
Lægemiddel induceret
•
Anatomiske syndromer
•
•
•
•
•
•
•
Amfetamin
ß-blokkere
Bleomycin
Cisplatin
Vinblastin
Cyclosporin
Ergotaminer
•
•
•
•
Scalenus anticus syndrome
Cervikalt ribben
Carpal tunnel syndrom
Ehlers-Danlos
•
Andre årsager
•
•
Nikotin
Coffeine
•
•
•
Hypothyreodisme
Neurologiske sygdomme
Neoplasmer
•
Infektionssygdomme
•
•
•
Hepatit B og C (cryoglobulinæmi)
Mycoplasma (kuldeagglutininer)
Parvovirus B19
Hyppighed
• 5-20% af voksne
• 90% af
sklerodermipatienter
Øvrige sekundære årsager
Primært Raynauds´s fænomen
Bindevævssygdomme
Sklerodermi
Mekanismer ved Raynaud´s fænomen
• Fald i blodtryk
karkontraktion
• Mindsket karlumen
okklusion
• Øget viscositet
Øget celletal
Øget proteinmængder
Diagnose
• Anamnese
• (medicin, erhverv, dispositioner,sår etc.)
• Klinisk undersøgelse
• tegn på underliggende sygdom
• neurovaskulær status
• Kapillaroskopi
• Parakliniske undersøgelser
• Auto-antistoffer
• Distal blodtryksmåling
Kapillaroskopi
normal
Kapillaroskopi
Svære forandringer hos SS
Abnorm kapillaroskopi
•
•
•
•
Systemisk sklerodermi: ca. 90 %
Dermatomyositis:
ca. 90%
SLE:
ca. 10%
MCTD:
ca. 50%
Differentialdiagnose ved Raynaud
• Abnorme kar + positiv ANA
• Normale kar + positiv ANA
• Normale kar + negativ ANA
• 20% ≤ 2 år udvikler
bindevævssygdom
• 2% udvikler
bindevævssygdom over år
• ≤ 2 år, meget sjældent
bindevævssygdom
Merete Engelhart,
Gentofte Hospital, 2011
22
Karforandringer ved SSc
• Kapillærer
• Antal kapillærer nedsat
• Udvidelse af resterende kapillærer
• Ændret endothel
 Ultrastrukturelt: gaps, basalmembran reduplikation, destruktion
 Funktionelt: nedsat adenosin optagelse
 Øget antal trombocytter på endothel
• Små arterier: akralt, indre
organer
• Intima fortykkes
•
•
Intima proliferation
Fibrose
•
Thromber på endothel
• Adventitia
•
•
Udvidelse af vaso vasorum
Fibrose
• Der kan ses
forandringer i storemellemstore arterier
Patogenese
28
Non- farmakologisk behandling
•
•
•
•
•
•
Medicinanamnese
Undgå tobak og koffein
Varm beklædning, også centralt
Varmelegemer
Elektrisk opvarmede handsker og strømper
www.sklerodermi.dk
Calcium kanal blokkere
• Primært Raynaud´s fænomen:
• Signifikant effekt
• Sekundært Raynaud´s fænomen hos SSc
• Moderat effekt
• Mange bivirkninger: ødem, flushing, tachycardi,
specielt hos SSc patienter
Angiotensin II receptor antagonister
• Losartan (50 mg x 1) vs. Nifidipin (20 mg x 2)
• 26 i hver gruppe
• Ca. 50% primær RF, 50% SSc
• Signifikant reduktion af sværhedsgrad og frekvens i Losartan-gruppen –
bedst hos primære
• Non-significant reduktion i Nifedipin gruppen- dog bedst hos primære.
• Effekt associeret til fald i soluble adhesionsmolekyler og PINP procollagen type I Nterminal propeptide
• Losartan færre bivirkninger
• Losartan muligt sygdoms-modificerende potentiale
Dziadzio, Denton, Black et. al, Arthritis & Rheumatism, 1999;42
Glycerylnitrat- NO donor
•
•
•
•
•
•
•
Response på 2% glycerylnitrat creme
Placebo kontrolleret
10 patienter med primært RP
13 med lSSc
10 raske
Significant øget flow i alle grupper
Ingen forskel på grupperne
Anderson et al.Rheumatology 2002;41
Flow før og 20 min efter GTN
Index: GTN
Middle: Jelly
Ring: ingen
Phosphodiesterase type 5 blokade
•
cGMP ↑, intracellulær calcium ↓, NO ↑ - relaxation af glat muskelcelle
• Sildenafil
•
•
•
Dobbelt-blind, placebokontrolleret studie, cross-over studie på 16 patienter med
behandlingsresistent sekundær RP
50 mg x 2 i 4 uger
Signifikant fald i frekvens og varighed
Circulation, 2005; 112
 Tadalafil



Open-label study på 20 mandlige SSc
10 mg x 1 i 12 uger
Effekt på antal og varighed
J Biol Regul Homeost Agens, 2009;23
• Tadalafil
•
•
•
•
24 SSc og MCTD, placebokontrolleret, cross over
20 mg hver anden dag i 6 uger
Signifikantfald i antal og varighed
Signifikant fald i fingersår
(Abstract 639, ACR, 2008)
Bosentan, endothelin-1 receptor antagonist
• Dobbelt blind, placebo kontrolleret
• Bosentan, 62,5 mg i 4 uger, derefter
125 mg i 12 uger
• Signifikant færre nye sår
• Ingen forskel på heling af tilstedeværende sår
Korn. Arthritis Rheum, 2004;
Prostaglandiner og fingersår
• Dobbeltblind, placebokontrolleret. N= 35
• iv. Iloprost: 0.5 – 2.0 ng/kg/min over 6 timer –i
alt i 5 dage
• Opheling af fingersår
• Iloprost 6 af 7
• Placebo 0 af 4
Wigley et. Al, J Rheumatology, 1992
Statiner
84 SSc i 4 måneder
• Atorvastatin 40 mg dlg. (n=56)
• Placebo (n=28)
Nye sår (mean)
• A=1.6 versus P=2.5
• Sværhedsgrad, smerte bedre i Statin-gruppen
• Bedring af endothel markører
Vaskulær beskyttelse
• Vasospasme: vasodilatatorer
•
•
•
•
•
•
•
•
Vaskulopati:
Statiner?
Prostaglandiner ?
Angiotensin II antagonister: Losartan?
Endothelin hæmmere: Bosantan?
Rho Kinase hæmmere: Fasudil?
Anti-oxidanter: Probucol; N-acetyl cystein?
Tyrosin kinase inhibitors (hæmmer PDGF-receptor): Gleevic?
• Vaskulær okklusion: thrombocythæmmere?
Andre behandlinger
•
•
•
•
•
•
•
•
Botox
Lokal sympatektomi
RayVa (prostaglandin – creme)
Fluoxetine (antidepressiva)
Fiskeolie
D-vitamin
Ginkgo Bilboa
Bio-feed back
konklusion
• Ved lette symptomer: Se an ! Brug varmelegemer
• Ved moderate til svære: Afprøve Ca-kanal
blokkere. Evt. Cozaar el. Cialis (der skal søges
tilskud)
• Ved lette fingersår: Ca-kanal blokker, magnyl.
• Ved manglende effekt da Cialis.
• Ved svære fingersår afprøves hurtigt de to
ovennævnte. Ellers indlægges til prostaglandininfusioner.
46