Principper i akutmedicin
MK 30006
18. januar 2011
Jakob Willesen, Dyrlæge, PhD
Hospital for Mindre Husdyrs Sygdomme
Program
Dagens program:
Principper bag førstehjælp til hund
og kat – Dr. ABCD
Akut diagnostik og terapi
(væsketerapi)
Monitorering af den kritiske
patient
Casesgennemgang + eksempler på
eksamensspørgsmål
Opsummering
Pensum:
• Nelson and Couto. Small Animal
Internal Medicine. 4th ed. (se
absalon)
• Førstehjælp til dyr. www.dyrenesbeskyttelse.dk
For dem med speciel interesse:
Silverstein & Hoppper, BSAVA
manual samt Bistner & Ford
Program
Læringsmål
Triage af den akutte patient
Principper bag undersøgelse og
behandling af den akutte patient (fx
Dr. ABC, A CRASH PLAN) med
prioritering af organsystemer
Principper for væsketerapi
Kendskab til relevante akutte
diagnostiske værktøjer herunder
praktisk udførelse samt indikation (for
eksempel urinkateter, thoracocentese, http://www.dyrenes-beskyttelse.dk
abdominocentese, intravenøs adgang)
Monitorering af den kritiske patient
POMR og akut medicin?
Akutmedicin - definition
“akutmedicin er et fagligt område baseret på
den viden og de færdigheder, som kræves
til forebyggelse, diagnose og behandling af alle
typer af udifferentierede fysiske og psykiske
lidelser; desuden omfatter området forståelse af
og evnen til udviklingen af de akutte behandling
såvel på hospitalet som præhospitalt”
(International Federation for Emergency Medicine, 1991)
Førstehjælp
Kontrollér begivenhederne
Vurder situationen og prioriter
Pas på dig selv!
Afsikre området
Slagsmål
Påkørsel
Faldulykke
Husk
Hunde og katte bider
Hold ikke dyret mod dig for at trøste
Hold dyret væk fra dit ansigt
Brug mundkurv eller pose/håndklæde
Undgå at stresse dyret
Brug rolige og langsomme bevægelser
Lav improviseret båre hvis muligt; hundekurv, håndklæde,
tæpper, plade eller lignende
“Hvis muligt kan brud stabiliseres” – begrænse bevægelse
Triage
Telefonisk
Formål: At vurdere om der er akut behov for dyrlæge
Spørg til ulykken, vejrtrækning, slimhinder, bevidsthed, synlige sår,
blødning, opkast, diarré, urinering, hoste
Patienter med følgende symptomer bør anbefales at søge dyrlæge med
det samme
Dyspnø
Neurologiske tegn
Vedvarende vomitus / diarré
Bradykardi / Tachykardi
Somnolens, blege slimhinder
Abdominal distension
Dysuri / anuri / stranguri
Indtagelse af gift / medicin
Stærk smerte
Ved tvivl – søges (anbefales) altid dyrlæge
Triage
Tranport til dyrlægen - forberedelse
Lad kun ejer indlede behandling hvis der er en
“sikker” diagnose fx insulinshock.
Undgå smertebehandling (gælder ikke transport
fra anden dyrlæge)
Fiksér brud – begræns bevægelighed, læg brud
nedad, fiksér led distalt og proximalt for brud
Kompression på blødning
Advare ejer om eventuel risiko for bidskade
Giv klare kørselsvejledninger
Forbered modtagelse af patient
Personale
Ilt, væske
Smertebehandling
Operationstue
Tidsfaktoren i førstehjælp
50
40
30
20
10
0
D
e
ag
r
er
ge
/u
in
tim
m
4
50,
30
0-
%dødsfald
Procentfordeling af posttraumatiske dødsfald, hos mennesker
Ref.: Robertson C, Redmond AD.”The management og major trauma” 2. Ed.
Primær vurdering af patienten
Vigtigeste organsystemer –
Dr. ABCD
Airway
Breathing
Cardiovascular
Dissabilities
Førstehjælp - Dr. ABCD
Give tid til behandling /
vurdering / udredning
Øge overlevelse
Minimere skader
Ikke alle kan / skal reddes
Førstehjælp – Dr. ABCD
Stands ulykken
A: Sikre luftveje (Airways)
B: Respiration (Breathing)
C: Hjerte / blødninger (Circulation)
D: Benbrud / muskelskader / neurologi mv. (Dissabilities)
Førstehjælp - Dr. ABCD
Frie luftveje
Mundhule/svælg
blod, slim, vomitus, tand/
knoglerester,
fremmedlegemer
tungeposition
kæbelæsioner
Dybere siddende fremmedlegemer
thorax/abdominal
kompression
Hoved- og halspositionering
varsomhed ved mistanke om
frakturer/ luxationer
Førstehjælp - Dr. ABCD
Valg af tubus
Etabler luftvej (behøver ikke
udfylde hele trachea – skal
“bare” levere ilt)
Anæstesi (udfylde hele
trachea – hindrer gasudslip)
Brug laryngoskop,
xylocainspray
Foto: IMHS
Alternativ luftvej (tracheostomi
- cricothyreotomi)
Foto: IMHS
Førstehjælp - Dr. ABCD
Intubering
Foto: IMHS
Tracheostomi
Foto: IMHS
Førstehjælp - Dr. ABCD
Foto: IMHS
Foto: IMHS
Respiration - Ambu pose og evt. ilt 12/min
Foto: IMHS
Førstehjælp - Dr. ABCD
Muligheder for at give ilt
Nasal ilt
Maske
Krave
Iltbur
Foto: IMHS
Foto: IMHS
Foto: IMHS
Billeder fra BSAVA manual
Førstehjælp - Dr. ABCD
Indirekte hjertemassage
Foto: IMHS
80-120/min
Direkte hjertemassage
Foto: IMHS
Førstehjælp - flowdiagram
Vejrtrækning?
Nej
Ja
Nej
Frie
luftveje?
Reevaluering – gå
videre med Dr. ABCD
Etablér frie
luftveje
Ja
Ja
2 ventilationer
Vejrtrækning?
Nej
Ja
Puls?
Nej
Ventilation og
hjertemassage
Evaluer hver 2.
minut
Vitalparametre
Hvordan tjekkes vitalparametre?
Teknikker
Puls: Hånden på hjertet eller
finger på a. femoralis. Tæl
hjerteslag fx 15 sek.
Respiration: Observer
flanken´s bevægelse.
Alternativt spejl over nares.
Tæl fx. 15 sek.
Kapillærfyldning: Pres
fingeren hårdt mod gingiva
ca. 2 sek. og slip så. Vælg et
upigmenteret sted.
Vital parametre
Hund
Kat
Puls
70
70--160
160
160--240
Respirationsrate
10
10--30
20
20--30
Temperatur
37,537,5-39,0
38,038,0-39,5
Kapillærfyldning
2 sek
2 sek
Slimhinder
lyserøde
lyserøde
Vital parametre
Hund
Kat
Hypotermi
< 36,5
< 36,5
Hypertermi
>41 °C
>41 °C
Sekundær vurdering af patienten
A CRASH PLAN
Airway
Cardiovaskulær
Respiration
Abdomen
Spina
Head
Pelvis
Limbs
Arteries
Nerves
Analgesi / anæstesi
Smerteniveau
Lidelse
Alvorlig til
uudholdelig
Neurale smerter (ie.disk), CNS infektioner,
Peritonitis, alvorlig inflammation, multible frakturer,
nekrotiserende pancreatitis, knogletumorer
Moderat til alvorlig
Polyarthirtis
Polyarthirtis,, GI torsion, obstruktion af urethra /
ureter,, hypertrofiskk osteodystrofi,
ureter
osteodystrofi, panostitis,
panostitis,
glaucom
Moderat
Bløddelstraumer
Mild til moderat
Cystitis, otitis externa
Analgesi / anæstesi
Opioider (fx.)
Metadon (akut – kortvarig smertedækning – fx ved
knoglefraktur / discusprolaps )
Butorphanol (akut – kortvarig - fx ved abdominalsmerter)
Fentanyl (kronisk - langvarig smertedækning)
OBS. Overdosering - mentalpåvirkning
NSAID (fx)
Meloxicam
Carprofen
Lokalanalgesi (fx. spinal / kutan)
Kombination af Opioider / NSAID / sedation kan overvejes
Organspecifikke akuttilstande
Respirationsvejene
Larynxparese / paralyse
Aspirationspneumoni
Pneumothorax, hæmothorax,
chylothorax
Fremmedlegeme i luftvejene
Brachycephalt syndrom
Hjerte og kredsløb
Akut kongestivt hjertesvigt
Neurologi
Status epilepticus
Abdomen
Mavedrejning (GDV)
Akut hemorrhgisk gastroenteritis
Miltruptur, blæreruptur
Pyometra
Metaboliske sygdomme
Hyperkalæmi (obstruktiv FLUTD)
Insulinshoch (hypoglycæmi,
insulinom)
Diabetisk ketoacidose
Hypoadrenocorticisme
Miltruptur
Efter traumer, neoplastisk (ofte
hæmangiosarkom)
Ofte akut forløb – kan være intermitterende
Dx – ultralyd, røntgen, hæmoabdomen
(abdominocentese)
Hvis ”stabil” da forsøg at udeluk neoplasi +
metastaser
Hvis kritisk da akut operation – grundig
ejerinformation
Miltruptur
Terapi
IV adgang – væsketerapi – shockbolus m.
colloider eller hyperton NaCl (obs
hypotensiv væsketerapi)
Blodtransfusion (25-50 % blodtab) –
bloddonor eller autotransfusion (CAVE neoplasi)
Eksplorativ laperatomi (spleenektomi)
Post-op EKG monitorering – VPC hyppige
24-48 h. post-operativt (hypoxi –
endotoxin)
Grundig udredning (staging) hvis mistanke
om neoplasi
End points for akut væsketerapi
Supranormal
Hypotensiv
Systolisk Blodtryk
90-120 mmHg
80-90 mmHg
MAP Blodtryk
80-90 mmHg
60-80 mmHg
Puls Hund
≤ 140 bpm
≤ 140 bpm
Puls Kat
160-200 bpm
160-200 bpm
CRT
≤ 2 sek
≤ 2 sek
Terapi valg Hund
Large volume
Small Volume
Terapi valg Kat
Small volume
Small volume
Kliniske indikationer
SIRS, sepsis,
hypovolemisk shock
Hjertesvigt, aktiv blødning,
hjerne traume, nyresvigt,
lunge traume/ødem
Monitoreret parameter
Miltruptur
Terapi
IV adgang – væsketerapi – shockbolus m.
colloider eller hyperton NaCl (obs
hypotensiv væsketerapi)
Blodtransfusion (25-50 % blodtab) –
bloddonor eller autotransfusion (CAVE neoplasi)
Eksplorativ laperatomi (spleenektomi)
Post-op EKG monitorering – VPC hyppige
24-48 h. post-operativt (hypoxi –
endotoxin)
Grundig udredning (staging) hvis mistanke
om neoplasi
Status epilepticus
Krampeanfald > 5 minutter,
ophobende anfald, status
epilepticus
Akut antikonvulsiv terapi
Diazepam ½-1 mg/kg 2-3 x (iv, rektalt)
Phenobarbital 2-4 mg/kg q20 min (iv)
Thiopental 2-4 mg/kg til effekt
(anæstesi)
Obs cerebralt ødem (mannitol)
Sekundær udredning (lokaliser
intrakranial / extrakranial årsag)