Subkutan væsketerapi - en glemt teknik
Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved Subkutan væsketerapi - en glemt teknik En teoretisk analyse på baggrund af et sygeplejefagligt fokusgruppeinterview med afsæt i sundhedsvidenskaben 05.01.2015 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Subkutan væsketerapi – en glemt teknik En teoretisk analyse på baggrund af et sygeplejefagligt fokusgruppeinterview med afsæt i sundhedsvidenskaben Hypodermoclysis – a forgotten technique A theoretical analysis through a nursing specific focus group interview on the basis of health care science Bachelorprojekt i sygepleje Uddannelsessted: University College Sjælland, Campus Næstved Afleveringsdato: 5. januar 2015 Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Udarbejdet af: Martin Duborg Toftvad (sn004) Sille Michelle Stangerup (sn043) Modul: 14 Hold: Sn11s Antal tegn: 65.895 Dette projekt er udarbejdet af to sygeplejestuderende ved Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved. Dette projekt eksemplar er ikke rette eller kommenteret fra uddannelsens side. UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen deler nødvendigvis ikke samme synspunkter som projektet. 2 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Bekræftelse for udfærdigelsen af opgaven Opgavens titel: Subkutan væsketerapi – en glemt teknik Hold: Sn11s Uddannelsessted: UCSJ – Campus Næstved sygeplejerskeuddannelsen Undertegnede bekræfter hermed at ovennævnte opgave er udfærdiget uden uretmæssig hjælp Undertegnede giver hermed også tilladelse til, at ovennævnte opgave må udlånes via uddannelsesstedet bibliotek Dato: 05.01.2015 Studerendes underskrift _______________________ Martin Duborg Toftvad sn004 ________________________ Sille Michelle Stangerup sn043 3 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Resumé 8.691 personer over 67 år, blev i 2010 udskrevet fra landets sygehuse med diagnosen dehydratio. Endvidere viser undersøgelser, at mange ældre ønsker at blive i eget hjem. Forskning tyder på, at sygeplejersker i kommunen mangler redskaber til behandling af dehydratio. Subkutan væsketerapi er tidligere anvendt til dehydrerede patienter, men anvendes i dag kun sjældent. Projektet undersøger muligheder og barrierer for implementeringen af subkutan væsketerapi til behandling af mild- moderat dehydrering, hos ældre borgere i eget hjem. Til indsamling af empiri er der afholdt fokusgruppeinterview i Faxe kommune. Projektet tager udgangspunkt i John P. Kotter’s teori om implementering og forandring. Projektet har en sundhedsvidenskabelig tilgang, og tager afsæt i elementer fra human- og samfundsvidenskaben. Data er analyseret gennem teoretisk analyse ud fra forskningsbaserede artikler, Pierre Bourdieus sociologiske tilgang og Merry Scheels sygepleje faglige perspektiver. Projektet fandt, at manglende kendskab til subkutan væsketerapi, er primær årsag til at metoden ikke anvendes. Muligheder og barrierer blev identificeret i forhold til områderne; viden og udvikling, screening og praksishåndtering, tværfagligtsamarbejde, regler og retningslinjer. 4 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Abstract In 2010, 8,691 patients aged +67 years were discharged from the hospitals of Denmark with the diagnosis of Dehydration. Studies show that many elderly wish to stay in their own homes. Research indicate that nurses in the primary sector are lacking the proper tools to treat dehydration. Hypodermoclysis was previously applied in the treatment of dehydrated patients but currently, this treatment is not used. The project investigate both the possibilities and the barriers of implementing hypodermoclysis in the treatment of mild to moderate dehydration amongst elderly citizens in their own homes. To collect empirical data, a focus group interview was arranged in Faxe Kommune. This project takes a health scientific approach and will have its base in elements from both the social and the human sciences. The theory of implementation and change by Kotter will be the basis of the project. Data is analyzed through theoretical analysis from scientific articles, Bourdieus’ sociological approach and Scheel’s perspectives on nursing. The possibilities and barriers were identified in relation to the fields of knowledge and development, screening and practice management, cooperation, rules and guidelines. Knowledge about hypodermoclysis is the primary reason why the method is not applied. 5 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Indholdsfortegnelse Indhold Indholdsfortegnelse ................................................................................................................................ 6 Indledning................................................................................................................................................ 8 Problembaggrund.................................................................................................................................... 9 Patient perspektiv ......................................................................................................................... 10 Subkutan væsketerapi ................................................................................................................... 10 Implementering af subkutan væsketerapi .................................................................................... 12 Afgrænsning .......................................................................................................................................... 14 Problemformulering .............................................................................................................................. 14 Metode .................................................................................................................................................. 15 Litteratursøgning ............................................................................................................................... 15 Udvælgelse af litteratur ................................................................................................................ 16 Udvalgte artikler, med begrundelse for relevans ......................................................................... 18 Videnskabsteoretisk afsæt ................................................................................................................ 19 Design ................................................................................................................................................ 21 Valget af Fokusgruppeinterview ................................................................................................... 21 Udformning af fokusgruppeinterview ........................................................................................... 22 Den endelige gruppe ..................................................................................................................... 23 Interviewguide .............................................................................................................................. 23 Fokusgruppeinterviewet ............................................................................................................... 24 Praktisk forberedelse .................................................................................................................... 24 Behandling af empiri ..................................................................................................................... 25 Møde med Praksis Konsulent ........................................................................................................ 25 Kontakt med sygeplejerske i Vordingborg Kommune................................................................... 25 Kritik af empiriindsamlingsmetode ............................................................................................... 26 Etik og Jura ............................................................................................................................................ 27 Fokusgruppeinterview og Etik ........................................................................................................... 27 Analysemetode ..................................................................................................................................... 28 Merry Scheel ................................................................................................................................. 29 Pierre Bourdieu ............................................................................................................................. 30 John P. Kotter ................................................................................................................................ 31 6 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Analyse .................................................................................................................................................. 32 Viden og udvikling ............................................................................................................................. 32 Screening / Praksishåndtering.......................................................................................................... 33 Tværfagligt samarbejde .................................................................................................................... 34 Kommunikation mellem Sosu-hjælpere/assistenter og sygeplejersker ....................................... 35 Kommunikation mellem sygeplejersker og læger ......................................................................... 36 Retningslinjer og Økonomi ................................................................................................................ 37 Kompetencer ................................................................................................................................. 39 Økonomi ........................................................................................................................................ 40 Sundhedspersonale og besparelse................................................................................................ 41 Kritik af metode..................................................................................................................................... 41 Konklusion ............................................................................................................................................. 42 Perspektivering...................................................................................................................................... 44 Retningslinjer ................................................................................................................................ 44 Anvendelse af Subkutan Væsketerapi i Somatik og Psykiatri ....................................................... 44 Kotter - Næste skridt ..................................................................................................................... 45 Referenceliste........................................................................................................................................ 46 Bilag ....................................................................................................................................................... 53 Bilag 1 ................................................................................................................................................ 53 Bilag 2 ................................................................................................................................................ 55 Bilag 3 ................................................................................................................................................ 57 Bilag 4 ................................................................................................................................................ 60 Bilag 5 ................................................................................................................................................ 62 Bilag 6 ................................................................................................................................................ 64 Bilag 7 ................................................................................................................................................ 66 Bilag 8 ................................................................................................................................................ 70 7 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Indledning Gennem praktikperioden som sygeplejerskestuderende i sekundærsektoren oplevede vi, at ældre patienter med dehydratio blev indlagt på sygehuset mhp. intravenøs(IV) væsketerapi. Den hyppigste årsag til dehydratio var, at de ældre ikke fik drukket nok pr. os, og sjældent grundet sygdom i form af f.eks. opkast eller diarré. Under indlæggelsen så vi ofte, at de ældre patienters almen tilstand blev forværret med tilstødende komplikationer, da mange af de ældre patienter blev tiltagende sengeliggende og modtagelige for bl.a. nosokomielle infektioner. Ligeledes fik de ældre i forbindelse med funktionstab forringet deres livskvalitet. Under praktik i primærsektoren så vi, at flere ældre ikke drak sufficient. Det var vores oplevelse, at de sundhedsprofessionelle ikke havde tilstrækkelige redskaber til at behandle dehydratio. Endvidere så vi ældre- udskrevet fra sygehuset, som fortsat ikke kunne drikke sufficient i hjemmet, hvorfor genindlæggelse ofte opstod. Ud fra ovenstående erfaring, reflekterende og undrede vi os over om det var mangel på redskaber, eller om det kunne være manglende kendskab til identifikation og behandling af dehydratio, der var årsag til at de ældre borgere i eget hjem blev dehydreret. Da vi har en interesse i udviklingen af sygeplejen, samt en naturlig nysgerrighed, besluttede vi, at undersøge om der fandtes alternative muligheder, til at behandle den ældre dehydrerede borger med. Gennem søgningen fandt vi frem til Subkutan væsketerapi - en gammel kendt teknik som hyppigt blev anvendt i 1940’erne, men i dag hovedsageligt anvendes af dyrlæger. Projektet har undersøgt hvorfor subkutan væsketerapi ikke bliver anvendt i forbindelse med dehydratio, og hvilke muligheder der er for at anvende metoden i dag. 8 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Problembaggrund I år 2010 blev der i Danmark udskrevet 8.691 personer på 67 år og derover, fra landets sygehuse, med diagnosen dehydratio(1). Gennemsnittet for sengeliggedage pr. udskrivning var 3,9 dage, hvilket svarer til i alt 34.108 sengeliggedage, med en genindlæggelses procent på 27,8%(1). Dehydratio er ofte sygdoms eller alders relateret(2). Ved hyperton dehydratio, vil væskevolumen i kroppen være reduceret, med en forholdsvis højere koncentration af solutter, som f.eks NaCl. Det vil medvirke til at væsken "trækkes" ud af kroppens celler, som gør at de skrumper, hvilket også påvirker cellerne i hjernen, og dermed kan være årsag til konfusion eller apati(2). Dehydratio opstår, når personen ikke er i stand til at kompensere for væsketabet, ved at øge væskeindtaget(2). Sundhedsstyrelsen anbefaler, med en tillagt sikkerhedsmargin, at ældre skal indtage 1½l væske pr. døgn(3). Hos mange ældre over 65 år, reduceres væskeindtaget pga. aftagende tørstfornemmelse, samtidig med, at nyrernes evne til at koncentrere urinen forringes(2,4). Dehydratio kan inddeles i 3 grader vha. en række kliniske tegn som f.eks. efter vægttab, <5% mild-, 5-10% moderat og >10% svær dehydratio(5). For at kompensere for væskeunderskudet ved mild dehydratio, forsøges ofte med praktisk hjælp og verbal opfordring til at øge væskeindtaget. Ved moderat grad af dehydratio, kan det være nødvendigt med væskeinfusion, for at undgå en yderligere forværring af tilstanden(2,6). Sundhedspersonalet i landets kommuner har normalvis ikke mulighed for at opstarte eller varetage infusionsbehandling i borgerens eget hjem. Dette kan være en begrænsning hvis borgeren- trods praktisk hjælp og verbal opfordring, ikke er i stand til selv at øge væskeindtaget i en sufficient grad. Infusion af væske kan under disse omstændigheder ofte blive nødvendigt, og en indlæggelse kan være eneste løsning. Den kommunale medfinansiering (KMF) for somatiske patienter udgør i år 2014, 34% af DRG-taksten(gennemsnitlige driftsudgifter for sygehuse), med et maksimum på 14.377kr(7). De Kommunale medfinansierings udgifter for Faxe kommune til forebyggelige indlæggelser mod dehydratio, lå på ca. 15.000 kr. pr. 1.000 indbyggere i 3. kvartal 2013- 2. kvartal 2014. 9 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Med et indbyggertal på 35.119 borgere i år 2014(29), betød det, at Faxe kommune skulle betale ca. 527.000 kr. i KMF. Ved indlæggelse er der en prævalens på 7,7% for de fire mest alvorlige nosokomielle infektioner(8). Patient perspektiv Kora har igennem en rapport tydeliggjort, at de ældre foretrækker behandling i hjemmet frem for indlæggelse på sygehus (9). Kommunalreformen i Danmark har siden 2007 lagt stort fokus på, at borgerne, skal undgå uhensigtsmæssige indlæggelser, med henblik på, at øge muligheden for, at borgerne kan blive i eget hjem. Samlede erfaringer viser, at det ofte er en fordel for borgeren at indsatsen allerede sker i hjemmet, frem for en indlæggelse. En af fordelene for borgerne kan bl.a. være, at mange af de ældre under indlæggelsen oplever funktionstab, da indlæggelse på sygehus netop, kan forårsage en forværring i borgerens habituelle tilstand(9). I denne forbindelse kan det også medføre, at borgeren har behov for øget hjælp i hjemmet, hvilket kan give borgeren følelsen af nedsat livskvalitet. Subkutan væsketerapi Et retrospectivt review(10) fandt at det var lykkes at behandle 84,5% af alle tilfælde af dehydratio i borgerens eget hjem. Til risikovurdering af dehydratio blev der udarbejdet en protokol. Hvis patienten, ud fra protokollen var i en risikogruppe for, at udvikle dehydratio blev der ordineret væske. Væsken skulle ligge patientens hjem, således at væsketerapi kunne opstartes øjeblikkeligt(10). Ifølge reviewet, tyder det altså på, at den dehydrerede borger med god effekt kan behandles i eget hjem, og at antallet af indlæggelser derved reduceres. I dag er IV væsketerapi den mest almindelige behandlingsform til dehydratio, men kan være problematisk at anvende til borgere i eget hjem. IV væsketerapi kan være problematisk i forhold til patientsikkerhed, da der er risiko for utilsigtet seponering af venekateter. På sygehuset kan blødningen stoppes hurtigt da de sundhedsprofessionelle er i nærheden, hvorimod der i primærsektoren kan være stor afstand mellem sundhedsprofessionel og borger. Herved kan blødningstiden blive forlænget betydeligt, i tilfælde af at borgeren ikke kan stoppe blødningen selv. Ifølge Sundhedsstyrelsen bør IV væsketerapi ikke varetages i borgerens eget hjem, men på de nyoprettede subakutte pladser i kommunerne. Disse er oprettet mhp., at primærsektoren skal kunne varetage mere komplekse behandlingsformer(11,12). 10 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Udover IV væsketerapi findes der dog andre redskaber til at opnå rehydrering hos den ældre dehydrerede borger. Et af disse kan være den subkutane væsketerapi. Subkutan væsketerapi(SKT) er en gammel kendt teknik. Anvendelsen af SKT har været rapporteret siden 1895, hvor teknikken der blev anvendt til væskebehandling under den daværende cholera epidemi i Indien(13). SKT begyndte at falde i popularitet gennem 1950'erne pga. negative rapporter, der senere viste sig at bunde i misbrug af teknikken ved at bruge elektrolytfrie- eller hypertoniske væskeopløsninger. Subkutan væsketerapi er en let tilgængelig og håndterbar teknik. Kanylen kan anlægges i dybt subkutant væv, god cirkulation og god plads til væskefordeling. Med SKT kan der gives 1500 ml/døgnet, per indstikssted, med op til 2 indstiksteder(13,14,15). IV væsketerapi har mulighed for højere infusionshastigheder end SKT (13). I et randomiseret studie “Comparison of Subcutaneous and Intravenous Rehydration in Geriatric Patients: A randomized Trial” fandt de frem til, at SKT og IV væsketerapi er lige effektive til behandling af mild- moderat dehydrerede patienter, dog med flere infektionsmæssige risici ved den intravenøse metode(13). Alt efter væskebehovet hos den ældre dehydrerede borger og hvor meget denne selv kan drikke pr. os, vil SKT kunne anvendes som et supplement indtil borgeren er rehydreret. Patientsikkerhedsmæssigt er der ikke samme risici for SKT som ved IV væsketerapi. Ved den SKT er der ikke risiko for blødning hvis kanylen ved et uheld bliver seponeret som ved IV (13,14,15). Der har ved SKT ikke været rapporteret alvorlige bivirkninger. De kendte bivirkninger ved SKT kan bl.a. være infektion i øvre hudlag, ødem og ømhed omkring indstiksstedet (13,14,15). Studier viser at SKT er hurtigere og nemmere at anlægge og håndtere, samt billigere i materiale end IV væsketerapi. Forskning viser endvidere, at patienterne foretrækker SKT, da de finder den mindre invasiv og smertefuld end IV væsketerapi (14,16). 11 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Implementering af subkutan væsketerapi Trods patienterne foretrækker SKT, syntes den største udfordring for sundhedspersonalet, at være tilvænningen til en ny teknik(14,16). Flere artikler beskriver, at sundhedspersonalet mangler viden omkring anvendelsesmulighederne ved SKT(14,16). I følge artikler, er manglende fokus omkring identifikation af den dehydrerede borger en udfordring. I artiklen; ‘’Hypodermoclysis: Renewed Interest in an Old Technique’’, fortæller to sygeplejerske i et interview, om deres erfaring med implementering af SKT. Sygeplejerskerne identificerede manglende protokoller og retningslinjer for identifikation og anvendelse af SKT, som en barrierer for implementering og praksis anvendelse. Sygeplejerskerne fortæller også, at når først sundhedspersonalet er blevet undervist i hvor nemt SKT er at administrere og håndtere, herfra hurtigt accepterer, og foretrækker metoden frem for IV væsketerapi(16) I Danmark er Kommunernes Landsforening, Sundhedsstyrrelsen, og Center for Kliniske Retningslinjer alle i gang med udarbejde nationale kliniske retningslinjer(17,18,19,20,21). Ifølge Sundhedsstyrelsen kan nationale kliniske retningslinjer medvirke til ensartede forløb, og højne kvaliteten for borgeren på tværs af region, praksis sektor og kommuner (19). Den amerikanske professor ved Harvard Business School, John P. Kotter, mener at den største barriere ved implementering af nye tiltag, er den grundlæggende modstand mod forandring(22,23). Det underbygger det som sygeplejerskerne beskrev i interviewet, omkring deres oplevelse af implementeringen af SKT(16). I følge Kotters “sense of urgency” begreb, er det nødvendigt at skabe interesse og fokus på behovet for forandring. Herigennem vil det være muligt at bryde den grundlæggende modstand, og erstatte den med interessen for forandring (22,23). Den Danske Kvalitets Model(DDKM) har til formål at skabe bedre patientforløb, drage forskning i den daglige praksis, øge livskvaliteten, og ressourcemæssige besparelse. har gennem inspiration af Kotters teori om implementering og forandring, etableret DDKM standarder mhp. at skabe en løbende kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Det har især drejet sig om, at akkrediteringkonsulenten har skulle udvise engagement og herigennem stå i front for implementeringen af DDKM(24). 12 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 I Følge De Sygeplejeetiske Retningslinjer skal sygeplejersken; “4.6 værne om patientens liv og integritet i forbindelse med indførelse af nye metoder og ny teknologi” (25) For at sikre høj kvalitet hos den individuelle ældre borger, kan det være en nødvendighed, at anvende ny teknologi og nye metoder(25). Ifølge Dansk Sygepleje Råd er sygeplejen et handlingsorienteret fag. Sygeplejerskerne arbejder ud fra at identificere, analysere og vurdere behovet hos den enkelte borger. For at kunne opnå høj professionel kvalitet i sygeplejen, er det nødvendigt at sygeplejerskerne arbejder udviklings- og forskningsorienteret for at inddrage nyeste viden og evidens i sygeplejen(3). Ifølge Merry Scheel, bør sygeplejerskerne arbejde udviklende, og sørge for, at teori bliver koblet på praksis. Scheel mener, at tværfagligt samarbejde er en nødvendighed for bedst muligt, at kunne yde høj kvalitet og varetage de komplicerede sundhedsmæssige opgaver der er i sygeplejen(26.1,26.2). I takt med at de medicinske patienter fra somatikken udskrives tidligere, indbefatter det, at primærsektoren skal kunne håndtere mere komplekse patienter. KL mener, at det tværfaglige samarbejde mellem social- og sundhedshjælpere, assistenter og sygeplejersker skal styrkes. Det skal foregå gennem kompetenceudvikling og uddelegering af sygeplejemæssige opgaver, for dermed at kunne opnå højere kvalitet i sygeplejen (27). Hvis et område skal styrkes- som f.eks. tværfagligt samarbejde, mener Bourdieu, at området skal forståes og undersøges som en helhed, og at perspektiver ikke kan stå alene og undersøges hver for sig (28,29). Bourdieu betragter samfundet som inddelt i mindre sociale rum - også kaldet felt. Hvert felt indeholder forskellige positioner med hvert deres habitus. For at få adgang til et felt kræves der forskellige egenskaber, styrker og kvalifikationer, som Bourdieu betegner som kapitalformer. Bourdieu mener, at først at der kan tages hånd om et givent problem eller en udfordring, når man har fået adgang til feltet (28,29). Artiklen “Hypodermoclysis to Treat Dehydration: A Review of the Evidence” har fundet frem til, at fremtidig forskning bør se barrierer for implementering af SKT, indenfor bl.a. mangel 13 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 på erfaring og forståelse(15). De fremtidige undersøgelser bør fokuserer på læger og sygeplejersker der arbejder med geriatriske patienter(15). Afgrænsning Projektet har i problembaggrunden vist barrierer og muligheder i forbindelse med implementeringen af SKT. Projektet har ud fra et sygeplejefagligt perspektiv undersøgt dette, men afgrænset sig fra komme med konkrete løsninger på barriererne. Patient kategorien er afgrænset til borgere i eget hjem, +65 år, med mild- til moderat dehydratio. Projektets problembaggrund viser, at SKT har et stort anvendelses potentiale indenfor ovennævnte patientkategori, hvorfor denne alderskategori blev valgt. Mild- til moderat dehydratio er i projektet defineret ud fra en samlet vurdering af kliniske tegn på dehydratio(5,6). Der afgrænses ikke fra specifikke sygdomsperspektiver, da SKT ikke har generelle begrænsninger i denne forbindelse. Dog afgrænses der fra kritisk syge og døende borgere, da projektet ikke har et palliativt, men derimod et kurativt perspektiv. Projektets empiri er indsamlet gennem et fokusgruppeinterview med hjemmesygeplejersker i Faxe kommune, og afgrænser sig fra sekundærsektor. Argumentation for valg af kommune er beskrevet i Design afsnittet. Problemformulering Hvilke årsager er der til, at subkutan væsketerapi ikke benyttes til ældre borgere i eget hjem, med mild til moderat dehydrering, i Faxe kommune? - Ved implementering af subkutan væsketerapi, hvilke barrierer vil der kunne opstå, og hvad kunne subkutan væsketerapi frembringe af muligheder? 14 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Metode Litteratursøgning Forud for litteratursøgning, blev der udarbejdet en søgningsstrategi. Søgningsstrategien tog udgangspunkt i problemformuleringen og projektets afgrænsninger. Målet for litteratursøgningen var at få en høj sensitivitet, samt en høj specificitet, således at så meget relevant litteratur som muligt blev afdækket, ud fra hvad der var praktisk og ressourcemæssigt muligt. Indledningsvis i den problemindkredsende fase, blev der foretaget en hånd- og kædesøgning på søgemaskinen "Google" og uddannelsesbiblioteket “biblioteket.ucsj.dk”. Formål var at finde frem til, hvad der var skrevet om emnet, for dermed at kunne opstille en præcis søgeprotokol(30.1). Under den indledende søgning blev der søgt med brede og almene ord. Viden og information indhentet gennem denne proces blev tematiseret, og omsat til nøglebegreber. For at opnå en struktur på nøglebegreberne, blev de samlet i et "Mindmap", der løbende blev opdateret efterhånden som flere nøglebegrebet kom til(31,32). Gennem den indledende søgning, opnåede projektet en vis viden og belæg for problemstillingen. Dette kunne dog ikke stå alene, da projektet har brug for evidensbaseret viden, for at kunne belyse problemstillingen i en tilstrækkelig grad, samt til anvendelse i analyse- og diskussionsafsnittet. Ud fra temaerne i MindMap’et, blev der udformet en søgeprotokol(30.1,31,32), til systematiseret søgning på bibliografiskedatabaser. Ud fra ønsket om en emnedækning inden for: identifikation, behandling og sygepleje, blev databaserne: PubMed, Cinahl og Cochrane valgt. Databaserne's indekserede emneord blev anvendt, som "MeSH" på PubMed, samt anvendelse af den Boolske søgeoperator(30.1,33.1,34.1). Ulempen ved at anvende indekserede emneord, er at der under søgningen ikke kan findes de nyeste artikler, der endnu ikke er blevet indekseret på databasen i forhold til MeSH termer. 15 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Udvælgelse af litteratur Litteratursøgning er en arbejdsproces. Den indledende håndsøgning afslørede en sparsom datamængde omhandlende subkutan væsketerapi. Der blev derfor valgt at lave en pilotsøgning(30.1) med den initielle søgeprotokol, ud fra hypotesen at den evidensbaseredelitteratur, ligeledes ville være begrænset. Via pilotsøgning blev hypotesen, om at der er en sparsommængde evidensbaseret litteratur bekræftet. Dog blev der fundet nogle relevante artikler, vis nøgleord blev gennemgået mhp. at forbedre søgeprotokolen. For at udvide søgningen, blev der herudover i den endelige søgeprotokol valgt, at fjerne eksklutions kritiriet for artiklernes alder på <10 år, samt at inkludere artikler under resume, for at udvide søgningen. Søgeprotokol Aldersbegrænsning for artikler Udvælgelseskriterier: Inkludér Ekskludér ≥2014 Litteraturtyper: Eksklusion: Databaser: Case Reports • Cochrane Library Clinical Trial Comparative Study Svær/akut dehydratio Controlled Clinical Trial Børn og voksende Government Publications Guideline Interview Journal Article Meta-Analysis Multicenter Study Observational Study Practice Guideline Randomized Controlled Trial Review Behandling af dehydratio på sygehus under 65 • PubMed • CINAHL Internet hjemmesider: Skal omhandle mennesker Sprog: Biblioteket.ucsj.dk DSR.dk SST.dk KL.dk • Andre sprog end Dansk, Engelsk, Svensk og Norsk Kædesøgninger: 16 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved Systematic Review Inklusion: Behandling af dehydratio Vurdering af dehydrato Mild til moderat dehydratio Behandling i eget hjem Ældre +65 Subkutan væsketerapi Intravenøs væsketerapi 05.01.2015 Referencelister fra: Artikler Bøger Hjemmesider For hver database blev der udarbejdet en søgematrix(bilag 1). Den endelige søgning gav i alt, 60 artikler inkl. gengangere i de forskellige databaser. I den primære litteraturudvælgelse(33.1) blev artiklernes potentielle relevants for projektet vurderet ud fra titel og abstracts. Kun artikler der blev vurderet til at kunne have relevants blev udvalgt og bestilt hjem til sekundær litteraturudvælgelse. Denne litteraturudvælgelses metode er valgt ud fra et praktiskhensyn, da det ikke er realistisk at gennemlæse 60 artiklers fulde tekst. I den sekundær litteraturudvælgelse(33.1) blev artiklernes fulde tekst gennemået med det formål, at eksklutere dem, der viste sig være irrelevante for projektet, eller hvis de havde metodologiske svagheder i en grad, hvor artiklen blev vurderet som uanvendelig. 11 artikler blev udvalgt til gennemlæsning. Artiklerne blev- hvis muligt, vurderet efter Sundhedsstyrrelsens checklister for evidensbaserede artikler(35). Originallitteratur blev sammen med artikler med et højt evidensniveau prioriteret. Efter den sekundære litteraturudvælgelse, endte det med 5 artikler der blev vurderet relevant at inddrage i forhold til problembaggrund og analyse-/diskussionsafsnit. 17 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Udvalgte artikler, med begrundelse for relevans Subcutaneous Rehydration - updating a Traditional Technique(14) Reviewet har til formål at opdatere den kliniske erfaring med SKT i forhold til behandling af mild til moderat dehydratio. Derudover, bidrage med et overblik over indikationer og administrationsteknikker for SKT. Det var ikke muligt at foretage en vurdering af reviewets litteratursøgningen, da denne ikke var beskrevet i artiklen. Vi finder alligevel reviewet anvendelig pga. af en stor mængde evidens, som vi med relevans har kunne inddrage i projektet, dog med forbehold for evt. manglende perspektiver i artiklen, pga. af ukendt litteratursøgning(bilag 2). Comparison of Subcutaneous and Intravenous Rehydration in Geriatric Patients: A Randomized Trial(13) Artiklen er udarbejdet ud fra et randomiseret studie med formål at sammenligne brugbarheden og bivirkningerne mellem intravenøs- og subkutan væsketerapi for rehydrering af dehydrerede geriatriske patienter, og kliniske ændringer udvist hos patienterne. Ud fra Sundhedsstyrrelsen's tjekliste(35), vurderes artiklen i alle kategorier til score: 1, bortset fra punkt 1.8 hvor den score: 5 set ud fra en 1-6 graduering, hvor 1 er det bedste. Artiklen er inddraget i vores projekt, da vi mener at studiet kan være relevant i forhold til, at beskrive forskellen mellem IV og SKT(bilag 3). Hypodermoclysis: Renewed Interest in an Old Technique(16) Der er ikke udført en videnskabelig undersøgelse i artiklen, men derimod et interview med to sygeplejersker, der har erfaring med implementering af SKT på en sygehusafdeling. I interviewet beskriver de to sygeplejersker barrierer i forbindelse med indkøringsfasen med SKT, samt hvilke muligheder det har givet efter metoden er implementeret. I forhold til projektets problemformulering, blev det fundet relevant, at inddrage de muligheder og barrierer som de to sygeplejersker i artiklen identificerede(bilag 4). Hypodermoclysis to Treat Dehydration: A Review of the Evidence(15) Reviewet beskriver anvendelsen af SKT til behandling af mild til moderat dehydratio hos ældre patienter. Artiklen sammenholder sikkerhed og effektivitet ved SKT, og sammenligner endvidere metoden med IV væsketerapi. 18 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Artiklen er vurderet ud fra Sundhedsstyrelsens tjekliste(35), med en gennemsnits score på 1,3. For bl.a.at kunne belyse forskellene mellem subkutan- og intravenøs væsketerapi i vores projekt, findes det relevant at inddrage artiklen(bilag 5). Identification and Early Treatment of Dehydration in Home Parenteral Nutrition and barrier Home Intravenous Fluid Patients Prevents Hospital Admissions(10) Ved hjælp af en etableret protokol, har det retrospektive review til formål at forhindre hospitalsindlæggelser forårsaget af dehydratio, samt at karakterisere årsager til udvikling- og succesfuld behandling af dehydratio i borgerens eget hjem. Artiklen indeholder sparsom dokumentation i forhold til behovet for hjemmebehandling af dehydratio. Det har dog været muligt igennem projektet problembaggrund, at dokumentere behovet for dette. Trods SKT ikke anvendes som behandlingsform i undersøgelsen, blev artiklen alligevel fundet relevant for vores projekt. Artiklen kan benyttes til at belyse potentialet, ved behandling af dehydratio i patientens eget hjem. Reviewet kan også bruges til vurdering af anvendeligheden af protokoller til identifikation af dehydratio(bilag 6). For hver artikel er der udarbejdet en uddybende beskrivelse-, vurdering-, samt argumentation for inddragelse i projekt(bilag 2,3,4,5,6). Videnskabsteoretisk afsæt Projektets problemformulering har lagt op til en eksplorativ undersøgelsesmetode, hvor der er valgt et semistruktureret fokusgruppeinterview som empiriindsamlingsmetode(36,37.1). Den indsamlede empiri er blevet analyseret ved brug af teoretisk analyse(38.5). Undersøgelsesmetode og analysemetode er uddybende beskrevet i “Design af Fokusgruppeinterview” og “Analyse metode”. Da vores viden og erfaring med subkutan væsketerapi i starten af projektet var meget begrænset, var dataindsamlingen i høj grad med til at forme vores forforståelse af metoden. For at synliggøre denne for læseren, er det vigtigt at forskeren er sin forforståelse bevidst, og medtænker den i projektet. For at besvare problemformuleringen bedst muligt, har projektet en overordnet sundhedsvidenskabelig tilgang, med dele af natur-, human- og samfundsvidenskaben(39.1). 19 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Naturvidenskabelige perspektiver er blevet inddraget i projektet i kraft af kvantitative forskningsbaserede artikler, som anvendes i dele af analysen. Det fænomenologiske perspektiv er anvendt(39.2), da projektet ville finde frem til interview deltagernes oplevelser og erfaringer med SKT. Det har givet projektet mulighed for flere perspektiver, til at afdække muligheder og barrierer ved implementering af SKT. Den hermeneutiske tilgang har givet projektet mulighed for at producere ny viden ud fra de identificerede fænomener indenfor barrierer og muligheder(39.2). Ved at forstå, fortolke og derefter analysere årsagssammenhængene har projektetet forsøgt, at identificere de muligheder og barrierer der kunne være i forbindelse med implementering af SKT. Det samfundsvidenskabelige perspektiv i projektet, er overvejende social konstruktivistisk. Ifølge socialkonstruktivismen er fænomener ikke evige og uforanderlige. Fænomenerne kan derimod kan ændre sig over tid, ud fra hvordan mennesket vælger at konstruere og fortolke dem i sammenspil med andre mennesker. Ifølge socialkonstruktivismen, konstrueres virkeligheden gennem sprog. Igennem sproget kan barrierer og muligheder i projektet virkeliggøres, ved at blive italesat, samt debatteret(40). Ved at anvende Bourdieu’s teori omkring felt og kapitalformer(28.2,29.1,29.2), har projektet forsøgt at få indsigt i de forskellige sundhedsprofessionelle perspektiver ud fra fokusgruppeinterviewet, for derfra at finde frem til muligheder og barrierer for implementering af nye tiltag. Ifølge Bourdieu hænger teori og praksis sammen som en helhed og kan ikke adskilles(28.1). Det er vigtigt at inddrage teoretiske funderinger i praksis, for derfra at kunne handle problemorienteret. De sygeplejemæssige perspektiver bliver inddraget i projektet, ved at anvende Scheel’s teori om interaktionel sygepleje. Scheel mener at teorien skal være med til at danne skelettet i praksis, for at kvalificeret sygepleje kan udøves(26.1,26.2,41). I den interaktionelle sygepleje er det tværprofessionelle samarbejde en nødvendighed, da alle sundhedsprofesionelle bidrager med deres kompetencer ved det komplekse sygdomsforløb(26.1,41). Projektets overordnede design er opbygget ud fra John P. Kotter’s teori omkring forandring og implementering af nye tiltag. John P. Kotter, f. 1947, professor på Harvard Business School, og er især anerkendt for sin teori om forandringsledelse. 20 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Kotters teori deler en succesfuld forandringsproces op i otte trin(22,23). Relevant for dette projekt er beskæftigelsen med de fire første trin. Første trin i forandringsprocessen er at få etableret, hvad Kotter betegner som “Sense of Urgency”, hvor behovet for forandring synliggøres. I andet trin er det vigtigt at få sammensat en engageret og “betydningsfuld” gruppe ”guiding coalition”, med tilstrækkelig autoritet, til at kunne formidle og udvikle nye tiltag. Gruppens formål skal i tredje trin være, at identificere muligheder og barrierer for implementering af en ny strategi, også kaldet “power og vision”. I fjerde trin skal gruppen begynde at arbejde henimod, at implementere de nye tiltag, samt at videreformidle behovet for forandring til andre relevante sundhedsprofessionelle(22,23). Design Projektet har anvendt et fokusgruppeinterview som metode til indsamling af empiri, der er blevet analyseret mhp. besvarelse af problemformuleringen. Begrundelser for valg af metode beskrives nedenfor i Valget af fokusgruppeinterview Begrænsninger ved metoden uddybes i afsnittet Kritik af empiriindsamlingsmetode. Valget af Fokusgruppeinterview Projektets design er opbygget ud fra et kvalitativt eksplorativt design- som bl.a. kan være et fokusgruppeinterview, hvor det ofte er relevant at inddrage personer med viden og erfaring inden for den givne problemstilling (38.3,37.1,37.3) Ifølge Halkier(36), er en af styrkerne ved fokusgruppeinterview, dets evne til at producere koncentreret data om et bestemt fænomen eller emne, ud fra deltagernes sociale interaktion, erfaringer og forståelser. Gennem fokusgruppeinterviewet har projektet fundet frem til de barrierer deltagerne i interviewet mener skal bearbejdes, før at SKT kan implementeres som behandlingsform i Faxe kommune. Gennem researchen af forskningsbaserede, studier og praksisfortællinger(14,13,16,15) er der opnået kendskab til erfaringer i forhold barrierer for implementering af SKT. Da barrierer fra andre studier er ikke nødvendigvis direkte overførbare, hvorfor det har været relevant at undersøge disse igennem et fokusgruppeinterview i Faxe kommune. Et af de store problemområder ved succesfuld forandring, er ifølge Kotter manglende forarbejde i forhold til at skabe "Sense of urgency"(22,23). Et fokusgruppeinterview kan være 21 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 anvendeligt til at skabe en vision, interesse og opmærksomhed, ved implementering af SKT. Ved aktivt at beskæftige sig med muligheder og barrierer, kan det være med til at skabe interesse og fokus på behov for forandring- sense of urgency, hos fokusgruppedeltagerne i Faxe kommune. Når der først sense of urgency er skabt, vil muligheden for forandring være større. Udformning af fokusgruppeinterview For bedst muligt at kunne besvare projektets problemformulering, har projektet ud fra indsamlet evidens i problembaggrunden, valgt at opbygge fokusgruppeinterviewet i en semistruktureret form. Ved denne form kan projektet udforske, på forhånd planlagte temaer, hvor der samtidig er plads og åbenhed for nye temaer og perspektiver, der kan opstå under interviewet(36,34.2,34.3). Valg af kommune tog udgangspunkt i Kotter’s teori om at skabe en "powerful guiding coalition”, hvor der understreges vigtigheden af, at ledelsen er engageret og interesseret i nye tiltag. Der blev taget telefonisk kontakt til tre kommuner i nærområdet, af praktiske hensyn. Formålet med den telefoniske kontakt var at undersøge anvendelsen af SKT i den individuelle kommune, samt at fornemme interessen for projektet. Faxe kommune udviste i den forbindelse særlig interesse, og ønskede yderligere information om projektet. For at vise seriøsitet og engagement omkring projektet, samt for at skabe en personlig relation, blev der aftalt et møde med dem. Gennem mødet blev der inspireret til en vision om forandring, for at skabe "sense of urgency”(22,23). Med afsæt i Kotters teori om forandring (22,23) og Halkiers teori omkring sammensætning af fokusgrupper (36), blev deltagerne til fokusgruppeinterviewet sammensat med det formål bedst muligt at kunne generere data til analyse. Med henblik på en åben og konstruktiv debat, skal gruppen have en tilpas størrelse og sammensætning, hvorfor 4 deltagere fra Faxe kommune blev inddraget. For at skabe en god dynamik og homogenitet(36), blev det valgt, at invitere én ledende sygeplejerske, to udekørende hjemmesygeplejersker og to assistenter. 22 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Ud fra projektets kriterier for gruppesammenhængen, blev der valgt en kontaktperson fra kommunen, der adspurgte de enkelte medarbejdere omkring deltagelse i fokusgruppeinterviewet. Løsningen blev valgt, da kontaktpersonen kender medarbejderne i kommunen, og derigennem kan skabe sig et overblik, af hvem der kunne have interesse og bidrage konstruktivt til interviewet(36,34.2,34.3,22,23). Den endelige gruppe Der var kun én assistent der havde mulighed for, at deltage i interviewet. Assistenten blev forhindret på dagen, men det lykkedes kontaktpersonen at skaffe en sygeplejerske som stedfortræder. Begrænsningen ved at fokusgruppeinterviewet ikke indbefatter assistenter vil blive nærmere beskrevet i Kritik af empiriindsamlingsmetode Den endelige gruppe bestod af tre sygeplejersker og én ledende sygeplejerske. For at kunne have stor mulighed for forandring, skal flest mulige perspektiver inddrages, hvorfor et er vigtigt, at alle relaterede faggrupper bliver involveret(22,23). Interviewguide Fokusgruppeinterviewet afholdt i et mødelokale på Faxe Sundhedscenter. Det blev valgt i projektet, at interviewet skulle have en varighed på én time, af hensyntagen af sygeplejerskens tid(36). Udover selve interviewet, blev der i alt sat en halv time af til velkomst, introduktion og evaluering. Interviewguiden kan ses i (bilag 7). Tre dage før interviewet, blev der sendt informationsmateriale ud til alle deltagere. Materialet indeholdt praksisinformation om hvor- og hvornår interviewet foregik, samt information omkring anonymisering(bilag 8). Materialet var skrevet i et letforståeligt sprog, og indeholdt også teoretisk og praktisk information om anvendelsen af SKT, samt formålet for fokusgruppeinterviewet. 23 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Fokusgruppeinterviewet I præsentationsrunden, præsenterede alle deltagere sig med navn, og titel. Hver deltager blev spurgt ind til spørgsmålet: “Hvad mener du er årsag til, at væsketerapi ikke bliver anvendt i Faxe kommune og hvad er dine forventninger til interviewet?”. Et indledende individuelt spørgsmål kan være med til, at bryde den naturlige nervøsitet der kan opleves før isen er brudt(36,34.2,37.3) Interviewet blev inddelt i 3 dele, for at skabe forskellige rammer under interviewet. Første del omhandlede barrierer og muligheder, og blev holdt åben med minimal indblanding fra moderators side. Herved var der mulighed for, at få klarlagt deltagernes egne upåvirkede perspektiver. Anden del af interviewet var mindre frit, da afsnittene på forhånd var inddelt i temaerne“regler og retningslinjer, ressourcer og økonomi, praksishåndtering”. Mellem anden og tredje del, var der indlagt en pause, hvor moderator og observatør fik mulighed for at opsummere, om der var områder der manglede at blive gennemgået, samt om nye var kommet til. Der blev ikke identificeret nye overordnede temaer i første og anden del af interviewet. Under tredje del spurgte moderator ind til de områder der fortsat manglede at blive uddybet sufficient. Praktisk forberedelse Med deltagernes accept, blev interviewet filmet, da det kan være problematisk at differentiere nye stemmer på en lydoptagelse, under transskriberingen. Videokameraet blev placeret i et hjørne, for at det virkede mindst muligt intimiderende. Udover kamera, blev der anvendt 2 eksterne lydoptage enheder for at sikre materialet, hvis noget skulle gå galt. Kamera og lydoptage enhederne blev testet før interviewet. Deltagerne blev placeret i en hestesko, med moderator og observant for bordenden. For at skabe en afslappet stemning havde var der på forhånd sørget for kaffe og lidt spiseligt. Det var moderators rolle at have den primære kontakt til deltagerne samt at facilitere debatten. Observanten havde til funktion, at interviewet fulgte tidsprogrammet, samt at supplerer moderatør således at alle temaer og deltagere blev inddraget i debatten. 24 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Behandling af empiri Interview materialet blev transskriberet mhp. at oversætte lyd og billede til tekst, der er blevet bearbejdet i analysen. Det nonverbale blev kun medtaget, hvis der var deciderede udslag. Der var kun udslag i det nonverbale sprog to gange under interviewet - dette var i forb. med nikken og enighed i to forskellige situationer/temaer. Fyldord som ‘øhm, hm’. blev undladt. Irrelevant snak omkring deltagernes personlige oplevelser med borgere, blev ligeledes frasorteret. Hver deltager fik tildelt et farvet navneskilt med professionstitel. Farvekoden blev benyttet under transskriberingen, for at holde struktur over individuelle udtalelser, hvor navne var anonymiseret. Transskriberingen blev påbegyndt straks efter interviewet, for at data hurtigst muligt kunne blive anonymiseret og slettet fra alle optagemedier. Transskriberingen blev nedskrevet i talesprog, for ikke at fortolke udtalelser. Efter materialet var transskriberet af observator, gennemgik moderator teksten- samtidig med afspilning af optagelse. Materialet blev derefter gennemgået i fællesskab, for at sikre reliabiliteten(36,38.4,38.5). Møde med Praksis Konsulent Ved den første møde med lederen af sygeplejeenheden, blev det nævnt at, medinddragelse af praksiskonsulentens perspektivt kunne være relevant for projektet. Praksiskonsulenten fungerer som bindeled mellem primær og sekundær sektor, og fungerer bl.a som talerør mellem praktiserende læger og hjemmepleje. Praksiskonsulenten medvirker til at sikre kvalitet og helhed i patientforløb, der involverer sekundær- og primærsektor(42). Med praksiskonsulentens viden om patientoverflytninger mellem sektorerne, forårsaget af dehydratio, var det være relevant, at inddrage hans perspektiv mhp. implementering af SKT. Kontakt med sygeplejerske i Vordingborg Kommune Projektets litteratur research, viste at Vordingborg kommune er i opstartningsfasen, i forhold til anvendelse af IV væsketerapi, til dehydrerede patienter på de subakutte pladser. Vi tog derfor telefonisk kontakt til viden og udviklings spl., i Vordingborg kommune. Kontakten til Vordingborg kommune blev iværksat med det formål, at afdække dennes praksiserfaringer med implementering af væsketerapi.. 25 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Kritik af empiriindsamlingsmetode Som nævnt under udformning af interview, var der ingen sosu-assistent tilstede under fokusgruppeinterviewet. Derfor får projektet ikke en social- og sundhedsassistents perspektiver på problemstillingen, som vi mener kunne have været relevant i forhold til praksisanvendelse og identifikation af dehydratio. Kotter beskriver ud fra begrebet “guiding coalition”, vigtigheden, af at flest mulige faggrupper er involveret. Dette for at medtænkte mange perspektiver, og dermed have større mulighed for at skabe forandring. Vi er opmærksomme på at manglende perspektiver fra sosu-assistenter, kan medfører begrænsninger i forhold til projektet. Risikoen ved at filme kan bl.a. være, at deltagerne føler sig overvåget, og dermed lader sig begrænse i forhold til deres udtalelser. Det var dog ikke vores oplevelse, at deltagerne var påvirket af kameraet.. Ved at arbejde ud fra en interviewguide(bilag 7), kan åbenheden af interviewet begrænses, og forårsage, at deltagerne bliver delvist påvirket af forskerens holdning, og dermed risikere at, ikke alle deltagernes perspektiver bliver inddraget(36,34.2,37.3). En udfordring ved fokusgruppeinterview, kan være, at dominerende deltagere, vil give mindre plads til de andre deltagere, og projektet dermed ikke vil få alle atypiske individuelle perspektiver inddraget(36) Dette kan være en potentiel udfordring ved niveauforskelle i forhold til stilling(36,34.2,37.3). Vi bemærkede ingen dominante deltagere under fokusgruppeinterviewet, og det lod til, at taletiden blev ligeligt fordelt mellem deltagerne. 26 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Etik og Jura I De Sygeplejeetiske Retningslinjer, Punkt 4.6, beskrives det, at sygeplejersken skal; værne om patientens liv og integritet i forbindelse med indførelse af nye metoder og ny teknologi(25). Dette har stor betydning ved implementeringen af SKT, da indførelsen af en ny metode og teknologi skal have en positiv betydning for patienten, og at eventuelle negative konsekvenser bør medtænkes. Det er vigtigt at der tages udgangspunkt i den individuelle borgers situation, under implementering og opstartning af sukbutan væsketerapi i borgerens eget hjem. FN’s menneskerettighedserklæring fra 1948, samt Helsinki-deklarationen fra 1964 er med til, at sikre forsøgspersonernes rettigheder og sikkerhed(34.1). Et spørgsmål til projektet kan være, om det er etisk forsvarligt, at bruge subkutan væsketerapi- denne "nye" metode, til ældre i eget hjem. Set ud fra et patient perspektiv, kan det være etisk forsvarligt at introducere SKT for borgere i eget hjem, da forskning viser(14), at metoden bl.a. er mindre invasiv for patienten end IV væsketerapi. Samtidig kan metoden være med til at forhindre forværring af den dehydrerede borgers tilstand. Som beskrevet i Problembaggrunden, findes der udover praktisk hjælp og verbal opfordring til øget væskeindtag, ikke en standardiseret metode til behandling af dehydratio hos borgere i eget hjem. Med udgangspunkt i denne viden kan det ud fra et sundhedsfagligt perspektiv vurderes som relevant, og etisk forsvarlig, at inddrage den subkutane væsketerapi som et redskab til de sundhedsprofessionelle. Fokusgruppeinterview og Etik Der er ikke søgt godkendelse hos Datatilsynet, Sundhedsstyrelsen , eller Den Videnskabsetiske Komité, da projektet ikke indeholder patient- eller personfølsomme data(34.1,43,44). Etiske overvejelser skal fremgå, før fokusgruppeinterviewet afholdes, for at undgå, at deltagerne bliver et decideret middel til at opfylde et formål(44). Nødvendigheden af de etiske overvejelser fremgår både i de forsknings- og sygeplejeetiske retningslinier(25). 27 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 I projektet er der gjort overvejelser i forhold til, hvorvidt anonymisering af den interviewede kommune er nødvendig. Gennem fokusgruppeinterviewet, har Faxe kommune givet udtryk for, at de er åbne for at kigge på muligheder og begrænsninger i forhold til eventuel implementering af subkutan væsketerapi. Af den årsag anses kommunen som værende en foregangskommune for udvikling af sygeplejen, hvorfor kommunen ikke anonymiseres. Vi som forskere håber, at projektet og Faxe kommune i gennem nytænkning og ønsket om udvikling i forhold til SKT, vil kunne inspirere andre kommuner i landet til også, at overveje metoden som en mulig behandlingsform. Faxe kommune har givet Deres accept til, at kommunens navn ikke anonymiseres i projektet. Deltagerne i fokusgruppeinterviewet blev gjort opmærksomme på, at lydoptagelsen ikke vil være tilgængelige for andre end moderator og observatør , og at alt interview materiale vil blive slettet fra alle optage enheder straks efter transkibering. Fortrolighed indebærer, at der ikke må udleveres private data, med mindre tilladelse er indhentet(3.1,83.2). Sygeplejerskerne der deltog i Fokusgruppeinterviewet er informeret om, at alt indsamlet materiale vil blive anonymiseret i projektet i forhold til deres navne, og at de havde mulighed for, at trække sig fra projektet efter interviewet. Viden og udviklings sygeplejerske i Vordingborg kommune, samt praksis konsulent i Faxe kommune, er også informeret omkring anonymisering, muligheden for at trække sig fra projektet, begge samtykket til, at vi må anvende deres stillingsbetegnelser i projektet. Analysemetode Projektet anvender teoretisk analyse som metode(38.5). Teoretisk analyse giver mulighed for at uddybe specifikke fænomener med udvalgte teorier. Metoden anses som værende relevant for projektet, da den giver mulighed for at inddrage nye dimensioner af kendte fænomener, samt nye kontekster i betragtning af interviewtemaerne. 28 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Den teoretiske analyse metode danner ikke en fast analytisk ramme, med specifikke analyse redskaber, hvorfor det i høj grad er vigtigt at have en teoretisk viden om emnet, da mangel på viden vil kunne begrænse analyseperspektivet(38.5). I analysen blev der identificeret fire hovedtemaer, Viden og udvikling, Screening og praksis håndtering, Tværfagligtsamarbejde, Retningslinjer og økonomi. For hvert tema blev der udvalgt specifikke begreber fra de inddragede teoretikere, afhængigt af hvad der blev fundet relevant for projektet. For at projektet tager udgangspunkt i den teoretiske analyse metode, er der anvendt forskningsbaserede artikler, med inddragelse af Bourdieu, Scheel og Kotter. jf. videnskabsteoretisk afsæt. Herudover blev der i analysen inddraget perspektiver, som var indhentet gennem et møde med praksis konsulent i Faxe kommune, samt en videns- og udvikling sygeplejerske fra Vordingborg kommune, som beskrevet i Design af fokusgruppeinterview afsnit. Merry Scheel Merry Scheel er en fremtræden sygeplejeteoretiker, f. 1929 - 2007 i Aarhus. I 1950 blev Scheel udd. Apoteksdefektrice og senere i 1960, som sygeplejerske. Cand. Phil i filosofikum, og Mag.art samt ph.D i filosofi. I projektet er der anvendt følgende begreber: Sygeplejefaglig genstandsområde og udvikling, Tværfagligtsamarbejde, Teori- og praksisforståelse. Sygeplejefaglig genstandsområde og udvikling; Scheels teori om sygeplejens genstandsområde og udvikling er inddraget i analysen i forhold til introduktion af en ny teknik- subkutan væsketerapi. Scheel beskriver genstandsområdet, som værende det en faggruppes handlinger eller tanker er rettet imod(26.1,41) Ved ændret genstandsområde er det ifølge Scheel, vigtigt at sygeplejerskerne er medvirkende til, at udvikle fagets egenlogik. Igennem denne, skal det præciseres hvilke kundskaber der er vigtige for sygeplejen at udvikle og erhverve. Hvis sygeplejerskerne ikke arbejder vidensudviklende med fokus på fagidentitet, kan det risikeres at fagligheden bliver uskarp(26.1,41). Tværfagligtsamarbejde; er ifølge Scheel et uhyre vigtigt aspekt i den interaktionelle sygepleje. Det interaktionelle samspil fungerer som en dynamisk proces, og kan ses som en 29 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 relation mellem sygeplejen og andre sundhedsprofessioner, hvor alle fag ud fra deres egenlogik kan bidrage til et tværfagligtsamarbejde. Hvis der ikke er ligeværdighed i den sundhedsfaglige identitet, kan det risikeres at fagligheden bliver uklar. Scheel’s teori er anvendt i analysen, til at synliggøre vigtigheden af kommunikationen og det tværprofessionelle samarbejde(26.1,41). Teori og praksis; begrebet bliver anvendt i analysen under retningslinjer og økonomi. Scheel mener at sygeplejen skal være både praksis og teoretisk funderet, og at den teoretiske del skal danne skeletet for praksis. Det er nødvendigt at sygeplejersken reflekterer og vurderer nye teorier præsenteret i genstandsområdet, mhp. udvikling af en teoretisk velbegrundet praksis(26.2,41). Pierre Bourdieu Pierre Bourdieu, f. 1/8-1930 – 23/1-2002, var en fransk antropolog og sociolog. I projektet anvendes Bourdieu's begreber: Felt, Kapital, Habitus og Symbolsk vold. Ifølge Bourdieu skal et område undersøges og forstås som en helhed, førend der er mulighed for, at nye tiltag kan finde sted. Bourdieu's begreber skal forstås som et sammenvævet kompleks, hvor de enkelte begreber ikke kan forstås uafhængigt af hinanden(28.1). Felt begrebet beskriver Bourdieu som den arena de forskellige positioner udspiller deres magtkampe. Aktørenes positioner i feltet afhænger af deres relative mængde kapital. Feltet består af mindre sociale rum, hvor menneskerne er inddelt alt efter deres kapitalformer(28.2,29.1). Kapital skal forstås som de ressourcer en person kan indeholde, og kan opdeles i hoved kapitalsformer. Kulturel kapital - bestemt af viden og kompetencer, økonomisk kapital materielle goder, social kapital - netværk og tilhørsgruppe. Kombineres alle tre kapitaler, opstår den symbolske kapital - anerkendelse(28.3,29.2). Habitus indebærer den norm, kultur og holdningssystem, som mennesket har indlært gennem hele livet. Habitus ligger til grund for de meninger, handlinger og valg mennesket træffer(28.2). Symbolsk vold opstår i samspillet mellem forskellige aktører og beskriver dominansforholdets påvirkning og indflydelse af hinanden(28.4,29.2). 30 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Til at besvare problemformuleringen, er Bourdieu’s begreber anvendt mhp. at kunne synliggøre flest mulige perspektiver på muligheder og barrierer ved implementeringen af et nyt tiltag. Ifølge Bourdieus teori kan de forskellige positioner(29.1)- sygeplejersker, læger, og sosuassistenter, have en påvirkning og indflydelse på hinanden, som kan klarlægges i det sundhedsfaglige felt. Bourdieus kapitalformer er anvendt i analysen, for at kunne identificere de forskellige professioners styrker, egenskaber og kvalifikationer, og hvad disse kan bidrageeller vanskeliggøre(28.3,29.2) i implementeringen af subkutanvæsketerapi. Bourdieu siger endvidere; "Jeg har aldrig accepteret opsplitningen af den teoretiske konstruktion af undersøgelsesgenstanden og de praktiske procedurer, uden hvilke der ikke kan produceres virkelig viden" (Bourdieu & Wacquant 1996, s.41) (45). I ovenstående citat mener Bourdieu, at der er et behov for at teori og praksis hænger sammen(28.1). Hans teori omkring dette, bliver benyttet i analyse og konklusion, mhp. at der er behov for udvikling og viden og teori og praksis er smeltet sammen. John P. Kotter Kotter teori anvendes som en overordnet teori i projektet, herunder også i analysen, som beskrevet Jf. Videnskabsteoretisk afsæt 31 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Analyse Viden og udvikling Under indledende del af interviewet blev sygeplejerskerne spurgt til første del af problemformuleringen “Hvilke årsager er der til, at subkutan væsketerapi ikke benyttes til ældre borgere i eget hjem, med mild til moderat dehydrering, i Faxe kommune?” Fokusgruppedeltagere havde alle forskellige associationer i forhold til subkutan væsketerapi(SKT). Det blev både tænkt ind i det medicinmæssige perspektiv, og som palliativ pleje. Ingen af deltagerne havde erfaring med SKT. Da væsketerapi i eget hjem blev nævnt, tænkte deltagerne væskeskema, opfordring og registrering. En fællesnævner for alle deltagende sygeplejerskerne var dog, at de frygtede for, at borgerne bliver identificeret så sent, at indlæggelse er en nødvendighed. Sygeplejerskerne gav samtidig udtryk for, at de ikke havde kendskab til effektiviteten af SKT behandling. Sygeplejerskerne mente også, at sosu-hjælpere- og assistenter, ikke har tilstrækkeligt fokus på symptomer på dehydratio. Sygeplejerskerne fortalte, at selvom observationer af dehydratio er en del af grunduddannelsen., er det en nødvendighed, at dette bliver i tale sat, for at det bliver husket i hverdagen. Sygeplejerskerne i interviewet fortalte, at der sættes højere krav til de sundhedsprofessionelle, og at den nuværende generationen- både de ældre selv, samt pårørende, opsøger mere information end tidligere. KL henviser til at der stilles nye krav til sundhedssektoren i form af kortere indlæggelser, og at borgerne skal blive længst muligt i eget hjem for at undgå indlæggelse(27) Hvis mennesket ikke får nye input ude fra, kan det ifølge Merry Scheel forhindre dem i at lære de færdigheder der er nødvendige for at kunne løse problemet, og dermed også forhindre videreudvikling(26.1). En væsentlig faktor for dette kan bl.a. være, at sygeplejersker eller praksis konsulent ikke har overvejet SKT som en mulig behandlingsform, eller at de ser store udfordringer ved implementering af denne. I følge sygeplejerskerne i interviewet, kan studerende og nye ansatte være med til, at sætte fokus på udviklingen af fremtidig sygepleje. Scheel’s teori kan underbygge sygeplejerskernes perspektiv, da hun mener at at sygeplejen udvikles gennem ny viden(26.1). 32 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Artikel ‘Hypodermoclysis: Renewed Interest in an Old Technique’, beskriver, at når de sundhedsprofessionelle først har fået information og undervisning om SKT, findes det hurtigt håndgribeligt og let tilgængeligt(16). Fokusgruppe deltagerne gav udtryk for, at der kan være et behov for forandring- også kaldet sense of urgency, mhp. at anvende subkutan væsketerapi som et muligt fremtidigt redskab til behandling af dehydratio hos borgere i eget hjem. Under interviewet synliggjorde sygeplejerskerne forskellige barrierer, men inddrog også muligheder som at, kommunen kunne spare penge og ikke mindst forebygge (gen)indlæggelser. Ifølge John P. Kotter, er det en nødvendighed at sense of urgency er til stede for, at implementering kan ske. Kotter mener, at det ikke er tilstrækkeligt, hvis drivkraften og engagementet kun udvises i en lille styregruppe - Guiding Coalition(22,23), men at det skal udvises blandt de fleste ansatte(22,23). Ifølge Bourdieu’s teori, skal sygeplejerskerne være villige til, at investere tid og energi i deres arbejde, for at kunne så stærkt i fagprofessionen. Han anser dette som værende en del af essensen for, at kunne styrke kapitalformerne, dermed ressourcer og profession, samt evnen til at udvikle(28.1,29.2). Det er en forudsætning, at sygeplejerskerne har mulighed for, at blive undervist i teori og praksis håndtering af SKT(16). Screening / Praksishåndtering Under interviewet, blev det debateret hvordan SKT rent praktisk kunne håndteres i hverdagen. Sygeplejerskerne debatterede et scenarie under interviewet. Scenariet kunne være, at en social- og sundhedsassistent identificerede en borger som værende i risiko for dehydratio, og i samarbejde med en hjemmesygeplejerske udarbejdede en handleplan. Herefter kunne hj.spl. tage kontakt til praktiserende læge, som ville have muligheden for at ordinere SKT. Med udgangspunkt i ovenstående scenarie, identificerede fokusgruppedeltagerne en række barrierer, som bl.a. behovet for retningslinjer i forhold til screening og observation, tværfagligt samarbejde, anskaffelse af infusionsvæsker og kompetenceafklaring - hvem sætter væske op? Retningslinjer og kompetence afklaring vil blive behandlet senere i analyse & diskussion under afsnittet “Retningslinjer og økonomi” 33 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 I forhold til anskaffelsen af infusionsvæsker, anså sygeplejerskerne ikke barrieren som værende et stort uløseligt problem, men derimod en praktisk og logistisk udfordring. Kotter anser denne type problemløsende tilgang, til nye udfordringer, som positiv og sund for en succesfuld forandringsproces(22,23). Sygeplejerskerne fortalte under interviewet at de gerne ville have haft et depot med infusionsvæske til SKT, som de hurtigt efter ordination kunne tage med ud til borgeren. Kommunen må ifølge sygeplejerskerne ikke opbevare medikamenter, hvorved denne løsning ikke er en mulighed. Ifølge viden- og udviklingssygeplejerske, i Vordingborg kommune bliver infusionsvæsker opbevaret på de subakutte pladser i gældende kommune. Det var ikke muligt ud fra Sundhedsstyrelsens Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler(46), at identificere om det er tilladt for kommunerne at opbevare infusionsvæsker. Der blev derfor taget kontaktet til Sundhedsstyrelsen og Embedslægen, per. mail, mhp. på at få afklaret dette spørgsmålet, hvor der fortsat afventes svar. Lederen af sygeplejeenheden oplyste under interviewet, at det var muligt at borgere i risiko for dehydratio, kunne have væsken opbevaret i eget hjem. Dette fremfor at skulle vente på at infusionsvæsken blev transporteret ud til borgeren selv fra apoteket. Herved kunne behandling med SKT blive opstartet omgående efter ordination. Denne metode er afprøvet med god succes i et retrospektivt review foretaget på 308 borgere med behov for parenteral eller intravenøs behandling i hjemmet. Undersøgelsen viste, at det var muligt, at identificere og succesfuldt behandle 84,5% tilfælde af dehydratio i eget hjem. Borgerne havde i denne undersøgelse, infusionsvæske og remedier liggende i hjemmet, således at væsketerapien kunne opstartes med det samme(10). Tværfagligt samarbejde Gentagende gange under fokusgruppeinterviewet nævnte sygeplejerskerne, at manglende samarbejde kan være en barrierer og stopklods i flere sammenhæng. Særligt samarbejdet mellem sygeplejerske og læge, samt mellem social- og sundhedshjælper/assistent og sygeplejerske. Samarbejdet mellem sygeplejerske og læge vil blive udspecificeret senere i analyse & diskussions afsnittet under “kommunikation mellem sygeplejersker og læger” Da én faggruppe alene ikke kan varetage alle de komplekse problemstillinger i nutidens sundhedsvæsen, ser Scheel tværfagligt samarbejde som værende særdeles vigtigt i 34 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 sundhedsvæsenet. Det er i tråd med udmeldingerne fra KL om, at ssa og spl. i primærsektor står overfor, at skulle løse mere komplekse opgaver i fremtiden(27). Kommunikation mellem Sosu-hjælpere/assistenter og sygeplejersker Subkutan væsketerapi kan give både sygeplejersker og assistenter flere muligheder, og vil kunne være med til at styrke det nuværende samarbejde. Gennem et nyt redskab som SKT, følger der automatisk ændringer i arbejdsområdet med. Ved ændret arbejdsområde - genstandsområde, vil professionernes egenlogik ifølge Scheel, ændres(26.1,41). Når egenlogikken ændres, kan der opstå usikkerhed i hvad egen fagprofession kan bidrage med til et tværfagligtsamarbejde. Dette kan ifølge Scheel være en faldgruppe(26.1,41). Ud fra praktiske og kompetencemæssige hensyn er det derfor vigtigt, at sygeplejersker og social- og sundhedsassister får afklarede og definerede arbejdsområder. Sygeplejerskerne gav under interviewet udtryk for at være afhængige af sosu-assistenterne, da disse ofte har et tættere samarbejde med borgerne, og dermed også en større viden omkring den enkelte borges situation. Samtidig sagde sygeplejerskerne, at det var deres oplevelse, at sosu-assistenterne til tider forsøgte selv, at løse de borgerrelaterede problematikker, indtil borgeren var blevet så dårlig at sygehusindlæggelse var en nødvendighed. En af årsager til at sosu-assistenterne i nogle situationer undlader at kontakte sygeplejersken, kan være pga. forskelle i deres habitus, Bourdieu(28.2). Det kan være grundet uenighed om hvornår det er fagligt relevant, samt nødvendigt, med tværfagligt samarbejde i den enkelte situation. En anden årsag kan være, at sygeplejersken ubevidst udviser symbolsk vold, og at sosuassistenten ureflekteret accepterer, og dermed lader sig dominere. Bourdieu mener at den symbolske vold, kan udøves igennem enhver sproglig kommunikation(28.4,29.2), f.eks. mellem sygeplejerske og sosu-assistent. Sygeplejerskerne har i kraft af deres symbolske kapital muligheden for, at udøve symbolsk vold. Når Bourdieus tre grundkapitalformer, "kulturel, økonomisk og social", anerkendes, opstår den symbolske kapital(28.3,29.2). Mulighedsbetingelserne for symbolsk vold kan ifølge Bourdieu opstå, fordi de dominerede (social- og sundhedsassistenter) har tendens til at nedvurdere det, som de står for(28.2,29.2). 35 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Dette kan til en vis grad, sammenlignes med usikkerheden omkring fagidentitet, som Scheel beskriver som en faldgruppe(26.1,41) . Hvis sygeplejersken ikke anerkender og legitimere sosu-assistentens kulturelle kapital faglige observationer og vurderinger, kan der opstå en ulighed mellem disses symbolske kapital. Ved manglende respekt og anerkendelse af sosu-assistentens fagidentitet, kan sygeplejersken således risikere, at danne en barriere eller årsag til manglende samarbejde. Kommunikation mellem sygeplejersker og læger I fokusgruppeinterviewet, fortæller sygeplejerskerne, at de føler, det er minimalt hvilke tiltag de selvstændigt kan gøre uden praktiserende læge, og at de derfor frygter, at skulle gå i front mht. udvikling af sundhedssektoren. Ud fra forskningsbaserede artikler (13,14,15), samt samtale med praksis konsulent tyder det på, at lægerne ikke er modstandere af at anvende subkutan væskteterapi til borgere i eget hjem. Det er muligvis ikke lægerne der er barrieren, men derimod manglende kommunikation mellem sygeplejersker og lægerne. Bourdieu udtrykker, at samfundet er inddelt i mindre sociale rum, og ikke som en enhed. De sociale rum- også kaldet felt, kan bl.a. bestå af det sundhedsfagligområde, hvor relationen mellem positionerne afhænger af de fastlagte forhold i forbindelse med kapital (ressourcer) og magt(28.2,28.3,29.1,29.2). For at få adgang til et felt skal den enkelte være udstyret med bestemte kvalifikationer og egenskaber. (Bourdieu & Wacquant 1996)(45) De forskellige positioner i feltet kan have stor betydning for implementeringen af SKT i Faxe Kommune. For at den dehydrerede borger i eget hjem får den bedst mulige behandling med høj kvalitet, er det nødvendigt, at både læger, sygeplejersker og sosu-hjælpere/assistenter’s fag kvalifikationer bliver inddraget i et tværfagligt samarbejde. Ifølge Bourdieu’s kulturelle kapital kan det siges, at sygeplejersken grundet en lavere uddannelse end lægen, en lavere kulturel kapital. Sygeplejersken kan gennem tilegnelse af teoretisk- og praksisviden om SKT, øge sin kulturelle kapital, og derigennem have muligheden for, at få et mere ligeværdigt forhold med lægen. I artiklen “Identification and Early Treatment of Dehydration in Home Parenteral Nutrition and Home Intravenous Fluid Patients Prevents Hospital Admissions”(10), pointeres vigtigheden af, at identificere dehydratio hurtigst muligt. Det beskrives, at det primært vil 36 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 være sosu-hjælpere/assistenterne og derfra sygeplejersken som observerer borgerens fysiske tegn på dehydratio, da lægen ikke ser borgeren i hverdagen(10). Ud fra de udsagn sygeplejerskerne har givet under interviewet, ses der i analysen en tendens til, at sygeplejerskerne selvstændigt placerer lægerne i højere kapital end dem selv, hvilken kan medvirke til uligeværdig kommunikation. Under mødet med praksis konsulenten kommer det ikke til udtryk hvordan han anser sygeplejerskerne mhp. den kulturelle kapital, da der ikke var nogen negative bemærkninger i forhold til disse. Ifølge praksiskonsulent vil der ikke være nogle deciderede barrierer fra praktiserende lægers side, men han tror, at udfordringen primært vil ligge på sygeplejerskens side. Dette mhp. hvordan de rent praktisk vil få implementeret og opstartet SKT. Praksis konsulenten mener at det er nødvendigt at sygeplejersken har faste procedurer eller retningslinjer at arbejde ud fra. Set ud fra artiklen “Subcutaneous Rehydration - updating a Traditional Technique”, behøver en patient ikke nødvendigvis at blive tilset af en læge før SKT kan opstartes(14). Ifølge praksis konsulenten er ovenstående udsagn også gældende for de ældre borgere med mild- til moderat dehydratio i eget hjem. Afhængigt af individuelle aftaler i kommunen, kan sygeplejerske og sosu-assistent arbejde ud fra en rammeordination for behandling af dehydratio med SKT. Retningslinjer og Økonomi Sygeplejerskerne nævnte flere gange under interviewet, at der var behov for fælles retningslinjer for sygeplejersker og sosu-hjælpere/assistenter. Konkret ønskede sygeplejerskerne at retningslinjerne skulle hjælpe dem til at identificere objektive og subjektive tegn på dehydratio, som f.eks. koncentreret urin, vægttab og konfusion, samt at hjælpe til at vurderer sværhedsgraden af dehydreringen, mild-, moderat-, svær dehydratio. Scheel, beskriver at teori og praksis bør gå hånd i hånd. "Teorierne skal danne "skelettet" i praksis, således at det bliver muligt at udvikle sygeplejen til en teoretisk velbegrundet praksis"(26.2,41). Det er ifølge Scheel, ikke tilstrækkeligt at den individuelle sosu-hjælper/assistent eller spl. anvender erfaringsbaseret viden, når der skal træffes en vurdering af borgerens 37 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 hydreringstilstand. Sygeplejens egenlogik, skal beherskes både i teori og praksis(26.1,41). Derfor er det nødvendigt at retningslinjer udarbejdes ud fra nyeste teori og viden, men med det formål at være kunne være anvendelig i praksis. I artiklen "Hypodermoclysis: Renewed Interest in an Old Technique"(16) beskriver to sygeplejersker, der har erfaring med implementering af SKT, at manglende retningslinjer og procedure omkring dehydratio havde været en barriere i forbindelse med implementering af SKT. Sygeplejerskerne i artiklen anbefalede at der bliver udarbejdet retningslinjer for SKT på lige fod, med retningslinjer for IV væsketerapi. Ligeledes beskriver artiklen "Subcutaneous Rehydration - updating a Traditional Technique"(14), at nuværende retningslinjer for væsketerapi ofte ikke inddrager SKT som et alternativ til IV væsketerapi. I et retrospektivt review, var det muligt at identificere og succesfuldt behandle 84,5% borgere for dehydratio i eget hjem, vha. at arbejde udfra fra en protokol, udarbejdet med formål at identificere patienter i risiko for dehydratio, samt at vejlede borgerne i at være opmærksomme på fysiske symptomer på dehydratio(10). Reviewet viste at det ud fra en protokol eller retningslinje var muligt at identificere patienter i risiko for dehydratio. En retningslinje vil kunne benyttes som et redskab for de sundhedsprofessionelle i Faxe Kommune til at identificere borgere i risiko for dehydratio. Lederen af sygeplejeenheden henviste under interviewet til, at KL er i gang med at udarbejde nationale retningslinjer. I 2011 startede KL med at udarbejde "Projekt Kliniske Retningslinjer", hvor formålet var at øge brugervenligheden af de kliniske retningslinjer, samt at lette implementeringen af kliniske retningslinjer i kommunerne. Ud fra en evidensbaseret tilgang til opgaveløsning i praksis, havde Projekt Kliniske Retningslinjer derudover til formål, at øge kvaliteten af plejen og skabe en ensartet praksis i alle kommuner. KL ser det som et paradigmeskifte, et opgør med erfaringsbaseret praksis, og et skridt imod evidensbaseret praksis(17,18). Center For Kliniske Retningslinjer, arbejder med at oprette og vedligeholde en base af godkendte kliniske retningslinjer(20,21). Center For Kliniske Retningslinjer og KL har endnu ikke udarbejdet en retningslinje for identifikation og behandling af dehydratio, ej heller en retningslinje for anvendelse af SKT. Faxe kommune har derfor ikke en national retningslinje at forholde sig til, hvilket kan skabe et øget behov for nødvendigheden af en intern retningslinje eller procedure for dehydratio. 38 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Praksis Konsulenten fra Faxe kommune støtter op om at det er nødvendigt med en praktiskog teoretisk funderet retningslinje som de sundhedsprofesionelle kan arbejde ud fra. Ifølge Scheel er det nødvendigt at reflektere og vurdere enhver situation. Scheel mener ligeledes, at det er nødvendigt at patienten ses i en helhed, og ikke bare som et sygdomstilfælde(26.2,41). I forhold til en kompleks sygeplejepraksis, er det ikke alle borger relaterede problemstillinger hvor de sundhedsprofessionelle kan arbejde ud fra en standardiseret retningslinje. Det er her ifølge Scheel nødvendigt at sygeplejersken anvender sin viden, professionalisme og erfaring(26.2,41), mhp. at give den ældre dehydrerede borger i eget hjem, den bedst mulige behandling med høj kvalitet. Retningslinjer bør derfor i den borger relaterede situation ikke stå alene, i forhold til at løse alle problemstillinger i sygeplejepraksis. Det er af ovenstående årsager en vigtig del af sygeplejen at medtænke fag professionalismen og koble teori og erfaring på praksis. Både i interviewet med sygeplejerskerne samt under mødet med praksis konsulent, blev der givet udtryk for, at det ville være relevant at kigge på en rammeordination, når der var udarbejdet en retningslinje. Igennem en rammeordination ville sygeplejersken selvstændigt kunne opstarte den subkutane væsketerapi til den dehydrerede borger i eget hjem, uden at den praktiserende læge på forhånd kontaktes Sygeplejerskerne under interviewet mente endvidere, at det var nødvendigt med en kompetenceafklaring af sundhedsperson, i forhold til identifikation og behandling med SKT. Kompetencer Ovenstående faler godt i tråd med KL's visioner for fremtiden, hvor kommunerne skal kunne håndtere mere komplekse patienter, da flere medicinske patienter udskrives hurtigere fra sygehusene. KL foreslår et kompetenceløft til sygeplejersker og sosu-hjælpere/assistenter i kommunerne. Ifølge KL skal; "Opgaverne skal koordineres af sygeplejersker, men uddelegeres også til social- og sundhedsassistenter, der dermed skal løfte mere komplicerede opgaver under supervision", KL,2012 (27) 39 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Da sygeplejerskerne i fremtiden kommer til at spille en central rolle i forhold til at implementere retningslinjer i kommunerne, stilles der nye krav til sundhedspersonalet, om at de skal kunne arbejde evidensbaseret og kunne omsætte viden til praksis(27). Det kunne være relevant, for Faxe kommune at identificerer om der er behov for et kompetenceløft. Dette med henblik på identifikation og vurdering af dehydratio, samt i forhold til behandling med SKT. Kompetenceudviklingen kunne bla. ske i form af undervisning eller kurser til de sundhedsprofessionelle. Økonomi Det økonomiske aspekt blev også bragt op under interviewet. Sygeplejerskerne så flere forskellige økonomiske og ressourcemæssige fordele ved SKT. Nogle af fordelene der blev debatteret, var bl.a. færre sygehusindlæggelser- hvilket vil reducere den kommunale medfinansiering, samt indlæggelses komplikationer som nosokomielle infektioner. Praksis konsulent mente, at Faxe kommune vil kunne reducere den kommunale medfinansiering. Som reglerne er i dag, skal borgerne selv betale for infusionsvæsker, hvilket sygeplejerskerne i fokusgruppeinterviewet ikke så som en barriere. Dette da de har gode erfaringer med de subakutte pladser, hvor borgerne ifølge sygeplejerskerne gerne betaler for infusionsvæskerne, for at undgå sygehusindlæggelse og dermed blive i deres nærområdet. Det bør dog tages i betragtning, at ikke alle borgere har ressourcerne til selv, at kunne betale for infusionsvæsker, hvorfor en indlæggelse for denne borger kategori vil være nødvendig. Det kan være problematisk hvis borgerens privatøkonomi, kan blive den bestemmende faktor for den kvalitet af sundhedsydelser og behandling, som borgeren kan modtage fra det offentlige system. Igennem en rapport har Kora tydeliggjort, at mange ældre borgere ønsker at blive i eget hjem, frem for at blive indlagt på sygehus(9). Det kan derfor have en negativ påvirkning af borgernes livskvalitet, hvis ide ikke har muligheden for, at blive i hjemmet og modtage behandling. Under fokusgruppeinterviewet, nævnte sygeplejerskerne dog ikke området livskvalitet i forbindelse implementering af SKT. 40 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Trods dette, må det medtænkes, at det ifølge DDKM er en del af den kvalificerede sygepleje, at medtænke borgerens livskvalitet, og medvirke til at bevare og øge denne(24). Sundhedspersonale og besparelse Sygeplejerskerne i interviewet, ser dét, at sosu-assisterne muligvis også vil kunne varetage praksis håndtering af SKT, som en ressourcemæssig besparelse. Dette i forhold til hvis det, skulle være en hjemmesygeplejerske der varetog den praktiske del. Flere artikler(14,13,15) beskriver at der er en ressourcemæssig besparelse ved at anvende SKT frem for IV væsketerapi. Det grundet, at flere sundhedsfaglige personer kan oplæres i at mestre metoden, og at det kræver mindre personale tid at anlægge og opstarte behandling med SKT fremfor IV væsketerapi. Derudover er kanylerne billigere og der anvendes færre af dem, da der er højere anlæggelsessuccesrate ved den subkutane adgang, end ved IV adgang. Ifølge Kotter er det økonomiske incitament- især besparelser, en af de stærkeste drivkræfter for succesfuld forandring(23,23). Det kan derfor anses som værende positivt, at sygeplejerskerne i fokusgruppeinterviewet, samt praksis konsulenten, ser flere økonomiske fordele ved implementering af SKT i Faxe kommune. Kritik af metode En fare ved teoretisk analyse er, at den kan medfører teoretisk ensidighed, hvor forskeren kun ser enkelte aspekter af fænomenerne, ud fra de udvalgte teorier(38.5). Det kan være vanskeligt, at modvirke teoretisk ensidighed, hvis der ikke udelukkende analyseres ud fra enkelte perspektiver eller teorier(38.5). Ved bl.a. at anvende Scheel og Bourdieu på samme problemstilling forsøger projektet, at modvirke teoretisk ensidighed, ved at betragte fænomener og perspektiver ud fra forskellige teoretiske tilgange. Som forskere er vi opmærksomme på, at valget af inddragede teorier i projektet er en 41 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 begrænsning i sig selv, i forhold til, at projektet derved afgrænser sig fra andre teoretiske perspektiver. Uafhængigt af valget af teorier vil det dog altid forholde sig således. For at medinddrage nyeste evidensbaserede viden og erfaring i analysen af fokusgruppeinterviewet, anvender projektet endvidere relevante forskningsbaserede artikler. Kritik af fokusgruppeinterview er blevet udspecificeret i Design afsnittet, under kritik af fokus gruppe interview. Konklusion Ud fra problembaggrund blev der konstrueret en problemformulering. For bedst muligt at kunne besvare problemformuleringen blev der valgt at afholde et fokusgruppeinterview, for at kunne bearbejde materialet i analyse og diskussionsafsnittet. Første del af problemformuleringen: Hvilke årsager er der til, at subkutan væsketerapi ikke benyttes til ældre borgere i eget hjem, med mild til moderat dehydrering, i Faxe kommune? Formålet med første del var, at få afklaret årsagerne til, at SKT ikke bliver anvendt til behandling af dehydratio hos borgere i eget hjem, i Faxe kommune. I problembaggrunden fandt projektet frem til, at bl.a. manglende viden, mangel på redskaber, eller en kombination af det, kunne være årsag til at SKT endnu ikke er implementeret. Ud fra analyse og diskussions materialet blev det konkluderet, at sygeplejerskerne i fokusgruppeinterviewet ikke havde praksiserfaring med anvendelse af SKT i forhold til dehydratio. Sygeplejerskerne mente, at manglende kendskab til SKT er hovedårsag til, at metoden ikke bliver anvendt i Faxe kommune. Anden del af problemformuleringen: Ved implementering af subkutan væsketerapi, hvilke barrierer vil der kunne opstå, og hvad kunne subkutan væsketerapi frembringe af muligheder? I fokusgruppeinterviewet identificerede sygeplejerskerne forskellige muligheder og barrierer for implementering af SKT. Igennem disse kom projektet i analysen og diskussionsafsnittet frem til 4 overordnede temaer. 42 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Der blev konkluderet at nedenstående temaer indbefatter både muligheder og barrierer ved implementering af subkutan væsketerapi: Viden og udvikling Screening og praksishåndtering Samarbejde Regler og retningslinjer Under emnet viden og udvikling viste det sig i analyse og diskussionsafsnittet, at være en barriere at hverken sygeplejersker eller praksis konsulent havde erfaring med, at anvende SKT til dehydrede borgere. Endvidere stilles der højere krav fra både regering og patienter til sundhedspersonalet i primærsektoren. Sundhedspersonalet skal kunne håndtere borgere med mere komplekse problemstillinger, hvorfor et redskab som SKT kan vise sig anvendeligt. Screening og praksis håndtering viste at der var en udfordring i forbindelse med anskaffelsen af infusionsvæsker, samt hvor denne skulle opbevares. Hvis der blev indgået aftale om rammeordination for behandling af dehydratio med SKT, ville det være muligt hurtigt at opstarte behandling, uden kontakt til praktiserende læge. Der ses et behov for øget fokus på de dehydrerede borgere. Dette kan ske igennem undervisning, kurser og kompetenceafklaring i forhold til identifikation, vurdering, og behandling med SKT til den ældre dehydrerede borger i eget hjem. Under analysen og diskussionsafsnittet blev det konkluderet, at området samarbejde havde en stor betydning i forbindelse med implementeringen af SKT. Det må anses som værende en nødvendighed at borgerne med dehydratio bliver identificeret tids nok, og at sosuhjælper/assistent derfra kontakter sygeplejersken, som der videre kan kontakte lægen. I forhold til Regler og retningslinjer efterlyste sygeplejerskerne i interviewet en retningslinje der kan fungere som et værktøj i forhold til identifikation og vurdering af hydreringsstatussen hos den ældre borger. Ud fra indhentet empiri, analyse og diskussionafsnittet, må der konkluderes, at SKT kan være en potentiel økonomisk gevinst for kommunen. Subkutan væsketerapi vil kunne højne livskvaliteten hos den ældre dehydererede borger, der ønsker at blive i eget hjem 43 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Perspektivering Retningslinjer I analysen og diskussionsafsnittet fandt vi frem til, at det vil være nødvendigt med en retningslinje, hvis SKT skal implementeres. Retningslinjen skal omhandle identifikation, vurdering og behandling af dehydratio. Sundhedsstyrrelsen mener at Nationale Kliniske Retningslinjer kan være med til, at sørge for en høj kvalitet og et ensartet forløb for borgeren, på tværs af kommuner, region og praksis sektor(19). Sundhedsstyrrelsen, Kommunernes Landsforening og Center for Kliniske Retningslinjer er alle undervejs i udviklingen af nationale kliniske retningslinjer(17,18,20,21). I denne forbindelse har vi søgt under færdige retningslinjer, retningslinjer under udarbejdelse og planlagte retningslinje(19,17,21),med henblik på at finde en retningslinje for dehydratio eller subkutanvæsketerapi. Det har dog ikke været muligt at finde en retningslinje omhandlende dette. I forbindelse med udviklingen af en National Retningslinje til identifikation, vurdering og behandling af dehydratio, kunne det være en fordel, hvis SKT blev medtænkt fra starten. Dette kunne medvirke til, hurtigere at udbrede kendskabet til metoden, samt til alle kommuner og de sundhedsprofessionelle, og dermed give større mulighed for implementering i landets kommuner. Anvendelse af Subkutan Væsketerapi i Somatik og Psykiatri Under fokusgruppeinterviewet beskrev sygeplejerskerne at de anså SKT som værende anvendelig i forhold til ældre dehydrerede borgere i eget hjem. Der kan i denne forbindelse overvejes, om SKT også kan anvendes til en bredere patient kategori inden for flere områder. Artikler har vist at, finder læger og sygeplejersker SKT anvendelig på somatiske sygehuse(13,15). SKT blev ikke anset som en erstatning for IV væsketerapi, men derimod som et supplement til behandling af dehydratio. Teknikkerne har hver deres fordele og ulemper i forhold til de individuelle patientsituationer. 44 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Den subkutane væsketerapi vil kunne anvendes som et redskab hos de patienter der har svær IV adgang forårsaget af bl.a. medicin eller aldring. Det for at mindske unødvendig smerte og gene for patienten, ved gentagende mislykkedes forsøg af IV adgang, hvor den subkutane kanyle oftest vil kunne anlægges i første forsøg. SKT vil muligvis også kunne findes anvendelig på psykiatriske afdelinger. Ved IV væsketerapi er der risiko for, at de urolige og forvirrede patienter bl.a seponerer katetret og at der opstår blødning. Derimod er der ikke nogle deciderede risici ved utilsigtet seponering af det subkutane kateter. Kotter - Næste skridt I bachelorprojektet er identificeret barrierer og muligheder, ved implementering af subkutan væsketerapi i Faxe Kommune. Ifølge John P. Kotter’s teori(22,23), vil næste skridt være at bearbejde de enkelte barrierer indtil det er muligt, at anvende SKT til borgere i eget hjem, i Faxe kommune. I starten af en ny forandringsproces er det vigtigt, at de sundhedsprofessionelle oplever succes, og ser effekten af de nye tiltag. For bedst muligt at kunne synliggøre og evaluere fordele og ulemper ved SKT, kan det være en fordel, at metoden bliver afprøvet i mindre grupper, eller i få patient cases. Der kan være forskelle mellem muligheder og barrierer blandt kommunerne. For implementering af SKT, vil det derfor være en nødvendighed at synliggøre disse for den enkelte kommune i landet. Ved at udarbejde en individuel handleplan, kan chancen for en succesfuld forandringsproces øges. 45 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Referenceliste 1. Ældreområdet. Danmarks Statistik [Internet] 2014 [Set 2014 Dec 27]. Tilgængelig fra: http://www.dst.dk/da/Statistik/emner/de-kommunale-serviceindikatorer/aeldre 2. Engquist A, Brandstrup B. Rationel Væske- Elektrolytbehandling og Ernæring. København: Munksgaard; 2. udgave, 4. oplag. 2009. s. 172-182 3. Et Stærkt Fag i Udvikling - Dansk SygeplejeRåds Holdninger til Sygeplejefaget. Dansk SygeplejeRåd. [Internet] 2014 [Opdateret 2009; Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: http://www.dsr.dk/Documents/Sundhedspolitik/08-136-sygeplejefaget.pdf 4. Ernæring og Aldring. Sundhedsstyrelsen [Internet] 2014 [Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/mer/2002/Ernaering_og_aldring2002.pdf s. 34-37 5. Dehydrering hos Voksne - Vurdering. Sundhed [Internet]. 2014 [Opdateret 2014 Sep 28; Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/undersoegelser-ogproever/skemaer/akut/dehydrering-hos-voksne-vurdering/ 6. Tørst og Dehydratio. Sundhed [Internet]. 2014 [Opdateret 2014 Sep 28; Set 2014 Dec 27 Tilgængelig fra: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/generelt/symptomer-ogtegn/toerst-og-dehydratio/ 7. Takstsystem - Vejledning. Statens Serum Institut [Internet] 2014 [Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20%20dansk/Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Sundhedsokonomi/Takster/Takster%2020 14/Takstvejledning_2014.ashx s. 17, 214-215 46 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 8. Prævalensundersøgelse Efteråret 2010. Statens Serum Institut [Internet] 2014 [Opdateret 2011 Jan; Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: http://www.ssi.dk/Aktuelt/Nyhedsbreve/CEI-NYT/2011/Nr%20116%20%20Januar%202011.aspxm 9. Midlertidige Plejeformer mellem Hjemmepleje og Sygehus - Erfaringer fra England. KORA [Internet] 2014 [Opdateret 2014 Jun; Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: http://www.kora.dk/media/2856332/midlertidige-plejeformer-mellem-hjemmeplejeog-sygehus-erfaringer-fra-england.pdf 10. Konrad D, Corrigan ML, Hamilton C, Steiger E, Kirby DF. Identification and Early Treatment of Dehydration in Home Parenteral Nutrition and Home Intravenous Fluid Patients Prevents Hospital Admissions. Nutrition in Clinical Practice. 2012 Oct;27(6)802-807. 11. Poulsen T (Sub) akutpladser i Kommunen. Dansk Sygepleje Råd [Internet] 2014 [Opdareret 2014 Mar 12; Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: http://www.dsr.dk/fs/fs28/Temadage/Documents/Marts%202014/2014_03_12_Subaku tpladser_i_kommunen_Middelfart_Tine_Poulsen.pdf 12. Definition af subakutte og akutte kommunale sygepleje- og rehabiliteringsindsatser til ældre patienter. Kommunernes Landsforening [Internet] 2014 [Opdateret 2012 Dec 11; Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: http://www.kl.dk/ImageVaultFiles/id_65338/cf_202/Definition_af_akutte_og_subakut te_kommunale_indsat.PDF 13. Slesak G, Schnúrle JW, Kinzel E, Jakob J, Dietz K. Comparison of Subcutaneous and Intravenous Rehydration in Geriatric Patients: A randomized Trial. American Geriatrics Society. 2003 Feb;51(2):155-160. 47 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 14. Spandorfer PR. Subcutaneous Rehydration - Updating a Traditional Technique. Pediatric Emergency Care. 2011 Mar;27(3)230-236. 15. Remington R, Hultman T. Hypodermoclysis to Treat Dehydration: A Review of the Evidence. The American Geriatrics Society. 2007 Dec;55(12)2051-2055. 16. Martin CM, Hypodermoclysis: Renewed Interest in an old Technique. Consult Pharm. 2010 Apr;25(4):204-206. 17. KL og Sundhedskartellets fire Tværfaglige Kliniske Retningslinjer er Endeligt Godkent - og ni Kommuner Afprøver dem i Praksis. Kommunernes Landsforening [Internet] 2014 [Opdateret 2013 Dec 18; Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: http://www.kl.dk/menu/KL-og-Sundhedskartellets-fire-tvarfaglige-kliniskeretningslinjer-er-endeligt-godkendte---og-ni-kommuner-afprover-dem-i-praksisid145157/ 18. Kliniske Retningslinjer. Kommunernes Landsforening [Internet] 2014 [Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: http://www.kl.dk/Fagomrader/Sundhed/Kliniske-retningslinjer/ 19. Nationale Kliniske Retningslinjer. Sundhedsstyrelsen [Internet] 2014 [Opdateret 2014 Aug 21; Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniskeretningslinjer 20. Mål og Strategi for Center for Kliniske Retningslinjer 2012-2014. Center for Kliniske Retningslinjer [Internet] 2014 [Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: http://www.kliniskeretningslinjer.dk/media/343067/strategi.pdf 48 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 21. Retningslinjer. Center for Kliniske Retningslinjer [Internet] 2014 [Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: http://www.kliniskeretningslinjer.dk/ 22. Kotter JP. Leading Change. Boston, Massachusetts: Harvard Business Review Press; 2012. s. 1-195. 23. Kotter PK. Haster! Fornemmelse for forandring. København: Nordisk Forlag; 2. udgave, 1. oplag. 2010. s. 1-206 24. Idékatalog over Implementering af DDKM. [Internet] 2014 [Opdateret 2010 Sep; Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: http://www.ikas.dk/Admin/Public/Download.aspx?file=Files%2FFiler%2Fbruger+til+ bruger%2FId%C3%A9katalog.Anaestesien+Nordjylland.pdf 25. De Sygeplejeetiske Retningslinjer. Sygeplejeetisk Råd [Internet] 2014 [Opdateret 2014 Jun 23; Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: http://www.dsr.dk/ser/SygeplejeetiskeRetningslinjer/Sider/SygeplejeetiskeRetningslini er.aspx 26. Scheel ME. Interaktionel Sygeplejepraksis. København: Munksgaard; 4. udgave, 1. oplag. 2013. a. s. 98-106 teori og praksis, udvikling og genstandsområde tværfaglighed b. s. 142-166 teori og praksis 27. Sygeplejersker og SOSU-assistenter skal Løfte Flere Sundhedsopgaver. Kommunernes Landsforening [Internet] 2014 [Opdateret 2012 Mar 30; Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: http://www.kl.dk/Det-nare-sundhedsvasen/Sygeplejersker-ogSOSU-assistenter-skal-lofte-flere-sundhedsopgaver-id100467/ 49 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 28. Bourdieu P. Den Praktiske Sans. København: Hans Reitzels Forlag; 1. udgave, 1. oplag. 2007. a. 21-50 b. 91-109 c. 177-191 d. 178-208 29. Bourdieu P. Af Praktiske Grunde. København: Hans Reitzels Forlag; 1. udgave, 2. oplag. 2001. a. 57-96 b. 97-172 30. Willman A, Stoltz P, Bathsevani C. Evidensbaseret Sygepleje - En Bro mellem Forskning og den Kliniske Virksomhed. København: Gads Forlag; 2. udgave, 2. oplag. 2007. a. s. 77-102 b. s. 103-124 31. Olsen PB, Pedersen K. Problemorienteret Projektarbejde - en værktøjsbog. Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag; 3. udgave, 7. oplag. 2003. s. 79-95 32. Rienecker L, Jørgensen PS, Skov S. Den Gode Opgave - Håndbog i Opgaveskrivning på Videregående Uddannelser. Frederiksberg: Samfundslitteratur; 4. udgave. 2012. s. 65-90 33. Andersen IB, Matzen P. Evidensbaseret Medicin: Gads Forlag; 4. udgave. 2014. a. s. 33-73 b. s. 109-124 50 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 34. Glasdam S, Bachelorprojekter Inden for det Sundhedsfaglige Område - Indblik i Videnskabelige Metoder. København: Nyt nordisk Forlag Arnold Busck; 1. udgave, 3. oplag. 2013. a. s. 17-46 b. s. 109-119 35. Checklister. Sundhedsstyrelsen [Internet] 2014 [Set 2014 Dec 27]. Tilgængelig fra: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/soeg?q=checklister#gsc.tab=0&gsc.q=checklister&gsc .page=1 36. Halkier B. FokusGrupper. Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2. udgave, 2. oplag. 2009, s. 1-122. 37. Raunkiær mette, Holen M. Primærsektor - Det Nære Sundhedsvæsen. København: Munksgaard; 1. udgave, 1, oplag. 2012. a. s. 21-68 b. s. 87-106 c. s. 200-216 d. s. 254-266 38. Kvale S, Brinkmann S. Interview - Introduktion til et Håndværk. København: Hans Reitzels Forlag; 2. udgave, 5. oplag. 2008. a. s. 35-102 b. s. 116-142 c. s. 170-171 d. s. 199-210 39. Birkler J. Videnskabs Teori - En Grundbog. København: Munksgaard; 1. udgave, 3. oplag. 2006. a. 33-50 b. 93-116 51 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 40. Thisted J. Forskningsmetode i Praksis. København: Munksgaard; 1. udgave, 3. oplag. 2010. s. 65-78 41. Jørgensen BB, Steenfeldt VØ. Med Sygeplejeteori som Referenceramme - i Forskning og Udvikling: Gads Forlag; 1. udgave, 1. oplag. 2010. s. 139-158 42. Håndbog for PKO. Dansk Selskab for Almen Medicin [Internet] 2014 [Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: http://www.dsam.dk/flx/kvalitet/praksiskonsulentordning/praksiskonsulentordning_pa a_hospital/haandbog_for_pko/ 43. Lov om Videnskabsetisk Behandling af Sundhedsvidenskabelige Forskningsprojekter. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse [Internet] 2014 [Opdateret 2011 Jun 15; Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=137674&exp=1 44. Lindahl M, Juhl C. Den Sundhedsvidenskabelige Opgave - Vejledning og Værktøjskasse. København: Munksgaard; 2. udgave, 4. oplag. 2010 s. 35-102. 45. Bourdieu P, Loïc JD. Refleksiv Sociologi. København: Hans Reitzels Forlag; 1996. s. 41 46. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. Sundhedsstyrelsen [Internet] 2014 [Set 2014 Dec 27] Tilgængelig fra: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2006/kot/medicinhaandtering/vejl_ordination_ha andtering_laegemidler.pdf 52 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Bilag Bilag 1 Samlet søgematrix – Dato: 09-11-14 Database Væskebehandling PubMed Database Hjemmesygepleje Resultat Til gennemlæsning 13366 656 31901 22 4 426 140 8790 7 1 10200 379 4947 3 1 Cinahl Cochrane Dehydrering Subkutan væsketerapi Resultat Til gennemlæsning PubMed 12 12 3 Cinahl 11 11 2 5 5 0 Cochrane Søgematrix PubMed – Dato: 09-11-14 Væskebehandling Dehydrering Dehydration [Mesh] Fluid therapy [Mesh] Hjemmesygepleje Nursing [Mesh] OR Intravenous, infusions [Mesh] OR OR Subcutaneous, infusions [Mesh] OR Geriatric Nursing [mesh] AND AND Primary Care Nursing [Mesh] OR Advanced Practice Nursing [Mesh] OR Evidence-Based Nursing [Mesh] OR Home Nursing [Mesh] OR Rural Nursing [Mesh] Subkutan væsketerapi Hypodermoclysis [Mesh] 53 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Søgematrix Cochrane – Dato: 09-11-14 Væskebehandling Dehydrering Hjemmesygepleje Fluid therapy [Mesh] Dehydration [Mesh] Nursing [Mesh] OR OR Intravenous, infusions [Mesh] Home Care Services [mesh] OR OR Home Care Services, Hospital-Based [Mesh] Subcutaneous, infusions [Mesh] AND AND OR Home Care Agencies [Mesh] OR Home Health Aides [Mesh] OR Home Nursing [Mesh] OR Home Care [Mesh] Subkutan væsketerapi Hypodermoclysis [Mesh] Søgematrix Cinahl – Dato: 09-11-14 Væskebehandling [CINAHL Headings] Dehydrering [CINAHL Headings] Hjemmesygepleje [CINAHL Headings] Fluid therapy Dehydration Nursing Home Personnel OR OR Intravenous, infusions Nursing Staff, Hospital OR OR Hypodermoclysis AND AND State Nursing Organizations OR Nursing Organizations OR Nurse Administrators OR Home Health Aides OR Home Care Equipment and Supplies OR Home Health Care 54 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Bilag 2 Artikel: "Subcutaneous Rehydration - Updating a traditional technique"; Philip R. Spandorfer, MD, MSCE; Pediatric Emergency Care, 2011. Præsentation Artiklen: "Subcutaneous Rehydration - Updating a traditional technique" er et review med formål at opdatere den kliniske erfaring med subkutan væsketerapi i forhold til behandling af mild til moderat dehydratio. Derudover vil reviewet bidrage med et overblik over indikationer og adminisreations teknikker for subkutan væsketerapi, samt anbefalinger for dets rolle i forhold til mild til moderat dehydratio. Beskrivelsen af undersøgelsen I 1913 blev der første rapport publiceret om subkutan væsketerapi, det blev en populær teknik gennem 1940'erne. Men under 1950'erne kom der sporadiske rapporter og seriøse komplikationer som følge af subkutan væskebehandling. Samtidig med dette begyndte en ny teknik, intravenøs væsketerapi, at vinde indpas. Dette første til at subkutan væsketerapi mistede popularitet og blev næsten helt glemt. Det viste sig dog senere, at det ikke var den subkutane teknik der var årsag til de alvorlige komplikationerne fra rapporterne under 1950'erne, men derimod forkert brug af teknikken, eller forkert brug af væsketerapi. Som det er lige nu, bliver oral og intravenøs væsketerapi hovedsageligt brugt som behandlingsform i forhold til behandling af dehydratio. Selvom begge metoder er effektive, har de også forskellige begrænsninger. Hyaluronidase, der er et enzym der øger absorptionen bl.a. fra det subkutane væv, har vist sig at være en god og sikker metode, med høj patient accept. To double blinded placebo conrtolled studier har vist, at med hyaluronidase, kan man med subkutan væsketerapi opnå en infusions hastighed tilsvarende intravenøs væsketerapi. Hvor behandlingstiden er mindre uden hyaluronidase. Fordi evidens viser at subkutan væsketerapi er lige så effektivt som intravenøs, i forhold til behandling af mild til moderat dehydratio, er de primære fordele ved subkutan væsketerapi, den lette administration og sikkerhed. Undersøgelser har vist, at der skal bruges færre subkutane nåle end intravenøse nåle, da den subkutane nål stort set altid bliver anlagt korrekt i første forsøg. Det minimerer samtidig ubehag for patienten, og risiko for stikskader for personalet. 55 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 I et systematisk review fandt man, at de mest almindelige komplikationer ved subkutan væsketerapi var lokalt ødem, rødme, smerte og blåmærker. I forhold til omkostninger har reviewet kommet frem til igennem studier, at subkutan væsketerapi i forhold til intravenøs væsketerapi, kræver mindre tid for personalet at anlægge og administrere, sant at subkutane nåle er billigere, og kræver ikke specialiserede teams. I reviewet er der også fundet, at subkutan væsketerapi også har visse begrænsninger. I akutte sammenhæng er subkutan væsketerapi ikke at fortrække, da der kan gives mindre væske på meget kort tid uden hyaluronidase, og derudover kan der gives færre medikamenter subkutant i forhold til intravenøst. Reviewet konkluderer, at subkutan væsketerapi er særligt anvendeligt til behandling af mild til moderat dehydratio hos ældre, terminale eller hos børn, da disse patient grupper ofte har dårlig venøs adgang. Derudover er subkutan væsketerapi, "mildere" for patienten end intravenøs, og nemmere, hurtigere og billigere for personalet at håndtere. Utrænet personale eller pårørende kan lære at varetage denne behandlingsform. Med hyaluronidase kan infusionshastigheden øges med næsten 5 gange i forhold til subkutan væsketerapi uden dette enzym. Vurdering af den interne troværdighed Der er et klart og relevant formuleret formål i reviewet. Der har til formål, at opdatere den kliniske erfaring med subkutan væsketerapi i forhold til behandling af mild til moderat dehydratio. Derudover vil reviewet bidrage med et overblik over indikationer og administrationsteknikker for subkutan væsketerapi, samt anbefalinger for dets rolle i forhold til mild til moderat dehydratio. Der er ikke en beskrivelse af den metodologiske fremgang. Det er derfor ikke muligt at vurdere litteratursøgningsprocessen eller in-/eksklusion af artikler. Overordnet bedømmelse af undersøgelsen Det er ikke muligt at lave en vurdering af litteratursøgningsprocessen, da denne ikke er beskrevet i reviewet. Vi finder artiklen anvendelig pga. et forholdsvis stort antal kilder. Dog med forbehold for at vi ikke kender til udvælgelsen af litteraturen, og derfor ikke kan være sikker på, at alle relevante perspektiver er taget i betragtning. 56 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Bilag 3 Artikel: "Comparison of Subcutaneous and Intravenous Rehydration in Geriatric Patients: A Randomized Trail" er et randomiseret studie med formål, at sammenligne brugbarheden og bivirkningerne mellem intravenøs- og subkutan væske terapi for rehydrering af dehydrerede geriatriske patienter, samt kliniske ændringer udvist hos patienterne. Beskrivelsen af undersøgelsen Undersøgelsen henviser til, at der har været rapporter om brugen af subkutan væsketerapi siden 1895, hvor teknikken blev brugt til behandling under den daværende cholera epidemi i Indien. Men på grund af misbrug og den øgede popularitet af intravenøs behandling, faldt brugen af subkutan væsketerapi i 1950'erne. Studiet er udført som et prospektivt randomiseret studie. Og blev udført på de geriatriske afdelinger på Tropenklinik Paul-Lechler sygehus i Tübingen, Tyskland, i løbet af en 20 måneders periode. Forsøgspersonerne blev randomiseret efter at have givet konsensus til at medvirke i undersøgelsen. Randomiseringen blev udført med forseglede breve der blev uddelt til afdelingen, indholdet var ukendt for personalet. Der blev i alt inddraget 96 patienter, der blev tilfældigt fordelt i 2 lige store grupper, en intravenøs og en subkutan gruppe. Alle patienterne var 60 år eller ældre. Derudover havde alle patienterne tegn på mild til moderat dehydratio. Eksklusions kriterier var infektion og allergi, generaliseret ødem, intolerans overfor metoden eller, hvor metoden anses upassende pga. sygdom/tilstand som fx hjerte sygdom. Der blev anvendt isotonisk NaCl og glukose, eller en blanding, til begge metoder. Den første væske blevet givet som en bolus på 500ml over 2-6 timer. Mængden og hastigheden af væsken var afgjort ud fra behandlingsnødvendighed. Det var muligt at skifte gruppe undervejs, hvis det var medicinsk eller etisk nødvendigt. I forhold til subkutan væsketerapi, blev der kun anvendt Hyaluronidase 150 I.E., i tilfælde af problemer med absorption. Ellers blev hospitalets standard retningslinjer for intravenøs og subkutan væsketerapi anvendt. Effekt måling foregik ved at, patienterne angav hvor ubehageligt metoden var. Læger og sygeplejersker angav, uafhængigt af hinanden, anvendelighed i forhold til praksisimplementering og komplikationer. Ovenfor nævnte resultater blev målt ved hjælp af 57 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Likert-like skala, baseret på karakter systemet fra den tyske grundskole, som er en alment velkendt metode i tyskland. Hvis patienten skiftede fra en gruppe til en anden, var det kun scoren fra den randomiserede gruppe der blev anvendt af hensyn til intention-to-treat analysen. Ved behandlingsstart dagen efter, og efter behandlingen, blev der målt blodtryk, samt plus og der blev taget blodprøver i forhold til hematocrit, sodium og creatinin. Med samme interval blev der foretaget en ADL vurdering ud fra Barthel Index og af patients orientering i person, tid og sted. Sygeplejersker og læger observerede grundigt for reaktioner på behandling og dokumenterede dem i en standardiseret formel. Data blev analyseret i forhold til intent-to-treat analyse, med statistiske usikkerhedsberegning for alle resultater. Undersøgelsen kom frem til, at begge teknikker er brugbare, men har forskellige styrker og svagheder. I så fald bliver man nød til at tage begge teknikker op til overvejelse, og opveje fordele og ulemper i forhold til den enkelte patients situation. Som det ser ud i dag, bliver dette dog ikke gjort på langt de fleste sygehuse rundt om i vesten hvor intravenøs infusion som oftest er første valg. Vurdering af den interne troværdighed Der er et klart og relevant formuleret formål i unersøgelsen. Artiklen søger at sammenligne brugbarheden og bivirkningerne mellem intravenøs- og subkutan væsketerapi for rehydrering af dehydrerede geriatriske patienter, samt kliniske ændringer udvist hos patienterne. Bias blev forsøget minimeret i forhold til behandling af forsøgspersoner og data. Det står dog ikke tydeligt beskrevet, om der har været frafald af forsøgspersoner under forsøget. Det kan betyde, at der ikke har været et fraflad, men vi kan ikke være sikre på dette, da det ikke er dokumenteret. Overordnet bedømmelse af undersøgelsen Ud fra Sundhedsstyrrelsen's tjekliste af Randomiserede undersøgelser, vurderes artiklen i alle kategorier til score: 1 og ++, bortset fra punkt 1.8 hvor den score: 5. Undersøgelsen har en grunddigt beskrevet problembaggrund, metode og diskussion af resultater. Bortset fra punkt 1.8 hvor undersøgelsen score 5 pga. manglende redegørelse for potentiel frafald af forsøgsdeltagere, vurderes undersøgelsen og dets resultater til at være troværdige. 58 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Vi vælger derfor at inddrage dette studie i vores projekt, da vi mener, at det kan være relevant i forhold til at beskrive forskelle imellem intravenøs- og subkutan væsketerapi. Dette er to behandlingsformer, der på mange områder er sammenlignelige. Det er derfor relevant i vores projekt, at vide, på hvilke områder subkutan væsketerapi adskiller sig fra intravenøs. 59 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Bilag 4 Artikel: "Hypodermoclysis: Renewed Interest in an Old Technique"; Caren McHenry Martin, PharmD; Amarican Society of Consulant pharmacists, 2010. Præsentation Artikel "Hypodermoclysis: Renewed Interest in an Old Technique" har ikke lavet nogle undersøgelser, men fungerer som en oplysende artikel om den "nye" tankink, subkutan væsketerapi. Artiklen slutter af med et kort interview med to sygeplejersker, der anvender subkutan væsketerapi som behandlingsform i hverdagen. I Interviewet spørges der ind til hvorfor subkutan væsketerapi er blevet deres standard til behandling af mild til moderat dehydratio hos geriatriske patienter. Beskrivelsen af undersøgelsen Der er ikke beskrevet hvad formålet er med denne artikel, der fungerer som en oplysende artikel om teknikken, subkutan væsketerapi. Artiklen starter med at redegøre for problematikkerne omkring dehydratio og hvilke konsekvenser det har for samfundet, f.eks. økonomisk, og for den enkelte patient. Derudover redegør artiklen for hvilke behandlingsformer der normalt bliver anvendt til behandling af dehydratio, oralt og intravenøst, samt hvilke begrænsninger de har. Herefter giver artiklen et oprids af hvordan subkutan væsketerapi har været anvendt gennem historien, og hvorfor teknikken er begyndt at vinde indpas igen. Der gives herefter en praksisvejledning i administration og anlæggelse af en subkutan kanyle til væsketerapi, samt argumentation for sikkerhed og effektivitet. Der henvises bl.a. til et forsøg med subkutan væsketerapi, hvor der blev tilsat en radioaktiv markør til 500 ml væske. Dette forsøg viste, at de 500 ml væske, givet over 3 timer, var helt absorberet efter én time efter infusionen. Som en sidste del af artiklen, er der inddraget et interview med nedskrevet spørgsmål og svar. Interviewet er foretaget med to sygeplejersker fra Evercare, nationalt amerikansk coordinations program for folk med langtids- eller svær sygdom. Formålet med interviewet var at undersøge, hvorfor subkutan væsketerapi var blevet deres standard behandlingsform for geriatriske patienter med mild til moderat dehydratio. Vurdering af den interne troværdighed Der er ikke foretaget en undersøgelse i artiklen, andet end et interview med to sygeplejersker. Interviewet undersøger hvilke barrierer de to sygerplejersker oplevede i forbindelse med 60 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 implementering af subkutan væsketerapi. Det er ikke beskrevet med hvilket formål artiklen er skrevet, eller hvordan den anvendte litteratur er fremskaffet og udvalgt. Referencelisten er sparsom med kun 13 henvisninger. Men er til gengæld af nyere litteratur, samt består af flere artikler med høj evidens - RCT studier og reviews. Overordnet bedømmelse af undersøgelsen Der ikke er foretaget en undersøgelse i artiklen, men bolt beskrevet, og henvist til anden litteratur. Vi finder derfor ikke artiklen relevant at anvende som primær litteratur. Vi har anvendt referencerne til kædesøgning for at finde primærkilder til de undersøgelser der henvises til. Vi finder dog interviewet med de to sygeplejersker fra Evercare, anvendeligt for vores projekt. I interviewet beskriver de to sygeplejersker deres oplevelser med anvendelsen af subkutan væsketerapi i praksis, og hvilke barrierer de har oplevet ved implementering af denne teknik i praksis. Disse erfaringer mener vi er nyttige at kigge på i vores projekt, da vi ønsker at undersøge hvilke barrierer og muligheder der vil kunne være ved en implementering af subkutan væsketerapi i Faxe kommune. 61 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Bilag 5 Artikel; "Hypodermoclysis to Treat Dehydration: A Review of the Evidence"; Ruth Remington, PhD, RN, and Todd Hultman, PhD, RN; The American Geriatrics Society; 55:2051–2055, 2007 Præsentation Artiklen "Hypodermoclysis to Treat Dehydration: A Review of the Evidence" er et review over brugen af subkutan væsketerapi til behandling af mild til moderat dehydratio os ældre patienter. Det primære formål for reviewet, var at kigge på sikkerhed og effektivitet for subkutan væsketerapi i forhold til behandling af mild to moderat dehydraring. Det sekundære formål var, at sammenligne subkutan væsketerapi med intravenøs væsketerapi, deraf vurdere anvendeligheden af subkutan væskebehandling, samt at komme med anbefalinger for fremtidig forskning inden for dette område. Beskrivelsen af undersøgelsen Artiklen "Hypodermoclysis to Treat Dehydration: A Review of the Evidence", inddrager 2 RCT og 6 cohorte studier i undersøgelsen. Subkutan- mod intravenøs væsketerapi fandt man, at den subkutane metode levede op til standarderne for IV væsketerapi, og havde færre bivirkninger. I forhold til effektivitet, var den subkutane metode lige så effektiv som den intravenøse. Lægerne vurderede brugen af subkutane nåle som værende bedre end brugen af intravenøse, og tiden fra ordination til start på infusion var signifikant lavere for subkutanterapi end intravenøsterapi. Lokale komplikationer for subkutan væsketerapi blev rapporteret af 11% til 16% af patienterne. Disse inkluderede lokal inflammation, smerte, hævelse, blåmærker, ødem, ekstravasation og blødning. De fleste komplikationer blev rapporteret efter 3 dages brug af subkutan væsketerapi. Der var ingen rapportering om systemiske komplikationer eller sepsis. De fleste patienter, der modtog subkutan væsketerapi i hjemmet, fik en forbedret tilstand i forhold til generel tilstand, kognitiv tilstand og oralt væskeindtag. Der krævede flere nåle ved vedligeholdelse og anlæggelse af intravenøse adgang end for de subkutane. Omkostningerne for materialerne var omkring fire gange højere for den intravenøse, end for den subkutane. 62 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Vurdering af den interne troværdighed Der er to velafgrænsede formål Artiklen findes relevant, da den belyser forskelle og ligheder ved brug af subkutan væsketerapi og intravenøs væsketerapi til ældre patienter i eget hjem med mild til moderat dehydrering. Derudover beskriver artiklen, hvad fremtidig forskning inden for området bør fokusere på. Overordnet bedømmelse af undersøgelsen Artiklen vurderes anvendelig, da den i gennemsnit score 1,3 point, med den dårligste score på 2 point, ud fra en 1-6 graduering, hvor 1 point er højeste score. Vurderingen er lavet ud fra tjeklisten for systematiske oversigtsartikler og metaanalyser, fra Sundhedsstyrelsen. Artiklen anvender 2 RCT- og 6 cohorte studier, forholder sig kritisk til svagheder i alle artikler som f.eks. lille forsøgsgruppe. 63 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Bilag 6 Artikel: "Identification and early treatment of dehydration in home parenteral nutrition and home intravenous fluid patients prevents hospital admissions"; Denise Konrad, RD, LD; Mandy L. Corrigan, MPH, RD, LD, CNSC; Cindy Hamilton, MS, RD, LD; Ezra Steiger, MD, FACS; and Donald F. Kirby, MD, FACP, FACN, FACG, AGAF, CNSC, CPNS; Nutrition in Clinical Practice, 2012. Præsentation Artiklen: "Identification and early treatment of dehydration in home parenteral nutrition and home intravenous fluid patients prevents hospital admissions" er et retrospektivt review, med formål at forhindre hospitalsindlæggelser pga. af dehydratio, ved hjælp af en på forhånd etableret protokol. Samt at karakterisere årsager til udvikling- og succesfuld behandling af dehydratio i borgerens eget hjem. Beskrivelsen af undersøgelsen I følge artiklen "Identification and early treatment of dehydration in home parenteral nutrition and home intravenous fluid patients prevents hospital admissions", findes mange teknikker til at vurdere hydrerings status, men der er en mangel på officielle standarder og definition af dehydratio. I forhold til undersøgelsens population, findes der ingen tidligere studier, der har undersøgt hyppigheden og patient karakteristika i forhold til dehydratio eller behandlingseffektiviteten af dehydratio til borgere i eget hjem. Et retrospektivt review blev foretaget på alle patienter der modtog parenteralt ernæring- eller intravenøs væsketerapi i eget hjem. En institutionelt review-gruppe (IRB) godkendte den kliniske database. Følgende data blev indsamlet, alder og køn, primær diagnose, indikation for behandling, tilstedeværelse af fistel eller stomi, ernærings type, blodprøver, fysiske og subjektive tegn på dehydratio og indlæggelser på sygehus eller akut afdeling pga. dehydratio. Som en del af protokollen blev alle patienter undervist i hvilke tegn på dehydratio de skulle være opmærksomme på, hos dem selv. Der blev rutinemæssigt foretaget blodprøve kontrol af væsketal. Dehydratio blev defineret som negativ væskebalance, med mindst ét fysisk tegn på dehydratio. 64 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Standard behandling var 1L intravenøs NaCl dagligt i 3 dage, som tilskud til patientens daglige væskeindtag. Dehydratio blev anset som værende behandlet, når væsketal fra blodprøver var normaliseret. I alt 308 patientforløb blev undersøgt. 161 patienter var blevet identificeret til at være i risiko for dehydratio, og fik ordineret NaCl væske til at have liggende i hjemmet. 63% af de 161 patienter, der blev identificeret som værende risikogruppe for at udvikle dehydratio. Viste sig at have behov for væsketerapi, én eller flere gange i hjemmet. Det lykkes at behandle 84,5% af patienterne med væske i eget hjem, hvorved de undgik sygehusindlæggelse. Artiklen konkluderede, at det er muligt at behandle patienter i eget hjem med intravenøs eller parenteral væsketerapi, ud fra en protokol. Herudover anbefales det at andre, med ligende patientgrupper, bør implementere protokoller til identifikation af patienter i risiko for at udvikle dehydratio, og behandle i patientens eget hjem om muligt. Vurdering af den interne troværdighed Der er to afgrænsede formål: "Forhindre hospitalsindlæggelser pga. af dehydratio, ved hjælp af en på forhånd etableret protokol". "Karakterisere årsager til udvikling- og succesfuld behandling af dehydratio i borgerens eget hjem". Artiklen er relevant, da den undersøger anvendeligheden af en protokol til identifikation af dehydratio, samt vurderer effektiviteten af behandling, af dehydratio i patientens eget hjem. Overordnet bedømmelse af undersøgelsen Artiklen har en sparsom dokumentation i forhold til behovet for hjemmebehandling af dehydratio. Derudover beskrives det ikke tydeligt hvad der ligger til grund for udarbejdelsen af protokollen og valget af standard behandling med 1L væske hverdag, i tre dage. Dataindsamling og bearbejdning er klart beskrevet. Selvom subkutan væsketerapi ikke anvendes som behandlingsform i undersøgelsen, finder vi alligevel artiklen anvendelig for vores projekt. Vi kan bruge artiklen til at belyse potentialet ved behandling af dehydratio i patientens eget hjem, frem for på sygehus. Samt til vurdering af anvendeligheden af protokoller til identifikation af dehydratio. 65 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Bilag 7 Interview Guide Into runde: med navn, titel, etc. Hvad mener du er årsagerne til, at subkutan væsketerapi ikke bliver anvendt i Faxe kommune? Hvad er dine forventninger generelt til interviewet? “Del 1” Kl. 11:45 Synliggørelse af barrierer (Helt generelt, Vi afbryder ikke med uddybende spørgsmål) 1. Hvilke udfordringer kunne der være, hvis subkutan væsketerapi skulle tages i brug og anvendes i Faxe Kommune? Frembringning af muligheder ved implementering (Helt generelt, Vi afbryder ikke med uddybende spørgsmål) 1. Hvilke muligheder kunne der være, hvis subkutan væsketerapi skulle tages i brug og anvendes i Faxe Kommune? “Del 2” Kl. 12:05 Regler og retningslinjer Hvilke aftaler kan der udarbejdes, før subkutan væsketerapi kan opstartes? Hvilket personale skal opstarte/kontakte læge og lægge plan for administration Hvilket personale må administrere subkutan væsketerapi? Hvordan kan man muligvis få en fast aftale med praktiserende læge/praktiserende konsulent (§2?) Ressourcemæssigt perspektiv Kl. 12:20 Hvad kan der gøres ressourcemæssigt før, at subkutan væskebehandling kan tages i brug? Hvem betaler væsken? Brugerbetaling/kommunalbetaling Besparelse i forhold til intravenøs? 66 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Forebyggelse af indlæggelser, indlæggelseskomplikationer, transport til og fra sygehus? Fremfor intravenøs kan flere fagprofessioner håndtere subkutanvæske Ressourcemæssig varetagelse af subkutan væsketerapi (assistent og sygeplejerske) Praktiskhåndtering Kl. 12:35 Hvordan kan man se, at den ældre borger er dehydreret? → og hvordan kan man håndtere behandlingen med subkutan væsketerapi? Hvordan bestilles væsken? Hvem har væsken med/ hvor opbevares den? Identifikation af dehydratio, kommunikation mellem hjælper/assistent og sygeplejerske Hvem sætter behandlingen i gang og hvem udfører den? Hvor mange timer? Hvornår på dagen/natten? Hygiejnemæssigt perspektiv Pause Kl. 12:35 “Del 3” - opsummering Kl. 12:45 Pause før del 3, hvor moderator og observatør får mulighed for at snakke sammen. Nye emner fra Del 1 og Del 2 Opsamling af manglende emner fra del 2 67 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Bilag 8 Informations materiale til Fokusgruppe deltagere. Subkutan Væsketerapi til ældre borgere i eget hjem For bedst muligt, at beskrive hvad Vores BA-projekt omhandler, har vi valgt, at medsende problemformuleringen, som vi arbejder ud fra. Problemformulering: Hvilke årsager er der til, at subkutan væsketerapi ikke benyttes til ældre borgere i eget hjem, med mild -moderat dehydrering, i Faxe kommune? - Ved implementering af subkutan væsketerapi, hvilke barrierer vil der kunne opstå, og hvad kunne subkutan væsketerapi frembringe af muligheder? Vi vil gennem et Fokus Gruppe Interview finde ud af, hvilke muligheder og barrierer der kan være, ved implementeringen af Subkutan Væsketerapi i Faxe Kommune. Årsagen til, at vi har valgt denne form for interview er, for at få flere synsvinkler med, og ikke mindst, vigtigheden af de forskellige fagprofessioner - både i ledelses og praksis perspektiv Hvad er Subkutan Væsketerapi? For at sikre sufficient væskeindtag kan der anlægges en subkutan kanyle i thorax, femur, abdomen, overekstremiteter, eller andet sted hvor der er dybt subkutant væv, god cirkulation og god plads til væskefordeling. Afhængig af hvilken type af subkutan nål, der anvendes, skal den anlægges i en vinkel på 45° eller 90°. Nålen må ligge i op til 72 timer, lige som en intravenøs nål. Helt tilbage i 1940'erne brugte man metoden, men denne er næsten er usynliggjort efter IVvæsken kom til. Med Subkutan Væske kan man forebygge indlæggelser grundet dehydrering - og hvad der dertil må komme pneumoni, decubitus mm. De infektion mæssige faktorer langt mindre med subkutan væske frem for intravenøs væske. Metoden kan håndteres og anvendes af både sosu-assistenter (afhængigt af kommuner og aftaler) og sygeplejersker, og er stærkt ressourcebesparende, både i praksis og rent økonomisk . 68 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Med subkutan væske kan der gives 1500 ml/døgnet, per indstikssted, i alt 3000ml i to adgange på 24 timer, eller f.eks. 2 gange 500ml over natten. Ældre borgere med mild til moderat dehydratio, har normalt ikke brug for mere end ½-1 liter supplerende væske per døgn, i x antal døgn. Instravenøs vs Subkutan Intravenøse adgange kan være svære, at anlægge hos en ældre dehydreret borger i eget hjem. Borgeren kan have skrøbelige vener pga. bivirkninger fra medicin og venerne kan være små og svære at se og mærke pga. dehydratio. Når der anlægges en subkutan adgang skal den blot anlægges i det subkutane væv, på f.eks. brystkasse, mave, ryg, lår eller overarm. Infektionsmæssigt er der langt flere risici ved intravenøs end subkutan, da IV-adgangen har direkte kontakt med blodbanen, og bl.a kan forårsage sepsis (blodforgiftning). Derudover er det heller ikke et problem, hvis den subkutane kanyle “løber tør” for væske, da der ikke risiko for tilbageløb. Hvis en subkutan adgang bliver hevet ud, bliver der lidt vådt på gulvet, hvor der er blødningsrisiko hvis den ældre borger får hevet en intravenøs kanyle ud. Interview 11.30-13.00 Introduktion Bachelorprojekt Individuel præsentation Åben debat omkring synliggørelse af barrierer muligheder for implementering økonomisk og ressourcemæssigt perspektiv tværfagligt samarbejde (ssh, ssa, spl., leder) hvordan ‘screenes’/opdages den mildt til moderat dehydrede borger Ca. 1 time til interview, 30 min til introduktion samt evaluering, samt kort pause. Interviewet vil blive optaget, for at materialet bedst muligt kan skrives ned til tekst transskription, herefter vil optagelsen blive slettet. 69 Martin Duborg Toftvad og Sille Michelle Stangerup Vejleder: Karen Margrethe Maglekær Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Campus Næstved 05.01.2015 Der vil være anonymisering af navn, alder og køn, men ikke af titel/fagprofession. Det vil være muligt at udtræde af undersøgelsen efter interviewet, hvorefter alt data vil blive anonymiseret og derfor vil det ikke være muligt at skelne personlige udtalelser fra hinanden. Hvis der er spørgsmål til interviewet, projektet eller ønske om at få tilsendt supplerende materiale, eri i velkommen til at kontakte os før eller efter interviewet. Kontakt oplysninger: Martin Duborg Toftvad Mail: [email protected] Sille Michelle Stangerup Mail: [email protected] 70
© Copyright 2024